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ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388
Evaluación de índice tobillo Brazo
y riesgo cardiovascular
N° 45, Año 2015
En pacientes con artritis reumatoidea
RESUMEN
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a un incremento en la mortalidad
por ateroesclerosis acelerada coronaria y cerebrovascular. Los pacientes con AR tienen dos veces más probabilidad de sufrir un infarto agudo del miocardio que pacientes sin AR. El objetivo fue evaluar el índice tobillo brazo
(ITB), resistencia a la insulina y factores tradicionales de
riesgo cardiovascular en pacientes con y sin AR. Se estudiaron 50 pacientes que ingresaron al Departamento de
Medicina Interna en los meses de enero a abril de 2007.
Se realizó historia clínica, medición de ITB, circunferencia abdominal, perfil lipídico, glicemia en ayunas, microalbuminuria (MA), proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, presión arterial y cálculo de HOMA IR con valor ≥
2,5 para establecer resistencia a la insulina. Se realizó la
prueba de t de Student para comparar pacientes con y sin
AR (22 y 28 pacientes, respectivamente), prueba exacta
de Fisher y análisis de correlación lineal simple entre ITB
y el resto de las variables. Se observó que 72,73 y 50,00%
de pacientes con y sin AR, respectivamente tenían síndrome metabólico, mientras que 54,55 y 39,29% con y
sin AR fueron hipertensos. El promedio de la evolución
de AR fue 3,95 ± 2,5 años. Se encontró que en pacientes
con AR existió mayor proporción de ITB > 0,9 (59,09%),
mientras que en pacientes sin la enfermedad existió mayor proporción de ITB > 0,9 (67,86%). Los pacientes con
AR tuvieron mayor LDL, PCR, HOMA IR y MA y menor
ITB que pacientes sin la enfermedad, mientras que presentaron valores similares para edad, HDL, triglicéridos,
glicemia, circunferencia abdominal y presión arterial. En
el total de los pacientes, el ITB estuvo relacionado negativa y significativamente (NyS) con triglicéridos, circunferencia abdominal, HOMA IR, presión arterial y
MA, mientras que en pacientes con AR, el ITB estuvo
correlacionado NyS con MA. En pacientes sin AR se relacionó NyS con triglicéridos, presión arterial y MA. El
ITB es un método diagnóstico accesible, rápido y sencillo
que establece enfermedad arterial periférica asintomática
temprana y se correlacionó principalmente con MA, otro
marcador de enfermedad vascular subclínica. El manejo
de los factores de riesgo cardiovascular y el control de la
actividad de la AR son importantes para evitar la morbilidad cardiovascular.
Palabras clave: Artritis reumatoidea, riesgo cardiovascular, índice tobillo-brazo
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea es una enfermedad crónica
multisistémica de causa desconocida, la alteración característica es una sinovitis inflamatoria persistente que
afecta articulaciones periféricas con una distribución
simétrica. Hay una sinovitis con destrucción del cartílago, erosiones óseas y deformidad articular en fases
posteriores. La AR afecta al 1% de la población general.(1, 2) Las citoquinas proinflamatorias como el factor
de necrosis tumoral alfa, interleukina 6, interleukina
1 beta son liberadas del tejido sinovial a la circulación
sistémica afectando numerosos órganos y sistemas, con
manifestaciones extraarticulares como linfadenopatía,
nódulos reumatoides, pericarditis, pleuritis, enfermedad pulmonar intersticial y de la vía aérea entre otras.(3)
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a un incremento en la mortalidad por ateroesclerosis acelerada coronaria y cerebrovascular. Debido al riesgo elevado de morbimortalidad
cardiovascular la expectativa de vida está significativamente reducida, con tasas de mortalidad de 1.28 a 3.0,
este fenómeno no se restringe a individuos con AR establecida, también en pacientes con poliartritis inflamatoria factor reumatoideo positivo(14).
Los pacientes con AR tienen dos veces más probabilidad de
sufrir un infarto agudo del miocardio que pacientes sin AR.
Debido al elevado riesgo de enfermedad ateroesclerótica, la
expectativa de vida está significativamente reducida en pacientes con AR . Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales no explican completamente la predisposición para
complicaciones cardiovasculares, más aún, la autoinmunidad,
la inflamación y los trastornos metabólicos característicos de
la AR pueden jugar un papel importante en el desarrollo de
ateroesclerosis temprana y mortalidad prematura.(5)
Las células del sistema inmune pueden ser encontradas en
las placas ateroscleróticas, lo cual sugiere que tienen un rol
en el proceso aterogénico. La depleción de CD4+ y CD8+
y células T reduce la formación de placas ateroscleróticas
en modelos experimentales La presencia de autoanticuerpos contra HDL, LDL, beta 2 glicoproteína, expresión de
moléculas de adhesión, mediadores inflamatorios que debilitan el colágeno predisponen a disfunción endotelial
prematura, desestabilización de la placa y al llamado fenotipo vasculítico (16).
