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Actualización en
Medicina del Trabajo
Año 4 - Número 16
Exámenes médicos en Salud Ocupacional
Dr. Carlos Conte y Dr. Claudio Taboadela / Centro Médico Asociart Buenos Aires
En la República Argentina, a partir de la implementación de la Ley N°
24.557 (Ley de Riesgos del Trabajo) en 1996, se ha normatizado un régimen de exámenes en salud ocupacional que incluye tanto a los postulantes
a un trabajo como a los trabajadores en actividad.
Cabe destacar que la Ley de Higiene y Seguridad en el Trabajo (Ley 19.587)
prevé la realización de exámenes preocupacionales y periódicos, de acuerdo a las normas que se establezcan en las respectivas reglamentaciones
(Art. 5°),
Por otra parte, distintas normativas establecen la obligatoriedad de los
exámenes: a) para el trabajador (Ley 19587 art. 10º inc. b; Dto. 351/79 art.
207º; Dto. 0911/96 art. 12º; Resol. Nº 43/97 art. 7º), para el empleador
(Ley 19587 art. 5; Resol. Nº 43/97 art. 2º; Resol. Nº 54/98 art. 3º; Resol. Nº
320/99 art. 1º y 2º inc. a y b) y para las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo
(Aseguradora (Ley 24557 art. 31º ap. 1. Inc. a, e y g; Dto. 170/96 Artículo
16º, 18º y 25º)
La Resolución N° 43/97 de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo
(SRT) establece la normativa para su realización, reconociendo los siguientes tipos de exámenes: 1) Exámenes preocupacionales o de ingreso, 2)
Exámenes periódicos, 3) Exámenes previos a una transferencia de actividad,
4) Exámenes posteriores a una ausencia prolongada y 5) Exámenes previos
a la terminación de la relación laboral o de egreso (Ver cuadro 1).
Cuadro 1: Exámenes en Salud Ocupacional en la República Argentina
(Res. SRT 43/97)
12345-
Publicación de
Asociart SA ART para la
Sociedad de Medicina
del Trabajo de la Provincia
de Buenos Aires
Exámenes preocupacionales o de ingreso
Exámenes periódicos
Exámenes previos a una transferencia de actividad
Exámenes posteriores a una ausencia prolongada
Exámenes previos a la terminación de la relación laboral o de egreso
Es importante destacar que el trabajador debe proporcionar, con carácter
de declaración jurada, la información sobre sus antecedentes médicos y
patologías que lo afecten de las cuales tenga conocimiento.
Por otra parte, los exámenes deben ser realizados en centros médicos habilitados por la autoridad sanitaria bajo la responsabilidad de un médico
del trabajo matriculado y habilitado ante la autoridad correspondiente.
El incumplimiento por parte de los empleadores, Aseguradoras, empleadores autoasegurados y trabajadores es pasible de sanciones establecidas
en la normativa vigente.
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Exámenes Preocupacionales o de Ingreso
El propósito fundamental de este tipo de exámenes
en salud, es determinar la aptitud del postulante de
acuerdo con sus condiciones psicofísicas para el
desempeño de las futuras actividades que deberá
cumplir en su nuevo puesto de trabajo.
Estos exámenes son obligatorios y deben ser efectuados de manera previa al inicio de la relación
laboral.
La realización de estos exámenes es responsabilidad del empleador, sin perjuicio de que el mismo
pueda convenir con su Aseguradora de Riesgos de
Trabajo la realización de los mismos.
En ningún caso este tipo de exámenes puede ser utilizado como elemento discriminatorio para impedir
el ingreso del postulante al empleo propuesto.
Los contenidos mínimos de los mismos se encuentran detallados en el Anexo I de la Resolución 43/97
(Ver cuadro 2) y en caso de preverse la exposición
a cualquiera de los agentes de riesgo descriptos en
el Decreto 658/96, deberán efectuarse además los
estudios correspondientes a cada agente detallados
en el Anexo II de dicha Resolución (Ver cuadro 3).
Cuadro 2: Contenidos de los Exámenes
Preocupacionales (Anexo I: Res. SRT. 43/97)
I. Examen físico completo, que abarque todos los aparatos y sistemas, incluyendo la agudeza visual cercana y
lejana.
II. Radiografía panorámica de tórax
III. Electrocardiograma
IV. Exámenes de Laboratorio: hemograma completo,
eritrosedimentación, uremia, glucemia, reacción para
investigación de Chagas Mazza*, orina completa
V. Estudios neurológicos y psicológicos cuando las
actividades a desarrollar por el postulante pueden
significar riesgos para sí, terceros o instalaciones (por
ejemplo conductores de automóviles, grúas, autoelevadores, trabajo en altura, etc.)
VI. Declaración jurada del postulante o trabajador
respecto a las patologías de su conocimiento.
*A partir del año 2007, la reacción de Chagas Mazza ha dejado
de efectuarse debido a que la Ley 26.281 prohibe expresamente la
realización de reacciones serológicas para determinar la infección
chagásica a los aspirantes a cualquier tipo de empleo o actividad.
Esto es un contrasentido que puede generar conflictos en el caso
de denuncias por enfermedad profesional.
