1. No category

VII
Un Mapa Clínico de Vías para la Nueva Ortodoncia
Tom Graber originalmente preparó este prefacio pero desdichadamente no pudo terminarlo. El interés de Tom era la ortodoncia
internacional y no la nacional – sin dogmatismos pero luciendo
pragmático y tomando en cuenta todos los métodos en capacidad de resolver los distintos tipos de adversidad durante los
tratamientos sin ningún tipo de indicación selectiva. Esta era la
naturaleza de Tom y su visión.
Después de la muerte de Tom se decidió dedicar este libro
en su memoria. Como co-editor original del libro, finalicé este
prefacio pero mantuve el espíritu de Tom así como el contenido
del original.
En lo que sigue, es Tom el que esencialmente nos habla. Las
referencias en primera persona transmiten su propia experiencia, entusiasmo y sabiduría, mi propia interpolación será más
que obvia.
T. Rakosi
Dentro de los primeros nueve años volátiles del nuevo milenio
tenemos plena consciencia de los muchos desaf íos que debemos enfrentar dentro de los diferentes campos. Cada uno de los
países enfrenta problemas políticos, financieros y económicos y
el futuro es menos probable de lo que desea. En una encuesta
más profesionalmente parroquial, la ortodoncia y la ortopedia
dentofacial no han sido sometidas a eventos cataclísmicos, sino
solo en un constante progreso basado en extensas investigaciones alrededor el mundo. La demanda por nuestros servicios ha
estimulado a las mentes más brillantes de nuestra especialidad.
El retorno financiero ha sido atraído por las firmas comerciales
para suministrar los equipos que necesitamos, y el desarrollo de
las técnicas ha mantenido el paso con los progresos científicos.
No solo se están tratando más pacientes, sino que el “servicio” es
mejor que nunca antes. La evaluación de las evidencias a largo
plazo de los resultados obtenidos es, hoy en día, posible, sabemos bastante bien qué podemos y qué no podemos hacer en lo
que se refiere a la ortopedia dentofacial y a la ortodoncia.
El otro lado de la moneda, la secuencia iatrogénica potencial
de nuestros servicios son conocimiento común tanto dentro de
nuestra especialidad como dentro de la contingencia de la legalidad de los honorarios relacionados con la profesión. La pregunta
“Ortodoncia, ¿a qué precio?” es contestada dentro de los círculos
biológicos, biomecánicos y de manejo del riesgo. Algunas de las
más comprensivas búsquedas en Medline vienen de las oficinas
legales, puesto que los jóvenes equipos de abogados buscan todo
tipo de efectos indeseables que son el resultado de nuestros servicios. ¡Ya no son exclusivos de nuestro vocabulario términos
como “pérdida de la cresta ósea”, “dehiscencia”, “descalcificación”,
“fenestración”, “retracción gingival”, “hipermovilidad”, “pérdida
ósea interseptal”, “problemas periodontales”, “reabsorción radicular”, TMD”, y “oclusión traumática”!
Resulta imperativo que practiquemos la ortodoncia basados
en la evidencia. La ortodoncia defensiva resulta imperativa tanto para el paciente como para el ortodoncista. Esto, claro está,
implica, antes que nada, el diagnóstico apropiado y la selección
de los pacientes. Éste fue el resultado que llevó a Tom Rakosi,
Irmtrud Jonas y a mí, a producir el ampliamente utilizado Diagnóstico Ortodóncico en el Atlas a Color de la serie de Medicina
Dental (Thieme, 1993), el cual fue impreso en varios idiomas más
que cualquier otro texto ortodóncico. Por así decirlo, este nuevo
texto denominado “Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico Dentofacial”, esperamos que sea “el otro zapato que cae” (es decir,
que culmine la acción del primer libro). Para poder lograr esto
unimos a un grupo impresionante de clínicos de clase mundial
para cubrir aquellos aspectos que sentimos que son los más importantes para lograr el más alto nivel de servicio en una forma
práctica, eficiente y más segura.
