E D A CU m a.co E D S RNO icin med e d s no ader u c . www A C I T Á M O Y S O IC S P E A C N A I L IC N D E E E M D A ática Í m R o s T o A I Psic U e d P S I Q eroamericana sta Revi Ib 5 1 1 015 2 o ñ ! A e r b ptiem e S o gost A o i Jul ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP) Y DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD MENTAL PERINATAL (MARES) Y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA Y TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/ SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC) INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES: PSICODOC E ISOC EXCERPTA MÉDICA - LATINDEX MIAR - CARHUS - ULRICH!S ERIH - DIALNET CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • Editor: J.Mª. Farré Martí. Hospital Universitario Dexeus (H.U.D.) Universitat Autònoma. (U.A.B.) Barcelona. Dirección Científica: J.J. García Campayo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Editores Asociados: E. Baillès (SCRITC). U. Pompeu Fabra (UPF). Barcelona. R. Campos. Hospital Clínico Universitario (H.C.U.) Facultad de Medicina (F.M). Zaragoza. Ll. García-Esteve (MARES), H. Clinic. U. de Barcelona (HC.UB.). Barcelona. Editor Honorario: M. Álvarez Romero. Presidente de la SEMP. Sevilla. Editora Científica: N. Mallorquí. Barcelona. H.U.D. Barcelona. Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva: COORDINACIÓN: G. Lasheras. H.U.D. Barcelona. B. Farré Sender. H.U.D. Barcelona. L. Ferraz. (FP) U.A.B. Barcelona. LL. García Esteve. H.C.U.B. Barcelona E. Gelabert. F. Psicología FP U.A.B. Barcelona. Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil (SPMIJ): ASESOR: J. Toro. F.M.U.B. Barcelona. COORDINADORES: M. Agulló. Dp. Ensenyament Generalitat de Catalunya (DEGC) y A. Orobitg (H.U.D.) (Colab). Barcelona. J.A. Alda. H.S. Joan de Deu. Barcelona. A. Benito de la Iglesia. FP. U.Complutense.Madrid.(UCU) Sección de Conductas Adictivas Comportamentales EDITOR: J.J. de la Gándara. H.U. Burgos. Burgos. COORDINACIÓN: S. Jiménez-Murcia. H.U. de Bellvitge. U.B. Barcelona. V. Ferrer-Olives. H.U.D (Colaboradora). Barcelona. V. González. Atención e Investigación de Socioadicciones (AIS). Barcelona. J.Mª Farré Martí. H.U.D. Barcelona. Sección de Sexología y Salud Mental ASESOR: F. López. F.P. U. Salamanca E. Maideu. H. Comarcal de Ripollès. Girona. COORDINACIÓN: C. Chiclana. FM. UCEU-San Pablo. Madrid. SAMP MIEMBROS: A.L. Montejo. (AESEXSAME). H.C.U.F.M. Salamanca. M. Contreras. Madrid. C. Giménez-Muniesa. C.S.P.T. Sabadell. G. Mestre. H.U.D. Barcelona. E. Oller-Ariño. H.U.D. Barcelona. J.Mª Farré. H.U.D. Barcelona. M.L. Imaz. H.C.U.B. Barcelona. G. Mestre. H.U.D. Barcelona. I. Olza. Madrid. I. Rovira. HCUB. Barcelona S. Subirá. FP U.A.B. Barcelona. A. Torres. H.C.U.B. Barcelona. L. Ezpeleta. FP. UAB. Barcelona. N. Fort. Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Sabadell. C. Larroy. F.P.U.C.M. Madrid. L. Lázaro. H.U.C.B. Barcelona J. Méndez. U. de Murcia I. Moreno. Universidad Sevilla. M. Pamias. CSPT. Sabadell. M. Sánchez-Santacreu. H.U.D. (Colab.) Barcelona. Consejo Editorial: DIRECCIÓN: A. Lobo. H.C.U.F.M. U. Zaragoza. COORDINACIÓN: J.A. Monreal. C.S.P.T. Sabadell. E. Echeburúa. U. del País Vasco. S. Sebastián. E. García-Camba. H. de la Princesa. (U.A.M.). Madrid. F. Labrador. U.C.M. Madrid. B. Sandín. UNED. Madrid. P.A. Soler Insa. H. Mutua de Terrassa. U.B. Terrassa. M. Valdés. F.M. U.B. Barcelona. M.A. Vallejo-Pareja. F.P. UNED. Madrid. CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • Consejo Asesor: COORDINACIÓN: L. Ros (CR). CSPT. Sabadell. D.Vega (CR). H. Igualada. E. Álvarez. Barcelona A. Bados. Barcelona. R. Bayés. Barcelona. J. Blanch. Barcelona. A. Bulbena. Barcelona. A. Colodrón. Madrid J. Deus. Barcelona. S. Dexeus. Barcelona. F. Fernández. Barcelona. LL. García-Sevilla. Barcelona. F. Gutiérrez. Barcelona F. Martínez Pintor. Barcelona. J.C. Mingote. Madrid. J.J. Mira. Alicante. A. Moriñigo. Sevilla. J. Obiols. Barcelona. F. Ortuño. Pamplona. D.J. Palao. Sabadell. T. Palomo. Madrid. J.M. Peri. Barcelona. M. Planes. Girona. R.M. Raich. Barcelona. M. Roca. Palma de Mallorca. S. Ros Montalban. Barcelona. C. Saldaña. Barcelona. R. Sender. Barcelona. J. Soler. Barcelona. A. Tobeña. Barcelona R. Torrubia. Barcelona. J. Vallejo-Ruiloba. Barcelona. International Editorial Board: EDITOR: A. Lobo. H.C.U.F.M.U. Zaragoza. ASSISTANTS EDITORS: K. Gunnard. H.U.D. Barcelona & J.A. Monreal C.S.P.T. Sabadell. G. Cardoso. Lisboa. D. Clark. Londres. S. Fortes. Río de Janeiro. F. Huyse. Amsterdam. K. Lyketsos. Baltimore. I. Marks. Londres. M. Rigatelli. Modena. Consejo de Redacción (CR): P.M. Salkovskis. Londres. L. Salvador-Carulla. Sidney. W. Soëllner. Nuremberg. D. Souery. Bruxelles. F. Tremeau. New York. A. Vaz Serra. Coimbra. S. Alario. Valencia. J. Arbesu. (SEMERGEN). Madrid. B. Gómez Vicente. Castellón de la Plana. J. Punti. (SPMIJ). Sabadell. M. Sánchez Matas. (SPMIJ). Barcelona. I. Tolosa. Barcelona. Psiquiatría de Enlace (CR): ASESOR: L. Pintor. HCUB. Barcelona. COORDINACIÓN: G. Parramon. H.U. Vall Hebrón. Barcelona. E. Aubá. Clínica U. Pamplona. Pamplona. S. Ruiz Doblado. H. de la Merced. Osuna (Sevilla). COORDINADOR: M. Agulló. DEGC. Barcelona. S. Morais. Viseu. M. González. S. de Chile y M. Valdebenito. S. de Chile. D. Restrepo. Medellín. D. Pérez Tobías. Potosí. M. Catalán. Sabadell. E. Salas. Barcelona. Secretaría de Redacción: R. Sáez. Barcelona N. Sardà. Barcelona. H. Domínguez-Cagnon. Barcelona El Dueto: Redacción en Portugal: Redacción en Chile: Redacción en Colombia: Redacción en México: Documentalistas: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • CUADERNOS ESTÁ INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES PSICODOC E ISOC (BASE DE DATOS DEL CSIC) EXCERPTA MÉDICA – LATINDEX – MIAR – CARHUS ULRICH’S – ERIH – DIALNET CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC) EDITA m editorial édica COORDINA: MARISA PRIETO ISSN Electrónico: 1695-4238 Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected] twitter: @psicosomatica_c Año 28 ! Nº 115 ! Julio - Agosto - Septiembre 2015 Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid. Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D. LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542 ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA 4 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 contenido Año 28 • Nº 115 Julio - Agosto - Septiembre 2015 Editorial Sobre creatividad, personalidad y psicopatología. Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Artículos Originales Interconsulta y psiquiatría de enlace: estudio descriptivo de las interconsultas a psicología clínica. Consultation and liason psiquiatry: a descriptive study of consultations to clinical psychology. Gema Costa-Requena, Amanda Rodríguez Urrutia, Eva Calvo, Gemma Parramon . . . . . . . . . . . . . . .11 Lower follow-up attendance after physical restraint. Menor vinculación al seguimiento después de contención mecánica. Pol Palau i Puig, Meritxell Centeno Cánovas, Joaquim Radua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Adicción al sexo: ¿patología independiente o síntoma comórbido. Sexual addiction: independent entity or comorbid symptom. Carlos Chiclana Actis, María Contreras Chicote, Sofía Carriles Cervera, Daniel Rama Víctor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Casos Clínicos Triple estrategia de potenciación en el tratamiento de la depresión bipolar severa: venlaxafinaagomelatina-quetiapina. Triple potentiation strategy in the treatment of severe bipolar depression: venlafaxine-agomelatine-quetiapine. Beatriz Plasencia-García de Diego, Alicia Quirós López, Rafael Lara Flores, Sergio Ruiz Doblado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Comportamiento adictivo e inestabilidad emocional: a propósito de un caso. Addictive behavior and emotional instability: about a case. María Irigoyen Ontiñano, Isabel Molinero Ponce, Gemma Montagut Fornós, María Mur Laín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Noticias de Salud Mental Perinatal..Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Noticias de Psicosomática Infanto-Juvenil. Anaïs Orobitg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Crónicas de Cuadernos. Miriam Sánchez Matas y Helena Domínguez Cagnon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Comentario de Libros Ansiedad ante los exámenes: la historia interminable. Gemma Mestre Bach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ¿Estamos realmente preparados para convivir con un adolescente?. Inés Llor y Patricia Uriz . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 El bienestar psicológico infantil gestionado desde la escuela. Miquel Agulló i Barbé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Violencia y relaciones: sus inicios. Iris Tolosa Sola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Anunciada o no: la muerte se enseña. Helena Domínguez Cagnon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Sobre aventuras y desventuras: el cerebro revisitado. J.A. Monreal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 editorial Sobre creatividad, personalidad y psicopatología E n primer lugar, quiero expresar mi agradecimiento al Dr. José Mª Farré y a todos los miembros del comité editorial de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, por su invitación a escribir este editorial. Me resulta especialmente oportuna en este momento del curso académico que finaliza. Con ocasión de un trabajo de fin de grado que he dirigido a una alumna desde que cursaba 5º de Medicina, puedo compartir ahora algunas reflexiones sobre la creatividad y su relación con la personalidad y psicopatología, en la esperanza de que también sean de interés para los lectores. Lo primero que pudimos comprobar en nuestra revisión es que aún no hay total acuerdo, entre los expertos procedentes de distintas ramas de las ciencias, a la hora de definir qué es la creatividad. Sin embargo, la mayor parte coinciden en definirla como una capacidad propia de la cognición humana caracterizada por tres atributos: la originalidad (una visión novedosa de un tema o problema); la divergencia, característica opuesta a la del pensamiento convencional; y la productividad, es decir, la parte del proceso que permite el resultado final en el que se expresa la obra o el hallazgo innovador. La ciencia en general y la psicología en particular reconocen el desconocimiento de los procesos mentales que subyacen a la creatividad. Existen aproximaciones desde diversas perspectivas: cognitiva (especialmente centrada en modelos de las fases del proceso creativo); neuroanatómica (interesada en estudiar variaciones cerebrales estructurales y funcionales. Cabe mencionar aquí los hallazgos del célebre estudio anatómico realizado en el cerebro de Eisntein) y neurofisiológica, con investigaciones que sugieren la relación entre coherencia de ondas cerebrales lentas y creatividad, apoyando la relación entre el sosiego y estados de inspiración creativa. La neuropsicología, por su par te, nos sorprende con el hallazgo de la débil correlación entre creatividad e inteligencia (es decir, inteligencias normales pueden ser creativas e inteligencias superiores pueden no serlo. Aunque este hallazgo también ha sembrado dudas entre los autores sobre los instrumentos al uso para medir la inteligencia e incluso en el propio concepto tradicional de inteligencia) (Thys et al., 2014). Sin embargo, en los sistemas educativos de países occidentales se observa una tendencia creciente a fomentar el pensamiento divergente o creativo desde los primeros años de la escolaridad del niño. Otro objetivo de interés fue estudiar la relación entre creatividad y personalidad. ¿Existen atributos comunes entre las personalidades creativas? Para abordar esta cuestión propuse a Maitane, que así se llama nuestra estudiante, detectar los rasgos de personalidad más característicos en diez personajes célebres por sus aportaciones innovadoras, en concreto, en la historia de la medicina. Entre ellos tres ilustres médicos españoles: Cajal, Ochoa y Marañón. El método que debía seguir era el de servirse fundamentalmente de la lectura de sus respectivas biografías y autobiografías, y también recabar posibles referencias biográficas en publicaciones en bases de datos. Para evaluar las respectivas personalidades debíamos tener como referencia las características y acepciones de cada uno de los rasgos de personalidad siguiendo las definiciones de los tres factores de Eysenk (1985), así como de los cinco factores de Costa y McCrae (1995). C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 7 La conclusión global de nuestro estudio es que todas las personalidades estudiadas, siendo muy diferentes, tenían en común la presencia de atributos correspondientes a dos factores de personalidad: la responsabilidad (ej.: sentido del deber, competencia, autodisciplina, necesidad de logro, orden…) y la apertura a la experiencia (ej.: fantasía, intereses estéticos, ideas y valores profundos…). Más variabilidad se observaba en la presencia de atributos o rasgos del resto de factores, aunque predominaba la tendencia a la cordialidad (ej.: modestia, confianza…), y combinaban ciertos rasgos de extroversión (ej.: búsqueda de emociones, afecto positivo…) paradójicamente con la timidez. Solo en uno de ellos se observaron claros rasgos de psicoticismo. En este sentido, surge un último dilema controvertido que tratamos en nuestro trabajo: si la creatividad y la psicopatología se asocian o si, por el contrario, se excluyen. A juzgar por estudios recientes ambas posibilidades son ciertas. Como bien señala Simonton (2014), hasta hoy el debate había pasado por alto que la relación entre creatividad y psicopatología puede expresarse como dos proposiciones diferentes. Entre la población general las personas creativas parecen exhibir mejor salud mental que las menos creativas. Por lo tanto, la creatividad es un factor protector de la salud mental. Sin embargo, de entre los creativos, los más altamente dotados, que son solo una pequeña parte de la población, sí parecen ser más vulnerables a determinados trastornos mentales. Esta es la paradoja que se ha denominado mad-genius paradox o paradoja del genio-loco (Simonton, 2014). Finalmente, quisimos precisar en nuestra revisión a qué trastornos mentales son más proclives los genios creativos cuando enferman. En este sentido, merece la pena conocer el célebre estudio de Rober Post (Post, 1994), publicado en Bristish Journal of Psychiatry en 1994, en el que el autor indagaba en las biografías de 291 personajes ilustres del arte, la literatura, la ciencia y la política. Este autor concluye que los trastornos afectivos, sobre todo trastornos bipolares, están presentes entre artistas (por ejemplo pintores) y literatos. Otros estudios recientes replican este hallazgo (McGraw et al., 2013). Por otra parte, diversos rasgos patológicos de personalidad son más prevalentes entre personalidades creativas, por ejemplo, esquizotipia en algunos genios de las ciencias (Fisher et al., 2004). Volviendo a la profesión médica, en el TFG también tuvimos como objetivo detectar la eventual presencia de trastornos mentales en las personalidades estudiadas. Si se detectaba en algún caso debíamos usar como guía los criterios diagnósticos del DSM-5. Solo un personaje de los estudiados con tendencia al psicoticismo desarrolló un trastorno mental, en concreto un cuadro psicótico, posiblemente dentro del espectro de la esquizofrenia, aunque atípicamente debutó en una edad