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El fin de los exámenes preocupacionales es determinar el estado de salud de las personas postuladas antes del ingreso a su nuevo trabajo. Se utiliza
para determinar la aptitud física y para detectar la
presencia de patologías que pueden agravarse por
la exposición a los futuros factores de riesgo ocupacionales.
La declaración jurada del postulante recoge los antecedentes médicos personales y familiares. Es sumamente importante que el profesional indague
estos antecedentes y ayude al postulante en su ejecución, ya que en muchas ocasiones existe terminología médica que no alcanza a ser comprendida.
El examen físico debe ser completo y minucioso.
Deben registrarse cicatrices, pérdidas de segmentos (por ejemplo amputaciones de dedos), secuelas
quirúrgicas, hernias, várices, disfunción respiratoria, osteoarticular y neurológica y cualquier otra
alteración presente. El examen oftalmológico debe
comprender al menos el examen de la agudeza visual y la visión de los colores.
El estudio radiológico comprende obligatoriamente
la radiografía de tórax frente que debe ser informada por un médico especialista en diagnóstico por
imágenes matriculado. A fin de evitar confusiones,
es muy importante la identificación de la placa radiográfica con el nombre y apellido y el número
de documento de la persona, en la radiología convencional esto se realiza con tipos de plomo, en
radiología digital, se ingresan los datos a través de
un procesador de texto que los sobreimprime sobre
la imagen. Es muy importante alertar a las postulantes embarazadas, que comuniquen su estado de
gravidez, a fin de evitar la exposición innecesaria a
radiación X.
En aquellos postulantes con posibilidad de sufrir
exposición a factores de riesgo físico (presión – vibración) o ergonómicos (movimientos repetitivos,
malas posturas, aplicación de fuerza, etc.) es muy
importante tomar radiografías de los distintos segmentos osteoarticulares que pueden verse comprometidos. Por ejemplo, ante una futura exposición a
disbarismo, como sucede con los buzos, es recomendable tomar radiografías de ambas cabezas de
húmero y de ambas caderas ante la posibilidad de
desarrollo de una necrosis aséptica. Si la exposición
será a vibraciones segmentarias se deberán tomar
radiografías de mano, muñeca, codo y hombro en
previsión de la aparición de osteonecrosis y artrosis.
Exámenes médicos en Salud Ocupacional
Finalmente si la exposición será a vibraciones de
cuerpo entero o movimientos repetitivos o forzados
de columna, es conveniente tomar radiografías de
columna cervical y dorsolumbar en previsión de
la aparición de artrosis y discopatías. Uno de los
hallazgos frecuentes en las radiografías de columna
lumbar es la presencia de espina bífida oculta, que
no constituye impedimento para trabajar a menos
que se halle asociada a la presencia de alteraciones
cutáneas en la región lumbosacra (manchas, lunares, pelos, etc.) que indican un mayor compromiso
del cierre del tubo neural, no recomendándose
en estos casos las tareas que impliquen esfuerzo
y levantamiento de peso. Debido a que en las radiografías simples no es posible evaluar la presencia
de patología discal, algunas empresas han tomado
como política la realización de Resonancia Magnética Nuclear (RMN), sin embargo diversos estudios
han demostrado la presencia de lesiones discales en
RMN de personas jóvenes y asintomáticas.
Las pruebas de laboratorio obligatorias contempladas en el Anexo I de la Resolución SRT N° 43, son
inespecíficas, no constituyen indicadores biológicos
de exposición específicos ante determinados agentes. Intentan detectar alteraciones en el hemograma
(anemias, leucopenias, leucocitosis, eritrositosis,
etc.), en la glucemia (diabetes), en la uremia (función renal) y en la orina (alteración de la función
renal). En caso de que el postulante se vea expuesto
en el futuro a determinando agente de riesgo, deberán realizarse las pruebas específicas correspondientes en el examen preocupacional con la misma
metodología que se utiliza para la realización del
examen periódico (por ejemplo a un postulante que
va a trabajar en la industria frigorífica, debería realizársele la prueba para brucelosis).
En el caso del personal de la salud, el laboratorio cobra especial importancia en la detección de
patógenos biológicos, como por ejemplo, la Prueba
de Mantoux para la TBC, la Serología para HIV y
Hepatitis B y C entre otros. La realización de la
prueba de Machado Guerreiro, específica para la
enfermedad de Chagas-Mazza, fue prohibida por la
Ley 26.281 en los exámenes preocupacionales. En
lo que respecta a la realización de la prueba del HIV,
es obligatorio solicitar por escrito el consentimiento
informado del postulante ya que la Ley Nacional del
Sida (Ley 23.798) y su Decreto Reglamentario N°
1244/91, prohiben absolutamente la realización de
exámenes de detección de HIV sin conocimiento
del sujeto y las personas no pueden ser obligadas a
someterse al mismo.
En lo que respecta al test de embarazo es una práctica habitualmente solicitada por los empleadores
en el examen preocupacional. Cabe mencionar que
la Ley 55/01 de la Ciudad de Buenos Aires, excluye
el test de embarazo de la rutina de los exámenes
preocupacionales efectuados a las empleadas que
se postulan para trabajar en el Gobierno Autónomo
de la Ciudad, considerando acto discriminatorio el
no ingreso motivado por el embarazo. Esta ley no
alcanza a los empleadores privados, sin embargo
cabe destacar que el test de embarazo no está incluido en el Anexo I de la Res. SRT 43/97.
