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Mutuas Colaboradoras con la Seguridad
Social
Salud y prestaciones
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Versus
Factor económico
16/03/2015
secretaría confederal de salud laboral y medio ambiente
Art. 68.1 Ley 35/2014
Mutuas
¿Qué son las mutuas?
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Son Mutuas Colaboradoras CON la Seguridad Social:
<<Las asociaciones privadas de empresarios constituidas
mediante autorización del Ministerio de Empleo y
Seguridad Social e inscripción en el Registro especial
dependiente de éste, que tienen por finalidad colaborar
en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y
tutela del mismo, sin ánimo de lucro y asumiendo sus
asociados responsabilidad mancomunada en los
supuestos y con el alcance establecidos en esta ley>>.
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Razón de ser de las mutuas
Mutuas
Ley Dato 1900
Empresario respondía
por dolo o negligencia
en juzgados civiles
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Aseguramiento privado
Responsabilidad
objetiva
Mutualismo
Obligado en 1932
Pago directo. Sólo antes de 1932
Masa Salarial
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Competencias
Fechas clave:
•1900 Ley Dato y objetivación de la responsabilidad.
• 1933 OBLIGATORIEDAD del Seguro. Con entidad pública , Mutua o
Aseguradora.
• 1961 también se incluye el seguro para EE.PP.
•1963 – 1966 Integración en el Sistema de la Seguridad Social. Fin a las
aseguradoras privadas. PERVIVE EL HÍBRIDO MUTUA PATRONAL.
• 1974 Fin extornos (reducidos al 20 % desde 1966 a 1974).
PATRIMONIO HISTÓRICO
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• 1995 Gestión económica de la IT por contingencia común.
• 1996 Ley de Prevención. 1997 Las mutuas hacen PREVENCIÓN.
• 2006 Segregación actividad preventiva. RD 688/2005.
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Competencias
Fechas clave:
• 2006 RD 1299/2006 inicio declaración de la EE.PP.
• AUTÓNOMOS:
• 1/1/2004 – 31/10/2005 IT CC + POSIBLE IT CP en RETA. RD 753/2005.
• 2007 Estatuto del Trabajo Autónomo. Ley 20/2007.
• Prestación económica por IT, obligatorio, desde el 1 de enero de 2008.
• Mejora CP + CESE ACTIVIDAD con la misma mutua y sólo con ellas.
• 2007 LOIEMH. Ley Orgánica 3/2007. Prestación riesgo embarazo.
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• 2010 Ley 32/2010. Cese actividad trabajadores autónomos.
• 2010 Bonus, el RD 404/2010.
• 2011 Prestación cuidado de hijo enfermo de cáncer. RD 1148/2011.
• 2014 RD 625/2014 IT antes 365 días de la baja. LEY 35/2014.
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Mutuas
¿Qué hacen las MATEPSS?
- Atención Acc. de Trabajo y Enferm. Profesional.
- Asistencia SANITARIA y prestaciones económicas.
Conting.
Profesional
- Actuaciones en Prevención de Riesgos Laborales.
Gestión > asistencia
- Gestión económica conting. común
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- Gestión prestaciones AUTÓNOMOS.
Cambio de nombre
- Gestión dictamen-propuesta BONUS.
- Gestión prestación riesgo embarazo y lactancia natural.
- Gestión prestación cuidado hijo enf. cáncer ó enf. muy grave.
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¿Quién controla?
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1. Intervención General de la Seguridad Social.
Orden EHA/1037/2010, 13 abril (Ley 47/2003).
PGC Administraciones Públicas.
2. Dirección General de Ordenación
Seguridad Social. Tutela y control.
de
la
3. Tribunal de Cuentas.
4. Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
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OVR: http://www.ovrmatepss.es/virtual/
1. Comisiones de Control y Seguimiento.
2. Representación Legal de los Trabajadores.
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I. LISOS
Mutuas
Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el texto
refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social.
Artículo 2. Sujetos responsables de la infracción.
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1. El empresario en la relación laboral.
2. Los empresarios, trabajadores por cuenta propia o ajena o
asimilados, perceptores y solicitantes de las prestaciones de
Seguridad Social, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales y demás entidades colaboradoras
en la gestión, en el ámbito de la relación jurídica de Seguridad
Social, así como las entidades o empresas responsables de la
gestión de prestaciones en cuanto a sus obligaciones en relación
con el Registro de Prestaciones Sociales Públicas.
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Mutuas
Sección 3.ª Infracciones de las Mutuas de accidentes
de trabajo y enfermedades profesionales de la
Seguridad Social
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Hoy Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social
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Mutuas
La norma sancionadora apenas ha evolucionado
al hilo de los numerosos cambios que se han
dado en el campo u objeto de actuación de las
mutuas.
