BRONQUITIS AGUDA EN PACIENTE NO EPOC Bronquitis aguda Síntomas • Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno • Duración media de la tos: 2-4semanas • Otros síntomas: • Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica) • Disnea • Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios Etiología: • Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus • No víricas: • Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis • Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en adulto sin enfermedad previa • No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto exputo La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%); Bronquitis aguda Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC • • • • Focalidad en la auscultación pulmonar Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días) Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (710 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana: • Edad avanzada > 75 años • Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente • Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas conocida En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129:95S 103S Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda 100 No Antibiotic % Patients 80 En los pacientes con bronquitis aguda el tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado y no debe ser ofrecido (+) Antibiotic 60 40 20 Stott, BMJ 1976 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Days with cough Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. • Menos de un día de promedio de duración de la tos • Dudosa significación clínica. La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales: • Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33 • NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Bronquitis aguda: tratamiento Conclusión : No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilinaclavulánico ácido, o placebo. Uso de antibióticos en Bronquitis aguda Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129. Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España) Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre 2007-2010 • No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas • Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 ) • Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025) • Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años NICE guidelines [CG69] Published date: July 2008 Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2008 USAR ANTIBIOTERAPIA • Estado séptico o con compromiso vital • Compromiso sistémico por la infección por comorbilidades preexistentes • Inmunosupresión • Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal • Insuficiencia hepática • Enfermedades neuromusculares crónicas • Fibrosis quística • Pacientes > 65 años con tos aguda y con ≥ 2 ó • Pacientes > 80 de años con tos y ≥ 1 de los siguientes criterios • • • • Diabetes mellitus tipo 1 ó 2 Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Uso de glucocorticoides Hospitalización en el año previo • Evidencia clínica de NAC http://www.nice.org.uk/guidance/cg69/chapter/1-guidance Bronquitis aguda El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para: Sospecha de infección por Bordetella pertussis • Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por Bordetella pertussis • No relación con duración de la tos (2-3 semanas) • Elección: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina 500 mg/día, 3 d • Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h 14 díaS Valorar: • Ttras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático, en: • Pacientes ≥ 65 años que ≥ 2 ó pacientes > 80 años que presenten ≥ 1 de los siguientes criterios (NICE, 2008) : • • • • Hospitalización en el año previo Diabetes Mellitus Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides • Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días, Claritromicina 500mg/12 h, 7d NICE clinical guideline 69. July 2008 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
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