1. Ingeniería

II
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Unidad de Coordinación para la Formulación y Elaboración de
Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO
SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL
EQUIPO RESPONSABLE
Grupo Formulador
Dr. Plutarco Restituyo.
Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Dr. Francisco E.
Moscoso Puello; profesor titular de la Cátedra de Gastroenterología
de la UASD.
Dr. Ricardo Corporán.
Coordinador Residencia Gastroenterología del Hospital Dr. Francisco
Moscoso Puello.
Dr. Valentín Calderón.
Médico ayudante de Gastroenterología del Hospital Dr. Francisco
Moscoso Puello.
Dra. Esthervina Santiago.
Medica Residente de tercer año de Gastroenterología del Hospital Dr.
Francisco Moscoso Puello.
Coordinación de la Unidad
para la Formulación y
Elaboración de GPC y
Protocolos de Atencion
Dr. Nelson Rodríguez Monegro. Director de la Unidad para la
Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y Protocolos
de Atencion
Dr. José Mordan. Maestro en Salud Publica, Gineco/obstetra.
Equipo Técnico Asesor
Especialista en Elaboración y
Adaptación de GPC y
Protocolos bajo la
Metodología GRADE,
OPS/OMS
Dra. Mayra Toribio. Auditora en Salud y Maestra en Salud Publica
Dra. Elizabeth Tapia. Maestra en Salud Pública, Esp. VIH/Sida.
Dra. Mélida Ortiz. Medica Internista e intensivista
Dra. Raiza Santana.Maestra en Salud Pública
Dra. Ilda Natera. Maestra en Salud Pública
Apoyo Técnico
Frank Arias
1. INTRODUCCION
La hemorragia digestiva alta (HDA) se refiere a la pérdida de sangre que tiene su origen
por encima del ligamento de Treitz. Puede manifestarse como hematemesis, melena, ambas
o no manifestarse clínicamente. Es una de las complicaciones más graves del aparato
digestivo, requiere un manejo precoz y multidisciplinario. La incidencia de HDA es
aproximadamente de 30-100 pacientes por 100,000 habitantes/año que precisan ser
hospitalizados, con una mortalidad de 3.5% a 10% al año.
2. OBJETIVO
Coadyuvar a los profesionales de la medicina en el proceso de toma de decisiones sobre
las intervenciones sanitarias de una condición clínica especializada y específica en
circunstancias concretas
3. EVIDENCIAS
The role of endoscopy in the manegement of acute non-variceal upper GI bleeding 2012
ASGE
Manegement of patients with Ulcer Bleeding 2012 ACG; The role of endoscopy in the
management of obscure GI bleeding 2010 ASGE.
4. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos Gastroenterólogos, Endoscopistas, Emergenciologos, Intensivistas Médicos de
familia y atención primaria, imagenologos intervencionistas
5. POBLACION DIANA
Todos aquellos ciudadanos que se presentan a una emergencia de un hospital público o
privado (clínica) con hematemesis y/o melena
6. DEFINICION:
Hematemesis: significa vómitos de sangre que puede ser de color rojizo si es reciente y
negro o en poso de café cuando es sangre digerida.
Melena: se define como la deposición de heces negras, alquitranadas, pegajosas y
malolientes que indica extravasación de sangre procedente de tramos del tubo digestivo
próximo al ligamento de Treitz.
Sangrado Digestivo Oculto: es la presencia de un test de sangre oculta en heces positivo
y/o anemia ferropénica sin evidencia de sangre fecal visible por el paciente o el médico.
2
7. DIAGNOSTICO
7.1 Abordaje Inicial
Evaluar el estado hemodinámico e iniciar las medidas de reanimación si se detecta shock o
hipovolemia. Además de monitorizar las constantes vitales (presión arterial y frecuencia
cardíaca). Realizar una historia clínica detallada y exploración física adecuada. El objetivo
es determinar los requerimientos e intervención urgente del paciente (endoscopia,
transfusión, cirugía, etc.) o incluso si puede retrasarse la endoscopia o si es posible el
manejo ambulatorio.
7.2 Métodos Diagnósticos
Se basa en las manifestaciones clínicas de sangrado, tacto rectal que evidencia el mismo,
