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Anejo del Formulario 2 para Medicamentos Recetados de MCS Classicare 2016
Este documento le ofrece un resumen sobre los cambios que sufrió el Formulario 2 de Medicamentos Recetados de 2015 a
2016.
Como usted sabe, MCS Classicare puede añadir o eliminar medicamentos de nuestro formulario durante el año. Si nosotros
eliminamos medicamentos de nuestro formulario o le añadimos pre autorizaciones, límites de cantidad y/o restricción en la
terapia escalonada a un medicamento y/o movemos un medicamento a un nivel de más alto de copago o coaseguro,
nosotros le notificaremos a los afiliados afectados a través de la hoja de explicación de beneficios (EOB).
A continuación encontrará una lista actualizada de los medicamentos recetados, ya sean eliminados o que hayan cambiado;
el estatus de la pre autorización, el límite de cantidad, restricción en la terapia escalonada o cambio de copago o coaseguro a
un nivel más alto, de nuestro Formulario 2 de Medicamentos Recetados.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
ABELCET
INJ 5MG/ML
ABILIFY DISC TAB 10MG, 15MG
ACTIMMUNE
INJ 2MU/0.5
ADVAIR DISKU AER 100/50,
500/50
250/50,
ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21
ALA CORT CRE 1%
H5577_S_16182
2015
2016
Nivel 3 Pre Autorización B vs D
Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (12/30)
No Formulario
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 4
01.01.2016
Nivel 2 Terapia Escalonada;
Cantidad Limitada (60/30)
01.01.2016
Nivel 2 Terapia Escalonada;
Cantidad Limitada (12/30)
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
ALBUTEROL NEB 0.083%
ALBUTEROL NEB 0.5%
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M
A-METHAPRED INJ 40MG
AMIFOSTINE INJ 500MG
AMINOSYN INJ 7%, 10%
AMINOSYN II INJ 15%
AMINOSYN II INJ 7%, 10%
AMINOSYN-PF INJ 7%
AMPYRA
TAB 10MG
ANADROL-50 TAB 50MG
ANDRODERM
4MG/24HR
ANDROGEL
DIS 2MG/24HR,
GEL 1% (50MG)
APAP/CODEINE SOL 120-12/5
ARALAST NP
INJ 400MG, 500MG,
800MG, 1000MG
ARRANON
INJ 5MG/ML
ARZERRA CON 1000/50, 100/5ML
AUVI-Q
INJ 0.3MG
AVASTIN
INJ
AVITA
CRE 0.025%
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (360/25)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (360/30)
01.01.2016
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (60/25)
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (100/30)
01.01.2016
Nivel 4
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 4
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
Nivel 2 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (300/30)
No Formulario
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 1 Cantidad Limitada
(4950/30)
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
01.01.2016
Nivel 3
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 2 Cantidad Limitada (2/30)
Nivel 4
Nivel 1 Pre Autorización
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
AVITA
GEL 0.025%
AZELASTINE SPR 0.1%
BALZIVA
TAB
BANZEL
TAB 400MG
BD POSIFLUSH INJ 0.9%
BENLYSTA INJ 120MG, 400MG
BIMATOPROST SOL 0.03%
BRIELLYN TAB
BUPRENORPHIN SUB 2MG
BUSULFEX INJ 6MG/ML
BUTORPHANOL INJ 1MG/ML, 2MG/ML
CAMILA
TAB 0.35MG
CAYSTON
INH 75MG
CEPHALEXIN CAP 750MG
CEREZYME
INJ 400UNIT
CHLOROTHIAZ INJ 500MG
CINRYZE
SOL 500 UNIT
CLIN SINGLE KIT USE
CLINDAMYCIN INJ 150MG/ML
CLINDAMYCIN INJ 300/2ML, 600/4ML,
900/6ML, 9000/60
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
2015
2016
No Formulario
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (240/30)
Nivel 2
Nivel 1 Pre Autorización
Nivel 1, Cantidad Limitada
(30/25)
Nivel 1
Nivel 4 Cantidad Limitada
(240/30)
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 1 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (5/25)
Nivel 1
Nivel 1 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (90/30)
Nivel 4
No Formulario
Nivel 1
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia
Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia
Nivel 1
No Formulario
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 4
01.01.2016
Nivel 3
01.01.2016
Nivel 4
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1
01.01.2016
