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11. Hipercorrecciones
e hipocorrecciones
Josep Visa Nasarre, Alicia Galán Terraza
Las hiper e hipocorrecciones pueden presentarse
en cualquier tipo de cirugía de estrabismo. Aproximadamente el 15-20% de las cirugías de estrabismo
bien planteadas y operadas pueden presentar hiper
o hipocorrecciones (1) tanto en el postoperatorio inmediato como meses o años después de la cirugía.
Los factores predisponentes son:
• Grado de complejidad del estrabismo primario.
• Estudio preoperatorio inadecuado.
• Presencia de ambliopía profunda.
• Hipermetropía alta.
• Baja amplitud de fusión.
• Excesivo debilitamiento o resección muscular.
• Cicatrización excesiva.
• Experiencia del cirujano.
Aunque pueden presentarse en cualquier tipo de
estrabismo, el porcentaje de reoperaciones es más
alto en endotropías congénitas porque:
• El ángulo de desviación previo suele ser grande (2).
• La exploración preoperatoria es más difícil de
realizar.
• Por la presencia de desviaciones verticales
acompañando a la desviación horizontal o
apareciendo después de la primera cirugía.
• Por la falta de visión binocular en este tipo de
estrabismos de aparición muy precoz.
Los resultados postquirúrgicos son menos predecibles
y el efecto quirúrgico de retroceso muscular por mm es
mayor en pacientes con retraso de desarrollo (3) que en
pacientes con buen desarrollo psicomotor (4).
CONSIDERACIONES GENERALES
Para plantear el tratamiento quirúrgico en estrabismos previamente intervenidos, es importante
conocer con la mayor precisión posible:
• La cirugía realizada previamente.
• Qué músculos se han intervenido.
• Cantidad de cirugía realizada en cada músculo.
• Cuantas cirugías se han realizado
• Que tipo de desviación presentaba el paciente
antes de la cirugía
• Si la hiper o hipocorrección se presentó en el
postoperatorio inmediato o fue progresiva.
Para valorar el cuadro clínico es importante explorar con cuidado las ducciones valorando la presencia de limitación de movimientos:
– Si la hipercorrección es marcada y se ha presentado en el postoperatorio inmediato, cursando con pérdida de la motilidad del músculo debilitado y con el test de ducción forzada
negativo, el cuadro se orienta hacia una pérdida o deslizamiento muscular, por lo que la
cirugía de corrección debe realizarse de forma inmediata. Una gran hipocorrección en
el postoperatorio inmediato en cirugía de retroceso-resección nos puede indicar también
pérdida muscular en el músculo donde se ha
realizado la resección.
– La presencia de una hipercorrección inmediata también puede deberse a una excesiva resección muscular, presentando el paciente un
test de ducción forzada positivo hacia el lado
contrario del músculo donde se ha realizado
la resección.
– No podemos tratar una hiper o hipocorrección como si fuera un caso nuevo ya que la
cirugía realizada ha alterado en todos los
casos, tanto la anatomía como las relaciones
musculares (fig. 1). También será diferente la
reacción muscular a una nueva cirugía en un
músculo previamente intervenido. La dosificación en estos casos no se encuentra en las
tablas de dosis que se manejan en un estrabismo básico, por lo que es la experiencia de
cada cirujano la que permite planificar cuantos mm de cirugía se debe realizar en cada
músculo. Es recomendable realizar las mediciones desde el limbo ya que se han perdido
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
• Los retrocesos en músculos ya retrocedidos
previamente, producen mayor efecto quirúrgico por milímetro de cirugía.
• Un retroceso en un músculo previamente reseccionado, provoca mayor efecto.
Figura 1: En los pacientes previamente intervenidos de
estrabismo, las adherencias postquirúrgicas y el trauma
quirúrgico provocan una pérdida de la anatomía fisiológica.
en muchas ocasiones las referencias anatómicas fisiológicas.
En pacientes intervenidos de cirugía de estrabismo que presentan un mal resultado postquirúrgico y que necesitan una nueva cirugía, tenemos
que tener en cuenta, una serie de puntos antes de
realizarla:
• En pacientes operados previamente pero sin
referencias de la cirugía realizada, es útil explorar con cuidado la conjuntiva para detectar cicatrices de cirugías previas.