analíticas de laboratorio alteradas, historia clínica detallada y examen físico minucioso. Al
inicio el hematocrito suele estar normal si se trata de una hemorragia muy aguda y la urea
suele aumentar hasta 100 mg/dl. El cociente urea/creatinina superior a 90 es indicativo de
sangrado de origen oculto. Y estudios de imágenes que lo confirman.
7.2.1 Gastroscopia
Se debe realizar una gastroscopia luego de la estabilización hemodinámica en las primeras
24 horas salvo contraindicación. Esto reduce la necesidad de transfusiones, estancia
hospitalaria y la necesidad de cirugía. Además es importante para determinar los pacientes
con riesgo de resangrado. Permite terapias endoscópicas.
7.2.2 Arteriografía
Se encuentra limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia
persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su
gravedad, resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión. Detecta una cantidad
mínima de extravasación de sangre de 0.5 ml/min. También puede tener utilidad
terapéutica actuando sobre la lesión sangrante. Entre las complicaciones de la
embolización la más grave es la isquemia intestinal.
7.2.3 Cápsula Endoscópica
Tiene un mayor rendimiento diagnóstico que otras técnicas alternativas en la HD de origen
oscuro. En la hemorragia aguda está indicada cuando la gastroscopia y la colonoscopia son
normales, juntamente con la arteriografía o la angio-TC, y previa enteroscopía.
7.2.4 Enteroscopía
Se realizará cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopia y del
colon por colonoscopia. Es una técnica delicada, precisa sedar al paciente y nos permitirá
visualizar el intestino delgado más allá del ángulo de Treitz. Y en caso de hallar una lesión
sangrante realizar un tratamiento endoscópico.
3
7.2.5 Gammagrafía marcada con tecnecio99
Utiliza hematíes marcados con tecnecio la acumulación del radioisótopo en el lugar de la
hemorragia puede ser detectada con el contador gamma. Es capaz de detectar sangrados
con débitos bajos como 0.1 ml/min, con una capacidad de diagnóstico que varía del 5070%. Se utilizará en aquellos casos de HD de origen no aclarado.
7.2.6 Endoscopia Peroperatoria
Se realizará cuando persista la HD y las exploraciones previas descritas no hayan logrado
detectar el origen de la hemorragia.
8. TRATAMIENTO
Se basa en restaurar la volemia administración de soluciones cristaloides, transfundir
concentrados de hematíes y mantener Hemoglobina en 8 mg/dl, colocar vía central y sonda
vesical fija, mantener monitoreo de constantes vitales presión arterial, frecuencia cardíaca,
función respiratoria y saturación de oxígeno.
8.1 Manejo Farmacológico
Se recomienda el empleo de inhibidores de bomba de protones (IBP) (Omeprazol,
pantoprazol o esomeprazol) administrados inicialmente por vía intravenosa con Bolus de
inicio de 80mg EV seguido de bomba de perfusión continua a dosis de 200 mg EV cada 24
hrs durante 72 hrs (3 días). No están indicados la somatostatina o análogos, ya que no hay
evidencia científica de su eficacia.
8.2 Terapia Endoscópica
 Método de Inyección:
La inyección de soluciones alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.
El primer mecanismo es compresivo y luego vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de
la trombosis del vaso. La sustancias empleadas son muchas cloruro sódico normal o
hipertónico, adrenalina al 1/10,000, polidocanol al 1%, etanolamina, alcohol absoluto,
trombina o goma de fibrina (las dos últimas son poco empleadas).
 Métodos Térmicos:
Es aplicación de calor para lograr hemostasia. Los más conocidos son electrocoagulación
multipolar, bipolar, yag-láser, argón plasma y la hidrotermocoagulación. La
hidrotermocoagulación o sonda de calor tiene la ventaja adicional de que es fácil de
manejar, poco costosa y fácil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio,
recubierto de teflón con un alambre interno que puede ser calentado en segundos hasta 250
grado celcius.
4

