1. Healthcare

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER PARA LA DEFENSA
AVIACIÓN MILITAR BOLIVARIANA
COMANDO ÁEREO DE PERSONAL
CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO Y MEDICINA AÉROESPACIAL DE LA AMB
HISTORIA CLINICA
2 .Nº C.I
3.EDAD
1.NOMBRES Y APELLIDOS
6. FECHA DE NACIMIENTO
7. CEFA
8. AÑOS SERV.
4.SEXO
FECHA DEL EXAMEN:
5. LUGAR DE NACIMIENTO
9. EDO CIVIL
10. GRADO Y CARGO
11. DIR. Y TELF. DE HABITACION
12. UNIDAD
13. TIEMPO. ESPECIALIDAD
15. TELF. UNIDAD
14. ESPECIALIDAD Y UBICACIÓN ULTIMOS 6 MESES
16. DIR. Y TELF. FAMILIAR MAS PROXIMO
17. LUGAR DEL EXAMEN
18. OTRA INFORMACION
19. GRADO Y NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD
20. MOTIVO DEL EXAMEN
CONTROL ANUAL
SELECCION
ASCENSO
POST. ACCIDENTE
CAMBIO DE ESPECIALIDAD
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
21.Rx pulmonar(obligatorio para mayores de 40años)
23. Grupo Sang. RH
31.Orina
24.A Prostático
Esp
total
Libre
32.Densidad
25. Serolg.
22.ECG:
(Describir)
26.HI
27.Cont
V
Blanco
33.Albuminia
34.Glucosa
28.Plaquetas
29.HB
30.Hto
35.Hemoglobina
36.Sedimento
37.HECES:
38.Quimica Sanguínea-Resultados patológicos-Describir:
EXAMEN CLINICO:
Normal
Marque en la columna correspondiente.
Coloque NE si no se examinó
39.Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo
40.Naríz
41.Senos paranasales
42.Boca y garganta
43.Oídos (Examen general)
Anormal
Describa cada anormalidad detalladamente.
Señale el Nº Correspondiente antes de cada descripción.
Continúe en el espacio 86 o en hoja adicional si es necesario.
44.Tímpanos
45.Ojos (Examen general)
46.Oftalmoscopía
47.Pupilas (Tamaño y reacción)
48.Motilídad ocular
49.Tórax y pulmones
50.Mamas
51.Corazon ( Tamaño, ruidos, ritmo)
52. Sistema vascular
53.Abdomen y vísceras
54.Ano, recto, y próstata
55.Sistema endocrino
56.Sistema génito-urinario
57.Extremidades superiores
58.Pies
59.Extremidades inferiores
60.Columna vertebral y muscular esquelético
61.Señales particulares, cicatrices, tatuajes
62.Piel y linfático
63.Neurológico
64.Psiquiatrico
65.Evaluación Psicológica
66.Evaluación prostática o transcripción de hallazgos clínicos según orden entregada
(Mayores de 45 años)
SESAVIA HC-2 MAY13
APELLIDOS Y NOMBRES___________________________________________________ GRADO______________ C.I_________________________ FECHA_______________
DATOS BIOMETRICOS:
67.Estatur
a
68.
Peso
69. IMC
70. Color de
cabello
71. Color de
piel
72. Color de
ojos.
73. Contextura
74.Tem
p
delgado
75. Presión Arterial ( brazo a nivel cardiaco)
Sist.
Sist.
Sentado
Acostado
De pie
Diast.
Diast.
77. Visión distante
78. Refracción
O.Der 20/
Corrige a 20/
O. Izq 20/
Corrige a 20/
Sist.
median
pesad
o
o
76. pulso:
Después de ejercicio
Reposo
Diast.
79. Visión Próxima
Con
CX
Con
CX
obeso
O.Der.20/ O. Izq.20
S
Corr. a
Con
S
Corr. a
Con
80. Heteroforia ( Especifique la distancia)
ESº
EXº
HD
81. Acomodación
Derecho
Izquierdo
HI
DIV PRISM.
CI:
82. Visión de colores (Test Usado)
84. Fondo de Ojo
50
0
D.P.
83. Visión de Profundidad
Test Usado)
85. Otros
87. Audiometría
250
P.C.
Sin Corregir:
Corregido:
86. Tensión Intraocular:
88. Diagnostico Audiometrico
100
0
200
0
3000
4000
60
00
800
0
Der.
