Manual Práctico de Hematología Clínica 5.a edición MIGUEL A. SANZ ALONSO Jefe del Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Profesor Titular. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia. ENRIC CARRERAS I PONS Consultor Senior. Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona. Director del Registro de Donantes de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras contra la Leucemia. Coordinadores 5.a edición: MONTSERRAT ROVIRA I TARRATS Médico Consultor. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona. JAIME SANZ CABALLER Facultativo Especilista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las indicaciones y las dosis que figuran en este Manual son las correctas y las generalmente recomendadas por las Autoridades Sanitarias, las Organizaciones Nacionales e Internacionales de Trasplante Hemopoyético y la literatura médica, en el momento de la publicación del libro. Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las informaciones que, de forma periódica, proporcionan las Autoridades Sanitarias, las mencionadas Organizaciones y los fabricantes de los productos, y que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido. Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situación haya más de una opción admitida, las recomendaciones del libro expresan exclusivamente la preferencia de los autores, sin que ello indique que otras opciones no puedan ser eficaces o recomendables. Primera edición: 2002 Segunda edición: 2005 Tercera edición: 2008 Cuarta edición: 2012 Quinta edición: 2015 «Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)». © Ediciones Escofet Zamora, S. L. J. Verdaguer, 97-99, 3 - 08750- Molins de Rei (España) http://www.escofetzamora.com ISBN: 978-84-88825-16-2 Depósito legal: DL B 508-2015 Portada: Josep Carreras Domènech Composición, compaginación: Ediciones Escofet Zamora, S. L. Impresión: tesiGRAF (Barcelona) COLABORADORES PAU ABRISQUETA COSTA Director Unidad de Ensayos de Hematología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. ALBERT ALTÉS HERNÁNDEZ Jefe del Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesor Coordinador Hematología. Universitat Internacional de Catalunya. ALBERTO ÁLVAREZ LARRÁN Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital del Mar. Barcelona. IVÁN ÁLVAREZ TWOSE F.E.A. Hematología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen del Valle. Toledo. ISABEL BADELL SERRA Directora Unidad de Hematología, Oncología y Trasplante Hematopoyético. Servicio de Pediatría. Hospital Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona. FRANCISCO JAVIER BATLLE FONRODONA Jefe del Servicio de Hematología-Servicio de Transfusión. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. INIBIC. Profesor Asociado Departamento Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. BEATRIZ BELLOSILLO PARICIO Jefe de Sección. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona CARLOS BESSES RAEBEL Jefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona. JOAN BLADÉ I CREIXENTÍ Cap d’Unitat. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona. FRANCESC BOSCH ALBAREDA Jefe de Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. JUAN ANTONIO BUEREN RONCERO División de Terapias Innovadoras CIEMAT/CIBERER y Unidad de Terapias Avanzadas IIS-Fundación Jiménez Díaz. Madrid. MARÍA DOLORES CABALLERO BARRIGÓN Jefe de Sección de Hematología Clínica. Responsable de Trasplante Hematopoyético. Profesor Asociado del Departamento de Medicina. Hospital Universitario. Servicio de Hematología. Salamanca. NELY CARPIO MARTÍNEZ Jefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. MARÍA J. CEJALVO ANDÚJAR Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. FRANCISCO CERVANTES REQUENA Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Barcelona. RICARD CERVERA SEGURA Médico Consultor. Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clínic de Medicina i Dermatologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. VII M.a TERESA CIBEIRA LÓPEZ Especialista en Hematología. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. JAVIER DE LA RUBIA COMOS Jefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. M.a CONSUELO DEL CAÑIZO Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario. Salamanca. Profesor Titular de Hematología. Universidad de Salamanca CRISTINA DÍAZ DE HEREDIA RUBIO Jefe de Sección. Servicio de Oncología y Hematología Pediátricas. Hospital Universitario Vall d’Hebron Barcelona. MIGUEL ANGEL DÍAZ PÉREZ Jefe de Sección/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohematología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid JOAQUÍN DÍAZ MEDIAVILLA Jefe de la Unidad de Hematología de la Clínica Ruber Internacional. Madrid. GINÉS ESCOLAR ALBALADEJO Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona. LUIS ESCRIBANO MORA Investigador Asociado. Servicio de Citometría, Centro de Investigación del Cáncer, Universidad de Salamanca. JORDI ESTEVE REYNER Jefe del Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Barcelona. M.a TERESA ESTRACH PANELLA Jefe de Servicio de Dermatología. Catedrática de Dermatología. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona. CSABA FEHÉR Médico Becario. Fundación Privada Máximo Soriano Jiménez, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic. Barcelona. LOURDES FLORENSA BRICHS Jefe de Sección. Laboratorio de Citología Hematológica. Servicio de Patología. Hospital del Mar. Barcelona. JORDI FONTCUBERTA BOJ Jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. ALEJANDRO MARTÍN GARCÍA SANCHO Médico Adjunto. Servicio de Hematología. IBSAL - Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. RAMÓN GARCÍA SANZ Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Universidad de Salamanca, Hospital Universitario e Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)- y Centro de Investigación del Cáncer (CIC). Salamanca. EVA GINÉ SOCA Médico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona. PILAR GIRALDO CASTELLANO Doctor en Medicina. Unidad de Investigación Traslacional. Hospital Universitario Miguel Servet. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. VIII INÉS GÓMEZ SEGUÍ Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. FEDERICO GOMIS BERNAL Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. PABLO GONZÁLEZ NAVARRO F.E.A. de Hematología y Hemoterapia. Hospitales Universitarios San Cecilio y Hospital Vithas Ntra. Señora de la Salud. Granada. MARTA GONZÁLEZ VICENT Médico Adjunto/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohematología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. GONZALO GUTIÉRREZ GARCÍA Médico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. JUAN CARLOS HERNÁNDEZ BOLUDA Facultativo Especialista. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. JOSÉ ÁNGEL HERNÁNDEZ RIVAS Servicio de Hematología, Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid MIGUEL T. HERNÁNDEZ GARCÍA Profesor Asociado de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. LUIS HERNÁNDEZ NIETO Profesor Honorario de Medicina. Universidad de la Laguna. Tenerife. ISIDRO JARQUE RAMOS Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. JUAN JOSÉ LAHUERTA PALACIOS Jefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. FRANCESCO LO COCO Jefe del Laboratorio de Diagnóstico Hematológico. Departamento de Biopatología. Profesor de la Universidad Tor Vergata de Roma, Italia. MARÍA FERNANDA LÓPEZ FERNÁNDEZ Responsable Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. INIBIC. Coruña. ARMANDO LÓPEZ GUILLERMO Médico Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona. ROSARIO LÓPEZ SÁNCHEZ Médico Adjunto. Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesora de Hematología Universitat Internacional de Catalunya. JOSÉ IGNACIO LORENZO HERRERO Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. ELISA LUÑO Médico Adjunto de Hematología. Hospital Universitario Central de Asturias/Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Oviedo. Asturias. JESÚS A. MARTÍNEZ DOMÍNGUEZ Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. IX CARMEN MARTÍNEZ MUÑOZ Hematólogo Consultor. Unidad de Trasplante Hemopoyético. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona. MARÍA VICTORIA MATEOS MANTECA Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. ESTELLA MATUTES I JUAN MD, PhD, FRCPath. Asociada al Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona. CARLOS MONTALBÁN SANZ Consultor Jefe. Servicio de Hematología. MD Anderson Cancer Center. Madrid. PAU MONTESINOS FERNÁNDEZ Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. SILVIA MONTOTO ALMIRALL Médico Adjunto. Haemato-oncology Department. St Bartholomew’s Hospital, London, UK. FEDERICO MOSCARDÓ GARCÍA Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. JOSÉ TOMÁS NAVARRO FERRANDO Médico Adjunto. Institut Català d’Oncologia-Badalona. Hospital Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. ENRIQUE MARÍA OCIO SAN MIGUEL Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)-Hospital Universitario de Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer (CIC). Salamanca. JAVIER PALAU PÉREZ Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. ROCÍO PÉREZ MONTES Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. NÚRIA PUJOL-MOIX Profesora Emérita de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. Investigadora del Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau (IIRB). Barcelona. JOAN CARLES REVERTER CALATAYUD Jefe de Servicio. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic Barcelona. Barcelona. JOSEP MARIA RIBERA SANTASUSANA Jefe del Servicio de Hematologia Clínica. ICO-Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Institut de Recerca Josep Carreras. Profesor Titular de Hematologia, Universitat Autònoma de Barcelona. VANESSA ROLDÁN SCHILLING Facultativo Especialista de Área. Profesor Titular de Hematología. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia ANTONIO SALAR SILVESTRE Jefe de Sección de Hematología Clínica. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona. MIGUEL SALAVERT LLETÍ Jefe de Sección. Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. JESÚS F. SAN MIGUEL IZQUIERDO Director de Medicina Clínica y Traslacional. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra). LAURA SÁNCHEZ-MUÑOZ F.E.A. de Inmunología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen del Valle. Toledo. X JUAN MANUEL SANCHO CÍA Coordinador Clínico del Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona) AMPARO SANTAMARÍA ORTIZ Jefa unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. GUILLERMO F. SANZ SANTILLANA Jefe de la Unidad de Hematología Clínica y Trasplante Hematopoyético. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. CARMEN SEDANO BALBAS Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. AMPARO SEMPERE TALENS Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. LEONOR SENENT PERIS Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. JULIÁN SEVILLA NAVARRO F.E.A. Hematología y Hemoterapia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. PILAR SOLVES ALCAINA Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. ESPERANZA SUCH TABOADA Biologa Adjunta. