1. Ingeniería

BIENESTAR UNIVERSITARIO GESTION SALUD
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DE RIESGOS EN EL
SERVICIO DE ODONTOLOGIA
CÓDIGO
AMB-GAS-FO-05
VERSIÓN
1
VIGENCIA
2014
PÁGINA
1 de 2
Fecha: __________________________________________________
YO, ____________________________________________________________________________________
Identificado(a) con documento de identidad ____________________________
Declaro que se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar el siguiente tratamiento(s) al respecto, el Doctor(a)
_______________________________________________me ha explicado que:
1
( ) ANESTESIA LOCAL:
La anestesia local consiste 'en la administración por medio de una inyección de sustancias que, provocan el
bloqueo reversible de la sensación dolorosa, para efectuar el tratamiento sin dolor. La administración de anestesia
local puede provocar, entre otras, ulceración en la mucosa en la zona de inyección, dolor, limitación del
movimiento de apertura bucal, descenso de la tensión arterial, sincope, urticaria, asma, edema angioneurótico,
crisis hipertensiva, hipoxia, taquicardia, arritmia cardiaca, hiperglicemia y en casos menos frecuentes fibrilación
ventricular, o incluso la muerte, que pueden requerir tratamiento urgente.
El día_____ mes________
en el tratamiento a realizar
2
Firma:____________________________________
( )ODONTOLOGIA RESTAURADORA
El propósito general de este tratamiento consiste el eliminar los tejidos duros afectados, proteger la p ulpa dentaria, y
restaurarlos, para conservar la pieza dentaria y su función, restableciendo al tiempo, siempre que sea posible, . Se
me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de modo
espontáneo. En caries profundas especialmente, pueden producirse efectos sobre la pulpa-dentaria que requieran
tratamiento de endodoncia, por lo cual la pieza dentaria quedará frágil y podrá ser necesaria la realización de otro
tipo de reconstrucción o la colocación de una corona protésica.
El día_____ mes________
en el tratamiento a realizar
3
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año- ______ . Se me ha explicado los posibles riesgos que se pueden presentar
año- ______ . Se me ha explicado los posibles riesgos que se pueden presentar
Firma:____________________________________
( ) ENDODONCIA
El propósito principal de la intervención es el retiro del tejido pulpar inflamado o infectado y la posterior limpieza,
desinfección y relleno de la cámara pulpar y los conductos radiculares con un .material que selle la cavidad e
impida el paso de bacterias y toxinas. Se me ha advertido que, a pesar de realizarse correctamente la técnica,
cabe la posibilidad de que la infección o proceso quístico o granulomatoso, no se eliminen totalmente, por lo que
puede ser necesario el retratamiento o la aplicación de otras técnicas terapéuticas al cabo de algunas semanas,
meses o incluso años. Se me ha explicado que es posible que a la pieza dentaria que se le realizó el tratamiento
de endodoncia cambie de color y se oscurezca ligeramente o que se debilite y tienda a fracturarse, por lo que
necesitara una corona con refuerzos intrarradiculares (pernos o núcleos) los cuales no están cubiertos por el Plan
Obligatorio de Salud.
El día_____ mes________
año- ______ . Se me ha explicado los posibles riesgos que se pueden presentar
en el tratamiento a realizar
Firma:____________________________________
( )EXODONCIA SlMPLE:
,
El procedimiento consiste en la extracción de una pieza dentaria, bajo anestesia local, que después de practicados
los métodos diagnósticos pertinentes, se ha descartado la restauración o rehabilitación de esta, por lo que se hace
imposible su conservación. Se me ha informado que a pesar de contar EL CONSULTORIO ODONTOLOGICO DE
LA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA – BIENESTAR UNIVERSITARIO. con las medidas de bioseguridad que se
han considerado necesarias, puede producirse un proceso infecciosos, edema, hemorragia profusa, la rotura de la
corona del diente, lesiones en el seno maxilar, luxación a la tabla ósea, laceraciones en las mucosas,
desplazamiento de la raíz al seno maxilar, luxación de la articulación temporo mandibular, e incluso fractura del
maxilar y durante el procedimiento una posible bronco aspiración (tragar pieza dental), desgarros de la mucosa
gingival, lengua, carrillos, labios y comisuras, fracturas o remoción de obturaciones o prótesis de piezas dentarias
vecinas o antagonistas, luxación fractura o avulsión de los dientes vecinos o antagonistas, que no depende de la
correcta realización de la intervención, sino que son imprevisibles en cuyo caso el facultativo, tomar' las medidas
precisas.
El día_____ mes________
en el tratamiento a realizar
año- ______ . Se me ha explicado los posibles riesgos que se pueden presentar
Firma:____________________________________
La versión vigente y controlada de este documento, solo podrá ser consultada a través del sitio web Institucional www.usco.edu.co, link Sistema
Gestión de Calidad. La copia o impresión diferente a la publicada, será considerada como documento no controlado y su uso indebido no es de
responsabilidad de la Universidad Surcolombiana
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( )PERIODONCIA
El tratamiento periodontal tiene por objeto la eliminación de los factores etiológicos que provocan la enfermedad de
los tejidos de soporte de los dientes, por medio de técnicas de raspado y alisado radicular profilaxis y/o cirugía
periodontal, para prevenir la progresión de la enfermedad periodontal, y conseguir el mantenimiento de los dientes
en el tiempo, función y estética. Comprendo que a pesar de una correcta realización de la técnica, pueden
producirse procesos edematosos, hinchazón, dolor o laceraciones en las mucosas.
También se me ha explicado que es posible un aumento en la sensibilidad y de la movilidad dentaria, que
normalmente deberán desaparecer espontáneamente o por la realización de tratamientos posteriores. También se
va a producir un alargamiento de los dientes como consecuencia de haberse eliminado tejido enfermo.
También comprendo que por las características de la propia enfermedad periodontal, el objetivo perseguido puede
no obtenerse total o parcialmente, con independencia de la técnica empleada y de su correcta realización.
El día_____ mes________
en el tratamiento a realizar
año- ______ . Se me ha explicado los posibles riesgos que se pueden presentar
Firma:____________________________________
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( ) ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
El propósito de estas actividades es disminuir el riesgo de aparición de alguna enfermedad en los –tejidos dentarios
duros y los tejidos de soporte (encía). Comprendo que a pesar de una correcta realización de la técnica, pueden
producirse procesos edematosos, hinchazón, sangrado, dolor o laceraciones en las mucosas en caso de los
detartrajes.
El día_____ mes________
en el tratamiento a realizar
año- ______ . Se me ha explicado los posibles riesgos que se pueden presentar
Firma:____________________________________
DECLARO:
Que la explicación ha sido clara, en un vocabulario que me es comprensible, que conozco la magnitud, alcance y posibles
consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento. Entiendo que de no seguir las instrucciones que me han
indicado, el tratamiento puede no obtener el éxito esperado. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. En tales condiciones:
CONSIENTO
Que se me practiquen los tratamientos odontológicos especificados al principio de este documento.
EN_______________________ FECHA_______________________
El paciente o representante legal ___________________________
ODONTOLOGO (a) _____________________
HIGIENISTA ORAL___________________
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