1. No category

PIATTI RESTAURANTS WAGE-AND-HOUR SETTLEMENT ADMINISTRATOR
C/O RUST CONSULTING INC – 4873
PO BOX 2396
FARIBAULT MN 55021-9096
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I MP O R TA N T L EG AL M ATERIAL S
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CL AIM FORM AND RELE ASE
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TO:
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NOTE: Please read the enclosed Notice of Proposed Settlement of Class Action, Preliminary Approval of Settlement, and Hearing
Date for Final Court Approval (“Notice”) before completing this Claim Form.
DEADLINE: To receive any money from the Proposed Settlement, this Claim Form must be completed and POSTMARKED
or DELIVERED (via facsimile, email, or professional or personal delivery) to the Piatti Restaurants Wage-and-Hour
Settlement Administrator, by January 8, 2016.
PL
E
Please print clearly using dark ink. Complete all applicable sections of the Claim Form and attach all required documents.
Failure to complete this Form may result in your claim being delayed or denied. You will need to sign this Claim Form at the end
of Section 6 (Release of Claims) to certify under penalty of perjury that the information you provide is true to the best of your
knowledge. Claim Forms that are not signed will be considered invalid, and will prevent you from receiving payment
under the terms of the Proposed Settlement.
1. Your Contact Information
M
Please review and, if necessary, correct on the line to the right your contact information:
Name:
SA
Address:
City, State:
Zip Code:
Social Security number (last four digits only):
Employee ID:
XXX - XX -
If you wish, please add further contact information here. This will help the Settlement Administrator reach you in the event there
are questions or difficulties sending you your Settlement Award check.
Telephone number (daytime):
(
)
-
Telephone number (evening):
(
)
-
E-mail:
*4873*
*CF*
*RUST*
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2. Your Dates of Employment and Pay Periods Worked
The personnel and payroll records of Defendant Piatti Restaurant, LP. (“Piatti”), show that, during the Class Period of May 14,
2004 to May 9, 2015, you worked the following number of Pay Periods as a non-exempt employee at a Piatti restaurant in the
state of California:
Pay Periods:
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T
The above number of Pay Periods do not include any Pay Periods worked prior to May 14, 2004, or after May 9, 2015, and also
does not include any Pay Periods in which you worked in a position other than a non-exempt position at a Piatti restaurant in the
state of California.
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Based on this information, your estimated gross Settlement Award is
. Your estimated Settlement
Award is calculated under the assumption that (i) the Court finally approves the Proposed Settlement; (ii) the Court approves the
amounts sought for the Class Representative Service Payment, the Class Counsel Fees Payment, the Class Counsel Litigation
Expenses Payment, the PAGA Payment, the Settlement Administration Expenses; (iii) an estimated Net Settlement Amount of
$1,388,824.94; and (iv) that 100% of the Net Settlement Amount is distributed.
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If you believe that the total Pay Periods you worked as a non-exempt employee at a PIatti restaurant in the state of California
as stated above is incorrect, please (i) correct that information in the space below (using additional paper if necessary), and (ii)
enclose documentary evidence supporting your correction(s).
PL
E
NOTE: If you do not submit a correction, you waive your right to challenge the above pre-printed information. By submitting a
correction, you are authorizing the Settlement Administrator to review Defendant’s records and make a determination based
on Defendant’s records and the records you submit. This determination may increase or decrease the value of your Settlement
Award. All such determinations by the Settlement Administrator are final and binding with no opportunity for further appeal.
Please be advised that Piatti’s records (including, but not limited to, payroll and human resource records) and the information in
listed above is presumed to be correct unless the documents you provide prove otherwise.
