1. No category

Cuestionario de salud
Datos de la persona a asegurar – a cumplimentar por solicitante del seguro
Nombre completo
Fecha nacimiento
NIF
Por favor, conteste SI o NO en cada una de las preguntas y en caso de declarar alguna enfermedad, recuerde dar los detalles requeridos.
Peso ______kg
Estatura _____ cm
Número cigarrillos _______/día
¿Está de BAJA MÉDICA laboral por enfermedad o accidente o le ha sido concedida o tiene en tramitación la concesión de algún tipo o
grado de INVALIDEZ O MINUSVALÍA?
En caso afirmativo, indique grado minusvalía, tipo invalidez y causa médica.
SI
¿Ha sido HOSPITALIZADO o INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE o lo tiene previsto próximamente? ¿Está pendiente de realizar
alguna consulta médica, revisión o prueba diagnóstica? (por ejemplo análisis, TAC/ scanner, resonancia magnética, pruebas hepáticas.)
En caso afirmativo, indique fecha, motivo y secuelas.
SI
¿Padece o ha padecido o padece alguna enfermedad CARDIACA, METABÓLICA o ENDOCRINA, del SISTEMA NERVIOSO, del
APARATO DIGESTIVO, RESPIRATORIA, PSIQUIÁTRICA, INFECCIOSA, del RIÑON o UROLÓGICA, GINECOLÓGICA, de la VISTA o
el OÍDO, TUMORAL o CANCEROSA, REUMATOLÓGICA o de COLUMNA VERTEBRAL, AUTOINMUNE u otras?
En caso afirmativo, indique enfermedad, fecha diagnóstico, tratamiento y secuelas.
SI
¿Está o ha estado o está sometido a algún TRATAMIENTO psicológico, farmacológico, psiquiátrico neurológico o de rehabilitación?
En caso afirmativo, indique cuál, desde cuándo y motivo.
SI
NO
NO
NO
NO
¿Tiene o ha tenido o tiene cifras altas de TENSIÓN ARTERIAL, AZÚCAR en SANGRE, COLESTEROL o VALORES HEPÁTICOS
ALTERADOS?
En caso afirmativo, indique cúal, fecha diagnóstico y tratamiento.
SI
¿Su médico le ha recomendado no consumir ALCOHOL o disminuir su consumo?
En caso afirmativo, indique motivo.
SI
NO
NO
¿Consume o ha consumido ESTUPEFACIENTES o DROGAS?
En caso afirmativo, indique tipo, cuándo, durante cuánto tiempo, frecuencia y última vez.
SI
NO
¿Reside más de dos meses al año o viaja con frecuencia a países no europeos?
En caso afirmativo, indique tipo, cuándo, durante cuánto tiempo, frecuencia y última vez.
SI
NO
PROFESION __________________________________________________________________________________________________
SI
DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRACTICA _______________________________________________________________________
NO
Manifiesto expresamente haber contestado con exactitud a cada una de las preguntas y conocer que las mismas son la base para la valoración
del riesgo y para la formalización del contrato de seguro, de manera que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de éstas, que incidan en la
citada valoración, será causa de nulidad del referido contrato. Autorizo a los médicos y personas que la Entidad necesite consultar a dar,
confidencialmente, los informes que ésta precisara.
Firma de la persona a asegurar
Lugar y fecha: En _________________________ a, de __________________ de ________
Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A - CIF A82070442 – C/ Santa Nonia, 4 – 3ª planta 24003 -León
Examen Médico
Datos de la persona a asegurar – a
cumplimentar por el médico reconocedor
Nombre completo
Fecha nacimiento
NIF
Se ruega al médico reconocedor marque SI o No donde corresponda y detalle los estados patológicos o anormales. En caso existir
alguna respuesta afirmativa necesitamos conocer causa, fechas, frecuencia, cantidad, resultados, etc., según proceda.
1.
