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Seguro Integral de Salud
SIS
Dr. Marcos Miguel Alayo Angulo
Auditor Médico
CMP 61160 RNA A03339
Seguro Integral de Salud
El Seguro Integral de Salud nace en el 2001
Seguro: Contrato que obliga, mediante el cobro de una prima,
a indemnizar el daño producido a otra persona.
Seguro de Salud: contrato entre usted y una compañía de
seguros. A cambio de que usted haga los pagos de la prima,
la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos
médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del
contrato
Aseguramiento: sistemas que garantizan el acceso a la
salud y a la asistencia médica a una población determinada.
Seguro Integral de Salud
El Seguro Integral de Salud nace en el 2001
“Organismo Publico Ejecutor del MINSA
que tiene como finalidad proteger a los
peruanos que no cuentan con seguro,
priorizando poblaciones vulnerables.”
El SIS se considera como una IAFAS.
Seguro Integral de Salud
Requisitos:
1. Contar con Documento de Identidad.
2. Calificar como Elegible en el SISFOH.
3. No contar con otros seguros de salud.
Para verificarse en el SISFOH se *puede*
requerir Recibo de Agua o Luz.
Principales Inconvenientes…
Prestador de Salud con funciones de IAFAS.
Al contratar este tipo de seguros es normal tener una serie de períodos
de carencia.
Es necesario pedir autorización a la aseguradora antes de acceder a
ciertos tratamientos, incluso si están dentro de la póliza que se ha
contratado.
Toda la Población no es elegible a alguno de los seguros del SIS.
Existen exclusiones.
Exclusiones específicas en el marco del
AUS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para
propósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo
FISSAL.
Ejemplos en Afiliación
Padres casados. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.
Puedo asegurar a la mamá al SIS?
Padres convivientes. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.
Puedo asegurar a la mamá al SIS?
Padres convivientes. Papá con matrimonio anterior. Papá cuenta
con ESSALUD. Mamá gestante. Puedo asegurar a la mamá al SIS?
Padres separados. Hijo vive con Mamá. Padre tiene ESSALUD.
Puedo asegurar al hijo al SIS?
Padres separados. Mamá tiene nuevo compromiso. Esposo tiene
ESSALUD. Puedo asegurar al hijo del primer compromiso al SIS?
Gestante acude al Establecimiento diciendo que es “Madre
Soltera”, la focalizo sola?
Gestante menor de edad, la focalizo solo con la pareja?
Madre fue retirada del SIS. Quieren afiliar a un hijo. Focalizo solo al
hijo?
Gestante al ser focalizada sale como elegible para el Seguro
Independiente. Esposo no cuenta con ESSALUD. Ella no cuenta
con ESSALUD. No es elegible al SIS gratuito?
Madre y padre fueron retirados del SIS por mejoras en su
condición económica. Estos tienen un hijo de 2 años, ambos no
cuentan con ESSALUD. El niño al ser focalizado sale como elegible
para el Seguro Independiente. No es elegible al SIS gratuito?
CAPITACIÓN :
Componente del cápita e incentivo a los prestadores
Incentivos : Según Valor de Producción Total
Proyectado
(40% en base a cumplimiento de indicadores)
Prestaciones
preventivas
Priorizadas
I nivel de
atención
Basal: según Cápita
Calculado
(60% del monto)
Grupos de
Riesgo
Cumplimiento
de Metas
VENTAJAS DE LAS TRANSFERENCIAS
ADELANTADAS
Se realizan bajo convenios de gestión donde
los prestadores (Unidades Ejecutoras) se
comprometen a:
- Mejorar la calidad de la atención.
- Brindar las prestaciones de salud con oportunidad
- Mejorar el acceso a la atención a todos los asegurados del
SIS.
- Velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos
a los afiliados al SIS.