El Capítulo 1 (Tom Rakosi) recapitula los aspectos fundamentales del diagnóstico ortodóncico tal como previamente
representó en el texto Diagnóstico Ortodóncico, con un énfasis
especial en el diagnóstico terapéutico. La consulta con cada uno
de los pacientes es un ejercicio diagnóstico, determinando lo que
se ha logrado, los posibles problemas y lo que, la mayoría de las
veces, queda por realizarse y la forma más efectiva posible y con
el abordaje tisular más consciente.
El Capítulo 2 (Brian Preston) se basa en la ortodoncia preventiva. No todos los pacientes ortodóncicos poseen verdaderas
maloclusiones. La experiencia ha demostrado que muchos problemas pueden ser interceptados en forma incipiente y corregidos totalmente, para así prevenir daño adicional o suavizar la
forma en la que posteriormente se realizará la terapia mecánica.
El clínico experimentado reconoce estos pacientes y determina
procedimientos limitados que poseen una relación costo beneficio definida para todas las inquietudes. Muchos de estos problemas son tratados en Ortodoncia Diagnóstica, pero este capítulo
delinea estos temas más en detalle – con un abordaje basado más
en el “cómo tratarlos”. El antiguo refrán “Una onza de prevención
es mejor que una libra de cura” resulta aquí el más apropiado.
Estos esfuerzos son, en forma especial, la consecuencia de hábitos periorales anormales, con un gran potencial para deformar
la dentadura en desarrollo. Lo mismo resulta cierto para la respiración anormal. La forma en la que se aborda cada uno de los
problemas es preguntarse a sí mismos “Si fuera mi hijo o hija,
¿qué sería lo mejor para él o ella?
El Capítulo 3 (Jack Dale) cubre la guía interceptiva de la oclusión y la extracción: la razón de ser, la técnica y los resultados a
largo plazo. Los magníficos capítulos de Jack Dale en otros libros,
sus conferencias alrededor del mundo y su dedicación a la excelencia le han merecido el prominente estatus que en la actualidad
disfruta. Su servicio en el Colegio Americano de Ortodoncia ha
servido de guía ejemplar a una generación de jóvenes ortodoncistas, estimulándolos a convertirse en biólogos aplicados, no
simples mecánicos, razón por la cual recibió el prestigioso Premio Albert H. Ketcham. Este capítulo, al igual que los demás,
debe ser leído y vuelto a leer para poder apreciar todo el impacto
de los principios y la práctica de la mejor combinación posible de
acumen diagnóstico y logros terapéuticos.
El Capítulo 4 (Tom Rakosi) discute el objetivo y las limitaciones de la terapia funcional. Enfatiza los principios de la diferenciación y la individualización. Podemos diferenciar entre tratamiento ortodóncico y tratamiento ortopédicos funcionales. El
principio de los aparatos ortodóncicos funcionales se basa en la
aplicación de la fuerza o la eliminación de la misma. La condición
previa para un tratamiento exitoso es un protocolo exhaustivo de
tratamiento que toma en cuenta los requisitos individuales y las
peculiaridades del paciente.
El Capítulo 5 (William Clark) es un paso adelante de la biología avanzada, utilizando el aparato Twin Block para llevar el
maxilar inferior hacia adelante y estimular a la articulación temporomandibular en lo que se refiere a metabolismo y respuesta
óptima del crecimiento. El Bionator posee el mismo abordaje
postural y adicionalmente ofrece un efecto de monitoreo que
permite prevenir presiones dañinas sobre la dentadura mediante
la observación de la musculatura. El aparato Twin Block puede
haber iniciado con los planos guías oclusales recomendados por
A. M Schwartz, pero ha sido un largo camino y, en la actualidad,
se está en la capacidad de tratar los problemas tridimensional-
VIII
Prefacio
mente (p. ej., las deficiencias sagitales, verticales y transversales).
El lector es remitido a los excelentes textos del Dr. Clark para
una discusión más comprensivo de la terapia Twin Block. Como
muchos de los autores de clase mundial, el Dr. Clark es solicitado
alrededor del mundo para explicar su abordaje a los problemas
Clase II. Como con otros aparatos funcionales, no se niega a usar
los tornillos de expansión o los ataches fijos en uno o más fases
del tratamiento activo, pero el abordaje hace que la corrección
sagital sea más simple, con menos daño potencialmente iatrogénico.
