1. Ingeniería

REVISTA ESPAÑOLA DE
M E D I C I NA
Y SALUD PÚBLICA
Vol. XXI. Núms. 2, 3 y 4. Año 2015.
Carta de Presentación
F. Botía. Presidente de la SEMPSPH.
Editorial
V. Pastor. Director.
Firma invitada
“Primer caso de difteria en España, después de treinta años. Lecciones aprendidas”.
M. Campins.
Originales
“Brote nosocomial de Gripe A en un hospital de tercer nivel”.
J. Sánchez, F.J. Conesa, V. García, E. Merino, J.L. Mendoza, C.O. Villanueva,
P. García, J. Portilla.
“Eficiencia de los sistemas sanitarios”.
G. Carreño, R. Bailén, J.R. Banegas.
Protocolos y documentos de interés
“Vacunación frente a Herpes Zóster en la Comunidad de Madrid”.
P. Arrazola, E. Redondo, C. Álvarez, J. Astray, D. Barranco, A. Carrasco, S. Granados, I. Junco,
M. Martínez-Vidal, M. Ordobas, E. Román, J. Ruiz-Contreras, A. Gil.
“GUÍA DE USO DE DESINFECTANTES EN EL ÁMBITO SANITARIO”
Elaborado por Grupo de Trabajo de la SEMPSPH y coordinado por Dra. C. Bischofberger.
Noticias de la Sociedad
“Carta al Sr. Presidente de la SEMPSPH”.
R. Herruzo.
Carta al Director
“El nacimiento de la higiene dental y los dientes de Waterloo”.
P. Gargantilla, N. Arroyo, E. Pintor.
Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Español), Índice
Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Elsevier
Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus
Sociedad Española
de Medicina Preventiva
y Salud Pública
2
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SPANISH JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE
AND PUBLIC HEALTH
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Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene
CARTA DE PRESENTACIÓN
T
ranscurridos veinte años de andadura de la Revista de nuestra Sociedad, dirigida desde sus inicios por
el Dr. Vicente Pastor, en estos últimos meses se han producido una serie de circunstancias que facilitan
que se inicie una nueva etapa en la Revista de la SEMPSPH. La editorial Edimsa ha dejado de estar al
frente de sus publicaciones, las nuevas tecnologías están facilitando la aparición de las revistas en formato
on line, y la nueva Junta directiva, junto con el Director de la Revista, hemos considerado que este es el
momento oportuno para afrontar cambios relevantes en la Revista y que paso a exponer:
- Asignarle un nuevo título que se corresponda con el nombre de la especialidad: “Revista Española de
Medicina Preventiva y Salud Pública”, sin perder la antigüedad de la Revista.
- Que la SEMPSPH sea la propietaria de la Revista; actualmente ya lo es, al ser titular del ISSN, que nunca
lo ha sido.
- El beneficio añadido de que en la nueva editorial reducimos de forma significativa el coste económico de
impresión de cada número.
- Gestiones realizadas sin ningún coste.
A nivel de reconocimiento científico, estamos realizado consultas para que sea aceptada en nuevas
indexaciones de prestigio científico, que esperamos se confirmen a corto y a medio plazo.
En nombre de la Sociedad y por su prestigio, que es el de la Revista, solicitamos la continuidad de la
colaboración de los autores en esta nueva etapa. Agradecemos la labor que ha realizado y deseamos seguir
contando con la participación de los miembros de los Comités. Todos hacen posible la edición de esta
Revista.
Confiamos en que el doctor Pastor, con su experiencia y profesionalidad, pueda conducir los cambios ya
introducidos, y los que en el futuro se vayan incorporando, y continúe con la excelente labor realizada hasta
ahora.
Dr. Francisco Botía Martínez
Presidente de la SEMPSPH
4
EDITORIAL
“Todo parece imposible, hasta que se hace”
Nelson Mandela (1918-2013)
C
omo dice el Dr. F. Botía, Presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud
Pública e Higiene (SEMPSPH) en su Carta de Presentación, las circunstancias han propiciado
este cambio que ahora les presentamos.
Efectivamente, después de veinte años de trayectoria de nuestra publicación “Medicina Preventiva”, con
la Editorial Edimsa, ha sido imprescindible hacer de la necesidad virtud y emprender esta nueva andadura
con “Revista Española de Medicina Preventiva y Salud Pública” que es heredera y continuación de la
anterior.
Así lo demuestra el que sigue siendo órgano de expresión de la SEMPSPH, que mantiene los mismos
Comités (Redacción, Editorial y Científico) y que continúa con la numeración y las indexaciones conseguidas
en la etapa anterior.
Como pueden imaginar este proceso no ha sido fácil en lo personal, ni sencillo en lo organizativo, ni
rápido en el tiempo.
Esta es la razón de que en este año 2015, donde habíamos salido por primera vez en formato digital para el
Congreso de La Manga en el mes de Junio, lo hagamos ahora con este número extraordinario que contieneademás- la “GUIA DE USO DE DESINFECTANTES EN EL ÁMBITO SANITARIO de la SEMPSPH”.
Sin embargo, la determinación de todos los intervinientes en este complejo proceso- que es editar una
revista científica- ha hecho posible que hoy la tengan en sus manos.
Por ello -y como de costumbre- empezamos comentando la Firma Invitada: “Primer caso de difteria en
España después de 30 años. Lecciones aprendidas” de la Dra. Magda Campíns (Hospital Universitari Vall
d´Hebron. Barcelona)
Nadie mejor que ella para explicar lo sucedido desde el 28 de Mayo de 2015 en Olot (Gerona) como ha
hecho en diferentes medios, incluidos los de comunicación.
Les recomiendo leer con atención los retos de mejora, que nuestra compañera y amiga señala en su
trabajo, para afrontar casos similares de difteria no solo en España sino también en todo el territorio de la
Unión Europea.
Entre los Originales destacamos:
1.-“Brote nosocomial de gripe A en un hospital de tercer nivel”, del grupo de autores comandado por el
Dr. J. Sanchez- Payá en el Hospital Universitario General de Alicante y que comprende-en este caso-tanto
el Servicio de Medicina Preventiva como la Unidad de Enfermedades Infecciosas.
5
En el mismo nos relatan su experiencia con un pequeño brote, diez pacientes y doce profesionales con
sospecha que se confirmaría en ocho –seis y dos respectivamente- acaecido en dicho centro y la metodología
empleada para su evaluación y control, así como las circunstancias que pudieron influir en su aparición.
2.- “Eficiencia de los Sistemas Sanitarios” de los Dres. Carreño y Bailén, con la coordinación del Prof.
J.R. Banegas, del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública (Facultad de Medicina de la
U.A.M.).
Se trata de un trabajo breve en el que los autores comparan veintiséis países en total-todos en el ámbito
de la O.C.D.E.-diferenciando los que tienen Servicio Nacional de Salud (18) y los que tienen Sistema de
Seguridad Social (8) utilizando indicadores de salud ajustados por el gasto sanitario.
En la sección Protocolos y Documentos de interés, incluimos:
“Vacunación frente a Herpes Zóster en la Comunidad de Madrid”
Es un informe del Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid, compuesto por un escogido
grupo de profesionales-muchos de ellos compañeros de nuestra especialidad-y presididos por el Prof.
Ángel Gil, que se ha integrado en la recuperada Dirección General de Salud Pública de la Consejería de
Sanidad de la C.A.M.
Como habíamos anunciado al inicio de esta editorial, incluimos en este número extraordinario por tantos
conceptos la “GUÍA DE USO DE DESINFECTANTES EN EL ÁMBITO SANITARIO”, que ha sido
realizada por el Grupo de Trabajo de la SEMPSPH-constituido a este propósito- y coordinado por la
Dra. C. Bischofberger.
Este tipo de documentos, como el resto de las Guías y Consensos, son una de las principales razones para
la existencia de nuestra publicación y su objetivo no es otro que hacer llegar la “lex artis” al resto de los
profesionales implicados en nuestra área de conocimiento.
Precisamente, como consecuencia de la misma Guía y realizada por uno de los miembros de dicho Grupo
de Trabajo, Prof. R. Herruzo, incluimos en la sección Noticias de la Sociedad una Carta al Presidente
en la que se ofrece un servicio de “evaluación de eficacia” de los desinfectantes y/o antisépticos que se
estén usando contra los microorganismos causantes de cualquier brote (sic). Este servicio, a cambio de una
pequeña aportación, está basado en la experiencia de las medidas de control del brote de K pneumoniae
OXA48 en el H.U. La Paz, de Madrid.
Por último, en la sección Cartas al Director, incluimos la remitida por el Dr. P. Gargantilla y Cols. del
Hospital de El Escorial y la Universidad Europea, de Madrid: “El nacimiento de la higiene dental y los
dientes de Waterloo”, que seguro despertará su curiosidad sobre alguna de las consecuencias de la famosa
batalla, acaecida hace doscientos años( 1815) y que supuso el fin del imperio napoleónico.
Finalmente, con el mismo espíritu que el Premio Nobel de la Paz, Nelson Mandela, también esperamos
que esta nueva y al tiempo veterana publicación que hacemos entre todos, despierte su interés y apoyo.
Atentamente,
Dr. Vicente Pastor
Director
6
FIRMA INVITADA
Primer caso de difteria en España después
de 30 años. Lecciones aprendidas.
Magda Campins Martí
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
La mejora continua de la calidad en el tratamiento
del dolor, La difteria ha estado eliminada en España
durante casi 30 años, debido a la alta cobertura
de vacunación alcanzada en los niños. El último
caso registrado fue en 1986 en España y en 1983
en Cataluña. En la década de los 40 se registraban
más de 27.000 casos anuales. La introducción de la
vacuna en 1945 y la puesta en marcha del programa
de vacunación sistemática en 1964 comportó
una reducción progresiva de la incidencia de la
enfermedad hasta alcanzar su eliminación1,2 (figura
1).
Suecia, Inglaterra, Francia, Alemania y Bélgica han
declarado casos importados.
El 28 de mayo de 2015, un niño de 6 años de edad
consultó al servicio de urgencias del Hospital de Olot
(Gerona) por historia de cuatro días de evolución
de odinofagia, malestar general, fiebre y aumento
progresivo del diámetro del cuello. La exploración
física mostró pseudo-membranas que cubrían
las amígdalas. El 30 de mayo, el Laboratorio de
referencia del Centro Nacional de Microbiología
del Instituto de Salud Carlos III confirmó por
PCR la presencia de Corynebacterium diphtheriae
productora de toxina. El niño fue trasladado a la
Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos del
Hospital Universitari Vall d’Hebron donde a pesar
del tratamiento con penicilina G, administración
de antitoxina diftérica equina y soporte vital
intensivo, desarrolló miocarditis, insuficiencia renal
y finalmente murió el 27 de junio.
La investigación epidemiológica mostró que el niño
no estaba vacunado, al igual que su hermana de 12
meses, por decisión de sus padres. Tanto el niño como
sus familiares habían nacido en Cataluña, no referían
antecedentes de viajes ni contacto con personas que
manifestaran exposiciones de riesgo conocidas.
Cuatro días antes del inicio de los síntomas, el
paciente había permanecido durante dos días en una
casa de colonias, con 57 niños de su colegio.
No obstante, a nivel mundial se siguen declarando
casos. Según datos de la Organización Mundial de
la Salud, en 2014 se registraron 7.321 casos, casi
todos en países en vías de desarrollo3. La cobertura
vacunal global en el mundo con 3 dosis de DTP
alcanzó el 86% en 2014, aunque sólo un 30% de los
países tienen cifras superiores al 80% en todas las
regiones3 (figura 2).
El último gran brote de difteria en Europa se produjo
en la década de los 90 en los países de la antigua
unión soviética, con más de 90.000 casos4 y fue
consecuencia de una disminución de las coberturas
vacunales en niños menores de 2 años5, que pasó
del 90% en 1990 al 60% en 1992. Este brote originó
casos importados en diversos países europeos, como
Turquía, Finlandia, Inglaterra y Alemania.
En la actualidad, la difteria es una enfermedad
controlada en la mayoría de países europeos. Según
el último informe del European Centre for Diseases
Prevention and Control (ECDC), en el periodo
de 2009 a 2013 se han declarado 102 casos (31 en
2013), y destaca el incremento anual observado en
el número de casos6. Letonia ha sido el único país
europeo con transmisión autóctona (14 casos).
El estudio de contactos incluyó 144 personas
(familiares cercanos, compañeros de la casa de
colonias, monitores, compañeros del colegio,
profesores y personal sanitario). Se realizó un
frotis faringoamigadalar a todos ellos para la
identificación de posibles portadores, se revisó su
estado vacunal y se administró profilaxis antibiótica
con penicilina G benzatina a los contactos de alto
7
riesgo (convivientes y personal sanitario con
riesgo de exposición a secreciones respiratorias del
paciente sin la adopción de las adecuadas medidas
de protección). La investigación del estado de
portador permitió detectar la presencia de 8 niños y
1 adulto, todos vacunados, portadores asintomáticos
de C. diphtheriae productora de toxina, con idéntico
patrón de antibiograma que el caso. Todos los niños
habían estado en la casa de colonias con el caso y
habían compartido habitación. El adulto portador
no había tenido contacto con el caso, pero era un
familiar conviviente domiciliario de uno de los niños
portadores.
Las medidas de control adoptadas en los portadores
para evitar la diseminación de la bacteria fueron las
siguientes7,8 :
estén basados en la evidencia científica, aún cuando
el paciente lo consienta; por tanto, aquellos médicos
que abiertamente o en privado desaconsejen las
vacunaciones sistemáticas vulneran el Código de
Deontología y son responsables de mala praxis9.
La experiencia aportada por este caso permite extraer
importantes conclusiones, no sólo en relación a las
lecciones aprendidas en su manejo clínico y en la
investigación epidemiológica llevada a cabo, sino
que también ha puesto en evidencia una serie de
desafíos o retos de mejora en la preparación frente la
difteria, no sólo en nuestro país sino probablemente
en toda la Unión Europea:
1. Garantizar la disponibilidad de antitoxina diftérica
equina que permita su administración precoz a los
pacientes con sospecha de difteria. El retraso de casi
48 horas desde su solicitud internacional hasta su
llegada al hospital donde se atendía al caso, es un
plazo de tiempo inaceptable desde el punto de vista
clínico. El inicio de dicho tratamiento más tarde de
las 48 horas del inicio de los síntomas sistémicos
tiene un impacto limitado sobre la evolución clínica
del paciente10. Por todo ello, es necesario crear un
stock centralizado en Europa de antitoxina diftérica.
1. Aislamiento respiratorio en su domicilio hasta
disponer de dos muestras negativas.
2. Tratamiento con penicilina G benzatina de los
portadores y sus convivientes domiciliarios. En
las personas que tras dicho tratamiento persistía el
estado de portador, se les administró eritromicina
durante 10 días.
Se revisó el estado vacunal de todos los niños de
entre 3 y 12 años (3.101 niños) de dicha población y
50 no estaban vacunados por decisión de los padres.
Sólo 3 aceptaron ser inmunizados, a pesar de las
recomendaciones reiteradas por parte de los pediatras
del centro de salud y de las sesiones informativas
realizadas por los profesionales de salud pública. Es
importante mencionar la influencia negativa ejercida
por algunos médicos que organizaron sesiones
paralelas en la zona posicionándose abiertamente en
contra de las vacunas.
2. Garantizar la disponibilidad de técnicas
microbiológicas y kits apropiados a nivel local
para el transporte de las muestras al laboratorio de
referencia. El Centro Nacional de Microbiología
del Instituto de Salud Carlos III dispone de los
medios necesarios para el diagnóstico adecuado de
la enfermedad en un plazo de tiempo muy corto,
pero hubo dificultades a nivel local para disponer de
los kits de transporte de las muestras del estudio de
portadores.
3. Disponer de registros poblacionales de vacunación
informatizados, para facilitar la detección precoz
de las agrupaciones de personas no vacunadas y
la puesta en marcha de estrategias para mejorar la
cobertura vacunal en estos grupos.
Esta situación abrió un extenso debate entre
sociedades científicas, profesionales de la salud
pública y colegios profesionales, entre otros, acerca
de la obligatoriedad de la vacunación sistemática y
del respeto a la libertad individual frente a situaciones
que suponen un peligro para la salud de la población.
También fue motivo de debate la necesidad de aplicar
medidas disciplinarias a aquellos médicos que
actúan en contra de la evidencia científica instando
a sus pacientes a no vacunarse. En este sentido,
la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de
Médicos de Cataluña emitió un comunicado muy
claro y contundente en el que manifiesta que el deber
de los médicos es el de emplear todos los medios
disponibles y necesarios para preservar la salud de
las personas, y no utilizar procedimientos –ni hacer
recomendaciones o prescribir medicamentos- que no
4. Reforzar la información a la población sobre
los beneficios de la vacunación y los riesgos de no
vacunarse. Es necesario aprovechar la oportunidad
que nos ofrecen situaciones tan lamentables como
la ocurrida en este caso para hacer campañas de
promoción de la vacunación.
5. Asegurar la formación continuada de los médicos
en algunas enfermedades prevenibles casi olvidadas,
como la difteria o la poliomielitis, para garantizar su
detección y diagnóstico precoces.
8
Figura 1. Evolución de la difteria en España (1940-1999). Casos anuales y cobertura de vacunación.
Figura 2. Evolución de la difteria en el mundo. Número de casos y cobertura vacunal en 2014.
Organización Mundial de la Salud (1990-2014).
9
Bibliografía
1. Salleras L, Carrillo J, Prat A, Garrido P. Vacunación antidiftérica. Medicina Preventiva 2014;1-8.
2. García Gil C, Bardo C, Bolúmar F, Nájera E. Evolución epidemiológica de la difteria y la poliomielitis ante los
programas de inmunización 1975-1980. Rev Sanid Hig Publica. 1984;58:1087-97.
3. WHO. Diphtheria global anual reported cases and DTP3 coverage, 1980-2014. Disponible en: http://www.who.
int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passive/en/small_dtp3_global_coverage.jpg
4. Vitek CR, Wharton M. Diphtheria in the Former Soviet Union: Reemergence of a Pandemic Disease. Emerg
Infect Dis 1998;4:539-550.
5. Dittmann S, Wharton M, Vitek Ch, Ciotti M, Galazka A, Guichard S et al. Successful Control of Epidemic
Diphtheria in the States of the Former Union of Soviet Socialist Republics: Lessons Learned. J Infect Dis 2000;181
(suppl 1): S10-22.
6. European Centre for Disease Prevention and Control. A case of diphtheria in Spain, 15 June 2015. Stockholm:
ECDC, 2015.
7. Public Health England. Diphtheria Guidelines Working Group. Public health control and management of
diphtheria (in England and Wales). 2015 Guidelines. Disponible en: https://www.gov.uk/government/uploads/
system/uploads/attachment_data/file/416108/Diphtheria_Guidelines_Final.pdf
8. Agència de Salud Pública de Catalunya. Procediment d’actuació davant un cas de diftèria (2/6/2015). Disponible en: http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/recursos/protocols_i_recomanacions/33_difteria/Procediment-Difteria10062015.pdf
9. Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. Nota de la Comissió de Deontologia del COMB sobre l'actitud antivacunació d'alguns professionals. Disponible en: http://www.comb.cat/cat/actualitat/noticies/noticies_fitxa.
aspx?Id=3UbCkQ5ZWCVX3yVv7uSznQ%3d%3d
10. Logina I, Donaghy M. Diphtheritic polyneuropathy: a clinical study and comparison with Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Oct;67(4):433-8.
10
ORIGINALES
Brote nosocomial de gripe A en un
hospital de tercer nivel
F. J. Conesa-Peñuela (1), V. García-Román (1), E. Merino-Lucas (2), J. L. Mendoza-García (1),
C. O. Villanueva Ruiz (1), P. García Shimizu (1), J. Portilla-Sogorb (2), J. Sánchez-Payá (1).
(1) Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
(2) Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Alicante.
Autor para correspondencia:
J. Sánchez-Payá.
Unidad de Epidemiología
Servicio de Medicina Preventiva
Hospital General Universitario de Alicante
Avda. Pintor Baeza 12, 03010-Alicante
Teléfono: (+34) 965933575
Fax: (+34) 965253552
e-mail: [email protected]
Objetivo. Describir un brote nosocomial de gripe A. temporo-espacial de casos de gripe de adquisición
nosocomial, donde la baja cobertura de la vacunación
Material y métodos. Se describe el Servicio de antigripal y la escasa adherencia a las Precauciones
Medicina Digestiva donde aparecieron los casos. A Estándar por parte del personal sanitario han podido
los pacientes ingresados (n=47), entre el 17 de febrero ser factores determinantes para su aparición.
y el 10 de marzo de 2012, se les realizó una encuesta
epidemiológica, y a partir de esta, se describen sus Palabras clave: brote; infección nosocomial; gripe.
características clínico-epidemiológicas (motivo de
ingreso, días de hospitalización hasta el inicio de los TITLE: Nosocomial influenza outbreak in a tertiary
síntomas, etc.) de los casos de gripe. Se evaluó la hospital.
cobertura vacunal y la presencia de sintomatología
respiratoria entre el personal sanitario (n=44), y
se describen las medidas de control de infecciones ABSTRACT
puestas en marcha.
Objective: Describe a nosocomial flu outbreak.
Resultados. Hubo 10 pacientes con sospecha de
gripe (seis de ellos confirmados) y 12 profesionales Material and methods: The Service of Digestive
sanitarios con sospecha (dos confirmados). La Medicine where cases appeared is here described.
cobertura vacunal en el personal sanitario de la Patients admitted (n=47) between February 17
unidad era del 18,2% (8/44).
and March 10, 2012 an epidemiological survey
was does to each of them, obtaining their clinical
Conclusión. Se ha producido una asociación and epidemiological characteristics (entry reason,
11
number of hospitalization days until the beginning
of the symptoms, etc.) of the influenza cases. The
vacunal coverage and the presence of respiratory
symptoms in the health personnel were evaluated (n44). Moreover, the descriptions of all the infectious
diseases control measures that were initiated are also
described.
Conclusions: An association was established
between those cases of nosocomial influenza and
the low influenza vaccination coverage of healthcare
workers, which also had poor adherence to Standard
Precautions. This may have been decisive risk factors
for the emergence of this nosocomial outbreak of
influenza.
en riesgo a los pacientes que reciben atención en el
ámbito hospitalario12.
Por este motivo, en la Temporada 20112012, desde el Servicio de Medicina Preventiva y la
Comisión de Infecciones del centro, se recomendó
a todo personal sanitario que no quisiera o pudiera
vacunarse, una serie de medidas preventivas para
evitar la aparición de infecciones nosocomiales
asociadas a la gripe. Una de ellas fue recomendar
la colocación de una mascarilla alrededor del cuello
desde el inicio y durante toda la jornada de trabajo,
cubrirse la boca y nariz con la mascarilla cada vez que
se aproximara a menos de tres metros de distancia de
un paciente, y al finalizar el contacto con el paciente,
desechar la mascarilla utilizada y colocarse una
nueva mascarilla.
A pesar de estas medidas en la temporada
2011-12 se ha presentado un brote de casos de gripe
A nosocomial en pacientes ingresados en un Servicio
de Medicina Digestiva, de un hospital de tercer nivel,
siendo el objetivo de este trabajo su descripción.
Keywords: disease outbreak; nosocomial infection;
influenza.
MATERIAL Y MÉTODOS
Results: There were 10 patients (six of them
confirmed) and 12 health professionals (two of
them confirmed) with flu suspicion. The vaccination
coverage in the health care workers of the unit was
18, 2% (8/44).
INTRODUCCIÓN
La aparición de brotes de gripe en pacientes
hospitalizados es un hecho bien documentado en
la literatura científica. Estos afectan de manera
especial a los centros de larga estancia1-2, y en el
caso de los hospitales de agudos, se han descrito
brotes en unidades neonatales3-4, en unidades donde
se atienden a pacientes inmunodeprimidos5, etc.; a su
vez, en España son escasas las referencias existentes
en la literatura científica sobre brotes de gripe en
hospitales6-7.
Las estrategias básicas para la prevención
de la gripe son la vacunación y las prácticas de
Higiene Respiratoria. Los trabajadores sanitarios
pueden actuar como vectores para la transmisión
nosocomial de la gripe a los pacientes8. La
vacunación del personal sanitario frente a la gripe
es una de las medidas fundamentales para evitar la
aparición de brotes en el ámbito hospitalario9. Aún
así, las coberturas vacúnales son relativamente bajas
en los trabajadores sanitarios, llegando a superar
raramente el 25%10, siendo en el 2009 y 2010 del
32,8% y del 31,0% respectivamente para la gripe
estacional y del 22,2% en el 2010 para gripe A en
nuestro centro11. Esto, unido al hecho de que hasta
el 81,8% de los trabajadores que padecen síntomas
gripales acuden a trabajar pese a presentarlos, pone
En febrero de 2012, por parte de la Unidad de
Enfermedades Infecciosas, se informa al Servicio
de Medicina Preventiva, de la existencia de tres
posibles casos de pacientes con gripe de probable
origen nosocomial en el Servicio de Medicina
Digestiva (SMD). Este servicio se distribuye en
dos unidades colindantes (4ª B y 4ª C). La sección
B no es exclusiva de pacientes del SMD; de las 29
camas de que dispone, 20 pertenecen al SMD y 9
al Servicio de Endocrinología. En la sección C, se
incluye un box común con cinco camas dedicadas a
la Unidad de Sangrantes, 18 camas pertenecientes a
la Unidad Hepática y 6 camas pertenecientes al SMD
propiamente dicho. El número de profesionales
sanitarios que habitualmente desarrollan su actividad
asistencial en la Planta 4ª C es de 44: facultativos
(14), enfermería (13), auxiliar de enfermería (13) y
otros (4).
El estudio del brote se inició el día 17 de
febrero y concluyo el día 12 de marzo de 2012 y el
número de pacientes seguidos durante ese periodo
de tiempo en la Planta 4ª C fue de 47. Se definió
como caso probable perteneciente al brote, aquellos
pacientes ingresados con sintomatología compatible
con enfermedad respiratoria febril (fiebre, tos,
malestar general, dificultad respiratoria, etc.) y que
estuvieron asintomáticos las 48 horas posteriores a
su ingreso, así como aquellos trabajadores sanitarios,
12
apareció al menos transcurridos tres días después de
su ingreso en el centro, y 12 trabajadores sanitarios
(dos confirmados y 10 probables) (tres facultativos,
una enfermera, cinco auxiliares de clínica, un
celador y dos miembros del personal de limpieza)
con sintomatología compatible con un cuadro gripal.
Todos los pacientes pertenecían al SMD (nueve a la
4ªC y uno a la 4ªB), presentando uno de ellos criterios
de caso grave (neumonía). Seis fueron confirmados
como casos de gripe A y cuatro de sospecha clínica.
En todos ellos, la patología que motivó el ingreso
no tiene relación con la patología que posteriormente
desarrollaron, siendo el tiempo mediano tras el
ingreso, en aparecer la sintomatología de infección
respiratoria, de 6 días. Uno de los casos había
recibido la visita de familiares con sintomatología
compatible con una infección respiratoria y el 33,3%
(3/10) tenían antecedentes de haberse vacunado de
la gripe durante la temporada 2011-12. Hubo un
caso confirmado con presencia de Ag de gripe A, en
un paciente de Digestivo ingresado en la 4ª B, sin
detectarse ningún otro caso probable de gripe en esta
unidad, ni en pacientes pertenecientes al SMD, ni
en pacientes ingresados a cargo de otros servicios.
No hubo casos en otras unidades colindantes: 4ªA
(Neonatología, Lactantes y Escolares) y 4ªA (Cirugía
Vascular).
Diez de los trabajadores sanitarios, eran profesionales
que habitualmente desarrollaban su actividad en la
sección C; los otros dos, un miembro del personal
de limpieza y un auxiliar de enfermería, era personal
volante asignado a diversos servicios del hospital,
además de desarrollar sus actividades en el SMD.
