1. No category

Registro Running Club MAPFRE
México Distrito Federal a ___ de ________ de 2015
Nombre(s):*_______________________Apellido Paterno:*____________________
Apellido Materno: _______________ Sexo:* M__ F__ Número de Empleado: _________
Antigüedad en MAPFRE _________ Regional:______________________
Domicilio
Calle:*_________________Número de Casa:*___________Colonia:*________________
Delegación/Municipio:*____________País:*____________ Estado:*_________________
Ciudad:*_____________ Código Postal:*_____________
Teléfono Fijo:*__________________Teléfono Celular: _________________
Fecha de nacimiento:*___________ Correo Electrónico:*_________________________
Twitter: ____________________.
Cuántas veces corres (entrenas) por semana: ________________________
En cuántas carreras (organizadas por empresas reconocidas) has participado en los
últimos 6 meses____________. Nombra las últimas 3 carreras, distancia y tu tiempo
aproximado:
1. Nombre de la Carrera_______________ Distancia_________ Tiempo__________
2. Nombre de la Carrera_______________ Distancia_________ Tiempo__________
3. Nombre de la Carrera_______________ Distancia_________ Tiempo__________
Por qué quieres pertenecer al Running Club MAPFRE: ______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CUESTIONARIO MÉDICO RUNNING CLUB MAPFRE
1. Peso:
2. Estatura:
3. Presión Arterial:
4. Frecuencia Cardiaca (en reposo):
5. ¿Padeces de alguna enfermedad o padecimiento importante?
6. Si la respuesta anterior es afirmativa, menciona el tratamiento y medicamento que
utilizas para su control.
7. ¿Has estado bajo tratamiento médico durante los últimos 3 meses? Si la respuesta
es afirmativa menciona qué medicamento es y la dosis.
8. ¿Cuánto hace que te realizaste un estudio médico o Check up?
9. ¿Has practicado algún otro deporte durante los últimos 3 meses?
10. ¿Cuántos minutos a la semana dedicas al ejercicio aeróbico? (correr, caminar,
spinning, natación, zumba, aerobics, etc.)
11. ¿Qué otros deportes o ejercicios practicas?
12. ¿Cuál es tu objetivo o meta en cuanto a la práctica del atletismo o carreras
atléticas?
13. ¿Por qué te gusta correr?
14. ¿Cuáles son tus sugerencias para el Running Club MAPFRE?
_______________________
NOMBRE Y FIRMA
“Consulta tu aviso de privacidad en
https://www.mimapfre.com.mx:4443/genteMapfre2/Paginas/avisos_privacidad.aspx”
CARTA RESPONSIVA Y AUTORIZACIÓN AL USO DE SU IMAGEN
PARA RUNNING CLUB MAPFRE MÉXICO.
México, D.F., a _____ de ________ de 2015.
MAPFRE TEPEYAC, S.A.
P R E S E N T E.
El (la) que suscribe, ____________________________________________, quien dice
ser atleta en la disciplina de atletismo, a través de la presente CARTA RESPONSIVA,
hago constar que es mi deseo inscribirme para participar como miembro activo del Club
de Corredores MAPFRE (Running Club MAPFRE), convocado por Mapfre Tepeyac, S.A..
Yo testifico y compruebo que soy mayor de 18 años, me encuentro libre de lesiones,
enfermedades y defectos que pudieran interferir con mi segura participación en el
Running Club MAPFRE y que estoy físicamente en forma y cuento con el entrenamiento
necesario para participar en todas las actividades asociadas con el Running Club
MAPFRE. Mi participación en estas actividades y eventos organizados y patrocinados por
Mapfre Tepeyac, S.A., es completamente voluntaria.
Asimismo manifiesto BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD que me he realizado un
examen médico en una institución (pública o privada), encontrándome APTO para la
práctica deportiva y para desarrollar las actividades propias de la disciplina antes
mencionada.
Manifiesto además que conozco los riesgos que implican la práctica y la participación en
una competencia de la disciplina de Atletismo, por lo que BAJO MI ESTRICTA Y
ABSOLUTA RESPONSABILIDAD participaré como miembro activo del Running Club
MAPFRE.
Por lo anteriormente manifestado, en este acto deslindo de toda responsabilidad a Mapfre
Tepeyac, S.A., así como a sus Directivos, Staff y demás personal que colabore, de
cualquier situación que pudiere surgir con motivo de la realización de las actividades
propias de las competencias en que participe, ya sea antes, durante o finalizado el mismo.
Doy mi consentimiento para la administración de primeros auxilios y de otros tratamientos
médicos en el evento en caso de lesiones o enfermedades y por medio del presente libero
a Mapfre Tepeyac, S.A. de cualquier responsabilidad o reclamación derivada de dichos
tratamientos médicos.
Yo, de manera irrevocable concedo permiso ilimitado a Mapfre Tepeyac, S.A. de usar,
reproducir, vender y distribuir todo tipo de fotografías, imágenes, grabaciones, películas, o
cualquier otro tipo de presentación de mi participación en el Running Club MAPFRE o
relacionado con alguna actividad, para cualquier fin legitimo de manera perpetua y estoy
consciente de que no recibiré ningún tipo de compensación económica por esta actividad.
Por medio del presente, concedo de manera gratuita e irrevocable, permiso a Mapfre
Tepeyac, S.A., de grabar, filmar o registrar mi desempeño como participante en los
Eventos del Running Club MAPFRE y posteriormente a ser transmitido o utilizado de
manera gratuita como lo consideren conveniente. Dicho permiso comprenderá el derecho
ilimitado de Mapfre Tepeyac, S.A. sobre el uso apropiado y gratuito de mi nombre, apodo,
imagen, retrato, voz, fotografía, facsímil de firma e información biográfica que estén
vinculados con el Running Club MAPFRE.
Reconozco que Mapfre Tepeyac, S.A. y sus representantes tendrán el derecho ilimitado
en todo el mundo de los derechos de autor, el uso, el re-uso, la publicación, edición,
difusión y cualquier tipo de distribución de todo o parte del Running Club MAPFRE en la
cual yo aparezca, en todas y cada una de las estaciones de radio, redes, programas de
televisión local o de cable y en cualquier forma de publicación impresa y cualquier medio
de comunicación (incluyendo medios electrónicos) ahora conocidos o desarrollados en el
futuro, sin compensación alguna.
En consideración y retribución por haberme permitido participar en el Running Club
MAPFRE, yo libero y estoy de acuerdo en no demandar a Mapfre Tepeyac, .S.A. por
cualquier reclamación presente o futura derivada de mi participación en el Club, ya sea
hecha por mí, algún miembro de mi familia herederos o cesionarios
.
He leído y entendido completamente los términos de esta liberación de responsabilidad,
entiendo que he renunciado a derechos substanciales al firmar este documento, y firmo
de manera libre y voluntaria sin ningún incentivo.
Así mismo, manifiesto BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD, que los documentos
de identidad presentados en este acto para efecto de cumplir con los requisitos de
inscripción, son legítimos.
Domicilio:
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Número de emergencia y nombre del contacto:
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Folio IFE:
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Nombre completo y firma del atleta mayor de edad:
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