1. Ingeniería

Neuronox®
Toxina Botulínica Tipo A
COMPOSICIÓN
Cada frasco contiene:
Principio activo:
Toxina botulínica tipo A de Clostridium botulinum – 100 unidades* (U)
Toxina botulínica tipo A de Clostridium botulinum – 50 unidades* (U)
(Estándares coreanos para productos biológicos)
Estabilizante:
Albúmina Sérica Humana – 0.5 mg
(Estándares coreanos para productos biológicos)
Cloruro de sodio (EP) – 0.9 mg
*Una unidad (U) de Neuronox® corresponde a la dosis letal intraperitoneal promedio
calculada (DL50) en cobayas.
PRESENTACIÓN
Caja por 1 vial de vidrio tipo I, con tapón de clorobutilo, tapa flip-off en
Polipropileno/Aluminio, para un único uso, conteniendo 100 unidades (U) de toxina
botulínica tipo A, purificada del Clostridium botulinum (Cepa Hall), polvo liofilizado, 0.5mg
de Albúmina humana y 0.9mg de Cloruro de sodio (NaCl). Registro Sanitario INVIMA
2013M-0014471
Caja por 1 vial de vidrio tipo I, con tapón de clorobutilo, tapa flip-off en
Polipropileno/Aluminio, para un único uso, conteniendo 50 unidades (U) de toxina
botulínica tipo A, purificada del Clostridium botulinum (Cepa Hall), polvo liofilizado, 0.5mg
de Albúmina humana y 0.9mg de Cloruro de sodio (NaCl). Registro Sanitario INVIMA
2014M-0015013
INDICACIONES
Tratamiento de la hiperactividad muscular en las siguientes patologías:
• Oftalmología: Blefaroespasmo esencial benigno o asociado a distonía, estrabismo y
distonía focal.
• Neurología: Coadyuvante o alternativo en parálisis cerebral, tremor esencial que no ha
respondido a otros tratamientos orales, espasticidad, distonías, mioclonías, que cursen
con fenómenos distónicos, espasmo hemifacial, cefalea tensional, torticolis
espasmódica.
• Urología: Hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga.
• Otorrinolaringología: Temblor palatal esencial, disfonía espasmódica.
• Dermatología: Hiperhidrosis refractaria a tratamientos convencionales.
• Traumatología/ortopedia: Coadyuvante en padecimientos espásticos, de cuello y
espina dorsal asociado a contracturas patológicas que no han respondido a ninguna
otra medida terapéutica.
• Bruxismo temporo- maxilar.
• Proctología: Fisura anal.
• Gastroenterología: Acalasia en casos donde no pueda hacerse dilatación neumática o
cirugía.
• Tratamiento de líneas faciales hiperfuncionales.
• Alternativo en la profilaxis del dolor de cabeza en migraña crónica.
MECANISMO DE ACCIÓN
Neuronox® bloquea la transmisión neuromuscular al unirse a los receptores en las
terminales nerviosas e inhibir la liberación de acetilcolina. Esta inhibición ocurre cuando la
neurotoxina rompe la proteína SNAP-25, que integra la captación y liberación de
aceltilcolina de las vesículas situadas dentro de las terminaciones nerviosas. Cuando se
inyecta por vía intramuscular, una dosis terapéutica de Neuronox® genera denervación
química parcial del músculo, dando como resultado, una reducción localizada de la
actividad del músculo.
DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN:
1. Blefaroespasmo
Para blefaroespasmo, Neuronox® reconstituido (ver tabla de dilución) se inyecta
utilizando una aguja estéril calibre 27-30 sin guía electromiográfica. La dosis inicial
recomendada es de 1.25-2.5U (0.05mL a 0.1mL de volumen en cada sitio) inyectada en el
orbicularis oculi pretarsal medio y lateral del párpado superior y en el orbicularis oculi
pretarsal lateral del parpado inferior. En general el efecto inicial de las inyecciones se
observa dentro de los tres días y alcanza un máximo en una o dos semanas después del
tratamiento. Cada tratamiento dura aproximadamente tres meses, luego de dicho periodo
se puede repetir el tratamiento. En las sesiones de repetición de tratamiento, la dosis se
puede aumentar hasta el doble si la respuesta al tratamiento inicial se considera
insuficiente – normalmente definida como un efecto que no dura más de dos meses. Sin
embargo, parece existir poco beneficio de inyectar más de 5U por sitio. Se puede
encontrar alguna tolerancia cuando se usa el medicamento en el tratamiento del
blefaroespasmo si los tratamientos se aplican con más frecuencia que cada tres meses y
es raro conseguir que el efecto sea permanente. La dosis acumulada del tratamiento con
Neuronox® en un periodo de 30 días no debe exceder 200U.
