1. Ingeniería

Revista de la Sociedad
Odontológica de La Plata
ISSN 1514-9943
AÑO XXV | NÚMERO 50
JULIO 2015
5
SUPERNUMERARIOS MÚLTIPLES.
SOLP
27
EXTENSO LIPOMA
DE LA CAVIDAD ORAL.
34
DIABETES MELLITUS TIPO 1.
SOLP
REVISTA DE LA SOCIEDAD
ODONTOLÓGICA DE LA PLATA
Indice de contenidos
3
Editorial.
Por Dr. Dardo Pereira.
ISSN 1514-9943 | AÑO XXV | NÚM. 50 | JUL. 2015
LA SOCIEDAD ODONTOLÓGICA DE LA PLATA ES
PROPIETARIA DE LA REVISTA SOLP.
AV. 13, Nº 680 (1900) LA PLATA - PROV. DE BS. AS.
E-mail: [email protected]
DIRECTORA DE REVISTA SOLP
Dra. María Teresa Cañete
SECRETARIA DE REDACCIÓN
Od. Carmen Guerra
5
Supernumerarios múltiples.
Reporte de un caso.
Dr. Yeman, Oscar Dario.
11
SECRETARIA ADMINISTRATIVA
Lic. Bibl. y Doc. María Victoria Roselló
COMITÉ CIENTÍFICO ASESOR (SOLP)
Dr. Roberto Chaves, Dra. Ana Hernández,
Dr. Carlos Conesa Alegre, Dr. Martín Edelberg,
Dr. Alberto Tsuru, Dra. Elizabeth MacAdden,
Dr. Ignacio Saffarano, Dra. Ana Blank, Dr. Ricardo
Ponticelli, Dr. Enrique Massone, Dra. Alicia Brea,
Dra. Cristina Roletto, Dr. Dante Caramagna,
Dr. Osvaldo Spinelli, Dr. Guillermo Sanfilippo, Dra.
Marta Tobia, Dr. Pablo Olivieri, Dr. Adrián Bencini,
Dr. Julio Velázquez, Dr. Jorge Luis Juanes.
ASESORES CIENTÍFICOS EXTERNOS
Prof. Dr. Raúl Caffesse (USA), Prof. Dr. Antonio
Bascones (España), Dr. Facundo Caride, Prof.
Beatriz Herbel, Dr. Jorge Saavedra, Eduardo
Lanata, Prof. Dr. Fernando Goldberg.
COMISIÓN DIRECTIVA 2015-2019
PRESIDENTE
Dr. Dardo Pereira
Vicepresidente 1°
Dr. Carlos Zaparart
Vicepresidente 2° Dra. Olga Nunes
Secretario
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Protesorero
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Vocal Titular 1°
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Vocal Titular 2°
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Vocal Titular 3°
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Vocal Titular 4°
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Vocal Titular 5°
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Vocal Titular 6°
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Vocal Titular 7°
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Vocal Titular 8°
Dr. Carlos Bianchelli
Vocal Titular 9°
Dr. Pedro Alconada
Vocal Titular 10°
Dr. Gustavo Mansilla
Vocal Suplente 1°
Dr. Marcelo Quiñones
Vocal Suplente 2° Dra. Ma. Fernanda Eberbach
Vocal Suplente 3° Dr. Pablo Fernando Landa
Vocal Suplente 4° Dra. Inés Eguilegor
Vocal Suplente 5° Dra. Elizabeth Tesluk
Vocal Suplente 6° Dr. Esteban Salvioli
Vocal Suplente 7° Dr. Sebastián Ambrosis
Vocal Suplente 8° Dr. Juan Pablo Zappacosta
Vocal Suplente 9° Dr. Maximiliano F. Mazzuca
Vocal Suplente 10° Dra. Daniela García Ghigliani
COMISIÓN FISCALIZADORA 2015-2019
1° Titular
Dra. Livia Forte
2° Titular
Dra. Olinda Vidal
3° Titular
Dr. José Cáseres
1° Suplente
Dra. Anabela Leonetti
2° Suplente
Dra. María Andrea Serqueira
TRIBUNAL DE HONOR 2015-2019
Presidente
Dr. Carlos Conesa Alegre
Secretario
Dr. Edgardo Barbieri
1° Vocal
Dr. Marcos Brown
2° Vocal
Dr. José Eduardo Kury
3° Vocal
Dra. Ana Kitrilakis
1° Vocal Suplente
Dr. Jorge Elmasian
2° Vocal Suplente Dra. Laura Cretacotta
3° Vocal Suplente Dr. Guillermo Sanfilippo
5
Educación continua:
El artículo científico de revisión.
Prof. Dr. Spinelli, Osvaldo Mateo; Dra. Pira, Giovanna;
Dra. Ena, Sara; Dra. Fittipaldi, Mónica Elsa; Dra. Lima,
María Silvia; Lic. Bibl. y Doc. Roselló, María Victoria.
21
11
Análisis de la coincidencia de las
líneas medias maxilar y mandibular y
su relación con la línea media facial.
Mg. Tsuru, Alberto.
27
Extenso Lipoma de la Cavidad Oral.
Presentación de un caso clínico y
revisión de literatura.
27
Prof. Dr. Bencini, Adrián Carlos; Prof. Rolandelli,
Guillermo; Od. Cordeu, Matías; Od. García, Viviana.
34
Diabetes Mellitus tipo 1.
Características y tratamiento
en un paciente periodontal.
Caso clínico seguido por 16 años.
Prof. Dr. Caride, Facundo; Od. Yanutan, Nora;
Od. Fantini, Mónica; Prof. Dr. Caride, Edgardo R.
34
La línea editorial de esta revista pretende poner a disposición del lector trabajos de investigación, de aplicación clínica, de revisión bibliográfica y, satisfaciendo la necesidad permanente de
aprendizaje, la apertura a la asimilación de nuevas técnicas, nuevos materiales y nuevas ideas.
Periodicidad: Cuatrimestral. La Revista de la Sociedad Odontológica de La Plata es una publicación Propiedad de la Sociedad Odontológica de La Plata y está indizada en las bases de datos
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Las opiniones, consideraciones y puntos de
vista consignados por los autores de los artículos no reflejan necesariamente la óptica
de la institución. Se permite la reproducción del material contenido en este número,
previa autorización, y citando la fuente.
Tirada: 3000 ejemplares.
Imprimió: Mario Sily & Asociados S.A.
Diseño: Enrique Sorriente | Estudio EOS
www.estudioeos.com.ar
Editorial
El desafío de las Instituciones
E
Dr. Dardo Pereira | Presidente SOLP
stá claro que instituciones como la SOLP, que ya va camino a su 90
aniversario, han sorteado con éxito grandes desafíos a lo largo de su
historia, pero es sabido que siempre se presentarán nuevos obstáculos, sobre todo cuando la salud no forma parte de la agenda de los gobiernos, ni
de la política nacional.
Como responderemos entonces frente a los desafíos del mañana, para sostener
nuestras banderas históricas y un honorario digno para nuestros representados,
en una sociedad que al parecer no nos visualiza como una prioridad a tener en
cuenta.
Creo en mi más intima convicción, que es el momento para empezar a buscar las
respuestas, comenzando por agruparnos desde entidades más amplias y abarcativas, con una visión transversal de la salud, camino que con inteligencia iniciamos hace tiempo construyendo Unión Salud, y que deberá ser ampliado aún
mucho más.
Dejar de lado definitivamente las peleas del pasado, para comenzar a dar las
batallas del futuro, dando pasos sólidos y firmes para articular lo público con lo
privado en el campo de la salud y la educación, sobre todo porque el beneficiario
final de estas políticas es la gente.
Caminar firmemente para que nuestras grandes posturas o lineamentos, puedan
tener cabida en la plataforma de los partidos políticos y de los futuros gobiernos,
teniendo en cuenta que quien más sabe del tema es quien trabaja todos los días
sobre el mismo, por lo tanto no puede quedar ausente en el debate final.
Enarbolar lo más alto posible la bandera de la libre elección profesional, tratando
de avanzar hacia construcciones de representación más complejas, cerrando
filas entre todos los integrantes del sector salud para obtener convenios más
justos.
Y por último entender que es muy difícil desde una organización aislada cambiar
el rumbo de la historia, pero es posible si entre todos nos proponemos cambiar
los paradigmas del pasado, acompañar los grandes cambios de la sociedad y del
mundo que sin lugar a dudas requiere de nosotros.
Dardo Pereira
Presidente
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):3
3
Supernumerarios múltiples:
Reporte de un caso.
[Multiple supernumerary: A case report.]
Autor:
Dr. Yeman, Oscar Dario
Fecha de recepción:
28/10/2014
Fecha de aprobación:
20/04/2015
Especialista en Odontología Infanto Juvenil.
Dictante del curso de Ortopedia Funcional de
los Maxilares. SOLP.
Dirección de Contacto:
E-mail: [email protected]
RESUMEN
SUMMARY
El siguiente trabajo tiene por finalidad presentar la resolución de
un caso clínico de supernumerarios múltiples. Los trastornos
causados por los mismos incluyen retenciones y distopías dentarias. Tras haber realizado un correcto diagnóstico clínico y radiográfico con tomas periapicales y panorámica, siendo localizados tanto en maxilar superior, zona de la premaxila y en ambas
regiones de premolares inferiores, se procedió a realizar remoción de los mismos en tres tiempos quirúrgicos diferentes.
The purpose of this paper is to present the way in which a clinical case of multiple supernumerary has been solved. Retention
and dentary dystopia are some of the disorders caused by them
after a correct clinical and x-ray diagnosis, with periapical and
panoramic shots, and being spotted either in the superior maxilla, premaxillar zone and both lower premolar regions, the removal of the supernumeraries was performed in the three different surgical times.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Diente Supernumerario; Diente Impactado; Maloclusión; Cirugía bucal.
Tooth, Supernumerary; Tooth, Impacted; Tooth, Impacted;
Surgery, Oral.
INTRODUCCIÓN
Dentro de las anomalías de número la hipergenesia o hiperodoncia dentaria consiste
en el aumento del número de piezas dentarias o lo que comúnmente llamamos:
“Dientes supernumerarios”.
La aparición de estos dientes adicionales, se
considera una de las anomalías dentales
más importantes que afectan a ambas denticiones. Su prevalencia en la primaria varía
entre el 0,3 y 0,6 % y en la permanente es
de 1 a 1,5%. Su localización más frecuente
es en el maxilar superior, especialmente en
la premaxila.
DESARROLLO
Aparece con mayor frecuencia en el sexo
masculino, que en el femenino relación 2:1
Los objetivos del trabajo son:
• Conocer la etiología, localización y características de los dientes supernumerarios.
• Presentar un caso clínico de supernumerarios múltiples y su resolución quirúrgica.
La etiología de los dientes supernumerarios
es aún incierta. Investigaciones actuales revelan que los principales factores etiopatogénicos implicados son: La herencia, la presión externa, traumatismos y alteraciones
tróficas nerviosas, circulatorias o endocrino-metabólicas.
De todas ellas, la herencia es actualmente
considerada el mayor contribuyente a la
aparición de estos dientes.
A comienzos del siglo xx el desarrollo de los
dientes supernumerarios se asumió como
un proceso atávico de retroceso hacia el
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5
SUPERNUMERARIOS MÚLTIPLES: REPORTE DE UN CASO.
1
Fig. 1: Radiografía panorámica prequirúrgica.
nivel de los primates, esta teoría es hoy en
día rechazada y sustituída por otras que
consideran que:
El germen dental se divide en 2 partes de
igual o diferente tamaño, resultando dos
dientes similares o uno normal y un diente
dismórfico, respectivamente (teoría de la
Dicotomía); o la teoría de la Hiperactividad
localizada o independiente de la lámina
dental mediante la extensión lingual de un
germen dental adicional que conduce a un
diente eumórfico y uno supernumerario.
Las formas más comúnmente encontradas
en la clínica son:
Dientes con corona cónica, los vemos habitualmente en la línea media superior y son
los llamados mesiodentes, apareciendo en
el 80% de los casos como único diente, con
una ubicación solitaria entre los dos incisivos centrales o como dientes unilaterales,
mientras que el 20% restante aparecen en
pares o en racimos; Pindborg afirma que el
75% de estos dientes permanece retenidos e
invertidos. Se han reportado casos poco frecuentes de mesiodentes invertidos y en piso
de fosas nasales.
Dientes de forma y tamaño normal, llamados también suplementario a la dentición
regular y se sitúan por lo general al lado del
incisivo lateral.
6
Dientes muy variables en su tamaño y
forma cuspídea, pueden ser más grandes o
más pequeños que lo normal, o con la superficie oclusal completamente picada,
dientes molariformes con forma de barril,
son característicos en la zona de premolares
inferiores y molares superiores.
Los dientes supernumerarios pueden encontrarse erupcionados en la arcada dentaria o ser descubiertos por un hallazgo radiográfico ante la sospecha por la aparición de
diastemas, rotaciones, reabsorciones patológicas y retención de piezas dentarias adyacentes.
Es frecuente observar gran cantidad de
dientes supernumerarios en el síndrome
congénito de displasia cleidocraneal, que se
caracteriza por la ausencia de las clavículas
(huesos del cuello); en los niños que padecen este síndrome, no solo esta alterada la
reabsorción del hueso y los dientes primarios, sino que existe una intensa fibrosis
gingival y múltiples supernumerarios, con
la falta de erupción de los sucedáneos permanentes.
La radiografía periapical, la oclusal y/o la
panorámica representan el medio diagnóstico para conocer si se trata de hipodoncia o
retenciones, también para conocer el
número real y la posición de los mismos.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):5-8
TRATAMIENTO
La presencia de estos dientes causa gran
cantidad de alteraciones: desde malposiciones dentarias en el arco, hasta interferencias
en la erupción. Por lo tanto es conveniente,
una vez detectados, programar la exodoncia
de los mismos; tal como se describe en el siguiente caso clínico.
CASO CLÍNICO
Paciente
José, sexo masculino de 14 años de edad.
Motivo de la Consulta
Derivación programada del ortodoncista
para realizar las exodoncias de supernumerarios múltiples.
Diagnóstico Clínico
Retención de las piezas dentarias 13, 34 y
44.