Izq.
89. Notas y otros hallazgos clínicos de importancia:
(Use hojas adicionales si es necesario)
90. Resumen de Diagnósticos (Incluir Número)
91. Recomendaciones, Exámenes especiales e interconsultas:
92. Nombre del médico cardiólogo
(A máquina o letra de imprenta)
93. Nombre del médico ORL
(A máquina o letra de imprenta)
94. nombre del médico Oftalmólogo
(A máquina o letra de imprenta)
95. Nombre del médico General
(A máquina o letra de imprenta)
96. Nombre del médico Traumatólogo
(A máquina o letra de imprenta)
97. Nombre del médico Cirujano
(A máquina o letra de imprenta)
98. Nombre del Psicólogo
(A máquina o letra de imprenta)
99. Nombre del Nutricionista
(A máquina o letra de imprenta)
100. Nombre del Odontólogo
(A máquina o letra de imprenta)
101. Nombre del médico interconsultante y especialidad
(A máquina o letra de Imprenta)
92.1 Firma
93.1 Firma
94.1 Firma
95.1 Firma
96.1 Firma
97.1 Firma
98.1 Firma
99.1 Firma
100.1 Firma
101.1 Firma
102. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:
(
) APTO
(
) NO APTO
(
) CLASIFICASIÓN PENDIENTE
103. Si no está apto, coloque los números de la causa de la clasificación:
104. Médico especialista revisor:
Nombre y Apellido (claro)_____________________________________Firma_____________________Fecha____________________
105. Médico especialista que lo clasifica como APTO:
Nombre y Apellido (claro)_____________________________________Firma_____________________Fecha___________________
106. cualquier comentario adicional:
SESAVIA HC-2 MAY13
ANAMNESIS
APELLIDOS Y NOMBRES: _____________________ GRADO: ________________ C.I:___________ FECHA: _______
1.
Antecedentes Personales:
Si
No
Si
Rubéola
Sarampión
Lechina
Dengue cualquier tipo
Paludismo
Enfermedades venéreas: Sífilis,
gonorrea, etc.
Parotiditis (paperas)
Parasitosis
Tuberculosis
Diabetes
Anemia
Hipertensión arterial
Enfermedades de las tiroides
Tumor, quiste o cáncer
Epilepsia, ataques,
convulsiones
Ictericia o hepatitis (cualquier
tipo)
Hernias o ruptura de pared
abdominal
Asma
Alergias a medicamentos
Alergias a otras sustancias
Neuritis
Come solo cuando tiene hambre
Come fuera de hora
Come sin hambre
Aumento o disminución de peso
Mastica los alimentos
Enfermedad o cálculo en la vesícula
Calambres en las piernas
¿Usa lentes?
Dolores musculares
Migratorios
Enfermedades del corazón
Problema o enfermedad de la vista
Dolor u opresión del pecho
Dificultad para respirar
Palpitaciones
Tos crónica
Cólicos frecuentes
Acidez estomacal
Ulcera gástrica
¿Come muy deprisa?
Osteoporosis
Caída del cabello
Enfermedad de la piel
Dientes sensibles al frio
Caries
Encías sangrantes
Rechina o aprieta los dientes
Estornudos, secreción o picazón
nasal
Obstrucción nasal
Sangramiento nasal
Sinusitis
Amigdalitis, 3 o más veces al año
Disfonía o ronquera
Sensación de oídos tapados
Estreñimiento
Diarreas
Indigestión
Come hasta quedar lleno
Falta de apetito
Hemorroides o enfermedad
rectal
Flatulencias
Come en exceso
SESAVIA HC-3 FEB 03
No
S
i
Dolor de espaldas a repetición
Problemas renales
¿Ingiere poca agua?
Micciones frecuentes o dolorosas
Cálculo renal
Orina con sangre
Varicocele
Hidrocele
Fracturas y/o traumatismos óseos
Susceptible a las enfermedades
¿Ingiere alcohol?
Problema familiares
Estrés
Depresión
Falta de energía para la actividad
diaria
Ansiedad
Aburrimiento
Sensación de desesperación
Sensación de tristeza
Indecisión
Frustración
Irritabilidad
Pesimista
Optimista
Artritis-artrosis
Baja autoestima
¿Realiza ejercicios?