2. Parálisis cerebral infantil – Deformidad en pie equino
En parálisis cerebral infantil, Neuronox® reconstituido (ver tabla de dilución) se inyecta
utilizando una aguja estéril calibre 26-30. Se recomienda inyectar cada una de las cabezas
(medial y lateral) del musculo gastrocnemio. Se recomienda una dosis total de 4U/Kg de
peso corporal en el musculo gastrocnemio afectado, en pacientes con hemiplejía y, en
pacientes con diplejía, la dosis recomendada es 6U/Kg de peso corporal dividida en ambas
piernas. La dosis máxima administrada no debe exceder 200U/paciente a la vez. Después
de la inyección, el paciente debe monitorearse durante al menos 30 minutos en cuanto a
la presencia de algún evento adverso agudo. Se puede esperar mejoría clínica dentro de
las 4 semanas después de la inyección. Las inyecciones se pueden repetir cuando el efecto
de la inyección anterior haya disminuido pero generalmente no antes de 12 semanas.
3. Espasticidad muscular
La dosis exacta y el número de inyecciones de Neuronox® deben ser adaptadas al
individuo, basado en el tamaño, número y ubicación de los músculos involucrados, la
severidad de la espasticidad, presencia de debilidad muscular local y a la respuesta del
paciente a tratamientos previos. El mejoramiento clínico en el tono del músculo se ve
entre cuatro a seis semanas después del tratamiento.
En ensayos clínicos controlados, las siguientes dosis son administradas, sin sobrepasar
360U:
Dosis
Bíceps braquial
Flexor profundo
Flexor sublimis
Flexor radial del carpo
Flexor cubital del carpo
Dosis total:
Número de sitios
100-200U: hasta 4 sitios
15-50U: 1-2 sitios
15-50U: 1-2 sitios
15-60U: 1-2 sitios
15-50U: 1-2 sitios
Neuronox® reconstituido es inyectado usando una aguja estéril de calibre 24-30 para
músculo superficial y una aguja más larga puede ser usada para musculatura más
profunda. Se recomienda la localización de los músculos involucrados con la orientación
electromiográfica o técnicas de estimulación del nervio.
4. Espasmo hemifacial
La dosis de Neuronox® recomendada es de 12 a 15U inyectadas en dosis divididas de 2.5 a
5U en las áreas afectadas.
5. Cefalea tensional
La dosis de Neuronox® requerida es de 50-100U, distribuidas en varios puntos:
Área
Dosis (U)
Músculo frontal
2 x 2*
Músculo temporal
4
Músculo esternocleidomastoideo
10
Músculo trapecio
12
Músculo esplenio de la cabeza
10
Músculo semiespinoso de la cabeza
10
*Dos sitios de inyección por cada lado
6. Hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga
La dosis de Neuronox® recomendada es de 300U (100-400U) aplicadas en
aproximadamente 30 sitios en el músculo detrusor, a través de un cistoscopio flexible o
rígido, como se indica en la figura 1:
Figura 1. Puntos de aplicación de toxina botulínica en la vejiga.
7. Temblor palatal esencial:
Se recomienda administrar 10U de Neuronox® por vía intramuscular (5U en el músculo
tensor del velo del paladar y 5U en el elevador del velo del paladar, de forma bilateral).
8. Disfonía espasmódica
En pacientes con disfonía espasmódica aductora, la dosis inicial de Neuronox® es
habitualmente de 1.25U en cada músculo tiroaritenoideo. En pacientes con disfonía
espasmódica abductora, la dosis es de 5U en el cricoaritenoideo posterior unilateral.
