1. Ingeniería

Curso sistemáticas de guardia
TUBERCULOSIS
Residencia de clínica médica
HOSPITAL DE AGUDOS I.
PIROVANO
AÑO 2015
Spinelli G, M. Esperanza.
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
GENERALIDADES
 Mycobacterium tuberculosis es la causa más frecuente de
tuberculosis (TB) humana (99%)
 Es un bacilo delgado con pared celular de alto contenido lipídico
(BAAR)
 Aerobio obligado, de multiplicación lenta
 Es un parásito estricto cuyo único reservorio es el humano
 La TB es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica
 Se transmite de persona a persona por la inhalación de aerosoles
contaminados por el bacilo que son eliminados por individuos
enfermos al toser, estornudar o hablar
 Su localización más frecuente es la pulmonar, aunque puede
afectar múltiples órganos (ganglionar, pleural, urogenital,
osteorarticular, meníngea, diseminada)
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
 Se estima que la tercera parte de la población mundial
se encuentra infectado por el bacilo que causa la TB
 Es la segunda causa de muerte por enfermedades
infecciosas en el mundo
 Según la OMS en 2013 se produjeron 8,6 millones de
nuevos casos y 1,4 millones de muertes
 En el mismo año en Argentina se notificaron 10.244
nuevos casos y 703 muertes
 En argentina 4 de cada 100 personas que consultan por
síntomas respiratorios padecen TB
 1 de cada 14 nuevos casos de TB ocurren en pacientes
coinfectados con el virus del HIV
 Medio millón de casos de TB multiresistente ocurren
anualmente
INCIDENCIA
ALTA (100 ó
más/100.000
hab)
INTERMEDIA (26 a
100/100.000 hab)
BAJA ( 25 ó
menos/100.000 hab)
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
CLÍNICA
PRIMOINFECCIÓN:
Es el primer contacto del bacilo con el
organismo
En el 90 % de los casos los bacilos
quedan contenidos en pequeños focos
quiescentes que no progresan,
ingresando en una fase latente
Se caracteriza por la prueba de PPD
positiva
CLÍNICA
TUBERCULOSIS PRIMARIA:
 Es la evolución de primoinfección TB a
enfermedad
 Más común en la infancia, y en pacientes HIV +,
IRC, DBT mal controlados, ancianos
 Síntomas constitucionales: fiebre, astenia,
adinamia, artralgias, tos, expectoración
 Eritema nodoso, derrame pleural, infiltrados
pulmonares
 Alteraciones radiológicas: complejo primario
 Diseminación extrapulmonar en pacientes
susceptibles (miliar, meningitis, osteoarticular,
renal)
CLÍNICA
TUBERCULOSIS POSPRIMARIA:
 Constituye el 90 % de los casos de TB en adultos
 Reactivación endógena o reinfección exógena
 Tos y expectoración por más de 15 días,
expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin
dolor torácico y dificultad para respirar, síndrome
de impregnación bacilar (pérdida de peso,
anorexia, fiebre, febrícula vespertina, sudoración
nocturna, astenia, adinamia, disnea progresiva)
 Alteraciones radiológicas: cavidades por necrosis
caseosa, diseminación intracanalicular a áreas
pulmonares ventiladas lóbulos superiores y
posteriores, neumotórax, compromiso pleural
TUBERCULOSIS PLEURAL:
Serofribinosa o empiema. Complicación más frecuente
de la TB posprimaria. Sospechar ante: síntomas de
impregnación bacilar más tos seca, dolor pleurítico.
Se puede presentar como exudado con recuento
celular a predominio
linfocitario. Generalmente el Z.
TUBERCULOSOS
MILIAR:
Neelsen es negativo,
es de
positivo.
Diseminación
hemáticaelencultivo
el curso
una TBAnatomía
primaria,
patológica de
la pleura
parietal.
posprimaria,
pulmonar
o extrapulmonar.
Lesiones
tuberculosas activas, nodulillares de menos de 2 cm de
TUBERCULOSIS MENÍNGEA:
diámetro.
Rápidamente
progresiva
y fatal.
Afecta de
con
Por diseminación
hemática.
Síndrome
meníngeo
mayor
frecuenciaLP
pulmones,
hígado
inicio subagudo.
con aumento
deylabazo
presión de
apertura, límpido o xantocrómico que forma una red de
fibrina al reposar, proteinorraquia entre 50-500 mg%,
glucorraquia baja, pleocitosis entre 250 a 1500 c por
mm3, a predominio linfocitario (al inicio PMN). Examen
directo con Z. Neelsen y cultivos. Tratamiento con 4
drogas al menos 9 meses y corticoides en caso de
edema cerebral o hiperproteinorraquia marcada
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
SOSPECHA CLÍNICA
• La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los
signos de mayor valor para sospechar tuberculosis
• Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor
torácico, y dificultad para respirar
• Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna,
fiebre, cansancio
RADIOLOGÍA
PRUEBA TUBERCULÍNICA
BACTERIOLOGÍA (BACILOSCOPÍA DIRECTA Y
CULTIVO)
HISTOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
 Baciloscopía: examen directo microscópico del esputo.