Se realizó la determinación de antígenos de gripe en
lavado nasofaríngeo a 11 de ellos, siendo positivo
en dos. Ninguno de ellos tenía antecedentes de estar
vacunado frente a la gripe en la Temporada 20112012, ni había seguido las recomendaciones dadas
como alternativa a la vacunación. En el momento de
la detección del brote, la cobertura vacunal frente a la
gripe para la Temporada 2011-12, de los profesionales
sanitarios de la Planta 4ª C, era de un 18,2% (8/44); tras
la detección del brote, siete facultativos acudieron a
vacunarse, aumentando la cobertura hasta un 34,1%
(15/44). En estudios observacionales realizados en
RESULTADOS
la unidad durante los años 2011 y 2012 para medir
Se detectó la presencia de 10 pacientes (seis el grado de cumplimiento de las recomendaciones
confirmados y cuatro probables) (Grafico 1 y Tabla sobre Higiene de Manos, medido por observación
1) con síntomas de enfermedad respiratoria febril que directa, esta osciló entre un 57,1% y un 66,4%.
con sintomatología compatible con enfermedad
respiratoria febril.
A cada probable caso entre pacientes, se le
realizo una encuesta epidemiológica, en la que se
recogió información relacionada con la edad, sexo,
fecha de ingreso, motivo de este, fecha de inicio
síntomas, habitación o habitaciones en la cual estuvo
ingresado, si recibió visitas de personas con síntomas
compatibles con cuadro gripal, vacunación de la
gripe en la temporada actual, síntomas desarrollados,
número de días al inicio de la sintomatología desde
el ingreso, fecha de solicitud de Ag frente a gripe
A o B, así como su resultado, si presentó criterios
de gravedad durante su ingreso, fecha de alta y
motivo del alta. Para el diagnóstico de laboratorio,
se estudió, con un método de inmunocromatografía,
la presencia de Ag de gripe A o B en una muestra
de lavado nasofaríngeo de toda sospecha de caso.
Se consideró caso confirmado, todo paciente o
trabajador, con enfermedad respiratoria febril con
presencia de Ag de gripe A en la muestra de lavado
nasofaríngeo.
Desde el día que fue comunicada la sospecha
de existencia del problema, 17 de febrero de 2012,
en todos los casos de pacientes (confirmados y de
sospecha) se dieron, y conforme fueron apareciendo
estos, de manera complementaria a las Precauciones
Estándar, recomendaciones específicas sobre
Precauciones Ampliadas de Gotas y Contacto, que se
mantuvieron hasta 24-48 horas después de finalizar
los síntomas, o hasta su alta si esta se produjo antes.
A su vez, a todo el personal sanitario de la unidad, el
primer de la intervención (17-02-12), se le repartieron
trípticos donde se explicaba de manera pormenorizada
las recomendaciones sobre Precauciones Ampliadas
de Gotas y de Contacto y se instó a que todos los
trabajadores dispusieran de solución alcohólica
en formato de bolsillo para favorecer el grado de
cumplimiento de las recomendaciones sobre Higiene
de Manos. Además, a todos los que su estado de
salud se lo permitía y permanecieron en su puesto de
trabajo, se les aconsejó utilizar mascarilla quirúrgica
de manera permanente mientras permanecieran en el
lugar de trabajo, hasta 24 horas después de finalizar
su sintomatología.
13
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio ponen de manifiesto
la importancia de los brotes de gripe de origen
nosocomial en los hospitales de agudos de nuestro
ámbito, tanto por lo que supone de comorbilidad
para los pacientes ingresados por otros motivos en
el centro, como sobre la necesidad de la puesta en
marcha de medidas de control eficaces que delimiten
lo máximo posible la gravedad del brote. A su vez,
con este estudio se pretende resaltar la importancia de
la vacunación del personal sanitario para prevenir la
aparición de casos de gripe13. Incluso en la Temporada
2011/2012, caracterizada por una epidemia tardía
y una limitada correlación entre las cepas de la
vacuna y la de los virus circulantes, los resultados
preliminares sugieren un efecto protector moderado
de la vacuna en la prevención de casos de gripe14,
reforzando la importancia de las recomendaciones
oficiales de vacunación anual frente a la misma.
La evidencia existente en la literatura es suficiente,
para mantener las recomendaciones actuales, acerca
de la vacunación de los trabajadores sanitarios ya
que ofrece protección contra la gripe en pacientes de
alto riesgo. Pero a su vez, debe tenerse en cuenta,
que la vacunación debe considerarse un elemento
más dentro de un amplio conjunto de medidas para
la prevención y control de la gripe, como son la
higiene de manos, el uso de protección adecuada,
la realización de las recomendaciones sobre higiene
respiratoria y la atención en cohortes durante los
brotes15.
Si se analiza la gravedad del brote, teniendo en
cuenta el número de casos, se observa que el actual
brote tiene las dimensiones, bajo número de casos, de
los descritos en la literatura científica en hospitales
de agudos3-6, respecto a los descritos en centros con
pacientes de larga estancia, donde el número de
casos suele ser mucho mayor1-2,7.
Entre las limitaciones del estudio, caben
destacar: la baja sensibilidad de las técnicas de
inmunocromatografía para la determinación de la
presencia de antígenos del virus de la gripe en el lavado
nasofaríngeo, el que estas técnicas solo distinguían
entre gripe A o B, pero no entre subtipos de la A, y la
no disponibilidad, por problemas aparecidos durante
el estudio del brote, de pruebas más sensibles, como
la PCR, para la correcta filiación de la etiología del
cuadro gripal, lo que ha podido condicionar que la
incidencia de casos confirmados de gripe nosocomial
este infraestimada. Además, aunque no fue posible
determinar la fuente de infección para la adquisición
de la gripe entre los pacientes ingresados, de las
tres posibilidades existentes: el personal sanitario,
los familiares o visitas de estos u otros pacientes;
la hipótesis de que hayan sido los profesionales
sanitarios es la más plausible, dada la frecuencia de
profesionales con sintomatología respiratoria que
se detecto en la búsqueda activa de estos. Otro dato
que apoyaría esta hipótesis, es el caso aislado que se
detecto en la planta 4ªB, donde el personal facultativo
del Servicio de Digestivo con sintomatología, que
comparte la atención a los pacientes de la 4ªA y 4ªB,
ha podido actuar como fuente de infección.
La hipótesis de que la fuente de infección fueran
los familiares u otras visitas de los pacientes, se
considera que tiene poco peso, porque solo en uno
de los diez casos se documento que había recibido
visitas de personas con sintomatología gripal.
Respecto a la hipótesis de la transmisión de paciente
a paciente, derivada de la deambulación de estos
entre habitaciones, se considera poco plausible, dada
la movilidad limitada de los pacientes ingresados
en la unidad, derivada de las características de estos
(edad, situación clínica, intervenciones terapéuticas
-Ej. necesidad de administración de medicación
intravenosa-, etc.).
Esto nos lleva, a estar de acuerdo con la
recomendación de que todo personal sanitario, a
excepción de las personas con problemas de salud
que se lo impidan, deben vacunarse de la gripe en el
marco de las campañas de vacunación establecidas
en su centro, para evitar la aparición de casos
similares16. A pesar de ello, cada año se constata la
baja cobertura vacunal que se presenta actualmente
en nuestros centros, lo que nos debe hacer recapacitar,
si las medidas desarrolladas actualmente para
incrementar la cobertura son realmente efectivas o
no, y si es el momento oportuno para iniciar el debate
sobre la puesta en marcha de nuevas estrategias,
como el desarrollo de políticas de incentivos o de
obligatoriedad, ya sea en la globalidad de los centros
o en unidades donde se atienden a pacientes con
especial riesgo.
CONCLUSIONES
Se ha producido una asociación temporo-espacial
de casos de gripe de adquisición nosocomial, donde
la baja cobertura de la vacunación antigripal y la
escasa adherencia a las recomendaciones sobre
Higiene Respiratoria (Precauciones Estándar) por
parte del personal sanitario han podido ser factores
determinantes para la aparición de este brote.
14
Grafico I. Curva Epidémica de los casos de Gripe de adquisición nosocomial en el
Servicio de Medicina Digestiva en el mes de febrero de 2012.
6
Casos de sospecha.
Casos confirmados.
Número de casos
5
4
3
2
1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Febrero 2012
Tabla I.. Características de los casos de gripe adquiridos en el hospital.
Número
registro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fecha
ingreso
22/01/12
06/02/12
08/02/12
11/02/12
12/02/12
13/02/12
16/02/12
16/02/12
17/02/12
17/02/12
Edad
47
57
78
75
75
31
75
85
86
68
Sexo
Mujer
Mujer
Mujer
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Hombre
Mujer
Hombre
Motivo
ingreso
Neoplasia
HDA1
Anemia
HDA1
HDA1
Vómitos
Paracentesis
Melenas
Rectorragia
Pancreatitis
Planta
4ºC
4ºC
4ºC
4ºC
4ºC
4ºC
4ºC
4ºB
4ºC
4ºC
Visitas2
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
No
Vacunado
gripe
Si
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Días3
19
9
7
5
5
7
3
4
3
6
Síntomas
Fiebre, Tos,
Astenia,
Dificultad
respiratoria,
Malestar
general
Fiebre,
Rinorrea
Fiebre,
Dificultad
respiratoria
Fiebre,
Tos,
Malestar
general
Fiebre
Fiebre
Fiebre, Tos,
Dificultad
respiratoria,
Malestar
general
Fiebre, Tos,
Dificultad
respiratoria,
Malestar
general
Fiebre,
Malestar
general
Fiebre,
Tos,
Cefalea,
Rinorrea,
Malestar
general
Solicitud
Ag
17/02/12
17/02/12
17/02/12
17/02/12
17/02/12
21/02/12
21/02/12
21/02/12
21/02/12
24/02/12
Resultados
Gripe A
Negativo
Gripe A
Gripe A
Negativo
Negativo
Gripe A
Gripe A
Negativo
Gripe A
Gravedad4
No
No
Si5
No
No
No
No
No
No
No
Fecha alta
22/02/12
17/02/12
29/02/12
21/02/12
23/02/12
20/03/12
27/02/12
05/03/12
23/02/12
01/03/12
Motivo
alta
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
Mejoría
1. Hemorragia digestiva alta.
2. Visitas con síntomas de infección respiratoria.
3. Días desde el ingreso hasta el inicio de la sintomatología.
4. Criterio de gravedad. Se refiere al criterio de gravedad dado por la Red de Vigilancia de Casos Graves de Gripe (neumonía,
ingreso en UCI, sepsis, shock séptico o fallo multiorgánico).
5. Neumonía.
15
Bibliografía
1. Mahmud SM, Thompson LH, Nowicki DL, Plourde PJ. Outbreaks of influenza-like illness in longterm care facilities in Winnipeg, Canada. Influenza Other Respir Viruses. 2013;7(6):1055-61.
2. Pagani L, Thomas Y, Huttner B, Sauvan V, Notaridis G, Kaiser L, et al. Transmission and effect of
multiple clusters of seasonal influenza in a Swiss geriatric hospital. J Am Geriatr Soc. 2015;63(4):739-4.
3. Tsagris V, Nika A, Kyriakou D, Kapetanakis I, Harahousou E, Stripeli F, et al. Influenza A/
H1N1/2009 outbreak in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect. 2012;81(1):36-40.
4. Milupi M, Madeo M, Brooke N, Ahmad SJ. Neonatal influenza A/H1N1/2009 outbreak in a UK
district general hospital. J Hosp Infect. 2012;81(2):131-3.
5. Pollara CP, Piccinelli G, Rossi G, Cattaneo C, Perandin F, Corbellini S, et al. Nosocomial outbreak
of the pandemic Influenza A (H1N1) 2009 in critical hematologic patients during seasonal influenza
2010-2011: detection of oseltamivir resistant variant viruses. BMC Infect Dis. 2013;13:127.
6. Díaz-Pedrochea C, Lizasoain M, López-Medrano F, Escalante F, Lumbreras C, Folgueira D et al.
Brote nosocomial de gripe en pacientes hematológicos de alto riesgo. Eficacia de las medidas de control
y del uso de zanamivir. Enferm Infecc Microbiol Clín. 2006;24(1):10-13.
7. Giménez Duran J, Galmés Truyols A, Nicolau Riutort A, Reina Prieto J, Gallegos Álvarez MC,
Pareja Bezares A et al. Brote de gripe por virus pandémico (H1N1) 2009 en una residencia para
personas discapacitadas psíquicas en las Islas Baleares. Rev Esp Salud Pública. 2010;84(5):665-670.
8. Martinello RA, Jones L, Topal JE. Correlation between healthcare workers’ knowledge of influenza
vaccine and vaccine receipt. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(11):845–7.
9. Loulergue P, Moulin F, Vidal-Trecan G, Absi Z, Demontpion C, Menager C, et al. Knowledge,
attitudes and vaccination coverage of healthcare workers regarding occupational vaccinations. Vaccine.
2009;27(31):4240–3.
10.Del Villar-Belzunce A, Hernández-Navarrete MJ, Lapresta-Moros C, Solano-Bernad VM,
Arribas-Llorente JL. Vacunación de la gripe en personal sanitario. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2007;25(4):247–9.
11.Sánchez-Payá J, Hernández-García I, García-Román V, Camargo-Angeles R, BarrenengoaSañudo J, Villanueva-Ruiz CO, et al. Influenza vaccination among healthcare personnel after pandemic
influenza H1N1. Vaccine. 2012;30(5):911–5.
12.Burls A, Jordan R, Barton P, Olowokure B, Wake B, Albon E, et al. Vaccinating healthcare workers
against influenza to protect the vulnerable--is it a good use of healthcare resources? A systematic review
of the evidence and an economic evaluation. Vaccine. 2006;24(19):4212–21.
13.Poland GA, Ofstead CL, Tucker SJ, Beebe TJ. Receptivity to mandatory influenza vaccination
policies for healthcare workers among registered nurses working on inpatient units. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2008;29(2):170–3.
14.Jimenez-Jorge S, de Mateo S, Pozo F, Casas I, Garcia Cenoz M, Castilla J, et al. Early estimates of
the effectiveness of the 2011/12 influenza vaccine in the population targeted for vaccination in Spain, 25
December 2011 to 19 February 2012. Euro Surveill. 2012;17(12).
15.Dolan GP, Harris RC, Clarkson M, Sokal R, Morgan G, Mukaigawara M, et al. Vaccination of
health care workers to protect patients at increased risk for acute respiratory disease. Emerg Infect Dis.
2012;18(8):1225–34.
16.Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza vaccination of health-care personnel: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-2):1–16.
16
ORIGINALES
Eficiencia de los sistemas sanitarios
G. Carreño-Tarragona, R. Bailén, J.R. Banegas
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Madrid ⁄ IdiPAZ – CIBER en Epidemiología y Salud
Pública (CIBERESP), Madrid, España.
Autor para correspondencia:
José R. Banegas, MD.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid,
C/ Arzobispo Morcillo 2,
28029 Madrid, Spain.
E-mail: [email protected]
Phone: 91 497 5425.
(9,8% frente a 10,4% en SSS, p=0,14). Esta tendencia
se mantiene al analizar los ratios beneficio-gasto
Fundamentos: A pesar de la disponibilidad de como la esperanza de vida (2,2 en SNS frente a 1,2
indicadores de gasto sanitario y resultados en salud en SSS en varones, p=0,10) y la esperanza de vida
en la práctica totalidad de los países desarrollados, saludable (1,9 frente a 1,7 en ambos sexos, p=0,10).
pocos estudios han comparado la eficiencia entre
los dos sistemas de salud preponderantes en las Conclusiones: Estos datos, referidos al pasado
últimas décadas (Sistemas de Seguro Social –SSS- reciente, podrían contribuir a informar el debate
y Sistemas Nacionales de Salud –SNS-) utilizando actual de las reformas sanitarias en Europa y a
indicadores de salud ajustados por el gasto sanitario. interpretar futuros estudios de los resultados de los
sistemas de salud.
Métodos: El presente trabajo compara los dos tipos
de sistemas en 18 países en 2010: 10 con SNS Palabras clave: eficiencia, sistemas nacionales de
(Portugal, Grecia, Italia, España, Finlandia, Reino salud, sistemas de seguridad social, reforma de los
Unido, Irlanda, Suecia, Dinamarca y Noruega) y 8 sistemas sanitarios.
con SSS (Israel, Bélgica, Francia, Alemania, Austria,
ABSTRACT
Luxemburgo, Países Bajos y Suiza).
RESUMEN
Resultados: No se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas entre los sistemas,
pero sí ciertas tendencias favorables a los SNS en
mortalidad infantil (3,2%o frente a 3,6 %o en SSS,
p=0,2) y contención del gasto, como el gasto en
sanidad per cápita (3567$ frente a 4232$ en SSS,
p=0,10) y porcentaje del PIB destinado a sanidad
Background: Despite the availability of indicators
of health expenditure and health outcomes in almost
all developed countries, few studies have compared
the efficiency between the two main health systems
in the last few decades (Social Health Insurance –
SHI- and National Health System –NHS-) using
health indicators adjusted by health expenditure.
17
Method: This work compares the two types of
systems in 18 countries in 2010: 10 with NHS
(Portugal, Greece, Italy, Spain, Finland, United
Kingdom, Ireland, Sweden, Denmark and Norway)
and 8 with SHI (Israel, Belgium, France, Germany,
Austria, Luxembourg, The Netherlands and
Switzerland).
Results: We did not find statistically significant
differences between the systems, nevertheless
some favorable trend in NHS-based countries were
observed: in infant mortality (3.2%o vs. 3.6 %o in
SHI, p=0.12) and cost containment such as health
expenditure per cápita (3567$ versus 4232$ in SHI,
p=0.10) and percentage of the GDP for health (9.8%
versus 10.4% in SHI, p=0.14). This trend remained
when analyzing benefit-expenditure ratios, i.e. life
expectancy (2.2 in NHS vs. 1.2 in SHI in men,
p=0.10) and healthy life expectancy (1.9 versus 1.7
in both sexes, p=0.10).
Conclusions: These recent-past data might contribute
to inform the current debate around health systems
reforms in Europe and to the interpretation of future
studies of the health systems results.
Keywords: efficiency, national health systems,
social security systems, health systems reform.
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente los sistemas sanitarios se han
clasificado en Sistemas de Seguro Social (SSS,
modelo Bismarck) y Sistemas Nacionales de Salud
(SNS, modelo Beveridge), además del sistema de
tradición liberal americano (1,2). El primero es un
sistema financiado con las cotizaciones sociales de los
trabajadores, cubriendo a los mismos y sus familias;
en este sistema, el proveedor no es gestionado por el
Estado. El modelo Beveridge se financia a partir de
impuestos, su cobertura es universal, y la provisión
es gestionada por el Estado.
Esta clasificación de sistemas de salud tiene
algunas limitaciones. Primero, la visión clásica
estática de los sistemas ha evolucionado en los
últimos años: muchos países con modelos de SSS
han ampliado la cobertura hasta llegar a ser casi
universal, y en muchos SNS abundan las mutuas de
asegurados (3). Un ejemplo claro es el de España
donde, desde abril de 2012 (4), se habla de un
sistema de aseguramiento en el que se ha eliminado
la “universalidad”, a pesar de ser un sistema
basado en SNS. Así, algunos autores han propuesto
crear subgrupos de sistemas en función de sus
características comunes (5). No obstante, examinar
las diferencias en el funcionamiento de los tipos
clásicos de sistemas de salud puede permitir extraer
lecciones de cara a las reformas que se han puesto
en marcha en los últimos años, especialmente en una
Eurozona en crisis (6).
La Organización Mundial de la Salud (OMS),
la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE) y Eurostat han utilizado datos
basados en indicadores de salud como la esperanza
de vida, la mortalidad infantil o la esperanza de vida
saludable ajustada para estimar el costo-efectividad
de estos sistemas (7-9), aunque los resultados están
también influenciados por factores externos a los
sistemas sanitarios como el estilo de vida o el entorno,
que fueron sistematizados por algunos autores hace
varias décadas (10).
A pesar de que se ha profundizado en la
comparación de sistemas de salud (11-13), muy
pocos estudios han comparado su eficiencia, y los
resultados son discrepantes. Algunos han mostrado
una mayor supervivencia y satisfacción de los
usuarios en los SSS (14), otros han concluido que
los SNS son más eficientes (15,16). También son
escasos los estudios que ajusten la población según
determinantes no sanitarios según el método descrito
por Joumard5 y, hasta donde sabemos, no se han
comparado los tiempos de vida no saludable entre
distintos sistemas, estudiando la supervivencia según
el modelo de morbilidad comprimida de Fries (17).
El presente trabajo, realizado a partir de datos
de la OMS y la OCDE (7,8), es una aproximación
a la comparación de eficiencia entre sistemas de
salud de países de similar grado de desarrollo
socioeconómico (países de la Unión Europea 15
(UE15), Suiza, Noruega e Israel). El objetivo
principal fue la búsqueda de diferencias en gasto
sanitario, resultados de salud y eficiencia entre países
con sistema tipo Bismarck versus países con sistema
tipo Beveridge.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se seleccionaron los 15 países de la UE15 y 3
países con sistemas sanitarios equiparables (Suiza,
Noruega e Israel). Estos países se clasificaron por
“tipo de sistema sanitario” en dos grupos: “basado en
presupuestos generales del Estado” (Portugal, Grecia,
Italia, España, Finlandia, Reino Unido, Irlanda,
Suecia, Dinamarca y Noruega) versus “basado en
cotizaciones” (Israel, Bélgica, Francia, Alemania,
Austria, Luxemburgo, Países Bajos y Suiza).
18
DISCUSIÓN
Como indicadores de gasto sanitario
utilizamos el gasto per cápita en sanidad (GS) y
el porcentaje del producto interior bruto (%PIB)
destinado a sanidad. Como indicadores de salud
utilizamos indicadores de mortalidad crudos
(esperanza de vida y mortalidad infantil) e indicadores
de mortalidad ajustados por calidad de vida (esperanza
de vida saludable) y su diferencia con la esperanza
de vida como aproximador de la esperanza de vida
pasada con salud no óptima (esperanza de vida no
saludable). Los datos de gasto sanitario y mortalidad
cruda se obtuvieron de la OCDE para el año 2010
(8). Los indicadores de mortalidad ajustados por
calidad de vida se obtuvieron del Global Burden of
Disease Study de la OMS 2010 (7).
Se calcularon indicadores de costoefectividad como ratios de los indicadores de salud
mencionados con respecto al gasto, medido como
gasto per cápita (indicador/GS) y porcentaje del PIB
(indicador/PIB). Las comparaciones se realizaron
utilizando el paquete estadístico SPSS versión 19.0.
Se realizó un test de bondad de ajuste a la normalidad
que justificó el análisis mediante tests de contraste de
hipótesis no paramétricos.
Este estudio no ha encontrado diferencias
estadísticamente significativas entre países con SSS
frente a SNS para ninguno de los ítems analizados.
Sin embargo, sí se observa una tendencia favorable
a los SNS en cuanto a la contención del gasto y
porcentaje del PIB destinado a sanidad y en la tasa
de mortalidad infantil. Además, esa tendencia se
mantiene al analizar los ratios beneficio/gasto como
la esperanza de vida.
Los resultados de este trabajo son consistentes
con otros realizados en años pasados. Elola (15)
reportó diferencias significativas en gasto sanitarios
(más bajo en los sistemas tipo SNS) a finales de
los años 1990, al igual que más recientemente Van
der Zee a finales de la pasada década (14). Este
último demostró además una tasa de mortalidad
y supervivencia mejor en los países con sistemas
tipo Bismarck, si bien los resultados de salud no
se relativizaron al gasto sanitario. La aportación de
nuestro trabajo estriba esencialmente en la extensión
del abanico de indicadores de mortalidad a aquellos
ajustados por calidad. Asimismo, hemos calculado
unos ratios beneficio/coste que no se habían
utilizado previamente en trabajos de este tipo. Por
último, hemos realizado una aplicación aproximada
al modelo de Fries (17), analizando los años no
saludables (aquellos que suponen más gasto a los
sistemas sanitarios) en cada uno de los sistemas.
Entre las limitaciones de este estudio
destaca, en primer lugar, el tamaño muestral, debido
a que hemos escogido países similares para poder
realizar comparaciones sin ajustar por otros factores
como educación, consumo de alcohol y tabaco,
contaminación, consumo de grasas y otros, que no
son de fácil accesibilidad. Una segunda limitación es
el uso de datos de un solo año (2010) en lugar de un
intervalo de tiempo más amplio, herramienta utilizada
por otros autores (16). En tercer lugar, algunos de
los indicadores utilizados (ratios beneficio-gasto
y supervivencia no saludable) han sido menos
utilizados en la literatura y son más difíciles de
interpretar en ausencia de ajustes. En cuarto lugar,
la clasificación de los sistemas de salud utilizada es
una simple aproximación sin matizar aspectos de
los sistemas que pueden ser determinantes en los
resultados. Finalmente, no se han tenido en cuenta
otros índices de resultados en salud como el nivel de
satisfacción de los usuarios. Por ello son necesarios
nuevos estudios, evaluando un número mayor de
países, ajustando los indicadores de resultados en
salud según otros factores determinantes de la salud
RESULTADOS
Se analizaron 18 países (10 de ellos con SNS
(55,5%)). La media del gasto per cápita destinado
a sanidad en 2010 fue 4232$ por ciudadano y año
en países con SSS y 3567$ en aquellos con SNS
(p=0,101), con un porcentaje de PIB destinado a
gasto sanitario marginalmente mayor en los primeros
(diferencia media 0,6%, p=0,146).
No se hallaron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos tipos de sistemas en
cuanto a indicadores de mortalidad cruda y ajustada
por calidad de vida, si bien se observó una tendencia
favorable a los SNS en mortalidad infantil (3,2%o
frente a 3,6 %o en SSS, p=0,12) (Tabla I).
Relacionando estos indicadores con el
porcentaje de PIB invertido y el gasto per cápita
destinado a sanidad en 2010, en el primer caso
(indicador/%PIB) se encontró que la esperanza
de vida, cruda y ajustada por calidad de vida, en
varones y mujeres fue, de media, 0,3 años superior en
países con SNS (p=0.17), no hallándose diferencias
relevantes en la tasa de mortalidad infantil. En el
segundo caso (indicador/GS*100), al ajustar por
gasto neto las diferencias en estos indicadores fueron
de nuevo algo superiores a favor de los SNS, siendo
estas diferencias marginalmente significativas
(p=0.10).
19
y utilizando una clasificación más compleja y dinámica de los sistemas de salud. No obstante, este estudio
no evidencia diferencias estadísticamente significativas entre los sistemas de salud que predominaban en la
forma estudiada en los países considerados en las últimas décadas, aunque sí sugiere algunas tendencias
favorables hacia los SNS.
Los resultados presentados referidos al pasado reciente podrían contribuir a informar el debate actual
de las reformas sanitarias en Europa y ayudar en la interpretación de futuros estudios en este importante
campo de políticas de salud.
Tabla I. Indicadores de gasto sanitario y salud en Sistemas Nacionales de Salud (SNS)
frente a Sistemas de Seguridad Social (SSS).
SSS
SNS
(n=8)
(n=10)
3862,9
10.1 ±1.3
4232,4
10.4 ±1.8
3567.4
9.8 ±0.7
0.101
0.146
77.9 ±1.0
82.9 ±1
3.4 ±0.5
78.1 ±1.0
83.1 ±0.9
3.6 ±0.2
77.7 ±1.0
82.7 ±1.0
3.2 ±0.6
0.573
0.408
0.122
65.9 ±1.0
68.4 ±0.8
11.9 ±0.7
14.5 ±0.8
66.1 ±0.8
68.5 ±0.6
11.9 ±0.5
14.6 ±0.5
65.8 ±1.0
68.3 ±0.9
12.0 ±0.8
14.4 ±0.5
0.573
0.515
0.965
0.360
7.9 ±1.0
8.4 ±1.1
0.34 ±0.1
6.7 ±0.9
6.9 ±0.9
7.7 ±1.6
8.2 ±1.6
0.35 ±0.1
6.5 ±1.3
6.7 ±1.3
8.0 ±0.6
8.5 ±0.7
0.32 ±0.1
6.8 ±0.5
7.0 ±0.5
0.173
0.173
0.460
0.173
0.173
2.1 ±0.6
2.3 ±0.6
0.1 ±0.02
1.8 ±0.5
1.9 ±0.5
1.2 ±0.8
2.1 ±0.8
0.2 ±0.02
1.7 ±0.6
1.7 ±0.7
2.2 ±0.4
2.4 ±0.5
0.1 ±0.03
1.9 ±0.4
1.9 ±0.4
0.101
0.101
0.633
0.101
0.101
Total (n=18)
Gasto sanitario per cápita1 (dólares)
Gasto en porcentaje del PIB2
Mortalidad cruda
Esperanza de vida en varones (años)
Esperanza de vida en mujeres (años)
Tasa de mortalidad infantil (%o)
Mortalidad ajustada por calidad (años)
EV saludable3 en varones (años)
EV saludable3 en mujeres (años)
EV no saludable4 en varones (años)
EV no saludable4 en mujeres (años)
Ratios
Por %PIB2
Esperanza de vida en varones (años)
Esperanza de vida en mujeres (años)
Tasa de mortalidad infantil (%o)
EV saludable3 en varones (años)
EV saludable3 en mujeres (años)
Por GS1 x 100
Esperanza de vida en varones (años)
Esperanza de vida en mujeres (años)
Tasa de mortalidad infantil (%o)
EV saludable3 en varones (años)
EV saludable3 en mujeres (años)
P
Los datos se expresan en forma de media ±desviación estándar, o porcentaje. P indica el valor p obtenido mediante
contraste de hipótesis con el test U de Mann-Whitney, utilizando como variable dicotómica el tipo de sistema.