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Por lo que aparecen desajustes y discordancias.
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Mutuas
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Art. 27. Infracciones leves
1. No cumplir las obligaciones formales relativas a diligencia, remisión
y conservación de libros, registros, documentos y relaciones de
trabajadores, así como de los boletines estadísticos.
2. Incumplir las obligaciones formales establecidas sobre inscripción,
registro y conservación de documentos y certificados, en materia de
reconocimientos médicos obligatorios.
obligatorios
¿?
3. No remitir al organismo competente, dentro del plazo y
debidamente cumplimentados, los partes de accidentes de trabajo
cuando éstos tengan carácter leve.
4. No informar a los empresarios asociados, trabajadores y órganos de
representación del personal, y a las personas que acrediten un interés
personal y directo, acerca de los datos a ellos referentes que obren
en la entidad.
entidad
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Mutuas
Art. 27. Infracciones leves
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•Obligatoriedad
196/2004.
de
los
RM.
Voluntariedad.
Voluntariedad
STC
•Datos que obran en la mutua y derechos de
cancelación, rectificación.
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GRAVES
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Art. 28 LISOS
9. No cumplir con la normativa relativa al reconocimiento, suspensión,
extinción y reanudación derivada de la gestión de la prestación por cese de
actividad de los trabajadores autónomos.
nomos
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10. Incumplir la normativa de la prestación por cese de actividad de los
trabajadores autónomos respecto a la gestión del desarrollo de
convocatorias y acciones específicas de formación, orientación profesional,
información, motivación, reconversión o inserción profesional del
trabajador autónomo que se determinen.
11. La declaración o denegación de la fuerza mayor como situación legal del
cese de actividad de los trabajadores autónomos sin tener en consideración
la documentación aportada por el solicitante.
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MUY GRAVES
Mutuas
Art. 29 LISOS
4. Concertar, utilizar o establecer servicios sanitarios,
de prevención de accidentes, de recuperación o de
rehabilitación propios o de terceros, sin la previa
autorización del organismo competente.
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6. Ejercer la colaboración en la gestión con ánimo de
lucro.
lucro
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MUY GRAVES
Art. 74.2 párrafo 3º letra c)
¿Qué es?
¿?
Mutuas
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Formarán parte del patrimonio histórico de las Mutuas los ingresos a los que se
refieren los apartados siguientes:
a) Las Mutuas que cuenten con bienes inmuebles integrantes de su patrimonio histórico,
destinados a ubicar centros y servicios sanitarios o administrativos adscritos al desarrollo
de las actividades propias de la colaboración con la Seguridad Social que tienen
encomendada, podrán imputar en sus correspondientes cuentas de resultados un canon o
coste de compensación por la utilización de tales inmuebles.
b) Las Mutuas que posean inmuebles vacíos que pertenezcan a su patrimonio histórico,
que por las circunstancias concurrentes no puedan ser utilizados para la ubicación de
centros y servicios sanitarios o administrativos para el desarrollo de actividades propias
de la colaboración con la Seguridad Social y sean susceptibles de ser alquilados a
terceros, podrán hacerlo a precios de mercado.
c) Las Mutuas podrán percibir de las empresas que contribuyan eficazmente a la
reducción de las contingencias profesionales de la Seguridad Social parte de los
incentivos contemplados en el artículo 75 bis.1.a) de esta ley, previo acuerdo de las
partes. Reglamentariamente se establecerá el límite máximo de participación de las
Mutuas en dichos incentivos.
incentivos
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MUY GRAVES
Mutuas
Art. 29 LISOS
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9. Falta de diligencia suficiente en la supervisión de la
gestión de la prestación, de forma reiterada y
prolongada en el tiempo.
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LISOS
Mutuas
Faltas GRAVES:
GRAVES no llevanza de libros de actas. No
remisión partes AT. No establecimiento de reservas. No
facilitación datos de colaboración.
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Faltas muy GRAVES:
GRAVES aplicar tarifas de primas distintas a
las que corresponde a las empresas. Tener afán de
lucro. Dividir beneficios a las empresas adheridas.
Extornos para empresas. Uso de los recursos con un fin
distinto.
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Infracciones
Mutuas
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1. Requerimientos.
2. Multas y Sanciones.
3. Intervención de la mutua y nombramiento de una
gestora provisional.
4. Aplicación reservas de estabilización.
5. Cargos contra el Patrimonio Histórico.
6. Derramas.
7. Liquidación de la entidad.
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Mutuas
DEROGADA
Ningún artículo enumera infracciones como:
<<No satisfacer a los beneficiarios, en el tiempo la
forma procedentes, las prestaciones económicas,
sanitarias y rehabilitadoras, a que aquellos tengan
derecho.>>
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Antes art. 9 nº 1.3 h) del Decreto 2892/1970, 12
septiembre.