En ocasiones es necesario complementar el examen preocupacional básico con la realización de
exámenes especiales como ocurre en aquellos postulantes que se verán expuestos a determinados riesgos como por ejemplo, el ruido, en este caso, se deberá realizar una audiometría tonal de preingreso.
El electroencefalograma está indicado en el caso de
postulantes que realizarán tareas que demanden integridad de las funciones neurológicas (trabajo en
altura, pilotos de avión, buzos, etc.).
La espirometría se recomienda en aquellas personas que se verán expuestas a polvos o partículas
orgánicas en suspensión presentes en el puesto de
trabajo. Finalmente, puede ser necesario realizar un estudio
psicotécnico para determinar el perfil de la personalidad del postulante, y es obligatorio especialmente en aquellos puestos relacionados con la conducción profesional de vehículos, vigilancia con o
sin uso de armas, fuerzas de seguridad, y otras tareas
que exijan tomar decisiones frente a situaciones de
emergencia donde pueda ocasionarse riesgo para sí
o para terceros.
La realización de estudios genéticos en exámenes
preocupacionales es un tema en controversia que
debe ser abordado desde la bioética. Los tests genéticos podrían ser utilizados como elementos para
calcular el riesgo de inversión de los empleadores
en la contratación de los empleados, pudiendo convertirse en una práctica discriminatoria o una intromisión a la vida privada. No es ético realizar este
tipo de exámenes sin contar con el consentimiento
libre e informado del interesado, debiéndose garantizar el respeto a la negativa a realizárselo. Se debe
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tener en cuenta que este tipo de tests pueden determinar si una persona tiene probabilidades de contraer una determinada enfermedad, pero tal hecho
es potencial, no es 100% exacto en su predicción,
puesto que esa persona puede no llegar a desarrollar esa enfermedad en el futuro, por lo tanto, no
sería justo quitar a una persona la posibilidad de acceder a un empleo porque un test genético informe
sobre una propensión a contraer determinada enfermedad. En la Ciudad de Buenos Aires, la “Ley
de protección contra la discriminación por razones
genéticas” (Ley 421/00) prohíbe la realización de
estudios genéticos en exámenes preocupacionales
en el ámbito del Gobierno de la Ciudad e invita a
las empresas e instituciones privadas que desarrollen su actividad en la Ciudad, a adherirse a la Ley.
Por lo tanto, en el ámbito de la Ciudad de Buenos
Aires, los empleadores del sector privado pueden
realizar exámenes genéticos en estudios preocupacionales, mientras que esta conducta está prohibida
en el sector público.
En base a los resultados obtenidos, se determinará la
aptitud del postulante respecto a las tareas propuestas y, de ser necesario, la adecuación o las restricciones para realizar otras tareas. En lo que respecta
a la Aptitud, el postulante será APTO con o sin preexistencias o NO APTO para el puesto de trabajo.
Una vez obtenidos los resultados, el futuro empleador deberá ser informado de los mismos, planteándose en este momento un dilema ético ¿Hasta cuánto se debe informar al empleador? ¿Cuáles son los
alcances del secreto médico en estos casos? La mejor forma de zanjar este problema para el prestador,
es entregando el examen a un profesional médico
que represente a la empresa.
De acuerdo con la Resolución SRT N° 320/99, Art.
4°, los Exámenes Preocupacionales tendrán validez por el término de 18 meses contados a partir
de su realización. La acreditación por el trabajador
de un examen preocupacional realizado dentro
del término de validez, eximirá al empleador de
la obligación de realizar uno nuevo, sin perjuicio
del cumplimiento de las demás obligaciones establecidas en dicha resolución. La eximición se hará
efectiva cuando los requisitos del siguiente examen
de acuerdo a la nueva ocupación laboral, coincidan con los del examen anterior presentado por el
trabajador.
La Resolución SRT N° 196/96 establece que los
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exámenes preocupacionales deben ser realizados
con una antelación no mayor a un mes a la fecha de
ingreso. El resultado debe ser notificado fehacientemente al trabajador mediante un informe suscripto
por un profesional médico. Por otra parte, establece
que en el caso de haberse comprobado la existencia
de alguna preexistencia, el empleador podrá solicitar la realización de una revisación médica ante un
ente oficial designado a tal fin con el objeto de constatar la real existencia de las afecciones reveladas
en el examen.
A tal fin, los exámenes preocupacionales pueden
ser visados o fiscalizados en los organismos o entidades públicas designadas a tal fin, bajo el marco
normativo de la Resolución N° 432/99 de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo con el fin de dejar asentadas las preexistencias halladas en los mismos. La solicitud ante la Oficina de Homologación
y Visado deberá presentarse dentro de los treinta
(30) días corridos de realizado el examen médico.
En la documentación presentada no se calculará el
porcentaje de incapacidad laboral que generen las
preexistencias del postulante.
