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Manual de Cirugía General U de Chile
INSTRUMENTAL QUIRURGICO
Rubén Valenzuela M. - Manuel Lizana C.-Enrica Ramírez P.
El conjunto de materiales utilizados durante una cirugía corresponde al
Instrumental Quirúrgico, y es deber no sólo de la Arsenalera conocerlos, sino que
es fundamental que el cirujano, los conozca, sepa sus ventajas y desventajas, a
fin de poder utilizar el instrumento más adecuado en el momento preciso. Ya
Hipócrates escribió sobre la importancia de esto: “Es menester que todos los
instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a
su tamaño, peso y precisión”.
La mayor parte del instrumental está fabricado en un material conocido como
Acero Quirúrgico, el cual es una aleación, compuesta habitualmente (además de
Hierro y Carbón) con Cromo (12 – 20%), Molibdeno (0.2 – 3%) y Níquel (8 – 12%).
Cada uno de estos elementos le confiere características particulares al material, el
cromo le entrega resistencia a la corrosión, el níquel suavidad y el molibdeno
mayor dureza. Este material tiene la ventaja de ser muy fácil de limpiar, esterilizar
y ser resistente a la corrosión, pero como desventaja tiene la posibilidad de
generar reacciones sistémicas a sus componentes, en particular el níquel y en
menor medida el cromo. El acero quirúrgico debe pasar por un proceso de blindaje
para proteger la superficie y minimizar la corrosión, evitando las superficies en
espejo, muy reflectantes de la luz, prefiriendo terminaciones adonizadas (mates y
opacas) o ébano (especial para cirugía láser por su color negro).
Actualmente se está reemplazando el Acero Quirúrgico por el Titanio, en particular
para el instrumental protésico y microquirúrgico, ya que la oxidación del titanio
genera una superficie estable y más dura, siendo incorrosible. Su gran desventaja
es el alto costo. Otros metales utilizados son el Vitalio® (Cobalto, Cromo,
Molibdeno), Tungsteno, Cobre, Plata y Aluminio.
Importante saber que en el caso particular de la cirugía endoscópica en general,
pero principalmente la Laparoscópica, el material debe ser revestido por un
material aislante que evite la transmisión de electricidad desde los instrumentos de
diéresis al resto de las estructuras, este material habitualmente es
Politetrafluoroetileno (PTFE o Teflón).
Partes de un Instrumento
estas aleaciones las hace algo quebradizas, siendo su uso principal para sustituir al ac
inoxidable cuando es necesario disminuir el peso.
Finalmente: d) las placas de carburo-tungsteno agregan una nueva dimensión a las
superficies de prensión y de corte. Estas sustancias son muy duras y muy resistentes
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Partes de un elemento.
En cualquier instrumento se pueden identificar
Articulación
distintas partes:
• Puntas, en un instrumento
Anillas
cerrado deben estar
estrechamente
aproximadas
• Mandíbulas, aseguran la prehensión
Trinquete o
del tejido
cremallera
• Cremallera, permite trabar el instrumento
evitando que se abra.
• Mango o Ramas,
• Caja de Traba, articulación del instrumento, debe estar bien
calibrada.
• Anillas
Ramas con
zonas
dentadas
Clasificación
El instrumental se clasifica según la función específica para la cual fueron
diseñados. Además cada instrumento puede ser, largo o corto, recto o curvo, etc.
• Instrumentos de Diéresis
• Instrumentos de Prehensión
• Instrumentos de Exposición o Retracción
• Instrumental de Hemostasia y Clampeo
• Instrumentos de Síntesis
• Instrumentos de Aspiración
Instrumentos de Diéresis
Instrumentos diseñados para cortar tejidos
Bisturí: permiten la sección de de tejido con mínimo daño a estructuras
vecinas pueden ser de hoja fija
(escalpelo)
en desuso o mas
frecuentemente de hoja desechable.
Poseen un un mango numerado
según tamaño (3-9) siendo los mas
Guía de Estudiosusados
de Cirugía General
67
el nº 3 y 4. Las hojas
Instrumental quirúrgico
también son numeradas del 10-24
Hojas de bisturí
Manual de Cirugía General U de Chile
Tijera de
cirugía
Roma-Roma
Tijera de
cirugía
Tijera de
cirugía
Roma-Roma
Aguda-Roma
Tijera
• Mayo: Tijera Fuerte, útil para sección de material
o tejidos resistentes.