Nivel 1
No Formulario
Nivel 2 Cantidad Limitada (240/30)
No Formulario
No Formulario
No Formulario
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
CLINDAMYCIN INJ 300MG,
900MG
CLINISOL SF INJ 15%
CLODAN
KIT 0.05%
CLODAN
SHA 0.05%
COLCRYS
TAB 0.6MG
COMPRO
SUP 25MG
600MG,
CYPROHEPTAD SYP 2MG/5ML
CYPROHEPTAD TAB 4MG
DEBLITANE TAB 0.35MG
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
No Formulario
Nivel 1
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 2
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización inicio de
terapia
Nivel 1 Pre Autorización inicio de
terapia
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 1
Nivel 1
No Formulario
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 1 Terapia Escalonada inicio
de terapia; Cantidad Limitada
(120/30)
Nivel 1 Terapia Escalonada inicio
de terapia; Cantidad Limitada
(30/30)
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30)
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 1
No Formulario
Nivel 4
Nivel 1 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (30/30)
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 4
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 1 Cantidad Limitada (120/30)
DESVENLAFAX TAB 100MG ER
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30)
DESVENLAFAX TAB 50MG ER
DEXMETHYLPH CAP 15MG ER, 30MG
ER, 40MG ER
DEXMETHYLPHE CAP 20MG ER
DICLOFENAC GEL 3%
DIGOX
TAB 0.25MG
DOXERCALCIF CAP 2.5MCG, 1MCG
DOXY 100 INJ 100MG
DOXYCYCL HYC INJ 100MG
DOXYCYCLINE CAP 150MG
Nivel 1 Pre Autorización
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
DROSPIRENONE TAB ETHY EST
DUREZOL EMU 0.05%
ELAPRASE INJ 6MG/3ML
ELIQUIS
TAB 2.5MG, 5MG
ELLA
TAB 30MG
ENABLEX
TAB 7.5MG, 15MG
ENDOCET TAB 2.5-325
ENOXAPARIN INJ 100MG/ML
ENOXAPARIN INJ 120/0.8
ENOXAPARIN INJ 150MG/ML
ENOXAPARIN INJ 30/0.3ML
ENOXAPARIN INJ 40/0.4ML
ENOXAPARIN INJ 60/0.6ML
ENOXAPARIN INJ 80/0.8ML
ENPRESSE-28 TAB
EPIRUBICIN INJ 200MG
EPOGEN
INJ 20000/ML
ERBITUX
INJ 100MG
ERBITUX
INJ 200MG
ERRIN
TAB 0.35MG
ESBRIET
CAP 267MG
EXTAVIA
INJ 0.3MG
FABRAZYME INJ 35MG
FABRAZYME INJ 5MG
2015
2016
Nivel 1
No Formulario
Nivel 3, Cantidad Limitada
(10/25)
Nivel 4
No Formulario
Nivel 2 Cantidad Limitada (4/365)
Nivel 2 Terapia Escalonada;
Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada
(360/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (8/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (8/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (8/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (10/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (8/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (8/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (8/30)
Nivel 1 Pre Autorización
Nivel 4
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (14/28)
Nivel 4
Nivel 4
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Cantidad Limitada (30/28)
Nivel 4 Cantidad Limitada (24/28)
Nivel 4 Cantidad Limitada (30/28)
Nivel 1 Cantidad Limitada (9/28)
Nivel 1 Cantidad Limitada (12/28)
Nivel 1 Cantidad Limitada (18/28)
Nivel 1 Cantidad Limitada (25/28)
No Formulario
Nivel 1
Nivel 3 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
FANAPT
PAK
2015
2016
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (8/180) terapia; Cantidad Limitada (8/180)
FANAPT TAB 1MG, 2MG, 4MG, 6MG, Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (60/30) terapia; Cantidad Limitada (60/30)
8MG, 10MG, 12MG
Nivel 3
Nivel 4
FARESTON TAB 60MG
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización
FERRIPROX TAB 500MG
FETZIMA
CAP 20MG, 40MG, 80MG, Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia
terapia; Cantidad Limitada (30/30)
120MG
Nivel 3 Pre Autorización inicio de
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada
terapia; Cantidad Limitada (56/365)
FETZIMA
CAP TITRATIO
(56/365)
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
FLEBOGAMMA INJ DIF 10%
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 1
FLUDARABINE INJ 50MG
Nivel 1
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
FLUOXETINE CAP 10MG
No Formulario
Nivel 1
FLUSH SYRING INJ 0.9%