El visado se realiza a través de la presentación de
una planilla creada para tal fin ante las oficinas
habilitadas por la Superintendencia de Riesgos del
Trabajo, en ella se informan todos los hallazgos patológicos o secuelas encontradas en el examen preocupacional, además deberá presentarse conjuntamente la totalidad de la documentación del examen
incluyendo todos los estudios complementarios. En
cambio, el fiscalizado se efectúa cuando el hallazgo
o secuela detectada requiere la presencia del trabajador para la comprobación de de la patología.
De estos dos modos quedan asentadas las preexistencias que presenta el postulante al inicio de la
relación laboral. La presentación de estas planillas
es responsabilidad del empleador y deberán estar
firmadas por el médico del trabajo, no obstante,
también corresponde que sean avaladas por la firma
del médico representante de la Aseguradora.
Exámenes Periódicos
Los exámenes periódicos tienen por objetivo detectar precozmente las afecciones producidas en los
trabajadores por aquellos agentes de riesgo que se
encuentran detallados en el Decreto 658/96 a fin de
evitar el desarrollo de enfermedades profesionales.
Exámenes médicos en Salud Ocupacional
Se debe tener en cuenta que el Listado de Enfermedades Profesionales en Argentina es cerrado, por
lo tanto se investigarán únicamente los riesgos que
están incluidos en él. El Decreto 1167/03 incluyó
a los agentes biológicos Hanta Virus y Tripanosoma Cruzi en el mencionado Listado. El Decreto
1278/00 enuncia el procedimiento a realizarse en el
caso de diagnosticarse una enfermedad profesional
no incluida en el Listado.
Sin embargo, existen agentes de riesgo en el Dec.
658/96, que no se mencionan explícitamente en
la Resolución 43/97 (Ver Cuadro 3), para ellos deberán efectuarse “los estudios necesarios para la detección temprana de la patología correspondiente”.
Esto conlleva a que los estudios que debieran efectuarse queden librados al criterio médico que generalmente no es uniforme para un mismo agente de
riesgo. El libro “Toxicología Laboral: criterios para
la vigilancia de trabajadores expuestos a sustancias
químicas peligrosas” del Dr. Nelson Albiano (http://
www.srt.gov.ar/nvaweb/publicaciones/NoticiaSRT/
preventox.htm) se constituye en un valioso texto de
consulta para la vigilancia de riesgos químicos, sin
embargo, no existen otros textos prácticos de autores nacionales como éste que hagan referencia a
la vigilancia factores de riesgo físicos, ergonómicos,
psicosociales o biológicos.
Cuadro 3: Listado de los Exámenes y Análisis Complementarios específicos de acuerdo a los agentes de riesgo
presentes en el ambiente de trabajo (Anexo II – Resolución SRT 43/97)
AGENTES QUÍMICOS
FRECUENCIA SEMESTRAL
Agente de Riesgo
Estudio específico
Isocianatos orgánicos
Pruebas de funcionalidad respiratoria
Mercurio inorgánico
Eliminación urinaria de mercurio
Examen neurológico especializado
Tricloroetileno y tetracloroetileno
Ácido tricloroacético en orina
Benceno
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
Determinación del fenol urinario
Tolueno
Determinación del ácido hipúrico en orina
Xileno
Determinación del ácido metil-hipúrico en orina
n-Hexano
2,5 hexanodiona en orina
Plomo y sus compuestos
Plombemia o protoporfirina eritrocitaria (PPE)
Ácido delta-aminolevulínico en orina (ALAU)
Cadmio
Determinación de proteinuria
Determinación de Cadmio en orina
Manganeso
Examen neurológico especializado
Metil-butil-cetona
2,5 hexanodiona en orina
Alcohol metílico
Ácido fórmico en orina
Cloruro de vinilo
Pruebas de la funcionalidad hepática
Cromo y sus compuestos
Determinación de proteinuria
Pruebas funcionales respiratorias
Rinoscopía
Cromo en orina
Estireno
Determinación de ácido mandélico en orina
Determinación de ácido fenilglioxílico en orina
Sulfura de Carbono
Fondo de ojo
Prueba del yodo-azida en orina
Aminas aromáticas y derivados
Metahemoglobinemia
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AGENTES QUÍMICOS
FRECUENCIA ANUAL
Agente de Riesgo
Estudio específico
Arsénico
Arsénico en orina
Examen neurológico especializado
Berilio
Rx tórax (cada 2 años)
Pruebas funcionales respiratorias
Derivados Halogenados y Nitroderivados de
los Hidrocarburos Aromáticos y de los Fenoles
Hemograma completo
Paraaminofenol en orina
Metahemoglobinemia
Flúor
Flúor en orina
Fósforo y sus compuestos
Exploración odontoestomatológica
Pruebas de funcionamiento renal y hepático
Organofosforados y carbamatos
Determinación de colinesterasa eritrocitaria
Monóxido de carbono
Carboxihemoglobina
Ácido cianhídrico y cianuros
Tiocianatos urinarios
Níquel
Examen de la piel
Níquel en orina
Sílice
Rx tórax (cada dos años)
Pruebas funcionales respiratorias
Asbesto
Rx tórax (cada dos años)
Pruebas funcionales respiratorias
Riesgo de otras neumoconiosis
Rx tórax (cada dos años)
Pruebas funcionales respiratorias
Riesgo de alveolitis extrínsecas
Pruebas funcionales respiratorias
Pruebas inmunológicas
Otros agentes químicos incluídos en el Decreto
658/96
Estudios necesarios para la detección temprana de la
patología correspondiente
AGENTES FISICOS
FRECUENCIA SEMESTRAL
Agente de Riesgo
Estudio específico
Radiaciones ionizantes
Hemograma completo
Recuento de reticulocitos
Radiaciones no ionizantes
(rayos ultravioletas e infrarrojos)
Examen oftalmológico
Ruido
Audiometría tonal (vías aérea y ósea)
Vibraciones
Examen neurológico
Examen circulatorio
Examen osteoarticular
Otros agentes físicos incluidos en el Decreto 658/96
Estudios necesarios para la detección temprana de la
patología correspondiente
AGENTES BIOLÓGICOS
FRECUENCIA ANUAL
Agente de riesgo
Estudio específico
Riesgo de Brucelosis
Reacción de Huddleson
Reacción de Wright
Riesgo de Tuberculosis
Estudio de esputo
Prueba de la Tuberculina (PPD)
Exámenes médicos en Salud Ocupacional
Riesgo de Hepatitis Víricas
Antígeno Australiano
Pruebas hepáticas
Otros agentes biológicos incluidos en el Decreto
658/96
Estudios necesarios para la detección de la patología
correspondiente.