Puede aplicarse una segunda inyección en el músculo contralateral, si los síntomas no son
suficientemente controlados con la dosis inicial. Antes de esta inyección, debe realizarse
una laringoscopia flexible, para confirmar que la abducción de la cuerda vocal está
debilitada pero es adecuada. Si la abducción es mínima, existe riesgo significativo de
compromiso de la vía aérea debido a la inyección contralateral, por lo cual, la aplicación
de Neuronox® debe posponerse. Alternativamente, 1.25U pueden administrarse en un
lado, mientras 5-7U pueden administrarse en el otro, durante el mismo procedimiento. La
aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica abductora
es más difícil que para la disfonía espasmódica aductora y se asocia con mayor riesgo,
incluyendo estridor leve a severo, causado por parálisis del cricoaritenoideo posterior.
9. Hiperhidrosis refractaria
La dosis recomendada de Neuronox® en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar es de 50U
por cada axila, inyectando por vía intradérmica, 2.5-4U de Neuronox® cada 2 cm en el área
afectada. Debe identificarse el área hiperhidrótica, utilizando una técnica de tinción
estándar. Puede repetirse la aplicación, cuando el efecto clínico disminuya. En el caso de
la hiperhidrosis palmar, se requieren 100-150U para tratar una sola palma, divididas en 50
a 60 inyecciones intradérmicas de 2-3U. Se debe realizar bloqueo anestésico regional de
los nervios mediano, cubital y radial.
10. Bruxismo temporo-maxilar
Se requiere una dosis de toxina botulínica entre 25-60U por músculo. En un ensayo clínico
que evaluó el efecto de Neuronox® en el tratamiento del bruxismo en pacientes que no
respondieron al manejo con férula, se aplicaron 25U en cada músculo, usando una aguja
calibre 29, como se muestra en la figura 2.
Figura 2. Puntos de aplicación de toxina botulínica en los músculos temporal (A) y
masetero (B).
11. Fisura anal
Se recomiendan 5 a 15U de Neuronox® inyectadas en la cara interna y externa del esfínter
anal.
12. Acalasia
La dosis recomendada de Neuronox® es de 80 a 100U inyectadas en el esfínter esofágico
inferior.
13. Líneas faciales hiperfuncionales (arrugas glabelares, líneas del cantus lateral)
Para el tratamiento de las arrugas glabelares, se recomienda aplicar 5U por vía
intramuscular, en cada uno de los 5 sitios señalados en la figura 3, para una dosis total de
25U. Normalmente la dosis inicial de Neuronox® reconstituido induce una denervación
química de los músculos inyectados uno o dos días después de la inyección,
incrementando la intensidad durante la primera semana. La duración del efecto de
Neuronox® para las líneas glabelares es de aproximadamente 3-4 meses.
Figura 3. Puntos de aplicación de toxina botulínica en el tratamiento de las arrugas
glabelares
La seguridad y la efectividad de la dosis mayor a 3 meses no han sido evaluadas
clínicamente. En el caso de las líneas del cantus lateral (patas de gallina), administrar
0.1mL (5U) en cada uno de los 3 sitios señalados en la figura, por cada ojo (6 puntos de
inyección en total) en el musculo orbicular lateral del ojo, para una dosis total de 30
U/0.6mL (15U por lado). La primera inyección debe ser aproximadamente 1.5 a 2 cm en
las líneas temporales del cantus lateral y para el reborde orbitario. Si las líneas de
expresión están por encima del ángulo lateral y por debajo del cantus lateral, se inyectan
según la figura 2. Alternativamente, si las líneas de expresión se encuentran en la región
del ángulo lateral por debajo del cantus lateral, se inyectan según la figura 4.
Figura 4. Puntos de aplicación de toxina botulínica en el tratamiento de las líneas del
cantus lateral.
14. Profilaxis de migraña
Las dosis recomendadas dependen del sitio de aplicación Neuronox®, así:
Área Cabeza/Cuello
Dosis recomendada
Frontal**
20 U divididas en 4 sitios
Corrugador**
10 U divididas en 2 sitios
Procerus
5 U divididas en 1 sitio
Occipital**
30 U divididas en 6 sitios
Temporal**
40 U divididas en 8 sitios
Trapecio**
30 U divididas en 6 sitios
Cervical paraespinal** 20 U divididas en 4 sitios
Dosis total
155 U divididas en 31 sitios
*Cada sitio de inyección IM = 5 U/0.1 mL de Neuronox®
*Todas las dosis deben dividirse y administrarse bilateralmente
TÉCNICA DE RECONSTITUCIÓN
Antes de la inyección, reconstituir el Neuronox® con solución salina estéril sin
conservantes. El Cloruro de Sodio (NaCl) al 0.9% es el diluyente recomendado. Retire la
cantidad adecuada de diluyente en la jeringa de tamaño apropiado. El diluyente se debe
inyectar suavemente dentro del vial. Descarte el vial si un vacío no empuja el diluyente al
interior del vial. Mezcle Neuronox® suavemente con la solución salina, girando el vial.