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. ANNA SUREDA BALARI Consultor Senior. Servei d’Hematologia. Institut Catalá d’Oncologia. Hospital Duran i Reynals. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). M.a DOLORS TÀSSIES PENELLA Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona. J. CARLOS VALLEJO LLAMAS Jefe de Sección. Hospital Universitario de Donostia. Gipuzkoa. VICENTE VICENTE GARCÍA Jefe de Servicio. Catedrático de Universidad. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia. JOAN LLUIS VIVES CORRONS Profesor Titular de Medicina. Universitat de Barcelona. Consultor Senior. Jefe de la Unidad de Patología Eritrocitaria. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. XI ÍNDICE DE CAPÍTULOS Capítulo 1. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ERITROCITARIO 1.1 Anemia. Generalidades (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto). . . . . . . . . .1 1.2 Ferropenia y anemia ferropénica (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . 9 1.3 Anemia de las enfermedades crónicas, insuficiencia renal, endocrinopatías y hepatopatías (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4 Anemias megaloblásticas (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto) . . . . . 23 1.5 Hemoglobinopatías y talasemias (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 1.6 Anemias hemolíticas congénitas (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.7 Anemias hemolíticas adquiridas (P. Solves, F. Moscardó, J. Sanz). . . . . . . . . . . . .49 1.8 Anemias sideroblásticas, diseritropoyéticas, porfirias y metahemoglobinemias (E. Luño, L. Florensa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1.9 Eritrocitosis (L. Hernández Nieto, M. T. Hernández García) . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Capítulo 2. INSUFICIENCIAS MEDULARES 2.1 Insuficiencias medulares: generalidades (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2.2 Aplasia medular adquirida (C. Vallejo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.3 Anemia de Fanconi (J. Sevilla, J. Bueren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.4 Hemoglobinuria paroxística nocturna (J. I. Lorenzo, I. Jarque, M. A. Sanz) . . . 105 2.5 Eritroblastopenias y trombocitopenia amegacariocítica (M. A. Sanz, J. A. Martínez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 2.6 Agranulocitosis inducida por fármacos (M. A. Sanz, J. Palau) . . . . . . . . . . . . . . .119 Capítulo 3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MIELOIDE 3.1 Neutropenia (J. de la Rubia, M. J. Cejalvo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 3.2 Neutrofilia (J. de la Rubia, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 3.3 3.4 3.5 3.6 Leucemias agudas Leucemia mieloide aguda (P. Montesinos, J. A. Martínez, M. A. Sanz) . . . . . . . .133 Leucemia promielocítica aguda (M. A. Sanz, P. Montesinos, F. Lo Coco) . . . . . .149 Síndrome mielodisplásicos Síndromes mielodisplásicos (G . F. Sanz, C. del Cañizo, M. A. Sanz). . . . . . . . . .165 Síndromes mielodisplásicos / mieloproliferativos (G. F. Sanz, E. Such, M. A. Sanz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Síndromes mieloproliferativos Neoplasias mieloproliferativas. Generalidades y clasificación (E. Carreras). . . .193 Leucemia mieloide crónica (F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 Mielofibrosis idiopática (J. C. Hernández Boluda, F. Cervantes). . . . . . . . . . . . . .207 Trombocitemia esencial (C. Besses, B. Bellosillo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 Policitemia Vera (A. Alvárez-Larrán, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 Síndrome hipereosinofílico idiopático y leucemia eosinofílica crónica (J. Esteve, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 3.13 Leucemia neutrofílica crónica (E. Carreras, J. Esteve). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 3.14 Mastocitosis (I. Álvarez-Towse, L. Sánchez-Muñoz, L. Escribano) . . . . . . . . . . . .241 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 XVII Capítulo 4. ENFERMEDADES DEL SISTEMA LINFOIDE 4.1 Linfocitosis (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 4.2 Linfopenia (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 4.3 Adenopatías (I. Jarque, L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 4.4 Esplenomegaliay otros trastornos esplénicos (L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . .261 4.5 Neoplasias del sistema linfoide. Clasificación (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .267 4.6 4.7 Leucemias agudas Leucemia linfoide aguda del adulto (J. M. Ribera, M. Rovira) . . . . . . . . . . . . . . .269 Leucemia linfoide aguda del niño (I. Badell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 LLC y otros síndromes linfoproliferativos crónicos B Leucemia linfática crónica (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Tricoleucemia (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305 Linfoma de la zona marginal esplénica (C. Montalbán, A. Salar). . . . . . . . . . . . .311 Leucemia prolinfocítica (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317 Leucemia de linfocitos granulares (E. Matutes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Linfomas Linfomas no hodgkinianos: Generalidades (E. Giné, A. López Guillermo) . . . . .325 Linfoma folicular (S. Montoto, A. López-Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Linfomas derivados del MALT (C. Montalbán, A. Salar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337 Linfoma de células del manto (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345 Linfoma difuso de células B grandes (M. D. Caballero, A. M. García-Sancho) 349 Linfoma de Burkitt (J. M. Sancho, J. M. Ribera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Linfoma anaplásico de células grandes ALK+ (G. Gutiérrez García, A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363 Linfoma T periférico (G. Gutiérrez García, A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . .367 Linfomas cutáneos (T. Estrach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371 Linfomas en situación de inmunodepresión (J. M. Ribera, J. T. Navarro). . . . . .381 Linfoma de Hodgkin (C. Martínez, A. Sureda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387 Gammapatías monoclonales 4.24 Gammapatías monoclonales. Generalidades. (M. V. Mateos, J. Díaz Mediavilla). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399 4.25 Gammapatía monoclonal de significado incierto y mieloma quiescente (J. A. Hernández Rivas, J. J. Lahuerta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403 4.26 Mieloma múltiple (J. F. San-Miguel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 4.27 Amiloidosis de cadenas ligeras (M. T. Cibeira, J. Bladé). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417 4.28 Macroglobulinemia de Waldenström / Enfermedades de las cadenas pesadas (R. García-Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425 4.29 Síndrome de POEMS y otras enfermedades de depósito de inmunoglobulinas monoclonales (M. Rovira, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .433 Capítulo 5. ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA / HEMOTERAPIA 5.1 Diátesis hemorrágica. (M. F. López Fernández, F. J. Batlle). . . . . . . . . . . . . . . . . .439 5.2 Púrpuras angiopáticas (J. C. Reverter, D. Tàssies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447 5.3 Trombocitopenias (I. Jarque, J. Palau, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 5.4 Trombocitopenia inmune primaria (I. Jarque, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . .461 5.5 Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico (J. de la Rubia, M. J. Cejalvo, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467 5.6 Trombocitopatías (N. Pujol-Moix, G. Escolar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473 5.7 Alteraciones congénitas de la coagulación (M. F. López Fernández, F. J. Batlle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481 5.8 Trastornos adquiridas de la coagulación (V. Roldán, V. Vicente) . . . . . . . . . . . . .491 XVIII 5.9 5.10 5.11 5.12 Síndrome antifosfolipídico (R. Cervera, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497 Enfermedad tromboembólica venosa (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .503 Enfermedad tromboembólica arterial (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .515 Soporte transfusional (N. Carpio, P. Solves). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525 Capítulo 6. OTRAS HEMOPATÍAS MENOS FRECUENTES 6.1 Histiocitosis (F. Gomis, I. Gómez-Seguí, E. Carreras). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 6.2 Inmunodeficiencias primarias (M. González Vicent, M. A. Díaz). . . . . . . . . . . . . .541 6.3 Alteraciones congénitas de los granulocitos (C. Díaz de Heredia Rubio) . . . . . .551 6.4 Enfermedades de depósito lisosomal (P. Giraldo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567 6.5 Hemocromatosis y sobrecarga férrica secundaria (A. Altés, R. LópezSánchez). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577 6.6 Infecciones en el paciente hematológico (M. Rovira, C. Fehér, M. Salavert). . . .583 XIX ANEMIA. GENERALIDADES (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto) 1. DEFINICIÓN • Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo Concepto insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que actúen mecanismos compensadores Varones: Hb <13 g/dL Embarazadas: Hb <11 g/dL Definición práctica Mujeres: Hb <12 g/dL — Por definición, un 2,5% de la población "normal fisiológicamente" tendrá un valor inferior de la citada "normalidad estadística" — Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias en la que existe un aumento del volumen plasmático que puede producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple y macroglobulinemia) Excepciones 2. 1.1 SISTEMÁTICA DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán efectuarse los siguientes estudios: historia clínica y exploración física completas + hemograma (diagnóstico de anemia) + determinación de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y RST (en casos de duda) + morfología eritrocitaria • Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm3 y el índice de producción reticulocitaria (IPR) IPR = Reticulocitos (%) X (Hematócrito real / 45) 1 + [(45 – Hematócrito real) X 0,05] • Con estos datos y teniendo en mente la clasificación de las anemias proseguiremos con los algoritmos diagnósticos CTFH = Capacidad total de fijación de hierro. IST = Índice de saturación de la transferrina. RST = Receptor soluble de la transferrina. 3. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS 3.1. Clasificación etiopatogénica Anemias regenerativas (“periféricas“) • Pérdida sanguínea aguda — Anemia posthemorrágica aguda 1 Anemias regenerativas (“periféricas”) (Cont.) • Anemias hemolíticas corpusculares 1) Alteraciones en la membrana a) Con alteración de la forma normal — Esferocitosis hereditaria y otras b) Por hipersensibilidad al complemento — Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) 2) Déficits enzimáticos a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros) b) Porfirias 3) Alteraciones en la hemoglobina a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías estructurales — Síndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y heterocigotas, asociaciones) — Hemoglobinas inestables (Zurich, Köln, etc.) — Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxígeno 1 — Metahemoglobinemias congénitas 1 — Hemoglobinopatías que se expresan como talasemias (hemoglobina Lepore, Constant Spring, etc.) b) Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos — Talasemia beta, alfa, etc. — Hemoglobinopatías expresadas como talasemias — Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal • Anemias hemolíticas extracorpusculares 1) Agentes tóxicos — Hidrógeno arseniado, cloratos, etc. (químicos) — Venenos de serpientes (animales) 2) Agentes infecciosos — Bacterianos (Clostridium perfringens –lecitinasa– y otros) — Parásitos (paludismo, bartonelosis) 3) Causas mecánicas — Válvulas y prótesis vasculares — Microangiopatías 4) Inmunológicas a) Isoanticuerpos — Transfusionales — Enfermedad hemolítica del recién nacido b) Autoanticuerpos — Por anticuerpos calientes — Por anticuerpos fríos Anemia hemolítica por crioaglutininas Hemoglobinuria paroxística a frigore c) Anemias hemolíticas inmunes por fármacos 1.- Por inducción de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.) 2.- Por adsorción inespecífica (hapteno) (penicilina, etc.) 3.- Adsorción específica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.) 5) Hiperesplenismo 1 Pueden producir eritrocitosis. 2 Anemias arregenerativas (“centrales”) • Alteraciones en las células madre (insuficiencias medulares) 1) Cuantitativas 2) Cualitativas (dismielopoyesis) a) Selectivas: — Eritroblastopenias puras b) Globales: — Aplasias medulares globales a) Congénitas (diseritropoyesis congénitas) b) Adquiridas (síndromes mielodisplásicos) • Por desplazamiento • Déficits y / o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos 1) Hierro a) Ferropenia (anemia ferropénica) b) Bloqueo macrofágico (enfermedades crónicas) c) Anemias sideroblásticas (distintas de la ARS) 2) Vitamina B12 y ácido fólico (trastorno en la síntesis del ADN, anemias megaloblásticas) a) Eritropoyetina b) Hormonas tiroideas c) Andrógenos d) Corticoides 3) Hormonas 3.2. Clasificación según el VCM 1 • Microcíticas — Anemia ferropénica — Talasemia — Algunos casos de anemia sideroblástica — Intoxicación por plomo (en ocasiones) — Intoxicación por aluminio (infrecuente) — Ocasionalmente en enfermedades crónicas • Macrocíticas — Anemias megaloblásticas — Alcoholismo — Insuficiencia hepática — Síndromes mielodisplásicos — Reticulocitosis — Hipotiroidismo — Casos de anemia aplásica — Recién nacido, embarazo, ancianos — EPOC, tabaquismo — Benigna familiar — Pseudomacrocitosis (aglutinación, hiperglucemia, hiperleucocitosis, exceso de EDTA) • Normocíticas — Enfermedades crónicas (la mayoría) — Hemolíticas (salvo reticulocitosis) — Anemia aplásica (la mayoría) — Síndromes mielodisplásicos — Pérdidas agudas (salvo reticulocitosis) — Invasión medular — Déficit de cobre (muy infrecuente, también macro o microcítica) — Anemia microcítica asociada a anemia macrocítica 1 En cursiva las causas más frecuentes. 3 4. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Ante toda anemia Historia clínica y exploración física + hemograma completo y morfología eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos) Analizar VCM VCM <83 fL VCM 83 – 97 fL VCM >97 Algoritmo de A. microcítica (ver 4.1) Algoritmo de A. microcítica (ver 4.1) Algoritmo de A. macrocítica (ver 4.3) 4.1. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas Anemia microcítica Fe N o CTFH N o Ferritina N o Retis Mielograma con hierro medular ¿Fe SMF y 15% sideroblastos en anillo? A. sideroblástica Fe Retis N o Hematíes Sospechar Talasemia (sobre todo si hay historia familiar) Solicitar electroforesis Hb y cuantificación Hb A2 y F. Si normal estudio molecular CTFH = Captación total de fijación de hierro. 4 CTFH Ferritina (RST ) CTFH o N Ferritina 100 (RST N) A. ferropénica A. enfermedades crónicas ¿Hb <8 g/dL? Pensar en otra(s) causa(s) asociada(s) Ferritina >20 Ferritina <100 RST Coexistencia Enf. crónica + ferropenia 4.2. Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas Ante toda anemia Retis Retis Fe CTFH o N Ferritina 100 Historia de sangrado agudo LDH Bil. Ind. Haptoglobina A. de enfermedades crónicas A. posthemorrágica aguda A. hemolítica Coombs (PAD) Positivo Negativo A. hemolítica autoinmune A. hemolítica no autoinmune Buscar causa ¿No se ha podido filiar hasta ahora? Mielograma MO normo o algo hipocelular MO pobre ¿Eritroblastopenia? Biopsia MO Poco claro Aplasia MO rica ¿Invasión medular? ¿SMD? Otras CTFH = Captación total de fijación de hierro. 5 6 Otras causas (malabsorción, vegetarianismo) Anemia perniciosa A. megaloblástica folicopénica Negativo Fólico Positivo Ac Gástricos 1 B12 B12 o Fólico Pedir B12, fólico, hormonas tiroideas, homocisteína y metilmalónico Hipotiroidismo Fármacos u otras causas No SMD Mielodisplasia en MO Aspirado medular Normales Aumentados Descartar pseudomacrocitosis (ver cap. 1.4 Megaloblastosis Valorar reticulocitos Anemia secundaria a una de estas entidades (frecuente en nuestro medio) Disminuidos Historia de alcoholismo y/o hepatopatía (u otras causas menos frecuentes de macrocitosis? Sí Anemia macrocítica ¿Aplasia medular? Biopsia medular MO hipoplásica o poco concluyente Macrocitosis 2.a a reticulocitosis (anemia hemolítica o posthemorrágica aguda) 4.3. Algoritmo diagnóstico de las anemias macrocíticas 1 Actualmente no se consiguen los reactivos para la prueba de Schilling. En su lugar se sugiere que unos anticuerpos frente al factor intrínseco y células parietales positivos confirmarían el diagnóstico de anemia perniciosa, así como la biopsia gástrica mostrando la gastritis atrófica autoinmune tipo A. Bibliografía recomendada — Hernández García MT, Hernández Nieto L. Síndrome anémico. Anemia aguda posthemorrágica. Anemias megaloblásticas. En: Rodés Teixidor J y Guardia Masó J (eds.). Medicina Interna. 