• Las resecciones bilaterales en pacientes operados de retrocesos bilaterales, tienen tendencia
a provocar mayor efecto quirúrgico que en pacientes no operados previamente.
• El manejo de la conjuntiva en las reoperaciones tiene que ser muy cuidadoso ya que nos
puede emperorar los resultados quirúrgicos
(excesiva cicatrización, retrocesos conjuntivales no deseados).Una maniobra útil es
poner puntos previos de Vicryl 6/0 en la conjuntiva al iniciar la cirugía que nos ayudará
a evitar problemas en la sutura conjuntival
al finalizar el acto quirúrgico (fig. 2). Se ha
descrito el uso de membrana anmiótica en
aquellos casos con excesiva cicatrización de
la conjuntiva en pacientes con varias cirugías de estrabismo previas (5,6) (ver capítulo
3.8.7). vídeo 19.
Se ha descrito el uso de biomicroscopía ultrasónica para determinar la posición muscular en pacientes intervenidos previamente (7).
Se exponen a continuación las situaciones postoperatorias más frecuentes y su manejo quirúrgico.
ESTRABISMOS HORIZONTALES
Hipercorrección en endotropía previa
(exotropía consecutiva)
El primer paso es evaluar las ducciones y si se
detecta limitación de los movimientos oculares es
Figura 2: Colocación de puntos previos en conjuntiva al iniciar la cirugía que nos ayuda a tener siempre la conjuntiva controlada y permite el correcto cierre conjuntival al final del acto quirúrgico.
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3.11. Hipercorrecciones e hipocorrecciones
imprescindible realizar previamente a cualquier tratamiento, el test de ducción forzada, que será útil
para diagnosticar tanto una pérdida muscular (test
de ducción forzada negativo) como una resección
excesiva del recto lateral (test de ducción forzada
positivo). Si se diagnostica pérdida o deslizamiento
muscular, hay que intervenir de forma urgente (ver
capítulo 3.10).
Dependiendo de la alteración de las ducciones
se puede presentar:
A) Hipercorrección sin alteración marcada de las
ducciones. Nos podemos encontrar con cuatro
situaciones diferentes:
1. Hipercorrección pequeña que se presenta en
pacientes intervenidos de endotropía con defecto hipermetrópico medio-alto.
En esta situación puede controlarse con hipocorrección del defecto refractivo, si no afecta
a la agudeza visual.
2. Exotropía consecutiva mayor de 15 dp con debilitamiento bilateral de ambos rectos medios
como cirugía previa.
Se debe intervenir realizándose retroceso de
ambos rectos laterales. La cirugía sobre un
solo recto lateral proporciona poca corrección del ángulo de desviación (fig. 3).
Si hay déficit ligero de aducción con test de
ducción negativo (probable retroceso excesivo de RM) se interviene sobre los rectos
medios operados previamente, avanzando la
inserción de dichos músculos según el ángulo de desviación. Se puede añadir resección
muscular.
3. Exotropía consecutiva con cirugía de retroceso-resección unilateral previa.
Se aconseja operar sobre el ojo no intervenido
previamente si no se encuentran alteraciones
de la motilidad en el ojo operado. La magnitud de la cirugía dependerá de la magnitud
de la desviación y de la cirugía realizada en
el primer ojo.
4. Exotropía consecutiva a endotropía congénita
intervenida con retroceso ambos rectos medios
y resección uni o bilateral de los rectos laterales.
En estos casos dependiendo de la magnitud
de la desviación, el avance aislado de los rectos medios con o sin resección puede ser insuficiente y se debe añadir retroceso de ambos
rectos laterales.
Figura 3: Arriba. Paciente de 2 años de edad con endotropía izquierda de 25 dp. Se le realizó retroceso de ambos rectos medios de 4 mm. Centro: En el postoperatorio
presentó exotropía consecutiva de 20 dp. Abajo Postoperatorio después de cirugía de retroceso de ambos rectos
laterales de 6 mm.
B) Si la hipercorrección se acompaña con limitación
de aducción, hay que realizar el test de ducción
forzada que puede presentar dos situaciones:
1. Exotropía con test de ducción forzado positivo
y cirugía de retroceso-resección.