Registre la fecha y el horario de la reconstitución en el espacio en blanco de la etiqueta.
Neuronox® debe ser administrado dentro de las veinticuatro (24) horas de su
reconstitución.
Durante este periodo de tiempo, Neuronox® reconstituido deberá mantenerse en la
nevera (2~8ºC).
Neuronox® reconstituido debe ser claro, incoloro y libre de material particulado.
Los medicamentos parenterales deben ser inspeccionados visualmente para detectar
partículas y decoloración antes de su administración.
Debido a que Neuronox® y el diluyente no contienen ningún conservante, el vial de
Neuronox® debe ser utilizado en un único paciente.
Tabla de dilución de Neuronox®
Volumen de Cloruro de Sodio (NaCl) adicionado
Dosis resultante
U/0.1mL
Neuronox® vial 50U
Neuronox® vial 100U
0.5 mL
1.0 mL
10.0U
1.0 mL
2.0 mL
5.0U
2.0 mL
4.0 mL
2.5U
4.0 mL
8.0 mL
1.25U
Nota: Estas diluciones son calculadas para un volumen de inyección de 0.1 mL. También es
posible reducir o aumentar la dosis administrando un volumen mayor o menor de
inyección de 0.05 mL (reducción del 50% en la dosis) a 0.15 mL (aumento de 50% en la
dosis).
FARMACOCINÉTICA
No se espera que la toxina botulínica tipo A este presente en sangre periférica a niveles
medibles después de una inyección intramuscular a dosis recomendadas. No se espera
que las cantidades recomendadas de neurotoxina administrada en cada sesión
terapéutica den como resultado efectos clínicos sistémicos distantes evidentes, por
ejemplo: debilidad muscular, en pacientes sin ninguna otra disfunción neuromuscular.
Sin embargo, se han demostrado efectos sistémicos subclínicos mediante electromiografía
de fibra única, después de dosis intramusculares apropiadas de toxina botulínica para
producir debilidad muscular local clínicamente observable.
INTERACCIONES
1. El efecto de la toxina botulínica puede ser potencializado por antibióticos
aminoglicósidos u otros medicamentos que interfieren en la trasmisión neuromuscular,
por ejemplo los relajantes musculares del tipo tubocurarina. El uso concomitante de
Neuronox® con aminoglicósidos o espectinomicina está contraindicado. Polimixinas,
tetraciclinas y lincomicinas deben ser utilizadas con cuidado en pacientes tratados con
Neuronox®.
2. El efecto de la administración de diferentes serotipos de neurotoxina botulínica
simultáneamente o en el plazo de varios meses cada una, es desconocido. La debilidad
neuromuscular excesiva, puede ser agravada por la administración de Neuronox®.
REACCIONES ADVERSAS
En general, las reacciones adversas se producen en la primera semana después de la
inyección de Neuronox®. Aunque generalmente son transitorias, pueden tener una
duración de varios meses o más. El dolor relacionado con la aguja, trastornos del sistema
nervioso, paresia facial, trastornos oculares, ptosis del párpado, ansiedad, pueden resultar
en respuestas vasovagales (incluyendo, por ejemplo, síncope, hipotensión), que pueden
requerir tratamiento médico adecuado.
Infección, inflamación, sensibilidad, hinchazón, eritema, y/o sangrado/moretones pueden
estar asociados con la inyección. Debilidad local del músculo(s) inyectado(s) representa la
acción farmacológica esperada de la toxina botulínica. Sin embargo, la debilidad de los
músculos cercanos también pueden ocurrir debido a la distribución de Neuronox®.
Se conocen notificaciones espontáneas raras de muerte, a veces asociada a disfagia,
neumonía u otra debilidad significativa o anafilaxia, después del tratamiento con toxina
botulinica.