Nivel 1 Cantidad Limitada (8.8/11) Nivel 4 Cantidad Limitada (14/30)
FONDAPARINUX INJ 10/0.8ML
Nivel 1 Cantidad Limitada (5.5/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (9/30)
FONDAPARINUX INJ 2.5/0.5
Nivel 1 Cantidad Limitada (4.4/30) Nivel 4 Cantidad Limitada (14/30)
FONDAPARINUX INJ 5/0.4ML
Nivel 1 Cantidad Limitada (6.6/30) Nivel 4 Cantidad Limitada (14/30)
FONDAPARINUX INJ 7.5/0.6
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio
Nivel 3 Cantidad Limitada (30/30)
de terapia; Cantidad Limitada
FORFIVO XL TAB 450MG
(30/30)
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de
No Formulario
terapia; Cantidad Limitada (4/28)
FOSAMAX + D TAB 70-2800
FOSAMAX + D TAB 70-5600
FOSRENOL
1000MG
CHW 500MG, 750MG,
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (4/28)
No Formulario
01.01.2016
Nivel 2
Nivel 4
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
FREAMINE III INJ 10%
GAMMAGARD INJ 10GM/100
GAMMAGARD INJ 1GM/10ML
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25
GAMMAGARD INJ 20GM/200
GAMMAGARD INJ 30GM/300
GAMMAGARD INJ 5GM/50ML
GAMMAGARD SD INJ 10GM HU
GAMMAGARD SD INJ 5GM HU
GAMMAKED
INJ 1GM/10ML,
10GM/100, 20GM/200,
2.5GM/25,
5GM/50ML
GAMUNEX-C
INJ 1GM/10ML,
2.5GM/25, 5GM/50ML,
20GM/200,
10GM/100
GARAMYCIN OIN 0.3% OP
GARAMYCIN SOL 0.3% OP
GATTEX
KIT 5MG
GELNIQUE
GEL 3%
GEMCITABINE INJ 200MG, 1GM, 2GM
GENTAK
OIN 0.3% OP
GIANVI
TAB 3-0.02MG
GILENYA CAP 0.5MG
GLUCAGEN INJ 1MG
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
No Formulario
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
Nivel 3 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1
No Formulario
Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
terapia
Nivel 1
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 2
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (28/28)
No Formulario
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 4 Cantidad Limitada (28/28)
Nivel 2
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
GLUMETZA TAB 1000MG
GLUMETZA TAB 500MG
HALAVEN
INJ 1MG/2ML
HEATHER
TAB 0.35MG
HERCEPTIN INJ 440MG
HUMALOG
INJ 100/ML
HUMALOG KWIK INJ 100/ML
HUMALOG MIX INJ 50/50
HUMALOG MIX INJ 50/50KWP
HUMALOG MIX INJ 75/25KWP
HUMALOG MIX SUS 75/25
HUMIRA PEDIA INJ CROHNS
2015
2016
Nivel 3 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 3 Cantidad Limitada (120/30)
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
No Formulario
No Formulario
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28)
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (6/28)
No Formulario
HUMIRA PEN INJ 40MG/0.8
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (6/28)
HUMIRA PEN INJ PSORIASIS
HUMULIN
INJ 70/30
HUMULIN
INJ 70/30KWP
HUMULIN N INJ U-100
HUMULIN N INJ U-100KWP
HUMULIN N PN INJ U-100
HUMULIN PEN INJ 70/30
HUMULIN R INJ U-100
HUMULIN R INJ U-500
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (6/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
HYDROCO/APAP SOL 5-217/10
Nivel 1
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada
(5550/30)
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
HYDROCO/APAP SOL 7.5-325
IDARUBICIN INJ 5MG/5ML, 10/10ML,
20/20ML
IFEX
INJ 3GM
INCIVEK
TAB 375MG
INFERGEN INJ 15MCG, 9MCG
IPRATROPIUM SPR 0.03%
IPRATROPIUM/ SOL ALBUTER
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
Nivel 1
Nivel 1 Cantidad Limitada
(5550/30)
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
01.01.2016
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización New
Starters
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (540/25)
Nivel 1
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (540/30)
01.01.2016
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (540/25)
IPRATROPIUM/ SOL SULFATE
Nivel 4
IRINOTECAN INJ 100/5ML
Nivel 4 Pre Autorización
ISTODAX
INJ 10MG
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
IXEMPRA KIT INJ 15MG, 45MG
Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
JANUMET TAB 50-500MG, 50-1000MG terapia; Cantidad Limitada (60/30)
JANUMET XR TAB 50-500MG,
50- Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (60/30)