El Capítulo 6 (Alexander Vardimon) emplea la mayoría de los
conceptos promulgados por el Dr. Clark pero utiliza magnetos
de tierras raras para ayudar a la propulsión mandibular. Habiendo realizado la mayoría de las investigaciones patrocinadas por
NIH junto a mí en el Instituto de Investigación de la ADA. El
Profesor Vardimon estaba en capacidad de mostrar la naturaleza
consciente del tejido ante estos minúsculos y potentes magnetos
recubiertos, tanto en las formas de atracción como de rechazo,
para lograr el posicionamiento mandibular de acuerdo como
se produce el movimiento dentario (p. ej., haciendo descender
palatinamente a los caninos impactados), James Moss hizo lo
mismo.
Una ilustración completa de los efectos benéficos de los magnetos no ha sido totalmente determinado, pero todas las evidencias apuntan a un movimiento dentario más rápido y potencialmente menos dañino para los dientes [1]. Su utilización en los
aparatos de expansión palatina ha probado ser bastante exitosa,
con menos daño iatrogénico potencial como la reabsorción radicular, la dehiscencia de la placa bucal y la fenestración [2, 3].
El Capítulo 7 (Ali Darendeliler) que la expansión maxilar
incipiente es de la autoría de un verdadero ortodoncista internacional que ha trabajado con Universidades renombradas alrededor del mundo: Estambul, Ginebra, Carolina del Norte y
California del Sur fueron sus campos de acción. En la actualidad
es el Director del importante Departamento de Ortodoncia de
Australia en Sídney. Dentro de un programa de investigación
muy comprensivo, los intereses de la investigación incluyen los
efectos dentales y esqueléticos de los aparatos ortodóncicos y el
objetivo y las posibilidades de la expansión maxilar. Al igual que
con las condiciones previas del diagnóstico de la expansión, el
contenido de este capítulo incluye la determinación de la etapas,
los tipos de expansores maxilares, las fuerzas producidas con los
expansores maxilares y sus efectos dentarios y esqueléticos. El
autor destaca la importancia de la edad de los pacientes para obtener la indicación de los distintos procedimientos de expansión
y suministra al clínico importantes lineamentos guía para una
expansión maxilar exitosa.
El Capítulo 8 (John DeVincenzo) reconoce el uso de la propulsión mandibular, pero utiliza un mecanismo interarcada fijo,
similar al de Hans Pancherz y el Jasper Jumper, con anclaje recíproco en la arcada superior. La idea de combinar la distalización
molar maxilar con la propulsión mandibular y los favorables y
potenciales cambios de tipo condilar y de la fosa glenoidea mediante aparatos fijos fue introducida por Emil Herbst en 1906
y fue expandida en su libro de 1910. Sus aparatos y conceptos
fueron sorprendentemente contemporáneos, tal como lo pueden
testimoniar los muchos ortodoncistas que utilizan el aparato de
Herbst. Mientras que, Pancherz y sus seguidores (Terry Dischinger y col.) sienten que existe una corrección basal más esquelética
como resultado del crecimiento guiado, por lo menos en un trayecto corto, razón por la cual el uso del aparato de Herbst debe
limitarse sólo a 6 -7 meses, DeVincenzo siente que en un trayecto
largo la respuesta debe ser esencialmente dental – p. ej., movimiento dentario. Los estudios a largo plazo de Pancherz y Ruf
mostraron, que el crecimiento actual del cóndilo logrado en la
adultez es sólo 1-2 mm más de lo normal. Pero, aquí, solamente
dos factores resultan operativos: Uno es que estos aparatos son
utilizados solo en una porción del periodo de crecimiento – únicamente 6-7 meses; más, sin embargo, el crecimiento se produce
en un período de 9-15 años. La predominancia del patrón morfológico es probablemente volver a manifestarse a sí misma en esos
casos a menos que la consiguiente guía de crecimiento a través del
uso del activador/bionator/twin block continúe, en cierto grado,
con la propulsión postural. Por lo tanto, de igual forma, tal como
lo demuestra Ulrich Paulsen en sus excelentes estudios CATscan, la modificación de la zona posterior de la fosa glenoidea es
significativa, y la mayoría de los investigadores no han tomado en
cuenta esta importante área. Los cirujanos ortopédicos que corrigen la escoliosis o las deformidades de los huesos largos nunca
limitarían su guía a 6 meses y, por eso, esperan un cambio permanente. Podemos aprender mucho de los ortopédicos médicos
en la medida en que recurramos a la guía de crecimiento durante
periodos de tiempo más largos, tal como se hace con gran éxito
en las maloclusiones Clase III. Existe una máxima muy utilizada
que dice: “No es la herramienta que use, sino cuándo, por qué,
por cuánto tiempo y con cuánta fuerza la utilice”.
