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INSTRUCTIVO
FORMULARIO DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS – Etapa Activa –
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
PÓLIZA DE RETIRO COLECTIVO – ETAPA ACTIVA
COMPAÑÍA ASEGURADORA
La Estrella S.A. Cía de Seguros de Retiro
N° DE CERTIFICADO
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DATOS DEL TITULAR
Recuerde completar:
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:
APELLIDO/S:
NOMBRE/S:
XXX 0000000000000000000000
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
CUIL/CUIT/CDI: 00 000000000 0
SEXO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ESTADO CIVIL: XXXXXXX
TELÉFONO CELULAR:
CÓDIGO DE ÁREA:
TELÉFONO:
(0000) 0000000000000000000000000000
(0000) 00000000000000000000000
0000000000000000000000
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
00 / 00 / 0000
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
ACTIVIDAD / OCUPACIÓN: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL:
Argentina
EMAIL: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Otro país, si seleccionó esta opción indique:
Nombre del país: XXXXXXXXXXXXXXXX Número de Identificación Fiscal: 00000000000000000000000000
Completar TODOS los
datos solicitados
DATOS DEL DOMICILIO LEGAL
CALLE: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
C.POSTAL: 0000000
N°: 0000000
LOCALIDAD: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PISO: 00000000
VINCULO
TIPO DE
DOC.
PROVINCIA: XXXXXXXXXXXXXXXX
N° DE
DOCUMENTO
%
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
00000000000000000000
00
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
00000000000000000000
00
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
00000000000000000000
00
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
00000000000000000000
00
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
00000000000000000000
El presente formulario ANULA y REEMPLAZA a cualquier otro emitido con anterioridad
Estado Civil
Lugar de Nacimiento
Nacionalidad
Email válido: a esta
dirección se le enviará el
“Acuse de Recibo” de
recepción del presente
formulario
País de Residencia Fiscal
DPTO: XXXXX
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS
APELLIDO/S Y NOMBRE/S
Completar TODOS los
datos solicitados
00
SUMA =
100%
Declaro conocer y aceptar la Condiciones Generales y Particulares del Contrato de Seguros que mediante esta
Solicitud requiero. En caso de NO designarse Beneficiarios en el formulario DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
PÓLIZA COLECTIVA (FOR_036) para todas las Coberturas Contratadas en la presente solicitud, se tendrá por
designados a los Herederos Legales.
Es importante que la
sumatoria de los
porcentajes asignados a
los beneficiarios sea igual
al 100%
Ejemplos:
1)50% 2)33,33% 3) 25%
50%
33,33%
25%
100%
33,34%
25%
100%
25%
100%
La Estrella S.A. Cía. de Seguros de Retiro, en cumplimiento con lo establecido en las normativas de la Unidad de
Información Financiera, podrá requerir toda información y/o documentación adicional que resulte relevante a los
efectos indicados.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son exactos y fiel expresión de la verdad.
Completar
Lugar y Fecha
Ej. (BS.AS, 22/10/2015)
________________________________________
LUGAR Y FECHA (indicar día, mes y año)
___________________________________________
FIRMA DEL ASEGURADO
NO OLVIDE FIRMAR EL
FORMULARIO
IMPORTANTE - La presente constancia deberá ser remitida a La Estrella S.A. Cía. de Seguros de Retiro.
Para mayor información visite la Página Web: www.laestrellaretiro.com.ar sección ASEGURADOS –
Designación de Beneficiarios Activos
FOR_036/02
SAN MARTIN 483 6° (C1004AAI) CABA - TEL.: (011) 4320 - 7000
www.laestrellaretiro.com.ar
RECUERDE descargar el Formulario Designación de Beneficiarios (FOR_036)
ingresando a través de la Página Web www.laestrellaretiro.com.ar
sección Asegurados - Designación de Beneficiarios Activos.