1000MG, 100-1000MG
JANUVIA
TAB 50MG, 25MG, 100MG
JARDIANCE TAB 10MG, 25MG
JENCYCLA TAB 0.35MG
JEVTANA
INJ 60/1.5ML
JINTELI TAB 1MG-5MCG
JUXTAPID
CAP 5MG, 10MG, 20MG
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (540/30)
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 2 Terapia Escalonada;
Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2 Terapia Escalonada;
Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
Nivel 2 Terapia Escalonada;
terapia; Cantidad Limitada (30/30)
Cantidad Limitada (30/30)
No Formulario
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
No Formulario
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización
Nivel 4 Pre Autorización;
No Formulario
Cantidad Limitada (30/30)
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
FECHA DE
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
2015
2016
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
01.01.2016
KADCYLA
INJ 100MG
No Formulario
Nivel 4
01.01.2016
KADCYLA
INJ 160MG
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
KALYDECO PAK 50MG, 75MG
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
01.01.2016
KEPIVANCE INJ 6.25MG
Nivel 1 Cantidad Limitada (10/25) Nivel 1 Cantidad Limitada (10/25)
01.01.2016
KETOROLAC SOL 0.4%
Nivel 1
No Formulario
01.01.2016
KLOR-CON SPR CAP 8MEQ, 10MEQ
Nivel 2 Terapia Escalonada;
KOMBIGLYZE TAB 5-500MG,
2.5- Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
01.01.2016
terapia
Cantidad Limitada (30/30)
1000, 5-1000MG
KORLYM
TAB 300MG
KYNAMRO
INJ 200MG/ML
LANTUS
INJ 100/ML
LANTUS
INJ SOLOSTAR
LATANOPROST SOL 0.005%
LATUDA
TAB 20MG, 40MG, 120MG
LATUDA
TAB 60MG, 80MG
LEUKINE
INJ 250MCG
LEVALBUTEROL NEB 1.25/0.5
LEVALBUTEROL NEB 1.25MG
LEVEMIR
INJ
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 4 Prior Authorization;
Cantidad Limitada (120/30)
Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad
Limitada (1/7)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (4/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada
Nivel 1 Cantidad Limitada (5/25)
(2.5/25)
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (30/30) terapia; Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (60/30) terapia; Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
Nivel 4
terapia
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (9/3)
Cantidad Limitada (45/30)
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (270/30)
01.01.2016
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
No Formulario
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
LEVEMIR
INJ FLEXTOUC, FLEXPEN
LIDOCAINE OIN 5%
LINEZOLID INJ 2MG/ML
LOKARA
LOT 0.05%
LORCET
LORCET HD
TAB 5-325MG
TAB 10-325MG
LORTAB TAB 5-325MG, 7.5-325, 10325MG
LUMIGAN
SOL 0.01%
LUMIZYME INJ 50MG
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG
LYZA
TAB 0.35MG
MACRODANTIN CAP 25MG
MAGNESIUM SU INJ 50%
MESNEX
TAB 400MG
METHOXSALEN CAP 10MG
METHYLPHENID CAP 20MG
METHYLPHENID CAP 30MG
METHYLPHENID CHW 10MG
METHYLPHENID TAB 54MG ER
METHYLPHENID TAB 5MG
MITOXANTRON INJ 2MG/ML
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)
No Formulario
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1
No Formulario
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 1 Cantidad Limitada
(360/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada
(360/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada
(360/30)
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 3 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (2.5/25)
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad
Nivel 4 Pre Autorización;
Limitada (1/28)
Cantidad Limitada (1/84)
No Formulario
Nivel 1
Nivel 2 Cantidad Limitada
Nivel 2 Cantidad Limitada (720/360)
(360/365)
No Formulario
Nivel 1
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30) Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30) Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada
Nivel 1 Cantidad Limitada (90/30)
(180/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30) Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (360/30) Nivel 1 Cantidad Limitada (90/30)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 1