El Capítulo 9 (Michael Marcotte) es esencial para aquellos
que buscan entender el biomecanismo de la terapia ortodóncica tanto para los aparatos removibles como fijos. Los anuncios
de los nuevos y exóticos alambres y complejos aparatos pueden
crear la impresión de que son ampliamente automáticos, pero
esto está muy lejos de ser verdadero. Los principios biomecánicos de la ortodoncia parecían bastante elementales cuando
finalicé mi entrenamiento en la especialidad. Aprender de la experiencia no siempre es muy agradable, y las denominadas unidades de anclaje se movían tanto como los dientes objetivos. Los
conceptos fundamentales enfatizaban que los aparatos producían demasiada fricción ya que necesitaban fuerzas muy pesadas
para oponerse a la resistencia, y, en el proceso, producían daño
a muchos pacientes. Hemos trabajado con brackets edgewise y
una serie de tres o cuatro arcos ortodóncicos, en donde el principal era el alambre de 0.022 × 0.028 que se ceñía muy bien al
bracket. Pero hasta a los elásticos más pesados se les hace dif ícil
mover los dientes. El grado de fuerza y la longitud del tratamiento casi siempre producían cierta reabsorción radicular y daño a
los tejidos blandos.
Con líderes en el campo como los que poseemos ahora, nuestra especialidad está bien fundada en aspectos biomecánicos, con
el énfasis en el “bio”. Muchos de los méritos para esta revolución
van al departamento de ortodoncia de la Universidad de Indiana,
a los sabios clínicos como James Baldwin y Charles Burstone, y
a sus brillantes estudiantes como Michael Marcotte y Thomas
Mulligan, los cuales están enseñando a generaciones en todo el
mundo, las bases de los momentos, acopladores y vectores y el
control sin producir a sus relacionados el daños severo que se
producía antes de la influencia Indiana en la especialidad. No solo
Indiana fue la fuente del conocimiento biomecánico (todos los
antes mencionados y muchos otros prominentes clínicos), sino
también los lideres eminentes que han permitido que el aspecto
complejo de la f ísica sea bien entendible para todos. Sin estas referencias, ningún clínico puede esperar llamarse a sí mismo ortodoncista. Es necesario admitirlo, pero la lectura de este capítulo
por primera vez puede confundir a ciertos estudiantes novatos
en la ortodoncia, pero como un texto sagrado, ¡debe leerse una y
otra vez! Con la información adquirida, el clínico puede entender
la razón de ser de todos los aparatos. – las ventajas y desventajas
de los problemas en forma específica. Demasiados ortodoncistas
“influyentes” los cuales nunca realmente entendieron los principios subyacentes de los aparatos utilizados, los “modificaron”
para ser utilizados en sus pacientes, o la “normas de utilización”
son una señal para atraer a seguidores voluntariosos. Esta es la
parte terrible de nuestra historia.