En un estudio de pacientes con blefarospasmo que recibieron una dosis promedio por ojo
de 33 U (inyectado en 3 a 5 lugares) de otras inyecciones de toxina botulínica, las
reacciones adversas más frecuentemente relatadas relacionadas al tratamiento fueron:
ptosis (20.8%), queratitis punteada superficial (6.3%) y sequedad ocular (6.3%). Todos
esos eventos fueron de leves a moderados excepto en un caso de ptosis que fue
considerado como grave.
Otros eventos relatados en estudios clínicos anteriores con otras inyecciones de toxina
botulínica, en orden decreciente de incidencia incluyen: irritación, lagrimeo, lagoftalmos,
fotofobia, ectropion, queratitis, diplopía y entropion, erupción cutánea difusa e hinchazón
local de la piel del párpado durante varios días después de la inyección en el párpado. En
dos casos de alteraciones del nervio VIl (un caso de ojo afáquico), el número reducido de
pestañeo a partir de otras inyecciones de toxina botulínica en el músculo orbicular llevó a
exposición corneana grave, defecto epitelial persistente y úlceras corneanas. Ocurrió
perforación en el ojo afáquico y requirió un injerto de cornea. Hubo un relato de glaucoma
agudo de ángulo cerrado un día después de recibir una inyección de toxina botulínica por
blefaroespasmo con recuperación luego de cuatro meses después de iridotomía con láser
y trabeculectomía. Parálisis facial focal, síncope y empeoramiento de la miastenia gravis
fueron relatadas también después del tratamiento de blefaroespasmo. Fueron relatadas
con frecuencia, anopia o conjuntivitis, que exigieron medidas apropiadas. En 660
pacientes con otras inyecciones de toxina botulínica (durante 6 años en Corea), un total
de 41 pacientes (6.2%) presentaron reacciones adversas. Las reacciones adversas
incluyeron ptosis en 17 pacientes (2.6%), hinchazón local en 5 (0.8%). disturbios lagrimales
en 3 (0.5%). irritación bulbar en 3 (0.5%), lagoftalmo en 3 (0.5%), debilidad muscular en 3
(0.5%). sequedad ocular en 3. Reacciones adversas con causalidad incierta incluyeron
contracción en el lugar de la inyección en 2 pacientes (0.3%), hipertonía en 2 (0.3%),
congestión conjuntival en 2 (0.3%) y dolor ocular en 1 (0.2%).
Los eventos adversos relatados con mayor frecuencia con otras inyecciones de toxina
botulínica en el tratamiento de tortícolis espasmódica incluyeron: dolor y sensibilidad en
los lugares de la inyección, debilidad local, debilidad general sintomática y fatiga. Mientras
tanto, la fatiga también fue relatada en pacientes tratados con placebo.
La disfagia y debilidad local pueden ser atribuidas a una extensión de la farmacología de la
toxina botulínica resultante de la distribución de la toxina en los músculos que recibieron
la inyección. Considerando que las reacciones adversas asociadas a la posología son
observadas con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, la masa muscular debe
ser tenida en cuenta al seleccionar la dosis adecuada. Otros eventos adversos incluyen:
náuseas, vértigo, dolor de cabeza entumecimiento, rigidez y heridas.
Fueron realizadas pruebas de seguridad de uso de la toxina botulínica en el tratamiento
de la deformidad dinámica en pie equino debido a espasticidad en pacientes con parálisis
cerebral pediátrica. De acuerdo a lo esperado en cualquier procedimiento de inyección
intramuscular, el dolor localizado fue asociado a la inyección aplicada a los pacientes. En
un ensayo clínico llevado a cabo en Corea, 60 pacientes quienes recibieron Neuronox®
mostraron reacciones adversas frecuentes (>1%) como: nasofaringitis (5%), infección
respiratoria superior (1.67%), pirexia (3.3%), alteración de la marcha (1.67%), constipación
(1.67%), dolor en la extremidad (1.67%), alteración del tejido musculoesquelético o
conectivo (1.67%), convulsión febril (1.67%), constipación (1.67%), fractura de extremidad
inferior (1.67%). Adicionalmente, las reacciones adversas frecuentes (>1%) también
aparecieron en 59 pacientes a quienes se administró el medicamento referencia, así:
nasofaringitis (5.08%), infección por Hemophilus (1.69%), neumonía (1.69%), pirexia
(5.08%), astenia (1.69%), contractura articular (1.69%), debilidad muscular (1.69%),
cefalea (1.69%), conjuntivitis (1.69%), anemia (1.69%), discrepancia en la longitud de la
extremidad (1.69%). Estas reacciones pueden presentarse dependiendo de las
características de los pacientes. En la literatura sobre otros productos de toxina botulínica,
se reportan reacciones adversas similares.