2.a ed. Ed. Masson. Barcelona 2004. — Koury MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 183-90. 7 ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS, INSUFICICENCIA RENAL, ENDOCRINOPATÍAS Y HEPATOPATÍAS (L. Escribano, P. González Navarro) 1. 1.3 CONCEPTO E INCIDENCIA • Anemia asociada a distintas enfermedades crónicas, que se produce como consecuencia de: — Eritropoyesis disminuida por producción insuficiente de EPO (principal mecanismo en la insuficiencia renal crónica) o de otros factores (hormonas tiroideas, andrógenos, etc.), o bien de defectos en la respuesta a los mismos — Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial que impide su utilización por los precursores eritropoyéticos de la MO (principal mecanismo en la anemia de trastornos crónicos) — Acortamiento de vida media de los hematíes por aumento en la actividad eritrofagocitaria (mecanismo extracorpuscular) 1 • Incidencia: Es la causa de anemia más frecuente tras la ferropenia y la más frecuente en enfermos hospitalizados 1 Influyen factores tanto mecánicos como metabólicos (retención de productos nitrogenados, hiperesplenismo, etc.) que reducen la vida media eritrocitaria a unos 65 – 70 días. 2. CLASIFICACIÓN • Anemia de los trastornos crónicos (ATC) — Infecciones — De al menos un mes de duración, difusas o localizadas — Endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, abscesos pulmonares, brucelosis entre otras — Enfermedades inflamatorias — Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal entre otras — Neoplasias 1 — Lesiones tisulares — Fracturas extensas, grandes quemaduras, ulceraciones cutáneas extensas • Anemia de la insuficiencia renal crónica (IRC) • Anemia de las endocrinopatías La más frecuente es la asociada a hipotiroidismo. También se puede observar en hipertiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo en varones, insuficiencia corticosuprarrenal, hiperparatiroidismo y diabetes 2 • Anemia de la hepatopatía 1 Se deben tener en cuenta los múltiples factores que pueden causar anemia en las neoplasias: infiltración, hemorragia, déficit nutricional, hemólisis, QT, RT, hiperesplenismo. Mecanismo también multifactorial en caso de IRC y hepatopatía alcohólica. 2 No por sí misma, sino por su asociación con múltiples causas de anemia. 15 3. CLÍNICA 1 Síndrome anémico Astenia, disnea, acúfenos, mareo, cefalea, palpitaciones + en caso de: — Insuficiencia renal crónica 2 Calambres, confusión, insomnio, labilidad emocional, depresión, convulsiones, neuropatía, encefalopatía, náuseas, vómitos, anorexia, prurito, disnea, poliuria / oliguria / nicturia, hipertensión, serositis, insuficiencia cardíaca, infecciones, hemorragia — Hipotiroidismo Hipotermia e intolerancia al frío, letargia, estreñimiento, menorragia, cambios en la voz, deterioro de la actividad intelectual y motora, etc. — Hepatopatía Astenia, anorexia, náuseas, malestar general, distensión abdominal, hematemesis y diátesis hemorrágica — ATC Síndrome constitucional, fiebre y síntomas específicos del trastorno de base 3 1 En general, predomina la clínica del trastorno orgánico subyacente sobre la del síndrome anémico, aunque ambas se solapen. La anemia suele ser leve-moderada e insidiosa, y generalmente bien tolerada, excepto la asociada a IRC que puede llegar a ser grave (Hb 4), al igual que las demás, si se asocian otros factores concomitantes. 2 La causa de IRC no influye de forma importante en la intensidad de la anemia, salvo en el caso de la poliquistosis renal, en la que ésta es más moderada. 3 La anamnesis revela a menudo algún síntoma orientador. 4. EXPLORACIÓN FÍSICA Síndrome anémico Palidez mucocutánea, taquicardia, soplo funcional, hipotensión ortostática, edemas maleolares, etc. + en caso de: — Insuficiencia renal crónica Malnutrición, sequedad de piel, estomatitis, deshidratación, fetor urémico, signos de diátesis hemorrágica, tinte amarillento, etc. — Hipotiroidismo Piel seca y fría, macroglosia, edema periorbitario, obesidad, bocio y hasta coma mixedematoso en casos graves — Hepatopatía Hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, arañas vasculares, asterixis, atrofia testicular, ginecomastia, circulación abdominal colateral, eritema palmar, etc. — ATC Es imprescindible una exploración física rigurosa en busca de signos sugestivos de neoplasia, inflamación o infección 5. ESTUDIOS INICIALES Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Exámenes básicos — Anamnesis y exploración física — Hemograma completo incluyendo Hcto, HCM, VCM — Reticulocitos — Frotis de SP 16 Exámenes complementarios — Ferritina — Sideremia y transferrina 1 — Índice saturación transferrina (IST) y capacidad total fijación hierro (CTFH) 2 — Ácido fólico, vitamina B12 — Receptor soluble de la transferrina — Estudio de coagulación — Prueba Coombs directa o indirecta — Analítica con Cr, ClCr, BUN, Ca — Función hepática, bilirrubina fraccionada — VSG — Proteinograma y espectro electroforético — Examen MO con tinción de hierro (Perls) — Función tiroidea / estudio hormonal Otras pruebas (según sospecha) — EPO sérica — Histología — Microbiología — Virus hepatotropos — Pruebas de imagen — Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos no órgano específicos Cr = creatinina. ClCr = clearence de creatinina. 