Desdichadamente, esta carencia de entendimiento aún se extiende en nuestra especialidad. Además, muchos no especialistas
Prefacio
leen solo los anuncios que claman y enseñan la vía más dif ícil
mediante una errada utilización y un daño iatrogénico. Debido a
esos buitres legales diligentes que vuelan a nuestro alrededor, no
podemos darnos el lujo de aprender por ensayo y error, enterrando dentaduras corregidas bajo retenedores permanentes. En mi
opinión y para los estudiantes de ortodoncia éste es el capítulo
más importante de este libro. Existen muchas vías que conducen
a Roma, muchos aparatos que permiten lograr el mismo resultado, pero solo uno se ajusta a los principios fundamentales de
la consciencia tisular. Lea y entienda y no se sienta incapacitado
si realiza tres lecturas para lograr el entendimiento total y sus
implicaciones. De ser posible, trate de tomar pequeños cursos
impartidos por estos líderes. La mayoría de los graduados en
los programas de residentes en Ortodoncia poseen profesores
“propios” de biomecánica: Robert Isaacson, editor de The Angle
Orthodontist y director durante mucho tiempo del departamento de Minnesota, California y Virginia; líderes como Ravi Nanda
en Connecticut, Rohit Sachdeva de Baylor, Andrew Kuhlberg
de Connecticut, Steven Lindauer de Virginia, entre otros – y sé
que he olvidado algunos nombres. Las mayoría de la escuelas no
poseen a estos gurús dentro de su equipo pero si va a Illinois,
por ejemplo, podrá ver a estos líderes impartiendo seminarios y
guiando a las unidades clínicas, desde James Baldwin y Bill Hohlt, hasta Charles Burstone, Michael Marcotte, Thomas Mulligan
y Bob Isaacson, y todos los aparatos serán de utilidad, o no lo
serán. ¡Y todo esto sin tapujos!
Los Capítulos 9 al 11 aplican en forma asidua los principios
de la Biblia Biomecánica dada en el Capítulo 9. Los primeros
capítulos de este libro también lo hacen, por supuesto, pero los
lineamientos resultan más importantes para mecanoterapia totalmente fija. Por lo menos el 75% de la carga práctica será dentro
de esta categoría, quizás más, en la medida en que se aplican los
aparatos fijos con el fin de afinar los casos de guía de crecimiento. Mientras lee los capítulos de Marcotte Kuhlberg y Alexander,
tome un punto de retorno a las profusas ilustraciones del Capítulo 9 para que lo ayude a entender sus implicaciones.
Si necesita un adoctrinamiento adicional, remítase a los muy
destacados capítulos de Burstone en el texto para ortodoncistas
de Graber-Vanarsdall [4], a los libros de Burstone, Marcotte y
Mulligan, y a los cursos cortos ofrecidos por todos estos.
El Capítulo 10 (Andrew Kuhlberg) en la técnica con el arco
segmentado habla de la culminación de los diseños biof ísicos y
biomecánicos desarrollados por Burstone y su equipo. Es una selección popular, especialmente en el área de Connecticut. Marcotte y Kuhlberg fueron producto de este ambiente y aprendieron
las ventajas del abordaje de los arcos segmentados. Estos, a menudo, lo modificarán con arcos continuos en las distintas etapas
del tratamiento. Este capítulo le otorga una buena descripción
de la técnica, su justificación biomecánica y ejemplos de la corrección del potencial si la técnica es manejada apropiadamente.
Nuevamente compare estos casos con aquellos de los capítulos
de los otros aparatos fijos y juzgue por sí mismo si éste es “el que
mejor se le ajusta”. La técnica del arco segmentado puede ser el
abordaje más biomecánicamente orientado.
El Capítulo 11 (Wick Alexander) es un buen lugar para continuar. El Dr. Alexander es un pionero en las técnicas de alambre
ligero y ha dedicado su vida a enseñar a otros. Él, igualmente ha
realizado cambios constantes de su filosof ía y de los aparatos a
medida que su experiencia y aquella de sus estudiantes apuntan
hacia la realización de un mejor control. Sin embargo, en los capítulos restantes existe una vía común: fuerzas ligeras, el nivel
más bajo posible para mover los dientes. Todos hemos aprendido de la forma más dif ícil que demasiada fuerza puede causar
hialinización, detenimiento celular por asalto frontal, reducción
del metabolismo, resultados producidos por la retención catabólica y movimiento dentario exclusivamente por la mecanoterapia
de la reabsorción subyacente.