Puede diagnosticar el 65 % al 80 % de los casos pulmonares
del adulto
 Cultivo: Tiene mayor sensibilidad. Es más lento. Permite
realizar antibiograma y detectar casos de TB fármaco
resistentes
 Radiología: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y
retracciones
 Prueba tuberculínica: sólo diagnostica infección reciente o
antigua. Se considera positiva una induración de 10 mm o
más (5 mm ó mas en HIV)
 Histopatología: de cualquier tejido donde se sospecha
infección TB. Estudio anatomopatológico y cultivo.
Granuloma caseificante.
 ADA: una valor mayor o igual a 60 en TB pleural tiene una S
del 80 % y una E del 94% para el diagnóstico de TB.
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
FÁRMACOS DE PRIMERA LINEA:
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)
FÁRACOS DE SEGUNDA LINEA (se utilizan en caso de
reacciones adversas y fármaco resistencia)
amicacina, capreomicina, kanamicina, ácido
paraminosalicílico, cicloserina, etionamida,
fluoroquinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina), linezolid
TRATAMIENTO
FASE INICIAL (terapia combinada y bactericida):
 Se administran los fármacos de forma diaria para eliminar la
mayor parte de la población bacilar en multiplicación activa y
disminuir rápidamente el periodo de contagio
 Se encuentran en las paredes de las cavidades y poseen
mutantes resistentes a algún fármaco. De allí la necesidad
del tratamiento asociado
 Se realiza durante dos meses, con cuatro drogas: H, R, P y E
(o S).
 Se debe realizar una baciloscopía al final del segundo mes de
tratamiento, la cual suele ser negativa. En caso de
positividad, obliga a realizar cultivo y prueba de sensibilidad
En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma
ambulatoria en el primer nivel de atención
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE
OBSERVADO
(TDO):
FASE DE CONSOLIDACIÓN:
El
toma
los medicamentos
presencia
del
 paciente
El principal
objetivo
es reducir el en
número
de bacilos
personal
de salud,
mejora
la adherencia
y disminuye
persistentes
a fin
de evitar
recaídas después
de la
fármaco
resistencia.
finalizado
el tratamiento
Se puede utilizar el siguiente esquema: 2HRZE/4H3R3 (la
 Los bacilos persistentes son poblaciones bacilares
fase de consolidación consta de 4 meses con H y R tres
menos numerosas donde los gérmenes se multiplican
veces por semana)
lentamente
TRATAMIENTO
AUTOADMINISTRADO:
 Se realiza de forma
diaria durante cuatro meses con dos
El drogas:
paciente
toma
los medicamentos
sin de la
HyR
(la duración
de esta fase depende
forma clínica yes
la localización)
supervisión,
diaria nunca intermitente e
incluye los fines de semana
TRATAMIENTO
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS:
 ISONIACIDA (H): Dosis 5mg/k/día. Dosis máxima 300
mg/día. EA: hepatotoxicidad, neuropatía periférica, síndrome
lupus like. No se ajusta a función renal. Para absorberse
necesita de un medio ácido (no utilizar junto a IBP). En
pacientes ebarazadas, VIH +, alcohólicos, desnutridos, con
enfermedad hepática, falla renal se debe administrar
piridoxina 25 mg/día como prevención de la neuropatía (como
tratamiento 100/200 mg/día). Es un inhibidor enzimático
(cuidado con interacciones)
 RIFAMPICINA (R): Dosis 10 mg/k/día. Dosis máxima 600
mg/día. EA: hepatotoxicidad, estado pseudogripal,
trombocitopenia, leucopenia, nefritis intersticial, coloración
rojiza de las secreciones. No se ajusta a función renal. Es un
inductor enzimático
TRATAMIENTO
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS:
 PIRAZINAMIDA (Z): Dosis 25mg/k/día. Dosis máxima 2g/día.
EA: es la droga más hepatotóxica y que más reacciones
adversas presenta, hiperuricemia, artralgias, rabdomiolisis.
Se ajusta a función renal. El AZT disminuye la dosis
 ETAMBUTOL (E): Dosis 20 mg/k/día. Dosis máxima 800
mg/día. EA: Neuritis retrobulbar, alopecía. Se ajusta a función
renal. Es bacteriostático
 ESTREPTOMICINA (S): Dosis 15mg/k/día. Dosis máxima
1gr/día. EA: ototoxicidad, nefrotoxicidad. CI en el embarazo
¿CORTICOIDES?