Diagnóstico Radiográfico
Presencia de supernumerario entre las
piezas 13 y 14 con presistencia de la PD 53,
también en los elementos dentarios 22 y 23
del maxilar superior. Permanencia del primario 74, presencia de supernumerario
DR. YEMAN, OSCAR DARIO
2
Fig. 2: Radiografía panorámica posquirúrgica.
entre las piezas 33 y 35 con retención de la
34 y supernumerario entre el 43 y 45 deteniendo al elemento dentario 44.
Plan de Tratamiento
En una primera etapa, se programa la exodoncia de los supernumerarios retenidos en
palatino del maxilar superior y en un segundo y tercer tiempo de los inferiores.
Técnica quirúrgica
Con el paciente en hiperextensión y la boca
en máxima apertura, inyectamos anestesia
local infiltrativa en vestibular a ambos lados
del frenillo y luego en la fibromucosa palatina (para anestesiar al nervio nasopalatino). Luego realizamos una incisión festoneada que sigue el surco gingival, extendiéndose de distal a distal de primeros premolares. Elevándose un colgajo mucoperióstico, mediante el uso de un periostótomo, manteniéndose extendido por medio
de un punto tractor sujeto a la zona de molares.
Así localizamos los suplementarios retenidos mediante el uso de turbina y fresa
número ocho a alta refrigeración (prestando especial atención al cuidado de las
raíces de las piezas permanentes vecinas,
para evitar su lesión).
Los removemos con un elevador recto, volvemos a irrigar el lecho quirúrgico con
suero fisiológico, reponiéndose el colgajo y
suturándose según técnica habitual.
En una segunda etapa realizamos la exodoncia de la pieza 74 y del supernumerario
para permitir la erupción de la PD. 34. La
anestesia empleada es la troncular para bloquear la sensibilidad del nervio dentario inferior; completándose con una infiltración
vestibular para el nervio mentoniano.
Luego abordamos por vestibular; partiendo
con una incisión desde la cara distal del segundo premolar hasta la zona del canino
donde cambiamos la dirección de la misma
hacia fondo de surco. Levantamos un colgajo mucoperiostio, identificándose el
mentoniano y protegiéndolo con un separador adecuado. Extraemos la pieza primaria y la suplementaria tras haber efectuado
la ostectomía correspondiente, y liberando
también, a la sucesora permanente. Con
una profusa irrigación y adecuada limpieza
del lecho quirúrgico, reponemos el colgajo
y suturamos.
En la tercera etapa, realizamos la extracción
del supernumerario y también de la PD. 44
por carecer de espacio para erupcionar.
Después de haber realizado la anestesia, incisión y levantamiento del colgajo de ma-
nera similar que en el procedimiento anterior, procedemos, a fresar el hueso vestibular, lo suficiente como para descubrir a la
pieza adicional, que tras la acción del un
elevador recto logramos liberar y extraer de
su lecho. Continuamos con nuestra técnica, ahora, para descubrir a la pieza 44 por
su corona que, justamente, odontoseccionamos para poder separarla, y luego lograr
desanclar la raíz. La intervención culmina
como en los casos precedentes.
Una vez completado los actos quirúrgicos
el paciente se remite nuevamente al ortodoncista para que continúe con el tratamiento previsto.
CONCLUSIÓN
Ante la presencia de un diente supernumerario o falta de erupción de una pieza permanente, es fundamental realizar un exhaustivo diagnóstico radiográfico de la boca
del niño para controlar la secuencia eruptiva y de recambio dentario, de manera de
poder detectar precozmente cualquier anomalía dentaria de número y así prevenir la
formación de posibles rotaciones, erupciones ectópicas, reabsorciones patológicas y
formaciones quísticas.
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SUPERNUMERARIOS MÚLTIPLES: REPORTE DE UN CASO.
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3
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Radiografías periapicales:
Fig. 3: Presencia de supernumerario entre las piezas 13 y 14.
Fig. 4: Supernumerario entre las piezas 22 y 23 del maxilar superior.
Fig. 5: Presencia de supernumerario entre las piezas 33 y 35 con retención de la pieza 34.
Fig. 6: Supernumerario entre las piezas 43 y 45 con retención de la pieza 44.
6
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Rey, Eduardo A. Premolares inferiores supernumerarios retenidos: casos reportados por cursantes de
la Carrera de Especialización en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Rev. Fac.
Odontol. (B. Aires), 2011; 26(60): 9-12.
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Biblioteca de la SOLP
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Últimas publicaciones: [1] Canalda Salí, Carlos; Brau Aguadé, Esteban. Endodoncia: técnicas clínicas y bases científicas. 3ª. ed. Barcelona: Elsevier Masson, 2006. [2] Whaites, E. Fundamentos de radiología dental. 5ª. ed. Barcelona: Elsevier Masson, 2014. [3] Ibáñez Mancera, Norma
Guadalupe. Propedéutica y semiología en odontología. Barcelona; Elsevier; 2015. [4] Manes, Facundo; Niro, Mateo. Usar el cerebro. 9ª. ed.
C.A.B.A., Planeta, 2014. [5] Ibsen, Olga A. C; Andersen Phelan, J. Patología oral para el higienista dental. 6ª. ed. Barcelona, Elsevier, 2014.
[6] Newman, MG; et. al. Periodontología Clínica de Carranza. Amolca, 2014.
Horario de atención: Lunes a Viernes de 8 a 15 hs, Lunes y Viernes de 18 a 20 hs.
Sociedad Odontológica de La Plata, Biblioteca, Av. 13 Nro. 680, 8vo. Piso. Tel.: (0221) 422-7471 (int. 203).
Correo electrónico: [email protected]
Educación continua:
El artículo científico de revisión.
[Continuing education: The scientific review article.]
Autores:
Prof. Dr. Spinelli, Osvaldo Mateo [1]
Dra. Pira, Giovanna [2]
Dra. Ena, Sara [3]
Dra. Fittipaldi, Mónica Elsa [4]
Dra. Lima, María Silvia [5]
Lic. Bibl. y Doc. Roselló, María
Victoria [6]
Fecha de recepción:
01/04/2015
Fecha de aprobación:
02/05/2015
Dirección de Contacto:
Dr. Osvaldo M. Spinelli. Departamento de
Informática Médica y Telemedicina.
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de La Plata. Calle 60 y 120
(CP: 1900), La Plata, Argentina.
E-mail: [email protected]
Skype: Osvaldo Spinelli
[1] Jefe del Departamento de Informática
Médica y Telemedicina de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de La Plata, Argentina. Profesor Titular del
Área de Capacitación en Informática Médica
de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
Profesor Adjunto de la Cátedra B de
Patología, Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
[2] Dipartimento di Scienze Biomediche,
Facoltà di Medicina. Università degli Studi di
Sassari, Sardegna, Italia.
[3] Dipartimento di Scienze Biomediche,
Facoltà di Medicina. Università degli Studi di
Sassari, Sardegna, Italia.
[4] Jefe de Sala de Evaluación. Dirección
Asociada de Planificación. Instituto de
Hemoterapia de la Prov. de Buenos Aires.
[5] Jefa del Servicio de Patología. Hospital
Dr. Alejandro Korn, Melchor Romero, La
Plata, Argentina.
[6] Biblioteca "Dr. Aníbal E. Inchausti".
Sociedad Odontológica de La Plata.
RESUMEN
SUMMARY
Actualmente la cantidad de literatura publicada en el área de la
salud sobrepasa las posibilidades de lectura de cualquier profesional o investigador para mantener actualizados sus conocimientos. Ante esta situación es necesario contar con piezas de
información procesadas, sintetizadas y organizadas que puedan
ser fácilmente asimiladas por los lectores y proporcionen una
visión general de confianza de los conocimientos actuales. Los
Artículos de Revisión (AR) son la herramienta que ayudan a los
profesionales para dar respuesta en forma rápida a sus preguntas
ya sean de preparación o de acción sobre un tema determinado
o estar actualizados con la literatura médica cuando no se posee
el tiempo suficiente para leer toda la información disponible. En
esta tercera parte de Educación continua, se describen las características principales de los AR, su clasificación y estructura y algunas consideraciones para su preparación y publicación en una
revista científica.
Today, the amount of published articles regarding health is
overwhelming and makes it impossible for any clinician or researcher to keeping up to date their knowledge.
In this situation it is necessary to count with processed, synthesized and organized pieces of information which can be easily
assimilated by readers and provide an overview of current
knowledge.
Review Articles (AR) are the most useful tools available to clinicians who need to respond quickly to background questions or
foreground questions on a given topic or stay updated with the
literature when not having enough time to read all available information. In this third part of Continuing education we describe the basic and fundamental concepts of the RA, as well as
their classification and some considerations for their preparation and publication in a scientific journal.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
11
EDUCACIÓN CONTINUA: EL ARTÍCULO CIENTÍFICO ORIGINAL.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Palabras claves en base a los descriptores en Ciencias de la Salud
(DeCS): Literatura de revisión como asunto; Publicaciones periódicas; Educación Médica Continua; Políticas Editoriales; Edición/normas; Escritura/normas; Metaanálisis como Asunto;
Sesgo de Publicación.
Key Words using MeSH terms of the MEDLINE/PubMed database: Review Literature as Topic; Serial Publications; Education, Medical, Continuing; Editorial Policies; Edition / standards; Writing / standards; Meta-Analysis as Topic; Publication
Bias.
EL ARTÍCULO CIENTÍFICO
El artículo científico es un Informe original
escrito y publicado que describe los resultados de una investigación en un área determinada del conocimiento (1).
DEMASIADA INFORMACIÓN
Actualmente la cantidad de literatura científica publicada en el área de las ciencias de
la salud sobrepasa las posibilidades de cualquier profesional o investigador a fin de
mantener actualizados sus conocimientos y
estar informado. Para tener una idea de la
dimensión de esto basta con ver la cantidad
de información disponible en la base de
datos bibliográfica MEDLINE/PubMed,
considerada una de las más importantes.
MEDLINE/PubMed es una base de datos
de bibliografía médica de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos
que cubre seis áreas: medicina, enfermería,
odontología, veterinaria, sistemas de salud
y ciencias preclínicas y corresponde a la versión automatizada del Index Medicus, del
Index of Dental Literature y del International Index Nursing.
MEDLINE/PubMed posee actualmente
más de 24 millones de referencias bibliográficas de artículos científicos (registros) de
más de 5600 revistas del área de la salud
desde el año 1809. Por año se incorporan
más de 800.000 registros de los cuales
50.000 corresponden a referencias de artículos publicados en los denominados Core
Clinical Journals (CCJ). Los CCJ son 119
journals que cubren las especialidades más
importantes de la medicina clínica y ciencias de la salud pública.
La cantidad de trabajos científicos que se
publican cada año va en aumento y esto va
acompañado también de un aumento en el
número de publicaciones correspondientes
a Artículos de Revisión. Durante el año
2014 la base de datos MEDLINE/PubMed
incorporó 1.171.104 registros de los cuales
72.042 correspondieron a artículos de revi-
12
sión. Estos últimos estaban distribuidos de
la siguiente manera: 50% de Revisiones
Narrativas (36.308 registros), un 42% de
Revisiones
Sistemáticas
Cualitativas
(30.062 registros) y un 8% de Revisiones
Sistemáticas Cuantitativas o Metaanálisis
(5.672 registros).
Ante esta situación es necesario contar con
piezas de información procesadas, sintetizadas y organizadas para que sean fácilmente
asimiladas y que proporcionen una visión
general de confianza de los conocimientos
actuales (2) y respondan a las preguntas clínicas que un profesional pueda tener sobre
una enfermedad, sobre el mejor tratamiento para su paciente o que le surjan en la
práctica diaria. Estas preguntas pueden ser
de dos tipos: de preparación o de conocimiento específico.
Preguntas de preparación o básicas
(background questions): Este tipo de preguntas tratan específicamente acerca del conocimiento general sobre una enfermedad,
una droga o intervención. Son preguntas
generales y no se aplican a un paciente en
particular. Se caracterizan por tener dos
componentes esenciales: una pregunta raíz
con un verbo (qué, quién, cuáles, cuando,
cómo etc.) y la enfermedad o condición a la
que hace referencia (3). Ejemplo de preguntas de preparación podrían ser: ¿Qué es el
esófago de Barrett?; ¿Cuál es la etiología del
cáncer de lengua? o ¿Cuáles son las complicaciones de una placa de ateroma?. Estas
preguntas habitualmente se responden mediante el empleo de libros de texto o artículos de revisión de tipo narrativo.
Preguntas de conocimiento específico,
clínicas o de acción (foreground questions): A diferencia de las preguntas de preparación, estas suelen ser más complejas y
difíciles de responder ya que requieren la
síntesis de una amplia gama de información. Tienen que ver con la toma de decisiones y en general se requiere de evidencia
para contestarlas (4). Se caracterizan por in-
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
dagar en el conocimiento con el fin de aplicarlo de una manera específica a una problemática de un paciente en particular o
una población de pacientes, por ejemplo
cuando se trata de evaluar los daños o beneficios de dos enfoques terapéuticos o el pronóstico en dos grupos de pacientes. Estas
preguntas forman la base de la Medicina
Basada en la Evidencia la cual consiste en el
uso consciente, explícito y juicioso de las
mejores y más actuales evidencias o pruebas
en la toma de decisiones para el cuidado de
pacientes individuales. En la práctica de la
Medicina Basada en la Evidencia se trata de
integrar la experiencia clínica individual
con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática (5).
Como la respuesta a este tipo de preguntas
es necesaria para la toma de decisiones clínicas específicas y relevantes las preguntas
deben estar bien estructuradas y ser formuladas en forma clara y precisa. Para lograr
esto se cuenta con una herramienta que
ayuda a organizar y enfocar la pregunta clínica en una estrategia de búsqueda: el formato o modelo PICO compuesto por
cuatro elementos (PICO acrónimo formado con la primer letra de cada componente
en inglés) (6):
P: Paciente o problema de interés (Patient Population/s).
I: Intervención de interés: tratamiento, test
diagnóstico, factor de riesgo, factor pronóstico (Intervention).
C: Comparación (Comparison).
O: Resultado/s de interés (puede ser positivo o negativo) (Outcome).
Una pregunta formulada mediante el esquema PICO proporciona todos los parámetros necesarios para llevar a cabo una
búsqueda bibliográfica eficiente porque
hace que el tipo de información requerida
sea muy claro.