RIESGOS ERGONÓMICOS
FRECUENCIA ANUAL
Agente de riesgo
Estudio específico
Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo
Examen osteoarticular
Radiografía del segmento comprometido (a efectuar
cada 2 años)
La realización de este tipo de examen es responsabilidad de la Aseguradora o empleador autoasegurado, sin perjuicio de que la Aseguradora puede
convenir con el empleador su realización.
También es obligatoria la realización de estos
exámenes en todos los casos que exista exposición
a los agentes de riesgo antes mencionados, debiendo efectuarse con la periodicidad y los contenidos
mínimos indicados en el Anexo II de la Resolución
SRT 43/97, incluyendo un examen clínico.
Sin perjuicio de lo anterior, cada Aseguradora o
empleador autoasegurado puede realizar otros estudios y/o disminuir la frecuencia en forma complementaria o adicional por cada agente de riesgo. La
Aseguradora o el empleador autoasegurado pueden
presentar a la SRT exámenes equivalentes a los estipulados en el Anexo II, fundamentando su sustitución, en estos supuestos, la SRT podrá solicitar
mayores explicaciones e informes complementarios
para garantizar el cumplimiento de los objetivos fijados.
La ART debe solicitar a los empleadores la presentación de la nómina de los trabajadores expuestos a
los agentes de riesgo en cada puesto de trabajo. Los
empleadores disponen para tal fin, de la denominada “Planilla de Nómina de Personal Expuesto a
Agentes de Riesgo” (Planilla NPE), que es de presentación obligatoria, en carácter de Declaración Jurada y debiendo adjuntarse la documentación técnica
respaldatoria, con una actualización mínima anual.
En base a esta planilla se elaboran los perfiles para
los exámenes que se realizarán en cada caso. Se
debe aclarar que el concepto de exposición implica
contacto en forma continua y repetida en el tiempo.
Nuestra legislación contempla la exposición en forma continua, repetida día a día, ocho horas diarias,
cuarenta o cuarenta y ocho horas semanales. Por lo
tanto el contacto eventual o coyuntural no se considera exposición. Tampoco se considera exposición
trabajar próximo a un agente de riesgo envasado
y/o almacenado correctamente o bien circulando
en un circuito cerrado. La existencia de un agente
de riesgo no implica necesariamente exposición al
mismo. Es responsabilidad del Servicio de Higiene
y Seguridad en el Trabajo de las empresas elaborar y
fundamentar técnicamente la planilla NPE.
En todos los casos el trabajador debe hacer una declaración jurada de antecedentes patológicos acompañada de un examen clínico completo orientado a
las posibles patologías que puede provocar el factor
de riesgo al cual está expuesto el trabajador.
Por otra parte, como hemos visto, de acuerdo con el
riesgo, se realizarán distintos estudios complementarios, por ejemplo, para el factor de riesgo ruido,
se realizará audiometría tonal semestralmente, para
vibración de cuerpo entero: radiografía de columna
lumbar, para el cromo: rinoscopía, espirometría, Rx
de tórax y orina completa anualmente y medición
de cromo en orina cada 6 meses, para isocianatos:
examen funcional respiratorio semestral y examen
clínico con orientación a órganos blanco anualmente ya que no existen parámetros biológicos de
exposición, etc.
Para el caso de agentes tóxicos químicos, la exposición debe ser valorada midiendo la concentración del tóxico en muestras de aire (monitoreo
ambiental) o identificando parámetros biológicos
en la sangre, orina o aire exhalado de los trabajadores (monitoreo biológico).
Estos parámetros biológicos son conocidos como
indicadores biológicos de exposición o biomarcadores. Por lo tanto, biomarcador es toda sustancia
química o los metabolitos que resulten de su biotransformación o cualquier alteración bioquímica
precoz, cuya determinación en los fluidos biológicos, tejidos o aire exhalado permita evaluar la intensidad de la exposición y por ende el riesgo para la
salud, cobrando aquí gran importancia las pruebas
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de laboratorio.