NO PUEDE SANCIONARSE A LAS MUTUAS POR ESTE
MOTIVO (no justificada la infracción).
Discordancia
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Mutuas
¿Qué pasa con situaciones como esta?
Me gustaría saber quién tiene la responsabilidad de controlar las 'negligencias'
que cometen las mutuas.
Tengo un grave problema con una de ellas y no logro solucionarlo
administrativamente. Ante la situación, me he visto obligado a recurrir a la
justicia para que la susodicha mutua reconociera mi enfermedad como accidente
laboral. Gané la sentencia. La mutua fue condena, obligada a reconocer mi
enfermedad como accidente laboral y a pagarme los honorarios. La afectada no
recurrió en su momento.
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Pasados unos meses, me tramitan los informes para pasar el tribunal y a su vez
me dan el alta médica de la mutua por curación. Esta situación me obliga a
impugnar el alta, tener que apuntarme al paro y obtener la baja por la Seguridad
Social, pues mi problema me impide trabajar con normalidad.
No sé de quién será la responsabilidad, si es del Ministerio de Trabajo, la Justicia,
de la Junta de Castilla y León o del Ministerio de Sanidad.
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Mutuas
¿Qué pasa con situaciones como esta?
Resolución de 19 de septiembre de 2007
- Tramitación de oficio del caso susceptible de ser EE.PP.
- Existencia de indicios.
* Eval. de Riesgos.
* Informe V.S.
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* Informe ITSS / Organismo Técnico PRL.
* Informe de parte, documento pericial.
* Otros informe de sospecha.
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II: PROCEDIMIENTOS EN EL DÍA A DÍA
Trabajador que ejerce sus derechos es objeto de control
1. Acto de la baja MAP
5. RM de la Mutua por IT CC
2. Especialista SPS
6. SPA Vigil. Salud y aptitud
3. Control inspección médica SPS
7. Comunicación empresa, control
Art. 20.4 LET, Médicos policía
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4. Control Insp. Médica INSS
Baja
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Mutuas
¿Qué hace la mutua al usuario?
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a) Declaración del Derecho.
‰ Comprobación de requisitos.
‰ Cotejo documental.
‰ Seguimiento y verificación de la continuidad de
los requisitos.
a)
b)
c)
d)
Denegación.
Anulación.
Suspensión.
Extinción.
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¿Qué hace la mutua al usuario?
Naturaleza jurídica del acto: ¿gestión o colaboración?
Órgano competente para adoptar el criterio.
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Duración de la conducta tipificada.
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Mutuas
DISCONFORMIDAD
* Reclamación ante la mutua: formulario expreso.
Contestación por la MUTUA y remisión del acto
documentado a la Dirección General de Ordenación de
la Seguridad Social. Art.73.5.3º párrafo. Que corrige
Dispos. Final 1ª RD 625/2014 que había a su vez
corregido el art. 16 RD 1993/1995.
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Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la
jurisdicción social
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III. JUSTICIA
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Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social
• Todas las cuestiones litigiosas relativas a AT/EP.
• Enjuiciamiento normativa de PRL.
• Litigios en materia de prestaciones de la Seg. Social.
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Conciliación extrajudicial
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Mutuas
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Artículo 71. Reclamación administrativa previa en materia
de prestaciones de Seguridad Social.
1. Será requisito necesario para formular demanda en
materia de prestaciones de Seguridad Social.
2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano
competente que haya dictado resolución.
3. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada
por una entidad colaboradora,
colaboradora la reclamación previa se
interpondrá, ante la propia entidad colaboradora si tuviera
atribuida la competencia para resolver, o en otro caso ante
el órgano correspondiente de la Entidad gestora u
organismo público gestor de la prestación.
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Mutuas
Artículo 71. Reclamación administrativa previa en materia
de prestaciones de Seguridad Social.
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Las entidades u organismos gestores de la Seguridad Social
expedirán recibo de presentación o sellarán debidamente,
con indicación de la fecha, las copias de las reclamaciones
que se dirijan en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley
36/2011.
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Medidas cautelares en procedimientos de AT/EP.
Deudores de seguridad han de PROBAR.
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Carga de la prueba
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Ley 35/2014
Los actos que dicten las Mutuas por los que
reconozcan, suspendan, anulen o extingan
DERECHOS serán:
• Motivados.
• Se formalizarán por escrito.
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• Su eficacia supeditada a la NOTIFICACIÓN al
INTERESADO.
Art. 68.3 letra a) 2º párrafo
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1
C.P.