IX
Lea todo esto en Graber y Vanarsdall [4]. Están presentes
otros capítulos importantes, pero éstos son de valor absoluto
para los periodoncistas, etc. Su trabajo en los tejidos, en mi opinión, es sobresaliente, aunque los investigadores europeos no se
quedan atrás. Empezando con Sandstedt de Noruega en 1904,
a través de Oppenheim de Austria, Noyes de Chicago, Sicher y
Weinmann de Austria y en los Estados Unidos, Kaare Reitan, Per
Rygh y Birgit Thilander y Annika Isberg de Noruega y Suecia,
tenemos una buena herencia de científicos investigadores que
sobresale mundialmente.
Los resultados a largo plazo de Alexander, así como la de
otros autores en los capítulos que hablan de los alambres ligeros,
son impresionantes pero a través del tiempo son primordiales.
Una oclusión balanceada es lo esencial: balance en contacto con
los dientes opuestos, con el envoltorio neuromuscular, con función y parafunción, y con la estética facial. No es una tarea fácil
con la miríada de tipos faciales con las que nos encontramos. Los
estudios de los casos reportan que es necesario concentración
y tiempo considerable. Es necesario obtener criterio de estabilidad, observar la salud de los tejidos así como el logro estético.
El Capítulo 12 (Magdalena Kotova), una autora reconocida
que lideriza a los ortodoncistas del departamento de ortodoncistas de la Universidad Charles de Praga; trabaja con implantes
en ortodoncia. Los ortodoncistas Checos poseen representantes
internacionales reconocidos como Miroslav Adam, Frantisek
Kraus, Ferdinand Skaloud y Bedrich Neumann. Durante la Segunda Guerra Mundial y en el periodo de la Cortina de Hierro,
la comunicación con Occidente estaba interrumpida y resultaba
muy dif ícil obtener literatura científica, y mucho menos equipo o materiales. Tan pronto como cayó la Cortina de Hierro, la
nueva generación recuperó el tiempo perdido. Trabajaron con
entusiasmo, estudiaron la nueva literatura, visitaron universidades famosas, organizaron cursos con los ortodoncistas líderes
y así sucesivamente, llevando la ortodoncia checa a niveles internacionales. Dos de los exponentes de esta nueva generación
son Magdalena Kotova y Milan Kaminek. La prueba de que los
ortodoncistas checos están a la par de los tiempos son los tópicos de investigación de la Dra. Kotova. Los implantes son unas
de sus prioridades en la investigación y posee muchos años de
experiencia en el campo, realizando publicaciones y ofreciendo
conferencias. La calidad de su contribución a este libro demuestra su reputación como experta en este campo.
Tom Graber siempre construyó puentes entre naciones y ortodoncistas alrededor del mundo. Él estaría feliz y orgulloso de
esta contribución con su “Edición Memorial”.
El Capítulo 13 (Rainer-Reginald Miethke) describe los tratamientos con el sistema Invisalign. El profesor Miethke está al
mando de la Universidad Charité de Berlín. Fue el primero en
Alemania y uno de los primeros en Europa en incluir el objetivo y las posibilidades de tratamiento con el sistema Invisalign
es su programa integral de investigación. Contribuyó a mejorar
la eficacia del tratamiento con nuevas ideas como el “led tooth”
(transportación dentaria) o la forma de utilizar los ataches. Está
en actividad constante alrededor del mundo, publicando, dando
conferencias y enseñando la realización del tratamiento con el
Invisalign.
La muerte de Tom Graber dejó una brecha editorial en el
World Journal of Orthodontics (WJO, Revista Mundial de Ortodoncia). El Dr. Efthimia K. Basdra, quien asumió el cargo de
editor en la primera fase, dejó su cargo al Dr. Miethke, el cual
es ahora editor en Jefe del WJO. De mente abierta, pragmático,
interesado en el servicio social y por ser muy comunicativo, es el
sucesor apropiado de Tom. Es un editor experimentado, ya que
es el Editor en jefe de la revista de Quintessenz Kieferorthopädie.