tardía. Se trata de Semmelweis, el famoso médico húngaro que descubrió el origen séptico de la fiebre puerperal cuando trabajaba en una maternidad de Viena. Defendió su tesis con tesón y con mucha oposición por parte de colegas influyentes. Su hallazgo marcó un hito en la historia de la medicina; con él se inicia la era de la antisepsia y de la prevención de las infecciones nosocomiales. En su patobiografía también detectamos un aspecto que parece matizar la paradoja del genio-loco. Su aportación innovadora, su descubrimiento, lo llevó a cabo antes de enfermar, mientras solo era fundamentalmente una personalidad honesta, laboriosa, desinteresada y socialmente excéntrica. A partir del inicio de su enfermedad y deterioro no volvió a realizar nuevas aportaciones. Hay otras biografías célebres con una trayectoria similar en este sentido (por ejemplo, el caso de John Nash, premio Nobel de Economía, llevado al cine en Una mente maravillosa). En definitiva, el caso revela que la enfermedad mental, una vez se manifiesta, solo puede ser 8 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 destructiva. Podríamos decir que si bien dotaciones elevadas de creatividad pudieran hacer más proclive a la enfermedad mental, una vez que la enfermedad mental se manifiesta la creatividad se extingue. Nuestro estudio recoge una muestra muy reducida y no apoya ni revoca la hipótesis de que la creatividad se asocie a enfermedad, al menos en el selecto grupo de genios de la profesión médica. Hasta aquí llegan las conclusiones del trabajo. Sin embargo, inevitablemente nos surgen nuevas preguntas. Por ejemplo, ¿queda sitio para el ejercicio de la creatividad en la profesión médica? ¿Debería cultivar el medico su vertiente creativa, al menos fuera de su profesión? Aunque queda fuera de los propósitos de nuestro estudio responder a esta cuestión, ya hemos comentado que la creatividad puede ser protectora de la salud mental. No podemos obviar que –frente a otras profesiones– entre médicos siguen siendo más elevadas las tasas de depresión, las adicciones y el suicidio (Carpenter et al., 1997; Tyssen et al., 2004). Afortunadamente, el ejercicio de la creatividad en facetas artísticas y literarias parece frecuente entre los profesionales de la medicina. Lo prueba la existencia de la asociación de médicos escritores o las diversas convocatorias de premios a diversas modalidades de artes plásticas por parte de colegios médicos. Como consta en sus textos biográficos, tanto Cajal como Marañón recomendaban el cultivo de una segunda vocación creativa junto al ejercicio de la profesión médica. Finalmente, creo que es un acierto la realización de un trabajo de fin de grado como parte del programa de formación médica. Posibilita que el estudiante trate un tema de su elección, sea un caso clínico, una serie de casos, una revisión de una enfermedad, etc., desde una visión crítica y científica. Una labor que requiere creatividad y que complementa los conocimientos teóricos adquiridos en las diversas asignaturas de la carrera. Hace unos meses Maitane defendió con éxito su TFG, hace unas semanas se graduó brillantemente. Ahora, próxima la preparación del MIR, ultima su primera publicación en una revista indexada, con los resultados del trabajo que he tratado de resumir en este editorial. Un prometedor comienzo antes de iniciarse en el ejercicio de la medicina. Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño Consejo Asesor Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Clínica Universidad de Navarra REFERENCIAS 1. Carpenter LM, Swerdlow AJ, Fear NT. Mortality of doctors in different specialties: findings from a cohort of 20000 NHS hospital consultants. Occup Environ Med. 1997; 54 (6): 388-95. 2. Costa PT, McCrae R. Primary traits of Eysenk´s P-E-N system: three and five factor solutions. Journal of Personality and Social Psychology. 1995; 69 (2):308-327. 3. Eysenck HJ. Creativity and Personality: Suggestions for a Theory. Psychol Inq. 1993; 4(3): 147-178. 4. Fisher JE, Mohanty A, Herrington JD, Koven NS, Miller GA, Heller W. Neuropsychological evidence for dimensional schizotypy: Implications for creativity and psychopathology. J Res Pers. 2004;38:24-31. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 9 5. McCraw S, Parker G, Fletcher K, Friend P. Self reported creativity in bipolar disorder: prevalence, types and associated outcomes in mania versus hypomania. J Affect Disord. 2013; 151 (3): 831-6. 6. Oscoz M. Creatividad, personalidad y psicopatología en diez personalidades ilustres de la medicina. Trabajo de fin de grado. Facultad de Medicina, Universidad de Navarra; 2015. 7. Post F. Creativity and psychopathology. A study of 291 world-famous men. Br J Psychiatry. 1994; 165 (1): 22-34. 8. Simonton DK. The Mad-Genius Paradox: Can Creative People Be More Mentally Healthy But Highly Creative People More Mentally Ill? Perspectives on Psychological Science. 2014; 9 (5): 470–480. 9. Tyssen R, Hem E, Vaglum P, Grønvold NT, Ekeberg Ø. The process of suicidal planning among medical doctors: predictors in a longitudinal Norwegian sample. J Affect Disord. 2004; 80(2-3): 191-198. 10 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 CUADERNOS DE ARTÍCULO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Interconsulta y psiquiatría de enlace: estudio descriptivo de las interconsultas a psicología clínica Consultation and liason psiquiatry: a descriptive study of consultations to clinical psychology Gema Costa-Requena1, Amanda Rodríguez Urrutia2, Eva Calvo3, Gemma Parramon2 Recibido: 13/04/2015 Aceptado: 16/06/2015 Resumen Introducción: Entre las especialidades médicas es cada vez más reconocida la valoración por el equipo de interconsulta y psiquiatría de enlace de las repercusiones psicosociales de la enfermedad en el paciente hospitalizado. El objetivo de este estudio es analizar descriptivamente la intervención del psicólogo clínico en las interconsultas de un hospital general. Material y métodos: Se analizan retrospectivamente a un año, con medidas de tendencia central, las interconsultas recibidas en la unidad de interconsulta y psiquiatría de enlace dirigidas a psicología clínica. Resultados: Se registran un total de 131 interconsultas hospitalarias a psicología clínica. La mayoría desde la propia unidad de psiquiatría de enlace, por el psiquiatra referente interconsultor del caso (35,9 %). Con altas prevalencias de pacientes sin trastorno psiquiátrico (28 %) o con trastornos adaptativos (43 %). En la mayoría de casos se realizan entre 2 (26 %) y 3 (19 %) visitas durante el ingreso hospitalario. Al cierre de la interconsulta por psicología clínica, son altables a domicilio sin necesidad de soporte por salud mental el 40 % de los casos. Conclusiones: La figura del psicólogo clínico, con pocas intervenciones, valida recursos personales que favorecen la salud mental del paciente hospitalizado. Se requiere más investigación que pueda ayudar a planificar recursos y concretar el ámbito de intervención del psicólogo clínico en la interconsulta hospitalaria. Pal abras cl av e: Psiquiatría de enlace. Interconsulta hospitalaria. Psicología clínica. Trastorno adaptativo. 1 Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría. Hospital general Universitari Vall d’Hebron. CIBERSAM. Universitat Autònoma de Barcelona. 2 Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital general Universitari Vall d’Hebron. CIBERSAM. Universitat Autònoma de Barcelona. 