Esta desviación obliga a explorar el recto
lateral resecado, intentando normalizar los
movimientos oculares. Se debe intervenir sobre el recto lateral previamente intervenido
realizando retroceso de dicho músculo hasta
normalizar el test de ducción, con o sin resección del recto medio del mismo ojo.
2. Exotropía con test de ducción forzado negativo
con limitación de aducción del ojo intervenido.
Puede estar causada por pérdida o deslizamiento muscular (ver capítulo 3.11) o por
excesivo retroceso muscular. En este caso es
necesario reintervenir avanzando el músculo
previamente retrocedido.
Hipocorrección en endotropía previa
En endotropías hipocorregidas con cirugía sobre ambos rectos medios hay que valorar una serie
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 4: Izquierda: Exotropia izquierda en PPM de 25 dp. Se realizó retroceso de 6,5 mm en ambos rectos laterales. Centro: Endotropia consecutiva de 20 dp. Derecha: Ortotropía en PPM tras retroceso de ambos rectos medios.
de factores para decidir el tipo y la magnitud de
cirugía:
• Valorar si la desviación es mayor en la mirada
de lejos que en la mirada de cerca.
• La cantidad de retroceso previo.
• Las ducciones.
Se pueden plantear tres situaciones:
1. La desviación es mayor en la mirada de cerca.
Se puede retroceder los rectos medios ya intervenidos aunque no hay que realizar retrocesos de rectos medios mayores de 12-13 mm
(medidos desde el limbo). También es útil
realizar re-retrocesos cuando en endotropías
congénitas persiste limitación de abducción
después de la primera cirugía (8).
2. Si no hay diferencias en el ángulo de desviación
en la mirada de lejos y de cerca y se han retrocedido los rectos medios se pueden realizar
resecciones de los rectos laterales uni o bilaterales dependiendo de la magnitud del ángulo
de desviación.
3. Si se ha realizado retroceso-resección unilateral se interviene en el ojo no intervenido previamente.
Hipocorrección en exotropía previa
En pacientes con exotropía residual en los que
se ha realizado retrocesos de ambos rectos laterales, sin déficit de abducción o, si este es muy leve y
sin diferencias de magnitud del ángulo de desviación en la mirada de lejos y cerca, se realiza resección de ambos rectos medios (9). En exotropías con
ángulos mayores de 30 dp en la mirada de lejos sin
limitaciones de abducción y con poca desviación
en la mirada de cerca, se pueden retroceder los
rectos laterales ya retrocedidos previamente, si no
se ha realizado retrocesos mayores de 9 mm. Si no
se pueden retroceder más, se realiza resección de
rectos medios. Si la cirugía previa es monocular se
interviene en el otro ojo sino hay ninguna causa
que lo desaconseje (ambliopía profunda en el ojo
desviado).
Hipercorrección en exotropía previa
En la literatura hay muchas referencias afirmando que una endotropía mayor de 10 dp en el
postoperatorio inmediato de exotropía, es un buen
resultado quirúrgico (10). En nuestra experiencia raramente desaparece y en la mayoría de los casos
obliga a realizar cirugía para corregirla.
Se puede esperar un tiempo (4-6 meses) pero
hay que tener presente que esta hipercorrección
puede provocar una ambliopía que antes de la
primera cirugía no estaba presente. Si el ángulo
de desviación es pequeño y el paciente presenta
una hipermetropía que hasta la cirugía no estaba corregida, el primer paso es prescribir todo el
defecto refractivo, porque la corrección de la hipermetropía aunque sea pequeña, puede ayudar a
controlar esta desviación, sobre todo si el índice
de CA/A es alto.
Si el paciente no presenta limitaciones de la
motilidad se valora la magnitud de la desviación
en la mirada de lejos y cerca. Si la endotropía es
mayor de cerca se realiza retroceso de uno (desviación menor de 15 dp) o ambos rectos medios
(desviación mayor de 15 dp) y si es mayor de lejos
se interviene sobre los rectos laterales (resección)
(fig. 4).
Si hay limitación moderada de la abducción
probablemente la causa sea una resección excesiva
del recto medio (test de ducción forzada positivo).
En este caso se realiza cirugía de retroceso del recto
medio afecto.
Otra causa que hay que descartar sobre todo si
la limitación es muy marcada, es la pérdida o deslizamiento del recto lateral (menos frecuente que la
del recto medio).