Sedentario
Dolor de cabeza frecuente
Perdida del conocimiento
Traumatismos en la cabeza
Uñas quebradizas
¿Es usted realista?
Intolerancia al frío y/o calor
Infección de los oídos
Presenta sangramientos o morados
sin golpearse
Trabajo excesivo
Falta de concentración
¿Descansa lo suficiente?
Fatiga excesiva que le impide hacer el
trabajo de forma adecuada o a tiempo
Poca colaboración de compañeros,
subalternos o superiores
Responsabilidad sin autoridad
Entrenamiento o supervisión
insuficiente
Trabaja bajo presión
Cólera ó ira
Dificultad para permanecer dormido
Dificultad para dormirse
Sensación de estar atrapado
¿Tiene sentimientos de culpabilidad?
¿Se come las uñas?
Dificultad para recordar
(olvidos)
Piensa mucho para tomar decisiones
Tiene preocupaciones excesivas
Come en ambiente poco agradable
Insomnio
¿Es celoso?
¿Tiene miedo o temores?
Fuma
¿Ha fumado?
Cuanto tiempo fumó
Hace cuanto dejo de fumar
N
o
¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento? Si ___ No ___ ¿Cuál o cuáles?________________________
Causa:
¿Ha sido hospitalizado alguna vez? Si ___ No ___
Motivo:
¿Dónde?:
¿Practica deporte o actividad física? Si ___ No ___
¿Cuál? _______________________________________________________
2. Marque los alimentos que consume frecuentemente:
Alimento
Frutas
Vegetales
Granos
Mariscos
Miel
Maní, almendras, nueces,
etc.
Chucherías
Yogurt natural
Frituras
Mantequillas o margarina
Diario
Semanal
Ocasional
Frecuencia ___________________________________
Alimento
Dulces
Carnes rojas
Aves
Cochino
Enlatados
Pescado
Diario
Semanal
Ocasional
Lácteos
Cereales integrales
Café con leche
Tubérculos o
verduras
Azúcar blanca
Té negro
Harinas refinadas
Café negro
Huevos
Papelón
Embutidos
Mayonesa
Gaseosas
Chocolate
Bebidas alcohólicas
Chicharrón
3.
Antecedentes familiares: Rellene el o los cuadritos correspondientes a las enfermedades padecidas por sus familiares directos.
(padres, abuelos, tíos, etc.)
□
Diabetes
□
Hipertensión arterial
□
Hepatitis
□
Anemia
□
Hemorragia
□
Alergia
□
Periodontitis (Piorrea)
□
Enfermedades del
corazón
□
Artritis-artrosis
□
Sinusitis
□
Asma
□
Depresión
□
Ulcera gástrica
□
Problemas renales
□
Tuberculosis
□
Epilepsia
□
Convulsiones
□
Trastornos mentales
□
Cáncer
□
Defectos visuales
□
Muerte repentina
□
Migraña o jaqueca
□
Ansiedad o
□
Colesterol y
en menores de 50
preocupación
triglicéridos elevados
años
□
Glaucoma
□
Trastornos de colores
□
Obesidad
□
Enf. De la tiroides
Nombre completo del examinado ( letra de imprenta)
Firma:
NOTA: Sumario y elaboración de todo dato pertinente por el médico. ( El médico comentará todo dato contestado afirmativamente desde el 1 al 3,
entrevistará al paciente sobre detalles que considere importante y registrará cualquier hallazgo importante en este espacio)
Apellidos y nombre del médico especialista
evaluador (Letra de imprenta):
SESAVIA HC-4 FEB 03
Nº Cedula de identidad
Firma:
Fecha:
Nº de hojas anexas:
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
AVIACIÓN MILITAR BOLIVARIANA
COMANDO ÁEREO DE PERSONAL
“CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO Y MEDICINA AEROESPACIAL
“GRAL BGDA (EJ) DAVID LOPEZ ENRIQUEZ”
APELLIDOS
NOMBRES
___________________________________________
UNIDAD
GRADO
___________________________________________
___________________________________________
CONTROL ANUAL
FECHA
ORINA
1-EXAMEN FISICO
COLOR
__________________
ASPECTO
__________________
2-EXAMEN QUIMICO
PROTEÍNA
__________________
BILIRRUBINA __________________
3-EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
LEUCOCITOS __________________
CELULAS EPIT __________________
HECES
4-EXAMEN FISICO
COLOR
_________________
SANGRE
_________________
EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
