1. Art and Diseño

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA POLICIA NACIONAL
DIRECCION DE SERVICIOS SOCIALES
CONTROL DE SUPERVIVENCIA PARA EL SEGURO DE MUERTE -2010-
Cumpliendo con lo dispuesto en el Reglamento de Control de Supervivencia del ISSPOL y advertido de
la gravedad de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que la informacion constante en este
documento es verdadera.
FECHA:
Registro No:
INFORMACION SOBRE EL BENEFICIARIO/A
INFORMACION PERSONAL
APELLIDOS Y NOMBRES
EXPEDIENTE
CED. IDENTIDAD/CIUDADANIA
CLASE BENEFIC
F.NACIM.
PARENTES.
SEXO
E.CIVIL
DISCAP
FECHA ALTA AL BENEFICIO
INFORMACION SOBRE UBICACION
PROVINCIA
CANTON
DIRECCION DOMICILIARIA (Calle y No)
TELF.
PERSONA A LA QUE SE PUEDE ACUDIR EN CASO DE EMERGENCIA
TELF.
INFORMACION SOBRE EL CAUSANTE
APELLIDOS Y NOMBRES
F.NACIM.
FECHA (+)
Documentos que presenta:
CED. CIUDADANIA
GRADO
SEXO
*.- COPIA DE CEDULA:
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*.- CERTIFICADO ISSFA:
C L A S E
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*.- CERTIFICADO IESS:
*.- CERTIFICADO DEL CONADIS
*.-
CERTIF. EXTRANJERO LEGALIZADOS:
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Responsable
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Coordinador
Digitador
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