1
Gasto Sanitario per cápita anual en 2010.
2
Producto Interior Bruto.
3
Esperanza de vida saludable.
4
Esperanza de vida no saludable (Diferencia Esperanza de vida - Esperanza de vida saludable).
20
Bibliografía
1. Adeniran R. The United Kingdom and United States health care systems: a comparison. Home Health
Care Manag Pract. 2004;16:109-16.
2. Lameire N, Joffe P, Wiedemann M. Healthcare systems--an international review: an overview.
Nephrol Dial Transplant. 1999;14(Suppl 6):3-9.
3. Temes Montes JL, Temes Álvarez S, Silleras Méndez S. Los sistemas sanitarios. Gestión Hospitalaria.
McGraw Hill 2011. Cap 1.
4. Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE n.◦ 98, 24 de abril
de 2012; Sec. I: 31278-312.
5. Joumard I, André C, Nicq C. Health Care Systems: Efficiency and Institutions. OECD Economics
Department Working Paper 2010;769.
6
. Navarro V. The social crisis of the Eurozone: the case of Spain. Int J Health Serv. 2013;43:189-92.
7. Salomon JA, Wang H, Freeman MK, Vos T, Flaxman AD, Lopez AD, Murray CJ. Healthy life
expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease
Study 2010. Lancet. 2012;380:2144-62.
8. OECD, “OECD Health Data”, OECD Health Statistics (database) (2012).
9. Eurostat. Health in Europe-Data 1998-2003 (2005).
10. Dever GEA. An Epidemiological Model for Health Analysis. Soc Ind Res. 1976;2:465.
11. Laplace L, Kamendje B, Nizard J, Coz JM, Chaperon J. The French and English health systems:
compared evolution after the mid-1990s. Sante Publique. 2002;14:47-56.
12. Fuchs VR, Milstein A. The $640 billion question--why does cost-effective care diffuse so slowly?
N Engl J Med. 2011;364:1985-7.
3. Polikowski M, Santos-Eggimann B. How comprehensive are the basic packages of health services?
An international comparison of six health insurance systems. J Health Serv Res Policy. 2002;7:133142.
14. Van der Zee J, Kroneman MW. Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs. BMC
Health Serv Res. 2007 Jun 26;7:94.
15. Elola J. Health care system reforms in western European countries: the relevance of health care
organization. Int J Health Serv. 1996;26:239-51.
16. Figueras J, Saltman RB, Busse R, Dubois HFW. Patterns and performance in social health insurance
systems. In: Saltman RB, Busse R and Figueras J (ed). Social health insurance systems in Western
Europe. Mainhead Berkshire: Open University Press; 2004:81-140.
17. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303:130–5. 21
PROTOCOLOS Y DOCUMENTOS DE INTERÉS
Vacunación frente a Herpes Zóster en
la Comunidad de Madrid
Informe del Comité Asesor de Vacunas de la
Comunidad de Madrid
P. Arrazola, E. Redondo, C. Álvarez, J. Astray, D. Barranco, A. Carrasco, S. Granados,
I. Junco, M. Martínez-Vidal, M. Ordobas, E. Román, J. Ruiz-Contreras, A. Gil
INTRODUCCIÓN
padecer HZ aumenta de forma continua a partir de
los 50 años, registrándose incidencia de 6-7 casos por
1.000 a los 45-65 años y mayor de 11 casos por 1.000 en
las personas de 80 o más años. La incidencia también
es más alta en personas inmunocomprometidas (p.ej.
infección VIH, neoplasias, pacientes en tratamiento
con quimioterapia o corticoides).
La infección primaria por el virus varicela-zóster
(VVZ) produce la varicela, pudiendo quedar
posteriormente como infección latente persistiendo
en los ganglios nerviosos sensoriales. La infección
recurrente puede producir un herpes zóster (HZ).
El agente etiológico es un virus ADN de la familia
Entre las personas con HZ, un 15-40% padecerán
herpesviridae.
NPH, dolor crónico y recurrente que aparece
La transmisión del virus se produce principalmente
después de que las lesiones cutáneas se hayan curado
por vía respiratoria, replicándose en el área de y persiste al cabo de 1-3 meses (a veces hasta años);
entrada, en nasofaringe y en los ganglios linfáticos la duración y la intensidad de NPH aumentan con la
regionales. El período de incubación es de unos 15 edad. Un 5-20% de los enfermos desarrollarán un HZ
días. La viremia primaria es corta difundiéndose oftálmico, que afecta a la rama oftálmica del nervio
a diversos órganos y ganglios sensoriales para trigémino y que puede provocar complicaciones
posteriormente producir la infección viral de la piel. graves como la ceguera.
El envejecimiento o el inmunocompromiso pueden
incrementar el riesgo de padecer un episodio de HZ. No solo el riesgo, también la gravedad del HZ
Una de las consecuencias posibles más dolorosas es aumenta con la edad: las dos terceras partes de
la aparición entre 1 y 3 meses después del HZ de una los casos de HZ ocurren en personas de 50 años o
más, y dos tercios de los casos de NPH, ocurren en
neuralgia postherpética (NPH) en la zona afectada.
personas de 70 años o más. La población en riesgo
Más del 95% de los adultos tienen evidencia es cada vez mayor por el envejecimiento de la
serológica de infección por el virus varicela- población (1) y por la presencia de comorbilidades
zóster, por lo que están expuestos a desarrollar HZ. y plurimedicados. En estos pacientes la enfermedad
Aproximadamente un 25% de las personas tendrán puede producir un anciano frágil y dependiente. Por
un HZ a lo largo de su vida y hasta un 50% de los que otro lado, el tratamiento es complejo e insatisfactorio
viven hasta los 85 años.
(insuficientes resultados, efectos secundarios,
No parece haber grandes diferencias en la incidencia interacciones medicamentosas,…) y, actualmente, no
de HZ en los distintos países. Distintos estudios hay prevención del HZ ni de la NPH.
estiman que la incidencia anual de HZ en España es El HZ y la NPH suponen una carga considerable para
de 1,2-5,2 casos por 1.000 habitantes. El riesgo de los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad.
22
EPIDEMIOLOGÍA del HZ en la COMUNIDAD DE MADRID,
Años 2012 y 2013
Red de Médicos Centinela (2)
Incidencia de herpes zóster total y por sexo
Después de un incremento en la incidencia de herpes zóster (HZ) en los años 2010 y 2011 se observa un
descenso en los años 2012 y 2013 (Gráfico 1 y Tabla 1). La incidencia en 2012 y 2013 ha sido respectivamente
277,36 (IC95%: 246,87-307,85) y 264,97 (234,36-295,59). Estas cifras son las más bajas del período 20012013. La incidencia media de este período es 334,79 (285,36 en hombres y 379,81 en mujeres). La incidencia
es mayor en mujeres en todos los años. La razón de incidencias mujer/hombre es 1,33 (IC95%: 1,25-1,42).
Parece apreciarse un cierto componente cíclico, con picos cada 3 años (2004-2005, 2007-2008 y 20102011), así como una tendencia creciente que es interrumpida a partir del año 2012 (Gráfico 1 y Tabla 2).
Gráfico 1. Incidencia de herpes zóster y su distribución según sexo. Años 2001 a 2013.
Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Incidencia 265,62 260,35 297,14 329,02 322,11 303,53 366,49 370,03 311,12 403,73 464,74 277,36 264,97
Hombres 223,90 220,39 243,91 271,25 291,10 278,62 350,33 298,60 261,49 363,55 378,12 231,19 225,73
Mujeres 302,34 297,97 346,68 377,23 350,97 323,69 381,45 436,43 357,30 440,85 544,69 318,40 300,99
23
Tabla 1. Incidencia de herpes zóster y su distribución según sexo. Años 2007 a 2013.
Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
Año
Casos
Incidencia
IC95%
RR (IC95%)
2007
Total
211
366,49
317,13
415,85
--
Hombre
97
350,33
280,74
419,93
--
Mujer
114
381,45
311,56
451,34
--
2008
RR 2008/2007
Total
355
370,03
331,61
408,46
1,01 (0,85-1,20)
Hombre
138
298,60
248,86
348,35
0,85 (0,66-1,10)
Mujer
217
436,43
378,49
494,37
1,14 (0,91-1,43)
2009
RR 2009/2008
Total
353
311,12
278,71
343,53
0,84 (0,73-0,97)
Hombre
143
261,49
268,32
304,29
0,88 (0,69-1,11)
Mujer
210
357,30
309,06
405,54
0,82 (0,68-0,99)
2010
RR 2010/2009
Total
407
403,73
364,58
442,87
1,30 (1,13-1,50)
Hombre
176
363,55
309,94
417,17
1,39 (1,12-1,73)
Mujer
231
440,85
384,12
497,57
1,23 (1,02-1,49)
2011
RR 2011/2010
Total
571
464,74
426,71
502,77
1,15 (1,01-1,31)
Hombre
223
378,12
328,59
427,66
1,04 (0,85-1,27)
Mujer
348
544,69
487,61
601,76
1,24 (1,05-1,46)
2012
RR 2012/2011
Total
317
277,36
246,87
307,85
0,60 (0,52-0,68)
Hombre
127
231,19
191,03
271,35
0,61 (0,49-0,76)
Mujer
189
318,40
273,07
363,72
0,58 (0,49-0,70)
2013
RR 2013/2012
Total
287
264,97
234,36
295,59
0,96 (0,81-1,12)
Hombre
117
225,73
197,46
253,99
0,98 (0,76-1,25)
Mujer
170
300,99
268,37
333,62
0,95 (0,77-1,16)
24
Tabla 2. Incidencia de herpes zóster por año de notificación. Años 2001 a 2013.
Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
Año
Casos
Pobl.
Incidencia
RR (IC95%)
2001-2003
692
253096,58
273,41
1,00
2004-2006
670
210107,10
318,88
1,17 (1,05-1,30)
2007-2009
919
266971,92
344,23
1,26 (1,14-1,39)
2010-2011
978
223675,63
437,24
1,60 (1,45-1,76)
2012-2013
604
222606,10
271,33
0,97 (0,87-1,08)
Incidencia de herpes zóster por grupos de edad
En el período 2001-2013 se observa una incidencia baja en los menores de 45 años. A partir de esa edad la
incidencia aumenta, especialmente a partir de los 65 años de edad. Los grupos de mayor incidencia son los
de mayores de 85 años, 75-84 años o 65-74 años según el año de notificación. En los dos últimos años, la
incidencia en los grupos mayores de 65 años es similar (Gráfico 2).
La incidencia en el período 2012-2013 es inferior a la del período 2010-2011 en todos los grupos de edad.
Estas diferencias son estadísticamente significativas en todos los grupos de edad menos en el de 85 y más
años (Tabla 2).
Gráfico 2. Incidencia de herpes zóster por grupo de edad. Años 2007-2010.
Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
1600,00
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
75-84
85 y más
1200,00
800,00
400,00
0,00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
25
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Tabla 2. Incidencia de herpes zóster por grupo de edad. Comparación entre los períodos
2012-2013 y 2010-2011. Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
75-84
85 y más
Total
2010-2011
211,02
233,88
228,65
549,77
1177,80
1055,37
763,84
435,90
2012-2013
105,68
93,91
153,26
327,01
680,93
682,68
649,94
271,33
RR12-13/10-11 (IC95%)
0,48 (0,34-0,68)
0,40 (0,23-0,69)
0,61 (0,51-0,84)
0,59 (0,49-0,71)
0,56 (0,45-0,70)
0,63 (0,48-0,82)
0,83 (0,54-1,28)
0,30 (0,26-0,34)
Estado vacunal
Se conoce el estado vacunal frente a varicela del 95,0% de los casos de HZ declarados en 2012 y 2013, de
ellos, el 5,2% estaban vacunados.
Inmunosupresión
En el período 2012-2013, la presencia o no de inmunosupresión se conoce en el 97,8% de los casos; de ellos,
el 6,4% padecían algún tipo de patología inmunosupresora. Los motivos más frecuentes de inmunosupresión
son diabetes, tratamiento con inmunosupresores, corticoterapia crónica e infección por VIH.
Grado de dolor
El grado de dolor se conoce en el 75,5% de los casos notificados en los años 2012 y 2013 (esta variable se
recoge desde marzo de 2012). El 38,2% presenta un grado de dolor moderado (de 3 a 6), el 33,1% leve (de
0 a 2) y el 28,7% intenso (de 7 a 10) (Gráfico 3).
Gráfico 3. Herpes zóster. Grado de dolor. Años 2012-2013.
Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
7-10
28,7
0-2
33,1
3-6
38,2
26
Estacionalidad
No se aprecia un patrón estacional en la incidencia semanal de casos de herpes zóster durante el periodo
2007-2013 (Gráfico 4).
Gráfico 4. Incidencia semanal de herpes zóster.
Años 2007-2013.
Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1
14
27
2007
40
1
14
27
2008
40
53
13
26
39
52
13
2009
26
2010
39
52
13
26
2011
39
52
13
26
39
2012
52
13
26
39
52
2013
Vacuna frente a Herpes Zóster.
Desarrollo clínico en adultos de 50 o más años de edad
La evidencia derivada de estudios epidemiológicos
observacionales indica que cuanto mayor haya sido la
exposición al VVZ salvaje a lo largo de la vida, menor
es la probabilidad de ocurrencia del HZ en la edad
avanzada: a mayor número de veces de exposición al
virus salvaje, mayor refuerzo de la inmunidad celular
y menos probabilidad de ocurrencia del HZ en la edad
madura. Pero a pesar de estos refuerzos, los estudios
que han medido la evolución de la inmunidad celular
específica frente al VVZ, han puesto de manifiesto
un declive progresivo de la misma con la edad en los
individuos inmunocompetentes, que se correlaciona
de forma estrecha con el incremento de la incidencia
de HZ según la edad.
EL hecho clínico constatado de que los episodios
recurrentes de HZ en poblaciones inmunocompetentes
son muy raros, indujo a pensar que podría deberse a
que supusieran un refuerzo de la inmunidad celular
específica frente al virus varicela zóster (VVZ), y
sirvió de hipótesis para el desarrollo de una vacuna
contra el HZ y la NPH en personas mayores de 50
años de edad.
La inmunidad frente al VVZ se refuerza por la
exposición al virus salvaje o por una reactivación
silenciosa del virus latente, sin producir cuadro
clínico de HZ. Al reforzar la inmunidad mediada por
células específica del VVZ, la vacuna contra el HZ
controla la reactivación del VVZ latente, reduciendo
la incidencia del HZ, y la replicación del VVZ y
los daños neurológicos posteriores, reduciendo la
gravedad del HZ y la incidencia y gravedad de la
NPH. (3,4)
La vacuna contra el HZ y la NPH, es una vacuna
de virus vivos atenuados varicela-zóster (cepa
Oka/Merck) con más de 19.400 UFP preparados
en células diploides humanas y de formulación
refrigerada estable. La vacuna fue aprobada en
EE.UU. por la Food and Drug Administration (FDA)
en 2006 (Zostavax, Merck). En Europa la vacuna
está autorizada por la European Medicines Agency
(EMA) e indicada para la prevenir el herpes zóster
y la neuralgia post-herpética (NPH) en personas de
50 años de edad o mayores. En España, la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) autorizó la vacuna Zostavax en junio de
2006, esperándose su comercialización en fechas
próximas.
Según la ficha técnica la vacuna está indicada para la
27
prevención del herpes zóster y de la neuralgia postherpética relacionada con el HZ para individuos
de 50 años de edad o mayores, se administra vía
subcutánea, preferiblemente en la región deltoidea.
Se han llevado a cabo distintos estudios clínicos
antes y después de su aprobación, que incluyen el
estudio de la inmunogenicidad, la eficacia clínica y
la seguridad. Los dos principales ensayos clínicos de
eficacia y seguridad son:
1. Estudio de prevención del Herpes Zóster Shingles Prevention Study (SPS) (P004), que
incluyó 38.546 sujetos de edad igual o superior
a 60 años e inmunocompetentes, distribuidos
aleatoriamente en dos grupos, el grupo de
intervención (n= 19.270), que recibió una dosis
subcutánea de la vacuna y el grupo de control
(n= 19.276), que recibió un placebo (fase pivotal
III). (5)
2. Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes
Zóster – Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and
Safety Trial (P022), que incluyó 22.439 sujetos
de edades de 50-59 años y solo una variable de
eficacia clínica: la incidencia del HZ. La eficacia
fue evaluada en un estudio doble ciego controlado
con placebo. Los participantes fueron asignados
al azar para recibir una dosis de vacuna (n =
11.211) o placebo (n = 11.228) y fueron seguidos
durante una mediana de 1,3 años después de la
vacunación (rango, 0 a 2 años).
El objetivo primario del estudio SPS fue evaluar la
eficacia de la vacuna en personas de 60 o más años
en la reducción de la carga de enfermedad (CdE) y de
la incidencia de la NPH. Como objetivo secundario
se planteó investigar la reducción de la incidencia
de HZ.
También se evaluó la repercusión del HZ sobre
las actividades de la vida diaria y la calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS), a partir de
instrumentos de tipo específico (Zoster Brief Pain
Inventory-ZBPI, Zoster Impact Questionnaire-ZIQ)
y de tipo genérico (SF12).
Todos los sujetos incluidos en el estudio fueron
seguidos durante 3,5 años.
La vacuna redujo significativamente el riesgo de
desarrollar HZ en un 51,3% (IC 95%: 44,2-57,6)
(p<0,001), en comparación con el placebo. Se ha
demostrado que incluso cuando no se evita el HZ,
la vacuna disminuye la gravedad de la enfermedad,
con una eficacia en la reducción de NPH, del 66,5%
(IC 95%: 47,5-79,2) (p<0,001). La eficacia en la
reducción de CdE, que refleja la incidencia, la
gravedad y la duración del dolor fue del 61,1%.
Un subgrupo de los participantes (7.320 vacunados y
6.950 controles) fueron seguidos desde los 3,5 a los 7
años de la aleatorización para evaluar la persistencia
de la eficacia vacunal (STPS Short Term Persistence
Study - P004-05) (6). Otro subestudio, actualmente
en curso, evaluará la persistencia de la eficacia desde
los 7 a los 10 años de la aleatorización (LTPS Long
Term Persistence Study -P013).
Cuando la eficacia no se calcula por años sino por
periodos, la protección se mantiene alta tanto en
el seguimiento del STPS (3,5 a 7 años) como en
el análisis conjunto de éste y del SPS (0 a 7 años)
(Tabla 3).
Tabla 3.- Eficacia estimada de la vacuna frente a HZ:
SPS, STPS, SPS+STPS.
Periodo de tiempo de
actualización (años)
SPS
Años 0,0-4,0
SPS
Años 0,0-4,0
SPS
Años 0,0-4,0
Eficacia vacunal en la
reducción de la incidencia de HZ. Estimación puntual (IC 95%)
51,3 (44,2-57,6)
Eficacia vacunal en la
reducción de la incidencia de NPH. Estimación
puntual (IC 95%)
66,5 (47,5-79,2)
Eficacia vacunal en la
reducción de la CdE.
Estimación puntual (IC
95%)
61,1 (51,1-69,1)
39,6 (18,2-55,5)
60,1 (-9,8-86,7)
50,1 (14,1-71,0)
48,7 (42,0-54,7)
64,9 (47,4-77,0)
58,6 (48,6-66,6)
28
La eficacia de la vacuna frente a HZ es más alta entre
las personas de 50-59 años y se reduce al aumentar
la edad. La eficacia en la prevención del HZ en
personas de 50-59 años de edad es de un 70% (IC
95%: 54-81), para el grupo de personas de 60-69
años de edad es de un 64% (IC 95%: 56-71) y de un
38% en el grupo de personas de 70 años o más (IC
95%: 25-48). (7)
En el estudio ZEST, de eficacia y seguridad en
personas de 50 a 59 años, se observó que la vacuna
redujo el riesgo de desarrollar un HZ en un 69,8%
(IC 95%: 54,1-80,6). (8)
Así mismo, el beneficio de la vacuna frente al HZ y
la NPH se ha confirmado en las condiciones reales
de uso (efectividad).
La seguridad de la vacuna se ha puesto de manifiesto en
las bases de datos de seguridad (estudio de seguridad
y tolerabilidad, en alrededor de 12.000 adultos de
60 años de edad o mayores) (9) y en la experiencia
observada en la vida real tras más de 15 millones de
dosis de vacuna frente al HZ administradas en todo
el mundo, desde su autorización en 2006.
Se han realizado estudios de seguridad e
inmunogenicidad en sujetos de diferentes
edades (10), con diferentes condiciones medicas
subyacentes (diabetes mellitus, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica) (11), en personas con
antecedente de HZ (12), en personas seronegativas
para el VVZ (13), pacientes con tratamiento crónico
con corticosteroides (14), así como estudios para
valorar la administración concomitante de la vacuna
frente a HZ (Zostavax®) con la vacuna inactivada
frente a gripe (15) y la vacuna frente a neumococo
23-valente (16).
La respuesta inmunitaria humoral frente al VVZ no
se reduce con la administración concomitante de las
vacunas frente a HZ y antigripal inactivada, lo que
permite su uso simultáneo en caso necesario, pero
no se aconseja el uso simultáneo de la vacuna frente
a HZ y la vacuna frente a neumococo polisacárida
23v, porque puede verse disminuida la respuesta
inmunógena frente al VVZ. (15,16)
La vacuna frente a HZ es bien tolerada y los
acontecimientos adversos más comunes informados
(observados en más de 1 de cada 10 pacientes) son
reacciones en el lugar de la inyección (eritema,
dolor/sensibilidad, inflamación y prurito) y dolor de
cabeza. (17,18)
La vacuna está contraindicada en las embarazadas,
en los pacientes con tuberculosis activa no tratada y
con inmunodeficiencia primaria y adquirida. (2)
En cuanto a la persistencia de la eficacia vacunal y
la necesidad de dosis de refuerzo a los diez o más
años de la primera, son aspectos que están siendo
evaluados. Las conclusiones de los ensayos clínicos
STPS (Short-Term Persistence Study) y del LTPS
(Long-Term Persistence Study) no han establecido
claramente la duración de la protección vacunal.
Una dosis de refuerzo, administrada 10 años después
de la primera dosis, podría resultar tan inmunógena
como la primera dosis a la misma edad (70 años o
más), pero es necesario que la dosis de refuerzo se
someta a una mayor evaluación, y de momento, no
hay indicación ni recomendación para ella. (2,19)
ESTRATEGIAS POSIBLES DE VACUNACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
El HZ y la NPH se asocian con una considerable
carga para los pacientes, los sistemas sanitarios y
la sociedad, y en muchos casos, esta realidad no
está valorada suficientemente. En la actualidad,
los tratamientos existentes para el HZ y la NPH
son limitados y se carece de prevención contra la
enfermedad, por lo que la vacuna frente a HZ puede
ayudar a cubrir esta necesidad.
Los estudios que evalúan la eficiencia de los
programas de vacunación de HZ en EE.UU, Canadá
y Europa (Inglaterra y Gales), no son extrapolables a
nuestro país, ya que aunque la carga de la enfermedad
no varía mucho entre unos países y otros, sí lo hacen
los costes directos e indirectos (estos últimos son
menos importantes, ya que la franja etárea a la que
iría dirigida la vacuna incluiría mayoritariamente
población no activa o próxima a la jubilación) por
lo que se necesitaría llevar a cabo un estudio de
evaluación económica en nuestro país. (20-25)
Las recomendaciones de los distintos organismos
oficiales en Europa respecto a la vacunación por HZ
son dispares:
•Reino Unido. El Joint Committee on Vaccination
and Immunisation (JCVI) del Department of Health
(DOH) recomienda la vacuna para personas entre 70
y 79 años. Está financiada públicamente desde 2010.
(26)
•Francia. El Haut Conseil de la Santé Publique
(HCPH) recomienda la vacuna desde 2013, para
personas entre 65-74 años y para mayores de 74 a 79
años de edad, durante el primer año de implantación
del programa de vacunación. (27)
•Alemania. El Empfehlungen der Sächsischen
Impfkommission (SIKO; Comité de Vacunación de
Sajonia) recomienda la vacuna desde el 2010, para
mayores de 50 años. Sin financiación pública. (28)
29
•Austria. El Impfausschuss des Obersten
Sanitätsrates (Consejo de la Salud) recomienda la
vacuna desde 2007 para mayores de 50 años. Sin
financiación pública.
•Suecia. El TLV la recomienda desde 2011 para
mayores de 50 años. Con financiación pública desde
2012.
en diabéticos (3), siendo el RR ajustado de 3,12
para pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65
años. Por otro lado, los pacientes con NPD,
son más sensibles al dolor y posiblemente a
sufrir una NPH, de consecuencias más graves
que la que pudiese ocurrir en una persona sana.
• Es muy posible que este incremento del
riesgo de padecer HZ y NPH entre la población
•Grecia. La Comisión Nacional de Vacunación
diabética, se deba a un déficit de la inmunidad
recomienda la vacuna desde diciembre de 2011 en
celular contra el virus varicela zoster (4,5,6).
mayores de 60 años, pero se considera necesaria sólo
para grupos de alto riesgo y no tendrá financiación
2. Paciente de 65-70 años con EPOC III-IV y
pública, salvo para estos grupos.
Diabetes con neuropatía diabética.
Desde un punto de vista de salud pública, la
vacunación es más rentable en grupos de edad
• La prevalencia de EPOC II, III y IV en
más avanzada y se podría proponer su inclusión en
España para el grupo de 60-69 años es de 6,6
calendario del adulto, para determinados grupo de
% y para el de 70-80 años es de 11,6% (1).
riesgo (pacientes que vayan a pasar por periodos de
inmunosupresión, por ejemplo enfermos que vayan
• Hay varios factores que asocian el EPOC
a ser sometidos a quimioterapia, a tratamiento con
con el HZ: Las alteraciones inmunológicas
biológicos, inmunomoduladores, corticoides a altas
encontradas en EPOC podrían poner a los
dosis; ancianos frágiles…).
pacientes en un riesgo incrementado de
Por ello, y en base a la bibliografía consultada, y a la
desarrollar HZ y el uso de de corticoides
situación epidemiológica de nuestro entorno, desde
sistémicos o inhalados, pueden aumentar la
el Comité hacemos una propuesta de los escenarios
susceptibilidad al HZ debido a la supresión
de grupo de riesgo prioritarios podrían ser:
de la función inmune normal (2,3,4). En este
sentido, los pacientes con EPOC tienen un RR
1. Diabéticos cohorte de 65 años con neuropatía
ajustado de padecer HZ entre 1,65 y 1,85 en
diabética.
función de la franja etárea, en relación con el
grupo de pacientes no EPOC (2). Además, los
• La prevalencia de diabetes diagnosticada en
pacientes adultos con EPOC tienen un mayor
nuestro país es del 6,5% según la última publiriesgo de padecer enfermedades invasivas,
cación del 2012 de la Estrategia Nacional de
tanto mayor, cuanta mayor edad, y en ellos
Salud, si bien es verdad que esta es una cifra
se recomienda la prevención por vacunación
global de todas las franjas etareas y sabemos
(5). Como hemos dicho, no solo por la propia
que la prevalencia aumenta con la edad (1).
enfermedad, sino también por los tratamientos
recibidos, el paciente con EPOC puede
• En cuanto a la prevalencia de neuropatía
incrementar adicionalmente su riesgo de sufrir
diabética (NPD), tomando la misma fuente,
HZ, así los pacientes con corticoides inhalados
en España se cifra la prevalencia en un 22,7
tienen dos veces más riesgo de padecer un HZ
% de la población con DM con 10 años o más
y los pacientes con corticoides orales pueden
de evolución de la enfermedad , siendo del
alcanzar hasta hasta tres veces más riesgo de
12,9% para la DM tipo 1 y del 24,1% para
padecer HZ en comparación con un paciente
la DM tipo 2. El aumento significativo de la
sin EPOC (6,7).
esperanza de vida de la población diabética ha
desencadenado un aumento de la prevalencia
de las complicaciones crónicas de la DM
como la NPD (2), aumentando la prevalencia
de NPD con la edad.