3 Médico Interno Residente de Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital general Universitari Vall d’Hebron. CIBERSAM. Universitat Autònoma de Barcelona. Co rres po ndenci a: Dra. Gema Costa-Requena Departament!de Psiquiatria. Hospital General Universitari Vall d’Hebron Universitat Autònoma de Barcelona! Pg. Vall d’Hebron, 119-129 08035 Barcelona E-mail: [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 11 Summary Introduction: Among the medical services are becoming more recognized the assessment by the consultation and liaison psychiatry team, theses were about the psychosocial impact of the illness in the hospitalized patients. The aim of this study was to describe the consultation referred to clinical psychologist at inpatients in a general hospital. Methods: The consultations received to clinical psychologist at consultation and liaison psychiatry unit, were retrospectively analyzed during one year. In the statistical analysis were used measures of central tendency. Results: A total of 131 hospital consults to clinical psychologist were recorded. Most of these were from the unit itself of liaison psychiatry, by psychiatrist consulter reference of case (35.9 %). There are higher prevalence of patients without psychiatric disorders (28 %), and patients with adjustment disorders (43 %). In most cases were realized 2 visits (26 %) or 3 (19 %) visits during hospitalization. At the end of the consultation by clinical psychologist, were discharges to home without mental health support for 40 % of cases. Conclusions: The role of clinical psychologist empowers to validate patient’s personal resources to promote inpatient’s mental health. More researches are required to strengthen and narrow the field of clinical psychologist in the hospital consultation. Key wo rds : Liaison psychiatry. Hospital consultation. Clinical psychology. Adaptive disease. No se puede tratar la enfermedad sin tratar al enfermo. Laín Entralgo, 1964. INTRODUCCIÓN La atención sanitaria actual requiere el tratamiento holístico e integral del paciente hospitalizado, considerando que el manejo y tratamiento de algunas enfermedades pueden afectar al estado mental y emocional de la persona, además de requerir la cooperación entre diferentes especialidades médicas, y la necesaria implicación del paciente y su familia en la estabilización de la enfermedad (WFM, 2010). La interconsulta es un sistema habitual de relación entre los servicios asistenciales hospitalarios, que ayuda a las distintas especialidades médicas al enfoque diagnostico y terapéutico de los pacientes ingresados (Montero-Ruiz & López-Álvarez, 2011). En este sentido, la enfermedad física es un factor de riesgo para la manifestación de sintomatología ansioso-depresiva significativa, más en el caso de patologías crónicas que requieren en un momento determinado del ingreso hospitalario. La constante vivencia entre salud y enfermedad, las situaciones límites que se producen, y los problemas éticos que acarrean, pueden suponer una amenaza al equi- 12 librio psicológico de la persona, que necesita de la valoración de las repercusiones psicosociales de la enfermedad (Lobo, Lozano & Diefenbacher, 2007; NICE, 2009). La intervención psiquiátrica o psicológica cuando se padece una enfermedad somática es cada vez más reconocida en el ámbito hospitalario, así, el European Consultation-Liaison Workgroup for General Hospital Psychiatric and Psychosomatics considera que aproximadamente un 10 % de todos los pacientes ingresados un día cualquiera en un hospital general requeriría una consulta con el especialista de psiquiatría de enlace, mientras solo son valorados el 1,4 % de los pacientes ingresados en un hospital general (5). La práctica de la Psiquiatría de Enlace atiende en el ámbito hospitalario a pacientes con síntomas o síndromes psiquiátricos, incluyendo entre otros aspectos problemas adaptativos, psicopatologías desencadenadas o coincidentes con repercusiones somáticas, trastornos mentales orgánicos, confrontaciones bioéticas ante la enfermedad; además, entre sus objetivos se encuentra el estudio de la relación médico-paciente y su re- C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 percusión en evolución de la enfermedad (Leent jens, Rundell, Diefenbacher, Kathol & Guthrie, 2011). Desde el equipo de psiquiatría de enlace e interconsulta, la atención integral en el ámbito del hospital general se garantiza con las tareas asistenciales que se dirigen a dar respuesta a la consulta puntual de otro especialista, propiamente denominado interconsulta. Mientras las funciones realizadas por el equipo interconsultor en programas específicos de intervención mantenidos en el tiempo se reconoce como psiquiatría de enlace, destacando los programas de neuropsicología y psico-oncología en el ámbito de la psicología clínica. En el equipo de interconsulta hospitalaria es considerada la inclusión del psicólogo clínico como lo hace en los programas específicos del ámbito hospitalario (Strain, Easton & Fulop, 1995). En este sentido en el sistema nacional del salud, por mediación del Real Decreto 2490/1998, se creó y reguló el título oficial de psicólogo especialista en psicología clínica, siendo el primero en reconocer la formación del psicólogo clínico por el sistema de residencia como forma de especialidad sanitaria, además, garantizado por mediación de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (BOE, 2003). Así, dentro del programa de formación del psicólogo interno residente se realizan recorridos por áreas de formación específicas, que capacitan al psicólogo clínico en el ejercicio interdisciplinario que requiere una concepción multidimensional de los procesos de salud y enfermedad, contemplando, por tanto, que el campo de intervención de la psicología clínica no se limita hoy en día solo al ámbito del trastorno mental (BOE, 2009). De hecho, varios autores ponen de manifiesto la estrecha relación de la psicología clínica y psicología de la salud en aspectos técnicos y metodológicos, que resulta difícil de diferenciar en el marco conceptual y de aplicación (Belar & Deardorff, 2009; Belloch, 2008). El objetivo planteado en este estudio es analizar descriptivamente, durante un año, la demanda específica de interconsultas realizadas a psicología clínica. MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio retrospectivo donde se analizaron las interconsultas recibidas en la uni- C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 dad de interconsulta y psiquiatría de enlace del servicio de psiquiatría en un hospital general de tercer nivel, y dirigidas a psicología clínica de adultos en el período comprendido entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2014. El modelo de interconsultas sigue una plantilla propia del hospital que recoge datos sobre el nombre del paciente, número de historia, fecha de nacimiento, sexo, cama de ingreso, especialidad y facultativo que realiza la interconsulta; además, de la fecha en que se realiza la interconsulta, motivo de la solicitud y diagnóstico primario del ingreso hospitalario. Los datos analizados son, el servicio de origen de la interconsulta, a quien se dirige la interconsulta (si es al paciente o la familia), datos socio-demográficos del paciente, diagnóstico psiquiátrico si procede, número de visitas realizadas y qué tipo de derivación se realiza en el momento de cierre de la interconsulta, si es a domicilio, domicilio y consultas externas del hospital (psiquiatría, psicooncología), derivación al centro de salud mental de zona o fallecimiento del paciente. En el análisis estadístico se realiza un análisis descriptivo de los datos con el programa SPSS 15.0. RESULTADOS En el período de estudio se realizaron, específicamente, un total de 131 interconsultas hospitalarias a psicología clínica. En un porcentaje similar de prevalencia de genero entre pacientes, hombres 43,5 % (n=57) y mujeres 56,5 % (n=74), con una media de edad de 52 años, en un rango de 16 a 92 años. Se hizo petición de atención psicológica dirigida al paciente en el 76 % (n=99) de los casos, mientras soporte