No Formulario
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
2015
2016
Nivel 1
Nivel 4
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 4 Cantidad Limitada (60/30)
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
Nivel 2
Nivel 4
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1
01.01.2016
NATPARA INJ 25MCG, 50MCG, 75MCG,
100MCG
NIKKI
TAB 3-0.02MG
NILANDRON TAB 150MG
NORA-BE
TAB 0.35MG
NORETH/ETHIN TAB 1MG-5MCG
NORETHINDRON TAB 0.35MG
NORMAL SALIN INJ 0.9%
NORML SALINE INJ FLUSH
NORML SALINE INJ IV FLUSH
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
No Formulario
Nivel 3
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 1 Pre Autorización
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NORTHERA
CAP 100MG, 200MG,
300MG
NOVAREL INJ 10000UNT
NUEDEXTA CAP 20-10MG
NYAMYC
POW 100000
NYSTOP
POW 100000
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
No Formulario
Nivel 3
No Formulario
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización
Nivel 2
Nivel 1
Nivel 1
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
OCTAGAM
10GM, 25GM
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
MODERIBA
PAK 800/DAY
MORPHINE SUL CAP 80MG ER, 100MG
ER
MORPHINE SUL INJ 1MG/ML
MYCOPHENOLAT SUS 200MG/ML
MYOZYME
INJ 50MG
MYRBETRIQ TAB 25MG, 50MG
NAGLAZYME INJ 1MG/ML
NALBUPHINE INJ 10MG/ML, 20MG/ML
INJ 1GM, 2.5GM, 5GM,
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
OCTAGAM
INJ 2GM/20ML,
5GM/50ML, 10/100ML,
OFEV
CAP 100MG, 150MG
OLANZAPINE TAB 15MG
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30)
01.01.2016
01.01.2016
ONDANSETRON TAB 24MG
No Formulario
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (14/28)
No Formulario
01.01.2016
ONDANSETRON TAB 4MG
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (9/3)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (45/30)
01.01.2016
ONDANSETRON TAB 4MG ODT
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (9/3)
Nivel 1 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (45/30)
01.01.2016
OPSUMIT
TAB 10MG
ORENCIA
INJ 125MG/ML
ORENCIA
INJ 250MG
OXSORALEN-UL CAP 10MG
PACERONE TAB 400MG
PEDI-DRI POW 100000
PERJETA
INJ 420/14ML
PHENYLBUTYRA POW SODIUM
PLENAMINE INJ 15%
POTIGA
TAB 50MG
PRADAXA CAP 150MG
PRADAXA CAP 75MG
PRALUENT INJ 75MG/ML, 150MG/ML
PREDNISONE PAK 5MG
PREMARIN
TAB 0.3MG, 0.45MG,
0.625MG, 0.9MG, 1.25MG
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 4
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 4
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad
Limitada (2/28)
No Formulario
Nivel 2
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 4
No Formulario
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
Nivel 3
Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30)
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
Nivel 1
01.01.2016
Nivel 2 Pre Autorización
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
PREMASOL
PRISTIQ
SOL 10%
TAB 25MG
2015
2016
No Formulario
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio
de terapia; Cantidad Limitada
(60/30)
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (30/30)
PRIVIGEN
INJ 5 GRAMS, 10GRAMS,
No Formulario
20GRAMS, 40GRAMS
Nivel 1 Cantidad Limitada (1800/30)
PROCENTRA SOL 5MG/5ML
No Formulario
PROMETHAZINE INJ 50MG/ML
PROMETHAZINE TAB 12.5MG, 25MG,
50MG
PRUDOXIN CRE 5%
QUASENSE
TAB
RELPAX
TAB 20MG, 40MG
REMICADE INJ 100MG
RENVELA
RENVELA
PAK 2.4GM
TAB 800MG
REVATIO
SUS 10MG/ML
REYATAZ POW 50MG
RIBAPAK
PAK 1200/DAY
RIBAPAK
PAK 800/DAY
RIBASPHERE TAB 400MG
01.01.2016
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1 Pre Autorización
01.01.2016
No Formulario
Nivel 2
Nivel 1 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (91/91)
Nivel 1 Pre Autorización inicio
de terapia; Cantidad Limitada
(90/30)
Nivel 4 Pre Autorización
01.01.2016
Nivel 2 Cantidad Limitada (9/30)
01.01.2016
Nivel 4
Nivel 4 Cantidad Limitada
(180/30)
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (180/30)
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 3
01.01.2016
No Formulario
Nivel 1 Cantidad Limitada (90/30)