El monitoreo biológico mide la cantidad del agente
absorbido, independientemente de la vía de ingreso
y debe ser una actividad regular, periódica y repetitiva que se efectúa en salud ocupacional con fines
preventivos y no debe ser confundida con procedimientos diagnósticos de la clínica médica.
El monitoreo biológico supone establecer cuatro
condiciones: a) La sustancia química o sus metabolitos deben estar presentes en algún tejido o fluido
corporal con un nivel apropiado para su medición,
b) Los métodos de análisis de la muestra deben ser
válidos, prácticos y disponibles, c) La estrategia
de medición debe ser adecuada: la muestra debe
ser representativa y tomada en el tiempo indicado
y d) Los resultados deben poder ser interpretados
matemáticamente y deben ser estadísticamente significativos.
Por otra parte, el biomarcador ideal debe cumplir
con los siguientes requisitos: a) la recolección de
la muestra y el análisis deben ser fáciles, b) debe
ser específico, c) debe reflejar únicamente un cambio subclínico y reversible, d) debe permitir adoptar
medidas preventivas y e) debe ser éticamente aceptable. Una de las limitaciones más importantes de
los biomarcadores, radica en que no pueden aplicarse a sustancias que ejercen sus efectos tóxicos
de forma instantánea (gases y vapores irritantes por
ejemplo).
Los biomarcadores se clasifican de acuerdo con la
Academia Nacional de Ciencias de EEUU en:
Biomarcadores de exposición: son aquellas sustancias exógenas o sus metabolitos o el producto de una
interacción entre un agente considerado extraño al
organismo y alguna molécula o célula destinataria,
que se mide en un compartimiento del organismo
del trabajador expuesto, por ejemplo Plombemia
cuyo valor normal en población expuesta es hasta
30ug/dl.
Biomarcador de efectos: corresponden a la alteración bioquímica, fisiológica o de otro tipo medible en el organismo que en función de la magnitud, puede evidenciar un trastorno de la salud o
una enfermedad potencial o establecida. Reflejan la
interacción de la sustancia tóxica con los receptores
biológicos. Estos biomarcadores evalúan distintos
órganos blanco:
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· Biomarcadores de nefrotoxicidad: en sangre
la creatinina y la beta2-microglobulina, en orina
la presencia de albúmina, transferrina, microglobulinas, etc.
· Biomarcadores de toxicidad sanguínea: por
ejemplo la inhibición de la ALA-D específica
por acción del plomo.
· Biomarcadores de toxicidad respiratoria:
por ejemplo la Proteína CC16, su disminución
en suero es un indicador de la integridad de las
células de Clara.
· Biomarcadores de neurotoxicidad: Por ejemplo la determinación de Acetilcolinesterasa eritrocitaria inhibida por órgano fosforados o bien
la determinación de la MAO-B plaquetaria en
casos de exposición a estireno.
Biomarcador de susceptibilidad: indican una limitación inherente o adquirida de la capacidad del
organismo del trabajador expuesto para responder a
la exposición a una sustancia tóxica. En general son
debidos a factores genéticos y se reconocen mediante estudios enzimáticos y del ADN. Nuevamente en este caso se platea un dilema bioético:
¿Es ética la determinación de la susceptibilidad del
trabajador frente a un determinado factor de riesgo
por medio de estudios genéticos?
Se entiende por Valor Límite Biológico (VLB) el
límite de la concentración en el medio biológico
adecuado del agente químico o de uno de sus metabolitos, o de otro indicador biológico directa o
indirectamente relacionados con los efectos de la
exposición del trabajador a un determinado agente.
Las determinaciones efectuadas en los exámenes
periódicos que superen el VLB deben disparar distintos tipos de acciones sobre el puesto de trabajo y
sobre el trabajador (Ver Cuadro 4).
Se debe tener en cuenta la posibilidad de errores
en la toma de la muestra, relacionados por ejemplo
con la fisiología individual de los trabajadores, la
hora de la toma de muestra y las variaciones circadianas de los biomarcadores, el volumen urinario,
la presencia de contaminantes del medio ambiente,
la dieta-horas de ayuno, el tabaquismo, etc.
Es por eso que determinados contaminantes precisan de especificaciones en relación con el momento en que se extrae la muestra, distinguiéndose
cinco posibilidades:
Exámenes médicos en Salud Ocupacional
Cuadro 4: Principios generales de las enfermedades relacionadas con el trabajo
1- Conocer y evaluar los riesgos: mediciones cuantitativas en el puesto de trabajo y comparación de los resultados con los Límites Máximos Permisibles establecidos por la legislación vigente.
2- Sustituir lo peligroso por aquello que no lo sea o que entrañe menor riesgo
3- De no ser posible la sustitución, combatir el riesgo en su origen.
4- Promover la protección colectiva antes que la individual: confinamiento del proceso o utilización de equipos
de protección colectiva.
5- Promover métodos de trabajo seguros y actitudes positivas frente a los hábitos tóxicos y las medidas de
prevención, utilización de equipos de protección individual.