INMUNOGENICIDAD
La formación de anticuerpos neutralizantes frente a la toxina botulínica puede reducir la
eficacia del tratamiento con Neuronox®. El factor crítico en la formación de anticuerpos
neutralizantes aún no ha sido bien caracterizado. El potencial para la formación de
anticuerpos neutralizantes, puede minimizarse mediante la inyección de la dosis efectiva
más baja, con el intervalo de tiempo más largo posible.
SOBREDOSIS
No se ha descrito ningún caso de toxicidad sistémica como consecuencia de la inyección
accidental o ingestión de Neuronox®. Los signos de sobredosificación no son aparentes
inmediatamente después de la inyección. En caso de inyección o ingestión accidental se
debe someter al paciente a supervisión médica durante varios días, para detectar posibles
signos o síntomas de debilidad sistémica o parálisis muscular. Aquellos pacientes que
muestren síntomas de intoxicación por toxina botulínica tipo A (debilidad generalizada,
ptosis, diplopía, alteraciones del habla y de la deglución, o paresia de los músculos
respiratorios) deben ser hospitalizados. Al aumentar la dosis, se produce parálisis
muscular profunda y generalizada. En caso de que se vea afectada la musculatura de la
orofaringe y el esófago, se puede producir aspiración que puede llevar la paciente a sufrir
una neumonía por aspiración. En caso de que se paralicen los músculos respiratorios, será
necesario proceder a entubar y aplicar respiración asistida hasta la recuperación.
CONTRAINDICACIONES
Neuronox® no debe ser administrado cuando:
1. Los pacientes tuvieran hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la
fórmula de Neuronox®.
2. Los pacientes tuvieran disturbios en la unión neuromuscular (ejemplo, miastenia
grave, Síndrome de Lambert-Eaton o esclerosis lateral amiotrófica). Las enfermedades
pueden agravarse debido a la actividad del medicamento como relajante muscular.
3. El medicamento se utiliza en el tratamiento de la distonía cervical en los pacientes con
disturbio respiratorio grave.
4. Las pacientes son gestantes, tienen potencial para tener hijos o son madres lactantes.
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo y lactancia: La seguridad de Neuronox® en gestantes y lactantes no fue
establecida. Otra inyección de toxina botulínica mostró causar abortos y efectos en dosis
diarias de 0.125U/Kg/día y a 2U/Kg y dosis superiores en conejos; mientras que en ratones
y cobayas, no fue observado ningún aborto o efectos en dosis hasta 4 U/Kg de toxina
botulínica fueron inyectadas. Dosis de 8 y 16U/Kg en ratones y cobayas demostraron estar
asociadas a un reducido peso corporal fetal y/o malformaciones fetales. No hay estudios
adecuados y bien controlados de Neuronox® en mujeres embarazadas. No se sabe si
Neuronox® se excreta en la leche materna. Neuronox® está contraindicado durante el
embarazo y la lactancia.
Uso pediátrico: No se ha establecido la seguridad y la eficacia en niños menores de 18
años.
PRECAUCIONES GENERALES
Neuronox® debe ser administrado con cuidado en los pacientes en tratamiento con
medicamentos de actividad relajante muscular (espectinomicina HCl, baclofen, etc),
antibióticos aminoglicósidos (sulfato de gentamicina, sulfato de neomicina, etc),
antibióticos polipeptídicos (sulfato de polimixina B, etc), antibióticos a base de
tetraciclina, antibióticos a base de lincomicina (lincosamidas), agentes anticolinérgicos
(butilbromuro de escopolamina, trihexifenidil HCl, etc), benzodiacepinas y medicamentos
similares (diazepam, etizolam, etc), medicamentos a base de benzamida (tiaprida HCl,
sulpirida, etc). La relajación muscular puede ser potenciada o los riesgos de disfagia
pueden aumentarse.
El uso seguro y efectivo de Neuronox® depende del almacenamiento adecuado del
producto, de la selección de la dosis correcta y de las técnicas adecuadas de
reconstitución y administración.
