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NUTRICION DEL PACIENTE
EN VENTILACION
MECANICA
DR. MANUEL LACA BARRERA
JEFE DE LA UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL
JEFE DE CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS
HOSPITAL NAVAL - PERU
[email protected]
LESION
Altera el
Metabolismo de
los Nutrientes
Alteración de la
Función Orgánica
y Tisular
Pérdida de Peso
y de Nitrogeno
CAMBIOS EN EL METABOLISMO
PROTEICO
Perdida de
masa
corporal magra
Deterioro de
las defensas
del huesped
Aumento de la
morbi-mortalidad
PORQUE ES IMPORTANTE LA
NUTRICION EN UCI?
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Las investigaciones recientes continuan
demostrando que 40 – 50% de los pacientes
hospitalizados, particularmente los de
cuidados intensivos tienen desnutrición de
moderada a severa
Este grado de desnutrición afecta
significativamente de modo negativo el
pronostico
Dados los avances en UCI . Porque la
Malnutrición juega aún un rol importante en
el pronóstico de los pacientes?
Souba, W. Nutritional support. N Engl J Med 1997;336:41
Porque la Malnutrición juega aún un rol importante en el
pronóstico de los pacientes en UCI?
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Una razón es que los pacientes son de mayor
edad.
Mayor estancia de enfermedades crónicas.
Con trastornos nutricionales previos
A menudo los pacientes en UCI están en
Ventilación mecánica lo cual dificulta la
nutrición.
Las enfermedades agudas y severas en UCI
crean rápidamente un estado de malnutrición.
Malnutrition in the ICU Joel Mason,M.D and Scott Epstein, M.D. 2005
Compromiso respiratorio y
malnutricion
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La Insuficiencia respiratoria crea problemas nutricionales en ICU, de
los cuales la debilidad de los músculos respiratorios es la mas
importante.
Los pacientes desnutridos tienen menor fuerza de los musculos
respiratorios y menor resistencia. Esta ultima es importante para
efectos del destete.
Los desnutridos tienen un control de la respiracion anormal, con
respuestas inadecuadas a la hipoxemia e hipercapnia.
Tambien son mas propensos a infecciones respiratorias
lo cual se incrementa en ventilación mecánica (VAP)
Aunque un agresivo soporte nutricional no siempre es exitoso,
existen evidencias que los previamente desnutridos con insuficiencia
respiratoria tendrían mejor pronostico y ayudaria en el destete.
Kelly SM et al. Inspiratory muscle strength and body composition in
patients receiving TPN therapy. Am Rev Respir Dis 1984;130:33
Bassili HR et al. Effect of nutritional support on weaning patients off
mechanical ventilation. J Parent Ent Nutr 1981;5: 161
Cuando iniciar Soporte Nutricional
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Considerar cada paciente individualmente.
Mayor parte de estudios sugieren que los
pacientes moderada a severamente
desnutridos se benefician mas, sea por via
enteral o parenteral.
Es importante la valoración nutricional, usar
metodos de tamizaje o evaluacion nutricional
antropométrica, bioquímica o calorimétricos.
Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis.
J Am Med Assoc 1998;280: 2013-2019
VALORACIÓN NUTRICIONAL
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VALORACIÓN CLÍNICA
En la historia clínica
La valoración completa de la dieta
VALORACION DE LA COMPOSICION CORPORAL
Métodos primarios (Peso-estatura,reserva grasa, valorac. Proteica)
Medidas antropométricas (Pliegues cutáneos, circ. brazo,)
Parámetros bioquímicos (creatinina,Proteinas plasmaticas,Balance nitrogenado)
VALORACION FUNCIONAL: Test cutáneos
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA
INDICES PRONOSTICOS NUTRICIONALES
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS:
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En la clínica actual sigue siendo la ecuación de
Harris-Benedict ( Gasto Basal Energético-GBE-)
la más empleada.
Hombres: 66,4+(13,7 x Peso)+(5 x Altura) – (6,7 x Edad).
Mujeres: 665,1+(9,5 x Peso)+(1,8 x Altura) –( 4,6 x Edad).
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS:
CALORIMETRÍA INDIRECTA
Ventajas:
Aportar los exactos requerimientos.
Evitar la infra y la hiperalimentación.
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS:
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Nomograma recomendado por FELANPE
25 a 30
Kcal / Kg /día
"Si el intestino trabaja...
...Úselo”
VIAS DE ADMINISTARCION DE
NUTRICION ENTERAL
Estado de conciencia y riesgo de
aspiraciòn
 Comodidad del paciente
 Condiciones de absorción y patología
gastrointestinal.
 Duración del tratamiento
 Tipo de fórmulas
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CINC – FELANPE 2002
NPT ?
Indicaciones para la NPT
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TGI no es accesible o funcional.
Pacientes con obstrucción intestinal.
Ileo
Enterocolitis necrotizante.
Enfermedad inflamatoria complicada.
Pancreatitis severa.