FORMATO SIS
FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO
210
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED
_
08
_
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
RECONSIDERACIÓN (*)
N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
AFILIACIÓN
COMPONENTE
SUBSIDIADO
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN
NUEVO
SEMISUBSIDIADO
ANTIGUO
DISA
NUMERO
IDENTIFICACIÓN
TD
CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
Nº DOCUMENTO
INSTITUCIÓN
INSCR
CÓD. SEGURO
AFIL
(*) En caso de convenios con otras instituciones
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
SEXO
ATENCIÓN
CONCEPTO PRESTACIONAL
MASCULINO
AMBULATORIA
GESTANTE
ATENCIÓN DIRECTA
FEMENINO
REFERENCIA
PUÉRPERA
ENFERMEDAD ALTO COSTO
(NO LPIS)
EMERGENCIA
FECHA DE ATENCION
DIA
MES
HORA
AÑO
Nº DE AUTORIZACIÓN
MONTO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
N° DE HISTORIA CLÍNICA
INTRAMURAL
SEPELIO
TRASLADO
FECHA DE PARTO
DIA
MES
AÑO
:
2
0
PERSONAL QUE ATIENDE
2
EXTRAMURAL
CODIGO DE PRESTACIÓN
CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
0
Nº HOJA DE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO
ALTA
CITADO
CONTRARREFERIDO
EMERGENCIA
CODIGO DEL E.S.
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
DIA
MES
AÑO
2
DIA
MES
AÑO
2
SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N°)
CONSEJERÍA
NUTRICIONAL
(SI)
ALTURA
UTERINA (cm)
1'
APGAR
5'
CONSEJERÍA
PP.FF.
(SI)
PSICOPROFILAXIS
EEDP/
TEPSI
CRED (N°)
(NO)
ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio inmediato)
1'
(SI)
(NO)
LACTANCIA
MAT. EXCL
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
INFLUENZ
ANTIAMARILICA
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC.
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ASA
ROTAVIRUS
SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
(SI)
(NO)
P. A. (mmHg)
(SI)
BCG
(NO)
EDAD GEST
(SEM)
EDAD
GEST RN
(SEM)
0
VACUNAS Nº DOSIS
TALLA
(CM)
PESO (Kg)
0
FECHA DE ALTA
……
(SI)
(NO)
……
5'
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
HVB
PENTAVAL
……
(NO)
DIAGNÓSTICOS
Dx INGRESO
Dx EGRESO
Nº
TIPO Dx
DESCRIPCIÓN
CIE - 10
CIE - 10
TIPO
1
P
D
R
.
.
D
R
2
P
D
R
.
.
D
R
3
P
D
R
.
.
D
R
4
P
D
R
.
.
D
R
5
P
D
R
.
.
D
R
Nº DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Nº COLEGIATURA
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atención
Firma del afiliado o apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNÓSTICO
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
NOMBRE
FF
CONCENTR
00794
AMOXICILINA
FCO
SUS 250mg/5ml X 60
ml
02031
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO
AMP
1g
05873
CLORURO DE SODIO
FCO
0.9% x Litro
05986
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
FCO
200/40 mg x 60 ml
03752
GENTAMICINA
FCO
GTA 0.003
04582
MEBENDAZOL
FCO
SUS 100mgx30 ml
05253
OXITOCINA
AMP
10 UI
05309
PARACETAMOL
FCO
120 mg/5 ml x 60 ml
05589
PREDNISONA
TAB
5 mg
05731
SALBUTAMOL
INH
100 mcg x 200 d
03543
SULFATO FERROSO
FCO
JBE 75mgx 180 ml
03552
SULFATO FERROSO
TAB
300 mg
PRES
ENTR
DX
CÓDIGO
NOMBRE
FF
CONCENTR
PRES
ENTR
DX
NOMBRE
PR
CARACT
PRES
ENTR
DX
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CÓDIGO
NOMBRE
PR
CARACT
PRES
ENTR
DX
CÓDIGO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
DX
RES
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
DX
RES
Nª
TICKET
RES
1°
87177
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
87178
TEST DE GRAHAM
85013
HEMATOCRITO
85018
HEMOGLOBINA
86592
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
2°
3°
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO
NOMBRE
CARACT
IND/ PRES
EJE/ ENTR
DX
PO
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
Firma del Afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Códigos Prestacionales
001: CRED
005: Consejería Nutricional
007: Suplementación de Multivitamínicos
008: Profilaxis Antiparasitaria
009: Control Gestante
010: Control Puerperio
016: Control Adolescente
018: Planificación Familiar
019: Medición de Agudeza Visual
022: Tamizaje de Salud Mental
024: Despistaje de Cáncer de Cuello Uterino
054: Atención del Parto
056: Consulta Externa
062: Atención de Emergencia
Indicadores Convenio
Cápita 2015
IP1. Gestante con paquete
preventivo completo
• 009: 04 controles
04 entregas Sulf ferroso + ac fólico (120 tab)
• 071 – 011: 1era Batería en 1er Trimestre Gestación:
o Hemoglobina, Examen de orina, Prueba de Sífilis, Tamizaje de VIH, Grupo
Sanguíneo, Glicemia.