Se puede valorar la posibilidad de usar toxina
botulínica en este tipo de desviación (ver capítulo 2).
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3.11. Hipercorrecciones e hipocorrecciones
ESTRABISMOS VERTICALES
Cirugía del oblicuo inferior
Hipocorrección en cirugía de debilitamiento
del músculo oblicuo inferior
Al realizar cirugía de retroceso del músculo oblicuo
inferior se puede presentar una hiperacción residual
porque se ha aislado el músculo parcialmente y persisten fibras musculares que no están debilitadas (pocas fibras residuales pueden causar hipocorrección).
El planteamiento es revisar el área operada y realizar
miectomía de las fibras residuales. Hay que tener cuidado durante la cirugía en no romper la cápsula de
Tenon posterior y provocar adherencias que pueden
causar limitación de elevación en el postoperatorio.
Otra causa menos frecuente de hipocorrección es realizar una cirugía de debilitamiento muscular no adecuada a la magnitud previa de la hiperfunción.
Si la cirugía realizada es la miectomía, las causas
de hipocorrección pueden ser:
• Miectomía incompleta.
• Reinserción del músculo en el cuadrante temporal inferior cerca de la inserción original.
• Unión de las dos porciones musculares previamente cortadas, que aunque está descrito
lo consideramos prácticamente imposible.
En los tres casos el tratamiento será reintervenir para localizar el músculo y completar la miectomía (11).
Hipercorrección
La hipercorrección de cirugía debilitante bilateral de oblicuo inferior puede resultar en un cambio del patrón de desviación (pasar de patrón en V
a patrón en A), con hiperfunción del antagonista
oblicuo superior. En cirugía de debilitamiento unilateral de oblicuo inferior por paresia de oblicuo superior, la hipercorrección provoca una hipotropía
del ojo afecto, simulando una paresia enmascarada
en el ojo contralateral (12).
Figura 5: Paciente con Síndrome de Brown en ojo derecho con limitación marcada de elevación en adducción. Preoperatorio.
Figura 6: Postoperatorio del paciente de la figura 5. Se observa hiperacción marcada del Oblicuo Inferior en ojo derecho
secundaria a tenectomia del tendón del Oblicuo Superior con patrón alfabético en V.
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 7: Postoperatorio del mismo paciente. Se realizó retroceso del Oblicuo Inferior tipo Apt en ojo derecho. Se observa
mejoría de la hipertropia en aducción del ojo derecho.
Cirugía del oblicuo superior
Brown yatrogénico
Se presenta como consecuencia de un plegamiento excesivo del tendón. Si la limitación de elevación
en aducción es ligera se puede dejar sin intervenir
porque puede ceder con el tiempo. Si la limitación
es severa se debe reintervenir para disminuir el efecto del plegamiento, de forma inmediata (11).
Parálisis yatrogénica del oblicuo superior
con hiperfunción del antagonista oblicuo inferior
Se presenta con más frecuencia después de cirugía de tenectomía del oblicuo superior (60-80%).
Se trata como un caso nuevo de parálisis de oblicuo
superior y se realiza cirugía debilitante del oblicuo
inferior (figs. 5, 6 y 7).
Hipocorrección quirúrgica en desviación vertical
disociada (DVD)
Independientemente de la técnica utilizada en el
manejo de la DVD es relativamente frecuente la hipocorrección quirúrgica de este tipo de estrabismo
(capítulo 7).
En los casos de hipocorrección en los que se ha
realizado cirugía de retroceso en los rectos superiores
una posibilidad quirúrgica es realizar resecciones
de los rectos inferiores. Esta cirugía puede provocar
limitación de elevación (13). Otra opción quirúrgica,
sobre todo si la DVD estaba asociada a hiperacción
de ambos oblicuos inferiores, es realizar transposición anterior de oblicuos inferiores.
Si la cirugía previa ha sido transposición anterior
de ambos oblicuos inferiores y persiste una desviación vertical disociada, se puede realizar un retroceso unilateral del recto superior en el ojo de mayor
desviación en PPM.
Si persiste un patrón de desviación en A manifiesto después de realizar retrocesos bilaterales de
rectos superiores para corregir una DVD, se pueden realizar tenotomías de ambos oblicuos superiores aisladas o asociadas a retrocesos de oblicuos
inferiores.
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