Métodos Mecánicos:
La utilización de clips hemostáticos es aún un método poco extendido. Pueden colocarse
uno o múltiples en la misma sesión, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o
bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la úlcera. En los casos de lesiones
sangrantes activas es preferible la inyección de adrenalina en la lesión antes de colocar el
clip.
9. INFORMACION A PACIENTES Y/O FAMILIARES
Informar sobre posibles diagnósticos, intervenciones desde el punto de vista diagnóstico
y/o terapéutica , tiempo posible que estará ingresado, pronosticó de su condición de
acuerdo con la gravedad del caso.
10. CRITERIO DE EGRESO
Cuando hay control hemodinámico del enfermo que se logra en los primeros tres a cinco
días de haber estado ingresado en los casos Forrest 1-A, 1-B, 11-A, 11-B a quienes se le ha
practicado terapia Endoscópica y no tienen comorbilidades y los C que tienen posibilidad
de resangrado por debajo de un 3 a 5 %
5
Algoritmo del Abordaje Inicial de la Hemorragia Digestiva Alta
Terapia
Endoscóp
ica
6
Algoritmo de Terapia Endoscópica
Ver
Figura 1
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11. BIBLIOGRAFIA

The role of endoscopy in the manegement of acute non-variceal upper GI bleeding
2012 ASGE

Manegement of patients with Ulcer Bleeding 2012 ACG

The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding 2010 ASGE.

Laurel Fisher, MD Mary Lee Krinsky, DO Michelle A. Anderson, MD Vasundhara
Appalaneni, MD. The role of endoscopy in the manegement of acute non-variceal
upper GI bleeding. American Society Gastroenterology and Endoscopy. Febrero.
2012

Loren Laine, MD and Dennis M. Jensen, MD 3 – 5. Manegement of patients with
Ulcer Bleeding. American College, Gastroenterology. 2012

F. Bermejo y J.P. Gilbert. Protocolo Terapéutico de la Úlcera Gástrica. Servicio
Gastroenterología Hospital Universitario Ramón y Cajal. Hospital Universitario de
la Princesa Madrid. 2013

J.M. Calbo Mayo y P. García. Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de la
Hemorragia Digestiva. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2013.

Katz LB. The role of surgery in occult gastrointestinal bleeding. Semin Gastrointest
Dis 2010.

Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol.2010.

Somsouk M, Gralnek I, Inadomi J. Management of obscure occult gastrointestinal
bleeding: a cost-minimization analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010.

Kamalaporn P, Cho S, Basset N, et al. Double-balloon enteroscopy following
capsule endoscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding:
outcome of a combined approach. Can J Gastroenterol 2008.
8
ANEXOS
Figura 1.
9
RECOMENDACIONES ENDOSCÓPICAS Y MANEJO CLÍNICO BASADOS EN LOS
ESTIGMAS DE SANGRADO
Sangrado Activo
o
Vaso Visible no
sangrante
Terapia
Endoscópica
Inyección o Escleroterapia
/Ligadura con bandas
Coágulo
Adherido
Superficie
Plana y Base
Limpia
Se puede
considerar
Terapia
Endoscópica
Terapia no
Endoscópica
IBP EV
IBP oral
IBP EV
Bolus e
infusión
Bolus e Infusión
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Apéndice
Abreviaturas
GI- Gastrointestinal
ASGE- American Society Gastrointestinal Endoscopy
ACG- American College of Gastroenterology
HDA- Hemorragia Digestiva Aguda
IBP- Inhibidor Bomba de protones
Angio-TC – Angio tomografía computarizada
Fármacos: Los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos cuya acción
principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido en el jugo
gástrico. Son bases débiles lipofílicos y, estructuralmente, todos estos fármacos son
distintas variantes del benzimidazol. Entre estos están el Omeprazol 20 mg y 40 mg,
Lansoprazol 15 mg y 30 mg, Esomeprazol 20 mg y 40 mg, Pantoprazol 15 mg y 30 mg,
Rabeprazol 10 mg y 20 m
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