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FONDO ADMINISTRADO DE ASISTENCIA MEDICA INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE HABITAT Y VIVIENDA
(FAAMI-SNHV)
MINHVI
BANAVIH
FMH
FBNBT
INTU
FI27F
PRODUZCA
INMOB
TIPO DE SOLICITUD
REEMBOLSOS
CARTA AVAL
Gastos Médicos
Farmacias
Reintegro Gastos Funerarios
Indemnización Vida
Indemnización Accidentes Personales
TRANSFERENCIA PROGRAMADAS
Hospitalización, Cirugía y Maternidad
Estudios Diagnósticos y Explorativos
Equipos Médicos
Prótesis
Otros: __________________________
Hospitalización, Cirugía y Maternidad
Estudios Diagnósticos y Explorativos
Equipos Médicos
Prótesis
Otros: __________________________
DATOS DEL TITULAR AMPARADO
CEDULA DE IDENTIDAD
APELLIDO(S)
NOMBRE(S)
DATOS DEL BENEFICIARIO AMPARADO
CEDULA DE IDENTIDAD
APELLIDO(S)
NOMBRE(S)
ESTADO
CIUDAD
TELEFONOS HABITACION O CELULAR
(
)
EN CASO DE REEMBOLSO INDIQUE EL MONTO TOTAL RECLAMADO Bs. :
DECLARACION DEL SOLICITANTE
Declaro que la información aquí suministrada es verdadera y libre de cualquier omisión o falsa declaración. Autorizo a la institución de
salud y a los médicos tratantes a proporcionar al FAAMI-SNHV cualquier dato adicional que èste solicite en virtud de certificar la
información aportada.
FIRMA DEL SOLICITANTE
Nº C.I.
FECHA
SOLO PARA USO DEL FAAMI
RECIBIDO Y REVISADO POR:
SELLO
FECHA
SOLO PARA EL USO DE LA UNIDAD DE REEMBOLSO FAAMI
Nro Eventualidad:
Diagnostico:
Fecha
Nº factura
Monto Factura
Monto NO Amparado
Monto Total Amparado
Total
Bolivares:
Analista Responsable
Coordinacion FAAMI
ENTREGA DE CARTA AVAL O TRANSFERENCIA PROGRAMADA
RECIBIDO POR: (Apellidos y Nombres)
Firma
Nro Eventualidad:
FECHA