-
ESTADO ACTUAL
Peso ______kg
-
Circunferencia del abdomen a la altura del ombligo (de pie) __________ .cm
-
Perímetro del tórax en: Inspiración profunda: ___cm
-
Tensión arterial: Máx: ______ / Mín.: ______ (*)
Estatura _____ cm
Tipo constitucional: ______________
/
en espiración profunda ____ cm
(*) Si durante la primera medida, la presión sistólica sobrepasa 150 mm.Hg o la diastólica 90 mm.Hg, se ruega se efectúe una segunda toma al
final.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Ha habido entre sus familiares más directos enfermos de cáncer, corazón, insuficiencia circulatoria, renal, diabéticos o enfermos mentales, antes de
cumplir 60 años?
En caso afirmativo, detallar tipo de enfermedad, parentesco y edad del familiar en la fecha del diagnóstico.
3.
-
HÁBITOS
¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Cuáles? _____________________ Cantidad _________
-
¿Fuma ? _______________ ¿Cantidad diaria?
-
¿Toma algún tipo de medicamento, somníferos o o tranquilizantes? ___________________________________________
-
¿Consume o ha consumido estupefacientes o drogas? ____________________________________________________
4.
IMPRESIÓN GENERAL
-
Aspecto ¿Corresponde a su edad?
¿Existen malformaciones (tórax, columna vertebral, miembros,
etc)?
¿Está de baja actualmente?
¿Su capacidad de trabajo está reducida?
¿Ha sido dado de baja en su trabajo en los últimos 5 años
durante más de 3 semanas?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿Tiene que ser hospitalizado próximamente?
¿Tiene alguna afección o dolencia?
¿Le han mandado hacer alguna vez una cura de reposo, de
desintoxicación, dietética, o de algún otro tipo?
¿Sigue o ha seguido alguna vez algún tratamiento
fisioterapéutico, psicológico o psiquiátrico?
¿Ha recibido alguna transfusión?
¿Le han prescrito antibióticos, insulina, hormonas o derivados
de la cortisona?
¿Le han hecho algún examen radiológico (tórax, tubo digestivo,
vías urinarias, cráneo)?
¿Le han practicado o le han recomendado alguna vez un test
del SIDA?
¿Le han hecho algún electrocardiograma, encefalograma o
alguna ecografía?
¿Le han hecho algún estudio de isótopos?
¿Ha sido víctima de algún accidente grave o intoxicación? (en
caso de traumatismo craneal indicar si hubo coma o pérdida de
conocimiento y su duración)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
IMPRESIÓN GENERAL – detalles-
Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A - CIF A82070442 – C/ Santa Nonia, 4 – 3ª planta 24003 -León
PIEL – detalles -
5.
PIEL
-
¿Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos?
-
¿Existen, erupciones, úlceras, tumores, cicatrices alteraciones del color
SI
SI
NO
NO
SI
NO
de la piel, manchas?
6.
CUELLO – detalles –
CUELLO
-
¿Existe bocio, alguna adenopatía latero-cervical o supraclavicular?
7.
APARATO RESPIRATORIO
-
¿El movimiento respiratorio está limitado, es asimétrico?
-
¿La auscultación es normal?
-
¿La voz es ronca?
8.
APARATO CIRCULATORIO
-
¿Los ruidos del corazón son normales? (Intensidad, desdoblamiento de
APARATO RESPIRATORIO – detalles SI
NO
SI
NO
SI
NO
APARATO CIRCULATORIO – detalles SI
NO
algún tono, etc.)
-
¿Se ausculta algún soplo? (Indicar tipo y graduación)
SI
NO
-
¿Cómo se propaga?
SI
NO
-
¿Existen roces?
SI
NO
-
¿Hay extrasístoles?
SI
NO
-
¿Frecuencia cardiaca normal?
SI
NO
-
¿Ausencia o asimetría de pulsos periféricos?
SI
NO
-
¿Existen signos de flebitis o trastornos tróficos?
-
SI
NO
¿Existen edemas?
SI
NO
9.
APARATO DIGESTIVO
-
¿La lengua, la faringe y las amígdalas tienen aspecto normal?
SI
NO
-
¿La palpación del abdomen revela alguna alteración patológica, masas?
SI
NO
-
¿Existe hepatomegalia, esplenomegalia o circulación colateral?
SI
NO
-
¿Alguna afección del intestino, úlceras, enfermedades del hígado,
SI
NO
APARATO DIGESTIVO – detalles -
ictericia, cólicos?
APARATO GENITO-URINARIO – detalles -
10. APARATO GENITO-URINARIO
-
11.