6- Adaptar el trabajo a la persona, de acuerdo con las características personales.
7- Planificar, integrar y evaluar periódicamente las actividades preventivas.
8- Impulsar la información, formación y participación de los trabajadores y los mandos (fundamentalmente, los
mandos medios).
a) El momento en que se extraiga la muestra es
independiente y opcional: se trata de tóxicos
acumulativos cuya absorción supera la eliminación que es muy lenta (por ejemplo metales
pesados).
b) La extracción de la muestra debe realizarse
al comienzo de la semana, es decir, luego de 2
días sin exposición. Normalmente se asimila a
“antes de comenzar el turno” y suele admitirse
el intervalo de 16 hs sin exposición.
c) La extracción debe realizarse al final de la semana, es decir luego de 4 ó 5 días de exposición
consecutivos, lo ideal sería tomarla al final de la
jornada del último día de trabajo.
d) La extracción debe realizarse al final del turno: en las dos últimas horas de su jornada o lo
antes posible después de cesar la exposición.
e) La extracción debe realizarse durante el turno:
implica cualquier momento, una vez que el trabajador ha estado expuesto durante un mínimo
de 2 horas.
Cuando es factible la realización de los exámenes en
planta se debe considerar la calidad de las unidades
móviles médicas y de laboratorio que se desplazan
a las empresas y se debe resaltar la importancia de
la actuación de los servicios médicos internos.
Una vez realizada la extracción deben extremarse
los cuidados para evitar errores en el almacenamiento de la muestra como por ejemplo evaporación, digestión química, precipitación, adsorción
y contaminación de las muestras.
En lo que respecta a las radiografías, valen los comentarios realizados en el apartado de Exámenes
Preocupacionales. Cabe destacar que la norma de
lectura de las placas radiológicas que presentan lesiones neumoconióticas es la de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) de 1980.
Una vez que se cuente con los resultados de los
exámenes complementarios se deberán evaluar en
conjunto con los antecedentes y el examen físico
y proceder a la conclusión del examen periódico:
trabajador sano, con enfermedad inculpable o con
posible enfermedad profesional.
En el caso de una enfermedad inculpable (no relacionada con la exposición laboral), deberá ser informada al trabajador y al empleador y continuará su
tratamiento por su cobertura social.
Si en cambio los resultados que presentan alteraciones corresponden a la exposición laboral, se
deberá informar al trabajador y al empleador y realizar la correspondiente denuncia de enfermedad
profesional ante la SRT.
Las enfermedades profesionales se distinguen de las
inculpables porque son el resultado directo del trabajo que realiza una persona, generando derechos y
responsabilidades diferentes de las segundas.
Finalmente, los resultados de los exámenes periódicos deben ser registrados en archivos confidenciales, custodiados por la Aseguradora de Riesgos del
Trabajo
9
Actualización en Medicina del Trabajo
Exámenes previos a la transferencia
de actividad
Estos exámenes deberán efectuarse en forma obligatoria, antes del cambio efectivo de tareas del
trabajador, toda vez que dicho cambio implique
el comienzo de una eventual exposición a uno o
más agentes de riesgo determinados en el Decreto
658/96, siempre y cuando no se encuentren relacionados con las tareas anteriormente desarrolladas, siendo responsabilidad del empleador, atento
a que la circunstancia motivadora de su realización
depende fundamentalmente de la política de recursos humanos adoptada por el empleador. Los contenidos del examen serán, como mínimo, los indicados en el ANEXO II de la Resolución 43/97. En el
caso de que el cambio de tareas conlleve el cese de
la eventual exposición a los agentes de riesgo antes
mencionados, el examen tendrá carácter optativo,
siendo responsabilidad de la Aseguradora de Riesgos del Trabajo o del empleador autoasegurado.
Exámenes posteriores a ausencias
prolongadas
Su propósito es detectar las patologías eventualmente sobrevenidas al trabajador durante su ausencia al trabajo. Son de carácter optativo, pero sólo
podrán realizarse en forma previa al reinicio de
las actividades del trabajador. Se encuentran bajo
la responsabilidad de la Aseguradora de Riesgos
del Trabajo o del empleador autoasegurado, sin
perjuicio de que la Aseguradora puede convenir
con el empleador su realización. Tanto las Aseguradoras como los empleadores autoasegurados determinarán los criterios para considerar qué es una
ausencia prolongada, debiendo comunicárselo a
los empleadores asegurados. Los casos de ausencia
prolongada deberán ser notificados por el empleador a la Aseguradora en los plazos y modalidades
que ésta establezca.