Estudios de Cirugía General
64 Guía depara
• Metzembaum: Tijera delicada, utilizada
disección de tejidos.
• Potts: Tijera delicada, angulada en 45, 60 y 90
grados.
• Otros
• Costótomo
• Esternótomo
• Cucharillas o Curetas
• Gubias
Tijera
Metzenbaum
• Sierras
Instrumentos de Prehensión
Instrumentos diseñados para tomar tejidos
Prehensión elástica o Pinzas: Se consideran una
extensión de los dedos del cirujano.
• Anatómica
• Quirúrgica
• Adson Brown
• Rusa
• Randall
• Bayoneta
• De Bakey
Tijera
Metzenbaum
- Traumáticas
• Kocher: Corta y Recta, con dientes
• Faure: larga y curva, con dientes
§ Backhaus: pinza de campo
§ Pozzi: larga y en S itálica
§ Lahey: en forma de tenerdor.
- Atraumáticas
• Crille: estrías hasta la caja de traba
Aguda-Aguda
Ag
Instrumental quirúrgico
Tijera
Mayo
Tijera
Mayo
Pinza tisular
Pinza tisular
Adson-Hudson
Pinzas de
disección
Prehensión Contínua: Poseen cremallera
Tijera de
cirugía
Tijera de
cirugía
Aguda-Roma
62 Guía de Estudios de Cirugía General
Manual de Cirugía General U de Chile
Instrumental quirúrgico
Guía de Estudios de Cirugía General
63
Instrumental quirúrgico
Kelly: estrías hasta la mitad de la rama
Halsted (Mosquito): pinza más fina
Allis: pinza utilizada para tomar tejidos en forma atraumática a pesar
de poseer una línea de dientes al final
• Collins (Corazón): pinza corta y tosca
Pinza
tisularla
Allis
• Foester: cremallera larga permite
regular
presión de su punta.
Portaagujas
• Babcock: similar a la allis pero
termina en forma concava.
Mayo-Hegar
Guía de Estudios de Cirugía
General
63
• Duval: pinza de extremo triangular con finos dientes.
Instrumental quirúrgico
• Schnidt (Disector)
•
•
•
Pinza intestinal
Babcock
Portaagujas
Olsen-Hegar
Pinza tisular Allis Pinza
Portaagujas
Foerster
Mathieu
Pinza intestinal
Babcock
Pinza
SchroederVulsellum
Pinza tisular Allis
Pinza de
campo de
Backhaus
Pinza
Foerster
Pinza de
campo de
Jones
Pinza intestinal
Babcock
Instrumentos de Exposición o Retracción
Instrumentos diseñados para separar
Pinza
Manuales
Foerster
• Farabeuf: pequeños, para planos superficiales
• Doyen: separación de zonas curvas, pelvis, xifoides, etc.
• Deaver: Semilunares, anchas y curvas
• Volkmann: forma de tenedor
• Erinas: terminadas en una punta curva
• Harrington: Separador “Corazón” Pinza
Schroeder• Richardson
Vulsellum
Pinza
SchroederVulsellum
Guía de Estudios de Cirugía General
Manual de Cirugía General U de Chile
•
•
Instrumental quirúrg
Retractor
Adson
Retractor
Adson
Senn Muller
Langenbeck
Retractor
Abdominal
Balfour
Retractor
Abdominal
Balfour
Retractor
Adson
Retractor
Manual
Volkmann
Retractor
Manual
Volkmann
Retractor
Abdominal
Balfour
Retractor
Manual
Volkmann
Retractor Frazier
Retractor Frazie
Retractor Finochietto
Retractor Finochietto
Autoestáticos
• Balfour
• Gosset
• Finochietto
• Gelpi
Retractor
Parker
Retracto
Parker
Retractor Frazier
Retractor
Gelpi
Retractor
Gelpi
Retractor Finochietto
Instrumentos de Hemostasia y Clampeo
Instrumentos diseñados para ocluir vasos o vísceras sin lesionarlas
• Bakey
• Stainsky
• Bull Dogs
Retractor
• Intestinales
Gelpi
Retractor
Parker
62 Guía de Estudios de Cirugía General
Instrumental quirúrgico
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Instrumentos de Síntesis
Instrumentos diseñados para manejar suturas
Porta Agujas
•
•
•
Hegar
Castro Viejo
Jareteras
Portaagujas
Mayo-Hegar
Portaagujas
Olsen-Hegar
INSTRUMENTAL DVIDEOCIRUGÍA
Dado el creciente desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, es importante
conocer los instrumentos básicos que se utilizan en los procedimientos más
frecuentes como la colecistectomía y apendicectomía Portaagujas
Mathieu
laparoscópica,videotoracoscopía ,etc.