PROF. DR. SPINELLI, O. M.; DRA. PIRA, G.; DRA. ENA, S.; DRA. FITTIPALDI, M. E.; DRA. LIMA, M. S.; LIC. BIBL. Y DOC. ROSELLÓ, M. V.
Por ejemplo, una pregunta clínica ordenada mediante el esquema PICO podría ser:
El estudio citológico cérvico-vaginal
anual (Papanicolaou) en mujeres mayores de 35 años es más efectivo en detectar
el cáncer de cuello uterino que un estudio
citológico cérvico-vaginal cada tres años?.
En esta pregunta, la estructura PICO estaría ordenada de la siguiente manera:
P: Mujeres mayores de 35 años.
I: Estudio citológico cérvico-vaginal anual.
C: Estudio citológico cérvico-vaginal cada
tres años.
O: Detectar el cáncer de cuello uterino.
Para obtener respuesta a las preguntas de
conocimiento específico o foreground questions se pueden utilizar diferentes recursos
online, los dos más importantes son la Cochrane Library y la sección de MEDLINE /
PubMed denominada PubMed Clinical
Queries. Con este escenario de gran cantidad de información y diversos tipos de preguntas es donde surge el artículo de revisión, una herramienta muy útil para los
profesionales que necesiten una respuesta a
sus preguntas ya sea de preparación o de
acción, estar actualizados o investigar sobre
un tema determinado en la literatura
médica en rápida expansión y no cuentan
con el tiempo suficiente para leer toda la información disponible.
EL ARTÍCULO CIENTÍFICO
DE REVISIÓN (REVIEW)
El artículo de revisión (AR) junto con el artículo científico original (ACO) forma
parte de los contenidos más importantes de
una revista científica (journal) (7).
La característica más sobresaliente de un
AR, que lo diferencia de un ACO, es que
no presenta datos originales. En su lugar el
AR se caracteriza por sintetizar, ordenar,
interpretar y actualizar el estado actual del
conocimiento en un campo de la ciencia,
para llegar a conclusiones y generalizaciones útiles para aquellos que trabajan en un
campo diferente (8). Los AR proporcionan
un detallado análisis sobre la investigación
en un solo tema, generalmente suelen ser
escritos por expertos en un área disciplinar
en particular y se caracterizan por poseer
una abundante lista de referencias. El Journal Citation Reports® (JCR) es categórico
en la definición de un artículo de revisión y
lo considera como tal (9):
A: Cuando contiene más de 100 referencias
bibliográficas.
B: Cuando aparece en la sección de revisiones de una revista científica de investigación o clínica.
C: Cuando el artículo lleva escrita en el
título la palabra revisión ("review" o "overview").
El principal producto de los AR es la revisión bibliográfica la cuál sirve como base
sobre la que se construye todo trabajo de
investigación. A diferencia del ACO, el AR
es considerado una fuente de información
secundaria porque no incluye información
nueva ni tampoco la opinión personal o experiencia del autor, no obstante ofrecen
una evaluación crítica de los trabajos revisados que permiten llegar a importantes conclusiones (1). La unidad de análisis de un
AR son los estudios primarios.
Un AR es generalmente solicitado por el
editor de una revista científica a un autor
con reconocida experiencia en un campo
determinado de la ciencia. Otras veces el
propio autor es el que envía al comité editorial de una revista un AR para que consideren su publicación, en ese caso el comité
evaluará la calidad del artículo, la relevancia
del tema revisado y la experiencia del autor
en ese campo.
CLASIFICACIÓN
Existen distintos tipos de AR con características y objetivos diferentes pero de acuerdo a como se realice el enfoque de revisión
de la literatura podemos dividirlos en dos
categorías denominadas Revisiones Narrativas y Revisiones Sistemáticas. A su vez de
acuerdo a como se evalúe la evidencia utilizada para elaborar una Revisión Sistemática, ésta puede ser a su vez ser de tipo cualitativa o cuantitativa:
A: Revisiones Narrativas.
B: Revisiones Sistemáticas.
B1: Revisiones Sistemáticas
Cualitativas.
B2: Revisiones Sistemáticas
Cuantitativas o Metaanálisis.
A: Revisiones Narrativas (RN)
Son aquellas que otorgan al lector una síntesis descriptiva de la literatura existente de
manera más o menos exhaustiva realizada
generalmente por un experto en el tema
pero de manera subjetiva y con resultados
más bien cualitativos que cuantitativos. Se
caracterizan por ser apropiadas para describir y discutir el “estado de Arte” o el desarrollo de un aspecto puntual de un tema y
generalmente son escritas por un solo
autor. Las RN son una herramienta muy
útil para brindar información sobre un
tema determinado o responder a preguntas
más generales o de preparación (background
questions) como por ejemplo: epidemiología, etiología, fisiopatología, diagnóstico de
una determinada enfermedad y forman la
base de la actualización (10).
Este tipo de revisiones aunque son muy frecuentes presentan algunas limitaciones, por
ejemplo:
• Las RN no responden a preguntas clínicas
específicas como por ejemplo si una medicación es más eficaz que otra para una determinada enfermedad, por lo tanto no
suele haber preguntas, y si las hay, son amplias y poco precisas, como tampoco discuten la fuente de error de la revisión (11-12).
• Las RN no especifican la metodología
empleada para realizar la búsqueda de la información del tema revisado ni sus fuentes;
los parámetros o criterios utilizados en la
evaluación y selección de la información
son menos estrictos que en la Revisiones
Sistemáticas lo cual podría dar lugar a recomendaciones incompletas o sesgadas,
hechos éstos que podrían impedir la reproducción de los datos (13).
• Algunas RN carecen de método científico
para su realización por lo que pueden llevar
a conclusiones erróneas derivadas de la presencia de sesgo en la selección, validación y
análisis de los documentos seleccionados
(por ejemplo un autor podría seleccionar
para su revisión aquellos artículos que están
de acuerdo con su hipótesis y descartar
otros) (14-15).
B: Revisiones Sistemáticas (RS)
Las Revisiones Sistemáticas pueden ser definidas simplemente como un resumen de
la mejor evidencia disponible. El empleo
del término sistemática es porque la revisión se realiza mediante un enfoque sistemático, siguiendo un método que se planifica previamente y se describe en el trabajo.
Durante la Revisión Sistemática se realiza
una estrategia de búsqueda específica con la
finalidad de identificar los artículos de interés, el proceso de búsqueda y selección de
dichos artículos debe ser descripto en deta-
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
13
EDUCACIÓN CONTINUA: EL ARTÍCULO CIENTÍFICO ORIGINAL.
lle dentro de la revisión. Al igual que las Revisiones Narrativas, las Revisiones Sistemáticas son consideradas una fuente de información secundaria ya que los resultados
que se obtienen provienen de fuentes de información primaria. El uso de un método
científico en la investigación y análisis de la
literatura es lo que diferencia a las Revisiones Sistemáticas de las Revisiones Narrativas, las cuales poseen más parcialidad o expresan una visión subjetiva del autor.
B1: Revisiones Sistemáticas
Cualitativas
La Revisión Sistemática Cualitativa tiene
por objeto resumir y evaluar críticamente,
aplicando protocolos sistemáticos, los datos
e información publicada en estudios individuales que responden a la misma pregunta
clínica o de acción (foreground questions) y
que se ajustan a criterios previamente establecidos. La respuesta a este tipo de preguntas es necesaria para la toma de decisiones
clínicas específicas y relevantes.
Una Revisión Sistemática intenta llegar a
conclusiones validas y objetivas sobre las
evidencias evaluadas. Para lograrlo las preguntas que se formulen deben seguir un esquema ordenado (PICO), a fin de contar
con todos los parámetros necesarios para
llevar a cabo una búsqueda bibliográfica eficiente y obtener la información necesaria.
Al combinar los resultados de diferentes estudios que responden a la misma pregunta
se logra aumentar el tamaño de la muestra y
su fuerza estadística.
Las revisiones Sistemáticas utilizan como
principal fuente de información a los ensayos controlados aleatorios o randomizados
(Randomized Controlled Trials: RCT), estos
estudios son considerados como el método
más sólido para determinar si una intervención o tratamiento es eficaz o no (16). El
RCT es un estudio en el que intervienen
pacientes como sujetos y generalmente se
realiza para evaluar la eficacia o seguridad
de un nuevo tratamiento o intervención. Se
emplea la palabra controlado en el sentido
de que se comparan por lo menos dos
grupos uno de los cuales es utilizado como
control (17).
Las Revisiones Sistemáticas cualitativas se
realizan a través de un enfoque sistemático
para reducir los errores aleatorios y eliminar
cualquier sesgo, es decir, distorsión o
puntos de vista subjetivos que puedan
haber sido expresado en los artículos científicos originales. Una vez evaluada y seleccionada la información en base a criterios
de inclusión y exclusión, se resumen y com-
14
pilan en tablas de evidencia, y luego se interpretar en el contexto de todos los estudios pertinentes (18).
B2: Revisiones Sistemáticas
Cuantitativas (Metaanálisis) (MA)
El término Metaanálisis fue utilizado por
primera vez en el año 1976 por Gene V.
Glass para referirse a un procedimiento estadístico que podía ser aplicado a un grupo
de estudios cuantitativos que evaluaban un
mismo fenómeno (19-20).
Metaanálisis no es sinónimo de Revisión
Sistemática, sino una variedad de Revisión
Sistemática que combina e integra cuantitativamente mediante técnicas estadísticas
los resultados numéricos comparables de
múltiples estudios. Estos responden a una
misma pregunta clínica para elaborar un resumen global de los mismos. Cada estudio
individual es la unidad de análisis y su
número puede ser variable, desde dos hasta
cientos de estudios (21). Combinando la información de todos los estudios relevantes,
el metaanálisis brinda una estimación más
precisa de los resultados que aquella derivada de cada estudio individual incluido en la
revisión (22). Inicialmente los metaanálisis
tendían a incluir sólo Ensayos Clínicos
Randomizados (randomized controlled
trials), pero ahora cada vez más se utilizan
los Estudios Observacionales para explorar
temas de investigación que no se pueden
abordar directamente en los ECR (18).
Tanto las Revisiones Sistemáticas Cualitativas como Cuantitativas tienden a incluir
una tabla donde se identifican cada uno de
los estudios individuales que fueron incluidos en la revisión para que el lector pueda
analizarlo en caso de necesidad (23).
De acuerdo a Huedo-Medina y Johnson
(24), mediante un metaanálisis se responden a preguntas tales como:
1 - Cuál es la magnitud media del efecto
analizado.
2 - ¿Es significativa dicha magnitud media?
3 - ¿Son homogéneos los resultados en torno
al tamaño del efecto medio?
4 - Si no hay homogeneidad, ¿qué factores
explicarían la heterogeneidad?
Los resultados de una Revisión Sistemática
Cuantitativa se pueden realizar mediante el
empleo de texto, tablas y gráficos los cuales
proporcionan en detalle toda la información necesaria para ser analizada, pero de
los tres, los gráficos son la forma más eficaz.
Existen diversos tipos de gráficos pero el
gráfico de bosque o Forest Plot es el más
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común para la presentación de los resultados de un metaanálisis (ver más adelante).
Una de las fuentes de información más importante de Revisiones Sistemáticas tanto
cualitativas como cuantitativas y de orientación para la elaboración de las mismas es
la Biblioteca Cochrane (antes denominada
Colaboración Cochrane).
BIBLIOTECA COCHRANE
La Biblioteca Cochrane lleva ese nombre en
honor a Archie Cochrane un distinguido
epidemiólogo británico interesado en la
evaluación de la eficacia de los tratamientos
y procedimientos médicos y corresponde a
una colección de seis bases de datos que
contienen diferentes tipos de evidencias independientes de alta calidad para la toma
de decisiones en salud y una séptima base
de datos que proporciona información
acerca de los grupos Cochrane.
La principal de todas es la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, estas revisiones se publican electrónicamente a texto
completo en la Biblioteca Cochrane y son
actualizadas en forma periódica. Los resúmenes de todas las revisiones Cochrane
están disponibles gratuitamente en:
http://www.cochrane.org/
Las Revisiones Cochrane son RS sobre
temas de salud humana y atención sanitaria
reconocidas internacionalmente como la
mejor fuente de información basada en la
evidencia necesaria para la toma de decisiones en la práctica clínica. Investigan sobre
la efectividad de las intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación en las
distintas especialidades médicas, además de
evaluar la exactitud de pruebas de diagnóstico y se publican online en la Base de datos
Cochrane de Revisiones Sistemáticas (25).
LOGO DE LA
BIBLIOTECA COCHRANE
El logo adoptado por la Biblioteca Cochrane (Figura Nº 1) corresponde a un gráfico
de bosque (Forest Plot) para ilustrar una revisión sistemática de siete ensayos clínicos
randomizados que evalúan el efecto de la
administración de corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto prematuro en la reducción de la mortalidad de
los recién nacidos comparado con un placebo. El círculo está formado por la "C" de
Cochrane y una imagen especular "C" que
refleja la relevancia de la colaboración internacional del trabajo de la Biblioteca Cochrane (en color azul). La línea vertical (en
color fucsia) corresponde a la línea de
PROF. DR. SPINELLI, O. M.; DRA. PIRA, G.; DRA. ENA, S.; DRA. FITTIPALDI, M. E.; DRA. LIMA, M. S.; LIC. BIBL. Y DOC. ROSELLÓ, M. V.
efecto nulo ubicándose a cada lado de la
misma los resultados de los estudios a favor
de la intervención (izquierda) o del grupo
control (derecha). Cada línea horizontal
(en color fucsia) representa los resultados
individuales, si alguna de las líneas o el diamante (ver más abajo) toma contacto con la
línea vertical indicaría que no existe diferencia entre los grupos tratados y control.
Un diamante (en color fucsia) ubicado en
la parte inferior simboliza el resultado combinado de todos los estudios, que en este
gráfico al estar ubicado del lado izquierdo
indica que el tratamiento es efectivo (26).