10
Exámenes previos a la terminación de la
relación laboral o de egreso
Este tipo de exámenes tiene como propósito comprobar el estado de salud del trabajador frente a los
factores de riesgo a los que hubiere estado expuesto
al momento de la desvinculación, permitiendo de
esta forma, el tratamiento oportuno de las enfermedades profesionales al igual que la detección de
eventuales secuelas incapacitantes. Por otra parte,
porque resulta un instrumento adecuado de prueba
en caso de que a posteriori de producida la extinción de la relación laboral, el trabajador sufra algún
infortunio no imputable al antiguo empleador, habida cuenta que la Ley 24.557 pone en cabeza de
la Aseguradora o del empleador autoasegurado la
obligación de responder por los daños que se hubieran producido durante la vigencia de la relación
de trabajo y hasta dos años de producida la extinción de aquella. Son de carácter optativo y responsabilidad de la Aseguradora de Riesgos del Trabajo
o empleador autoasegurado, sin perjuicio de que
la Aseguradora pueda convenir con el empleador
su realización. Se deben llevar a cabo entre los
diez días anteriores y los treinta días posteriores a
la terminación de la relación laboral. El cese de la
relación laboral, deberá ser notificado por el empleador a la Aseguradora en los plazos y modalidades
que ésta establezca.
Conclusiones
A modo de resumen, en el Cuadro 5 se detallan los
exámenes contemplados en la legislación nacional,
la obligatoriedad y la responsabilidad de su realización.
Exámenes médicos en Salud Ocupacional
Cuadro 5: Exámenes en Salud Ocupacional en la República Argentina (Res. SRT 43/97)
Obligatoriedad
Responsable
Preocupacional o de ingreso
Obligatorio
Empleador
Examen Periódico
Obligatorio
A.R.T.
Previo a una transferencia de actividad
Obligatorio
Empleador
Posteriores a una ausencia prolongada
Optativo
A.R.T.
Previos a la terminación de la relación laboral
o de egreso
Optativo
A.R.T.
Tipo de examen
Bibliografía
· Ley de Higiene y Seguridad en el Trabajo N°
19.587
· Ley de Riesgos del Trabajo N° 24.557
· Ley Nacional del Sida N° 23.798
· Ley de Prevención y Control de todas las formas de
transmisión de la Enfermedad de Chagas N° 26281
· Decreto 351/79.
· Decreto 1244/91
· Decreto 170/96
· Decreto 334/96
· Decreto 658/96
· Decreto 659/96
· Decreto 911/96
· Decreto 1338/96
· Decreto 617/97
· Decreto 1278/00
· Decreto 1167/03
· Resolución MTTS 444/91
· Resolución MTTS 396/91
· Resolución MTTS 577/91
· Resolución SRT 196/96
· Resolución SRT. 43/97.
· Resolución SRT 28/98
· Resolución SRT 54/98
· Resolución SRT 320/99
· Resolución SRT 432/99
· Resolución SRT 700/00
· Ley CABA 431/00
· Ley CABA 55/01
· Análisis genéticos y discriminación. Regulación
jurídica de las biotecnologías. Equipo de Docencia
e Investigación UBA-Derecho.
http://www.biotech.bioetica.org/i29.htm
· Biomarcadores en monitoreo de exposición a metales pesados en metalurgia. Augusto V. Ramírez.
Anales de la Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, 2006.
· El papel de los biomarcadores en Toxicología Humana. Fernando Gil Hernández. Departamento de
Medicina Legal y Toxicología. Facultad de Medicina
de la Universidad de Granada.
www.ugr.es/~fgil/biomarcadroesrevtoxicol.pdf
· Exámenes médicos ocupacionales. Dr. Idris Londoño Restrepo. Heraldo Médico, Colombia.
http://encolombia.com/heraldo2422902examen.
htm
· Reconocimientos médicos preventivos para trabajadores. Monografías Sanitarias. Generalitat Valenciana, 1998.
biblioteca.sp.san.gva.es/.../MATERIAL%5
CPUBLICACIONES%5CSER_SL%5CASE%5
CMATEPSS/TRABAJADORES.PDF
· Vigilancia epidemiológica de los factores de riesgo
ambientales en el mundo del trabajo. Universidad
de Antioquía. Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez”.
w w w. u m c . e d u . c o / d o c e n t e s / D ow n l o a d Fi l e .
asp?id=4883.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. María Cristina Pantano y al Ingeniero Eduardo Alfonso Castro
la revisión y corrección de este trabajo.
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Actualización en Medicina del Trabajo
Autores
Dr. Claudio Taboadela
Dr. Carlos Conte
· Médico Especialista en Medicina del Trabajo
· Médico del Servicio de Medicina del Trabajo
del Centro Médico Asociart Buenos Aires
· Miembro de la SMTBA
· Médico Especialista en Medicina del Trabajo
· Director Médico de los Centros Médicos
Asociart
· Secretario Nacional por Argentina de la
Comisión Internacional de Salud Ocupacional.
· Secretario General de la SMTBA
Indice
2
4
10
10
10
10
10
Exámenes Preocupacionales o de Ingreso
Exámenes Periódicos
Exámenes previos a la transferencia de actividad
Exámenes posteriores a ausencias prolongadas
Exámenes previos a la terminación de la relación laboral o de egreso
Conclusiones
Bibliografía
Actualización en Medicina del Trabajo es una
publicación de Asociart S.A. ART.
Director de la publicación: Dr. Daniel De Filippi.
Propietario: Asociart S.A. ART.
Prohibida la reproducción parcial o total del contenido de este
documento sin autorización expresa de Asociart S.A. ART.
Agosto de 2008
Av. Leandro N. Alem 621 (C1001AAB) Buenos Aires
www.asociart.com.ar