-
¿Puño percusión renal bilateral dolorosa?
Para personas del sexo masculino ¿Hay indicios de alguna afección de
los órganos genitales (testículos, epidídimo, próstata)?
Para personas del sexo femenino ¿Hay indicios de alguna afección de
los órganos genitales, algún cambio anormal de las mamas?
Fecha de la última regla _________________________________
OJOS Y APARATO AUDITIVO
¿Hay alguna afección en los ojos? ¿Está alterado el fondo de ojo?
Si hubiera miopía: ¿es grave? (indicar número de diop trías)
¿Hay alguna afección del sistema auditivo? Si hubiera sordera indicar
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
OJOS Y APARATO AUDITIVO – detalles -
Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A - CIF A82070442 – C/ Santa Nonia, 4 – 3ª planta 24003 -León
capacidad auditiva
12.
-
SISTEMA NERVIOSO
¿Los reflejos pupilares, abdominales o rotulianos son normales?
¿Pruebas del equilibrio, marcha o coordinación alteradas?
¿Indicios de distonía neurovegetativa?
¿Existen movimientos anormales o temblor?
¿Existen razones para suponer la presencia de trastornos psíquicos o
neurológicos?
13. OSTEOMUSCULAR
¿Reflejos ósteo-tendinosos alterados?
¿Alteración de la fuerza o tono de los principales grupos musculares? En
caso afirmativo indicar grado
¿Hay alguna afección de los huesos, de las articulaciones o de los discos
intervertebrales?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SISTEMA NERVIOSO – detalles -
OSTEOMUSCULAR – detalles -
14. ¿Alguna otra cosa que declarar sobre su salud?
CONCLUSIONES DEL MÉDICO EXAMINADOR
Por favor, valore a continuación el resultado de las pruebas requeridas
Examen Médico
_______________________________________________________________________
Análisis Sangre
_______________________________________________________________________
Análisis Orina
_______________________________________________________________________
Electrocardiograma
_______________________________________________________________________
Ergometría
_______________________________________________________________________
VIH
_______________________________________________________________________
Nombre y apellidos del médico______________________________________________________________________
Número colegiado
______________________________________________________________________
Firma del médico
Fecha del reconocimiento ____________________
Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A - CIF A82070442 – C/ Santa Nonia, 4 – 3ª planta 24003 -León
AUTORIZACION CESION DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal, el Centro Médico, Clínica, Hospital y/o profesional médico, le
informa que en relación a la prestación del servicio de reconocimientos médicos, asistencia
sanitaria, diagnósticos médicos o gestiones de servicios sanitarios que se efectúen o, en su caso,
deban efectuarse en próximas visitas, los datos personales recabados del abajo firmante serán
tratados y quedarán incorporados en los ficheros titularidad del centro médico, clínica, hospital
y/o profesional médico correspondiente con el fin de dar cumplimiento de las finalidades
relativas a las gestiones de selección de riesgos de los clientes que han solicitado un seguro de
vida en la Entidad Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
A tales efectos, el solicitante del seguro consiente de forma expresa el tratamiento de sus datos
para la finalidad indicada y consiente de forma expresa que la información, resultados de las
pruebas practicadas y datos personales facilitados de forma voluntaria al Centro Médico y/o
profesional sanitario correspondiente, puedan ser cedidos a la Entidad Caja España Vida,
Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. donde el abajo firmante ha solicitado su seguro de vida
con la que el centro médico mantiene un acuerdo de colaboración (a su departamento médico o,
en su caso, de selección o siniestros), así como a los mediadores de seguros y otras entidades con
los que existen suscritos acuerdos o convenios de colaboración, que se puedan encargar en su
caso de gestionar la solicitud o póliza de seguro según la legislación actual, a los efectos de dar
cumplimiento a la finalidad expuesta en el presente documento.
Vd. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de acuerdo con
la legislación vigente, dirigiendo un escrito a los domicilios de los responsables de los ficheros de
la compañía aseguradora y el centro médico.
CONFORME El/la cliente:
Fdo.: ____________________________
NIF: ____________________________
En _____________________________ a ____ de __________________ de _____.
Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A - CIF A82070442 – C/ Santa Nonia, 4 – 3ª planta 24003 -León