Mide:
Nº Partos de mujeres gest. adscritas que cumplen criterios
Nº Partos de mujeres gest. adscritas
Meta:
10%
20%
30%
40%
X 100
IP2. Gestante con tamizaje de
hemoglobina en 3er trimestre
Mide:
Nº de partos que cumplen con criterio
Nº de partos SIS
Meta:
10%
20%
30%
40%
X 100
IP3. Porcentaje de Atendidos en
Salud Sexual y Reproductiva
• Edades
12 a 60 años. Hombres y Mujeres
• 018:
Solo es necesario 01 consejería en
Anticoncepción. Si es usuaria de método, no
necesita consejería previa.
Mide:
Nº de asegurados de 12 a 60 años atendidos en SSyR X 100
Nº de asegurados de 12 a 60 años
Meta:
10%
30%
50%
60%
IP4. Porcentaje de RN con dos
controles CRED antes de 15 días
• 001:
02 controles. 7mo y 15vo días. Deben ser
oportunos. Si cae en día feriado o domingo,
realizarse un día antes.
Mide:
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 dias y tienen X 100
2 CRED antes de los 16 días
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 días
Meta:
10%
20%
35%
50%
IP5. Porcentaje de Menores de 1
año que recibieron atenciones
preventivas de salud
• 001:
06 entregas Sulf Ferroso (29d a 11m y 29d)
11 CRED (29d a 11m y 29d)
02 dosis rotavirus (<= 6 meses)
02 dosis neumococo (2m a 11m 29d)
Mide:
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses y
cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses
Meta:
10%
20%
35%
50%
X 100
IP6. Porcentaje de 1 año que
recibieron atenciones
preventivas de salud
• 001:
12 entregas Sulf Ferroso (6m a 23m y 29d)
06 CRED (12m a 23m y 29d)
02 dosis rotavirus (2m a 23m y 29d)
03 dosis neumococo (2m a 23m 29d)
Mide:
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años y
cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años
Meta:
10%
20%
35%
50%
X 100
IP7. Porcentaje de 2 años que
recibieron atenciones
preventivas de salud
• 001:
12 entregas Sulf Ferroso (6m a 35m y 29d)
04 CRED (24m a 35m y 29d)
Mide:
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años y
cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años
Meta:
10%
20%
35%
50%
X 100
IP8. Porcentaje de Menores de
36 meses con suplemento hierro
y sin anemia
• 001:
12 entregas Sulf Ferroso (29d a 36m)
• 001 – 071 Toma de Hemoglobina 3 meses después
056
de concluida entrega de Sulf Ferroso
Valor de Hemoglobina >= 11g/dl
Mide:
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses y
cumplen
Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses
Meta:
10%
20%
35%
50%
X 100
IP10. Porcentaje de Pac TB con
laboratorio inicial completo
• 071: Hemograma, Glicemia, Creatinina, Perfil
Hepático, Prueba Rápida VIH. Pregnosticon
(solo mujeres)
Mide:
Nº de pacientes TB SIS y cumplen
Nº de pacientes TB SIS
Meta:
10%
20%
30%
40%
X 100
IP11. Porcentaje de Atendidos
con 18 años tamizados DM,
HTA, Dislipidemias, Obesidad
• 056 – 071 Toma de Glucosa, Colesterol, Triglicéridos
903 - 904 Registro de PA
Registro de IMC
Mide:
Nº de asegurados a partir 18 años SISy cumplen
Nº de asegurados a partir 18 años SIS
Meta:
10%
15%
25%
30%
X 100
IP12. Porcentaje de Mujeres de
25 a 64 años con despistaje de
CA de Cuello Uterino
• 024
PAP, con resultados pegados en HC.
Mide:
Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS y cumplen
Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS
Meta:
10%
15%
25%
40%
X 100
IP13. Porcentaje de Tamizados
en Problemas de Salud Mental
• 022
Ficha en HC
Mide:
Nº de asegurados tamizados en SM
Nº de asegurados entre 25 a 64 años SIS
Meta:
10%
30%
50%
60%
X 100
IP14. Proporción de niños SIS
afiliados antes de los 30 días
Mide:
Nº de asegurados afiliados antes de
Nº de partos SIS
Meta:
10%
20%
30%
40%
X 100