a la familia se explicitó en el 24 % (n=32) de las peticiones. En una agrupación general de diagnósticos primarios que provocaron el ingreso hospitalario del paciente, la atención psicológica demandada en el 32 % (n=42) de los casos fueron por enfermedades oncológicas, en el 14,5 %(n=19) por politraumatismos, y por procedimientos relacionados con el trasplante de órganos en el 8,5 % (n=11) de los casos. En general, las especialidades con mayor demanda de atención psicológica fueron desde la propia unidad de psiquiatría de enlace por el psiquiatra referente interconsultor del caso (35,9 %). Desde otras especialidades, la mayor demanda de 13 atención psicológica fue por medicina intensiva (12,2 %), y traumatología (9,1 %) que integra, entre otras, las unidades de lesión medular y cirugía maxilofacial, véase Tabla 1. En la mayoría de casos atendidos desde psicología clínica no hay diagnóstico psiquiátrico registrado 28 % (n= 37), en otros casos son frecuentes los trastornos adaptativos (43 %), trastornos depresivos (8,5 %) y trastornos de ansiedad (6 %), véase Tabla 2. El número de visitas realizadas a cada paciente/familia durante el ingreso hospitalario oscila en una rango de 1 a 40 visitas, siendo la mayor frecuencia de 2 visitas en el 26 % (n=34), 3 visitas en el 19 % (n=25), 4 visitas en el 14,5 % (n=19) y 5 visitas en el 13 % (n=17) de los casos. Al cierre de la interconsulta por psicología clínica, son altables a domicilio sin necesidad de soporte por salud mental el 40 % de los casos (n=52), altados desde la interconsulta pero que permanecen con ingreso hospitalario en el 23,6 % de los casos (n=31), fueron alta a domicilio con deriva- Tabl a 1 Di s tri buci ó n de frecuenci as de i nterco ns ul tas di ri g i das a ps i co l o g í a cl í ni ca po r di s ti nto s s erv i ci o s médi co -qui rúrg i co s del ho s pi tal g eneral . S ERVICIO DE DERIVACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJES 47 16 12 10 8 8 7 6 6 5 6 35,9 12,2 9,1 7,6 6,1 6,1 5,3 4,6 4,6 3,8 4,7 PSIQUIATRÍA MEDICINA INTENSIVA TRAUMATOLOGÍA NEFROLOGÍA CIRUGÍA HEPATOBILIAR GINECOLOGÍA UROLOGÍA ENDOCRINOLOGÍA NEUROLOGÍA CIRUGÍA COLORECTAL OTROS Tabl a 2 Ag rupaci o nes de di ag nó s ti co s ps i qui átri co s de l as i nterco ns ul tas a ps i co l o g í a cl í ni ca reci bi das del co njunto de s erv i ci o s médi co s (n=1 3 1 ), y es pecí fi camente del ps i qui atra i nterco ns ul to r (n=4 7 ). ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA No evaluado por psiquiatría Trastorno Adaptativo Trastorno Depresivo Trastorno de Ansiedad Trastorno de Personalidad Síndrome confusional Insomnio Otros TOTAL DE I NTERCONS ULTAS DE PSIQUIATRÍA FRECUENCIA PORCENTAJES FRECUENCIA PORCENTAJES 37 56 11 8 9 2 2 6 28,3 42,7 8,4 6,1 6,9 1,5 1,5 4,6 2 25 8 5 3 — 1 3 4,3 53,2 17 10,6 6,4 — 2,1 6,3 ción a unidades hospitalarias de consultas externas de psiquiatría, psicología clínica o psico-oncología el 17,5 % de los casos (n=23). Pacientes con alta a domicilio y derivación a centro de salud mental de zona fueron el 10 % de casos (n= 13). Fueron éxitus y atendidos en estadio final de vida un 9 % de pacientes (n=12). DISCUSIÓN La aplicación de la psicología clínica al trabajo multidisciplinar en el hospital general faci- 14 INTERCONSULTAS lita la implementación del modelo biopsicosocial en la atención sanitaria (Martínez Sande, 2001). Hay pocos estudios que analicen descriptivamente la tarea asistencial de las interconsultas a psicología clínica (Martínez Sande, 2001). En general, la intervención del psicólogo en interconsulta abarca tres áreas, una dirigida hacia el paciente incluyendo la intervención en la familia, otra área dirigida a la relación médico paciente o al equipo medico referente (Valera, 2002). En este estudio un gran porcentaje de interconsultas se C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 hizo directamente para atención psicológica del paciente, otro porcentaje nada despreciable del 24 % va dirigido al soporte a la familia, lo que reconoce la afectación que puede provocar la enfermedad en el ámbito socio-familiar del paciente. Además, de favorecer la red natural de apoyo del paciente al implicar algún miembro significativo de la familia (Martínez Sande, 2001). A tenor del tiempo de estancia hospitalaria del paciente el número de intervenciones suele ser reducido, de 2 o 3 visitas mayoritariamente, y en más del 40 % de casos se cierra la interconsulta sin necesidad de soporte posterior por unidades de salud mental. Un porcentaje considerable de pacientes atendidos por psicología clínica no tienen registrado diagnóstico psiquiátrico o manifiestan trastorno adaptativo. Estos resultados plantean que la mayoría de casos son reacciones de adaptación a la enfermedad sin psicopatología significativa, donde la intervención se centraría en validar recursos personales del paciente, trabajo nada desmerecedor de una formación especializada. Considerando que el no tratamiento de sintomatología depresiva se asocia con un peor manejo de la enfermedad físi ca, a la vez que el deterioro funcional de algunas enfermedades aumenta el riesgo de manifestación de sintomatología depresiva (NICE, 2009). Dentro de los programas específicos de psiquiatría de enlace en el hospital general, es habitual la existencia del programa de psico-oncología, donde se contempla el tratamiento de aspectos emocionales en el manejo de la enfermedad oncológica (Plan director de oncología, 2009). Los resultados de este estudio señalan, así mismo, que un alto porcentaje de interconsultas dirigidas al psicólogo de interconsulta son referidas por enfermedades oncológicas (32 % de los casos), no asumidas todavía por el programa específico de psico-oncología, lo que señalaría la necesidad de ampliar esta intervención. En futuros trabajos, profundizar en datos descriptivos de la intervención del psicólogo clínico en el ámbito del hospital general puede ayudar a planificar recursos y concretar su ámbito de intervención. BIBLIOGRAFÍA 1. Bel ar CD, Deardo rff, WW. Clinical Health Psychology in Medical Settings: A Practitioner’s C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 Guidebook. (2nd Ed). 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The follow-up discontinuation was ~4 times higher in the PR group than in the non-PR group (16.2-17.6 % vs. 4.1-5.4 % during the first six months after the crisis; p<0.05). These results further support the use of non-PR methods in the management of agitation. Key wo rds : restraint, agitation, emergency, attendance, follow-up. Resumen El uso de la contención mecánica (CM) durante el manejo de los pacientes agitados es poco recomendado y mal percibido desde hace ya décadas. Sin embargo, pocos estudios han profundizado en las consecuencias potenciales de ser físicamente contenido sobre la vinculación posterior. Usando la base de datos del servicio de urgencias de psiquiatría, escogimos todos los pacientes que habían sido contenidos a lo largo de 2012 (un 3 % del total). La desvinculación fue unas 4 veces superior en el grupo CM que en el grupo no CM (16,2-17,6 % vs 4,1-5,4 % a lo largo de los 6 meses posteriores a la crisis; p <0.05). Estos resultados respaldan el uso de un manejo de la agitación sin CM. Pal abras cl av e: contención, agitación, urgencias, asistencia, seguimiento. 1 Psiquiatra Adjunto Unidad de Agudos, Urgencias y Hospital de Día. CASM Benito Menni Granollers-Hospital general de Granollers (Barcelona). 2 Coordinadora de Unidad de Agudos y Urgencias de CASM Benito Menni-Hospital General de Granollers (Barcelona). Psiquiatra. 