Síndrome de intestino corto
Otros.
NUTRICION ESPECIAL
APROPIADO SOPORTE
NUTRICIONAL
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RIESGO DE HIPERGLICEMIA
Cuando iniciamos SN en UCI es frecuente la
hiperglicemia (algunos por pre existente
diabetes o debido al stress agudo de la
enfermedad)
Cuando esta se controla la duración en
ventilación mecánica es menor y la
mortalidad disminuye.
El 90% requieren infuson de insulina para
cotrolar hiperglicemia y alcanzar este
van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in
the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med
2003;31: 359-366
APROPIADO SOPORTE
NUTRICIONAL
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Overfeeding
Produce aumento de CO2, esto incrementa
considerablemente el trabajo respiratorio, requiere
modificación de los parámetros ventilatorios.
La mayor parte de aporte calórico es dado por
carbohidratos y estos producen la mayor parte del
CO2.
Una estrategia fue desarrollar fórmulas que proveen
mayor cantidad de calorias en forma de grasas.
Estra demostrado que evitando el overfeeding es
decir dando formulas sin exceso de calorias tanto
por via enteral o parenteral, las formulas
especializadas no son necesarias.
APROPIADO SOPORTE
NUTRICIONAL
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INMUNONUTRICION E INMUNOMODULACION
Las formulas inmunomoduladoras (llamadas a veces
inmuno-enriquecidas), contienen además de los
nutrientes esenciales para el paciente cantidades
especificas de sustancias con acciones
farmacológicas definidas.
Estos compuestos (nutracéuticos) incluyen: RNA,
glutamina, arginina, omega-3.
Varios estudios han demostrado efecto antiinflamatorio e inmunomodulador de estas formulas.
Debido a la complejidad de la fisiopatología del
proceso inflamatorio aún es controversial su uso.
Heyland D et al. Should immunonutrition become routine in critically ill
patients? A systematic review of the evidence. J. Am Med Assoc 2001:
286:944-953.
APROPIADO SOPORTE
NUTRICIONAL
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ACIDOS GRASOS Omega-3 – BIOTRAUMA
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Y acute
lung injury (ALI) son estados inflamatorios.
Esta demostrado que la VM no solo produce injuria
mecanica ("barotrauma") tambien genera efecto
inflamatorio: "biotrauma.“
Las formulas con omega-3 fatty en ARDS pueden
disminuir la rpta inflamatoria.
Tambien comparadas a las formulas convencionales
en ARDS disminuyen los dias en ventilación
mecánica, menos DOMS y menos dias en UCI.
Pacht ER et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants reduces alveolar inflammatory
mediators and protein influx in patients with acute respiratory
distress syndrome. Crit Care Med 2003;31:491
Immunonutrition in the critically ill: A systematic review of
clinical outcome.Richard J. Beale MB, BS, FRCA ,David J.
Bryg PhD Crit Care Med 1998; 26:1164-1172
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Los estudios varían en tamaño, calidad y tipo de pcte pero
todos demuestran efectos benéficos de la inmunonutrición,
incluso en los meta-análisis y ese beneficio no se debió a
diferencias en mortalidad de los pctes o cantidad de
nitrógeno.
No hubo efectos adversos por su uso.
El mayor beneficio fué en el grupo quirúrgico. Aunque el
beneficio en otros sub-grupos es menos claro, hubo menor
tasa de infección, estadía y dias en VM sugiriendo que
cualquier pcte crítico se puede beneficiar de
inmunonutrición (recomendación nivel 1) Se requiere
ensayos doble-ciegos randomizados a gran escala.
Gadek JM, DeMichele SJ, Karlstad MD, et
al: Effect of enteral feeding with
eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic
acid and antioxidants in patients with acute
respiratory distress syndrome.
Crit Care Med 1999;27(8):1409-1420.
Gadek J, DeMichele S, Karlstad M, et al:
Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid
(EPA), gamma-linolenic acid (GLA), and
antioxidants reduces pulmonary
inflammation and new organ failures in
patients with acute respiratory distress
syndrome (ARDS).
Chest 1998;114(4):277S
CONCLUSIONES
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Aun la malnutrición es importante en UCI por lo que
todo paciente critico debe tener una adecuada
valoración nutricional
Luego debemos elegir la cantidad de nutrientes a
aportar y la ruta de administración.
El tipo de formula debe ser individualizado Ee
iniciado precozmente.
Los pacientes en ventilación mecánica se benefician
de un adecuado soporte nutricional evitando el
overfeeding.
La adecuada nutrición debe incluir control de la
hiperglicemia intensivo.
Existen suficientes argumentos para considerar la
inmunonutricion y las formulas con omega 3 sobre
todo en pacientes con ALI y ARDS.
EN TEORIA, NO HAY
DIFERENCIA ENTRE LA TEORIA
Y LA PRACTICA. PERO EN LA
PRACTICA SI
JAN L. VAN DE SNEPSCHEUT(1953-1994)