QUETIAPINE TAB 25MG, 50MG
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
No Formulario
Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (9/30)
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 3 Cantidad Limitada (180/30)
Nivel 3 Cantidad Limitada (525/30)
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (112/30)
Nivel 3
No Formulario
No Formulario
Nivel 4
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
RIBATAB TAB 800/DAY, 1200/DAY
RISPERIDONE TAB 3MG ODT
RISPERIDONE TAB 4MG ODT
RITUXAN
INJ 100MG, 500MG
RIVASTIGMINE
DIS
4.6MG/24,
9.5MG/24, 13.3/24
SALINE FLUSH INJ 0.9%
SALINE FLUSH INJ ZR 0.9%
SAVELLA
MIS TITR PAK
SAVELLA TAB 12.5MG, 25MG, 50MG,
100MG
SHAROBEL TAB 0.35MG
SILDENAFIL INJ
SILENOR
TAB 3MG, 6MG
SIMCOR TAB 1000-20, 1000-40, 50040MG
SIMCOR TAB 500-20MG, 750-20MG
SIMPONI
INJ 50/0.5ML
SIMPONI
INJ 50/0.5ML
SOD CHLORIDE INJ 0.9%
STALEVO 200 TAB, 75 TAB, 125 TAB
STALEVO 50 TAB, 100 TAB, 150 TAB
2015
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
No Formulario
Nivel 4
01.01.2016
Nivel 1 Cantidad Limitada (150/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (120/30)
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 1 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (30/30)
No Formulario
No Formulario
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 1 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 4
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 2 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (110/365)
01.01.2016
01.01.2016
Nivel 2 Cantidad Limitada (55/365)
Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30)
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización inicio de
terapia; Cantidad Limitada (1125/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 2 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (60/30)
Nivel 1
Nivel 4 Cantidad Limitada
(1125/30)
No Formulario
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
No Formulario
No Formulario
No Formulario
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (0.5/28)
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 1
Nivel 2
No Formulario
01.01.2016
Nivel 2
No Formulario
01.01.2016
Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30)
No Formulario
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
2015
STRATTERA CAP 10MG, 18MG, 25MG, Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (30/30)
40MG, 60MG, 80MG, 100MG
SUPRAX TAB 400MG, CAP 400MG, SUS
500/5ML
SWABFLUSH INJ 0.9%
SYMBICORT AER 80-4.5
Nivel 3
2016
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
Nivel 2 Terapia Escalonada ;
Cantidad Limitada (30/30)
01.01.2016
No Formulario
01.01.2016
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG
No Formulario
Nivel 1
Nivel 2 Cantidad Limitada (12/30) Nivel 3 Cantidad Limitada (11/30)
Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
Nivel 2 Pre Autorización;
terapia; Cantidad Limitada (10.8/28)
Cantidad Limitada (10.8/28)
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG
SYPRINE CAP 250MG
TAZICEF
INJ 1GM
Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (10.8/28)
Nivel 2
No Formulario
TERBINAFINE TAB 250MG
TESTOSTERONE GEL 1%(50MG)
TOPOTECAN INJ 4MG
TOPOTECAN INJ 4MG/4ML
TORISEL SOL 25MG/ML
TRAVASOL INJ 10%
TREANDA
INJ 180/2ML
TRIDERM
CRE 0.1%
TROPHAMINE INJ 10%
TRUVADA TAB 200-300
TYBOST
TAB 150MG
TYGACIL INJ 50MG
TYSABRI
INJ 300/15ML
Nivel 1 Cantidad Limitada (30/30)
No Formulario
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4
No Formulario
No Formulario
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 3
Nivel 4 Pre Autorización B vs D;
Cantidad Limitada (15/28)
Nivel 2 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (10.8/28)
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 1 Cantidad Limitada
(84/168)
Nivel 1 Pre Autorización;
Cantidad Limitada (300/30)
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 1
Nivel 2 Pre Autorización B vs D
Nivel 4 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2
Nivel 4
Nivel 4 Cantidad Limitada (15/28)
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
VANCOMYCIN INJ 750MG
VECTIBIX INJ 100MG