ESTRUCTURA DE UN
ARTÍCULO CIENTÍFICO
DE REVISIÓN
La estructura de los AR es diferente del
ACO, no obstante deben tener un diseño
de estudio claro, el tema que abordan debe
estar bien definido y la estrategia de la búsqueda de información bien detallada. El
AR por lo general suele ser fácilmente identificado en una revista científica y distinguirse de un artículo de investigación que
reporta hallazgos originales ya sea porque
aparece en la tabla de contenidos (índice)
de la revista bajo la rúbrica de Revisión,
Overview o Review; porque las palabras:
Trabajo de Revisión, Overview o Review
pueden estar incluidas en el título del artículo, o porque el autor indica en la introducción del artículo que se trata de un AR
(Review) (27).
Al igual que el ACO el AR se halla compuesto por tres partes fundamentales denominadas en orden cronológico:
1 - Parte preliminar o Preliminares
2 - Cuerpo del artículo
3 - Parte final
Cada una de estas partes se halla integrada
a su vez por diversas secciones las cuales
presentan variaciones con el ACO e incluso
entre los distintos tipos de AR ya sean Revisiones Narrativas o Revisiones Sistemáticas,
no obstante siempre se trata de mantener la
misma estructura básica y secuencia lógica.
A continuación se describirán por separado
la estructura de una Revisión Narrativa y
una Revisión Sistemática, haciendo mención solamente a aquellas partes o secciones
que presenten algunas diferencias con el
ACO, para mayor información sugerimos
al lector ver el artículo: Educación continua: El Artículo Científico Original (28).
Fig. 1:
Logo de la Biblioteca
Cochrane (reproducido
con permiso de
Cochrane Library)
ESTRUCTURA DE UNA
REVISIÓN NARRATIVA
1. Parte preliminar: En esta parte todas las
secciones son iguales al ACO, pudiendo
haber una ligera diferencia en la sección correspondiente al resumen el cuál puede o
no ser estructurado. Antecede al cuerpo del
artículo y se halla compuesta por seis secciones denominadas:
1.01. Titulo
1.02. Nombre del Autor o Autores
(Byline Authors)
1.03. Autor de Correspondencia
1.04. Afiliación
1.05. Resumen
1.06. Palabras Clave
2. Cuerpo o texto principal: Es el núcleo
esencial del artículo y el que más diferencias
presenta tanto con el ACO como así también con la Revisión Sistemática.
En las Revisiones Narrativas es muy difícil
que se pueda seguir la estructura IMRAD
(acrónimo utilizado para designar a las
cuatro secciones básicas que componen el
cuerpo o texto principal de un artículo: Introducción, Materiales y Método, Resultados y Discusión). Es común que en este
tipo de revisiones no se observen las secciones: Materiales y Método y Resultados.
Una estructura habitual para las Revisiones
Narrativas es la siguiente:
2.01. Introducción.
2.02. Encabezados y subencabezados.
Estos serán utilizados para organizar
y presentar de una manera lógica el
tema revisado.
2.03. Métodos.
Esta sección se empleará solamente
para aquellos casos en los que se describa la metodología empleada para
realizar la revisión bibliográfica.
2.04. Discusión.
3. Parte final: Independientemente del
tipo de revisión que se trate las secciones de
esta parte son similares desde el punto de
vista cualitativo a la correspondiente al
ACO y está compuesta por:
3.01. Referencias bibliográficas o
Bibliografía.
Esta sección presenta una ligera diferencia de tipo cuantitativo ya que al
tratarse de una revisión la cantidad
de citas bibliográficas referenciadas es
mayor que en cualquier otro tipo de
artículo. Se deberá respetar tanto la
estructura como la organización de
las mismas.
3.02. Agradecimientos.
3.03. Declaración de conflictos de
interés.
ESTRUCTURA
DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
(CUALITATIVA
Y CUANTITATIVA O
METAANÁLISIS)
La estructura de este tipo de revisiones es la
que mayor diferencia presenta respecto a
un ACO, siendo necesario por lo tanto
contar con una guía estructurada; por eso
con la finalidad de establecer normas para
mejorar la calidad en la publicación de RS y
MA y que faciliten su interpretación y desarrollo, un grupo de profesionales de diversos países elaboraron una guía de estándares
denominada declaración PRISMA por sus
palabras en inglés: Preferred Reporting
Items for Systematic reviews and MetaAnalyses.
PRISMA se compone de una lista de verificación de 27 ítems y de un diagrama de
flujo de 4 fases destinadas a ayudar a los autores al momento de publicar su revisión.
Tanto la guía como el diagrama pueden ser
descargadas del sitio oficial de PRISMA:
http://www.prisma-statement.org/.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
15
EDUCACIÓN CONTINUA: EL ARTÍCULO CIENTÍFICO ORIGINAL.
La lista de verificación tiene en cuenta toda
la información que es necesaria documentar para que puedan interpretar correctamente los resultados del estudio, además de
ayudar a los revisores a realizar una valoración crítica del mismo (29, 30, 31).
A continuación se detalla la lista de comprobación que se debe considerar al momento de realizar o valorar una Revisión
Sistemática. La lista está organizada en 7
secciones que siguen el típico esquema de
un ACO y 27 ítems o temas:
A. Título
1. Título
B. Resumen
2. Resumen estructurado
C. Introducción
3. Justificación
4. Objetivos
D. Métodos
5. Protocolo y registro
6. Criterios de elegibilidad
7. Fuentes de información
8. Búsqueda
9. Selección de los estudios
10. Proceso de extracción de datos
11. Lista de datos
12. Riesgo de sesgo en los estudios
individuales
13. Medidas de resumen
14. Síntesis de resultados
15. Riesgo de sesgo entre los estudios
16. Análisis adicionales
E. Resultados
17. Selección de estudios
18. Características de los estudios
19. Riesgo de sesgo en los estudios
20. Resultados de los estudios
individuales
21. Síntesis de los resultados
22. Riesgo de sesgo entre los estudios
23. Análisis adicionales
F. Discusión
24. Resumen de la evidencia
25. Limitaciones
26. Conclusiones
G. Financiación
27. Financiación
En la sección de resultados de la declaración PRISMA se sugiere que los resultados
idealmente deberían ser presentados en
forma grafica mediante un diagrama de
bosque o forest plot.
16
GRÁFICO DE BOSQUE
O FOREST PLOT
Como se vio anteriormente, la finalidad de
un metaanálisis es la de obtener una
medida global que integre toda la información procedente de varios estudios individuales que responden a la misma pregunta.
La forma más común de representar y resumir visualmente estos resultados es por
medio de un gráfico de bosque o forest plot.
Este tipo de gráfico permite una evaluación
visual inmediata del significado de los efectos de cada estudio individual como así
también del efecto sumatorio global. Por
este motivo es importante conocer la estructura de un gráfico de bosque y cómo interpretarlo.
El gráfico de bosque se caracteriza porque
usa de manera combinada texto y formas
(cuadrados, líneas y rombos) para presentar
los resultados de un metaanálisis:
1 - Estimaciones estadísticas de cada
estudio individual.
2 - Estimación estadística combinada
de todos los estudios.
3 - Intervalos de confianza (IC) de cada
uno (95%).
4 - Peso de cada estudio
5 - Presencia o ausencia de
heterogeneidad.
El intervalo de confianza (IC) es un rango
de valores en los que es posible que se encuentre con alta probabilidad el valor real o
parámetro de la población o grupo de estudio. Así un Intervalo de confianza del 95%
significa que hay un 95% de posibilidades
de que el valor teórico (desconocido) del
parámetro de interés se sitúe dentro de ese
rango.
La heterogeneidad de un metaanálisis
puede ser definida como la variación o diferencia entre los resultados de los estudios
individuales en comparación con lo que
cabría esperar por azar (32, 33), esta puede
ser: heterogeneidad concordante o heterogeneidad discordante (14, 32, 34, 35).
El diseño de un gráfico de bosque sigue una
serie de convenciones cuya finalidad es
lograr el mejor efecto visual para interpretar
los resultados (36). El gráfico presenta dos
ejes: “X” e “Y” (37). En el eje de las “x”
(abscisas) se representa la línea horizontal
de escala del efecto y en el eje de la “y”
(ordenadas) se ubican mediante el empleo
de filas los diferentes estudios. Las filas corresponden a los resultados de cada estudio
individual, los cuales se ordenan verticalmente de acuerdo a criterios tales como el
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
nombre del primer autor o la fecha de publicación del estudio evaluado (38).
El gráfico presenta además columnas, generalmente en número de seis, aunque su
número y ubicación puede variar, con los
siguientes componentes (39):
Columna 1: Lista de todos los estudios incluidos en el metaanálisis.
Columna 2 y 3: Grupo de sujetos en los
que se aplica o estudia una intervención
(grupo intervención) y grupo de sujetos
que actúan como control (grupo control)
respectivamente. En el caso de metaanálisis
que utilice ensayos clínicos con resultados
binarios o dicotómicos (muerte/sobrevida;
ausencia de dolor/presencia de dolor;
enfermedad/no enfermedad) los resultados
de los estudios en ambas columnas se presentan como n/N donde n representa el
número de sujetos en los que se observa el
efecto de la intervención y N el número
total de participantes en el grupo.
Columna 4: Representación visual en
forma numérica y mediante el empleo de
formas (líneas, cuadrados, rombos) de los
resultados del metaanálisis (ver más adelante).
Columna 5: Porcentaje del impacto o influencia que cada estudio individual tiene
en el resultado global del metaanálisis.
Columna 6: Resultados numéricos de cada
estudio y la estimación global. Estos deberán ser expresados en un formato estándar,
ya sea como odds ratio o riesgo relativo.
En el gráfico de bosque (Figura Nº 2) cada
estudio individual se representa mediante
un cuadrado (generalmente negro) y una
línea horizontal. El cuadrado representa el
efecto de la intervención estimada o el peso
(impacto) que se le asigna a cada estudio individual en relación con la población total
(40).
La parte media del cuadrado representa la
estimación puntual del efecto para cada estudio.
En cuanto al tamaño o área del cuadrado
ésta es proporcional al peso del estudio e inversamente proporcional a la varianza, a
mayor tamaño, más importante será la contribución de ese estudio al metaanálisis (41).
El empleo de figuras con diferentes tamaños es una táctica para atraer la mirada del
lector hacia los estudios con mayor peso
(intervalos de confianza más pequeños)
(42).
PROF. DR. SPINELLI, O. M.; DRA. PIRA, G.; DRA. ENA, S.; DRA. FITTIPALDI, M. E.; DRA. LIMA, M. S.; LIC. BIBL. Y DOC. ROSELLÓ, M. V.
Metaanálisis sobre la cicatrización de heridas en pacientes diabéticos mediante
el empleo de una nueva medicación (los valores mostrados en el gráfico son ficticios).
Comparación: Medicamento X versus Grupo Control.
2
1
3
4
5
6
Grupo tratado
n/N
Grupo control
n/N
Medidas de efecto
RR 95% IC
Peso (%)
Resultados
(95% IC)
Autor A, 2004 (3)
2/125
2/129
12,5
0.82 (0.51-1.65)
Autor B, 2006 (1)
4/87
3/75
21,4
0.33 (0.15-0.53)
Autor C, 2009 (5)
2/90
0/102
19,1
0.52 (0.23-0.89)
Autor D, 2011 (8)
5/100
4/80
15
0.27 (0.01-0.47)
Autor E, 2013 (2)
7/31
9/45
32
0.67 (0.21-0.36)
Total (95% IC)
433
431
Estudio, año y referencia
de cada estudio
13
9
8
100.0
11
0,1
12
10
0,2
7
0,5
A favor de la intervención
1
2
14
5
0.54 (0.34-0.86)
10
A favor del control
Fig. 2:
Gráfico de bosque hipotético (los datos numéricos son ficticios):
①
②
③
④
⑤
Detalles del metaanálisis.
Estudios individuales que intervienen en el MA.
Grupo de pacientes tratados (intervención).
Grupo de pacientes que actúan como control.
Cálculo del efecto de cada estudio individual y
combinado con su correspondiente estimación puntual e
IC expresado en forma gráfica.
⑥ Contribución proporcional de cada estudio (peso)
expresado en porcentaje.
⑦ Cálculo del efecto de cada estudio individual y
combinado con su correspondiente estimación puntual e
IC expresado en forma numérica.
A
Estimación puntual
(OR o RR)
Intervalo de
confianza (IC)
Fig. 3:
Gráfico de estudios individuales. A:
con su estimación puntual y el
intervalo de confianza y B: con su
estimación puntual y un intervalo de
confianza con una punta de flecha
(indica que la línea horizontal necesita
de un espacio mayor que el disponible
en el gráfico).
B
⑧ Línea de efecto nulo.
⑨ Línea de referencia para observar la estimación puntual y
la heterogeneidad de los estudios.
⑩ Estudio individual con estimación puntual e IC.
⑪ Magnitud global del efecto con estimación puntual e IC
expresados en forma gráfica.
⑫ Escala de medición del efecto.
⑬ Estudio no significativo, el resultado del estudio podría
ser atribuido al azar.
⑭ Magnitud global del efecto con estimación puntual e IC
expresados en forma numérica.
Estimación puntual
(OR o RR)
Estimación puntual
(OR o RR)
Intervalo de
confianza (IC)
Intervalo de
confianza (IC)
Fig.
Figg. 4:
Gráfico
de la estimación global del
Gr
MA (diamante) con su estimación
puntual y el intervalo de confianza.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
17
EDUCACIÓN CONTINUA: EL ARTÍCULO CIENTÍFICO ORIGINAL.
Cada cuadrado (Figura Nº 3) está atravesado por una línea horizontal que representa
la precisión o intervalo de confianza (IC) de
los resultados de cada estudio ( generalmente, pero no siempre un intervalo de confianza del 95%). Cuanto mayor longitud
posea esta línea menor será la precisión y
por lo tanto menor poder para detectar pequeñas diferencias significativas (44). En algunos MA se puede observar que la línea
horizontal presenta una punta de flecha en
uno de sus extremos, cuando esto sucede es
debido a que el IC es mayor que el espacio
disponible en el gráfico para representarla.
La parte inferior del gráfico presenta una
imagen con forma de diamante (Figura Nº
4), para diferenciarse de los estudios individuales, que representa la estimación global
del metaanálisis obtenida mediante la combinación estadística de los resultados de
todos los estudios individuales incluidos y
sus respectivos ICs (38). El centro del diamante (extremos verticales) refleja la estimación global y su ancho (extremos horizontales) el IC de un 95% (44).