Cuadro 2. Relación entre pacientes con y sin artritis reumatoidea e índice tobillo brazo en 50 pacientes. (Prueba
Exacta de Fisber : p ≤ 0,05)
Artritis
Si
No
Total
Exacta de Fisher
Índice Tobillo Brazo
< 0,9
13
9
22
ns
>0,9
9
19
28
*
Exacta de
Fisber
Total
22
ns
28
*
50
* : Significativo (p ≤ 0,05); ns ; X o Significativo (p> 0,05)
MATERIALES Y MÉTODOS
Se estudiaron 50 pacientes que ingresaron al Departamento de Medicina Interna en los meses de enero a abril
de 2007. Se realizó historia clínica, diagnóstico de Artritis
Reumatoide por el Colegio Americano de reumatología,
medición de Índice Tobillo Brazo usando las presiones
sistólicas más altas y se tomó el índice más bajo finalmente, se utilizó un equipo Doppler Elite modelo 100, se
midió circunferencia abdominal, perfil lipídico, glicemia
en ayunas, microalbuminuria (MA), proteína C reactiva
(PCR) ultrasensible, presión arterial y cálculo de HOMA
IR con valor ≥ 2,5 para establecer resistencia a la insulina.
Se realizó la prueba de t de Student para comparar pacientes con y sin AR (22 y 28 pacientes, respectivamente),
prueba exacta de Fisher y análisis de correlación lineal
simple entre ITB y el resto de las variables. El nivel de
significación fue del 5%.
RESULTADOS
Se observó que 72,73 y 50,00% de pacientes con y sin
AR, respectivamente tenían síndrome metabólico, mientras que 54,55 y 39,29% con y sin AR fueron hipertensos
(Cuadro 1 ). El promedio de la evolución de AR fue 3,95
± 2,5 años. Se encontró que en pacientes con AR existió
mayor proporción de ITB < 0,9 (59,09%), mientras que
en pacientes sin la enfermedad existió mayor proporción
de ITB > 0,9 (67,86%) (Cuadro 2).
Cuadro 1. Distribución porcentual de pacientes con
síndrome metabólico e hipertensos con (n=22) y sin
(n=28) artritis reumatoidea
Caracteres
%
%
Evolución de la Artritis Reumatoidea: 3,95 ± 2,5 años
Síndrome Metabólico
Con artritis
Si
72,73
No 27,27
Sin artritis
Si
50,00
No 50,00
Hipertensos
Con artritis
Si
54,55
No 45,45
Sin artritis
Si
39,29
No 60,71
2
Los pacientes con AR tuvieron mayor LDL, PCR, HOMA
IR y MA y menor ITB que pacientes sin la enfermedad,
mientras que presentaron valores similares para edad,
HDL, triglicéridos, glicemia, circunferencia abdominal
y presión arterial (Cuadro 3). En el total de los pacientes, el ITB estuvo relacionado negativa y significativamente (NyS) con triglicéridos, circunferencia abdominal, HOMA IR, presión arterial y MA, mientras que en
pacientes con AR,el ITB estuvo correlacionado NyS con
MA. En pacientes sin AR se relacionó NyS con triglicéridos, presión arterial y MA (Cuadro 4). El grupo de
pacientes con artritis reumatoide presentó mayor prevalencia de síndrome metabólico, factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia aterogénica,
y aterosclerosis subclínica con un ITB< de 0,9.
DISCUSIÓN
En el estudio se evidencia que los pacientes con AR tienen más síndrome metabólico, hipertensión, mayor LDL,
y aterosclerosis subclínica que los controles. El ITB estuvo relacionado con factores de riesgo cardiovascular tales
como triglicéridos, circunferencia abdominal, resistencia
a la insulina, presión arterial y microalbuminuria como
está descrito en la literatura. En pacientes con AR el ITB
estuvo correlacionado con MA como expresión ambos
de disfunción en dotelial. El incremento de la mortalidad cardiovascular aparece tempranamente en la historia natural de la artritis reumatoide, ya que en pacientes con poliartritis o factor reumatoideo positivo ya hay
evidencia de disfunción endotelial, el cual es predictor
del desarrollo precoz de aterosclerosis. La AR está asociada a factores de riesgo cardiovascular tradicionales y
no tradicionales, pero los factores asociados a la inflamación también contribuyen. Aún después de controlar los
factores de riesgo convencionales ocurre aterosclerosis
acelerada correlacionada a la actividad de la AR. La AR
se asocia a un perfil lipídico aterogénico, con incremento
de la lipoproteína A y disminución de la HDL, con poca
capacidad para proteger el LDL de la oxidación, hay calcificación coronaria aumentada, elevación de II-6 y proteína C reactiva, aumento del grosor íntima media carotídeo, elevación de moléculas de adhesión, vasculogénesis
anormal con células progenitoras endoteliales deficientes
y disfuncionales, también población de células T similar
a las evidenciadas en placas ateroscleróticas(7).