3. Release of Claims—Read Carefully
SA
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By completing this Claim Form and accepting the benefits under this Proposed Settlement, I hereby release and discharge
Defendants, and each and all of their respective past, present and future affiliates, parent companies, subsidiaries, predecessors,
successors, and trusts, and each and all of their respective employees, officers, directors, agents, attorneys, shareholders,
representatives, accountants, insurers, stockholders, fiduciaries, other service providers, and assigns, past, present, and future,
and all persons acting under, by, through, or in concert with any of them (the “Releasees”), from any and all claims, causes of
action, demands, damages, or liabilities, whether known or unknown, contingent or vested, in law or in equity, arising at any
time during the period from May 14, 2008, through the Release Date, for unpaid wages or other compensation, and/or related
penalties, interest, costs, attorneys’ fees, punitive damages, and/or injunctive or other equitable remedies, allegedly owed or
available, arising out of or related to any of the claims or allegations asserted in the Action, or which could have been asserted
in the Action, that Defendants: (1) failed to provide required rest breaks and/or meal periods; (2) failed to pay the legallymandated minimum wage; (3) failed to pay required straight time and/or overtime; (4) failed to pay split-shift premiums; (5)
failed to pay or reimburse the cost of clothing or attire worn by its employees for work; (6) failed to indemnify its employees for all
necessary expenditures or losses; (7) failed to pay earned and unpaid wages at the time of termination; (8) failed to keep accurate
records of hours worked; (9) failed to provide accurate semi-monthly itemized wage statements; (10) subjected its employees
to uncompensated off-the-clock work; (11) failed to keep accurate records of hours worked; and/or (12) in engaging in any or all
of the aforementioned conduct, violated, or is liable under the California Labor Code, including, but not limited to, sections 201,
202, 203, 204, 210, 218.5, 218.6, 221, 226, 226.3, 226.6, 226.7, 256, 450, 510, 512, 558, 1174, 1174.5, 1194, 1194.2, 1197, 1198,
2802, 2698 et seq., Cal. Code tit. 5 section 11050 (California Wage Order 5-2001), California Business & Professions Code section
17200 et seq.,and California Code of Civil Procedure section 1021.5 (the “Released Claims”).
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Further, I understand that this waiver and release encompasses both known and unknown claims as they relate to the Released
Claims described above. Specifically, I agree to waive, with respect to the Released Claims only, to waive and relinquish all rights
or benefits afforded by any statute, rule, doctrine, or common law principle of any jurisdiction whatsoever, that provide that a
release does not extend to unknown claims, including without limitation, section 1542 of the California Civil Code. Section 1542
of the California Civil Code provides:
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A general release does not extend to claims which the creditor does not know or suspect to exist in his or her
favor at the time of executing the release, which if known by him or her must have materially affected his or
her settlement with the debtor.
N
Accordingly, I understand and expressly acknowledge that this waiver and release includes within its effect claims and causes
of action which I do not know or suspect to exist in my favor at the time of my execution hereof relating to the Released Claims.
I further understand that if the facts relating in any manner to the Settlement and/or to the claims asserted in the Action are
hereafter found to be other than or different from the facts now believed to be true, the release of claims contained herein shall
remain effective.
4. Postmark Deadline
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Your Claim Form must be POSTMARKED or DELIVERED (via facsimile transmission, email, or professional or personal
delivery) on or before January 8, 2016. A Claim Form postmarked or received by the Settlement Administrator later than
this deadline will not be accepted absent good cause shown. A self-addressed, postage pre-paid stamped envelope has been
enclosed for your convenience. This Claim Form must be mailed or delivered to the Settlement Administrator at:
PL
5. Questions?
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Piatti Restaurants Wage-and-Hour Settlement Administrator
c/o Rust Consulting, Inc. – 4873
P.O. Box 2396
Faribault, MN 55021-9096
Telephone: (800) 419-5228
Facsimile: (877) 497-5908
Email: [email protected]
If you have questions regarding this Claim Form, please contact the Settlement Administrator at the number above.
M
6. Signature
SA
I have read this Claim Form and Release. I declare under penalty of perjury under the laws of the United States and
the State of California that all of the information I provided in this Claim Form is true and correct to the best of my
knowledge. The release and waivers of claims herein are given knowingly and voluntarily.
Date:
Signature
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PIATTI RESTAURANTS WAGE-AND-HOUR SETTLEMENT ADMINISTRATOR
C/O RUST CONSULTING INC – 4873
PO BOX 2396
FARIBAULT MN 55021-9096
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MATERIALES LEGALES IMPORTANTES
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PL ANILL A DE RECL AMACIÓN Y LIBER ACIÓN
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PARA:
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NOTA: Lea notificación de conciliación propuesta de la acción colectiva, admisión preliminar de conciliación y fecha de audiencia
para su homologación (“Notificación”), antes de completar la planilla de reclamación.
FECHA LÍMITE: Para recibir algún dinero de la conciliación propuesta, esta planilla de reclamación debe completarse
y tener FECHA DE ENVÍO POR CORREO o ENTREGAR (por medio de fax, correo electrónico, o envío profesional o
personal) al Administrador de la Conciliación del caso de Salarios y Horarios de Piatti Restaurants antes del 8 de
enero de 2016.
