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RED DE AMIGOS DEL ESPACIO ILLIA
Formulario de Inscripción
Formulario de Inscripción DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
Completar los campos según corresponda a la organización/institución solicitante. En caso
de no aplicar, completar con N/A (no aplica).
1 REGISTRO DE INSCRIPCIÓN
Tipo de institución: Centro
Asociación Civil
Gremio
Club
Personería Jurídica Número:
Fecha de Otorgamiento:
Personería Gremial Número:
Fecha de Otorgamiento:
2 DATOS DE LA INSTITUCIÓN
Denominación:
Secc:
Deleg:
Dirección:
Calle:
Nro:
Localidad:
Cuit:
Barrio:
Departamento:
-
-
Email:
C.P.
Teléfono fijo: (
)
Web:
3 AUTORIDADES DE LA INSTITUCIÓN
Nombre:
002
DNI:
Apellido:
Cargo:
Cel:
Nombre:
DNI:
Apellido:
Cargo:
Período de vigencia del mandato: Desde:
Cel:
/
/
Hasta:
/
/
4 DATOS ADICIONALES
Persona que representara a la institución frente a La Caja
Apellido:
Nombre:
Cargo:
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DNI:
Posee Facebook: SI
NO
Cel:
Nombre:
Horarios de atencion:
Como se entero de la “RED DE AMIGOS DEL ESPACIO ILLIA” ?
5 CUENTA BANCARIA
Posee Cuenta Bancaria:
SI
NO
Banco:
Sucursal:
Tipo de Cuenta:
Caja de Ahorro
Cuenta Corriente
Número de Cta. Bancaria:
Número de C.B.U:
6 INFORMACIÓN DE AFILIADO
A) Cantidad de afiliados:
Hasta 100
101 a 300
301 a 500
501 a 800
801 a 1000
Más de 1000
B) Cantidad de jubilados / pensionados de ANSES:
Mujeres:
Hombres:
C) Cantidad de jubilados / pensionados de la Caja Provincial:
002
Mujeres:
Hombres:
D) Otro tipo de Afiliados:
E) Cantidad de afiliados activos que pagan la cuota:
Cantidad:
Valor de la cuota: $
7 INSTALACIONES
A) El inmueble es:
Propio
Alquilado
Prestado
Comodato
Otro:
002
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B) Comparte el inmueble con otra institución
SI
NO
Cual:
8 ACTIVIDADES QUE DESARROLLA
A) Médicas:
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Música
Guitarra
Coro
Órgano
Teatro
Cocina
Folclore
Tango
Yoga
Manualidades - Pintura - Cerámica
Tejido - costura
Computación
Pintura
Cancha de bochas
Sala de juegos
Otros:
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
D) Realiza Viajes
SI
NO
Consultorio médico
Consultorio odontológico
Enfermería
Otros:
B) Sociales:
Bolsón
Comedor / Viandas
Ropero comunitario
Otros:
C) Culturales / Recreativas:
Cantidad aproximada de viajes por año:
Tipo de destino: Provincial
Nacional
Internacional
9 RELACIÓN CON ORGANISMOS PÚBLICOS
A) ¿Recibe aportes o donación de otros organismos nacionales?
SI
NO
Cual:
El aporte es:
Semestral
Especies
Anual
Otro:
Especifique organismos:
B) ¿Recibe aportes o donación de organismos provinciales y/o municipales?
SI
El aporte es:
El aporte es:
NO
Mensual
Dinero
Semestral
Especies
Anual
Otro:
Otro:
Especifique organismos:
10 RELACIÓN CON ORGANISMOS PRIVADOS
¿Recibe aportes o donación de organismos privados?
SI
El aporte es:
Mensual
Semestral
Anual
El aporte es:
Dinero
Especies
Otro:
NO
Otro:
Especifique organismos:
Manifiesto con carácter de declaración jurada que los datos consignados en el presente
formulario son correctos.
002
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El aporte es:
Mensual
Dinero
Contacto
FIRMA
FIRMA
ACLARACIÓN
ACLARACIÓN
CARGO
CARGO
Alvear 15 - 7mo Piso.
(0351) 4319252/55/67 - 158082187
[email protected]
[email protected]
www.cajajubilaciones.cba.gov.ar