Otros dos elementos importantes del gráfi-
18
co son la línea sólida vertical correspondiente al efecto nulo o no efecto (Line of no
effect) y la línea horizontal de escala del
efecto (Scale of treatment effect). La línea de
efecto nulo indica que no hay diferencia
entre el grupo de intervención y el grupo
control. Dependiendo del tipo de variables
que se analicen en el metaanálisis puede
tomar uno de dos valores: (0) cero o (1)
uno. La línea de efecto nulo tendrá un valor
de (0) cero cuando los estudios empleen variables continuas como por ejemplo: estatura, presión arterial, niveles de HDL, niveles de ácido úrico, etc). En este caso la línea
horizontal de escala del efecto no es logarítmica y la línea de no efecto corresponde a
(0) cero (45). En el caso de estudios que empleen variables binarias o dicotómicas
(muerte/sobrevida, enfermedad/no enfermedad) de tipo cociente como son la odds
ratio y el riesgo relativo la línea horizontal
de escala del efecto se representará en escala
logarítmica y tendrá un valor de (1) uno
(45). La ubicación de las figuras de cada uno
de los estudios individuales (cuadrado y
línea horizontal) o de la estimación global
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO
Ñ XXV (50):11-19
del metaanálisis (diamante) respecto a la
línea de efecto nulo (line of no effect) informará sobre el significado estadístico de cada
resultado (si los resultados favorecen o no la
intervención). Por ejemplo, si la imagen del
diamante no cruza la línea de efecto nulo
(se ubica a la izquierda de la línea), la diferencia calculada entre los grupos de intervención y de control pueden ser considerados como estadísticamente significativa,
mientras que si sobrepasa la línea y se ubica
a la derecha se considera como estadísticamente no significativa y no podríamos afirmar con seguridad que una intervención o
tratamiento es mejor que otro. Lo mismo se
aplica para la gráfica de los estudios individuales (cuadrado y línea horizontal) (40).
En algunos metaanálisis es común encontrar además una línea vertical discontinua o
punteada que se origina a partir del diamante y llega hasta la parte superior del gráfico. La misma sirve como referencia para
observar la estimación puntual de cada estudio con respecto a la estimación global
del metaanálisis (Pooled Odds Ratio).
PROF. DR. SPINELLI, O. M.; DRA. PIRA, G.; DRA. ENA, S.; DRA. FITTIPALDI, M. E.; DRA. LIMA, M. S.; LIC. BIBL. Y DOC. ROSELLÓ, M. V.
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REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):11-19
19
Análisis de la coincidencia
de las líneas medias maxilar y mandibular
y su relación con la línea media facial.
[Analysis of the coincidence midlines maxillary and mandibular and its
relationship with the median line facial.]
Autor:
Mg. Tsuru, Alberto
Fecha de recepción:
21/02/2015
Fecha de aprobación:
08/05/2015
Dirección de Contacto:
Calle 16 nº 679
La Plata. Prov. Bs. As. Argentina
Tel.: 0221 4835424
E-mail: [email protected]
Magister en rehabilitación oral.
Posgrado en la Universidad de Kyushu
(Japón).
Ex profesor titular de Técnica de prótesis
(UCALP).
Profesor Adjunto de Prótesis II (UCALP).
Profesor Adjunto de Odontología Integral
Adulto I (UCALP).
Dictante de Cursos de posgrado.
RESUMEN
SUMMARY
Siendo la estética una condición prioritaria en la cultura occidental y uno de los parámetros objetivos de la misma la simetría,
este trabajo analiza la relación de las líneas medias inter incisal
del maxilar superior e inferior con la línea media facial.
La población analizada fueron los alumnos de tercero, cuarto y
quinto año, durante los años 2011 y 2012 de la Facultad de
Odontología UCALP-SOLP con criterios de inclusión y exclusión. Se seleccionó una muestra aleatoria de 66 alumnos de
ambos sexos con una edad promedio (SD) de 22.85 (2.86) años.
Las coincidencias del maxilar superior respecto a las coincidencias del maxilar inferior son significativamente mayores, Pr
(T>t)= 0.00, con un nivel de significatividad del 5%.Las diferencias en el maxilar superior son significativamente menores a
las del maxilar inferior P<0.05.
Being aesthetic priority status in Western culture and one of the
objective parameters of it is the symmetry, this paper analyzes
the relationship of inter incisal midlines of the upper and lower
jaw with the facial midline.
The population analyzed were the students in third, fourth and
fifth years, for the years 2011 and 2012 from the Faculty of
Dentistry UCALP - SOLP with inclusion and exclusion criteria. A random sample of 66 students of both sexes with a mean
age (SD) of 22.85 (2.86 ) years was selected . The coincidences
of the maxilla relative to the mandible matches are significantly
higher ,Pr (T> t) = 0.00 , with a significance level of 5%. Differences in the upper jaw are significantly lower than those of the
lower jaw P < 0.05.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Asimetría Facial; Línea media facial; Línea interincisiva; Estética
dental.
Facial Asymmetry; Facial midline; Interincisiva line; Esthetics,
Dental.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):21-26
21
ANÁLISIS DE LA COINCIDENCIA DE LAS LÍNEAS MEDIAS MAXILAR Y MANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON LA LÍNEA MEDIA FACIAL.
INTRODUCCIÓN
La estética es una condición prioritaria en
la cultura occidental. La boca, los ojos en la
cara son un rasgo clave en la determinación
del atractivo físico y ocupan un alto grado
de atención. Hasta fines del siglo XX se
practicaba una odontología basada en la necesidad. En los últimos treinta años ocurrieron cambios significativos en la apreciación de la estética, por lo tanto los requerimientos estéticos son los que priorizan la
odontología actual. La saturación informática, los medios visuales, gráficos televisivos
aumentan las exigencias y promueven una
odontologías basada en la satisfacción de
los deseos estéticos. (Cristensen, 2000)
En el análisis estético, el área inferior facial,
los dientes y los labios poseen un rol fundamental en la evaluación de la sonrisa. Los
incisivos centrales deberían ser piezas dentarias dominantes en una sonrisa. En condiciones de normalidad la línea interincisal
pasa por la línea media facial, pero ante circunstancias modificatorias de esa relación
como agenesia unilateral, caries, extracciones, labio leporino, traumas, entre otros, se
altera ese principio de dominancia. (Chiche
G. J, 1994).
El objeto de estudio de este trabajo se basa
en que la estética facial agradable y atractiva
se relaciona con ciertas proporciones y simetrías.
Criterios de exclusión:
OBJETIVO
• Tratamiento prostodóntico en el
sector anterior superior e inferior.
Determinar la relación de las líneas medias
del maxilar superior e inferior con la línea
media facial, para la planificación de rehabilitación protética, quirúrgica y en ortodoncia.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio, de carácter descriptivo transversal, se realizó en la Facultad de Odontología
de la UCALP (convenio SOLP) en una población de alumnos de tercero, cuarto y
quinto año, durante los años 2011 y 2012.
Se seleccionó una muestra aleatoria de 66
alumnos de ambos sexos con una edad promedio (SD) de 22.85 (2.86) años.
Se incluyeron alumnos adultos mayores de
18 años de edad de ambos sexos que tuvieran presentes los 12 dientes anteriores (6
superiores, 6 inferiores) permanentes naturales y una totalidad de 26 o más piezas
dentarias.
Fig. 1:
Cefalostato
(frente y
perfil)
22
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):21-26
• Tratamientos de ortodoncia u ortopedia previos.
• Patologías como agenesia, labio leporino, traumas o cualquier patología
que pueda modificar la posición de la
línea media interincisiva o el filtrum.
Se establecieron la línea media interincisal y
la coincidencia o no con la línea media intermaxilar. Se usó un cefalostato para que la
visualización sea perpendicular al plano
facial. Este instrumento tiene una tanza
para localizar la línea media facial (a nivel
bucal como referencia el filtrum) a partir de
la cual se midió la coincidencia o no de la
línea interincisiva. También se midió la coincidencia de la línea interincisiva superior
con la inferior.
Para la evaluación de los corrimientos respecto de la línea media se generó la variable
diferencia y se consideraron negativos los
corrimientos hacia la derecha y positivos los
que fueran hacia la izquierda.
MG. TSURU, ALBERTO
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA.
EDAD
SEXO
N
VARONES
28
22.75
2.77
MUJERES
38
22.92
2.96
TOTAL
66
22.85
2.86
S.D.
25
El análisis gráfico de la
variable edad para la
totalidad de la muestra
(n=66) indica una
distribución no gausiana
de los datos, con un valor
media aritmética 22.85
(rango 19-32). Los
resultados del análisis de
normalidad mediante
métodos numéricos son
Skewness 1.13, Kurtosis
4.26.
25
Para los varones los valores
son: media aritmética
22.75 (rango 19-31)
Skewness 1.32, Kurtosis
4.40.
25
Los valores de la variable
edad para las mujeres
fueron 22.92 (rango
19-32) Skewness 1.01,
Kurtosis 4.17.
20
Box plot
edad mujeres
EDAD
30
35
20
Box plot
edad varones
EDAD
30
20
Box plot de la
variable edad
para la muestra
completa.
EDAD
30
35
X
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):21-26
23
ANÁLISIS DE LA COINCIDENCIA DE LAS LÍNEAS MEDIAS MAXILAR Y MANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON LA LÍNEA MEDIA FACIAL.
DIFERENCIAS EN MAXILAR SUPERIOR.
SEXO
N
X
S.D.
VARONES
28
0.02
0.23
-0.07
0.11
MUJERES
38
-0.018
0.37
-0.14
0.10
TOTAL
66
-0.002
0.32
-0.080
0.76
1
0
Se generó la
variable diferencia
para el maxilar
superior y maxilar
inferior.
Se consideraron
negativos los valores
de los corrimientos
hacia la derecha y
positivos los de los
corrimientos hacia
la izquierda.
DENSITY
2
3
4
Diferencias en
maxilar superior.
Muestra
completa.
95% INT. CONF.
-1
.5
1
0
1
DENSITY
2
3
Diferencias en
maxilar superior.
Varones.
-.5
0
MUESTRA COMPLETA
0
VARONES
.5
0
.5
1
DENSITY
1.5
2
Diferencias en
maxilar superior.
Mujeres.
-.5
2.5
-1
-1.5
24
-1
-.5
MUJERES
0
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):21-26
.5
MG. TSURU, ALBERTO
DIFERENCIAS EN MAXILAR INFERIOR.
N
X
S.D.
VARONES
28
0.24
0.68
-0.23
0.51
MUJERES
38
0.93
0.73
-0.15
0.33
TOTAL
66
0.16
0.71
-0.018
0.33
0
.2
.4
DENSITY
.6
.8
Diferencias en
maxilar inferior.
Muestra
completa.
95% INT. CONF.
1
SEXO
1
2
0
.2
DENSITY
.4
.6
Diferencias en
maxilar inferior.
Varones.
0
MUESTRA COMPLETA
.8
-1
0
VARONES
.5
1
.6
DENSITY
.4
.2
0
Diferencias en
maxilar inferior.
Mujeres.
-.5
.8
-1
-1
0
1
2
MUJERES
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):21-26
25
ANÁLISIS DE LA COINCIDENCIA DE LAS LÍNEAS MEDIAS MAXILAR Y MANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON LA LÍNEA MEDIA FACIAL.
Se estudió la correlación entre las variables
diferencias del maxilar inferior con diferencias maxilar inferior, resultando valores r=
0.43 P< 0.05 y coincidencia maxilar superior con coincidencias maxilar inferior r=
0.25 P<0.05.
Las coincidencias del maxilar superior respecto a las coincidencias del maxilar inferior son significativamente mayores, Pr
(T>t)= 0.00, con un nivel de significatividad del 5%.
Las diferencias en el maxilar superior son
significativamente menores a las del maxilar
inferior P<0.05.
Las diferencias por sexo en el maxilar superior no son significativas Pr T>t=0.32
P>0.05.
CONCLUSIONES
Dentro de los límites de este estudio
pude concluirse que las coincidencias
a la línea facial del maxilar superior
respecto a las coincidencias del maxilar inferior son significativamente
mayores, confirmando los estudios de
Miller E.L., Bodden W.R., Jamison
H.C., 1979.
Los resultados muestrales permiten
inferir desviaciones, mayores para el
maxilar inferior, por lo tanto deberán
ser considerados basales en la planificación de un tratamiento restaurador.
Las diferencias por sexo no son significativas.
Las diferencias por sexo en el maxilar inferior no son significativas Pr T>t=0.20
P>0.05.
DISCUSIÓN
En biología, simetría es la equilibrada distribución en el cuerpo de aquellos organismos que aparecen duplicados. Es el único
parámetro que permite la valoración objetiva de la variable estética. En la cara se analiza la simetría bilateral, en la cual se considera la simetría respecto a un plano (plano sagital) no a un eje (sistema radial) que divide
al cuerpo en dos partes iguales. (Wald
R.M., 1984)
La estabilidad de la línea interincisiva y su
relación con la línea media facial es el punto
de partida para el análisis de un tratamiento
restaurador.
Miller E.L., Bodden W.R., Jamison H.C.
(1979), encontraron coincidencia en el
70% de las observaciones y sugieren que
discrepancias menores entre las líneas facial
y dentaria puede ser aceptadas por no ser
apreciables. Tian A.H., Miller G.D. (1983)
refieren que una línea media inclinada será
más evidente y menos aceptada; para situaciones similares Kokich et al (2001) sugiere
considerar la simetría a partir de la papila
interincisiva.
Los resultados muestrales permiten inferir
desviaciones con respecto a la línea facial,
mayores para el maxilar inferior, por lo
tanto deberán ser considerados basales en la
planificación de un tratamiento restaurador.
26
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REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):21-26
Extenso Lipoma de la Cavidad Oral
Presentación de un caso clínico
y revisión de literatura.
[Extensive lipoma of the oral cavity. Presentation of a clinical case in jaw
and literature review.]
Autores:
Prof. Dr. Bencini, Adrián Carlos [1]
Prof. Rolandelli, Guillermo [2]
Od. Cordeu, Matías [3]
Od. García, Viviana [4]
Fecha de recepción:
27/03/2015
Fecha de aprobación:
20/05/2015
[1] Jefe del Servicio de Cirugía
Bucomaxilofacial del Hospital Interzonal
Especializado en Agudos y Crónicos “San
Juan de Dios” de La Plata. Prof. Titular de la
cátedra Cirugía B Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional de La Plata. Prof.