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E
Escriba claramente utilizando tinta oscura. Complete todas las secciones aplicables de la planilla de reclamación y anexe
toda la documentación requerida. No completar la planilla puede causar un retraso o un rechazo de su reclamación. Necesita
firmar esta planilla de reclamación al final de la sección 6 (liberación de pretensiones) para certificar bajo pena de
perjurio que la información que suministra es verdadera a su mejor saber y entender. Las planillas de reclamación que no
están firmadas se consideran inválidas y prevendrá que reciba pagos bajo los términos de la conciliación propuesta.
1. Su información de contacto
M
Revise y, en caso de ser necesario, corrija en la línea de la derecha su información de contacto:
Nombre:
SA
Dirección:
Ciudad, Estado:
Código Postal:
Número de seguro social (últimos 4 dígitos):
Identificación del Empleado:
XXX - XX -
Si lo desea, añada más información de contacto. Esto ayudará a que el Administrador de la Conciliación lo pueda contactar en
caso de dudas o dificultad para enviarle su cheque de adjudicación de conciliación.
Número de Teléfono (de día):
(
)
-
Número de Teléfono (tarde):
(
)
-
Correo Electrónico:
*4873*
*CF*
*RUST*
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2. Sus fechas de empleo y períodos de pago trabajados
Los registros personales y de nómina del demandado Piatti Restaurant indican que durante el período de la Acción Colectiva del
14 de mayo de 2004 hasta el 9 de mayo de 2015, usted trabajo el siguiente número de períodos de pago como un empleado no
exento en un Restaurant Piatti en el estado de California:
Períodos de pago:
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El anterior número de períodos de pagos no incluyen ningún período de pago trabajado anterior al 14 de mayo de 2004 o posterior
al 9 de mayo de 2015, y tampoco incluye ningún período de pago en donde haya trabajado en una posición distinta a la posición
de no exento en un Restaurant Piatti en el estado de California.
N
Con base en esta información, la adjudicación estimada bruta de conciliación es
. La adjudicación
estimada de conciliación se calcula bajo el supuesto que (i) la corte finalmente homologue la conciliación propuesta; (ii) la
corte apruebe los montos buscados para el pago de servicio del representante de la Acción Colectiva, el pago de honorario del
abogado de la Acción Colectiva, el pago de los gastos de litigio del abogado de la Acción Colectiva, el pago de PAGA, los gastos de
la administración de la conciliación; (iii) un monto neto estimado de conciliación de $1,388,824.94; y (iv)que el 100% del monto
neto de conciliación sea distribuido.
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Si cree que los períodos totales de pago trabajados como empleado no exento en un restaurant Piatti en el estado de California
como se indica anteriormente es incorrecto, por favor (i) corrija la información en el espacio a continuación (utilice papel adicional
si es necesario), y (ii) adjunte evidencia documental que respalde su corrección(es).
PL
E
NOTA: Si no presenta una corrección, usted renuncia a su derecho a impugnar la información impresa anteriormente. Al presentar
una corrección, está autorizando al Administrador de la Conciliación a que revise los registros del Demandado y realice una
determinación basada en esos registros y los registros que usted presenta. Esta determinación puede aumentar o disminuir el
valor de su adjudicación de conciliación. Tales determinaciones del Administrador de la Conciliación son definitivas y vinculantes
sin posibilidad de apelación. Tome en cuenta que los registros de Piatti (incluyendo, pero sin limitar, los registros de nómina y
recursos humanos) y la información mencionada anteriormente se presume correcta a menos que los documentos que usted
suministre prueben lo contrario.