• Se ha demostrado un aumento de HZ y NPH
30
• El objetivo de priorizar la vacunación
frente a herpes zóster en pacientes con
EPOC moderada-grave, especialmente los
tratados con corticoides inhalados es: evitar
las reagudizaciones y descompensaciones
que induzcan otras sobreinfecciones y evitar
la pérdida de calidad de vida ya que la NPH
en personas mayores con EPOC III–IV es
causa de descompensación con importantes
repercusiones para su calidad de vida (6,7).
3. Paciente Pluripatologico de rango 65-70 años
con: Diabetes en tratamiento + Enfermedad
Cardiovascular Crónica*+ EPOC III-IV
(*incluiría, cardiopatía coronaria, insuficiencia
cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular,
excluida HTA)
•Los diabéticos tienen un mayor riesgo
cardiovascular y por otro lado, los diabéticos
pluripatológicos con EPOC e ICC tienen un
incremento del riesgo de padecer HZ, que se
cifra en un RR de 4 para pacientes > 65años
con las tres comorbilidades (1,2).
•La prevalencia de Insuficiencia cardiaca
congestiva en mayores de 70 años en España
se sitúa en torno al 10% (3).
•Diversos estudios asocian la ICC a un
mayor riesgo de HZ (1,2). Por otro lado, el
padecimiento de HZ se asocia un mayor riesgo
de padecer eventos cardiovasculares (4,5,6),
habiéndose encontrado un riesgo aumentado
de entre un 30- 40% de sufrir un ictus , en los
tres primeros meses tras sufrir un episodio de
HZ, siendo este riesgo mucho mayor si se trata
de HZ oftálmicos (6).
•El objetivo principal de la vacunación contra
el HZ en estos pacientes pluripatológicos sería
el evitar las W de su patología de base.
CONCLUSIONES
• La indicación de la ficha técnica es la prevención del herpes zóster y de la neuralgia post-herpética
relacionada con el HZ para individuos de 50 años de edad o mayores. La vacuna se administra por vía
subcutánea, preferiblemente en la región deltoidea.
• La eficacia en la prevención del HZ es máxima en el grupo de edad más joven (50-70 años) pero la
eficacia en la prevención de la gravedad del HZ, es decir, la incidencia de la NPH, es máxima en el grupo de
mayor edad ≥ 70 años), por lo que el beneficio se obtiene en todos los grupos de edad: se previene el HZ
en los más jóvenes y se atenúa la gravedad en los de mayor edad.
• La eficacia en la reducción de la NPH es del 66,5% en personas de 60 años o más.
• La duración de la protección vacunal no se ha establecido plenamente en los ensayos clínicos (SPS, STPS
y LTPS), por lo que es necesario que la dosis de refuerzo se someta a una mayor evaluación (hasta la fecha,
no hay indicación ni recomendación).
• La respuesta inmunitaria humoral frente al VVZ no se reduce con la administración concomitante de las
vacunas frente a HZ y antigripal inactivada, lo que permite su uso simultáneo en caso necesario, pero no
se aconseja el uso simultáneo de la vacuna frente a HZ y la vacuna frente a neumococo polisacárida 23v,
porque puede verse disminuida la respuesta inmunógena frente al VVZ.
• La vacuna tiene un buen perfil de tolerabilidad y seguridad según los datos de ensayos clínicos y bases de
datos de seguridad de la vacuna.
• La vacuna frente al herpes zóster puede contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas ancianas.
• Desde un punto de vista de salud pública, la vacunación es más rentable en grupos de edad más avanzada
y se podría proponer su inclusión en calendario del adulto para determinados grupo de riesgo tal y como se
detalla en la última parte del informe.
31
Bibliografía
1.
Instituto Nacional de Estadística (INE). Proyección de la Población de España a Corto Plazo
2013–2023. 22 Noviembre 2013. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np813.pdf [12 Junio
2014].
2.
Datos ED. Red de Médicos Centinela. Comunidad de Madrid.
3.
European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) – Product
Information (last updated 14/05/2014). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
4.
Frazer IH, Levin MJ. Paradigm shifting vaccines: prophylactic vaccines against latent varicellazoster virus infection and against HPV-associated cancer. Curr Opin Virol 2011; 1 (4): 268-79.
5.
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles
Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older
adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.
6.
Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al; Shingles Prevention
Study Group. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and
the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8.
7.
Zoster vaccine (Zostavax): A guide to its use in preventing herpes zoster and postherpetic
neuralgia. Drugs Ther Perspect 2011; 27 (7): 1-5.
8.
Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety
and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54
(7): 922-8.
9.
Murray AV, Reisinger KS, Kerzner B, Stek JE, Sausser TA, Xu J, et al. Safety and tolerability of
zoster vaccine in adults ≥60 years old. Human Vaccines 2011; 7 (11): 1130-6.
10. Schmader KE, Johnson GR, Saddier P, Ciarleglio M, Wang WW, Zhang JH, et al; Shingles
Prevention Study Group. Effect of a zoster vaccine on herpes zoster-related interference with
functional status and health-related quality-of-life measures in older adults. J Am Geriatr Soc
2010; 58 (9):1634-41.
11. Schmader K, Bobrove M, Levin MJ, Oxman M, Tucker R, Reisinger K, et al. Immunogenicity
and safety of varicella-zoster virus (VZV) vaccine administered to older adults with or without
diabetes mellitus (DM) or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). American Geriatrics
Society Annual Meeting. Chicago, May 3-7, 2006. Abstract nº 26.
12. Mills R, Tyring SK, Levin MJ, Parrino J, Li X, Coll KE, et al. Safety, tolerability and
immunogenicity of zoster vaccine in subjects with a history of herpes zoster. Vaccine 2010; 28
(25): 4204–9.
13. Macaladad N, Marcano T, Guzman M, Moya J, Jurado F, Thompson M, et al. Safety and
immunogenicity of a zoster vaccine in varicella-zoster virus seronegative and low- seropositive
healthy adults. Vaccine 2007; 25 (11): 2139-44.
32
14. Parrino J, Marquez J, Fisher Jr F, Spieler CL, Tomala W, Stek T et al. Safety, Tolerability and
Immunogenicity of Zoster Vaccine in Patients on Chronic/Maintenance Corticosteroids. Arthritis
Rheum 2011; 63 (Suppl 10): 2071.
15. Kerzner B, Murray AV, Cheng E, Ifle R, Harvey PR, Tomlinson M, et al. Safety and Immunogenicity
Profile of the Concomitant Administration of ZOSTAVAX and Inactivated Influenza Vaccine in
Adults Aged 50 and Older. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (10): 1499–507.
16. MacIntyre CR, Egerton T, McCaughey M, Parrino J, Campbell BV, Su SC, et al. Concomitant
administration of Zoster and pneumococcal vaccines in adults ≥60 years old. Hum Vaccin 2010;
6 (11): 894-902.
17. US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. ZOSTAVAX™ Safety Study in Subjects ≥
60 Years of Age. Last updted: 20 April 2010. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00550745?term=zóster+vaccine+safety+older+adults&rank=23
18. Vermeulen JN , Lange JM, Tyring SK, Peters PH, Nunez M, Poland G, et al. Safety, tolerability
and immunogenicity after 1 and 2 doses of zoster vaccine in healthy adults. Vaccine 2012; 30
(5): 904-10.
19. US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. Safety, Tolerability, and Immunogenicity of
a Booster Dose of Zoster Vaccine, Live (V211-029). Last updated: 31 March 2014. Disponible
en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01245751?term=Zostavax&rank=7.
20. Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and
postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern Med 2006; 145 (5): 317-25.
21. van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness
of vaccination against herpes zoster in England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67.
22. Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of
vaccination against herpes zoster and post-herpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45.
23. Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in
Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27 (12): 991 - 1004.
24. Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential costeffectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90.
25. Márquez-Peláez S, Ruiz-Aragón J. Revisión sistemática de estudios económicos sobre la vacuna
contra herpes zóster y neuralgia postherpética en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.
26. Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI). Statement on varicella and
herpes zoster vaccine. 29/03/2010. Disponible en: http://webarchive.nationalarchives.gov.
uk/20130107105354/http:/www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@
ab/documents/digitalasset/dh_133599.pdf
27. Haut Conseil de la Santé Publique (HCPH). Vaccination des adultes contre le zona
avec le vaccin Zostavax®. 25/10/2013. Disponible en: http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/
avisrapportsdomaine?clefr=389
28. Bigl S. Mitteilungen der Sächsischen Impfkommission (SIKO). Ärzteblatt Sachsen 2010; 1: 1317. Disponible en: https://www.slaek.de/de/04/aerzteblatt/archiv/2010/archiv/01/pdf/0110_013.
pdf
33
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA PARA LA JUSTIFICACIÓN
DE LA VACUNACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO
DIABETES Y HERPES ZOSTER
1.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia en Diabetes del Sistema
Nacional de Salud. Actualización. Madrid, 2012. Disponible en: http://www.observatorio.naos.
aesan.msssi.gob.es/docs/docs/documentos/estrategia_en_diabetes_del_sistema_nacional_de_
salud_2012.pdf
2.
Vidal MA, Martínez-Fernández E, Martínez-Vázquez de Castro J, Torres LM. Neuropatía
diabética. Eficacia de la amitriptilina y de la gabapentina. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 38-52.
3.
Guignard AP, Grenberg M, Lu C, Rosillon D, Vannappagari V. Risk of herpes zoster among
diabetics: a matched cohort study in a US insurance claim database before introduction of
vaccination, 1997-2006. Infection 2014, 42: 729-735.
4.
Hata A, Inoue F, Yamasaki M, Fujikawa J, Kawasaki Y, Hamamoto Y, et al. Safety, humoral and
cell-mediated immune responses to herpes zoster vaccine in subjects with diabetes mellitus. J
Infect 2013; 67: 215-219.
5.
Hata A, Kuniyoshi M, Ohkusa Y. Risk of Herpes zoster in patients with underlying diseases: a
retrospective hospital-based cohort study. Infection 2011; 39: 537–544.
6.
Aldaz P, Diaz Ja, Loayssa JR et al. Incidencia de herpes zóster en pacientes diabéticos. An Sist
Sanit Navar 2013; 36: 57-62.
EPOC Y HERPES ZOSTER
1.
Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et al.
Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life
activities. Thorax 2009; 64: 863–868. doi:10.1136/thx.2009.115725
2.
Yang YW, Chen YH, Wang KH, Wang CY, Lin HW. Risk of herpes zoster among patients with
chronic obstructive pulmonary diseases: a population-based study. CMAJ 2011; 183 (5): 275280.
3.
Wolfe F, MIchaud K, Chakravarty EF. Rates and predictors of herpes zoster in patients with
rheumatoid arthritis and non-inflammatory musculoskeletal disorders. Rheumatology (Oxford)
2006; 45 (11): 1370-1375.
4.
Gupta G, Lautenbach E, Lewis JD. Incidence and risk factors for herpes zoster among patients
with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (12): 1483-1490
34
5.
Pesek R, Lockey R. Vaccination of adults with asthma and COPD. Allergy 2011; 66: 25–31.
6.
Cisterna R, editor. Documento de Consenso sobre Prevención de Herpes Zóster y Neuralgia
Post-Herpética. AMYS: Bizkaia, 2014. p.83-89. ISBN: 978-84-942393-0-4.
7.
Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, Leplège A, Schmader KE, Weinke T. The impact of
herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Medicine 2010; 8: 37.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y HERPES ZOSTER
1.
Joesoef RM, Harpaz R, Leung J, Bialek SR. Chronic Medical Conditions as Risk Factors for
Herpes Zoster. Mayo Clin Proc 2012; 87 (10): 961-967.
2.
Cisterna R, editor. Documento de Consenso sobre Prevención de Herpes Zóster y Neuralgia
Post-Herpética. AMYS: Bizkaia, 2014. p.83-89. ISBN: 978-84-942393-0-4.
3.
Anguita M, Crespo MG, de Teresa E, Jiménez M, Alonso-Pulpón L, Muñiz J. Prevalencia de la
insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev
Esp Cardiol 2008; 61 (10): 1041-1049.
4.
Kang JH, Ho JD, Chen YH, Lin HC. Increased Risk of Stroke After a Herpes Zoster Attack: A
Population-Based Follow-Up Study. Stroke 2009; 40: 3443-3448. Disponible en: http://stroke.
ahajournals.org/content/40/11/3443
5.
6.
Sreenivasan N, Basit S, Wohlfahrt J, Pasternak B, Munch TN, Nielsen LP, et al. The Short- and
Long-Term Risk of Stroke after Herpes Zoster - A Nationwide Population-Based Cohort Study.
PLoS ONE 2013; 8 (7): e69156. doi:10.1371/journal.pone.0069156.
Bricout H, Behr S, Hillebrand K, Schink T, Garbe E. Risk of Stroke after Herpes Zoster: a SelfControlled Case-Series Analysis (SCCS) on a German database from 2005 to 2011. European
Geriatric Medicine 2014; 5 (Suppl 1): S53-S54. http://dx.doi.org/1
35
PROTOCOLOS Y DOCUMENTOS DE INTERÉS
GUÍA DE USO DE DESINFECTANTES EN EL AMBITO SANITARIO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA,
SALUD PÚBLICA E HIGIENE
NOVIEMBRE 2014
38
GRUPO DE TRABAJO
• Cornelia Bischofberger . Coordinadora
Médico Adjunto Medicina Preventiva
Hospitales Escorial y Guadarrama (Madrid)
Tel: 91 8973148
[email protected]
• Mº José Gonzalez
Enfermera Servicio Medicina Preventiva
Hospital Universitario Central de Oviedo
[email protected]
• Rafael Herruzo
Catedrático Medicina Preventiva
Universidad Autónoma de Madrid
Tel: 91 497 5432
[email protected]
• Felisa Jaén
Medico Adjunto Medicina Preventiva
Hospital Universitário 12 de Octubre (Madrid)
Tel: 91 7792659
[email protected]
• Máxima Lizán García
Responsable de la Unidad de Medicina Preventiva
Hospital Universitário de Albacete
Tel: 967597000. Ext 25023; 37958
[email protected]
• Aurora Sacristán
Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública
Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid)
Tel: 983 420400. Ext.: 83375; 83374
[email protected]
• Marta Píriz
Enfermera de control de la infección
Corporació Sanitària Parc Tauli
[email protected]
• José Luis Vaquero
Jefe de Servicio Medicina Preventiva
Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid)
Tel: 651 150 332
[email protected]
39
PRESENTACIÓN
A
pesar de los avances en la medicina moderna, alrededor de un 7% de los pacientes
que ingresan en un hospital sufren una infección. Los profesionales que trabajamos en
los Servicios de Medicina Preventiva en el control de la infección nosocomial compartimos
con los profesionales asistenciales -médicos y enfermeras-, así como con los pacientes la
preocupación por mejorar nuestros métodos de trabajo y controlar este riesgo.
El papel que tiene la limpieza y desinfección del entorno del paciente en la historia
natural de la infección nosocomial se está replanteando. Si durante muchos años se vio como
una tarea menor o complementaria, actualmente algunos de los problemas emergentes en
este campo la han colocado en el centro del debate.
La adecuada desinfección de materiales y equipos utilizados en el diagnóstico y tratamiento
de los pacientes constituye una norma general que afecta a todos los establecimientos
sanitarios.
La Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública es una voz experimentada
y experta en este campo, y propone, mediante este documento unas recomendaciones
basadas en la literatura científica. Pueden ser de utilidad no sólo a los que trabajamos en los
Servicios de Medicina Preventiva sino a aquellos que tienen la responsabilidad diaria en las
tareas de desinfección en el entorno sanitario: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería,
responsables de los servicios de hostelería y también a los departamentos de gestión y compras.
En aquellos puntos donde la literatura científica no ha arrojado conclusiones únicas, se ha
tratado de dar una respuesta práctica desde la experiencia y el conocimiento en otras áreas.
40
I
LEGISLACION ESPAÑOLA SOBRE DESINFECTANTES.
Jose Luis Vaquero
II
GLOSARIO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN.
M José González
III
DESINFECTANTES QUÍMICOS.
Factores que afectan la eficacia de la desinfección.
Desinfección en situaciones especiales.
Felisa Jaén
IV
PRODUCTOS QUIMICOS: ALDEHIDOS.
Aurora Sacristán
V
PRODUCTOS QUIMICOS: FENOLES, AMONIOS.
Rafael Herruzo
VI
PRODUCTOS QUIMICOS: OXIDANTES.
Jose Luis Vaquero
VII
PRODUCTOS QUIMICOS: DERIVADOS CLORADOS.
Máxima Lizán
VIII
PRODUCTOS QUIMICOS: ALCOHOLES.
Marta Píriz.
IX
POLÍTICA DE DESINFECCIÓN DE MATERIALES Y EQUIPOS.
Cornelia Bischofberger
ANEXO.
Tabla de recomendaciones.
41
I. LEGISLACION ESPAÑOLA SOBRE DESINFECTANTES
José Luis Vaquero
La aprobación, adquisición y uso de desinfectantes ha de atenerse a la legislación del país donde
se emplean y han de ser debidamente identificados,
con el fin de que no se tomen por tales otros productos como, por ejemplo, los de limpieza o los cosméticos, que carecen de acción antimicrobiana.
La normativa europea en materia de desinfectantes obliga a la legislación española a su transposición en forma de disposiciones o reglamentos. Las
Normas EN, del entorno europeo, son aprobadas por
el CEN (Comité Europeo de Normalización, European Committee for Starndardization; web:http://
www.cenorme.be) y las Normas UNE, del entorno
español, por AENOR (Asociación Española de Normalización, http://www.aenor.es), en el seno de los
correspondientes Comités Técnicos.
En España la aprobación de los desinfectantes
a utilizar en centros sanitarios, compete a la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) (https://sede.aemps.gob.es), entidad que
depende del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad.
Los productos químicos que se presentan para
su uso como desinfectantes han de ser incorporados
a los registros oficiales y, para ello, los fabricantes
tienen que probar que cumplen con los oportunos requisitos. Las pruebas relativas a su eficacia, vienen
descritas en cada una de las normas oficialmente reconocidas: Normas europeas, EN, españolas, UNE,
o de otros países miembros de la UE.
Además de la evaluación de la eficacia otros aspectos a controlar conciernen a la salud y seguridad
laboral y al impacto ambiental que se recogen en la
“ficha técnica de seguridad”. Desde este punto de
vista estamos ante competencias de la Subdirección
General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, de
la Dirección General de Salud Pública del Ministerio
de Sanidad.
Las disposiciones legales en nuestro país a aplicar son las de los desinfectantes que se emplean en
diversos ambientes y superficies y las que se aplican
en productos sanitarios.
I) Desinfectantes que se emplean en ambientes,
superficies y elementos que no entran en contacto
directo con los pacientes.
Se incluyen en el ordenamiento de los llamados biocidas y están regulados por el Real Decreto
1054/2002, de 11 de octubre, que se ocupa del proceso de evaluación para su registro, autorización y
comercialización, y que deriva de la Directiva 98/8/
CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 1802-98 sobre comercialización de biocidas.
Los biocidas empleados en aire, superficies,
equipos o muebles, paredes y suelos de centros sanitarios están incluidos en el tipo 2 del anexo V “desinfectantes utilizados en los ámbitos de la vida privada
y de la salud pública y otros biocidas”.
El registro de los productos biocidas incluye los
datos de nombre comercial, número de registro español, composición y usos autorizados.
El formato del número de registro es
XXYYZZZZZ, donde XX son 2 últimas cifras del
año en que se inscribe o renueva, YY el código de la
plaga a tratar, ZZZZZ el número del producto. A lo
que se añade –HA si es para uso en la industria alimentaria. Los productos conceptuados como “desinfectantes” requieren un número que deben incluir en
su etiquetado “Nº---DES”.
II) Desinfectantes que se emplean en la desinfección de productos sanitarios.
Los productos sanitarios quedan regulados en la
Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
El Real Decreto 1591/2009 de 16 de octubre, reguló a los desinfectantes que se utilizan para la desinfección de productos sanitarios como productos
sanitarios Es transposición de la Directiva 2007/47/
CE, del Parlamento Europeo y del Consejo de 05IX-07 que modifica varias Directivas, entre otras la
Directiva 93/42/CEE.
Todos los productos sanitarios deben llevar
marcado CE y algunos otros requisitos dependiendo de su inclusión en alguna de las cuatro clases:
I, IIa, IIb y III. Los criterios de adscripción a una
clase de desinfectante u otra quedan establecidos en
el citado Anexo IX de las citadas disposiciones. La
evaluación de conformidad de los de clase I queda
bajo la responsabilidad del fabricante, pero la de los
42
restantes requiere la intervención de un Organismo
Notificado.
Los desinfectantes destinados a la desinfección
de productos sanitarios que no sean invasivos (por
ejemplo, incubadoras, monitores, camillas, etc.) son
de clase IIa.
Son de clase IIb los destinados a desinfección
de productos sanitarios invasivos (por ejemplo, endoscopios para endoscopia exploratoria, tipo material semicrítico), así como los destinados a desinfección, limpieza, enjuague o hidratación de lentes de
contacto.
En virtud de ello además de requerir marcado
CE, han debido ser previamente evauados por un
Organismo Notificado, el cual tiene que emitir un
“certificado CE de evaluación de conformidad”, y
que han de exhibir en su etiquetado, junto con el número de identificación que se les ha otorgado.
Los ensayos de eficacia de la desinfección en
España han de ser realizados en laboratorio acredita-
Actividad
Bactericida
Levaduricida
Fungicida
Micobacterias
Virucida
Esporicida
Fase 1
do por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC).
A nivel europeo existe la EMEA (European Agency
for the Evaluation of Medical Products).
La Norma UNE-EN 14885: 2007 de “Antisépticos y desinfectantes químicos: Aplicación de los
estándares Europeos a los antisépticos y desinfectantes”, es el referente del resto de las normas de
evaluación de desinfectantes. Categoriza los tests
normalizados en varias fases de aplicación:
Fase 1: Condiciones específicas de uso.
Fase 2: Condiciones prácticas similares a las de uso.
Paso 1: Test de suspensión cuantitativa
Paso 2: Otros tests cuantitativos
Fase 3: Condiciones prácticas reales.
Las normas EN a aplicar según áreas de uso
(excluida área veterinaria) y fases de evaluación se
muestran en la tabla:
1040
Fase 2 - Paso 1
Médico
Ambiental
13.727
1.276
Fase 2 - Paso 2
Médico
Ambiental
14.561
13.697 (sup)
1075
13.624
14.562
No hay
No hay
14.347
14.348
14.476
1.650
13.697 (sup)
14.563
13.610
- En Europa se aplican estándares AFNOR-
Además la serie UNE-EN ISO 13.408 de procesado antiséptico de productos para la salud (elaborada por el CTN: AEN/CTN 111): “aparatos y dispositivos médicos y quirúrgicos”, en la Parte 4 (2011) se
ocupa de las tecnologías de limpieza.
Entre las francesas Normas AFNOR (NF),
aceptadas de forma extendida, cabe mencionar el
Standard NF T72-28: Determinación de la actividad
bactericida, fungicida y esporicida de procesos de
desinfección área de superficies. Existen otras fuentes de normas, como las entidades norteamericanas,
FDA, American Nacional Standard/AAMI (Asociation for the Advancement of Medical Instrumentation), APIC, etc. en algunos casos orientadas como
guías o recomendaciones.
esterilizantes químicos. Para ser así reconocidos, hay
que recurrir al cuerpo normativo específico sobre esterilización.
Además, en tanto a su naturaleza como agentes
químicos, todo desinfectante debe presentar en ficha
técnica el número EINECS (European Inventory of
Existing Chemical Substances) y el número CAS (nº
de la organización Chemical Abstracts Service).
Condiciones técnicas para la adquisición de
productos desinfectantes.
En los contenidos de la Cartera de Servicios
de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud
Pública de red asistencial española se incluye el
asesoramiento sobre adquisición y empleo de desAlgunos agentes desinfectantes en determina- infectantes. Esta acción debe ser ejercida por espedas condiciones de preparación y uso y en equipos cialista independientemente de la modalidad de los
específicamente diseñados, alcanzan la condición de concursos y procedimientos administrativos para su
43
compra, que están alcanzando creciente complejidad, bien sea compra del hospital o bien se trate de
compra centralizada.
La adecuación científico-técnica se vierte en el
“informe técnico”, en dos momentos del proceso: en
la confección de las condiciones y en la adjudicación.
Las necesidades son diversas en razón al uso
que se pretende dar al desinfectante. Puede requerirse para aplicación manual en superficies y mobiliario, para tratamiento manual de instrumental, como
desinfectante de material clínico de carácter semicrítico –desinfectantes de alto nivel, clase IIb- con cualidades de detergente, para uso equipos automáticos,
para instrumentos con canales, etc.
Pueden añadirse algunas exigencias electivas:
la posibilidad de utilización indistinta de forma manual y automática, detergentes con acción desinfectante y a qué nivel; en los desinfectantes de alto nivel
de desinfección, con disponibilidad de indicadores
químicos que detecten la concentración mínima recomendad ante la posibilidad de reutilización del
producto.
Los datos a solicitar de los ofertantes serían:
• Composición cuantitativa con exacta identificación de los productos activos en la solución activa y
en el concentrado, en su caso.
• Mecanismo de acción: moléculas que la ejercen.
• Efectos sobre compuestos orgánicos del material:
fijación y su corrección, acción detersiva o bien eliminación de biofilm.
• Instrucciones de uso. Descripción de uso manual
y en máquina procesadora. Posible reutilización en
uso manual. Estabilidad.
• Duración de la actividad del preparado en envase
secundario y en envase primario abierto.
• Tiempo de exposición o contacto necesario para
que surtan los efectos germicidas, y temperatura de
uso.
• Indicador del mantenimiento de la actividad (si
dispone).
• Indicaciones sobre almacenamiento.
• Compatibilidad con materiales y equipos. Protección anticorrosiva.
• Ficha de seguridad. Requerimientos de protección
ambiental y personal en el lugar de uso. Acciones
indeseables (olor, irritación de mucosas, etc.).
• Cumplimentación de la legislación y normativa
sobre etiquetado y envasado.
• Descripción de residuos y exigencias sobre su eliminación o vertido y del impacto ambiental.
• Acreditaciones del marcado CE, y de registro
como biocida desinfectante o producto sanitario y de
qué clase.
Todos los aspectos que no se aporten con documentación oficial y vigente, serán manifestados
como “declaración responsable” del ofertante, salvo
los concernientes a registro y acreditaciones.
A la revisión de las ofertas cabe estimar varios
aspectos técnicos a valorar sobre eficacia, efectividad, seguridad, eficiencia y sostenibilidad medioambiental.
a) Eficacia: alcance de la acción germicida (virucida, bactericida, fungicida, esporicida, antipriones), demostrativa sobre estudios científicos previos
atenidos a norma y acreditaciones de Organismos
Notificados de la UE y/o Organizaciones de reconocimiento internacional (FDA).
b) Efectividad presumible con arreglo a:
Sencillez de preparación: dilución, activación,
mezclas o libre para uso.
Forma y tiempo de aplicación.
Exigencias de protección especial (instalaciones o mascarillas, etc).
Compatibilidad con materiales. Acción corrosiva, manchas y deterioro.
Polivalencia: posible uso manual y en reprocesadotes automáticos de endoscopios (AERs)
Tipología de envase y logística de aprovisionamiento. Portabilidad.
c) Seguridad.
Carencia o limitación de fallos: indicadores de
mantenimiento del efecto germicida y/o cualquier
procedimiento de verificación de éste.