VECTIBIX INJ 400MG
VELCADE
INJ 3.5MG
VERAPAMIL CAP 360MG SR
2015
2016
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 4 Step Therapy New
Starters; Cantidad Limitada
(540/30)
Nivel 1
Nivel 2 Terapia Escalonada;
Cantidad Limitada (9/30)
Nivel 4
VERSACLOZ SUS 50MG/ML
VESTURA
TAB 3-0.02MG
VICTOZA
INJ 18MG/3ML
VIIBRYD
KIT STARTER
VIRAMUNE XR TAB 400MG
VITEKTA TAB 85MG, 150MG
VORICONAZOLE SUS 40MG/ML
VPRIV
INJ 400UNIT
VYFEMLA
TAB 0.4-35
WELCHOL PAK 3.75GM
WELCHOL TAB 625MG
XARELTO STAR TAB 15/20MG
YERVOY
INJ 50MG, 200MG
ZALTRAP
INJ 100/4ML, 200/8ML
ZENCHENT TAB
ZIRGAN
GEL 0.15%
ZOLEDRONIC INJ 4MG
No Formulario
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de
terapia; Cantidad Limitada (9/30)
Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de
No Formulario
terapia; Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 2
No Formulario
Nivel 4
Nivel 4 Cantidad Limitada (30/30)
Nivel 4 Pre Autorización;
No Formulario
Cantidad Limitada (300/30)
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
No Formulario
Nivel 1
Nivel 2
No Formulario
Nivel 2
No Formulario
Nivel 2 Cantidad Limitada
Nivel 2 Cantidad Limitada (51/365)
(102/365)
No Formulario
Nivel 4
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
No Formulario
Nivel 1
No Formulario
Nivel 3
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
ZOLEDRONIC INJ 4MG/100
ZOLEDRONIC INJ 4MG/5ML
ZOLEDRONIC INJ 5/100ML
ZOMACTON INJ 10MG
ZOMETA
INJ 4MG/100
2015
2016
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 1 Pre Autorización B vs D
No Formulario
Nivel 4 Pre Autorización B vs D
Nivel 4
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 4 Pre Autorización
Nivel 4
FECHA DE
EFECTIVIDAD
DEL CAMBIO
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
01.01.2016
Más adelante usted encontrará algunas definiciones que le ayudarán a entender los cambios realizados en Formulario 2 de
Medicamentos Recetados.
Pre autorización – Esto significa que su médico o farmacéutico debe llamar al plan antes de que el plan cubra el
medicamento. Su médico debe demostrar que el medicamento es médicamente necesario para que sea cubierto.
Límites de Cantidad – Esto significa que hay un límite en la cantidad de pastillas u otra forma de dosis que usted puede
obtener a la vez.
Terapia Escalonada – Esto significa que uno o más medicamentos similares de costo menor se deben tratar antes que el
medicamento de terapia escalonada sea cubierto.
Si usted tiene alguna pregunta sobre esta notificación puede comunicarse con nuestro Centro de Servicio al Cliente al
(787)620-2530 área metro o libre de costo al 1(866)627-8183. Los afiliados con impedimentos auditivos (TTY/TDD) deben
llamar al 1(866)627-8182. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m... Recuerde que
contamos con Centros de Servicios convenientemente localizados alrededor de la Isla para atender las necesidades de
nuestros afiliados. En MCS estamos para servirle.
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare
y un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato.
Este plan está disponible para cualquier persona que tenga Asistencia Médica del Estado y de Medicare.
La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Se le notificará de ser necesario.
Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 787620-2530 (área metro) y 1-866-627-8183 (Llamadas Libres de Cargos) para información adicional; usuarios de TTY deben
comunicarse al 1-866-627-8182. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m...
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 787-620-2530 (Metro
area) and 1-866-627-8183 (Toll Free) for additional information; TTY users should call 1(866) 627-8182. Our service hours are
from Monday through Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m...
La información de beneficios provista es un breve resumen y no una descripción detallada de los beneficios. Para más
información contacte al plan. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicar. Beneficios, formularios, red de farmacias,
prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1° de enero de cada año.