Para generar la imagen en el monitor se requiere un instrumento óptico ,fuente de
luz y una cámara.
Instrumento óptico:
Existen de dos tipos,flexibles y rígidos , dentro de este último
grupo se encuentra el laparoscopio. Este transmite la imagen
por el centro y las fibras ópticas de luz blanca van por la
periferia.
Su diámetro más frecuente es de 10 mm
, pero
Pinza
de existen de 2 a
5 mm. La óptica puede tener una visión
plana
campo
de siendo de 0º o
Pinza de
Backhaus
angulada de 30º a 45º, dependiendo del tipo de cirugía.
Fuente de luz:
Proporciona la iluminación del campo quirúrgico. La luz se
transmite por un cable semiflexible de fibras de vidrio.
Actualmente la lámpara de Xenon es la más utilizada, ya que
da luz más blanca y de mejor calidad.
campo de
Jones
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Cámara:
Es una microcámara que se adapta a la óptica. Captura ,procesa y transfiere la
imagen al monitor. Varían según su resolución (distancia mínima para reconocer
dos objetos separados entre si) ,sensibilidad a la luz , y si la unidad es analógica o
digital(disponible para grabar en cd o dvd).
Una vez que tenemos la imagen se debe comenzar a utilizar el instrumental para
crear el campo quirúrgico, que en el caso de la laparoscopía es el insuflador . Este
convierte una cavidad con espacios virtuales en reales mediante la infusión de
CO2.
Unidad de insuflación:
Está compuesto por la fuente de gas, un sistema de tubos ,manorreductores , que
van hacer circular el gas hacia el insuflador y de este al paciente. El insuflador
tiene dos parámetros de medición básicos que son el flujo (litros/minuto) y la
presión ejercida por el gas en la cavidad ,generalmente 2-3l/min y 15 mm Hg
,respectivamente.
Luego existen los instrumentos para acceder a la cavidad peritoneal o torácica. Se
pueden dividir en dos grupos , para realizar el neumoperitoneo y para acceder a la
cavidad.
1. Instrumental para neumoperitoneo:
Lo más utilizado es la punción para infusión con aguja de Veress , la cual tiene un
sistema retráctil en su extremo que protege el bisel de la aguja para evitar lesionar
órganos intraabdominales. Luego de confirmada la entrada a la cavidad (con
solución fisiológica habitualmente),se comienza la infusión.
2. Instrumental de acceso a la cavidad:
Se realiza mediante trocares, que son vainas cilíndricas introducidas
con un elemento punzante, que se dispone en su interior , atravesando
la pared abdominal o torácica . Contienen válvulas que impiden el
escape de gas, además de reductores de diámetro para la introducción
de instrumental más pequeño. Existen metálicos, que son reutilizables y
de plástico. Su diámetro varía de 5,10 y 12 mm, su longitud va de 20-22
cm, aunque existen más cortos para cirugía pediátrica y para
videotoracoscopía , y más largos para cirugía bariátrica.
3. Instrumental de trabajo:
Pinzas:
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Estas tienen un mango, una varilla y un terminal. Esta
última puede ser intercambiada entre distintas pinzas.
Existen reutilizables, desechables y mixtas.
En laparoscopía se utilizan más frecuentemente:
• Traumáticas:
o De fondo vesicular: que tiene “dientes”
pequeños, permitiendo traccionar .
o Grasper o extractor de vesícula: tiene
“dientes” agudos que permiten traccionar la
vesícula al exterior.