TRATAMIENTO
SE DEBEN SUSPENDER LAS DROGAS SI:
 Hepatotoxicidad: aumento de las transaminasas por 5 o
aumento por 3 más síntomas
 Hipersensibilidad: petequias con trombocitopenia, rash
con fiebre, compromiso mucoso, DRESS
 Se deben suspender H,R y Z. Dejar E y agregar drogas
de segunda línea. Luego de normalizado el
hepatograma, incorporar las drogas de a una por vez,
con hepatogramas semanales. En órden: H, R y por
último Z. Siempre evitando la monoterapia
TB MULTIRESISTENTE
 TB MONORESISTENTE: Es resistente a 1 solo fármaco
(generalmente a H o E)
 TB POLIRESISTENTE: Es resistente a dos o más fármacos,
pero no a H y R al mismo tiempo
 TB MULTIRESITENTE: Es resistente a H y R al mismo
tiempo
 TB EXTENSAMENTE RESISTENTE: Es resistente a H, R, 1
fluoroquinolonas e inyectables de segunda línea (amikacina,
kanamicina, capreomicina)
 TB TOTALMENTE RESISTENTE (PANRESISTENTE):
Presenta resistencia a todos los fármacos de primera y
segunda línea (fluoroquinolonas, inyectables, cicloserina y
PAS)
TRATAMIENTO FÁRMACO RESISTENTE:
Fase incial: debe ser de seis meses con un inyectable
de segunda línea (Kn, Cm, Am) más una
fluoroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina), Z o E
(siempre y cuando sean sensibles en el antibiograma)
y al menos dos drogas del grupo IV (cicloserina,
etionamida, PAS, linezolid, imipenem)
FASE DE CONSOLIDACIÓN:
Con fármacos orales, entre doce y dieciocho meses (se
recomineda continuar hasta un año después de la
negativización de los cultivos)
El tratamiento de la TB fármaco resistente
debe ser siempre supervisado, en centros de
internación adecuados, por médicos
especialemnte entrenados
TB en paciente HIV
 La infección con HIV aumenta el riesgo de padecer TB y a su vez
ésta impacta negativamente en la infección con HIV provocando un
aumentando la carga viral y progresión más rápida de la
enfermedad
 Se recomienda realizar test de HIV a todo enfermo de TB y
descartar TB en todo paciente HIV positivo
 Síndrome de reconstitución inmune
 Aumenta la tasa de complicaciones, interacciones
farmacológicas, resistencia bacteriana
 Con CD4 menores a 200, predominan las manifestaciones
sistémicas sobre las pulmonares, mayor riesgo de formas
diseminadas
FRENTE
A UN PACIENTE
CONdrogas
TB ACTIVA
IMPORTARTE
 El tratamiento
con cuatro
debeES
extenderse
más allá
DESCARTAR
LA ASOCIACIÓN
CONtodo
VIH.siSE
DAR
PRIORIDAD
de seis meses
(9 meses sobre
losDEBE
cultivos
luego
de
A LAS
CON SIDA PARA
QUE RECIBAN TOD.
dosPERSONAS
meses de tratamiento
son positivos)
QUIMIOPROFILAXIS
 Menores de 15 años en contacto con personas bacilíferas
 Trabajadores de salud y de comunidades cerradas con viraje
tuberculínico reciente
• Personas con PPD positiva y silicosis, diabetes, tratamiento
prolongado con corticosteroides o inmunosupresores,
pacientes en lista de espera de transplante de órganos,
neoplasias de cabeza y cuello, hemodiálisis, neoplasias
hematológicas, gastrectomía, cortocircuito yeyunoileal, según
indicación médica individual
• VIH/SIDA y PPD positiva (más de 5 mm), contacto íntimo con
enfermos bacilíferos
• CI en: TB activa, antecedentes de toxicidad grave a H,
insuficiencia hepática
• Se realiza con H, 5 mg/k/día (máximo 300 mg/día) en una
Bacilo
de6 meses,
Calmette-Guérin
(BCG)
sola
toma diaria
o trisemanal a 10 mg/k/día
(alternativa R 10 mg/k/día)
SEGUIMIENTO
 Clínico: mensual. Hepatograma, ácido úrico, función renal,
laboratorio completo, oftalmológico
 Radiológico: al inicio, al finalizar la fase inicial, y al terminar el
tratamiento
 Controles bacteriológicos en los casos de TB pulmonar:
Casos nuevos con baciloscopía positiva: al segundo y cuarto
mes. En caso de ser positivos realizar antibiograma. Al
finalizar el tratamiento. Casos nuevos con baciloscopía
negativa: Al final del segundo mes, si es positiva realiza
cultivo si en negativa, no repetir. Caso previamente tratado:
cultivo y antibiograma al inicio. Baciloscopía al final del
segundo y cuarto mes. Si es positivo cultivo y sensibilidad.
Baciloscopia y cultivo al final del tratamiento
BIBLIOGRAFIA
 Palmieri Omar J y otros. Enfermedades infecciosas tercera
edición. Grafinor SA. Buenos Aires, Argentina, 2009.
 Goldman L; Ausiello D. Cecil, tratado de medicina interna, 23ª
edición. Elsevier. Barcelona, España, 2009.
 Belda M; Palmero D. Guías de diagnóstico, tratamiento y
prevención de la tuberculosis. Hospital Muñiz. Instituto
Vaccarezza. Buenos Aires, Argentina, año 2010.
 Fernandez H y otros. Situación de la tuberculosis, Argentina,
2011-2012. Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias “Dr. Emilio Coni”. Santa Fe, Argentina, 2013.
 Enfermedades infecciosas, tuberculosis, guías para el equipo
de salud número 3. Dirección de epidemiología, Ministerio de
salud de la Nación. Buenos Aires, Argentina, año 2014.