Titular de la cátedra Cirugía II Facultad de
Odontología de la Universidad Católica de La
Plata. Ex Presidente de la Sociedad
Argentina de Cirugía y Traumatología
Bucomaxilofacial (seccional AOA). Director
del G.IN.I (Grupo de Investigación
Implantológica) y de la Diplomatura
Universitaria en Implantología Oral y
Maxilofacial SOLP-UCALP.
[2] Miembro del Servicio de Cirugía
Bucomaxilofacial del Hospital Interzonal
Especializado en Agudos y Crónicos “San
Juan de Dios” de La Plata. Prof. Adjunto de
la cátedra Cirugía II Facultad de Odontología
de la Universidad Católica de La Plata. JTP
de la cátedra Cirugía B Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de La
Plata. Miembro del G.IN.I (Grupo de
Investigación Implantológica) y Co-Director
de la Diplomatura Universitaria en
Implantología Oral y Maxilofacial
SOLP-UCALP.
[3] Miembro del Servicio de Cirugía
Bucomaxilofacial del Hospital Interzonal
Especializado en Agudos y Crónicos “San
Juan de Dios” de La Plata. Ayudante de la
cátedra Cirugía B Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional de La Plata.
Dirección de Contacto:
Prof. Dr. Adrián Carlos Bencini
Centro Odontológico Carlos A. Bencini
Diagonal 784 nº 2571 (entre 20 y 21)
Tel.: (0221) 451-1859
E-mail: [email protected]
[4] Miembro del Servicio de Cirugía
Bucomaxilofacial del Hospital Interzonal
Especializado en Agudos y Crónicos “San
Juan de Dios” de La Plata. Miembro del G.IN.I
(Grupo de Investigación Implantológica) y
Ayudante de la Diplomatura Universitaria en
Implantología Oral y Maxilofacial
SOLP-UCALP.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):27-32
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EXTENSO LIPOMA DE LA CAVIDAD ORAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
RESUMEN
SUMMARY
Los lipomas son tumores benignos de origen mesenquimal que
se pueden localizar en lugares donde el tejido adiposo está normalmente presente. De hecho, son los tumores mesenquimales
más frecuentes en nuestro organismo. Se localizan principalmente en tejidos subcutáneos del cuello, tronco y las extremidades, siendo raros en la cavidad bucal.
Su tamaño, en la cavidad oral, usualmente no excede los 3 cm y
se localiza más frecuentemente en carrillos, la lengua y piso de la
boca
Se presenta un caso de un lipoma de 4,7 cm de diámetro en
fondo de surco vestibular y una revisión de la literatura.
Lipomas are benign tumors of mesenchymal origin that can be
found in places where fat is normally present. In fact, are the
most common mesenchymal tumors in our body. They are located mainly in subcutaneous tissues of the neck, trunk and
limbs, being rare in the oral cavity.
Its size, in the oral cavity, usually does not exceed 3 cm and is
most frequently located in cheeks, tongue and floor of mouth
A case of a lipoma 4,7 cm diameter It comes in vestibular sulcus
background and literature review.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Lipoma; Neoplasia; Tejido adiposo; Cirugía Bucal; Patología
Bucal.
Lipoma; Neoplasms; Adipose tissue; Surgery, Oral; Pathology,
Oral.
INTRODUCCIÓN
Los lipomas consisten en tumores benignos
de origen mesenquimal que se pueden
ubicar en lugares donde el tejido adiposo
está normalmente presente. De hecho,
según la OMS, son los tumores mesenquimales más frecuentes en nuestro organismo. Se localizan más frecuentemente en tejidos subcutáneos del cuello, tronco y las
extremidades, pero sumamente raro en la
cavidad bucal. [1-2-3]
Los Lipomas son neoplasias de células adiposas, consideradas por la mayoría de los
autores como verdaderas neoplasias y no
como defectos del desarrollo [4]. La presentación clínica típica es la de una lesión tumoral asintomática, aislada o lobulada, adherida por la base sésil o pediculada, de
color amarillento y los vasos sanguíneos
suelen ser evidentes sobre el tumor [1,5]. Se
han descrito ejemplo de Lipomas en la
mucosa, o subyacente a la misma, en los carrillos, la lengua, piso de la boca, fondo del
vestíbulo, labios, paladar y encía. [5]
Se ha asociado al Síndrome de Mohr, con la
presencia de Lipomas en cavidad bucal.
Este síndrome, llamado también Síndrome
Oro-Facial-Digital tipo II, cursa con deformidades en manos y pies, labio y paladar
hendido y hamartomas en la lengua.
[1-7-8]
Así mismo, los lipomas múltiples de cabeza
y cuello se han observado en neurofibromatosis, síndrome de Gardner, lipomatosis
encefalo-cranio-cutaneas múltiples, síndro-
28
me familiar de lipomatosis. [24]
Los lipomas comprenden entre el 2% y el
5% de todos los tumores de cabeza y cuello
[2], y el 1 % de todos los tumores orales
[6-7-9-10]. Aparecen con más frecuencia
entre los 40 y 60 años de edad y los hombres se ven más afectados que las mujeres en
relación 2.5: 1. No son comunes en las poblaciones pediátricas. La lengua es el sitio
de aparición más frecuente en cavidad
bucal. [11-12]
Histopatológicamente pueden o no tener
cápsula [5]. Los adipositos que lo conforman son idénticos a las células adiposas
normales y presentan un citoplasma claro
vacuolado y redondeado, con un núcleo excéntrico. Gran Parte de los lipomas muestran lobulillos de células adiposas separados
por tabiques fibrosos. En ocasiones los lipomas contienen lipoblastos benignos. Estas
células se caracterizan por ser multinucleadas, con los núcleos dispuestos en roseta.
Esta variedad se conoce como lipoma
pleomorfo. En algunos lipomas benignos
puede existir una cantidad significativa de
tejido mixomatoso, además de células adiposas. [13]
Desde el punto de vista histológico, los Lipomas están subdivididos en un número de
entidades; el Lipoma clásico o simple, Angiolipoma, Fibrolipoma, Lipoma de células
estrelladas o pleomórfico, Miolipoma, Mielolipoma, Lipoma condroide, Lipoma
mixoide, Lipoblastomatosis, Lipomatosis,
Hibernoma y Lipoma atípico. [14-15]
Dentro de los diagnósticos diferenciales
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):27-32
para esta lesión podemos identificar otras
lesiones benignas de tejido conectivo como;
el Tumor de Células Granulares, Neurofibroma, Fibroma traumático y lesiones de
las glándulas salivales (Mucocele y Tumor
mixto). [5]
El diagnóstico por imágenes puede realizarse mediante una tomografía axial computada, resonancia nuclear magnética o un ultrasonido, dependiendo la localización y
extensión del tumor. [7]
En la tomografía computada los lipomas
poseen un rango que va de 138 a 83 unidades Hounsfield, y en estos estudios puede
verse el desplazamiento los tejidos blandos
circundantes al tumor. [16]
En la resonancia nuclear magnética se observan hiperdensos tanto en las imágenes
T1 como en las T2, y con bordes mal definidos. Aunque con algunas variaciones, los
Lipomas se observan hiporesonantes en el
Ultrasonido. [16]
La eliminación quirúrgica de la lesión es el
tratamiento de elección. [3-9-17]
CASO CLÍNICO
Se presenta al Servicio de Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital Interzonal Especializado en Agudos y Crónicos “San Juan
de Dios” de La Plata, una paciente de sexo
femenino, argentina, de 50 años de edad,
lúcida, ambulatoria, ubicada en tiempo y
espacio, de profesión docente, que refiere
padecer, desde hace bastante tiempo, un
aumento de volumen en fondo de surco
PROF. DR. BENCINI, ADRIÁN CARLOS; PROF. ROLANDELLI, GUILLERMO; OD. CORDEU, MATÍAS; OD. GARCÍA, VIVIANA
Fig. 1:
Vista parcial de la
ortopantomografía
prequirúrgica.
1
vestibular derecho del maxilar inferior, que
se extiende desde la región de los molares
hasta casi la línea media.
Al interrogatorio la paciente no refiere antecedentes de disestesia, parestesia o anestesia del labio inferior, así como ningún antecedente sintomatológico en la región. La
paciente refiere un crecimiento lento, asintomático, pero constante de la lesión, desde
que la noto por primera vez.
La paciente posee una ortopantomografía
(Fig. 1), la cual no presenta ninguna alteración ósea en el área edéntula proximia con
la lesión.
A la evaluación clínica se observa una edentación parcial en la hemiarcada inferior derecha (presenta ausencia del segundo premolar inferior derecho y de los molares homolaterales), un aumento de volumen en la
zona referida por la paciente (Fig. 2).
La mucosa que recubre la lesión se desplaza
normalmente sobre la misma, sin presentar
cambios de color o textura, más allá que
permite observar por traslucidez la lesión de
aspecto amarillento.
A la palpación se presenta como una lesión
de consistencia blanda y gomosa que le
otorga un aspecto elástico.
En base a los antecedentes, la evaluación
clínica y radiográfica surge el diagnóstico
presuntivo de lipoma intraoral y la indicación de su exéresis quirúrgica.
Con el consentimiento de la paciente, se
realiza bajo premedicación y anestesia local,
una incisión en el vestíbulo bucal que se extiende desde la región del primer molar in-
ferior derecho hasta la línea media mandibular (Fig. 3)
Por divulsión de los tejido se expone el extenso lipoma intraoral (Fig. 4 y 5), y una
vez liberado en forma completa se procede
a realizar su exéresis quirúrgica (Fig. 6). El
lecho quirúrgico evidencia ausencia de
morbilidad de los tejidos circundantes y
una exéresis completa del lipoma (Fig. 7).
El espécimen quirúrgico (Fig. 8) es colocado en un frasco con formol al 10% y remitido a estudio anatomopatológico diferido.
Se reponen los colgajos y se sutura a puntos
separados según arte (Fig. 9).
La Dra. Virginia Strada, Jefa del Servicio de
Anatomía Patológica del H.I.E.A y C. “San
Juan de Dios” de La Plata, nos remite un
informe anatomopatológico con un diagnóstico de “Lipoma maduro” que corrobora nuestro diagnóstico presuntivo (Fig. 10).
DISCUSIÓN
En 1841 Roux realiza el primer reporte de
un lipoma oral, en el que se informó de una
masa alveolar como "épulis amarillentas"
[18-19]. Los lipomas son los tumores mesenquimales más frecuentes en los tejidos
blandos. Se localizan más frecuentemente
en tejidos subcutáneos del cuello, tronco y
las extremidades, pero sumamente raro en
la cavidad bucal [1-2-3-20].
Los lipomas comprenden entre el 2% y el
5% de todos los tumores de cabeza y cuello
[2], y el 1 % de todos los tumores orales
[6-7-9-10].
Nelson W et al [11] y Lawoyin JO et [12]
al reportan que los lipomas orales aparecen
con más frecuencia entre los 40 y 60 años
de edad y los hombres se ven más afectados
que las mujeres en relación 2.5: 1. No son
comunes en las poblaciones pediátricas. La
lengua es el sitio de aparición más frecuente
en cavidad bucal.
Wilson G et al [25] refieren que los lipomas
orales se presentan principalmente entre la
5ta y 7ma década de vida, con una relación
hombre-mujer de 1,5 a 1.
Fregnani et al [10] realizaron un estudio de
la presentación clínica de 46 casos de lipomas orales, siendo el mayor porcentaje de
los casos percibidos en pacientes adultos,
sin preferencia de género, y la localización
más frecuente en la mucosa oral (21 casos),
la lengua (6 casos) y el piso de la boca (5
casos).
Bissonho et al [3], informan que en un estudio de 125 casos de lipomas orales, la mayoría de los casos se presentaron en los pacientes varones (91 casos), con incidencia
en pacientes de entre 30 y 50 años, y 4 casos
fueron localizados en los pacientes pediátricos.
En lo que respecta a la ubicación, 30 casos
se hallaron en la glándula parótida, 29 en la
mucosa oral, en los labios 21, 15 en la
región submandibular, 15 en la lengua, en
el paladar 6, 5 en el piso de la boca, y 2 en
el vestíbulo bucal.
Zhong et al [22] evaluó lipomas en la
región maxilofacial mediante ecografía en
un estudio realizado con 22 pacientes.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):27-32
29
EXTENSO LIPOMA DE LA CAVIDAD ORAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
2
3
4
5
Fig. 2: Clínica intraoral preoperatoria. Nótese la coloración que se transluce a través de la mucosa bucal en fondo de surco vestibular inferior derecho. Fig. 3: Incisión
intraoral en vestíbulo bucal inferior derecho. Fig. 4: Exposición inicial del lipoma. Fig. 5: Exposición completa del lipoma.
La edad media de los pacientes fue de 47
años, la mayoría de los pacientes eran hombres, y la región submandibular fue la localización más frecuente de estos tumores.
Yukio Taira et al [24] han publicado un estudio retrospectivo realizado en Japón de
1987 a 2004, sobre 207 pacientes con lipomas orales; manifestando cuales son las localizaciones más frecuentes de estos lipomas intraorales. El más frecuente resultó ser
el de carillo (40,6%), seguido por el de
lengua (17,9%), labio (12,6%), encía
(8,7%), piso de boca (6,8%), región gingi-
30
vobucal y paladar (4,8%) y otros (3,9%).
Manor et al [14], en un estudio con 58
casos de lipomas orales, no encontraron
preferencia de género, con la edad media de
los pacientes a los 59 años. En cuanto a la
ubicación de estos tumores, el mayor
número de los casos se localizaron en la
región de la mucosa oral (31 casos), lengua
(10 casos), los labios (6 casos), suelo de la
boca (6 casos) y el vestíbulo bucal (5 casos).
