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Mexicali, Baja California. Sábado 9 de Agosto de 2014
Declaración
• Sin conflictos técnicos ni financieros en la elaboración y divulgación del
contenido y alcance del documento
•
En la elaboración han participado: Dr. Gerardo Álvarez Hernández, 1, 2 Dr. Héctor Duarte Tagles, 2 Dr.
Luis Tinoco Gracia, 3, 4 Dr. Jorge Eduardo Zavala Castro, 5 Dr. Moisés Rodríguez Lomelí, 6 Dr. Manuel
Moro, 7 Dr. Norberto Gómez Rivera,8 Dr. Alfonso Monjardín Rochín, 8 Dr. Jesús Ojino Sosa García, 9
M.C. Juan Pablo Martínez Labat. 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora.
Colegio de Profesionales en Salud Pública del Estado de Sonora A.C.
Instituto de Investigaciones en Ciencias Veterinarias, Universidad Autónoma de Baja California
Consejo Veterinario de Salud Pública Veterinaria de Mexicali B.C.
Centro de Investigación Regional “Dr. Hideyo Noguchi”, Universidad Autónoma de Yucatán
Servicios de Salud de Baja California
Office of Research Infrastructure Programs, National Institutes of Health, USA
Servicios de Salud de Sonora
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Secretaría de Salud
Universidad Nacional Autónoma de México
Contenido de la sesión
• Introducción
• Conclusiones:
I.
Ambiente y salud pública
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
III. Agenda sanitaria y de investigación
Introducción
• En México, la fiebre manchada
por Rickettsia rickettsii [FMRR]
tiene una elevada carga de
morbilidad y mortalidad,
particularmente en poblaciones
socialmente deprivadas
Múltiples factores de riesgo de FMRR
•
•
•
Contexto
social
•
•
•
Calentamien
Políticas, programas y recursos asignadosto global
•
Rezago social (pobreza, marginación)
Percepción del riesgo (cotidiano contacto
con garrapatas; el papel de los perros)
Conocimiento de la enfermedad (significado
de la fiebre)
Ideas acerca de la prevención
Urbanización
anárquica
Comunicación de riesgos
Conocimiento de la enfermedad (datos de
alarma y factores de mal pronóstico)
• Desconocimiento de los niveles de
prevención (diagnóstico oportuno,
renuencia al tratamiento, manejo de
complicaciones)
Sistema de
salud
Movilidad
y migración
Factores
biológicos
(Suárez, 2006; Süss, 2008; Labruna, 2011)
Modelo conceptual del riesgo de FMRR
•
•
•
•
•
•
Densidad del vector
Disponibilidad de
hospederos
Desconocimiento
colectivo:
•
•
•
Riesgos
Manifestaciones
Prevención
Cambio climático
Rezago social
Políticas sociales
y de salud
•
•
•
•
Pobreza
Entorno
peridomiciliario
Niños
Grupos migrantes
Introducción
A. Objetivo General
• Promover la discusión científica acerca de […] diagnóstico, manejo y
prevención de la FMRR. […] llamado a la sociedad para considerarla
[…] como un tema relevante en la agenda de las políticas públicas
B.
Objetivos Específicos
1.
Proporcionar […] información actual sobre tópicos clínicos y de
investigación de la FMRR y otras rickettsiosis
2.
Fomentar el intercambio de ideas y conocimientos, […] para el
desarrollo de proyectos conjuntos acerca de la Rickettsiosis.
I.
Ambiente y salud pública
• Las rickettsiosis en general y la fiebre
manchada por Rickettsia rickettsii
[FMRR] en particular, son un desafío
global para la sociedad y los gobiernos
• La FMRR es un problema creciente de
salud pública en México, que afecta
principal, pero no exclusivamente, a
poblaciones vulnerables (p.e. niños,
poblaciones indígenas y gente viviendo
en pobreza)
I.
•
a)
Ambiente y salud pública
Múltiples determinantes favorecen su presencia:
La convivencia con garrapatas infectadas, ya sea
dentro de los hogares o en los perros
b)
El desconocimiento colectivo de la enfermedad
c)
La percepción del riesgo
d)
La poca difusión de mensajes efectivos acerca
del riesgo de convivir con garrapatas
e)
La escasez de estudios poblacionales
f)
El rezago social
g)
La ausencia de políticas sociales para su atención
I.