M
3. Liberación de pretensiones—Lea cuidadosamente
SA
Llenando esta planilla de reclamación y aceptando los beneficios bajo esta conciliación propuesta, por medio del presente
libero y exonero a los Demandados y todos y cada uno de sus respectivas filiales, empresas matrices, sucursales, antecesores,
sucesores, fideicomisos y todos y cada uno de sus respectivos empleados, oficiales, directores, agentes, abogados, accionistas,
representantes, contadores, aseguradores, fiduciarios, otros proveedores de servicio y cesionarios pasados, presentes y futuros y
toda persona que actúe bajo, por, a través o de común acuerdo con cualquiera de ellos (los “Liberados”) de todas y cada una de las
pretensiones, causas de acción, demandas, daños y perjuicios u obligaciones, bien sean conocidos o no, conferidas o supeditados
en derecho o equidad, que surjan en cualquier momento durante el período del 14 de mayo de 2008 hasta la fecha de liberación,
por salarios no pagados u otras compensaciones, y penalidades relacionadas, intereses, costas, honorarios de abogados, daños
punitivos o cautelares u otras medidas cautelares, presuntamente debidas o disponibles, que surjan o se relacionen con cualquiera
de las pretensiones o alegatos afirmados en la Acción, o que hayan podido ser afirmados en la Acción, que los demandados: (1)
no proporcionaron los períodos de descanso o comida solicitados; (2) no pagaron los salarios mínimos establecidos por ley; (3)
no pagaron horas ordinarias o de sobretiempo solicitadas; (4) no pagaron compensación salarial por jornadas compartidas; (5) no
pagaron o reembolsaron el costo por vestimentas o atuendo utilizados por sus empleados para el trabajo; (6) no indemnizaron a sus
empleados por gastos o pérdidas innecesarias; (7) no pagaron salarios devengados y no pagados al momento de desvinculación
laboral; (8) no mantuvieron registros precisos de las horas trabajadas; (9) no proporcionaron recibos de nómina desglosados
precisos bimensualmente; (10) sometieron a sus empleados a trabajos fuera de horario sin compensación; (11) no mantuvieron
registros preciso de las horas trabajadas; y/o (12) por involucrarse en uno o varias de las anteriores conductas, violaciones o por
ser responsables bajo el Código Laboral de California, incluyendo pero sin liminar las secciones 201, 202, 203, 204, 210, 218.5,
218.6, 221, 226, 226.3, 226.6, 226.7, 256, 450, 510, 512, 558, 1174, 1174.5, 1194, 1194.2, 1197, 1198, 2802, 2698 et seq., Código de
California título 5 sección 11050 (Disposiciones salariales de California 5-2001), Código de empresas y profesiones sección 17200
et seq., y el Código de procedimiento civil de California sección 1021.5 (las “Pretensiones liberadas”).
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Adicionalmente, entiendo que esta renuncia y liberación establecida en el presente abarca pretensiones conocidas y no
conocidas, porque se relacionan a las pretensiones liberadas descritas anteriormente. Específicamente acuerdo, en relación a
las pretensiones liberadas únicamente, arenunciar y abandonar todos los derechos o beneficios proporcionados por cualquier
estatuto, reglamento, doctrina, principio de derecho consuetudinario o cualquier jurisdicción, que disponga que una liberación
no se extiende a reclamación no conocidas, incluyendo sin liminar la sección 1542 del Código civil de California. Sección 1542
del Código civil de California dispone:
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Una renuncia general no se extiende a pretensiones en donde el acreedor no sabe ni sospecha qué existe a
su favor al momento de ejecutar la renuncia, que en caso de que él o ella lo conociera lo hubiera afectado
materialmente en su conciliación con el deudor.
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Consecuentemente, entiendo y expresamente reconozco que esta renuncia y liberación incluye dentro de sus efectos pretensiones
y causas de acción que no conozco o sospecho que existan a mi favor al momento de la ejecución del presente con relación a
las pretensiones liberadas. Adicionalmente entiendo que si los hechos que se relacionen de cualquier manera a la conciliación o
a las pretensiones afirmadas en la Acción, en lo adelante se descubra que son distintos a los hechos que hasta ahora se creen
ciertos, la liberación de las pretensiones contenidas en el presente mantendrán su vigencia.
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4. Fecha límite de envío por correo
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Su planilla de reclamación debe tener FECHA DE ENVÍO POR CORREO o ser ENTREGADA (por medio de fax, correo
electrónico, o envío profesional o personal) a más tardar el 8 de enero de 2016. Una planilla de reclamación con fecha de
envío por correo o enviada por el Administrador de la Conciliación posterior a la fecha límite no se aceptará salvo que muestre
motivo suficiente. Un sobre pre-dirigido y franqueado se encuentra anexo para su conveniencia. Esta planilla de reclamación
debe ser enviada por correo o entregada al Administrador de la Conciliación en:
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Piatti Restaurants Wage-and-Hour Settlement Administrator
c/o Rust Consulting, Inc. – 4873
P.O. Box 2396
Faribault, MN 55021-9096
Teléfono: (800) 419-5228
Fax: (877) 497-5908
Correo Electrónico: [email protected]
5. ¿Preguntas?
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Si tiene alguna pregunta con relación a esta planilla de reclamación, contacte al Administrador de la Conciliación, al número
indicado anteriormente.
6. Firma
SA
He leído esta planilla de reclamación y liberación Declaro so pena de perjuicio bajo las leyes de los Estados Unidos y
el Estado de California que toda la información que proporcioné en esta planilla de reclamación es exacta y correcta a
mi mejor saber y entender. La liberación y renuncia de las pretensiones contenidas en el presente se realiza de forma
consiente y voluntaria.
Fecha:
Firma
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