N° 45, Año 2015
Cuadro 3. Comparación entre 22 pacientes con artritis reumatoidea y 28 pacientes sin artritis.
Pacientes
Edad
(años)
Triglicéridos
(mg /dl)
HDL
(mg /dl)
LDL
(mg /dl)
Glicemia
(mg /dl)
Circunferencia
Abdominal (cm)
Con Artritis
Sin Artritis
Prueba de F
Valor de t
Pacientes
49,0
47,0
1,27 ns
0,37 ns
226,86
188,79
2,77 **
1,70 ns
HOMA_IR
53,73
59,04
2,41 *
-1,36 ns
149,27
122,29
2,83 **
2,59 *
99,50
101,07
2,28 *
- 0,34 ns
94,68
92,64
3,11 **
0,47 ns
TAS
(mmHg)
TAD
(mmHg)
Microalbuminuria
(mg /dl)
Índice Tobillo
Brazo
PCR
(mg /dl)
Con Artritis
2,57
2,69
132,7
82,3
55,91
Sin Artritis
2,01
2,30
133,9
81,8
33,26
Prueba de F
1,02 ns
1,43 ns
2,41 *
1,38 ns
2,55 *
Valor de t
2,62 *
2,29 *
- 0,38 ns
0,17 ns
3,09 **
ns : No Significamro (p > 0,05); *: Significativo (p ≤ 0,05) **: Altamente Significativo (p ≤ 0,01)
PCR = Proteína C Reactiva; TAS y TAD = Tensión Arterial Sistólica y Diastólica
En pacientes con artritis reumatoide el síndrome metabólico está presente y asociado con resistencia a la insulina como fenómeno principal relacionado a hipertensión, inflamación sistémica, hiperuricemia, dislipidemia
aterogénica, exceso de adiposidad visceral , glucocorticoides, hígado graso no alcohólico, microalbuminuria,
disminución de adiponectina, factores procoagulantes,
hipotiroidismo entre otros(8, 9).
La aterosclerosis acelerada, asintomática asociada o no a
factores de riesgo cardiovascular tradicionales en el contexto de inflamación en la AR, hacen necesario establecer
otros parámetros paraclínicos como el cálculo del índice
tobillo-brazo, para la evaluación del riesgo cardiovascular global y aterosclerosis subclínica(10).
Cuadro 4. Coeficientes de correlación entre el Índice
Tobillo Brazo con el resto de las variables estudiadas
para todos los pacientes; pacientes con y sin artritis (CA
y SA, respectivamente).
Variables
Todos
CA
SA
Edad
0,222
0,608**
0-,013
Triglicéridos
-0,385**
-0,279
-0,438*
HDL
0,274
0,217
0,260
LDL
-0,248
-0,099
-0,237
Glicemia
-0,046
-0,174
-0,015
Circ_Abd
-0,318*
-0,401
-0,289
PCR
-0,276
-0,205
-0,181
HOMA-IR
-0,363**
-0,171
-0,367
TAS
-0,402**
-0,317
-0,495**
TAD
-0,333*
-0,290
-0,390*
Microalbuminuria
-0,592** -0,473* -0,660**
n
50
22
28
** : Altamente Significativo (p ≤ 0,01)
* : Significativo (p ≤ 0,05)
ns : No significativo (p > 0,05)
N° 45, Año 2015
0,87
0,97
1,38 ns
- 2,17 *
El ITB es un método diagnóstico accesible, rápido y sencillo que establece enfermedad arterial periférica asintomática temprana y se correlacionó principalmente con MA,
otro marcador de enfermedad vascular subclínica.
El mecanismo patogénico involucrado en las complicaciones cardiovasculares aceleradas en la AR es multifactorial, incluye hipertensión, obesidad, tabaquismo,
dislipidemia, resistencia a la insulina, historia familiar,
hiperhomocisteinemia, vasculogénesis anormal, MA,
etc. Aunque se reconoce que la AR está asociada con altas tasas de enfermedad cardiovascular, la prevalencia de
aterosclerosis subclínica es desconocida y el diagnóstico
precoz es importante para iniciar tratamiento médico
preventivo. Es igualmente importante el manejo de los
factores de riesgo cardiovascular y el control de la actividad de la AR■
LITERATURA CITADA
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Rheum Dis. 2005; 64(3): 425-32.
4
Autores
Yemina J. Figuera Chacín
Isabel Granados
Rosa González
Leida Padrino
Antonia Tineo
Revista Archivos de Reumatología Vol 13-N°1-2008
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
[email protected]
N° 45, Año 2015