Ambiente y salud pública
• La educación en salud y la
participación comunitaria son
elementos clave para reducir la
exposición a la garrapata transmisora
de la enfermedad
• Las intervenciones educativas deben
ser culturalmente apropiadas y
respetuosas, evitando la
estigmatización de grupos e individuos
I.
•
Ambiente y salud pública
Para reducir el riesgo de transmisión de Rickettsia
rickettsii y otras rickettsias, tanto en perros como en
humanos, es necesario:
1.
Reconocer que las garrapatas son los vectores que
transmiten a R. rickettsii, ya que en su cuerpo las
bacterias se multiplican y son transmitidas
eficientemente en pocas horas, tanto a animales
(que son sus reservorios) como seres humanos
2.
Considerar que las garrapatas tienen una elevada
capacidad para reproducirse y que una hembra
infectada da origen a una numerosa descendencia
que puede ser portadora de R. rickettsii y
transmitirla desde su nacimiento
I.
•
Ambiente y salud pública
Para reducir el riesgo de transmisión de Rickettsia
rickettsii y otras rickettsias, tanto en perros como en
humanos, es necesario:
3.
Evitar que los perros deambulen por la calle. Poner
cercos domiciliarios para evitar que perros callejeros
entren a los hogares y patios de las casas
4.
Desparasitar y bañar al perro con garrapaticidas
apropiados, al menos cada mes
5.
Limpiar el escombro de patios; sellar paredes y pisos;
evitar alfombras, tapetes y muebles grandes que
sirven como nido a las garrapatas
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
• La FMRR es una enfermedad
potencialmente mortal, que
puede prevenirse, tratarse y
manejarse con intervenciones
apropiadas recomendadas por
expertos y cuerpos colegiados
relacionados con la salud
pública
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
•
Aún en ausencia de síntomas, si una persona solicita
atención médica porque sospecha de mordedura de
garrapata, es necesario que se otorgue información
acerca de medidas preventivas y de tratamiento,
específicamente acerca de cómo eliminar al vector de
su domicilio, otros hogares vecinos y de otros lugares
infestados por las garrapatas que son frecuentados por
la familia. Ninguna persona que acuda a consulta por
sospecha de mordedura de garrapata debe retirarse
sin esta información
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
•
Las manifestaciones tempranas (1-4 días) de la FMRR
pueden ser difíciles de diferenciar de otros padecimientos
infecciosos, pero la búsqueda intencionada de
antecedentes epidemiológicos orienta al diagnóstico
oportuno.
•
La FMRR tiene algunas características clínicas que la
distinguen (p.e. inicio centrípeto del exantema, edema de
muñecas y tobillos, ausencia de dolor retro ocular,
afectación de palmas y plantas) de otras enfermedades
febriles exantemáticas como el dengue y la leptospirosis
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
• Una proporción de pacientes con
la enfermedad tendrá
presentaciones clínicas atípicas,
incluso sin exantema, por lo que
el uso de algoritmos apropiados
a cada contexto y región, puede
ayudar a mejorar el diagnóstico
y tratamiento
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
Fem. 5.8 años. Caso FMMR, 2012
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
Fem. 5.8 años. Caso FMMR, 2012
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
• En áreas con evidencia de circulación de R. rickettsii, la fiebre
manchada debe incluirse rutinariamente en el inventario
diagnóstico del médico, y sospecharse si se identifica a un enfermo
con 2 o más de días de fiebre, cefalea o malestar general en el que
no se encuentre un sitio de infección evidente que explique el
cuadro, particularmente si ya ha recibido consultas y tratamientos
previos que no mejoran su condición clínica tras 24 horas de
administración apropiada
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
• Doxiciclina es el medicamento de
elección para tratar la enfermedad, y
su comienzo dentro de los primeros 3
días de iniciados los síntomas puede
disminuir los resultados fatales. El
inicio del tratamiento no debe
posponerse hasta la obtención de una
prueba confirmatoria de laboratorio
El tratamiento oportuno y
apropiado salva vidas!!!