Carencia o limitación de riesgos laborales: toxicidad, irritación de mucosas, etc
Carencia de efectos molestos (olores).
d) Eficiencia.
Posibilidad de reutilización.
Caducidad y reposición.
Duración de la actividad del preparado.
Descripción de las posibilidades de uso en la
desinfección automática en AERs, con sus compatibilidades y referencias de compatibilidad.
e) Sostenibilidad medio-ambiental.
Residuos y grado de inocuidad. Precauciones de
vertido.
Impacto ambiental, atmosférico.
Si es biodegradable.
44
II. GLOSARIO DE TÉRMINOS
María José González
ASEPSIA: Serie de procedimientos o actuaciones
dirigidas a limitar la entrada de microorganismos
patógenos a un medio aséptico (libre de microorganismos). Se pretende impedir la contaminación
microbiana.
Desinfección de Alto Nivel: Procedimiento en el
que se inactivan todas las formas vegetativas bacterianas, virus y hongos y la mayoría de las esporas
bacterianas para conseguir un nivel adecuado que
permita un uso seguro para el paciente. La desinfección de alto nivel está indicada en el procesamiento
ANTISEPSIA: Conjunto de actuaciones realizadas de material semicrítico siempre que sea reutilizable
para eliminar o disminuir los microorganismos pató- y revisando las recomendaciones del fabricante sogenos de la piel, las mucosas o los tejidos vivos.
bre la compatibilidad del material con el desinfectante. La Desinfección de alto nivel se puede llevar
ANTISEPTICO: Sustancia química de aplicación a cabo por dos métodos: Desinfección manual por
tópica sobre tejidos vivos que destruye o inhibe los inmersión y procesamiento en máquinas automáticas
microorganismos sin afectar sensiblemente a los teji- desinfectadoras.
dos. Se denominan también GERMICIDAS.
ESTERILIZACION: Proceso físico o químico deDESINFECTANTE: Sustancia química que destrufinido y validado por el cual se destruyen todos los
ye los microorganismos y se aplica sobre material
microorganismos viables de un objeto o superficie
inerte.
incluidas las esporas.
LIMPIEZA: Proceso mecánico a través del cual se
elimina por arrastre la suciedad visible y la materia ESTERIL: Libre de microorganismos viables.
orgánica o inorgánica adherida a una superficie u objeto. La limpieza puede ser manual, por ultrasonidos
MATERIAL NO CRITICO: Aquel material que
o automática.
entran en contacto con piel intacta.
DETERGENTE: Sustancia química de poder surfactante con capacidad para emulsionar aceites y MATERIAL SEMICRITICO: Los materiales que
arrastrar la suciedad adherida a la superficie de los entran en contacto con mucosa o piel no intacta. En
general todo material que rompa la barrera cutáneo
objetos inanimados o a los tejidos vivos.
mucosa.
DESINFECCION. Reducción del número de microorganismos en un producto o superficie a un nivel MATERIAL CRITICO: Entran en contacto con el
previamente especificado como apropiado en función sistema vascular o tejidos estériles.
del uso que se va a dar. En general DESINFECCION
se utiliza para describir un producto –desinfectanteo proceso que es eficaz contra la mayoría de los pató- PRIONES: Partículas infecciosas proteicas que causan las encefalopatías espongiformes transmisibles.
genos con excepción de las esporas bacterianas.
Desinfección de Bajo Nivel: Procedimiento con el
que se pretende eliminar la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas, algún virus y hongos
pero no el Mycobacterium Tuberculosis ni las esporas bacterianas.
Desinfección de Medio Nivel: Procedimiento con el
que se destruyen todas las formas vegetativas bacterianas, el Mycobacterium Tuberculosis, la mayoría
de virus y hongos pero que no asegura la destrucción
de esporas bacterianas.
BIOFILMS: Comunidades complejas de microorganismos con capacidad de colonizar, fijarse y posteriormente desarrollarse sobre una superficie inerte
o viva.
EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL:
Equipo utilizado cuya función es proteger al trabajador de cualquier riesgo que pueda amenazar su salud.
45
III. DESINFECTANTES QUÍMICOS. FACTORES QUE
AFECTAN LA EFICACIA DE LA DESINFECCIÓN EN
SITUACIONES ESPECIALES
Felisa Jaén
Los desinfectantes químicos son agentes germicidas que destruyen o inhiben el crecimiento
de los microorganismos presentes en superficies
u objetos inanimados (no necesariamente han
de presentar actividad frente a esporas bacterianas).
FACTORES QUE AFECTAN A LA
EFICACIA DE LA DESINFECCIÓN
Resistencia innata de los microorganismos
al agente químico. La resistencia intrínseca de los
microorganismos a los germicidas es dispar en función del espectro de acción del agente utilizado. A
excepción de los priones, las esporas bacterianas
constituyen la forma microbiana más resistente a los
procesos de descontaminación y por esta resistencia
intrínseca son el microorganismo de elección en la
monitorización biológica de los sistemas de esterilización (ej: Bacillus subtilis, Bacillus stearothermophilus).
No todos los agentes desinfectantes son igual
Cantidad y ubicación de los microorganisde efectivos contra los diversos microorganismos. Cuanto mayor es la biocarga, aumenta la cantimos frente a los que tienen que actuar, y esta dad necesaria de desinfectante y el tiempo que neceeficacia depende de factores como:
sita para actuar. Por ello, es fundamental el proceso
Susceptibilidad de los distintos microorganismos
Compatibilidad con los materiales
Presencia de materia orgánica
Presencia de biofilms
Concentración de uso
Factores físico - químicos: pH, temperatura
Tiempo de exposición
Estos factores pueden potenciar o reducir
la capacidad desinfectante de un producto, bien
por inducir cambios en las propiedades químicas para su acción biocida, o por impedir el contacto con la superficie a desinfectar.
Aunque se han descrito mecanismos bacterianos de resistencia adquirida a los agentes desinfectantes (adquisición de plásmidos y transposones, mutaciones genéticas, amplificación de
genes cromosómicos endógenos), el factor más
importante es la resistencia intrínseca de los microorganismos, que en la mayoría de los casos
reside en la composición de la pared celular que
regula la penetrabilidad de los agentes desinfectantes y esterilizantes. La escala de resistencia
y la de nivel de desinfección está inversamente
relacionada (Tabla 1).
previo de limpieza, más aún, cuando se trate de inwo,
con componentes múltiples que deben ser desarmados y limpiados pieza por pieza. Una limpieza meticulosa, aumenta el margen de seguridad y acorta
el tiempo de exposición requerido para eliminar la
carga microbiana, cuando el germicida se utiliza de
acuerdo con el etiquetado.
Presencia de materia orgánica. La presencia
de materia orgánicas (suero, sangre, pus u otras sustancias) puede interferir en la acción de los desinfectantes comprometiendo su efectividad: a) Porque los
restos orgánicos actúen de barrera física que dificulte
el contacto del desinfectante con los microorganismos a eliminar. b) O por una reacción química con
el producto que genere complejos de menor poder
germicida y que consumen producto activo. Cloro y
derivados se inactivan en presencia de materia orgánica, el yodo precipita en contacto con proteínas,
pero los yodóforos (polivinilpirrolidona) se inactivan menos.
Presencia de material extracelular o biofilmes. Los biofilmes actúan como una barrera que dificulta la desinfección, las bacterias ubicadas en ellos
son hasta 1.000 veces más resistentes a los agentes
antimicrobianos, que cuando están en suspensión y
los desinfectantes deberán saturar primero los biofilmes, para poder eliminar los microorganismos allí
presentes.
46
Factores físicos y químicos. Los desinfectantes tienen especificaciones físico-químicas que con-
dicionan su efectividad como: Presencia de otras
sustancias, superficie de actuación, temperatura, pH,
humedad relativa y dureza del agua.
La presencia de jabones y detergentes pueden
reaccionar con el desinfectante y neutralizarlo. Las
superficies con asperezas o con poros dificultan el
contacto con el germicida y reducen su eficacia. El
desinfectante también interacciona con sustancias
naturales o sintéticas: Los derivados de la celulosa
(papel, algodón) inactivan los amonios cuaternarios
y los fenoles; la goma inactiva la clorhexidina y los
fenólicos; los plásticos y el poliuretano inactivan diversos desinfectantes.
En general la actividad de un desinfectante se incrementa a medida que aumenta la temperatura, pero
un exceso de temperatura puede degradar el producto y debilitar su actividad germicida.
El pH influye en la actividad antimicrobiana al modificar la molécula del desinfectante o la superficie celular sobre la que actúa. Un aumento de pH mejora la
actividad antimicrobiana de algunos desinfectantes
(glutaraldehído, compuestos de amonio cuaternario),
pero disminuye la actividad antimicrobiana de otros
(fenoles, hipocloritos, yodo).
La humedad relativa es el factor más importante en
la actividad de los desinfectantes / esterilizantes gaseosos, como el óxido de etileno, dióxido de cloro y
formaldehído.
El agua dura contiene altas concentraciones de cationes divalentes (calcio, cloro, magnesio, fosfatos)
que generan precipitados insolubles, depósitos minerales que dificultan la desinfección y dañan válvulas
y filtros. Inactivan ligeramente la acción de fenoles e
hipocloritos y pueden inactivar totalmente los amonios cuaternarios.
El agua blanda no contiene minerales o sólo posee
una pequeña cantidad. El agua blanda, el agua desmineralizada o destilada no causan depósitos y su
pH es neutro por ello se recomiendan en el proceso
de limpieza al menos en el último enjuagado del material.
Concentración de uso. La potencia de acción de
cada desinfectante depende de la concentración de
uso recomendada. Manteniendo constantes otras
variables y a excepción de los yodóforos, a mayor
concentración, mas eficacia y menor tiempo para alcanzar la muerte microbiana. Los ajustes en la concentración afectan de forma muy distinta a los desinfectantes y al tiempo de exposición.
Duración de la exposición. Cada método de desinfección y cada agente tienen un tiempo específico para lograr el nivel de desinfección deseado que
estará claramente indicado en el etiquetado y que
debe ser respetado. Un tiempo insuficiente supone
menor efecto germicida y un tiempo excesivo puede
ocasionar daños en el material.
Para garantizar la eficacia de la desinfección y evitar efectos deletéreos sobre el material (corrosión)
se monitorizaran los parámetros críticos del proceso: concentración del agente desinfectante, temperatura, tiempo de exposición, fecha de validez de
la solución y compatibilidad física y funcional del
instrumental
DESINFECCIÓN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Hepatitis, VIH, tuberculosis, C. difficile, Bacterias
multirresistentes, rotavirus, patógenos emergentes y
en situaciones especiales.
La desinfección de dispositivos y equipos se realizará siguiendo la clasificación de los mismos en críticos, semicríticos y no críticos (Spaulding) basada
en el riesgo de infección asociada a su uso, si hay
discrepancia entre el nivel de reprocesamiento recomendados por el fabricante y el uso previsto del
instrumento por criterios de Spaulding, se utilizará el
nivel más alto de desinfección / esterilización.
Los dispositivos y equipos de atención al paciente
deben ser manejados de la misma manera independientemente de si conoce o no que el paciente esté
infectado, los procedimientos estándar de desinfección y esterilización son adecuados para esterilizar o
desinfectar los instrumentos o dispositivos contaminados con sangre y otros fluidos corporales de personas infectadas con patógenos emergentes: Virus
hepatitis, VIH, Clostridium difficile, Cryptosporidium, Helicobacter pylori, E.coli 0157:H7, bacterias
multirresistentes (MDR-TB, VRE, MRSA), SARS,
coronavirus, influenza aviar, norovirus, agentes bioterroristas (ántrax, peste, viruela).
Bacterias multirresistentes. La susceptibilidad de
las bacterias a los antibióticos y a los desinfectantes es independiente. Varios estudios constatan que
las cepas resistentes a los antibióticos comunes en
los hospitales (Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E. coli, S. aureus, S.
epidermidis) son tan susceptibles a los desinfectan47
tes como las cepas sensibles. No se ha demostrado
que las bacterias resistentes a los antibióticos sean
menos sensibles a los germicidas químicos que las
cepas sensibles, siempre que se respeten la concentración del producto y el tiempo de exposición recomendado. Una reducción en la susceptibilidad al
agente germicida no se correlaciona con un fracaso
del desinfectante porque las concentraciones usadas
en la desinfección superan ampliamente el nivel bactericida. En estos casos no sería correcto utilizar la
palabra “resistencia” y se prefiere el término “sensibilidad reducida” o “tolerancia aumentada” al desinfectante. Tampoco hay evidencia de que el uso de
antisépticos o desinfectantes seleccione cepas resistentes a los antibióticos. El mecanismo de acción
de antibióticos y desinfectantes es diferente. Los
antibióticos son de acción selectiva y generalmente
tienen un sitio diana único, inhibiendo un proceso
específico. Los germicidas se consideran antimicrobianos inespecíficos, con múltiples mecanismos de
acción y sitios diana y son efectivos frente a un amplio espectro de microorganismos.
Clostridium difficile. Las esporas de Clostridium
difficile contaminan las superficies inanimadas
próximas a pacientes infectados o colonizados por
esta bacteria, pueden sobrevivir durante meses,
no son destruidas por la desinfección de manos
estándar por fricción con alcohol y son resistentes
a los agentes de limpieza habituales. Se recomienda
realizar higiene de manos con agua y jabón para el
arrastre de las esporas. Los jabones antisépticos con
clorhexidina son una buena alternativa al uso de
alcohol. Para la descontaminación ambiental de las
superficies se recomiendan desinfectantes clorados
(Ej.: lejía a concentraciones de al menos 1.000 ppm.)
Patógenos emergentes como Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, E. coli O157: H7, rotavirus, norovirus, coronavirus, micobacterias multirresistente son susceptibles a los desinfectantes y
esterilizantes disponibles.
Cryptosporidium es resistente a la concentración
de cloro utilizada en el agua potable. C. parvum no
es completamente inactivado por la mayoría de los
desinfectantes (alcohol etílico, glutaraldehído, hipoclorito, ácido peracético, ortoftalaldehído, fenol,
povidona-yodada y amonios cuaternarios), pero la
limpieza de arrastre y el secado consiguen una rápida
perdida de viabilidad y es totalmente inactivado por
los métodos habituales de esterilización, vapor, oxido de etileno y gas plasma de peróxido de hidrógeno.
Los norovirus son un grupo de virus RNA, no envueltos, antes conocido como virus tipo Norwalk.
Son la causa más común de gastroenteritis epidémica, responsable de al menos 50% de los brotes de gastroenteritis en todo el mundo, y una causa importante
de enfermedades transmitidas por alimentos. La higiene de manos con agua corriente y jabón normal o
antiséptico es la forma más eficaz para prevenir la infección y controlar la transmisión, los desinfectantes
de manos podría servir como un complemento, pero
no sustituyen el lavado de manos con agua y jabón.
Se recomienda desinfectar las superficies ambientales potencialmente contaminadas con una solución
de hipoclorito sódico (lejía) a una concentración de
1000-5000 ppm o de otro producto comercial registrado con la EPA eficaz contra norovirus (lista de los
productos aprobados por la EPA disponible en http://
www.epa.gov/oppad001/list_g_norovirus.pdf.)
Enfermedad por virus ébola. Las superficies y objetos contaminados con sangre, otros fluidos corporales y secreciones o excreciones deben ser limpiadas
y desinfectadas lo antes posible utilizando detergentes y desinfectantes.
La limpieza de las superficies y los equipos del entorno del paciente deben hacerse de forma regular
y frecuente, incluso en ausencia de contaminación
visible. La aplicación de desinfectantes debe ir precedida de la limpieza para evitar la inactivación de
desinfectantes por la materia orgánica. Para ello se
recomiendan desinfectantes de uso hospitalario para
superficies etiquetados como activos frente a virus
encapsulados y activos en condiciones prácticas reales (ver sección I de esta guía) o una solución que
contenga 1000 ppm de cloro libre - dilución 1:50 de
una lejía con concentración 40-50 gr/litro. A esa concentración el hipoclorito sódico se comporta como
un desinfectante de alto nivel con un tiempo de contacto de 10 minutos.
Para inodoros y para los útiles de limpieza se recomienda una solución con 5000 ppm de cloro libre,
dilución 1:10 del mismo tipo de lejía. A esa concentración el hipoclorito es esporicida con un tiempo de
contacto de cinco minutos.
¿Es necesaria la desinfección de superficies?
La contaminación por microorganismos del medio
ambiente inanimado (superficies y equipos) puede
tener relación con la propagación de infecciones asociadas a los cuidados sanitarios. Y existe evidencia
de agentes patógenos que persisten en el entorno de
los pacientes, estos reservorios ambientales incluyen
Clostridium difficile, enterococos resistentes a van48
comicina, y el Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otros patógenos para los que hay pruebas
de supervivencia probable en reservorios ambientales incluyen: norovirus, virus influenza, síndrome respiratorio agudo severo, coronavirus y especies de Candida. Por todo ello entre las estrategias para reducir
la transmisión de infecciones se debe incluir la limpieza de superficies potencialmente contaminadas para
evitar transmisión inadvertida de patógenos. La limpieza por sí sola, puede reducir la carga microbiana sobre una superficie y, si se utiliza junto con la desinfección, puede conducir a una significativa reducción en
periodos más cortos de tiempo.
En general no se requieren cambios en los productos o prácticas de limpieza para eliminar patógenos específicos. Las áreas con altas tasas de infección por C. difficile puede justificar el uso de hipoclorito por su
actividad esporicida. Los desinfectantes comerciales utilizados para la limpieza del medio ambiente tienen
actividad frente a la mayoría de los virus, incluyendo coronavirus y SARS siempre que sean preparados de
acuerdo con las instrucciones del fabricante (los virus con envoltura son más susceptibles a los detergentes
que los virus no envueltos).
TABLA 1
RELACIÓN ENTRE LA RESISTENCIA INTRÍNSECA DE LOS MICROORGANISMOS Y
LOS PROCESOS DE DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
Priones
Esterilización
Esporas bacterianas
Desinfección de alto nivel
Micobacterias ( Mycobacterium tuberculosis, M. avium, Mchelonae)
Protozoos (quistes): giardia, cryptosporidium)
Virus pequeños sin evoltura lipídica (Virus hepatitis A y E,, rotavirus,
poliovirus, pircornaviurs, parvovirus, rhinovirus, coxsachievirus, Norwalk-Norovirus)
Desinfección de nivel intermedio
Esporas fungicas (aspergillus, absidia)
Hongos
Virus grandes sin envoltura lipídica (enterovirus, adenovirusww)
Desinfección de bajo nivel
Formas vegetativas bacterianas y fúngicas:
Bacterias Gram negativo ( pseudomonas, coliformes, salmonella)
Bacterias Gram positivo (S. aureus)
Candida spp
Virus grandes con cubierta lipídica (VHB, VIH, VHC, Herpes simplex, varicela,
Rubeola, CMV, VRS, V. Influenza)
49
Bibliografía
Peláez B, Andrade R. Antisépticos y desinfectantes. Guía de buenas prácticas. Prevención y control de la
infección nosocomial. SERMAS 2009;57-74.
Agentes químicos en el ámbito sanitario. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de
Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación. Madrid.2010;88-161.
Silvia I. Acosta-Gnass, Valeska de Andrade Stempliuk. Manual de esterilización para centros de salud.
Organización Panamericana de la Salud 2008
William A. Rutala, Ph.D., M.P.H., David J. Weber, M.D., M.P.H., and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare
Facilities, 2008
Herruzo R. Desinfectantes en el Hospital. Todo Hospital. 1999;160:635-42.
Best Practice Guidelines for Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Authorities. December 2011.
Ontario Ministry of Health and Long-Term Care/Public Health Division / Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Toronto, Canada
Asensio A, Monge D. Epidemiología de la infección por Clostridium difficile en España. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2012;30(6):333-7.
Peredo MA, Bright K, Gerba C. Controlde la infección hospitalaria por Clostridum difficile. Enf inf microbial.
2009;29(3):117- 8
Cohen S, Gerding D, Johnson S, Kelly C, Loo V, McDonald C et al Clinical Practice Guidelines for
Clostridium difficile. Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of
America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol
2010; 31(5):431- 55
Guidelines Centers for Disease Control and Prevention. Updated Norovirus Outbreak Management and
Disease Prevention. MMWR 2011;60(3):1-20.
Hota B. Contamination, Disinfection, and Cross-colonization: Are Hospital Surfaces Reservoirs for
Nosocomial Infection?. Clinical Infectious Diseases. 2004; 39:1182-9.
WHO. Interim Infection Prevention and Control Guidance for care of patients with suspected or confirmed
filovirus haemorrhagic fever in healthcare settings, with focus on ebola. Ginebra 2014
Sociedad Española de Sanidad Ambienta. Enfermedad de virus ebola y sanidad ambiental: Propuesta de
procedimientos de limpieza y desinfección en ambientes extrahospitalarios, domicilios, espacios comunesy
vehículos en caso de sospecha de EVE. Madrid 2014
Hernández-Navarrete MJ, Celorrio Pascual JM, Lapresta Moros C et al. Fundamentos de antisepsia,
desinfección y esterilización. Enf Inf Microb Clin 2014 (en prensa).
50
IV. PRODUCTOS QUÍMICOS: ALDEHÍDOS
Aurora Sacristán
Los aldehídos que se han utilizado como desinfectantes son el formaldehido, glioxal, glutaraldehído
y ortoftalaldehído (OPA). Aunque el modo de acción es en todos ellos semejante, las presentaciones,
usos y peculiaridades difieren entre sí, por lo que se
mencionarán separadamente. El glioxal únicamente
se presenta como un componente más de soluciones
para desinfección enérgica de superficies, junto con
formaldehido y con glutaraldehído, a los que presta
una acción sinérgica.
Actualmente, los aldehídos en el mundo sanitario se
han sustituido por otros productos con menos efectos
adversos para la salud y el medio ambiente.
Mecanismo de acción. La actividad microbicida de
los aldehídos se debe fundamentalmente a la alquilación de diversos grupos químicos de los microorganismos: sulfhidrilos, hidroxilo, carboxilo y amino,
que altera a su vez las estructuras de los ácidos nucleícos y la síntesis proteica.
Los aldehídos son Desinfectantes de Alto Nivel
(DAN). Son agentes no corrosivos y seguros para
usarse en la mayoría de los dispositivos. Sin embargo, pueden fijar el material orgánico, por lo que
es particularmente importante retirar cualquier resto adherido antes de su desinfección. Los DAN son
activos contra bacterias vegetativas, virus (incluso
virus no lipídicos, sin envoltura), hongos y micobacterias. Si se les permite actuar durante tiempos de
contacto extendidos, también pueden mostrar cierta actividad contra esporas de bacterias. Los DAN
se utilizan para desinfectar dispositivos sensibles al
calor y semicríticos, como los endoscopios de fibra
óptica sensibles.
acre e irritante. Polimeriza rápidamente, este proceso
se retrasa en presencia de agua, por ello, el formaldehído comercial es una solución acuosa que contiene
entre un 37 y un 50% de formaldehído en peso, las
soluciones acuosas suelen contener metanol como
inhibidor de la polimerización.
En el ambiente sanitario, habitualmente, se utilizan
disoluciones con un 3,7% - 4% de formaldehído y un
0,5% - 1,5% de metanol.
El formaldehído-alcohol se ha dejado de utilizar
como esterilizante químico o desinfectante de alto
nivel, ya que es irritante y tóxico y no se utilizan
comúnmente.
El para formaldehído es un polímero sólido del formaldehído que desprende vapores de formol por calentamiento.
Nivel de actividad.
La actividad antimicrobiana varía con la concentración de sus soluciones acuosas. Es virucida a la concentración de 2% de formalina, aunque los poliovirus requieren un 8%, en 10 minutos. Es tuberculicida
la solución al 4 % en 2 minutos. Incluso en presencia
de materia orgánica el formaldehído al 2,5 % inactiva S. typhi en 10 minutos. La acción esporicida es
más lenta que la del glutaraldehído, un 4 % de formaldehido acuoso requiere 2 horas de contacto.
Efectos adversos.
Es una sustancia tóxica, por lo que la exposición
debe reducirse al máximo. Actualmente su uso como
desinfectante en el ámbito clínico se encuentra bastante restringido, dado su olor, el efecto irritante de
sus vapores y la sospecha de acción cancerígena. Los
estudios indican que el formaldehído es un mutágeFORMALDEHÍDO
no y carcinógeno potencial humano.
Características.
En el medio laboral la principal vía de exposición
es la inhalatoria, ya que la sustancia es muy voláEl formaldehído (llamado también aldehído fórmico, til y se deposita fácilmente en las vías respiratorias,
metanal, aldehído metílico) se ha empleado como principalmente en las superiores. Al utilizarse en didesinfectante y esterilizante, en estado líquido y ga- solución acuosa, también existe riesgo por contacto,
seoso respectivamente. La solución acuosa llamada pero la absorción cutánea es reducida. La ingestión
formol o formalina, contiene 37% de formaldehido. de formaldehído puede ser mortal, y la exposición a
A temperatura ambiente es un gas incoloro con olor largo plazo a niveles bajos en el aire o en la piel pue51
de causar problemas respiratorios similares al asma
e irritación de la piel.
Su posible efecto cancerígeno es objeto de controversia. La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) señala que el formaldehido es potencialmente carcinogénico (cáncer nasal y pulmonar) y estableció como límites de exposición laboral
un TLV-TWA de 8 horas de 0,75 ppm y un TLVSTEL (15 min) de 2 ppm. Está clasificado como
de categoría 1 (carcinogénico para el ser humano)
según la IARC (International Agency for Research
on Cancer) pero estudios recientes ponen en duda
esta clasificación. En la Unión Europea, el formaldehido esta clasificado como cancerígeno de categoría 3 ,sustancia cuyo posible efecto carcinogénico
en el hombre es preocupante, pero de la que no se
dispone de información suficiente para realizar una
evaluación satisfactoria. Hay algunas pruebas procedentes de análisis con animales, pero que resultan
insuficientes para incluirlas en la segunda categoría.
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo (INSHT) no clasifica al formaldehido como
cancerígeno pero si como sensibilizante y recoge la
clasificación de la IARC. Establece 0,3 ppm (0,37
mg/m3), el valor límite ambiental para exposiciones
cortas (LEP-VLA-EC) a formaldehído.
por vapor de formaldehído no está aprobado por la
FDA (Food and Drug Administration) para su uso en
instalaciones sanitarias.
El paraformaldehído se ha empleado en la descontaminación gaseosa de cabinas de seguridad biológica
de flujo laminar.
Actualmente, el formol se utiliza principalmente
para fijación de muestras de tejidos. Debido a sus
propiedades desinfectantes es un buen conservante,
por lo que además de fijar, también se utiliza para
conservar las muestras de tejidos (piezas anatómicas), órganos e incluso cadáveres (embalsamamiento). En la industria sanitaria se emplea para preparar
vacunas antivíricas, por ejemplo, polio y gripe.
Seguridad en el manejo.
El control de la exposición se basa en la determinación de formaldehído en aire. El tratamiento de
áreas o superficies de trabajo requiere proporcionar
un adecuado número de renovaciones hora del ambiente. El número de estas renovaciones hora vendrá
determinado por las características del de la zona de
trabajo, y los procesos que se desarrollen.
Para prevenir sus efectos tóxicos es necesario reducir al mínimo posible su presencia en el puesto de
trabajo, proteger al trabajador frente a salpicaduras y
Compatibilidad.
contactos directos con la piel y establecer un plan de
formación e información del personal que lo maneja.
Buena compatibilidad. Se utilizaba para esteriliza- Los equipos de protección individual recomendados
ción de material termosensible. No se inactiva en generalmente para trabajar con formaldehído son los
presencia de materia orgánica.
que protegen de contacto dérmico y de salpicaduras,
como guantes, delantales, gafas y máscara facial. Si
Recomendaciones de uso.
se pretende evitar completamente la inhalación de
vapores, debe recurrirse a la utilización de equipos
Se tiende a eliminar su uso, o bien a reducir la ex- de protección respiratoria.
posición al máximo, tomando las correspondientes
medidas de corrección.
Impacto ambiental.