Los médicos que administran Neuronox® deben comprender la anatomia neuromuscular
del área comprometida y las alteraciones de la anatomia debido a procedimientos
quirurgicos anteriores. También se requiere del conocimiento de técnicas
electromiográficas estándar para la administración de Neuronox®. No se debe exceder la
dosis recomendada ni la frecuencia de administración de Neuronox®.
En algunos casos, el efecto de Neuronox® puede observarse más allá del sitio de
inyección. Los sintomas pueden incluir astenia, debilidad muscular generalizada, diplopía,
ptosis, disfagia, disartria, incontinencia urinaria y dificultad respiratoria. Estas reacciones
pueden llegar a ser fatales. Debe advertirse a los pacientes o a quienes los cuidan, buscar
atención médica inmediata en caso de surgir alteraciones de la deglución, del lenguaje o
respiratorias.
Se debe tener cuidado cuando se inyecta en o cerca de estructuras anatómicas
vulnerables. Los eventos adversos graves, incluyendo resultados fatales, fueron
reportados en pacientes que utilizaron otras toxinas botulínicas, cuando se inyectan
directamente en las glándulas salivales, la región buco-lingual-faringe, el esófago y el
estómago. La seguridad y eficacia no se han establecido para las indicaciones relativas a
estos sitios de inyección. Algunos pacientes tenían disfagia preexistente o debilidad
significativa. El neumotórax asociado con el proceso de inyección se ha reportado después
de la administración de Neuronox® cerca del tórax. Se debe tener precaución cuando se
inyecta en la proximidad al pulmón, en particular los ápices.
Las reacciones de hipersensibilidad serias y/o inmediatas han sido raramente reportadas,
incluyendo anafilaxia, urticaria, edema de tejido blando y disnea. Si se producen dichas
reacciones, debe interrumpirse el tratamiento y debe instaurarse una tratamiento médico
de inmediato (como epinefrina).
Ha habido escasos reportes de eventos adversos que involucran el sistema cardiovascular,
incluyendo arritmia e infarto de miocardio, algunos con consecuencias fatales. Algunos de
estos pacientes tienen un riesgo cardíaco pre-existentes o enfermedad cardiovascular. La
relación exacta de estos eventos con la inyección de toxina botulinica no fue establecida.
Se debe tener precaución cuando se administra a pacientes con enfermedad
cardiovascular preexistente.
La disminución del pestañeo, luego de la inyección de toxina botulínica en el músculo
orbicular, puede llevar a exposición corneana, defecto epitelial persistente y úlceras
corneanas, principalmente en pacientes con
trastornos del nervio craneal VII. Debe utilizarse una prueba minuciosa de la sensación
corneana en los ojos previamente operados, se debe evitar la inyección en el área del
párpado inferior para evitar ectropion y debe aplicarse un tratamiento efectivo para
cualquier defecto epitelial, que puede incluir colirios de protección, ungüentos, lentes de
contacto, geles o cubrimiento del ojo con vendas u otros medios.
Se debe tener precaución cuando Neuronox® se utiliza en presencia de inflamación en el
sitio de la inyección propuesto(s), o cuando la debilidad o atrofia excesiva está presente
en el músculo objetivo(s).
Neuronox® contiene albúmina sérica humana, un derivado de sangre o suero humano. La
transmisión de enfermedades infecciosas por agentes transmisibles no debe excluirse por
completo; sin embargo, teniendo en cuenta la adecuada selección del donante y el
proceso de fabricación del producto, existe un riesgo extremadamente bajo de
transmisión de enfermedades virales.
CUIDADOS EN EL USO
Para un descarte seguro, los viales no utilizados de Neuronox® deben ser esterilizados y
lavados con una pequeña cantidad de agua. Los equipos utilizados con el medicamento
(incluyendo jeringas), también deben ser esterilizados. Los residuos de Neuronox® deben
ser inactivados utilizando una solución de hipoclorito diluido al 0.5%.
INCOMPATIBILIDADES
Dado que no se dispone de estudios de compatibilidad, no se recomienda el uso de
Neuronox® junto con otros fármacos.
CONSERVACIÓN
Almacenar entre 2ºC y 8ºC en su envase y empaque original. La solución reconstituida en
NaCl 0.9% es estable máximo por 24 horas a una temperatura entre 2ºC y 8ºC.