RD 1430/2009 – Art. 4
Procedimiento administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos
de incapacidad temporal.
1) Alta MATEPSS
2)
10 DÍAS NATURALES: inicio
Antes 4 días
3) Solicitud al efecto ante el INSS
7) Solicitud informe a
MATEPSS por INSS
4 días natural.
4) Formato Web INSS
5) Historial médico o solicitud
10 + 4
6) Comunicación a empresa ese día inicio o hábil ss.
EVI informa
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8) Prórroga efectos CP
15 días hábiles
Resolución del INSS
10)
Devolución cantidades
9) Baja por CC + aviso
posible inicio proced.
* AVISO INSS dos
procesos relacionados
Regularización
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Sospecha
2
Novedad
importante:
rechazo motivada
CP por mutua y
determinación
Inicio proceso
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Discrepancia
Médico
familia
Trabajador/a
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Det. Contingencia
Determinación de la Contingencia
Solicita
ITSS
De oficio: INSS a iniciativa motivada
ante
MATEPSS
Trabajador/a afectados
Dirección
Provincial INSS
SIST. PÚBLICO DE SALUD
Motivar con: Eval. De riesgos, informes,
vigil.salud, MAP, peritaciones
Posible cita RM
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Comunicación del INSS inicio
proced. Al SPS, Mutua si éstos
no fueron los proponentes.
Máx. 4 días hábiles
Aporte antecedentes
Comunicación del INSS al
trabajador si este no inició para
sus alegaciones.
Máx. 10 días
hábiles
Aporte antecedentes
Dictamen propuesta EVI
15 días
RESOLUCIÓN INSS
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Mutua IT CC
3
Disposición Adicional Undécima Ley 35/2014
Sistema
Público
de Salud
Mutua
Gestión prestación Eª por IT CC
- Declaración del Dº a prestación Eª
- Denegación, suspensión, anulación
y declaración de extinción
- Bajas
- Confirmación
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- Alta
ACTOS MOTIVADOS Y POR ESCRITO
* Notificación al trabajador/a.
trabajador/a Supedita la
eficacia.
* Al empresario.
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Tanto el sistema público de salud en cinco días, como el
INSS en los 4 días pueden citar a RM al trabajador/a
De no acudir: Mutua en todo caso
comprueba si está justificado
4 días
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Mutua IT CC
Disposición Adicional Undécima Ley 35/2014 + Art. 6 RD 625/2014
Propuesta de ALTA por mutua
Motivada:
Motivada
por partes + informes confirmación + resultados visita a RM.
Comunica
Trabajador/a
INSS
Insp. Médica SPS
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5 DÍAS
CONTESTA
Al INSS y Mutua
2ª instancia
4 DÍAS
Alta
Sigue baja Motivado
No contesta
Al INSS
Le propone alta la
Mutua
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Procedimiento Disconformidad alta INSS tras 365 días
4
INSS
4 DÍAS
NATURALES
RESOLUCIÓN
plenos efectos
alta MÁX. 11 días
DISCONFORMIDAD
ALTA
Resolución
Ante inspección
SPS
7 días
•Razón INSS
•Silencio
•Reconsidera
ALTA con fundamento
Resolución INSS
prórroga
Prórroga situación IT
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7 días
Resolución INSS
ALTA
FUNDADA
11 DÍAS naturales
Notifica SPS e interesado
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Mutuas
Interlocución.
Comisiones de Control y Seguimiento.
Memoria anual de la Comisión de Control.
Memoria de litigiosidad.
Establecimiento de códigos de buenas prácticas y
control de los procedimientos.
6. Acción sindical en el seno de las empresas.
7. Presión institucional en los Consejos del INSS.
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1.
2.
3.
4.
5.
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Reclamaciones
http://www.ovrmatepss.es/virtual/
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Ciudadano
que
reclama
DGOSS
OVR
Plazo Máximo 20 días
MATEPSS
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Mutuas
Qué se pide para las Mutuas
- En las Juntas Directivas debe existir una presencia
permanente de la intervención general de la Seguridad
Social. Actuar antes de que los temas se dilaten en el
tiempo.
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- Fortalecimiento de las COMISIONES DE CONTROL.
Memoria anual. Y ALGO MÁS.
- CODECISIÓN EN EL SENO DE LA EMPRESA para la
elección de la mutua que va a prestar el servicio.
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Mutuas
• Evitar que se consoliden en la colaboración
prestaciones que nada tienen que ver con el origen del
mutualismo y la responsabilidad objetiva frente a AT/EP.
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• Establecimiento de un sistema para resarcir a los
usuarios por los daños y perjuicios ocasionados.
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Muchas gracias por vuestra atención.
Ruegos y preguntas (¿?)
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CC.OO.
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