Se ha empleado como elemento potenciador junto al
glioxal y el glutaraldehído en soluciones para frega- El formaldehido está presente en el medio ambiente
do de superficies, particularmente de áreas críticas como resultado de procesos naturales y artificiales
sanitarias. Se ha empleado ampliamente en la desin- (oxidación fotoquímica de compuestos orgánicos
fección de las vías de fluido internas de las máqui- volátiles en la troposfera, emisiones de algunas bacnas de diálisis, en forma de solución acuosa al 1-2%, terias, algas y vegetales, primeros estadios de desaunque después de esa aplicación el equipo debe ser composición, combustiones de carburantes, etc.).
profusamente irrigado para asegurar que no queden Además, se encuentra de forma natural en pequeñas
restos. También se utilizó en cámaras para desinfec- cantidades en el organismo al producirse durante el
ción de incubadoras, neutralizando sus restos con ga- metabolismo normal.
ses de amoniaco. Se ha utilizado históricamente para Es extremadamente inflamable. Las mezclas gas/aire
esterilizar instrumentos quirúrgicos, especialmente son explosivas. Tóxico para organismos acuáticos.
cuando se mezcla con etanol. Se ha empleado for- Contaminante tóxico para el aire. La biodegradación
maldehido 2 % con vapor a baja presión en cámaras se lleva a cabo en pocos días. No verterlo al alcande esterilización en frío. El sistema de esterilización tarillado.
52
GLUTARALDEHÍDO
Características.
El glutaraldehído es un dialdehído saturado, líquido
con olor penetrante, que se utiliza, solo o en combinación con otros productos, como un desinfectante
de alto nivel y esterilizante químico. Es eficaz y relativamente barato y no estropea los endoscopios, sus
accesorios, o los equipos automáticos de procesado.
Sin embargo, plantea problemas con respecto a la salud, inocuidad y cuidado del medio ambiente por lo
que en los últimos años su uso está en claro retroceso. Menos tóxico y más potente que el formaldehído.
Nivel de actividad.
Las soluciones acuosas son ácidas, pero en este estado no es esporicida, por lo que para llegar a este
efecto tiene que activarse con la adición de agentes
alcalinizantes (pH 7.5 a 8.5). Una vez activada tiene
una disponibilidad de uso de al menos 14 días, gracias a un fenómeno de polimerización de las moléculas de glutaraldehído a pH alcalino. El problema de
la rápida pérdida de actividad se ha ido resolviendo
introduciendo formulaciones diversas, como glutaraldehído-fenolato sódico, glutaraldehído ácido potenciado, glutaraldehído alcalino estabilizado, hasta
alcanzar una vida útil de hasta 30 días.
In vitro se ha comprobado que la solución acuosa del
2 % a pH 7,5-8,5 presenta rápida acción bactericida
(formas vegetativas) en menos de 2 minutos. También rápida actividad, menos de 10 minutos, como
fungicida y virucida (incluso virus pequeños sin envuelta). Actividad micobactericida (M. tuberculosis)
en 20 minutos. Su acción tuberculicida es más lenta
(de 20 a más de 30 minutos) que otros desinfectantes (formaldehido, fenoles,). Su acción esporicida es
aún más lenta, 3 horas. Las esporas de C. difficile se
inactivan más rápidamente que las esporas de otras
especies de Clostridium y Bacillus. Se han observado
microorganismos resistentes a glutaraldehído, como
algunas micobacterias (M. Chelonae, M. avium M.
intracellulare) y Cryptosporidium.
Se considera que 20 minutos a temperatura ambiente
(20ºC) es el tiempo de exposición mínimo necesario
para eliminar de forma fiable micobacterias y otras
bacterias vegetativas con glutaraldehído ≥ 2 %. No
obstante, algunas micobacterias atípicas son menos
susceptibles y pueden requerir 60 minutos para obtener el mismo nivel de desinfección.
Efectos adversos.
Al glutaraldehído se le considera un producto irritante (vías respiratorias) y también sensibilizante para
piel y mucosas (dermatitis de contacto). En exposiciones de corta duración y aun a bajas concentraciones, produce irritación de las mucosas y especialmente del tracto respiratorio superior. Su uso clínico
es limitado debido a su toxicidad. Ha sido retirado
del uso en algunos países. Se puede estar expuesto a
niveles elevados de vapor o aerosoles de glutaraldehído cuando el equipo se procesa en habitaciones mal
ventiladas, cuando se producen derrames, cuando las
soluciones de glutaraldehído se activan o cuando se
utilizan baños de inmersión abiertos. La exposición
aguda o crónica puede dar lugar a irritación de la piel
o dermatitis, irritación de las mucosas (ojos, nariz,
boca) y síntomas pulmonares. También se han observado epistaxis, dermatitis de contacto alérgica, asma
y rinitis. Tóxico (quemaduras) por ingestión. Se ha
comunicado algún caso de colitis pseudomembranosa después del uso en endoscopios, atribuyéndose al
inadecuado enjuagado posterior.
Compatibilidad.
Su compatibilidad es excelente. Desinfectante de
Alto Nivel en frío de materiales quirúrgicos: metal, vidrio, goma, plástico y caucho No se inactiva
por la presencia de materia orgánica, pero coagula
la sangre y puede fijar tejidos a la superficie de los
aparatos; por lo tanto, es muy importante una adecuada limpieza previa. En general, no es corrosivo
para metales (el glutaraldehído ácido presenta cierto efecto corrosivo) y no daña los instrumentos con
lentes. Es incompatible con otros desinfectantes, hipoclorito (lejía), peróxido de hidrógeno, ácido peracético y amoniaco.
Recomendaciones de uso. Presentaciones.
Su principal indicación es como DAN para materiales semicríticos sensibles al calor, tales como
endoscopios flexibles, instrumentos dentales, transductores, equipos de anestesia y terapia respiratoria,
instrumental de ORL y oftalmología, máquinas de
hemodiálisis, y otros materiales de goma o plástico
que no soporten el calor. No debe utilizarse para la
limpieza de superficies no críticas, ya que es demasiado tóxico y costoso.
La mayoría de los preparados se pueden utilizar tanto de forma manual como para equipos automáticos
53
de reprocesamiento (AER) de endoscopios. Se debe
resaltar que, lo mismo que ocurre con otros desinfectantes de alto nivel, su empleo manual requiere lavar
el material, los lúmenes incluidos, aclarar y secar,
luego sumergir en el preparado el tiempo preciso y
aclarar con agua estéril. Como suele tratarse de preparados reutilizables varias veces, debe de comprobarse previamente a su uso que la solución mantiene
la concentración mínima recomendada (MCR), por
medio de las específicas tiras químicas reactivas de
control. Los estudios sugieren que el 1,0% -1,5 % de
glutaraldehído ≥ 2% es la concentración mínima eficaz de soluciones de glutaraldehído cuando se utiliza
como DAN.
El glutaraldehído ≥2% a temperatura de 20-25ºC, requiere de 20 a 90 minutos para desinfección de alto
nivel y precisa de unas 10 horas para actuar como
esterilizante químico a dicha temperatura. Glutaraldehído 2,5%, a temperatura de 35ºC, actúa en 5
minutos como esterilizante químico pero su uso está
limitado en los reprocesadores automáticas de endoscopios.
Presentaciones del glutaraldehído:
- Alcalino: 2%-3,4%
- Ácido: 0,2-2,5%; menos tóxico que el alcalino pero no mejora su actividad antimicrobiana.
- Mezcla de glutaraldehído 1,12% con Fenol/
Fenolato 1,93% (dilución 1:8).
Modos de empleo:
- Manual: alcalino, inmersión de 20-45 minutos; fenolato, inmersión 20 minutos.
- Automática: alcalino o ácido: al 2,5%, 5
minutos a 35ºC.0,2-1%: de 7-12 minutos a
60ºC;
Seguridad en el manejo.
Se deben realizar controles ambientales periódicos,
cuya periodicidad depende del grado de exposición
que se de o siempre que se modifiquen los procedimientos de aplicación. Los límites de exposición
profesional (LEP) para agentes químicos en España
asignan al glutaraldehído, año 2013, un valor límite
ambiental para exposiciones cortas (VLA-EC de 15
minutos) de 0,05 ppm (0,2 mg/m3). La OSHA no
fija un límite de exposición, pero la ACGIH (American Council of Governmental Industrial Hygienists)
establece que si el nivel de glutaraldehído es mayor
que el límite máximo de 0,05 ppm, se deben implantar acciones correctoras.
Se debe manipular alejado de toda llama o fuente de
chispas o calor, eliminar rápidamente los derrames,
recogiéndolos con papeles o paños absorbentes que
una vez utilizados se depositarán en recipientes herméticos y trabajar en zonas bien ventiladas. Se recomiendan sistemas de aire que proporcionen 7-15
renovaciones de aire por hora, equipos de protección
individual y procesadores automáticos de endoscopios. Los equipos recomendados son los que protegen de contacto dérmico, y de salpicaduras, como
guantes, delantales, gafas y máscara facial. Si se
pretende evitar completamente la inhalación de vapores, debe recurrirse a la utilización de equipos de
protección respiratoria certificados.
Impacto ambiental
Es una sustancia nociva para el medio ambiente y
muy tóxica para los organismos acuáticos. Se recomienda evitar verter el producto al alcantarillado
público; la eliminación de glutaraldehído es objeto
de gran preocupación medioambiental. No debe verterse tal cual directamente en el sistema de alcantarillado. Se debe diluir hasta una concentración menor
a 5 ppm, para permitir su descomposición natural.
Alternativamente puede usarse bisulfato de sodio
para neutralizarlo en caso de que sea eliminado al
alcantarillado.
ORTOFTALALDEHÍDO (OPA)
Conocido con la denominación abreviada de OPA,
es una solución del 0,55 % de 1,2-bencenodicarboxilaldehido. Es un desinfectante de alto nivel y se utiliza como sustituto del glutaraldehído 2%. Líquido
transparente, de color azul pálido, se presenta a pH
7,5, pero mantiene estabilidad en un amplio rango
de pH (3-9). Es menos tóxico pero más caro que el
glutaraldehído y presenta varias ventajas potenciales
sobre el glutaraldehído. No es irritante para los ojos
y fosas nasales, no requiere monitorizar la exposición, tiene un olor apenas perceptible, y no requiere
activación.
Nivel de actividad.
Los estudios han demostrado una excelente actividad microbicida in vitro. En comparación con el glutaraldehído 2% tiene mejor y más rápida actividad
micobactericida (reducción de 5-log10 en 5 min.).
Es activo incluso contra micobacterias resistentes a
este último (M. Chelonae). El tiempo medio necesario para reducir 6-log10 de M. bovis utilizando 0,21
% OPA es de 6 minutos, en comparación con los 32
54
minutos que precisa glutaraldehído 1,5 %. Amplio
espectro como fungicida. Actúa también como virucida. No es recomendable su uso como esporicida
puesto que puede requerir un tiempo de exposición
muy prolongado (superior a 24 horas). Se observó
que OPA al 0,5% no tiene acción esporicida con 270
minutos de exposición. El nivel de actividad biocida se relaciona directamente con la temperatura. Se
observó una reducción de más del 5-log10 de esporas
de B. atrophaeus en 3 horas a 35ºC , mientras que se
precisan mas de 24 horas a 20ºC para conseguir este
efecto.
Efectos adversos.
Aunque esta sustancia es peligrosa en estado puro,
debido a la baja concentración a que se utiliza, los
preparados no suelen estar clasificados como peligrosos para la salud. No existen Valores Límites
Ambientales. No irrita las mucosas, aunque por contacto, provoca irritación de los ojos. Es prácticamente inodoro y no emite emanaciones nocivas. No es
necesario vigilancia ambiental pero si utilizarlo en
zonas bien ventiladas, utilizando guantes y gafas de
protección. La exposición repetida puede provocar
hipersensibilidad en algunos pacientes con cáncer de
vejiga pero numerosos estudios han visto que era debido a la no correcta eliminación de los residuos en
los cistoscopios
Presentaciones: al 0,55% y al 0,055% (limitado a
máquinas automáticas).
Modos de empleo:
- Inmersión manual: 0,55%, 12 minutos (EE.
UU.), 5 minutos en Europa
- Desinfección automática: 0,055%, 5 minutos
a 50ºC; 0,55%, 5 minutos a 25ºC
Las indicaciones de tiempo de los fabricantes de
la solución OPA 0,55% a 20 º C varían en todo el
mundo (por ejemplo, a 5 minutos en Europa, Asia, y
Latino América, a 10 minutos en Canadá y Australia, y 12 minutos en Estados Unidos). Esto se debe
a diferencias en la metodología y los requisitos para
obtener la licencia de prueba.
La disponibilidad de uso es de 14 días. La concentración mínima recomendada (MCR) es decir, la
concentración más baja de en la que el producto es
todavía activo es de 0,3% de OPA.
Seguridad en el manejo.
Requiere adiestramiento para su manejo y así evitar los potenciales efectos adversos. Según su uso,
se deben utilizar equipos de protección personal, por
ejemplo, guantes, protección de ojos y boca, batas.
Los aparatajes deben ser lavados a fondo tras su desinfección para evitar la decoloración de la piel o muCompatibilidad.
cosas del paciente.
Aunque no esté clasificado como peligroso, el vapor
Excelente compatibilidad con materiales. Resistente es irritante de ojos, nariz y garganta y, por ello (tiene
a la materia orgánica. No parece dañar a los equipos, asignadas las siguientes frases S:
pero al igual que otros aldehídos puede manchar y
provocar reacciones cruzadas con material proteico
- S24/25: Evite el contacto con los ojos. y la
y teñir de gris todo tejido o superficie (piel, ropa)
piel.
que contenga proteínas, si no se manipula con pre- S61: Evítese su liberación al medio ambiencaución. No coagula la sangre ni fija tejidos a las sute.
perficies.
Impacto ambiental.
Recomendaciones de uso. Presentaciones.
El preparado que contiene una concentración del
Aprobado por la Food and Drug Administration 0,55% de OPA, únicamente está clasificado como
(FDA) en 1999, se presentó como una alternativa peligroso para el medioambiente. Nocivo para los
para reemplazar al glutaraldehído 2% para desinfec- organismos acuáticos y puede provocar, a largo plación de alto nivel de material semicrítico. No requie- zo, efectos negativos en este medio ambiente. Se resre activación.
tringe su eliminación por el sistema de alcantarillado
público.
55
Bibliografía
Rural WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for disinfection
and sterilization in whealthcarefacilities, 2008. Atlanta, GA: CDC. Published November 2008. [Consultado:
14 enero, 2014.] Disponible en: http://cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf.
European Commission: Occupational Exposure Limits. Recommendations of Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL) to Chemical Agents. [Consultado: 7 febrero 2014 ]
Disponible :http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=153&langId=en&intPageId=684
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Guía Técnica para la evaluación y prevención de
los riesgos relacionados con la exposición a agentes químicos presentes en los lugares de trabajo. INSHT.
Madrid, 2013.
Espona Quer, M., Salas Sánchez,E. Recomendaciones sobre el uso de desinfectantes en el ámbito sanitario.
Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, Vol. 24, núm. 1.
Generalitat de Catalunya, Barcelona, 2013
Rutala WA, Weber DJ; Guideline for Disinfection and Sterilization of Prion-Contaminated Medical Instruments Infect Control Hosp Epidemiol, 2010; 31 (2): 107-17.
Prieto de Lamo G, Rey Liste MT. Efectividad y seguridad del orto-ftalaldehído en la desinfección de alto
nivel de material sanitario. Santiago de Compostela. Consellería de Sanidade, Axencia de Avaliacion de
Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t;2005. Serie Avaliación de Tecnoloxías. Consultas técnicas; CT
2005/02.
Rutala WA, Weber DJ. How to assess disease transmission when there is a failure to follow recommended
disinfection and sterilization principles. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:519–24.
WGO (World Gastroenterology Organization)/WEO (World Endoscopy Organization) Global Guideline
Endoscope disinfection. WGO, 2011. [Consultado: 12 febrero, 2014.] Disponible en: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/desinfeccion_de_endoscopios.pdf
56
V. PRODUCTOS QUÍMICOS: FENOLES, AMONIOS
Rafael Herruzo
FENOL Y DERIVADOS
TENSOACTIVOS;
AMONIOS CUATERNARIOS
Fueron ya usados en cirugía durante el siglo pasado, e incluso se consideraron referencia para medir
el poder de otros desinfectantes (coeficiente fenol),
pero en la actualidad son poco utilizados en Medicina, excepto unidos a otros productos, para mejorar su
eficacia o estabilidad.
Mas que el fenol se suelen usar sus derivados, “derivados fenólicos”, consistentes en sustituir uno de
los hidrógenos del fenol por cadenas carboxílicas,
átomos de halógenos, grupos fenilo etc., como por
ejemplo ortofenilfenol, clorofenol, bifenoles como
irgasan o hexaclorofeno, derivados como el tricloxan, etc.
Compuestos que actúan sobre la superficie, con acciones humidificante, emulsionante y espumante,
muchas veces más activas que la propia de un detergente (limpiadora).
Según el signo de la carga eléctrica se distinguen:
1) Tensoactivos catiónicos o Amonios cuaternarios:
polo hidrófilo cargado +, con gran efecto bactericida.
2) Tensoactivos aniónicos: polo hidrófilo cargado
negativamente, con gran efecto detergente.
3) Tensoactivos anfóteros, polo hidrófilo cargado + y
Mecanismo de acción.
Producen destrucción de las membranas plasmáticas, -, comparten los dos efectos anteriores.
precipitación de proteínas, inactivación de enzimas
y pérdida de iones como K+.
Mecanismo de acción.
Estos compuestos se acumulan en una capa orienEspectro antimicrobiano.
Poseen un espectro de actividad antimicrobiana me- tada, en la interfase agua bacteria, ya que tienen una
dio (los clorofenoles actúan mejor ante Gram-ne- porción hidrófoba (que huye del agua, agregándose
gativos y algunos virus mientras que los bifenoles en ella) y una hidrófila (que tiende a permanecer en
son más eficaces frente a Gram positivos, pero todos contacto con el agua). La porción hidrófoba es preellos son poco activos ante micobacterias y práctica- dominantemente hidrocarbonada. La hidrófila presenta una estructura altamente polar.
mente nada ante esporas.
Su actividad se incrementa al aumentar el número de
átomos de carbono en la porción hidrófoba, pero este
Usos.
Se emplean como desinfectantes de superficies o efecto disminuye en cadenas excesivamente largas,
bien para potenciar la eficacia de otros productos debido a que la gran insolubilidad del compuesto
(ejemplo, glutaraldehido). Otros como tricloxan, se favorece la formación de agregados, en los cuales
emplean en jabones o en cremas por su poder anties- las regiones hidrófilas se orientan hacia afuera y las
tafilocócico o bien como conservantes de cremas o hidrófobas hacia adentro.
soluciones cosméticas.
Efectos adversos.
Pueden ser absorbidos por material poroso, por lo
que su acción residual puede ser buena pero también
su capacidad de irritación de tejidos humanos o despigmentación de la piel. Además se han asociado a
hiperbilirrubinemia en neonatos que se bañaban en
recipientes lavados con fenólicos y no se aclaraban
bien, o incluso se considera que el hexacorofeno en
jabón, ha producido degeneración del tejido nervioso de los neonatos, por lo que se retiró del comercio.
Mecanismo de acción.
El mecanismo de acción es múltiple: adsorción a
los microorganismos, penetración y reacción con la
membrana celular desorganizándola, liberación de
componentes citoplasmáticos, degradación de proteínas y ácidos nucleicos e inducción de lisis celular.
Espectro antimicrobiano de los dos grupos de tensoactivos más importantes:
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a) Amonios cuaternarios (tensoactivos catiónicos),
tienen un nitrógeno con valencia 5 , de los cuales 4
enlaces los ocupan cadenas hidrocarbonadas y se presentan en forma de sales, como por ejemplo, cloruro
de benzalconio, cloruro de dimetil- dialquil-amonio,
cloruro de alquil-didecil-dimetil-amonio, bromuro
de didecil-dimetil-amonio, etc. Estos dos últimos
pertenecen a la cuarta generación de amonios cuaternarios, que llevan dos cadenas de deciles, para ser
más resistentes a los restos de materia orgánica.
Son bastante activos sobre formas vegetativas de
bacterias, máxime frente a Gram-positivos, algo menos eficaces frente a Gram-negativos (que incluso
pueden vivir en algunas soluciones de estos productos), también son activos sobre hongos y protozoos,
pero apenas tienen eficacia sobre esporas, micobacterias y virus, sobre todo los que no tienen envuelta
lipídica.
Aniónicos: Lavado habitual de personal sanitario,
pacientes, etc. y es una práctica fundamental en el
control de la transmisión de la infección hospitalaria,
máxime cuando las manos están manchadas macroscópicamente, situación en la que no deben ser sustituidos por higienización con soluciones alcohólicas.
b) Tensoactivos aniónicos (jabones habituales), su
principal acción es detergente mas que antimicrobiana. Se ha verificado que los tensoactivos aniónicos (ejemplo lauril sulfato de sodio y lauril dietilenoglicol éter sulfato de sodio) presentan la capacidad de humectación más rápida que los tensoactivos
catiónicos, por ello aunque tengan menor eficacia
bactericida que los catiónicos, logran eliminar la
mayoría de la flora adquirida por las manos del personal sanitario.
En los últimos años se han presentado en el mercado
otros derivados catiónicos, que se clasifican como
“aminas terciarias”, en las que al átomo de nitrógeno
solo se unen 3 cadenas hidrocarbonadas. Su eficacia
es parecida a los amonios cuaternarios pero se las
describe como mas eficaces ante micobacterias, por
lo que se suelen unir a tensoactivos catiónicos con
la intención de obtener desinfectantes de alto nivel,
pero al final son menos eficaces que OPA o acido
peracético, según se ha comprobado en un estudio
comparativo de diversos productos con aminas terciarias y estos dos desinfectantes de alto nivel.
Aplicaciones
Catiónicos: desinfección de instrumental (nivel intermedio) y superficies. Si se unen a alcohol se utilizan para antisepsia de manos.
Toxicidad y efectos adversos
Productos catiónicos: deterioro del material, si no se
usan a concentración adecuada y sensibilización de
los usuarios a pesar de ir a concentración adecuada,
en uso reiterado. Así, se han descrito dermatitis de
contacto cuando están en soluciones alcohólicas, a
pesar de ir a una concentración muy baja.
Productos aniónicos: sensibilización y dermatitis de
contacto en uso reiterado, pero que ocurre con menor
frecuencia que con los catiónicos.
Bibliografía
Herruzo Cabrera R, Garcia Caballero J y Domínguez Rojas V. Esterilización y desinfección. En: Piédrola
Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª edición. Barcelona: Masson-Elsevier, 2008.Cap 37. p 489501
J.M. Arévalo, J.L. Arribas, Mª.J. Hernández, M. Lizán. Coordinador: R.Herruzo. Grupo de trabajo sobre
desinfectantes y antisépticos. GUÍA DE UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTICOS. Sociedad Española de
Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene. Medicina Preventiva 2001; 7: 17-23
WRutala WA, Weber and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, CDC. 2008
WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. World Health Organization. 2009
Herruzo-Cabrera R, Vizcaino-Alcaide MJ, Rodriguez J. Comparison of the microbicidal efficacy on germ
carriers of several tertiary amine compounds with ortho-phthalaldehyde and Perasafe. Journal of Hospital
Infection. 2006; 63: 73- 78.
58
VI. PRODUCTOS QUÍMICOS: OXIDANTES
Jose Luis Vaquero Puerta
Nivel de actividad.
Según ensayos, las soluciones líquidas de los peróxidos muestran una probada eficacia germicida, incluidas micobacterias, dependiendo de la concentración
ensayada y del tiempo de exposición. En razón de
los resultados se han aprobado diferentes preparados para DAN, mencionados en presentaciones y
sus usos. La solución líquida de APA llega a destruir
completamente (nivel de log10) a agentes como M.
Chelonae, E. faecalis y esporas de B. atrophacus, por
lo que dentro de cámara cerrada se considera agente
esterilizante.
Diferentes agentes químicos tienen actividad antimicrobiana oxidativa, algunos combinada con otros
mecanismos de acción: halogenados, de cloro y yodo;
dióxido de cloro; ozono; permanganato de potasio,
y los peróxidos o peroxigénicos, el ácido peracético, peroxiacético o peroxietanoico (APA, PAA) y el
peróxido de hidrógeno o dióxido de dihidrógeno.
PERÓXIDOS
De antiguo conocidos, han adquirido gran importancia en la actualidad, cuando se ha comprobado su
alta eficacia en determinadas preparaciones, algunas
hasta el nivel de esterilidad, su amplio margen de
seguridad para pacientes y usuarios, su degradación
inocua y respeto del medio ambiente. Se utilizan en
presentaciones líquidas para desinfección de alto
nivel (DAN) y en formas gaseosas para la desinfección de superficies vía aérea (DSVA) de los centros
sanitarios.
Los peróxidos no se inactivan en presencia de materia orgánica y reducen el riesgo de aparición de
biofilms sobre las superficies expuesta. El peróxido
de hidrógeno no fija a las proteínas y acrecienta la remoción de materias orgánicas, y el APA permanece
activo ante restos inorgánicos y orgánicos. Todo lo
cual no excusa la consiguiente limpieza previa de los
dispositivos a procesar con ellos.
Mecanismo de acción.
La acción oxidativa se ejerce sobre las macromoléculas, desnaturalizando las proteínas, rompiendo la permeabilidad de las membranas lipídicas
celulares, actuando sobre el DNA, RNA; Hay diferencias en el rango de oxidación relacionadas con la
formulación y el estado físico, en particular entre la
solución líquida y la forma gaseosa del peróxido de
hidrógeno. Los microorganismos aerobios y anaerobios facultativos poseen sistemas citocromo que producen catalasas que degradan el peróxido metabólicamente producido a agua y oxígeno, pero esta defensa es totalmente superada por las concentraciones
del peróxido usadas en desinfección.
Las formas gaseosas del peróxido de hidrógeno
tienen comprobada actividad frente a bacterias, entre
ellas las hospitalarias multirresistentes o Clostridium
difficile, virus e, incluso, priones. Este comportamiento ha promovido su empleo tanto en DSVA,
como en cámaras de esterilización de material clínico en frío.
Toxicidad/seguridad: APA y peróxido de hidrógeno son bien tolerados. Solo la solución de APA tiene
un punzante olor a vinagre, más fuerte en altas concentraciones. El contacto con ellas puede irritar las
mucosas. En el caso del peróxido de hidrógeno, se
han descrito colitis pseudomembranosa, después de
su uso en endoscopios insuficientemente enjuagados. El manejo de las soluciones líquidas no requiere
controles ni especiales precauciones ambientales. La
exposición al vapor de peróxido de hidrógeno irrita
los ojos, nariz, garganta y pulmones, pero no se han
descrito efectos carcinogenéticos en humanos. En
el uso de las presentaciones gaseosas la seguridad
de los pacientes y del personal de todas formas se
garantiza al ser aplicadas en salas selladas, sin sustancias tóxicas añadidas y al eliminarse los restos del
gas antes de su reapertura.
Estabilidad.
La estabilidad del APA depende de su concentración,
mayor estabilidad a mayor concentración, por Ej., la
solución al 1% pierde la mitad de su potencia en 6
días, mientras que al 40% pierde el 1-2% de sus ingredientes activos por mes. El peróxido de hidrógeno es muy estable, aunque la luz afecta su estabilidad por lo que se ha de almacenarse en contenedores
opacos, siendo su descomposición en contenedores
pequeños menor del 2% por año a temperatura ambiente.
59
Compatibilidad: Las soluciones líquidas de los
peróxidos en concentraciones suficientemente altas
pueden corroer algunos metales: cobre, latón, latón
cromado, bronce, carburo de tungsteno, plata Monel
S, acero puro o niquelado, aluminio o hierro galvanizado, en inmersión prolongada. Se han señalado
cambios funcionales y de apariencia en sus equipos
después de la exposición al peróxido a alta concentración (7,5 %), pero estos efectos se han obviado
con fórmulas comerciales específicas, las nuevas a
baja concentración (2 %), modificaciones del pH
y adición de agentes anticorrosión, que evitan la
agresión de las superficies de los materiales.
De las formas gaseosas, el vapor seco del peróxido de hidrógeno es compatible con la exposición al
mismo de equipos de alta tecnología médica, incluso
electrónicos y aún permaneciendo conectados, dada
la limitada concentración ambiental, la sencillez del
proceso químico (sin mediar otras moléculas), y dejando únicamente como productos finales oxígeno y
agua (ésta bajo proceso de desecación). Pero es absorbido por las celulosas por lo que deben retirarse
del lugar donde se aplique. Sin embargo, el ozono
gas, también germicida, es muy reactivo sobre las
superficies, por lo que tales instrumentos han de ser
estrictamente evaluados respecto a su compatibilidad.