3 FIDMAG Research Foundation - CIBERSAM (Barcelona) & Institute of Psychiatry, King’s College London, UK Co rres po ndenci a: Dr. Pol Palau i Puig Francesc Ribas s/n Planta 2 08402 Granollers (Barcelona) E-mail: [email protected] 16 C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 Although many articles describe the importance of avoiding physical restraint (PR) in crisis of agitation, only few papers have come out to study the patient perception and the real consequences of being physically restrained after the agitation crisis (Palazzolo et al., 2004). Notable rates of PR have been found in different psychiatric services depending on the centers from 0 to 10% of the emergency patients (Guedj et al, 2004). Loss of contact with Mental Health Outpatient Services (MHS), refusal to medication or traumatic memories about the assistance are just some of the usually mentioned results of restraint (Georgieva et al., 2012). Nevertheless, those features have rarely been studied and ended up in the group of accepted but never proved principles of psychiatry. We found it challenging to set this widely spread concept into the scientific knowledge. With this purpose we assessed the direct relation of restraint on follow-up attendance the months after the crisis. METHODS The physicians of our psychiatric emergency team fill a short database after seeing every patient, regardless of the kind of diagnosis or intervention. Using this all year round Psychiatry Emergency Service database we picked up all the patients who had been restraint along 2012 (3 % of the total). We usually note origin, diagnoses, treatments, processes, referrals or admissions. Some patients were kept out of the study because there was not enough personal data or clinical information to complete the form. We also chose non-restrained patients from this database with similar features to complete the study as non-matched controls. A retrospective cohort design was created from this sample. That is we created a group of restrained and a nonrestrained group to compare them afterwards. Different clusters of diagnoses were controlled in order to allow further data analysis: Psychosis, Personality disorder, Substance Use Disorders, Bipolar disorders, Depression, Anxiety Disorders and Adjustment disorders. Besides, other variables of intervention during the stay in the emergency room, sex, age and the patient’s town or neighborhood precedence were also taken in consideration (Knutzen et al., 2011) C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 RESULTS We obtained a sample of 148 patients of which 82 (55.4 %) were men and 66 (44.6 %) were women. Seventy-four of them had been restrained and 74 did not. The month after the emergency room stay, 17.6 % of the PR patients did not attend to the MHS, while only 5.4 % of the non PR did not come (p=0.037). As you can notice, there is a strong relation between PR and non-attendance outpatient. Nevertheless, the nature of this design does not allow considering relation of cause-consequence. The 3rd month after the stay 17.6 % of the PR cases and 4.1 % of the non PR cases were missing. Finally, 16.2 % of the PR and 4.1 % of the non PR patients did not come to our MHS six months after being visited, which means that this association is maintained in time. The relative risk (RR) obtained for the first month is 3.26, the 3rd month the RR is 4.29 and 3.94 the 6th month; showing the impact of the PR on the risk of discontinuity. When we used logistic regression checking all the variables controlled as potentially related with discontinuity, substance use disorders (p=0.026) and PR (p=0.017) were the only items statistically associated with non-attendance the subsequent visits. Even though, there was also a tendency to significance with unknown or out of area patients. In addition, alcohol abuse or dependence was the most common SUD related with PR, but that did not reach to significance. Figura 1 17 CONCLUSIONS It is well known that PR becomes in some cases indispensable even though most of the centers are focused on preventing it to happen (Kalisova et al., 2014). On the other hand, it is also known that, maybe too often along psychiatry history, PR has been applied when other procedures like verbal restraint were not run down yet. Attending to our results, PR should be the last step to take before an agitation crisis because of its consequences on subsequent follow-up and obviously on account of ethical and legal issues (Gómez-Durán et al, 2014). Besides, community psychiatry era, where we are nowadays involved, claims even stronger for this kind of measures (Richmond et al., 2013). We assume several limits in our study. Mainly, the direction of the relation between PR and discontinuity remains unknown. In addition, ethical limitations in this subject complicate a clinical trial design, which would fit better for this purpose. Even though, more studies are needed to confirm the relation between PR and worse subsequent attendance to the MHS. REFERENCES 1. Geo rg i ev a, I et al . (2012). Evaluation of beha- 18 vioral changes and subjective distress after ex posure to coercitive interventions. BMC Psychiatry, 30 (12): 54-65 2. Kal i s o v a, L et al . (2014). 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Encephale. 30 (3): 276-284 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 SECCIÓN DE SEXOLOGÍA Y SALUD MENTAL CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Adicción al sexo: ¿patología independiente o síntoma comórbido? Sexual addiction: independent entity or comorbid symptom? Carlos Chiclana Actis. Psiquiatra. MD PhD1,2, María Contreras Chicote1, Sofía Carriles Cervera1, Daniel Rama Víctor1 Recibido: 15/05/2015 Aceptado: 29/06/2015 Resumen Aunque el DSM-5 ha desestimado el Trastorno Hipersexual (THS) como nuevo diagnóstico, los pacientes siguen consultando por aumento en la frecuencia, intensidad de fantasías, excitación, impulsos y conductas sexuales que les provocan malestar significativo, deterioro social u ocupacional. Esta sintomatología presenta alta prevalencia en varones y elevada comorbilidad en el Eje I. Evaluamos la presencia de hipersexualidad mediante los criterios diagnósticos propuestos por la agenda de trabajo del DSM-5 y la comorbilidad en el Eje I en 638 pacientes ambulatorios. Ochenta pacientes (90 % varones), cumplirían los criterios clínicos de hipersexualidad. El 71,3 % presentaba comorbilidad en el Eje I, principalmente Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (44 %), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (23 %), Trastorno Depresivo (12 %) y Trastornos de Ansiedad (9 %). Veintitrés sujetos presentarían Adicción al sexo como entidad independiente (3,6 % de la muestra general). Aunque la APA no considere esta realidad como una entidad propia, existe una demanda clínica para atender esta sintomatología. Conviene llevar a cabo estudios epidemiológicos para determinar la prevalencia, investigar si es un síntoma inespecífico de una patología del Eje I, si existe la Adicción al Sexo como una entidad independiente o si es la expresión psicopatológica de eventos traumáticos en la vida sexual o en el desarrollo del apego. También se requiere estudiar el impacto económico y social en la salud pública, y desarrollar ensayos clínicos aleatoriados sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos. Pal abras cl av e: Adicción al sexo. Trastorno Hipersexual. Comorbilidad. Hipersexualidad. 1 Psicólogos. Consulta Dr. Carlos Chiclana. Madrid. España. 