1 En enfermos con hipoproteinemia el IST pierde valor como parámetro de estudio del metabolismo del hierro. 2 CTFH (micromol/L) = transferrina (mg/dL) x 1,4 IST = Fe (mcg/dL) x 70,9 / transferrina (mg/dL). 6. DIAGNÓSTICO SP — Anemia normocítica normocrómica 1, 2 — Reticulocitos normales o moderadamente bajos para el grado de anemia 3 — Frotis de SP anodino 4 Fe 5 — Ferritina normal ó alta — Hierro sérico disminuido y transferrina normal — IST normal o levemente disminuido — Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido BMO — Aunque raramente será necesaria la realización de AMO y BMO, encontraremos depósitos de hierro junto con sideroblastos EPO — Cifras de EPO sérica bajas en relación con el grado de anemia en la ATC, pero no tanto como en la IRC, donde el déficit de EPO juega un papel importante 1 La anemia puede ser ligeramente macrocítica en caso de hepatopatía (sobre todo de origen etílico), hipotiroidismo (en >50%) o anemia megaloblástica asociada. También puede ser microcítica de por sí, si existe ferropenia asociada o toxicidad por aluminio en pacientes dializados. 2 La disminución del volumen plasmático puede enmascarar la anemia en caso de hipotiroidismo, enfermedad de Addison o hepatopatías. 3 Otro parámetro que podría ser de utilidad en un futuro próximo es el contenido de Hb de los reticulocitos que se ha incorporado a algunos sistemas automáticos (sistema Bayer). 4 En la IRC pueden observarse equinocitos y en caso de hipotiroidismo o hepatopatía, acantocitos. 5 Se describe el patrón clásico de la ATC que coincide con el de la anemia asociada a IRC, endocrinopatía y hepatopatía. 17 7. ALGORITMO DIAGNÓSTICO A Trastorno crónico conocido Anemia leve normocítica / normocrómica — frotis anodino — leucocitos N — plaquetas N — reticulocitos N o reticulocitos frotis de SP B Trastorno crónico conocido. VCM o . Anemia no explicable sólo por esta situación reticulocitos Normales o bajos VCM <80 fL VCM 80 – 100 fL frotis de SP 3 frotis de SP Ferritina a) Ferritina : Ferropenia asociada b) Ferritina N o Transferrina Hierro sérico RST realizar: a) anodino realizar: estudio completo Fe Vit B12, ácido fólico función hepática función tiroidea creatinina calcio y proteínas Anemia secundaria NO realizar más pruebas diagnósticas Altos 1 Descartar hemólisis (inmune y no inmune), hemorragia activa y secuestro esplénico VCM >100 fL frotis de SP 4 1.o) descartar Anemia megaloblástica 2.o) Evaluar función hepática y tiroidea b) alteración otras series No concluyente: Prueba terapéutica con Fe 2 No ferropenia AMO/BMO 5 Descartar talasemia AMO/BMO 5 N = normal. 1 Puede haber VCM elevado si la reticulocitosis es importante. 2 Cuando existe trastorno crónico la respuesta al hierro oral será inferior a la esperada para una ferropenia. 3 Atención a la presencia de dacriocitos y otros signos de mieloptisis que puedan sugerir infiltración tumoral. 4 Atención a signos de displasia y alteración de serie leucocitaria y plaquetas. 5 Sólamente recurriremos a ella si sospechamos infiltración medular o mielodisplasia. 18 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anemia ferropénica 1 Microcitosis e hipocromía, ferritina y sideremia disminuidas, transferrina elevada, IST muy disminuido y receptor soluble de la transferrina aumentado Anemia megaloblástica 2 Los niveles de ácido fólico y vitamina B12, así como una macrocitosis importante (>110 fL), permiten identificar estas situaciones 1 Contemplar siempre la posibilidad de coexistencia de ATC con ferropenia y la alta incidencia de hemorragia asociada en estas situaciones. Por ejemplo, menorragias en hipotiroidismo, alteraciones de la coagulación y pérdidas de sangre por fístula en hemodializados o pérdidas digestivas en hepatopatías, entre otras. 2 Considerar su elevada incidencia en estos trastornos. Por ejemplo, anemia perniciosa en enfermedades autoinmunes, déficits nutricionales, fármacos y citostáticos. 9. TRATAMIENTO — No existe un tratamiento específico, por lo que debe dirigirse a la corrección del trastorno subyacente Corrección de déficits — Ácido fólico, vitamina B12 y hierro Transfusión de concentrados de hematíes — Sólo en pacientes sintomáticos con escasa reserva cardiopulmonar, en caso de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas y en protocolos de pretrasplante renal Diálisis crónica 1 y trasplante renal — La diálisis aminora los síntomas de la anemia, pero raramente la resuelve por completo Tratamiento hormonal — Según déficit específico 2 Estimuladores eritropoyesis — Ver apartados 9.1 y 9.2 1 Suplementos de Fe en diálisis: Indicación: déficit absoluto o relativo de hierro (40% pacientes con EPO requieren suplementos de hierro). Hierro IV: tratamiento inicial hierro sacarosa 100 mg x 8 diálisis sucesivas, en todos los enfermos con ferritina <300 ng/mL; mantenimiento cantidad de hierro necesaria para mantener la ferritina en límites normales. Hierro VO: en prediálisis o en diálisis peritoneal sulfato ferroso 1 comp c/12 h (200 mg de hierro elemento/día). 2 Andrógenos: indicados en las últimas etapas de la IRC, sólo en varones sin antecedentes de cáncer de próstata y con concentración normal de antígeno prostático específico. 