Impacto ambiental: El peróxido de hidrógeno y el
ácido peracético se descomponen en productos no
nocivos para el medio ambiente: ácido acético, agua,
oxígeno.
Presentaciones/Usos. Como desinfectantes, las
aplicaciones más significativas son la Desinfección
de alto nivel (DAN) de productos sanitarios, y la
Desinfección de superficies vía aérea (DSVA), también se utilizan en esterilización.
Solución al 1/1000 a 20ºC, lista para usar,
se presenta en dos versiones, manual y para AERs;
es reutilizable durante 14 días y se dispone de tiras
reactivas de control de actividad. Otra, en versión
manual, es esporicida en 5 minutos, activa 3 días o
50 ciclos, y en versión para máquinas, esporicida en
2 minutos y activa en 7 días o 70 ciclos.
Solución del 2 % (>1000 mg/l), con anticorrosivos y tampones para protección del material; se
anuncia como esporicida en 30 min. y también dispone de tiras reactivas de control.
Solución generadora de iones de peracetato, a
base un concentrado de tetraacetilendiamina (42 %)
y percarbonato sódico (37,8%), un carbonato sódico
peroxihidratado; es necesaria la renovación diaria de
la solución; reacciona con sales de metales pesados y
agentes reductores; admite monitorización por tiras
reactivas.
Combinación de ácido peracético (APA)
(0,18 g/100 ml) con una adamantina modificada, el
adazone (5,7-difenil-1,3 diazoadamantan-6-one);
Actúa en 5 minutos como desinfectante de alto nivel
y en 10 como esporicida. Dispone de alta lipofilia
y baja tensión molecular. Mantiene su actividad 21
días en uso real, controlable con tiras de concentración. CMR de 0,05. Existen algunas variantes sin
diferencias sustanciales.
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
Hay soluciones acuosas que van del 2 al 8 %, utilizables para múltiples ciclos, si se usan con tiras de
indicadores para asegurar el mantenimiento de la
correcta concentración, variando la actividad y el tiempo de exposición en función de la concentración
y de la necesidad de activadores/potenciadores. Una
concentración del 7,5% durante 30 minutos se considera activa frente a priones.
b) Desinfección de superficies vía aérea
a) Desinfección de alto nivel (DAN). Son soluciones (DSVA). La desinfección de superficies de los relíquidas, con activadores que potencian o aceleran cintos hospitalarios, sobre todo de áreas críticas o
la acción y correctores que evitan los efectos inde- ante la presencia de brotes de infecciones nosocomiseables de incompatibilidad con el instrumental. La ales, requiere una minuciosa descontaminación, que
mayoría se pueden utilizar de forma manual, previa es muy dificultosa y poco precisa hecha de forma
limpieza, y en equipos automáticos de reprocesa- manual. Los sistemas NTD (“no-touch” automated
miento (AERs).
room disinfection Systems) permiten realizar una
desinfección controlada. Existen procedimientos de
ACIDO PERACÉTICO
desinfección de las superficies vía área (DSVA), que,
incluso pueden llegar a niveles próximos a la esteriExisten diferentes soluciones para DAN:
lidad, a base de peróxido de hidrógeno, en concenSolución al 0,35 %. Rápidamente efectiva, pero tam- traciones que no resultan corrosivas, con ventajas de
iza el metal de los endoscopios y es inestable, tenien- sostenibilidad y respeto medioambiental. El dióxido
do solo una vida de uso de 24 horas.
de cloro también ensayado en DSVA, pero en los
60
hospitales en las condiciones requeridas resulta en
exceso agresivo. El uso del peróxido de hidrógeno, que se inició en otros medios (como la industria
farmacéutica), de control anti-infeccioso ambiental
estricto), sirve en los hospitales para el control de
brotes epidémicos por microorganismos multirresistentes y la desinfección de las diversas áreas críticas, e, incluso, en la desinfección de sistemas de
aire acondicionado. También se dispone de grandes
cámaras donde procesar el equipo clínico de gran
tamaño.
El peróxido de hidrógeno puede difundirse por el
aire en formas diferentes: en aerosol (aHP), como
vapor húmedo (HPV) o como vapor seco (VHP).
- Aerosoles: aHP (aerosolized hydrogen
peroxide, peróxido de hidrógeno en aerosol). Un
procedimiento utiliza como producto base peróxido
de hidrógeno al 5-6 % y cationes de plata (50 ppm),
éstos como inhibidores de la síntesis de las proteínas.
Se puede aplicar en recintos de 10 a 200 m3 (4-70 m2
de superficie), sellados en ausencia de personas. El
proceso dura en total de 2 ¼ a 3 horas. Al calcular la
superficie de la sala y el volumen de solución precisa el programa se ejecuta automáticamente. Al concluir se realiza la ventilación y limpieza manual del
área. Un registro electrónico almacena los datos sobre parámetros y otra información adicional, lo cual
se puede descargar en un control remoto. Si algún
parámetro llegase a superar los límites aceptables, el
ciclo se cancela e informa del fallo.
Otro sistema consiste en un microdifusor molecular
y neumático de peróxido de hidrógeno que produce
un aerosol con un tamaño de partícula muy inferior al sistema tradicional, a baja concentración. Es
de rápido tiempo de acción aún a baja temperatura
y de tiempo de recuperación muy corto. Se usa con
dos posibles preparados. Uno, para usar en ausencia
de personas, que combina una solución de 8,5% de
peróxido de hidrógeno y otra con una mezcla de ácido peracético (5%), peróxido de hidrógeno (20 %)
y ácido acético (10 %), obteniendo una mezcla del
9 % de peróxido de hidrógeno y 0,25 % de ácido
acético, que permanece potenciada 30 días. El otro
preparado tiene un 7,9 % de peróxido de hidrógeno.
La exposición al aerosol se mantiene 18 min./100m3.
la temperatura ambiental y humedad relativa, al superar un punto produce una microcondensación sobre las superficies. La concentración admisible del
peróxido viene limitada por el hecho de que éste es
más reactivo y corrosivo en presencia de agua. Otro
sistema dispersa peróxido de hidrógeno dejando una
fina capa de 2-6 micras de espesor sobre las superficies.
-Vapor seco: VHP (vaporized hydrogen
peroxide, vapor seco de peróxido de hidrógeno).
El sistema VHP genera una mayor concentración de
peróxido que el HPV, que no resulta corrosiva al actuar en seco; así la concentración de esterilizante es
más baja que el “punto de rocío”, o sea, sin llegar a
condensar. Al tener una naturaleza gaseosa, el peróxido tiene una capacidad completa de penetración a
través de los poros y resquicios de las superficies.
El vapor seco se genera desde una unidad móvil a
partir de un concentrado al 35 %. El proceso, más
complejo que con los sistemas anteriores, se desarrolla a lo largo de 4 etapas: 1ª. Deshumidificación del
aire, 2ª. Acondicionamiento, 3ª. Descontaminación
4ª. Aireación. La sala debe quedar completamente
aislada y sellada mientras dura todo el proceso, incluso las entradas y salidas del aire acondicionado
(a no ser que se diseñe también su desinfección). Se
deben retirar celulosas (absorben el gas), aunque es
compatible con componentes electrónicos.
Una reciente versión del sistema mejora la
portabilidad del equipo, la velocidad de inyección
del peróxido (40 g/min), el rendimiento de cada proceso (hasta 566 m3 en una sola sala y 5000 varias
desde una base de control) y la operatividad electrónica.
Asimismo se ha diseñado un tipo de sala prefabricada e incorporable a la estructura hospitalaria
donde desinfectar el material clínico de gran tamaño
por exposición al vapor seco de peróxido de hidrógeno de forma automatizada (VaproQuip Decontamination Room).
c) Los peróxidos como esterilizantes.
Ácido peracético en solución líquida. Sistema “en punto de uso”, de cámara herméticamente
cerrada que. utiliza APA en fase líquida, en preparado al 35 % y que se diluye al 0,2%, a un pH 6,4 y
a baja temperatura Se puede emplear para el proce
- Vapor húmedo: HPV (hydrogen per- samiento de instrumental clínico sumergible, en esoxide vapour, peróxido de hidrógeno en vapor). pecial endoscopios rígidos y flexibles, con alta comEs un sistema húmedo, que inyecta e introduce en patibilidad. El ciclo dura 18 minutos incluyendo dos
el recinto a desinfectar determinada concentración aclarados con agua estéril y barrido de aire estéril.
del vapor de peróxido, hasta que, dependiendo de El sistema admite la monitorización química (de la
61
solución de uso) y biológica y dispone de un microprocesador que aporta los datos impresos sobre parámetros del ciclo e incidencias.
Peróxido de hidrógeno en fase gaseosa. Para esterilización en frío, con escasas exigencias de instalación, breve tiempo de procesado (30 a 60 minutos), un favorable comportamiento medioambiental y del
que se ha comprobado actividad frente a priones. Le emplean dos tipos de esterilizadores que diferentes en
su proceso:
El de gas plasma actúa a través de la descomposición electromagnética del peróxido en partículas
atómicas y subatómicas que impactan sobre las superficies del material a esterilizar.
El de vapor seco lo hace según tres fases básicas: acondicionamiento a baja presión (vacío), exposición al gas y aireación, bastando la concentración del vapor seco en tiempo suficiente para la completa
acción germicida.
Ozono humidificado. Actúa bajo vacío (baja presión) en tres fases y 35ºC, pero es un proceso largo
(más de 6 horas) y es incompatible con ciertos dispositivos.
Agente
Ácido
Peracético
(APA)
Presentación
Actividad
antimicrobiana
Compatibilidad
Toxicidad
Modo de
aplicación
Nivel de
desinfección
Usos
Diluciones
diversas.
Al 2% para diluir
20ml./l
Completa,
inclusive
esporicida,
según tiempo de
exposición
(30 min).
Altera ciertos metales en
exposición prolongada.
Irritante de mucosas.
Inmersión y
perfusión. Algunos
preparados
reutilizables con
control de MCR.
DAN
Utillaje clínico
APA 0,18g +
adazone
Completa, incluso
esporicida (10
min)
No toxicidad
Inmersión.
Requiere
activación por
mezcla 1:25.
Reutilizable 21
días con control de
MCR.
DAN
Dispositivos
clínicos
Solución base al
35% y al 0,2% en
uso en cámara.
Completa, incluso
esporicida en ciclo
de 18 min.
No toxicidad
Exposición en
cámara, con
controles físicos,
químicos y
biológicos
Esterilización en
punto de uso.
Específico para
endoscopios, con
penetración en
lúmenes.
Al 6-7,5 %
Completa, incluso
esporicida (7,5%
30 min) y actividad
frente a priones.
Puede deteriorar ciertos
materiales.
Irritante.
Inmersión.
Reutilizable (14
días)
DAN
Utillaje clínico
Al 3 %
Completa, incluso
esporicida (30
min).
No toxicidad
Inmersión. Se ha
de añadir activador
a la solución base.
DAN
Dispositivos
clínicos
Al 2% “activada”
Completa.
Esporicida.
No toxicidad
Inmersión, en
solución lista para
uso, y para AERs.
Reutilizable con
control de MRC
(21 días en envase
2º)
DAN
Dispositivos
clínicos
APA + peróxido de
hidrógeno
Combinaciones
sinérgicas
Acción
antimicrobiana,
lentamente
esporicida.
Alteraciones de ciertos
materiales.
Inmersión manual
DAN
Pequeño utillaje
clínico
Dióxido de cloro
Solución líquida
Acción
antimicrobiana
completa
Alteraciones de ciertos
materiales.
Uso manual y
AERs
DAN
Pequeño utillaje
clínico
Peróxido de
hidrógeno
AERs: equipos automáticos de reprocesamiento.
MCR: concentración mínima recomendada.
DAN: desinfección de alto nivel.
62
Bibliografía
Rutala WA, Weber DJ & Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for disinfection and sterilization
in healthcare facilities, CDC. USA, 2008.
McDonnell G. Antisepsis, disinfection, and sterilization: Types, action, and resistance.” ASM Press; Washington DC, 2007.
ISBN: 978-1-55581-392-5: 115-30.
Block SS. Peroxygen compounds. In: Block SS. Ed. Desinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001: 185-204.
Finnegan M, Linley E, Denyer SP, McDonnell G, Simmons C, Maillard JY. Mode of action oh hydrogen peroxide and other
oxidizing agents: Differences between liquid and gas forms. Journal of Antimicrobial Chemother 2010; 65 (10): 2108-15.
Barbut F, Yezli S, Mimoun M, Pham J, Chaout M, Otter JA. Reducing the spread of Acinetobacter baumannii and methicilinresistant Staphylococcus aureus on a burns unit through the intervention of an infection control bundle. Burns 2013; 39 (3): 395403.
Otter JA, Yezli S, French GL. Impact of the suspending medium on susceptibilty of meticillim resistant Staphilococcus aureus to
hydrogen peroxide vapour decontamination. J Hosp Infect 2012; 82 (3): 213-5.
Davies A, Pottage T, Bennett A, Walker J. Gaseous and air decontamination technologies for Clostridium difficile in the healthcare
environment. J Hosp Infect 2011; 77(3): 199-203.
Pottage T, Macken S, Giri K, Walker JT, Bennett AM. Low-temperature decontamination with hydrogen peroxide o chloride
dioxide for space applications. Appl Environ Microbiol 2012; 78 (12): 4169-74.
Alvarado CJ. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. AJIC. Am. J Infect Control 2000; 28:
138-55.
Otter JA, Yezli S, Perl TM, Barbut F, French GL. The role of “no-touch” automated room disinfection systems in infection
prevention and control. J Hosp Infect 2013; 83 (1): 1-13.
Taneja N, Biswal M, Kumar A, Edwin A, Sunita T, Emmanuel R, Gupta AK, Sharma R. Hydrogen peroxide vapour for
descontamination air-conditioning ducts and rooms of an emergency complex in northem Indian: time to move on. J Hosp Infect
2011; 78 (3): 200-3.
Falagas ME, Thomaidis PC, Kotsantis IK, Sgouros K, Sarnonis B, Karageorgopoulos DE. Airborne hydrogen peroxide for
disinfection of the hospital environment and infection control: a systematic review. J Hosp Infect, 2011; 78 (3): 171-7.
Fu TY, Gent P, Kumar V. Efficacy, efficiency and safety aspects of hydrogen peroxide vapour and aerosolized hydrogen peroxide
room disinfection systems. J Infect Control 2012; 80 (3): 199-205.
Doan L, Forrest H, Fakis A, Craig J, Claxton L, Khare M. Clinical and cost effectiveness o eight disinfection methods for terminal
disinfection of hospital isolation rooms contaminated with Clostridium difficile 027. J Hosp Infect 2012; 82 (2): 114-21.
Pottage T, Richardson C, Parcks S, Walker JT, Bennett AM. Evaluation of hydrogen peroxide gaseous disinfection systems to
decontaminate viruses. J Hosp Infect 2010; 74 (1): 55-61.
Malchesky PS. Medical application of peracetic acid. In: Block SS, ed. Desinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001:979-96.
Manion PT. The use of peracetic acid for the reprocessing of flexible endoscopes and rigid cystoscopes and laparoscopes. J Hosp
Infect 1995; 29:313-5.
63
VII. PRODUCTOS QUÍMICOS: DERIVADOS CLORADOS
Máxima Lizán García
Pertenecen al grupo de desinfectantes halogenados con actividad microbicida (clorine-releasing agents) en
los que su efectividad depende de la cantidad de Cloro libre, que a su vez depende de la concentración de
Cl, el ph del medio, la presencia de materia orgánica o la presencia de luz. Aun cuando en la actualidad se
utilizan fundamentalmente como desinfectantes de material o superficies, en sus orígenes, en 1916, jugaron
un papel muy importante en la lucha contra las infecciones quirúrgicas, como agente antimicrobiano tópico
para el lavado de heridas, la llamada “solución Dakin”, que conseguía concentraciones constantes de Cl.
Sorprendentemente. A pesar de los estudios realizados, no se conoce completamente el mecanismo de
acción de los derivados clorados que a través de su alta actividad oxidativa actuarían sobre las proteínas
celulares destruyendo la actividad celular.
Los hipocloritos son los derivados clorados más ampliamente utilizados como desinfectante, se presentan
en forma liquida, como el hipoclorito sódico, o sólidos como el hipoclorito cálcico. Tienen un amplio espectro de actividad bactericida, no dejan residuos tóxicos, son baratos, actúan
rápidamente eliminando organismos y biofilms de las superficies, presentando una baja incidencia de
toxicidad grave.
HIPOCLORITO DE SODIO (Lejía)
Actividad. Potencia. Espectro.
El hipoclorito sódico o lejía tiene un
amplio espectro de actividad y es bactericida,
fungicida, virucida, micobactericida y esporicida.
Es un desinfectante de acción rápida, de
toxicidad relativamente baja y bajo coste. Su
actividad depende del ph, considerándose 6
el ph optimo, en el que la concentración de
ácido hipocloroso es óptima y la disociación es
mínima. Si el pH aumenta se forma más
ión hipoclorito, que tiene menos potencia como
desinfectante y la actividad decrece. Su actividad
antimicrobiana es atribuible principalmente al acido
hipocloroso no disociado.
Sus inconvenientes son la relativa inestabilidad,
el hecho de que su acción se ve muy afectada por
la presencia de materia orgánica, y sobre todo que
es corrosivo para algunos metales cuando se usa
a concentraciones por encima de 500 ppm. En
los preparados comerciales la concentración de
hipoclorito sódico varía entre el 1% y el 15%, aunque
la concentración que se utiliza más a menudo es
la del 5%, con 50 g de cloro /litro.
Para preparar las diluciones se deberá tener en cuenta
la concentración de lejía comercial de la que se
parte. Si partimos de hipoclorito sódico al 5%,
contiene 50 gramos de cloro disponible por litro o,
lo que es lo mismo, 50.000 ppm de cloro disponible.
Equivalencias y modo de preparación de un litro de desinfectante clorado a diferentes concentraciones*.
Concentración de
partida: 5%
(50.000 ppm)-50 gr
Cl/L
Preparación
10.000 ppm (1%)
10.000 mg/L
(10 gr/L)
5.000 ppm (0,5%)
5.000 mg/L (5gr/L)
1.000 ppm (0,1%)
1.000 mg/L (1gr/L)
500 ppm (0,05%)
500 mg/L (0,5gr/L)
Dilución 1:5
Dilución 1:10
Dilución 1:50
Dilución 1:100
200 ml de lejía al
5% y la cantidad suficiente de agua hasta
llegar a 1 litro.
100 ml de lejía al
5% y la cantidad
suficiente de agua hasta
llegar a 1 litro.
20 ml de lejía al
5% y la cantidad
suficiente de agua
hasta llegar a 1 litro.
10 ml de lejía al
5% y la cantidad
suficiente de agua
hasta llegar a 1 litro.
* Consideramos la concentración de partida del 5% o 50 gr/L, al ser la concentración que presentan las lejías de uso domestico más frecuentemente utilizadas en nuestro país.
64
Indicaciones. Concentración de uso. Tiempo de la cloración de los sistemas de distribución de agua
acción.
para las máquinas de diálisis, y así mismo se puede
emplear hipoclorito sódico a 500-750 ppm de cloro
El hipoclorito sódico se comporta como un disponible durante 30-40 minutos para desinfectar
desinfectante de alto nivel al 0,1%, 1.000 ppm de las conducciones por donde circulan los fluidos en
cloro disponible, con un tiempo de contacto de diez las máquinas de diálisis.
minutos, y es esporicida al 0,5%, 5.000 ppm, con un
tiempo de contacto de cinco minutos.
Incompatibilidades. Estabilidad.
Pese a la introducción de numerosos desinfectantes
este producto continúa desarrollando un papel Su actividad antimicrobiana disminuye rápidamente
importantísimo en la desinfección. Añadiendo 1 en presencia de materia orgánica, que no mejora al
mg de cloro por cada litro de agua, se utiliza para la aumentar el tiempo de contacto pero sí al aumentar
desinfección del agua de bebida, y añadiendo dos la concentración. Es por ello que el uso de lejía en los
gotas de lejía sin diluir por cada litro de agua, para hospitales puede requerir altas concentraciones de
desinfectar frutas verduras, para el tratamiento de cloro disponible. La estabilidad de la lejía depende
la colonización por Legionella spp hiperclorando la de la concentración de cloro disponible, de la
red de agua sanitaria, para la descontaminación de presencia de metales pesados, el pH, la temperatura
residuos antes de su vertido, y para la desinfección y la presencia de luz solar. La estabilidad es superior
de jeringuillas en personas adictas a drogas por vía en las soluciones más concentradas. Aunque
parenteral, utilizando en este caso lejía al 5% sin normalmente se recomienda preparar soluciones
diluir.
frescas diariamente, hay estudios de estabilidad
Para desinfección ambiental se utiliza entre 500 que demuestran que soluciones de entre 1.000 ppm,
a 1000 ppm de cloro disponible según el grado dilución 1:50 de lejía al 5%, y 10.000 ppm, dilución
de contaminación con materia orgánica presente. 1:5 de la lejía al 5%, son estables durante treinta días
Algunos autores recomiendan emplear hasta 10.000 si se conservan en envases opacos y bien cerrados.
ppm de cloro disponible (1%) para descontaminar En cambio, diluciones de 500 ppm treinta días
superficies u objetos muy contaminados como después pueden haber perdido aproximadamente la
orinales planos, botellas, etc, y es uno de los mitad del cloro disponible, incluso si se conservan
desinfectantes recomendados para prevenir la en envases opacos y cerrados. Por ello se ha
transmisión del C difficile en hospitales y atención recomendado que para tener un solución de 500
sanitaria. También se utiliza para desinfectar ppm el día 30 se preparen las soluciones al doble de
vertidos de sangre u otros fluidos potencialmente concentración, es decir a 1.000 ppm. No se puede
contaminados. Para pequeños derrames de sangre, la mezclar con formaldehído, ya que se produce éter
zona se puede desinfectar con una dilución de 1:100 biclorometílico, que es cancerígeno2. Al calentar un
de hipoclorito al 5%. Los CDC recomiendan utilizar agua hiperclorada se puede producir trihalometal,
una concentración de cloro libre de entre 500 y 5.000 también carcinógeno.
ppm, según la cantidad de materia orgánica presente.
Algunos autores recomiendan hasta 10.000 ppm. Efectos adversos.
Para este fin también se pueden usar los gránulos de
Dicloroisocianurato.
Cuando la lejía se combina con ácido o amonio se
puede generar gas cloro o cloramina respectivamente.
Compatibilidad.
La exposición al gas puede producir irritación de
mucosas o del tracto respiratorio. La toxicidad que
Su uso como desinfectante de alto nivel para objetos presenta la lejía en la concentración que se utiliza
semicríticos se ve limitado por su acción corrosiva normalmente para desinfección es baja. Puede causar
ante algunos metales; también puede alterar algunos irritación de la conjuntiva o del tracto respiratorio,
plásticos y el caucho. Sin embargo, se puede usar especialmente por inhalación de gas cloro. La
en prótesis dentales, tonómetros o tanques de exposición sobre la piel podría causar irritación y
hidroterapia que se utilizan en pacientes con la piel si se produce, hay que lavarla inmediatamente con
no intacta. Se han observado daños estructurales agua y jabón. El Environmental Protection Agency
en los tonómetros de Schiotz con hipoclorito 5000 (EPA), después de revisar datos medioambientales de
ppm. Después de la desinfección se debe enjuagar seguridad, ha concluido que el uso de los hipocloritos
con agua corriente y secar al aire antes de usar. es razonablemente seguro para el medio ambiente2.
También se ha usado en los centros de diálisis para
65
Observaciones.
Hay que guardarlo en envases cerrados y protegidos de la luz. Hay productos de limpieza que además de
hipoclorito sódico incluyen detergentes compatibles -aniónicos o no iónicos- en su composición. Debido a
que se inactiva cuando hay mucha materia orgánica, lo correcto es limpiar primero y después desinfectar
con lejía.
DICLOROISOCIANURATO SÓDICO O TRICLOSAN SÓDICO
Actividad. Potencia. Espectro.
Se presenta en forma de pastillas que se
disuelven en agua y se forma una solución
clara de ácido hipocloroso con un pH óptimo. Es
un desinfectante con las mismas propiedades generales
que el hipoclorito sódico, pero presenta ventajas ya que
las soluciones se pueden preparar con más exactitud,
se almacena más fácilmente y es más estable, se
conservan más tiempo. La actividad microbicida
podría ser superior a las soluciones de hipoclorito que
contienen la misma cantidad de cloro disponible.
tratamiento de aguas, etc. Para derrames de sangre
o material contaminado se recomienda usarlo a
10.000 ppm o utilizar la presentación comercial en
forma de gránulos, que absorben y solidifican
los derrames.
Incompatibilidades. Estabilidad.
Se inactiva menos que los hipocloritos en presencia de
materia orgánica. Las pastillas son estables durante
tres años. Las soluciones son estables durante
Indicaciones. Concentración de uso. Tiempo de
24 horas.
acción.
Tiene las mismas indicaciones que el
hipoclorito sódico. Hay que tener en cuenta
la riqueza en cloro de las diferentes pastillas para
preparar las disoluciones con las concentraciones
requeridas según el uso a que se destinen,
siguiendo siempre las instrucciones del fabricante.
Se emplea para desinfección ambiental y de
superficies, de zonas de preparación de alimentos,
desinfección de biberones, lentes de contacto,
Efectos adversos.
Los mismos que el hipoclorito sódico.
Observaciones.
Hay que conservarlo al amparo de la humedad. Es
compatible con detergentes aniónicos y no iónicos.
CLORAMINA T, TOSIL CLORAMINA SÓDICA O CLORAMINA
Actividad. Potencia. Espectro.
Incompatibilidades. Estabilidad.
Es un derivado clorado orgánico que contiene un 25%
de cloro libre. Es un desinfectante con las mismas
propiedades generales que el hipoclorito sódico pero
con actividad más lenta pues libera cloro más despacio.
Se inactiva con materia orgánica. Una vez preparada
la disolución pierde actividad rápidamente; en
contacto con el aire pierde cloro, la solución palidece
según pierde actividad.
Indicaciones. Concentración de uso. Tiempo de
Observaciones.
acción.
Se utiliza al 2%, 20 gramos de cl en un litro de
agua. Está indicada para la desinfección del agua de
bebida. También se usa para desinfectar superficies.
Se ha usado para la desinfección de heridas. Las soluciones deben mantenerse bien tapadas, al
amparo del calor y la luz, y su estabilidad es como
máximo de 24 horas.
66
DIÓXIDO DE CLORO
Se ha empleado como gel para spray y como espuma, para pequeñas superficies, en sobres para preparar “in
situ” soluciones para superficies o para instrumental, y en solución a 380 ppm para máquinas automáticas.
Bibliografía
Gerald McDonnel and A Denver RuselL. Antiseptics and Disinfectants 1999, Clinical Microbiology Reviews,
Jan 1999, p. 147-179.
Willian A. Rutala, David J. Weber, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC). Guidelines for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. CDC.
Sehulster L, Chinn RYW. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.
Recommendations of CDC and the HICPAC. MMWR 2003; 52 (RR-10): 1-42.
Mayfiled JL, Leet T, Millar J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile. Clin Inf Dis, 2000; 31(4):995.
Asensio A, Monge D. Epidemiología de la infección por Clostridium difficile en España. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2012;30(6):333-7.
Peredo MA, Bright K, Gerba C. Controlde la infección hospitalaria por Clostridum difficile. Enf inf microbial.
2009;29(3):117- 8
Cohen S, Gerding D, Johnson S, Kelly C, Loo V, McDonald C et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium
difficile. Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431- 55
67
VIII. DESINFECTANTES QUÍMICOS: ALCOHOLES
Marta Píriz
Los alcoholes son bactericidas, fungicidas y
virucidas de potencia intermedia y acción rápida,
aunque tienen poco efecto residual.
Provocan la desnaturalización de las proteínas de
los microorganismos. Esta desnaturalización solo
es posible en presencia de agua y es por ello que
el alcohol absoluto presenta un poder bactericida
mucho menor que las diluciones acuosas.