Posee conexiones amplias, por ejemplo, como antiguo profesor
visitante de la Universidad Estatal de Louisiana en Nueva Orleans
y Royal Dental College en Aarhus o como antiguo Presidente del
X
Prefacio
Congreso EOS en sus 100 años. Gracias a su labor como editor
la revista continuará siendo manejada con el espíritu de Tom
Graber.
Al igual que cualquier publicación conferencia dada por el
Rainer-Reginald Miethke, tanto el contenido como la calidad didáctica de este capítulo otorga una excelente contribución para
el practicante acerca de cómo manejar el tratamiento Invisalign.
El Capítulo 14 (Bjørn Zachrisson) es otra gema, presentada
en última instancia para asegurar que ya han sido expuestas las
distintas técnicas y la forma de resolver las discrepancias en el
tamaño de los dientes, las variaciones morfológicas, el re-apiñamiento, especialmente en el segmento anteroinferior y así sucesivamente. Bjørn Zachrisson es considerado por muchos como el
mejor clínico en el mundo debido a sus súper-frecuentes cursos
alrededor del mundo, su total integridad, su discusión abierta a
los problemas potenciales y su majestuosa forma de presentar el
material. Es algo más que un “deber” para aquellos que tienen la
oportunidad de esperar por los cursos de Bjørn Zachrisson. Su
experiencia en el mantenimiento de los resultados obtenidos, los
pasos que realiza para prevenir o corregir el re-apiñamiento y su
significado para la retención de las arcadas superior e inferior se
describen en muchas de sus publicaciones. Se tomó la tarea de
realizar el “proximal stripping” (desgaste proximal) debido a la
frecuente necesidad de mantener la corrección del tratamiento
el mayor tiempo posible y mejorar las situaciones en la que pueden producirse eventos adversos después del tratamiento. El cuidado que él toma, tanto para no reducir el hueso interproximal
o causar la pérdida del contorno gingival son sumamente importantes, especialmente dada la actual publicidad del Invisalign, el
cual está profundamente dedicado a la labor de desgaste dentario realizado por los técnicos en los modelos de laboratorio.
Nuevamente, este capítulo debe ser seguido con sumo cuidado.
Demasiado desgaste puede producir consecuencias deletéreas,
tal como los doctores Vanarsdall y Boyd, doblemente calificados
en ortodoncia y periodoncia, han podido demostrar.
El Capítulo 15 (John Sheridan) es nuevamente esencial para
todos los lectores ya que el problema de la retención resulta
controversial en la actualidad como lo era hace 30 años. Charles Tweed graciosamente dijo: La retención no es solo uno de
los problemas, sino que es el problema”. ¿Qué hacer, cuándo hacerlo, por cuánto tiempo y en qué tipo especial de casos? Jack
Sheridan, profesor de ortodoncia en la LSU, y promotor de los
aparatos plásticos removibles Essix, posee un rango de experiencia amplia y, junto al capítulo de Zachrisson, ofrece al lector
información esencial acerca de la retención. Sheridan también
introdujo la técnica de desgaste mediante rotor de aire, y el lector es referido a su artículo en la literatura ortodóncica actual.
Aquí, al igual que en el capítulo de Zachrisson, la determinación
de las etapas resulta vital en los procedimientos de retención.
El juego no se basa en la remoción de los “frenos” ya que cada
vez más abogados están demandando a los ortodoncistas por la
recidiva de las maloclusiones, abogando por la incompetencia
por parte del ortodoncista. Los formatos de consentimiento informado aseguran que se cubren las naturales consecuencias de
la fase de ajuste en el post-tratamiento, predominación de los
patrones morfogenéticos, falta de colaboración por parte del paciente en la utilización las aparatos de retención, la necesidad
de utilizar retenedores indefinidamente; en muchos casos, y así
sucesivamente. La AAO produjo consentimientos informados a
ser firmados por el paciente (o representante del joven) para asegurarse que estos factores son explicados y entendidos. Así como
con los consentimientos informados en los hospitales antes de la
cirugía, la experiencia mostró que los factores más potenciales
de recidiva quedan cubiertos aun cuando así no lo parece.