19 9.1. Estimuladores de la eritropoyesis en la IRC Indicaciones 1 — Anemia de origen renal en pacientes con síntomas clínicos, en pacientes sometidos o aún no, a diálisis Pauta inicial – objetivo • ¿Cuál debe de ser el punto de partida del tratamiento con EPO) Hb <11 g/dL (prediálisis); postdiálisis se objetiva 1 – 2 g/dL 2 • ¿Cuál es el objetivo óptimo? y ¿hasta cuándo corregir? Hb diana 10 – 12 g/dL y Hcto >33 – 36% con límite superior en 12 g/dL 3 • ¿Cómo ajustar la dosis? Ver apartado 9.3 algoritmo 1 Efectos adversos 4 — Incrementos de TA (hasta en 30%), reacciones cutáneas, síntomas gripales, migrañas, convulsiones (excepcional), complicaciones tromboembólicas y aumento de la creatinina y fósforo Resistencia al tratamiento (30 – 50% de casos) — Incapacidad de alcanzar Hb diana con dosis >300/kg/semana (20000 UI/ sem) o dosis de mantenimiento superior a dicha cifra (si vía IV la dosis umbral será de 400 UI/kg/semana) — Causas de resistencia déficit de Fe, pérdidas ocultas en heces, hiperparatiroidismo secundario, inflamación / infección / neoplasia, toxicidad por aluminio, otras 5 1 Indicaciones de European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation. Autorizadas en España: Epoetina alfa (Eprex® y Epopen®), epoetina beta (Neorecormon®), darbopoetina (Aranesp®) y metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera®). 2 Aproximadamente el 90% de pacientes en hemodiálisis responden al tratamiento con EPO. 3 La vía SC es la de elección en pacientes no sometidos a hemodiálisis y diálisis peritoneal; se utilizará la vía IV en pacientes en hemodiálisis, cuando la dosis que precise requiera volumen de infusión >1 mL si dosis altas por vía SC. 4 También riesgo de desarrollar aplasia pura de serie roja (por Ac neutralizantes antieritropoyetina) y potencial estímulo del crecimiento tumoral. 5 Deben recibir suplementos 5 de hierro para conseguir ferritina >100. 9.2. Estimuladores de la eritropoyesis en cáncer 1 y en otras situaciones Indicaciones 2 — Anemia sintomática en pacientes con tumores sólidos, linfoma y mieloma sometidos a quimioterapia con requerimientos transfusionales — Pacientes quirúrgicos en programas de pre-donación con anemia moderada sin déficit de hierro (alternativa en cirugía ortopédica mayor) Pauta inicial – objetivo — Inicio en niveles Hb 9 – 11 g/dL; objetivo Hb 12 g/dL y luego individualizar Ajuste de dosis — Ver apartado 9.3 algoritmo 2 1 Autorizadas en pacientes oncológicos: Epoetina alfa y biosimilares: en tumores sólidos, mieloma y linfoma; Epoetina beta y darbopoetina: sólo en tumores no mieloides. 2 Según Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer (EORTC). 20 9.3. Ajuste de dosis de estimuladores de la eritropoyesis 1 En IRC 2 Agentes eritropoyéticos (fase de corrección) 4 A las 4 semanas En cáncer Hb <1 g/dL Hb 1 g/dL Hb >2 g/dL 50% dosis Mantener dosis 25 – 50% dosis 3 Agentes eritropoyéticos (fase de corrección) A las 4 semanas Hb 1 g/dL, o reticulocitos >40000/µL Continuar tratamiento hasta 4 semanas tras finalizar tratamiento oncológico Hb <1 g/dL, y reticulocitos <40000/µL Doblar dosis Hb <1 g/dL, y reticulocitos <40000/µL Suspender EPO = aumento. 1 En general, los pacientes con concentraciones más bajas de EPO responden más enérgicamente a la r-HuEPO que los que tienen niveles séricos más altos. No se recomienda tratar a pacientes con altas concentraciones séricas de EPO (>200 mU/mL) ni su uso preventivo previo al inicio QT/RT. 2 Posología en IRC: Epoetina alfa: Correc.: 50 UI/kg 3 v/sem y mant. dosis semanal total 75 – 300 UI/kg; Epoetina beta: Correc.: 3 x 20 UI/kg/sem (máx 720 UI/kg/sem) SC y mant. mitad dosis anterior y ajuste cada 2 sem; Darbopoetina: Correc. 0,45 µ/kg/sem y mant. 1 v/1 – 2 sem; Metoxipolietilenglicol epoetina beta: pacientes no tratados inicial 0,6 µ/kg 1 v/2 sem y tras Hb >1,1 v/4 sem; pacientes tratados 1 v/4 sem (dosis según epoetina previa). 3 Posología en cáncer (SC): Epoetina alfa: Inicial: 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Biosimilares: Epoetina alfa (Binocrit) y Epoetina zeta (Retacrit): Inicial 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Epoetina beta: Inicial 450 UI/kg/sem (puede dividirse en 3 – 7 dosis) corresponde a 30.000 UI/sem; máximo 900 UI/kg-sem; Darbopoetina: Inicial 6,75 µg/kg/3 sem ó 2,25 µg/kg/sem. 4 En general evitar aumentos de Hb >2 g/dL al mes o cifras >12 g/dL con reducción del 25 – 50% dosis cada 4 semanas; suspender temporalmente si Hb >13 g/dL. Una vez alcanzado objetivo reducir dosis inicial entre 25 – 50% para mantener Hb. Conversión: pacientes tratados con r-HuEPO (epoetina alfa) pueden cambiar a Darboepoetina: la dosis/sem inicial de darbopoetina (µg/semana) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis semanal total de r-HuEPO (IU/semana). La dosis inicial de darbopoetina/2 semanas (µg/2 sem) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis total acumulada de r-HuEPO administrada durante un periodo de dos semanas. 10. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • En general será el de la enfermedad de base, si bien la anemia por sí misma puede ensombrecer el pronóstico en determinadas situaciones (p.ej. neoplasias) 21 Bibliografía recomendada — Eschbach JW, Egrie JC, Downing NR. Correction of the anemia of end stage renal disease with recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Eng J Med 1987; 316: 73-8. — Gardner LB, Benz EJ. Anemia of chronic disease. En: Hoffman (4.a ed). Hematology, Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone. 2005; pp: 465-71. — Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL etal. Use of epoetin and drabepoetin in patients with cancer: 2007 American Society of Clinical Oncology and American Society of Hematology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2008; 26: 132-49 — Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 3-9. 22
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