La concentración más habitual es del 70% v/v aunque
presentan buena actividad entre el 60% y el 95% si
se mantienen en contacto como mínimo durante 2
minutos.
Se inactivan ante la presencia de materia orgánica
por eso antes de usarlos hay que hacer una limpieza
de la superficie a desinfectar.
Se utilizan en la desinfección de superficies de bajo
riesgo y de material no crítico. Para las superficies
de grandes dimensiones no está indicado ya que se
evaporan rápidamente y el tiempo de contacto no es
suficiente.
El alcohol es inflamable y por lo tanto no está
indicado en la desinfección de superficies con riesgo
de ignición por contacto, como son los instrumentos
eléctricos.
Los alcoholes que se pueden utilizar en la desinfección
de superficies son el alcohol etílico (etanol) y el
alcohol isopropílico (isopropanol).
ALCOHOL ETÍLICO O ETANOL
Actividad. Potencia. Espectro.
Es un desinfectante de nivel intermedio. Es activo frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas,
incluyendo patógenos multirresistentes (SARM y enterococo resistente a la vancomicina). También es activo
frente a micobacterias, hongos y virus.
El alcohol etílico no se considera un desinfectante de alto nivel por que no es activo frente a las esporas.
Su espectro de actividad virucida es superior al de otros alcoholes como el isopropílico. Posee suficiente
actividad frente a virus lipídicos y no lípidicos .
Gram
positivos
Gram
negativos
Micobacterias
Virus lipídicos
Virus no
lipídicos
Hongos
Esporas
+++
+++
++
++
+++
++
-
Indicaciones.
Se puede utilizar en la desinfección de algunos instrumentos clínicos pero no es útil para desinfectar material
quirúrgico a causa de su limitación esporicida.
Es eficaz para la desinfección de termómetros orales, termómetros rectales, fonendoscopios, tapones de
caucho de los viales multidosis de medicación, pequeñas superficies y en general en la desinfección de
68
materiales no críticos o de bajo riesgo (ventiladores, maniquís de reanimación cardiopulmonar, zonas donde
se prepara medicación…).
La aplicación continuada en materiales de caucho y gomas puede producir el endurecimiento de estos
materiales.
Hay que tener precaución con las superficies de acero inoxidable y metacrilato ya que las puede dejar mates.
Incompatibilidades. Estabilidad.
Se inactiva en presencia de materia orgánica.
Altera las lentes de los materiales ópticos.
Es inflamable. Los recipientes se tienen que guardar a temperatura ambiente y bien cerrados para evitar la
evaporación y la consiguiente disminución de la concentración. Hay que protegerlos de la exposición a la
luz y de las fuentes de calor.
La ingestión o inhalación de grandes cantidades de vapor puede causar dolor de cabeza y mareos.
ALCOHOL ISOPROPÍLICO
Actividad. Potencia. Espectro.
Es un desinfectante de nivel intermedio. Su actividad bactericida es ligeramente superior a la del etanol y la
actividad virucida es inferior ya que no es activo frente a los virus no lipídicos. Como posee un átomo más
de carbono presenta una lipofilia superior, que da mayor actividad frente a los virus con cubierta lipídica,
pero no posee suficiente actividad frente a los virus no lipídicos.
Su concentración óptima de uso está entre el 60% y el 70% v/v.
Gram
positivos
Gram
negativos
Micobacterias
Virus lipídicos
Virus no
lipídicos
Hongos
Esporas
+++
+++
++
+++
-
++
-
Indicaciones.
Como desinfectante, las indicaciones de uso del isopropanol son las mismas que las del etanol. Puede
utilizarse para desinfectar superficies y objetos limpios previamente.
Incompatibilidades. Estabilidad.
Es inflamable. Los recipientes se han de guardar a temperatura ambiente y bien cerrados para evitar la
evaporación y la consiguiente disminución de la concentración. Hay que protegerlos de la exposición a la
luz y de las fuentes de calor.
El alcohol isopropílico es más tóxico que el etanol, pero los síntomas de intoxicación por vía oral son
similares. La ingestión o inhalación de grandes cantidades de vapor puede causar dolor de cabeza y mareos.
69
Bibliografía
Sehulster L, Chinn RYW. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.
Recommendations of CDC and the HICPAC. MMWR 2003; 52 (RR-10): 1-42
Espona Quer, M., Salas Sánchez,E. Recomendaciones sobre el uso de desinfectantes en el ámbito sanitario.
Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, Vol. 24, núm. 1.
Generalitat de Catalunya, Barcelona, 2013
Arévalo JM, Arribas JL, Hernandez MJ, Lizán M, Herruzo R. Guía de utilización de antisépticos. Disponible
a: www.mpsp.org/mpsp/Documentos/Desinfec/antisep.htm
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmaceúticas.
Madrid: El Consejo, 2004
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. La neteja als centres sanitaris. Barcelona: Generalitat de
Catalunya, 2010
O’Grady, Naomi P., et al. “Guidelines for the prevention of intravascular catheter–related infections.” Clinical
infectious diseases 35.11 (2002): 1281-1307. Disponible a: www.cdc.gov/hicpac/bsi/bsi-guidelines-2011.
html
Rutala, William A. “APIC guideline for selection and use of disinfectants.”American journal of infection
control 24.4 (1996): 313-342.
70
IX. POLÍTICA DE DESINFECCIÓN
DE MATERIALES Y EQUIPOS
Cornelia Bischofberger
• Responsabilidad para comunicar a su inmediato
superior cuando se produce un fallo o cuando no
existen los medios.
• Responsabilidad para asegurar una actualización
de sus conocimientos en limpieza y desinfección
de los materiales que utiliza habitualmente con los
pacientes.
INTRODUCCION
Es una obligación de los centros sanitarios tener al
día las políticas y procedimientos para minimizar
el riesgo de Infecciones Asociadas a los Cuidados
Sanitarios (IACS). Estas políticas (en forma de
procedimientos, protocolos) deben incluir las
recomendaciones que se refieren a la desinfección
Es responsabilidad del centro:
efectiva de los materiales y equipos que se utilizan
en el cuidado, en el diagnóstico y en el tratamiento
• Publicar y mantener actualizada una política de
de los pacientes.
desinfectantes.
• Dar formación al ingreso al personal
ALCANCE
• Establecer un sistema para actualizar la formación
de los profesionales sanitarios
Estas políticas afectan a todos los profesionales
sanitarios que trabajan en los centros, incluyendo los • Asegurar que hay materiales y útiles necesarios
para el cumplimiento de las recomendaciones
estudiantes y los suplentes así como a los proveedores
en todos los locales de trabajo donde se vayan a
utilizar y en todas las áreas.
• Evaluar la implementación de esta política
ROLES Y RESPONSABILIDADES
mediante la evaluación regular, utilizando sistemas
de evaluación estandarizados.
Es responsabilidad del profesional sanitario que
atiende al paciente:
Son responsabilidad del médico del Servicio de
Medicina Preventiva
El control y la prevención de la infección es
responsabilidad de cada uno de los profesionales • Realizar los informes técnicos correspondientes
que atienden al paciente y debe ser reflejado en la para la aprobación de los nuevos productos
descripción de los puestos de trabajo y la formación • Informar de la situación y de las recomendaciones
continuada. Cualquier profesional sanitario debe necesarias para corregir las prácticas de limpieza y
poder demostrar:
desinfección inadecuadas.
• Supervisar la puesta en marcha de esta política
y hacer recomendaciones para su modificación en
caso necesario.
• Informar sobre el estado de los procedimientos
en la organización.
• Conocimiento sobre los recursos y el manejo
de los sistemas de desinfección y de la política de
desinfección en el centro
• Habilidades para utilizar de forma adecuada los
recursos para la limpieza y desinfección disponibles
y aplicarlos en los casos descritos en los protocolos Son responsabilidades de la enfermera del Servicio
• Capacidad para tomar responsabilidad personal de Medicina Preventiva.
en la limpieza y desinfección de los materiales y
equipos que se utilizan en la asistencia.
• Difundir el protocolo o la política de desinfectantes
del centro
71
• Dar consejo especializado sobre desinfección en
los diferentes Servicios y Unidades
• Colaborar en los programas de formación
continuada, al ingreso y en las actividades de
actualización de los procedimientos en las Unidades
y Servicios
• Realizar
evaluaciones
periódicas
de
infraestructuras y cumplimiento
Los registros de formación continuada del personal
deben custodiarse para su auditoría.
En caso de no asistencia a las sesiones de formación
se informará al jefe correspondiente.
El departamento de formación continuada informará
periódicamente de los índices de asistencia.
EVALUACION
Son responsabilidades de las supervisiones de
enfermería de las unidades y centros ambulatorios, Los mandos intermedios evaluarán la puesta en
marcha de esta política a través de evaluaciones
hospital de día, centro de diálisis, etc.
periódicas (anuales, semestrales, etc.) utilizando una
metodología estándar aprobada en la Comisión de
• Asegurar que el personal que entra a trabajar Infecciones del centro, utilizando para ello metodos
recibe en los primeros días la información y objetivos además de subjetivos.
formación relativa a desinfección del material
correspondiente a la Unidad o Servicio y a su rol Las unidades y servicios deben alcanzar un resultado
profesional.
del 95% de cumplimiento en la evaluación. Las
• Asegurar que se autoriza regularmente al personal áreas con cumplimientos menores serán evaluadas
a asistir a las sesiones de formación al ingreso y con mayor periodicidad hasta que se alcancen
periódicamente
cumplimientos adecuados.
• Asegurar que los que no atienden a las sesiones
de formación vuelven a ser citados y avisados de Los resultados de las evaluaciones se custiodiarán y
se enviarán a la Comisión de Infecciones que emitirá
las consecuencias de no haber asistido
el informe correspondiente a la Dirección del centro.
• Asegurar que todo el personal tiene acceso a la
información sobre desinfección a través de pósters
y de manuales de uso, de acuerdo con las normas de
RECURSOS MATERIALES
cada Unidad o Servicio.
Las cubetas y los espacios dedicados a la desinfección
Responsabilidades de los servicios centrales deben ser utilizados únicamente con ese fin y
(compras y mantenimiento).
mantenidos libres de otros instrumentos.
Los espacios destinados a la limpieza y desinfección
deben tener grifos con agua fría y caliente para
• El riesgo de infección puede ser minimizado
poder dar la temperatura adecuada al producto.
a través de la aplicación de diseño de locales,
Deben disponer del material adecuado para limpieza
de equipos y de productos adecuados para la
y desinfección incluyendo cubetas, relojes, cepillos.
práctica de las buenas políticas de desinfección.
Las superficies de trabajo y las cubetas deben estar
Deben considerarse estos aspectos en todos los
bien mantenidas, sin daños. El lugar de trabajo
momentos de reforma, de mantenimiento o de
nueva construcción de los locales donde se da una debe mantenerse en condiciones adecuadas para
actividad sanitaria en el centro y siempre en la su limpieza, reparando los daños que se produzcan
en su uso. Los locales deben mantenerse limpios,
compra de nuevos equipos.
con puertas y ventanas cerradas. Los almacenes
deben estar limpios y ordenados y las caducidades
FORMACIÓN
revisadas.
Todos los productos detergentes y desinfectantes
que se utilicen en el centro sanitario debe cumplir
Todo el personal sanitario debe recibir formación en
con los estándares marcados y haber sido informado
limpieza y desinfección como parte de su formación
correctamente por Medicina Preventiva.
inicial y periódicamente.
72
Bibliografía
Philpott-Howard J, Casewell M. Hospital infection control. Policies and practical procedures. Saunders ,
London 1994
Mc Donnel G. Antisepsis, disinfection and sterilization. Types, action and resistance. ASM press, Washington.
2007
Guía Técnica. Limpieza, desinfección, esterilización. Atención Primaria. Servicio de Salud del Principado
de Asturias. 2011.
Prevención y control de la infección nosocomial. Servicio Madrileño de Salud. Comunidad de Madrid.
Madrid, 2007.
Segura V. Descontaminación de instrumental. Guía práctica. ESMONpharma.2006
Wilson J. Infection Control in clinical practice. Elsevier 2006
73
AMONIOS
CUATERNARIOS
DERIVADOS
CLORADOS
200 gr x 1000 ml
Al 5%
Puede deteriorar ciertos materiales.
Irritante.
No toxicidad
Al 6-7,5 %
Al 3 %
Al 2% “activada
PEROXIDO DE
HIDROGENO
Afectado por materia orgánica
Inestable
Requiere dilución alta concentración
para alcanzar el nivel de desinfección
requerido
Corrosivo en superficies metálicas
Irritación por inhalación y contacto (No
usar en spray)
Compatibilidad excelente.
Escasa
toxicidad por inhalación y contacto.
Efecto detergente
Altera ciertos metales en exposición
prolongada. Irritante de mucosas.
No toxicidad
Excelente compatibilidad
No corroe metales y no daña lentes,
plásticos o caucho.
Coagula sangre y fija proteínas a
superficies del instrumental.
Uso clínico limitado por su toxicidad
para la salud y medio ambiente. VLAEC *: 0,05 ppm (0,2 mg/m3 )
Excelente compatibilidad
Baja toxicidad. No existen límites de
exposición.
Reacciona con las proteínas y mancha de
gris piel, mucosas, ropa, superficies.
Compatibilidad intermedia
Puede dañar cemento, pegamento
de lentes y en el uso repetido ciertos
plásticos
COMPATIBILIDAD/TOXICIDAD
Al 2% para diluir 20ml/l.
APA 0,18g + adazone
Solución base al 35% y al
0,2% en uso en cámara.
0,055% para máquinas
automáticas
0,55%
Alcalino: 2-3,4%
Ácido: 0,2-2,5%
Dilución 1/8 de Glut.
1,12% y
Fenol/Fenolato 1,93%
Etanol
Isopropílico
PRESENTACIONES
ACIDO
PERACETICO
ORTOFTALDEHIDO
GLUTARALDEHIDO
ALCOHOL
AGENTE
Desinfectante
intermedio
de
nivel
Desinfectante
de
nivel
Intermedio, o de alto nivel,
según concentración.
Desinfectante de alto nivel
Desinfectante de alto nivel
Desinfectante de alto nivel
Desinfectante de alto nivel
Intermedio, tras limpieza
NIVEL DE DESINFECCIÓN
Aplicación directa del
producto
Aplicación directa del
producto diluido
Inmersión
Inmersión
En cámara
No requiere activación
Por inmersión manual o
automática
Por inmersión manual o
automática
Requiere activación
Por fricción
MODO DE
APLICACIÓN
ANEXO. TABLA DE RECOMENDACIONES GENERALES
Superficies que requieren desinfección.
Lavado desinfección de superficies.
Superficies que requieren desinfección.
Desinfección de superficies.
Utillaje clínico y dispositivos clínicos
Endoscopios con lúmenes, instrumental
de ORL, oftalmología –tonómetros-,
histeroscopios, cistoscopios.
Mismos usos que Glutaraldehído
Endoscopios flexibles, equipos
anestesia, transductores, equipos
terapia respiratoria, instrumental ORL y
oftalmología, máquinas hemodiálisis
Termómetros, fonendo, glucómetro,
tapones de viales, llaves de tres
pasos, superficies, carros y aparato
de gases, neumotacógrafo, pinzas del
electrocardiógrafo
USOS
NOTICIAS DE LA SOCIEDAD
Carta al Sr. Presidente de la SEMPSPH
R. Herruzo
Estimado Dr Botía:
Torunda al reingreso en el
hospital, a los enfermos que
estuvieron en su anterior
estancia hospitalaria, en
contacto con casos.
En el último Congreso de nuestra Sociedad, al que no
pude asistir para dar la ponencia sobre las “medidas
de control del brote de K pneumoniae OXA48 del
Hospital La Paz”, se ha distribuido entre los socios
el resumen de mi ponencia, que le envié antes de la
celebración de dicho Congreso, pero debido a que
a veces me preguntan algunos compañeros sobre
algunas medidas que podrían hacerse ante los brotes
de microorganismos que requieran precauciones
de contacto en nuestros hospitales, me gustaría
resumirlas de nuevo aquí y aprovechar esta ocasión
para ofrecer un servicio de “evaluación de eficacia”
de los desinfectantes (o antisépticos) que se estén
usando contra los microorganismos causantes del
brote*.
Normal:
Si existe clínica: cultivos
adecuados para el diagnóstico
de la infección.
• Recopilación de los casos detectados (lugar,
tiempo, características de los casos).
• Poner al enfermo en habitación individual y
en Precauciones de Contacto + Formación de
Personal Sanitario y familiares sobre estas
Precauciones.
Medidas de control de un brote de
microorganismos que requieran precauciones
de contacto, estratificadas según la cadena
epidemiológica (una vez confirmada la existencia
de un brote)
• Antisepsia de la piel (y mucosa oral) del
enfermo: con clorhexidina jabonosa 4% o
aplicación de clorhexidina acuosa 2%, más
higiene de manos + ropa limpia en salidas de
la habitación. Valorar si añadir clorhexidina
0,12% en mucosa oral.
a) Actuaciones sobre el reservorio:
• Agregación de casos: en zonas específicas de
cada planta o Servicio.
• Detección de casos:
Precoz:
• Reducción, en lo posible, de las
instrumentaciones y uso de antibióticos
(optimización) en los casos.
En todos los enfermos:
Torunda al ingreso +
cribados semanales en UVIs
y en Servicios con casos
incidentes.
• En reingresos, poner en precauciones de
contacto y no compartir habitación hasta
valorar si siguen, o no, con el microorganismo
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productor del brote (cumpliendo criterios c) Actuaciones sobre el huésped susceptible:
de negativización: Ej: 3 cultivos y PCR
negativos: error <1/10000 ). Problema: si
tiene (o ha tenido en las 2 semanas anteriores)
• Antisepsia de la piel de enfermos que no
tratamiento antibiótico, puede dar falsos
tienen ese
microorganismo del brote,
negativos, a pesar de los anteriores criterios.
mediante lavado con clorhexidina jabonosa
al 4%, o aplicación de clorhexidina acuosa
• Búsqueda de reservorios hasta ahora
2% (por el mismo paciente o por el Personal
desconocidos (por ejemplo en sumideros
Sanitario) en todas las plantas o UCIs donde
de los lavabos de esas habitaciones) si
haya algún caso.
hay agregación de casos por encima de lo
esperado, en unas habitaciones concretas del
hospital, o se mantiene el microorganismo en
enfermos que no coincidieron temporalmente
con los casos.
• Higiene de manos antes de cada comida (si
come solo), y antes de salir de la habitación.
• Modulación de la microbiota intestinal (ej.
prebióticos+ probióticos).Valorar.
• Reducción en lo posible de las
instrumentaciones, particularmente sondas
urinarias (tanto en su indicación como en su
duración).
b) Actuaciones sobre el mecanismo de trasmisión:
• Ajustes en la antibioterapia: reducción en lo
posible, del espectro y días de duración.
• Reducción de la indicación de antiácidos.
•
• Antisepsia de mucosas (ej.
clorhexidina 0,12%). Valorar.
Personal Sanitario:
- Precauciones de contacto (Higiene
de manos, uso de guantes y bata, desinfección
de fómites...) en todos los casos y valorar
su cumplimiento por responsables de ese
Servicio, con apoyo de Medicina Preventiva).
-Desinfección
de
fómites
“personales” de cada caso (ej.: fonendo,
pulsioxímetro…)
-Reducción (dentro de lo posible) del
nº de Personal Sanitario que atiende al caso.
-Cohorte “Personal Sanitario/casos”,
si es posible, al menos en el acmé de un brote.
• Familiares: Higiene de manos (además, puede
indicarse bata, por ejemplo, si colabora en la
movilización o atención del enfermo).
• Superficies del entorno del paciente:
Desinfección de superficies mientras
está ingresado el paciente y tras su alta
(desinfección terminal, más pormenorizada)
con un desinfectante que haya demostrado
eficacia. Para demostrar esto, enfrentar el
microorganismo causante del brote sobre
un portagérmenes, con el desinfectante de
superficies que se esté usando..
oral
con
Comentarios adicionales a estas medidas
para su control del brote:
Estas medidas son, en esencia, similares, pero
más detalladas y adaptadas a nuestra realidad, que
las descritas por el CDC en 2012 y 2014. Además,
han servido de base para las del ECDC (2014).
Dichas medidas, estratificadas según la cadena
epidemiológica, son muy lógicas pero chocan con
muchos problemas que requieren gran capacidad de
diálogo y organización. Por ejemplo, originan mayor
trabajo en los Servicios afectados, que además tienen
muchas veces estructuras poco adecuadas para
lograr el aislamiento de los enfermos, lo que obliga a
cambios de habitación no siempre posibles, se tienen
que realizar múltiples reuniones con cada Servicio
no solo para explicar y concienciar de las medidas,
sino también para comunicar los casos incidentes
o bien para resolver los problemas habidos en las
medidas aconsejadas, etc.
Ante cada nuevo caso se deberían realizar las
siguientes actuaciones: tras recibir la comunicación
de Microbiología, se incluye en una lista de enfermos
en precauciones de contacto (o las anteriores mas
otras que requiera cada caso), que lleva Medicina
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Preventiva. A los enfermos con ese microorganismo
causante del brote se les incluye en su historia clínica
electrónica “un aviso” para ponerlos en precauciones
de contacto desde el diagnóstico hasta el alta (aunque
pasen por varios Servicios o plantas), y también, si
reingresan en el hospital durante al menos 1 año (o
más, dependiendo de la duración de los portadores
de ese microorganismo). Además, los facultativos y
enfermeros de Medicina Preventiva van a la planta
donde está el caso y lo ponen en conocimiento de
los médicos y enfermería que lo llevan, y si hay
varios casos, se valora si se pueden agrupar en una
zona específica de la planta o UCI. Pero si ello no
es posible, y estuviese en habitación compartida, se
transforma su habitación en individual (trasladando
a los otros enfermos que estaban en esa habitación,
tras comprobar, por PCR –resultado en solo unas
horas- que no tenían el microorganismo del brote).
Además se incluye, en su historia clínica, una hoja
donde se describen las “precauciones de contacto” y
se señalizan también en la entrada de la habitación.
Junto con lo anterior, se informa al enfermo y/o
familiares, para que colaboren y no se sorprendan de
los cambios que observarán en el personal sanitario
(uso de bata desechable, guantes, etc). Se indica al
enfermo que en la ducha use clorhexidina jabonosa
4%, y se le da un folleto informativo de lo que
significa la colonización por esta bacteria del brote y
las medidas a tomar, tanto en el hospital como luego
en su casa, tras el alta (si fuese preciso).
Además se estudian los pacientes que habían estado
en contacto con ese enfermo (antes de conocerse
que tenía el microorganismo que ha producido
el brote) y que aún estén ingresados (ya que son
“contactos”). Se diagnostica en ese momento su
colonización mediante PCR, para incluirlos como
casos (precauciones de contacto, agrupación, etc)
o bien para excluirlos. También se anotan, en un
fichero informático, aquellos contactos que habían
sido dados de alta sin poder estudiarlos. Estos
pueden quedar con un símbolo que indique esta
posible colonización en su historia, hasta su próximo
ingreso en nuestro hospital, para ser estudiados nada
más reingresar y poniéndolos en precauciones de
contacto “preventivas” hasta saberse el resultado del
estudio (cultivo o PCR).
En las ocasiones en las que ha habido más de un
caso, de forma sucesiva, en una misma habitación,
se deberían buscar reservorios ocultos, como
sumideros de lavabos, baños, etc, por si hubiese una
causa ambiental que colaborase en el mantenimiento
del brote.
Por último, para ayudar en la valoración de los
desinfectantes (o antisépticos) utilizados frente al
microorganismo concreto que está produciendo
el brote*, se puede enviar a la UAM (Arzobispo
Morcillo nº 4, 28029, Madrid, Laboratorio D13),
una cepa del microorganismo junto con muestras
del desinfectante utilizado, para comprobar, si ese
producto es eficaz, o no, frente a ese microorganismo,
mediante pruebas que semejan condiciones reales
(concentraciones y tiempos que se estén utilizando,
hasta ese momento, en el brote). Si no fuese eficaz, se
sugeriría un aumento de tiempo, o de concentración,
con el mismo desinfectante, o bien un desinfectante
alternativo.
Como puede deducirse, todo esto conlleva un
enorme esfuerzo de muchas personas y se trata de
una “prueba de stress” para esa planta del hospital.
En brotes con gran número de casos o prolongados
en el tiempo, se puede ayudar a la concienciación
del problema en todo el hospital haciendo
mesas redondas con ponencias de Dirección,
Microbiología, Medicina Preventiva, Enfermería,
etc, para dar un “estado de la cuestión” en ese
momento, aclarar dudas, recibir sugerencias sobre
algún aspecto logístico, etc. Cuando haya terminado
el brote también sería deseable el poder realizar
un estudio epidemiológico, para valorar la eficacia
de las medidas efectuadas, y con ello aprender de
los errores y poder trasferir estos conocimientos a
nuestros compañeros, mediante comunicaciones a
Congresos, publicaciones, etc.
Atentamente,
R. Herruzo.
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CARTA AL DIRECTOR
El nacimiento de la higiene dental y
los dientes de Waterloo
P. Gargantilla Madera 1,2 , N. Arroyo Pardo 1, E. Pintor Holguín 2
1. Hospital de El Escorial
2. Universidad Europea de Madrid
E
ste año conmemoramos el bicentenario de
la batalla de Waterloo (1815), con la que
la maquinaria bélica combinada de Prusia,
Inglaterra y Holanda pusieron fin al imperio
Napoleónico. Después de cuatro días intensos de
fuego cruzado en el campo de batalla quedaron sin
vida unos 50.000 hombres, con una edad media de
20 años. Si pudiésemos remontarnos a ese escenario,
en la penumbra, entre los caídos, veríamos figuras
humanas que buscaban dientes en buen estado, y
es que la batalla de Waterloo marcó un antes y un
después en la higiene dental.
Durante los siglos XVII y XVIII el consumo de
azúcar, procedente de la caña de azúcar de las colonias americanas, se había incrementado de forma
notable entre la sociedad adinerada, lo cual se acompañó de un incremento de la prevalencia de caries.
Esta situación propició que se pusiera de moda la
inserción de piezas postizas, las primeras prótesis
dentales eran de base de madera, porcelana o marfil,
las cuales no tenían ningún valor funcional, hasta el
punto de que se las tenían que retirar la prótesis cuando comían, tan sólo cumplían con su faceta estética. A comienzos del siglo XIX la odontología estaba
en manos de profesionales tan variados como podían
ser herreros, peluqueros, joyeros o químicos.
Con el paso del tiempo se pusieron de moda las
piezas dentales auténticas, pero eran muy difíciles de
conseguir porque no había “donantes”. Las fuentes
eran los dientes de reos patibularios o de cadáveres
que habían sido profanados al poco de ser enterrados. Tenía que cumplirse el condicionante de que las
piezas estuviesen en buen estado, lo cual no era nada
frecuente en aquella época.
Desde finales del siglo XVIII los mayores proveedores de dientes eran los “resurreccionistas”, que
se encargaban de exhumar cadáveres y venderlos en
las escuelas de medicina. A comienzos del siglo XIX
Astley Cooper (1768-1841), un cirujano londinese,
tenía su propio equipo de resurreccionistas para conseguir mandíbulas y, con ellas, los preciados dientes.
Tras la batalla de Waterloo (Bélgica) las cosas
cambiaron, el mercado se inundó de dientes
procedentes de las bocas de jóvenes fallecidos en el
campo de batalla. No tardó en acuñarse el término
“dientes de Waterloo” para referirse a los dientes
de “segunda boca”. La mayoría de estas piezas
dentarias fueron al mercado inglés, puesto que en
aquel momento Inglaterra se encontraba sumida en la
revolución industrial y tenía una clase emergente que
podía permitirse el lujo de pagar grandes cantidades
de dinero por el implante de tan preciados dientes.
Ese mismo año (1815) se comenzaron a emplear
los fluoruros en la prevención de la caries y Levi Spear
Parmly (1790-1859), un dentista de Nueva Orleáns
(Estados Unidos) inventó el uso del hilo dental. Parmly
fue una figura prominente en la época y debe ser
considerado uno de los apóstoles de la higiene dental.
Bibliografía
González Iglesias, J. Historia de la Odonto-estomatología española. Avances. Madrid, 1994.
Sanz Serrulla, J. Historia General de la Odontología Española. Masson. Barcelona, 1999.
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