2 Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad CEU San Pablo. Madrid. España. Co rres po ndenci a: Dr. Carlos Chiclana Actis Avenida de Filipinas 50 - Escalera Central 7ºC 28003 Madrid [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 19 Summary Hypersexual Disorder (HD), commonly known as sexual addiction, was proposed as a new psychiatric diagnosis by the DSM-5 Work Group. HD was ultimately excluded from the DSM-5. The existing studies have also described the existence of a high nonspecific comorbidity of HD with other psychiatric symptoms and personality disorders. We evaluated the presence of hypersexuality in 638 outpatients through the diagnostic criteria proposed by the DSM-5 agenda and comorbidity in Axis I. Our study help-seeking population presented with up to 71 % of Axis I comorbidity, mainly with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (44 %), Obsessive Compulsive Disorder (23 %), Mood Disorders (12 %) and Anxiety Disorders (9 %). Addressing hypersexual symptoms can subsequently clarify the diagnosis of primarily Axis I pathology. To adequately address this issue it is first necessary to conduct epidemiological studies aimed to determine the prevalence and to clarify the existence of HD either as an independent entity, or as a secondary condition due to other circumstances or to another comorbid Axis I disorder. Also economic studies examining the impact of HD on public health are required to determine the extent of the economic and societal burden of this condition. Rigorous RCT on the effectiveness of pharmacological and psychosocial treatments may yield to objective data on the potential of current interventions and its implications for clinical practice. Key wo rds : Sexual Addiction. Hypersexual Disorder. Comorbidity. Hypersexual Behavior. INTRODUCCIÓN El Trastorno Hipersexual (THS), comúnmente conocido como adicción sexual, se propuso en la agenda de trabajo de la DSM-5 como un nuevo diagnóstico psiquiátrico. Estaría caracterizado por el aumento en la frecuencia e intensidad de fantasías relacionadas con el sexo, excitación recurrente, impulsos y actividad sexual no parafílica, asociada a un componente de impulsividad, que provoca un malestar significativo o un deterioro social u ocupacional mantenido en el tiempo (Kafka, 2010). El THS no ha sido incluido en la clasificación DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), ni siquiera en la Sección III como una entidad a investigar. Se critica que no existen suficientes investigaciones, que podría dar lugar a la “psiquiatrización” de conductas “normales”, que justificaría con argumentos médicos conductas inmorales o que generaría un mal uso de este diagnóstico como atenuante en los peritajes legales (Kafka, 2014). No obstante, la prevalencia de comportamientos hipersexuales (Tabla 1) se encuentra entre un 1,4 % y un 19,3 %, aunque estos estudios son 20 muy variables en método y muestra (Karila et al. 2014) y parece que los que solicitan atención clínica serían solo el 1 % (Kafka, 2014). Se han utilizado términos diferentes, tales como adicción sexual, compulsividad sexual, preocupación sexual, conducta sexual fuera de control e hipersexualidad para describir este comportamiento que sigue siendo objeto de controversia (Turner, Schöttle, Bradford, y Briken, 2014). Algunos autores (Chiclana, 2014; Frías y Vázquez, 2012) proponen emplear el término Hipersexualidad Primaria (HP) cuando se produjera esta conducta sin comorbilidad con una patología del Eje I. Además, de no existir unidad criterios respecto a la denominación de las conductas ni de la entidad diagnóstica, actualmente no existen estudios válidos en España que analicen la prevalencia, la psicopatología ni la relación con la personalidad de estas conductas hipersexuales. OBJETIVOS Describir las características clínicas y sociodemográficas de una muestra de pacientes con conducta hipersexual, con y sin comorbilidad en el Eje I. C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 Tabl a 1 Es tudi o s de prev al enci a (%) de co nductas hi pers ex ual es Auto r Año N Mues tra Varo nes Mujeres Kinsey et al. Atwood et al. Laumann et al. Langstrom Skeeg et al. Winters et al. Oldlaugh Chiclana Rettenberger et al. 1948 1987 1994 2006 2010 2010 2013 2014 2015 5300 1077 1320 1142 940 13085 1837 565 1749 Norteamericana - general Norteamericana - adolescentes Norteamericana - general Suiza clínica Nueva Zelanda-general Online Dinamarca - estudiante España - clínica Online 7,6 %* 3-5 %* 7,6 %* 12,1 % 12,7 % 1,8 % 3% 9% 6% – – – 7% 6,7% 0,9 % 1,2 % 1,2 % 3,1 % *Datos generales no solo de varones SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO Tras una entrevista clínica inicial de una hora y media de duración realizada por el mismo psiquiatra en 638 pacientes ambulatorios, se realizó una exploración específica en aquellos que deman- daron ayuda por presentar una conducta sexual egodistónica por la frecuencia, intensidad, consecuencias o malestar generado. Para la evaluación de la conducta hipersexual se aplicaron los criterios diagnósticos propuestos en la agenda de trabajo del DSM-5 (Tabla 2) y la Tabl a 2 Cri teri o s di ag nó s ti co s pro pues to s po r el g rupo de trabajo DSM-5 para el THS A. Durante un período de al menos seis meses, presenta fantasías sexuales recurrentes e intensas, impulsos sexuales y conducta sexual en asociación con cuatro o más de los siguientes cinco criterios: 1. Consume excesivo tiempo en fantasías e impulsos sexuales, planificando y participando en conductas sexuales. 2. Repetidamente desarrolla esas fantasías, impulsos y conductas sexuales como respuesta a estados de ánimo disfóricos (por ej.: ansiedad, depresión, aburrimiento, irritabilidad). 3. Repetidamente desarrolla fantasías, impulsos y conductas sexuales como respuesta a eventos estresantes de la vida. 4. Repetitivos e infructuosos esfuerzos por controlar o reducir significativamente esas fantasías, impulsos y conductas sexuales. 5. Repite el comportamiento sexual sin tener en cuenta el riesgo de daño físico o emocional a sí mismo o a otros. B. Hay un malestar clínicamente significativo o deterioro personal en las áreas social, profesional o de otro tipo de funcionamiento, asociado con la frecuencia e intensidad de estas fantasías, impulsos y conductas sexuales. C. Estas fantasías sexuales, impulsos y conductas no se deben a los efectos fisiológicos directos de sustancias exógenas (por ejemplo, drogas de abuso o medicación) o a episodios maníacos. D. La persona tiene al menos 18 años. Además, se debe especificar si las conductas son masturbación, consumo de pornografía, relaciones sexuales consentidas con adultos, prácticas sexuales a través de internet (cibersexo), llamadas a teléfonos de contenido sexual, asistencia a clubs de striptease o varias de ellas. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 21 conducta se describió por parte del clínico, según sus características psicopatológicas, como impulsiva, compulsiva, adictiva o aprendida conductualmente. Se recogieron los datos clínicos, epidemiológicos y sociodemográficos de la historia clínica. Tras la entrevista clínica, realizada por el mismo profesional en todos los casos, se diagnosticó la patología del Eje I y del Eje II, con los criterios de la CIE-10, y la descripción psicopatológica con los criterios de la Association for Methodology and Documentation in Psychiatry (AMDP). Análisis Estadístico Se describió la distribución de las principales variables sociodemográficas y clínicas de la muestra para contrastar las diferencias grupales en cada una de las variables (se empleó la prueba de Chicuadrado). Limitaciones Este estudio tiene las limitaciones metodológicas propias de un estudio observacional, que no emplea un instrumento validado para el diagnóstico del THS, ni del Eje I ni del Eje II, ni para la descripción de las características psicopatológicas de la conducta. A la vez, tiene interés de mostrar unos datos reales recogidos en la práctica diaria, con la coherencia del criterio homogéneo de un solo profesional, que nos disponen a la elaboración de hipótesis y al diseño de próximas investigaciones metodológicamente consistentes fundamentadas en realidades