SEROLOGIA
V.D.R.L
GRUPO SANGUINEO
OLOR:
DEPOSITO
________________
________________
DENSIDAD
PH:
_______________
_______________
GLUCOSA
________________
UROBILINOGENO______________
HEMOGLOBINA______________
NITRITOS
______________
HEMATIES
MUCINA:
_______________
_______________
BACTERIAS
CRISTALES
OLOR:
MOCO:
_______________ CONSISTENCIA
_______________ ASPECTO:
________________
________________
H.I.V.1/H.I.V.2:_____________
FACTOR RH _____________
PSA TOTAL:
PSA LIBRE:
RAZON:
______________
______________
_______________
_______________
_______________
_______________
QUIMICA
GLICEMIA
_________________
HDL: ________________
UREA
_________________
LDL:
________________
CREATININA
_________________
VLDL ________________
COLESTEROL
_________________
TGO: ________________
TRIGLICERIDOS __________________
TGP:
________________
ACIDO URICO __________________
GGT: ________________
__________________________________________________________________________________________________
HEMATOLOGIA
HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
__________________ %
__________________ g/dl
_________________ K/ul
_________________ K/ul
SEGMENTADOS ________________ %
EOSINOFILOS: ________________ %
LINFOCITOS: ________________ %
MONOCITOS: ________________ %
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
JEFE DEL DEPARTAMENTO LABORATORIO
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
“CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO
Y MEDICINA AEROESPACIAL DE LA AMB”
COMANDO ÁEREO DE PERSONAL
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AUXILIARES
LABORATORIO CLÍNICO
APELLIDOS ____________________________________
NOMBRES _____________________________________
FECHA ________________ GRADO ________________
ORINA
HECES
Color : ____ Olor :_____ASP: ____PH:____
Color: ____ Consistencia: _____________
Dep : _____ Dens: _____ Gluc:
Olor: _____ Reacción: ______________
______
Prot: _____ Hem: _____ Nitrit:______
Moco: _____ Sangre: ______________
Urob : _____ Bilir: _____ Cetonas: _____
Sangre oculta: _____________________
EXAMEN MICROSCÓPICO
EXAMEN MICROSCÓPICO
Células Planas: ____________________
______________________________________
Células Redondas: __________________
QUÍMICA SANGUÍNEA
GGT: ______
Bacterias: _________________________
Glic: ____ Urea: ____ Creat: ____ Colt: ____
Leucocitos: ________________________
Trig: ____ Ac U: _____ Ca: _____ Fosf: _____
Hematies: _________________________
Bil T: _______ Bil D: _______ Bil ID________
Cristales: _________________________
TGO: ______ TGP: _______ F alc: _______
Mucina: _________________________
HDL: ______ LDL: _______ VLDL: _______
Otros:
__________________________
Prot T: _______ Alb: _______ Glob: _______
A/G: _____ Amilasa: _______ Glic pp:_______
Glic 60: ______ Glic 90: ______ Glic 120: ______
QUÍMICA ORINA
Vol: _______ Sc: ________
HEMATOLOGIA
Creat O: _____ Urea O: ______ Ca O: _______
Hb: ____ Hto: _____ CHCM: _____
Fosf O: ______ AU O: _______ Prot O: ______
CB: ____ Seg: _____ Linf: ______
ORINA 24 HORAS
Eos: ____ Mon: _____ Plaq: ______
Creat 24h: _____ Prot 24 h: _____F 24 h: _____
VSG: 1h_____ 2h______ 1K_______
Ca 24 h: ____ AU 24 h: ____ Dep creat: ______
GRUPO: ________ FACTOR Rh: _________
Talla : ______ Peso: _________
PRUEBA COAGULACIÓN
HORMONAS
Ptc: ____ Ptp: _____ R: _____ INK : _____
PSA T: _____ PSA L: ______ R:______
Pttc : _____ Pttp : ______ Dif : ______
TSH: _______ T4 T :_______ T4 L: _______
T3 T: ______ T3 L : ______
SEROLOGIA
FSH: ______ LH: _______
HIV: ___________ P.EMB: ___________
ESTRADIOL: ________ PROLACTINA: _________
PCR: ___________ RA TEST: __________
INSULINA:
BASAL: _________ PP : _________
VDRL: __________ ASTO: ____________