El capítulo final (Jason Cope) pudiera muy bien ser el primero ya que la vanguardia lo es todo. ¡Es duro creer que Ilizarov,
un cirujano ortopédico puesto prisionero en Siberia en 1964,
¡sea el padre de este sorprendente abordaje orto-quirúrgico de
los cambios esqueléticos basales en el complejo craneofacial!
Cuando hecho un vistazo a mis primeros esfuerzos por corregir
los problemas relacionados con las malformaciones esqueléticas
como la hendidura labial y palatina y las limitaciones a las que
me enfrentaba, la retención indefinida, los fracasos, los daños
iatrogénicos, yo pensaba: “¡Si solo Ilizarov hubiera estado por
aquí! Por supuesto, él trabajaba con huesos largos y así mismo la
cantidad de cambios que produjo fue muy impresionante.
La cirugía ortognática en la forma de LeFort I, II y III ha estado por allí durante más de 30 años, y así mismo se han producido
cambios drásticos. Pero el potencial iatrogénico siempre está allí,
aún para el mejor de los cirujanos. Publiqué cierto número de
reporte quirúrgicos ortognáticos cuando era editor de AJO-DO
debido a lo verdadero que esto resultaba y, en realidad, la ortopedia dentofacial es lo que necesitamos para corregir muchas de
las maloclusiones que nosotros observamos. Pero buscar algunos de estos pacientes, en el postoperatorio inmediato, con la
hinchazón, la pátina negra y azul, la molestia, el shock psicológico, algunas veces nos deberíamos preguntar si realmente vale
la pena – si en realidad deseamos someter a un paciente a esto
cuando mucha gente considera que es nada más que un problema cosmético. Y la contingencia de honorarios para abogados ha
estado circulando y está claramente ocupada: lo suficientemente
ocupada como para hacer que la seguridad de riesgo por mala
práctica alcance niveles exponenciales entre $125.000 y $150.000
al año en algunas áreas. Qué bocanada de aire fresco ha sido la
distracción osteogénica para los pacientes, cirujanos orales y
maxilofaciales y ortodoncistas. Jason Cope fue lo suficientemente afortunado por haber estado con Mikhail Samukhov y haber
producido un libro con él, estando admirablemente calificado
para ser el autor de este capítulo. El dicho bíblico: “Los últimos
serán los primeros” es posible aplicarlo en muchas formas en el
Capítulo 16. Lea este capítulo varias veces, espere por los cursos
de la técnica, ampliamente difundidos en la actualidad y lea el libro de Samukhov y Cope. De esta forma no hará más que “copiar
a Cope”, si me permite el juego de palabras, lo que en otrora eran
problemas que no podían resolverse y lo estará haciendo con un
potencial mínimo para lograr resultados adversos.
Estoy seguro de que mi entusiasmo por todos los capítulos de
este libro de tratamiento es obvio. Con el atlas a color Diagnóstico Ortodóncico a nuestro lado, el resultado será mejor, más rápido, más seguro y más libre de dolor para el paciente. Después de
todo, ¿Qué más podemos querer? Y para aquellos buitres legales
diríjanse a otros campos de la medicina y la odontología, ¡allí
donde la cosecha sea la mejor para ellos! ¡Lea, disfrute, aprenda,
sáquele el mejor provecho que el cuidado del paciente basado en
la evidencia pueda darle!
T. M. Graber
T. Rakosi
Vardimon AD, Graber TM, Drescher D, Bourauel C. Rare earth magnets
and impactation AJO-DO 1991; 100: 494-512
Vardimon AD, Graber TM, Voss LR. Stability of magnetic versus mechanical palatal expansion. Eur J Orthod 1989; 11: 107-115
Vardimon AD, Graber TM, Voss LR, Lenke J. Determinants contrilling
iatrogenic external root resorption and repaid during and after palatal
expansion. Angle Orthod 1991; 61: 113-124
Graber TM, Vanarsdall R, Vig KWL. Orthodontics. Current Principles
and Practice. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2005