Un alto porcentaje de los pacientes manifestaron inflamación asintomática. Fletcher
et al [21] refieren que son asintomáticos,
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):27-32
excepto en los casos excepcionales en que su
situación está relacionada con la compresión del nervio. Santo et al [26] reportan
como un caso atípico un lipoma de carillo
de 5 cm de diámetro, en un paciente de 58
años, refiriendo que en la mayoría de los
casos estos tumores mesenquimales intraorales no superan los 3 cm. Microscópicamente, no es posible distinguir el tejido
normal adiposo de lipomas; sin embargo,
las diferencias metabólicas se encuentran
debido al hecho de que los lipomas no se
utilizan como una forma de energía, como
PROF. DR. BENCINI, ADRIÁN CARLOS; PROF. ROLANDELLI, GUILLERMO; OD. CORDEU, MATÍAS; OD. GARCÍA, VIVIANA
6
7
8
9
Fig. 6: Exéresis quirúrgica del lipoma. Fig. 7: Lecho quirúrgico. Fig. 8: Espécimen quirúrgico (extenso lipoma intraoral). Fig. 9: Clínica intraoral en postoperatorio
inmediato, con sutura a puntos separados según arte.
sucede con los tejidos normales de tejido
adiposo. Este hecho está relacionado con la
actividad de la lipoproteína lipasa, que es
notablemente mayor en lipomas [7-14-17].
Desde el punto de vista histológico, de
acuerdo con la cantidad y el tipo de tejido
que se posean, los Lipomas están subdivididos en: Lipoma clásico o simple, Angiolipoma, Fibrolipoma, Lipoma de células estrelladas o pleomórfico, Miolipoma, Mielolipoma, Lipoma condroide, Lipoma mixoide, Lipoblastomatosis, Lipomatosis, Hibernoma y Lipoma atípico [14-15].
Fregnani et al [10] analizando 46 lipomas
orales reportaron que 21 casos correspondieron a lipomas clásicos, 18 fibrolipomas,
4 lipomas intramusculares, 2 lipomas glándulas salivales menores, y 1 caso de lipoma
de células fusiformes. Todos los casos
fueron tratados quirúrgicamente, sin signos
de recurrencia después de un año de postoperatorio de seguimiento.
Bissonho et al [3], informan que en un estudio de 125 casos de lipomas orales donde
se hallaron histológicamente 62 casos de lipomas clásicos, 59 lipomas de células fusi-
formes, 2 fibrolipomas y 2 chondrolipomas.
Manor et al [14] reportaron el estudio histológico de 58 lipomas orales, con predominio de lipomas (28 casos), seguido de fibrolipomas (19 casos), lipoma intramuscular (4 casos), lipoma de células fusiformes
(3 casos), lipoma glándulas salivales menores (2 casos), y angiolipoma (2 casos).
Todos los casos fueron tratados mediante
escisión quirúrgica y no sufrieron complicaciones o recurrencias durante el postoperatorio de seguimiento.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):27-32
31
EXTENSO LIPOMA DE LA CAVIDAD ORAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
10
Fig. 10: Visión parcial del informe anatomopatológico.
CONCLUSIONES
Los lipomas son los tumores benignos de origen mesenquimal más frecuentes en
nuestro organismo (cuello, tronco y las extremidades), pudiendo localizarse raramente en la cavidad bucal. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con el Tumor
de Células Granulares, Neurofibroma, Fibroma traumático y lesiones de las glándulas salivales (Mucocele y Tumor mixto). La eliminación quirúrgica de la lesión es el
tratamiento de elección.
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REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):27-32
Conflicto de intereses:
Los autores del presente trabajo declaran
que no existe un conflicto de intereses para
su realización y publicación.
Agradecimientos:
A la Patóloga Dra. Virginia Strada,
por su colaboración.
Año 1998. Férula temporaria
Año 2014
34
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):34-41
Diabetes Mellitus tipo 1.
Características y tratamiento en un
paciente periodontal.
Caso clínico seguido por 16 años.
[Type 1 Diabetes. Characteristics and treatment in a Periodontal Patient.
A clinical case followed by 16 years.]
Autores:
Prof. Dr. Caride, Facundo [1]
Od. Yanutan, Nora [2]
Od. Fantini, Mónica [3]
Prof. Dr. Caride, Edgardo R. [4]
Fecha de recepción:
27/04/2015
Fecha de aprobación:
10/06/2015
[1] Master en Periodoncia Universidad de
Texas, USA.
Prof. Titular Asignatura Periodoncia A y B
UNLP.
Prof. Adjunto Cátedra de Periodoncia UBA.
Co-Director Especialidad Periodoncia UBA.
[2] Auxiliar Docente Asignatura Periodoncia
A UNLP.
[3] Auxiliar Docente Asignatura Periodoncia
A UNLP.
[4] Ex Profesor Titular Asignatura
Periodoncia A UNLP, Consejero Carrera de
Especialización en Periodoncia UBA,
Miembro Tribunal Honor AOA.
RESUMEN
SUMMARY
En este trabajo presentaremos el tratamiento periodontal de una
paciente diabética tipo 1 insulino dependiente y el enfoque interdisciplinario a través de ortodoncia, operatoria dental, y prótesis, su seguimiento y terapia de mantenimiento durante 16
años.
Explicaremos las características clínicas de la diabetes tipo 1 y el
tratamiento médico concomitante.
In this article we will present a complete periodontal treatment
in a type 1 insuline dependent diabetic patient. We will focus in
a comprehensive and interdisciplinary view of the case with orthodontic, restaurative, prosthetic dentistry, followed during
16 years.
We will also explain the clinical parameters and characteristics
of type 1 diabetes, patient medical treatment and its follow up.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Enfermedades Periodontales; Diabetes Mellitus; Diabetes Mellitus Tipo 1/terapia; Movimiento Dentario, Mantenimiento.
Periodontal Diseases; Diabetes Mellitus; Diabetes Mellitus,
Type 1/therapy; Tooth Movement, Maintenance.
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):34-41
35
DIABETES MELLITUS TIPO 1. CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO EN UN PACIENTE PERIODONTAL. CASO CLÍNICO SEGUIDO POR 16 AÑOS.
En esta oportunidad y en el marco de la
Medicina Periodontal, se abordará la relación entre la Enfermedad Periodontal y la
Diabetes Mellitus Tipo 1.
Recordemos que la DM es considerada
como un síndrome metabólico crónico de
base genética, ocasionado por una deficiencia
parcial o total de insulina que cursa con una
disminución de la tolerancia a los hidratos de
carbono, hiperglucemia, glucosuria, polidipsia, polifagia, poliuria y alteración del metabolismo intermedio de lípidos y proteínas,
entre otros. La hiperglucemia es un marcador de severidad del estado metabólico subyacente más que la naturaleza del proceso
en si misma [1].
Para el diagnóstico definitivo de diabetes
mellitus y otras categorías de la regulación
de la glucosa, se usa la determinación de
glucosa en plasma o suero:
• Glucosa Plasmática en ayunas de 10 a
12 hs: valores normales <100 mg/dl.
• Test de Tolerancia oral a la glucosa 2 hs
después de la ingesta de 75 g de glucosa:
valores normales <140 mg/dl.
La American Diabetes Association en el
año 2003, ha clasificado la DM en:
1. Diabetes Mellitus Tipo 1 (insulino dependiente).
2. Diabetes Mellitus Tipo 2 (insulino no
dependiente).
3. Otros tipos específicos de Diabetes.
4. Diabetes Gestacional.
5. Intolerancia a la glucosa y glucemia de
ayunas alterada.
predisposición genética no bien definida
(multigénica). Poseen niveles de insulina
plasmática normal o elevada, sin tendencia
a la acidosis, responden a dieta e hipoglucemiantes orales, aunque muchos con el
tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes). Representa el 90-95% de todos los casos de Diabetes Mellitus.
En los pacientes con DM mal controlada, pueden darse complicaciones asociadas
a su estado sistémico:
Complicaciones agudas: En los pacientes
diabéticos los niveles de glucosa se elevan y
descienden bruscamente, existiendo un
mayor riesgo de sufrir episodios de hipoglucemia e hiperglucemia pudiendo darse
el coma hipo o hiperglucémico.
Complicaciones crónicas: La diabetes se
asocia a complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo que pueden afectar
varios sistemas del organismo.
Las complicaciones crónicas más frecuentes
a distintos niveles sistémicos son: Neuropatías, Retinopatías, Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovascular, Nefropatías,
alteración en Cicatrización de Heridas, y
Enfermedad Periodontal. Esta última reconocida en el año 1993 por Löe et al [3] y
aceptada más tarde por la ADA, como la
sexta complicación más común de la diabetes mellitus.
DM TIPO 1
Alteración
atrizació
n
en cic
de heridas
Neu
rop
atí
a
Diabetes
Mellitus
DM TIPO 2
EP
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):34-41
V
Se caracteriza por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina, este es
un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa
predominantemente abdominal, con fuerte
36
Retinopatía
Se caracteriza por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta
de insulina, tendencia a la cetoacidosis y
necesidad de tratamiento con insulina para
vivir (insulinodependientes). Ha recibido
diversos nombres, tales como diabetes insulinodependiente o diabetes de inicio [1,2].
Representa el 5-10% de todos los casos de
Diabetes Mellitus.
Ne
ía
pat
o
r
f
Los pacientes con DM mal controlada
pueden presentar manifestaciones orales
como: caries, úlceras orales, candidiasis
oral, glositis, xerostomía, liquen plano, alteraciones en el desarrollo dental, enfermedad periodontal [4].
Las posibles manifestaciones en los tejidos periodontales se relacionan con inflamación gingival intensa, tendencia al
agrandamiento gingival, pólipos, bolsas periodontales profundas, mayor pérdida de
inserción, pérdida ósea alveolar rápida y
abscesos periodontales.
La evidencia científica actual refleja que
existe una relación bidireccional entre la
diabetes y la periodontitis: se considera que
la diabetes está asociada a un incremento
en la incidencia y progresión de la periodontitis, aumentando el riesgo hasta 3
veces más en comparación con las personas
no diabéticas [5,6]. A su vez, la infección
periodontal está asociada con un escaso
control glucémico en diabéticos, ya que
puede inducir o mantener un estado inflamatorio crónico. [7,8,9]
Los mediadores sistémicos de la inflamación, tales como Factor de necrosis tumoral
(TNF-α), Interleucina-6 (IL-6), Proteína C
reactiva, Prostaglandina E2 (PGE2), liberados en presencia de enfermedad periodontal, inducen mayor resistencia a la insulina,
que deriva en peor control glucémico.
Esto a su vez, puede exacerbar la condición
diabetológica y aumentar el riesgo de las
complicaciones crónicas antes mencionadas
[10].
AC
VEC
INTRODUCCIÓN
PROF. DR. CARIDE, FACUNDO; OD. YANUTAN, NORA; OD. FANTINI, MÓNICA; PROF. DR. CARIDE, EDGARDO R.
Es posible que el grado de control glucémico sea un factor importante para determinar el riesgo de enfermedades periodontales
como así también el resultado de su tratamiento. Los pacientes con diabetes bien
controlada, evaluados según sus niveles de
hemoglobina glicosilada en sangre
(HbA1c), presentan menor severidad de periodontitis comparados con los mal controlados y parecen responder al tratamiento
periodontal no quirúrgico en términos clínicos y microbiológicos de manera semejante a la de los pacientes no diabéticos
[11].
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) representa una media del estado de control
glucémico de los pacientes en los últimos
2-3 meses. El nivel de control deseado
deberá ser < 7% de acuerdo con la recomendación de la Academia Americana de
Diabetes.
Un empeoramiento del control glucémico
supone un incremento en los efectos adversos de la diabetes en la enfermedad periodontal y viceversa [12].
La asociación de antibióticos a la terapia no
quirúrgica ofrece beneficios adicionales.
Esto es, además de reducir la infección y la
inflamación periodontal, se reducen los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y
de marcadores inflamatorios [13].
DIABETES MELLITUS TIPO 1
(DM 1)
Una vez presentadas las características generales de la diabetes mellitus y su asociación
con la enfermedad periodontal, nos centraremos en la descripción y desarrollo de la
diabetes mellitus tipo 1 (DM 1). Si bien su
prevalencia es menor que la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), representando del
5-10% de todos los casos de DM, su importancia radica en su aparición a una temprana edad con probabilidad de desarrollar enfermedades periodontales severas precozmente. Al no ser diagnosticadas y tratadas
en forma oportuna, no solamente pueden
llevar a la pérdida temprana de piezas dentarias total o parcialmente en individuos jóvenes, con el consiguiente compromiso estético y funcional, sino que además podrían
aumentar las complicaciones crónicas de la
afección diabetológica en estos pacientes.
Concepto.
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se considera una enfermedad inmunoinflamatoria
crónica en la que existe una destrucción selectiva de las células beta del páncreas mediada por linfocitos T activados.
Cuando la masa de células productoras de
insulina llega a un nivel crítico, tras un periodo preclínico de duración variable en
que el paciente permanece asintomático, se
presenta la sintomatología clásica generada
por la falta de insulina y la hiperglucemia:
poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de
peso y una irrefrenable tendencia a la cetosis si no se instaura tratamiento con insulina exógena.
Clasificación.
Se distinguen dos subgrupos: Diabetes Mellitus Inmune y Diabetes Mellitus Idiopática.
Diabetes Mellitus Inmune.
En estos sujetos existe una deficiencia absoluta en la secreción de insulina debido a un
proceso autoinmune mediado celularmente
que conlleva la destrucción de las células ß
del páncreas [1]. Los factores que predisponen a la autoinmunidad son los siguientes:
Susceptibilidad genética: La diabetes tipo 1
tiene un complejo patrón de asociación genética, y se han localizado supuestos genes
de susceptibilidad [15].
Factores ambientales: Hay evidencia de que
los factores ambientales, especialmente las
infecciones, están involucrados en el desencadenamiento de la autoinmunidad en la
diabetes tipo 1 y en otras enfermedades autoinmunes. Los estudios epidemiológicos
sugieren un papel de los virus. Se han descrito dos posibilidades para mostrar la asociación entre las infecciones y la diabetes
[16]. La primera vía patogénica se basa en
que las infecciones inducen lesión tisular e
inflamación, provocando la liberación de
antígenos de las células ß y el reclutamiento
y activación de linfocitos y otros leucocitos
inflamatorios en los tejidos. La segunda posibilidad es que los virus produzcan proteínas que se asemejen a los autoantígenos y la
respuesta inmune frente a estas proteínas
ocasione reacciones cruzadas frente a los tejidos propios [17].
Diabetes Mellitus Idiopática.