•
Atraumáticas:
o De bacinete: es una pinza de prehensión,no tiene “dientes” ,que permite
movilizar el bacinete para la disección.
•
Clips y portaclips: Los endoclips, son finas láminas metálicas que se aplican
dobladas para ocluir estructuras. Miden de 5 a 10 mm . Se pueden cargar de
uno en uno o en portaclips de 8 cargas.
•
Hook: Pinza con extremo en forma de “L” que permite la electrocoagulación
monopolar . Permite la disección de tejidos, rodear estructuras tubulares,
hemostasia y separar el tejido antes de aplicar (En tienda de campaña).
•
Aspirador-Irrigador: Consiste en un tubo con orificios en un extremo, y un
sistema de llave que se conecta por 2 entradas distintas mediante tubos de
silicona hacia el sistema de aspiración y a irrigación , habitualmente solución
fisiológica
Electrobisturí
Es un generador de corriente de alta frecuencia que
permite tanto coagular como incidir los tejidos .
Su acción se basa en tres efectos en el tejido humano:
• Efecto farádico: el cuál estimula nervios y
músculos hasta 100 kHz, luego la estimulación
disminuye.
• Efecto Electrolítico: Creando corrientes de iones de un
polo a otro.
• Efecto Térmico: Calienta el tejido, dependiendo de la
resistencia del tejido, intensidad de la corriente y el tiempo
de acción.
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Sus dos acciones principales son disecar y coagular.
•
Disecar tejido (“corte”): Al aplicar una corriente de alta intensidad, el agua
intracelular se evapora, generando una presión que rompe la membrana
celular lo que permite la disección del tejido
•
Coagular tejido (“coagulación”): Se aplica lentamente la corriente
generando calor que logra evaporar el líquido tanto intra como extracelular,
manteniendo íntegra la membrana celular.
Existen dos tipos de técnica de alta frecuencia:
Monopolar:
En la punta del instrumento, que es el electro activo, se genera un efecto térmico,
que es mayor en la zona de aplicación, y que disminuye hacia la periferia. Estas
zonas de poca intensidad se conducen hacia el electro neutral, sin tener efecto
térmico.
Bipolar:
Sólo puede coagular. Existe sólo un electrodo activo, que es una pinza, que
conduce la energía eléctrica hacia el extremo generando el efecto térmico al
unirlas y contactarlas con el tejido. No requiere electrodo neutral.
Riesgos:
-Quemaduras: se producen cuando en el campo quirúrgico existe contacto con el
electrodo neutral y un objeto que tiene toma de tierra. Se debe a que la corriente
no se dispersa al neutro, sino que va directamente al objeto , generando calor y
quemadura.
-Penetración eléctrica: son descargas eléctricas no deseadas, que se producen en
la mano del cirujano .Hay un gran calor, que rompe el guante y produce
quemadura.
BIBLIOGRAFIA
1. Sánchez-­‐Sarría O, González-­‐Diez Y, Hernández-­‐Dávila C, Dávila-­‐Cabo-­‐de-­‐Villa E. Manual de instrumental quirúrgico. Medisur [revista en Internet]. 2014 [citado 2014 Dic 15]; 12(5):[aprox. 37 p.]. Disponible en: http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2662 Manual de Cirugía General U de Chile
2. http://www.hvil.sld.cu/instrumental-­‐quirurgico/instquirgen.html 3. Instrumental quirúrgico. Instrucciones generales [Internet]. Barcelona: B Braun Sharing Expertise; 2009. [ cited 2 Oct 2013 ] Available from: http://www.bbraun.es/cps/rde/xchg/cw-­‐bbraun-­‐es -­‐es/hs.xsl/8047.html. 4.Balaguer Martínez JF. Intrumental quirúrgico y campo quirúrgico [Internet]. Valencia: Open Course Ware de la Universitat de Valencia; 2003. [ cited 20 Oct 2013 ] Available from: http://ocw.uv.es/ciencias-­‐de-­‐la-­‐salud/cirugia-­‐buca l/34715mats03.pdf. 5. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, et al. Schwartz´s Principles of Surgery. 9th. ed. New York: McGraw-­‐Hill Companies, Inc; 2010.