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
• Las dosis y ciclos cortos de
doxiciclina, si son
adecuadamente indicados y
administrados, necesarios para
el tratamiento de la FMRR, no se
asocian a reacciones adversas
indeseables, incluso en niños y
embarazadas
II. Clínica, diagnóstico y vigilancia epidemiológica
•
El desarrollo de métodos de
laboratorio, tempranos, válidos y
confiables, para el diagnóstico
confirmatorio de la FMRR es una
necesidad para la región, e incluso
ayudaría a mejorar la detección de
coinfecciones con otras enfermedades
transmitidas por garrapatas (p.e. otras
especies de Rickettsia, erliquias,
anaplasmas y borrelias)
Muestra materna de tejido esplénico embebido en parafina procesada mediante
amplificación de PCR usando primers CS-78 F, CS-323R
Se observó el fragmento 401bp gltA de R. rickettsii (Fig. C)
[Tribaldos, 2011]
III. Agenda sanitaria y de investigación
•
Es necesario impulsar una vigorosa estrategia
para investigar aspectos médicos,
Asoc. Profesionales
Academia
epidemiológicos, entomológicos, veterinarios,
ambientales, sociales y culturales de la FMRR
•
La creación de redes de conocimiento
integradas por universidades, centros de
investigación, instituciones de salud,
organismos de la sociedad civil, entre otros,
puede contribuir positivamente
Gobierno
ONG’S
III. Agenda sanitaria y de investigación
• La Guía de Práctica Clínica (GPC)
“Prevención, diagnóstico y tratamiento de
la Fiebre Manchada por Rickettsia
rickettsii en población Pediátrica y Adulta,
en el Primer y Segundo Nivel de
Atención”, puede emplearse como una
herramienta de difusión útil
• Contiene las recomendaciones que el
profesional de la salud puede aplicar en
su práctica clínica
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/SS_595_
13_FIEBREMANCHADAROCKETSIA/SS_595_13_RER.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/SS_595_
13_FIEBREMANCHADAROCKETSIA/SS_595_13RR_.pdf
III. Agenda sanitaria y de investigación
• Es conveniente que se actualice el
contenido y alcance de la Norma Oficial
Mexicana NOM032-SSA2-2010, Para la
vigilancia epidemiológica, prevención y
control de enfermedades transmitidas
por vector, específicamente en su
componente 7.7. “Rickettsiosis”, y es
pertinente que su operación sea
periódicamente evaluada
III. Agenda sanitaria y de investigación
• Para abatir el impacto negativo de la
FMRR sobre la sociedad, es fundamental
la participación organizada de personal
de instituciones de salud, médicos
veterinarios, investigadores, grupos de
bienestar animal, estudiantes, maestros,
empresarios, autoridades de salud,
profesionales de diversas disciplinas,
entre otros
III. Agenda sanitaria y de investigación
•
La FMRR debe ser considerada como una
prioridad sanitaria en la agenda de la política
pública, tanto a nivel nacional como regional
•
Debe asignarse un presupuesto propio para
el desarrollo de programas preventivos y de
control, fortalecer el marco normativo,
impulsar la investigación científica y favorecer
el intercambio de conocimiento e
información, particularmente acerca de
medidas preventivas dirigidas a las
comunidades
III. Agenda sanitaria y de investigación
• La prevención y control de la fiebre
manchada por Rickettsia rickettsii,
tanto a nivel nacional como
regional, requiere el diseño de
estrategias colectivas, alianzas entre
múltiples sectores, intervenciones
integrales, participación social y
compromiso político
Reflexión final
• “Scientific observation is not a
passive phenomenon: what we
“see” and apprehend depends on
the ideas we have about we expect
–and do not expect– to “see”, and
our technical capacity to do so”
Nancy Krieger, 2011
Epidemiology and the people´s health. Theory and context
Reflexión final
• “Sometimes the most
important causes of
disease are invisible
because they are
everywhere”
Neil Pearce
Int J Epidemiol 2011; 40 (2): 503-512
Contacto
Gerardo Alvarez Hernández
[email protected]
Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad de Sonora
Hermosillo, Sonora, México