Suele ser hereditaria, carece de evidencia de
autoinmunidad, solo una pequeña proporción de pacientes con Diabetes tipo 1 se encuentran dentro de esta categoría.
Insulinoterapia.
Los resultados de distintos estudios corroboran la importancia de la intervención farmacológica durante el control glucémico
para reducir la aparición de complicaciones
microvasculares y macrovasculares. En el
Diabetes Control and Complications Trial
se observó que en la diabetes de tipo 1
podía disminuirse el potencial de complicaciones vasculares manteniendo valores de
glucemia cercanos a los normales con insulinoterapia intensiva [18].
La insulinoterapia está indicada para todos
los pacientes con diabetes de tipo 1. La insulina también se administra a los pacientes
con diabetes de tipo 2 que presentan insulinopenia y en quienes la dieta o los fármacos
por vía oral no son suficientes para obtener
el control glucémico deseado. La insulinoterapia también está indicada para las mujeres que padecen diabetes mellitus gestacional que no obtienen resultados positivos
sólo modificando su alimentación. El tratamiento suele iniciarse con una dosis única
de insulina de acción prolongada y, a continuación, se añaden diversas pautas de administración con dosis fraccionadas, utilizando insulina de acción corta antes de las
comidas.
Por lo general, la insulina se administra
como dosis en embolada que se inyecta con
una jeringuilla por vía subcutánea.
El tratamiento con bombas de insulina o infusión subcutánea de insulina son otras alternativas de insulinoterapia intensiva. Las
bombas de insulina están programadas para
suministrar dosis basales de insulina de
forma continua durante todo el día, con
administración en embolada antes de las
comidas.
Permite administrar insulina de manera
continua a través de un catéter. El infusor
es una computadora que ha sido programada previamente para infundir insulina de
manera continua por 24 horas. Tiene la
forma de un teléfono móvil. El catéter es un
fino tubo de plástico que conecta la bomba
con el tejido celular subcutáneo. Allí deposita la insulina suministrada por la bomba.
Ésta aporta autonomía al paciente ya que
no está sujeto a horarios. Además las
bombas incorporan programas que ayudan
a calcular la cantidad de hidratos de carbono que se van a consumir y administra un
goteo constante o cantidad basal de insulina a lo largo del día y la noche para ayudar
a mantener el nivel de azúcar en sangre. Se
necesita apretar el botón para mantener la
dosis correcta.
La DM es un factor de alto riesgo para
enfermedades periodontales. ¿Lo es más
la tipo I que la tipo 2?
Independientemente de la variabilidad de
los casos empleada en los estudios, los sujetos con diabetes mal controlada muestran
mayor prevalencia, extensión y gravedad de
la enfermedad periodontal [19].
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):34-41
37
DIABETES MELLITUS TIPO 1. CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO EN UN PACIENTE PERIODONTAL. CASO CLÍNICO SEGUIDO POR 16 AÑOS.
Estas observaciones son constantes tanto en
la DM tipo 1 como en la tipo 2.
Además los estudios muestran una relación
dosis-respuesta entre el control metabólico
deficiente y la gravedad y progresión de la
periodontitis [20]. El nivel de intolerancia a
la glucosa en las personas no diabéticas
también se relaciona con la gravedad de la
enfermedad periodontal [21]. Los estudios
que avalan la relación de la diabetes mellitus como factor de alto riesgo para enfermedad periodontal muestran que esta asociación es más marcada en pacientes con
control metabólico deficiente y enfermedad de
larga data [19, 20,21].
Enfermedades gingivo-periodontales en
niños y adolescentes con DM 1.
La gingivitis asociada con la DM es una característica constante en niños con DM 1
mal controlada. Las características son similares a la gingivitis inducida por placa bacteriana excepto porque el control metabólico es un aspecto más importante que el
control de placa en cuanto a la influencia
sobre la gravedad de la inflamación gingival.
En diversos estudios de gingivitis experimental, los adultos jóvenes con DM 1 desarrollaron una respuesta inflamatoria
más temprana y pronunciada que la de
los controles no diabéticos [22].
MANEJO DEL PACIENTE CON
DM 1.
Asegurarse que el paciente tenga una buena
educación diabetológica; las citas deben
darse a primera hora de la mañana para reducir riesgo de hipoglucemia. Sería conveniente tener un fotocolorímetro que permita determinar la glucemia capilar al instante
(hipo/hiperglucemia). Es esencial recoger
en la historia clínica cualquier complicación sistémica, en especial las nefropatías
para el manejo de la antibioterapia, tratar
de controlar la hemoglobina glicosidada,
pues un valor de HbAc1<7% indica un
buen control en los últimos 3 meses, 7-9%
control regular y >9% mal control metabólico y planificar visitas en períodos no mayores de 3 meses. Detallar además, medicamentos que toma, frecuencia con la que
monitorea los niveles de azúcar en sangre y
los resultados, documentar la frecuencia de
episodios hipoglucémicos.
Utilizar con precaución anestésicos locales que contengan vasoconstrictores: La
epinefrina antagoniza la acción de la insulina y, en altas dosis, pueden causar hipoglucemia.
38
Asegurarse que el paciente haya tomado
su dosis diaria de insulina antes del tratamiento. Es fundamental la interconsulta
con el médico especialista.
¿CÓMO ACTUAR ANTE
UN ESTADO DE HIPO / HIPERGLUCEMIA?
1. Ante un caso de hipoglucemia.
Si el paciente está consciente:
• Administrar 100 ml de zumo natural o
azúcar (dos terrones o un sobre), 75 ml
de bebida cola o 10 g de glucosa pura.
• Debe repetirse la toma al cabo de 15-30
minutos si persisten los síntomas y/o la
glucemia se mantiene por debajo de 70
mg/dl.
• Posteriormente, tomar Carbohidratos
que eleven la glucosa de forma más
lenta y prolongada, para evitar recaídas.
- 1 o 2 piezas de fruta.
- 20-40 g de pan o de 2 a 4 rebanadas de
pan tostado.
- 2 vasos de leche.
Si el paciente está inconsciente:
• Nunca hay que darle alimentos por
boca.
• Debemos llamar inmediatamente a
Emergencia Médica.
• Mientras tanto inyectarle glucagón (1
mg por vía intramuscular o 20 mg de
dextrosa por vía intravenosa).
• Permanecer expectantes durante 5-10
minutos y si no se produce la recuperación de la consciencia, administrar glucagón de nuevo.
• En caso de no disponer de glucagón
podría aplicarse pasta de azúcar o miel
con los dedos por la parte interna de la
boca o bajo la lengua y contactar con el
equipo de emergencia a la mayor brevedad posible.
2. Ante un caso de hiperglucemia.
Rehidratación del paciente e insulina. Si es
necesario, vía con suero.
La hiperglucemia severa asociada con DM
tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado
hiperosmolar no cetótico), usualmente
tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el
riesgo de una crisis de hiperglucemia es
mucho más bajo que el de una crisis de hipoglucemia en el marco de una consulta
odontológica. La cetoacidosis puede desarrollarse con náuseas, vómitos, dolor abdominal y olor a acetona. Definitivamente el
manejo de una hiperglucemia requiere
REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):34-41
intervención médica y administración de
insulina. Sin embargo, basados solamente
en los síntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglucemia e hiperglucemia. Por lo tanto el Odontólogo debería
administrar una fuente de carbohidrato
para un paciente a quien se le ha realizado
un diagnóstico presuntivo de hipoglucemia. Aún si el paciente está experimentando un episodio de hiperglucemia, la poca
cantidad de azúcar adicional es improbable
que cause daño significativo.
TRATAMIENTO
PERIODONTAL EN EL
PACIENTE DIABÉTICO.
Por regla general los diabéticos tipo 1 y tipo
2 con su enfermedad bien controlada y sin
padecer problemas médicos concurrentes,
pueden recibir todos los tratamientos
odontológicos que necesiten sin que haya
que modificar los protocolos de atención
[23]. Si el paciente no está controlado, no
debe realizarse el tratamiento odontológico
programado. Se tratarán las lesiones periodontales agudas y se remitirá al paciente a su
médico clínico o diabetólogo tratante.
Terapia Periodontal
Terapia básica.
Historia clínica médico-periodontal. Motivación: enfatizar el control meticuloso de la
placa y el mantenimiento de citas para el
cuidado periodontal; explicar la relación
entre la DM y las enfermedades periodontales. Índices y registros de placa bacteriana.
Enseñanza de técnica de higiene oral, indicación de cepillo y accesorios; instrucción
de uso. Raspaje y Alisado radicular (con
anestésico local en bolsas ≥5mm). “Siempre
acompañado por antibioticoterapia”.
Para la instrumentación podrán utilizarse
curetas, cavitadores neumáticos sónicos y
ultrasónicos.
Terapia de Mantenimiento.
Es conveniente que el odontólogo realice
en los primeros 6 meses post-tratamiento:
control de placa bacteriana, profundidad de
sondaje y nivel de inserción, índice de sangrado y reevaluación de enseñanza de higiene oral.
Es indispensable además que solicite a su
paciente el último análisis de laboratorio y
realice interconsulta con el médico tratante
todas las veces que sea necesario. Tanto la
enfermedad periodontal como la diabetes son
lesiones crónicas que deberán ser tratadas durante la vida del paciente.
PROF. DR. CARIDE, FACUNDO; OD. YANUTAN, NORA; OD. FANTINI, MÓNICA; PROF. DR. CARIDE, EDGARDO R.
Terapia Farmacológica.
Administración de antibióticos sistémicos
tales como Doxiciclina, Amoxicilina + Metronidazol, Azitromicina, comenzando 24
hs antes del raspaje y alisado radicular y
completando la toma durante 7 o 10 días.
(Se recomienda la realización de la terapia
básica de todos los sitios, dentro de este período de cobertura).
1
Fig. 1: Rx Panorámica preoperatoria año 1998.
CASO CLÍNICO
Paciente de 59 años edad, de sexo femenino. En el año 1976 (36 años) cursando el
primer embarazo es diagnosticada con diabetes gestacional y comenzó a ser tratada
con diabetógenos orales. En el año 1981 en
su segundo embarazo comenzó con insulinoterapia de origen porcino. Esta forma de
tratamiento se mantuvo hasta el año 1982
cuando sufrió un coma hiperglucémico y se
tornó en una diabetes inestable, comenzó
con monitoreos de 3 a 5 veces por día mediante tiras reactivas y se ajusto al máximo
el régimen alimentario. En el año 1988 se le
coloca una Bomba de Infusión de Insulina,
ya que la paciente reunía las condiciones
que consideraba la Comisión Especializada
de la Sociedad Argentina de Diabetes para
este tipo de pacientes. En los años siguientes la paciente cambio 3 bombas las que
fueron modernizándose y mejorando su capacidad de funcionamiento.
ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS.
DROGA
VÍA ADMÓN
DOSIS
500 mg / 8 hs
750 mg; 850 mg; 875 mg / 12 hs
AMOXICILINA
+
METRONIDAZOL
VO
DOXICICLINA
VO
100 mg / 12 hs
AZITROMICINA
VO
500 mg / 24 hs / 3 días
+
250 mg / 8 hs
ó 1 toma de 250 mg y otra de 500 mg (dosis diaria 750 mg)
2
Fig. 2: Visión Palatina pretratamiento periodontal.
La última bomba colocada fue en el año
2011 que comenzó a administrar el infusor
de Insulina (ACOV-Check Spirit) logrando un método rápido y discreto de dosificación de insulina. Durante estos 30 años la
paciente utilizó 5 tipo de bombas las que
fueron evolucionando hasta la última con
dosificación rápida y discreta de insulina.
Lo que permitió a la paciente un estándar
de vida saludable.
Cabe destacar que la paciente es ordenada,
cumple todas las indicaciones y asiste regularmente a sus equipos de salud Médico,
compuestos por Diabetólogo, Clínico, Oftalmólogo, Bioquímicos y Odontólogos.
Tratamiento Odontológico.
El tratamiento periodontal comienza en
abril de 1998 con la realización de Rx panorámica, y confección de ficha periodontal, se la diagnostica con una Periodontitis
del Adulto Severa Generalizada, asociada
a factor sistémico (diabetes).
Es medicada con 2 gr de Amoxicilina y 500
mg de Metronidazol distribuidos en 2
tomas diarias por 7 días.
Durante este período se realizo raspaje y alisado radicular con anestesia y se indicaron
buches de Gluconato de Clorhexidine al
0.12%, 2 veces al día, cepillo suave con técnica de Bass modificada y elementos interdentarios. Ante el éxito del tratamiento se
realiza movimientos ortodóncicos mediante brackets y bandas de goma en el sector
antero superior, para cerrar migraciones y
diastemas, y posteriormente se coloca un
Hawley superior para palatinizar las piezas
de dicho sector.
Una vez realizando, se confecciona una
ferulización temporaria. A los 6 meses se
realiza ferulización definitiva con malla metálica y técnica adhesiva.
Una vez finalizado el tratamiento la paciente fue puesta en mantenimiento cada
4 meses hasta la actualidad.
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DIABETES MELLITUS TIPO 1. CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO EN UN PACIENTE PERIODONTAL. CASO CLÍNICO SEGUIDO POR 16 AÑOS.
3
Fig. 3: Visión vestibular con colocación de brackets.
Fig. 4: Vista oclusal sector anterior.
5
Fig. 5: Colocación de bandas de goma.
Fig. 7: Hawley superior.
8
Fig. 8: Hawley vista palatina.
9
Fig. 9: Rx y Ferula temporaria.
10
Fig. 10: Cierre de diastemas y ferulización temporaria. Nótese la salud gingival.
11
40
6
Fig. 6: Banda activa cerrando diastema.
7
Fig. 11: Rx. Ferula definitiva con malla metálica Año 1999.
4
12
Fig. 12: Foto clínica estado actual.
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PROF. DR. CARIDE, FACUNDO; OD. YANUTAN, NORA; OD. FANTINI, MÓNICA; PROF. DR. CARIDE, EDGARDO R.
13
Fig. 13: Seriada Rx año 2014.
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REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLOGICA DE LA PLATA • 2015, AÑO XXV (50):34-41
41
Trabajo presentado en “Encuentro Nacional de Residentes“, desarrollado los días 17 y 18 de abril de 2015 en la ciudad de Mendoza, Ganador del 1er Premio en Categoría Posters.