clínicas. RESULTADOS De los 638 pacientes evaluados, 90 refirieron presentar una excesiva conducta sexual egodistónica. Únicamente 80, 72 hombres (90 %) y 8 mujeres (10 %), cumplieron los criterios de THS. De estos, 23 (28,8 %) cumplirían criterios de Hipersexualidad Primaria (HP), 3,6 % de la muestra general y 57 (71,3 %) presentaban patología del Eje I. Las patologías del Eje I diagnosticadas fueron Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactivi dad (TDAH) (44 %), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (23 %), Trastorno Depresivo (12 %), 22 Trastornos de Ansiedad (9 %), Trastorno Bipolar (7 %) y otros trastornos (5 %). La edad de inicio de la actividad sexual fue a los 15,2 años y la edad en que los sujetos sentían subjetivamente que habían perdido el control de la actividad sexual fue, cinco años después, a los 20,2 años. Referían problemas secundarios a la conducta sexual en el área personal (96,3 %), familiar (40 %), laboral (30 %), de pareja (23,8 %), social (18,8 %) y económico (8,8 %). Dieciséis pacientes (20 %) habían sufrido abusos sexuales en la infancia y 31 (38,8 %) habían tenido experiencias traumáticas previas. De los 80 pacientes con conductas hipersexuales, 55 (68,8 %) eran solteros, 21 (26,3 %) casados y 3 (3,8 %) separados. La edad media era de 33,40 años y el rango de edad se encontraba entre 17 y 64 años (DT=11,15). Según el nivel ocupacional de la muestra, 28 (35 %) eran altos ejecutivos o profesionales altamente cualificados, 20 (25 %) eran administradores o propietarios de negocios, 17 (21,3 %) eran estudiantes, 7(8,8 %) eran profesionales menores o artistas, 4 (5 %) eran técnicos o propietarios de comercios medianos y 3 (3,8 %) eran vendedores o propietarios de pequeños negocios. El tipo de conductas hipersexuales, las consecuencias derivadas de las mismas, la presencia de trauma o abuso, la frecuencia de la actividad sexual, el sueño, la frecuencia de ejercicio físico, la presencia o no de pareja, la práctica religiosa, la recuperación postratamiento y el cumplimiento del mismo fueron muy similares entre los grupos, con o sin patología del Eje I comórbida (Tabla 3). Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas, entre los grupos con o sin comorbilidad, en una mayor presencia de Trastorno de la Personalidad, mayor impulsividad y compulsividad en el grupo con patología; y mayor presencia de consumo de pornografía homosexual y conducta de características aprendidas en el grupo sin comorbilidad (Tabla 4). DISCUSIÓN En nuestro estudio, encontramos una alta demanda en la muestra clínica general por excesiva C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 Tabl a 3 Di s tri buci ó n de l a mues tra s eg ún el ti po de co nducta hi pers ex ual y l as co ns ecuenci as s ecundari as , pres enci a de trauma, abus o s ex ual y frecuenci a de l a acti v i dad s ex ual . Co nductas Masturbación Pornografía Heterosexual Encuentros con personas desconocidas Pornografía Homosexual Prostitutas Líneas eróticas Múltiples encuentros con desconocidos Cibersexo Co ns ecuenci as Familiares Sociales Laborales Económicas Pareja Salud Legales Personales Aco nteci mi ento s traumáti co s Abuso sexual Otros Frecuenci a de l a acti v i dad s ex ual 1-2 veces/semana 3-4 veces/semana 5-8 veces/semana 9-12 veces/semana Más de 12 veces/semana Sueño Conservado No conservado Ejerci ci o fí s i co Sí No Frecuenci a de ejerci ci o fí s i co 1-2 veces/semana 3-4 veces/semana 5-7 veces/semana Pareja Sí No Conoce el problema Prácti ca rel i g i o s a Sí No Recuperación postratamiento Sí No Mejoría de los síntomas Cumpl i mi ento del tratami ento Adecuado No adecuado Co ns umo de ps i co fármaco s Antidepresivos Ansiolíticos Estabilizador Neuroléptico Antipsicótico C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 Si n co mo rbi l i dad (n=2 3 ) n (%) 21 (91,3) 13 (56,5) 6 (26,08) 5 (21,73) 3 (13,04) 1 (4,34) 2 (8,69) 3 (13,04) n (%) 10 (43,47) 6 (26,98) 7 (30,43) 1 (4,34) 5 (21,73) 2 (8,69) 0 22 (95,65) n (%) 10 (43,47) 4 (17,39) n (%) 10 (43,47) 8 (34,78) 2 (8,69) 2 (8,69) 1 (4,34) n (%) 10 (43,48) 13 (56,52) n (%) 12 (52,17) 11 (47,83) n (%) 7 (30,43) 4 (17,39) 1 (4,35) n (%) 7 (30,43) 16 (69,57) 5 (2,74) n (%) 19 (82,61) 4 (17,39) n (%) 7 (30,43) 3 (7,04) 11 (47,83) n (%) 18 (78,26) 4 (17,39) n (%) 8 (34,78) 5 (21,74) 1 (4,34) 4 (17,39) 1 (1,75) Co n co mo rbi l i dad (n=5 7 ) n (%) 55 (96,49) 40 (70,17) 10 (17,54) 6 (10,52) 5 (8,77) 6 (10,52) 8 (14,03) 9 (15,78) n (%) 22 (38,59) 9 (15,78) 17 (29,82) 6 (10,52) 14 (24,56) 2 (3,50) 1 (1,75) 55 (96,49) n (%) 21 (36,84) 12 (21,05) n (%) 27 (47,36) 17 (29,82) 8 (14,03) 1 (1,75) 2 (3,50) n (%) 39 (68,42) 18 (31,58 %) n (%) 32 (56,14) 18 (31,58) n (%) 17 (29,82) 13 (22,81) 2 (3,6) n (%) 24 (41,10) 33 (57,89) 13 (23,81) n (%) 51 (89,47) 6 (10,53) n (%) 19 (33,33) 9 (15,79) 27 (43,47) n (%) 43 (75,44) 13 (22,84) n (%) 10 (17,54) 12 (21,05) 3 (5,26) 3 (5,26) 1 (1,75) 23 Tabl a 4 Di ferenci as es tadí s ti camente s i g ni fi cati v as entre l o s g rupo s co n o s i n co mo rbi l i dad en el Eje I Patología Eje II Impulsividad Compulsividad Aprendizaje Pornografía homosexual HP (n=2 3 ) n (%) THS (n=5 7 ) n (%) p de s i g ni fi caci ó n 2 (8,69) 2 (8,69) 7 (30,43) 18 (78,26) 6 (26,08) 21 (36,84) 30 (52,63) 36 (63,15) 29 (50,87) 5 (8,77) 0,012* 0,000* 0,008* 0,024* 0,042a* * Prueba de X2 conducta sexual egodistónica (14,1 %) y, tras la exploración específica, una alta prevalencia de síntomas de hipersexualidad (12,5 %) en comparación con estudios previos (Tabla 1). Esta diferencia, probablemente, esté relacionada tanto con el aumento de esta sintomatología como con la especialización en la atención clínica de la adicción al sexo en el centro donde se ha realizado el estudio. Al igual que en estudios previos, (Scanavino et al. 2013) observamos una alta comorbilidad de patología del Eje I (71,3 %) asociada a hipersexualidad, en mayor medida con TDAH, TOC y trastornos depresivos. Como se observa en otros estudios (Borgermans et al. 2013), puede ser que el motivo de consulta sea la conducta sexual y, tras la exploración psicopatológica, se detecta una patología psiquiátrica. Parece de interés no desdeñar la conducta hipersexual, porque puede ser el síntoma guía que facilite el diagnóstico y atención de patologías propias del Eje I que de otro modo podrían pasar inadvertidas. Sin embargo, cuando excluimos a los sujetos en los que la hipersexualidad se encontraba en el conjunto de una patología del Eje I, solo el 3,6 % de toda la muestra presentaría Hipersexualidad Primaria. El hecho de que en algunos pacientes este sea el síntoma cardinal y exclusivo, vuelve a demandar de los profesionales un mayor estudio de esta sintomatología que está en aumento y que exige nuevos abordajes científicos, no ideologizados ni moralizantes (Chiclana, 2014; Frías y Vázquez, 2012). En nuestro estudio, se percibe que el 87,5 % de nuestra muestra tiene creencias religiosas. Puede 24 que la moral restrictiva de algunas religiones provoque que el individuo considere su conducta sexual fuera de control al compararla con la “normativa” de la religión que se viva. Esto contrasta notablemente con la ausencia total de creencias y práctica religiosa en otras muestras (Reid, Garos, Carpenter y Coleman, 2011). Sería de interés estudiar si es la moral en sí misma la que facilita esta vivencia, o son los rasgos de personalidad y sus estrategias de afrontamiento los que condicionan el modo en que la persona entiende e incorpora sus creencias. El 61,3 % de la muestra con sintomatología hipersexual no tenían pareja, por lo que nos hace pensar que la conducta sexual fuera de control pudiera estar relacionada con la búsqueda de afecto, con la carencia de estrategias de regulación emocional o exclusivamente con la búsqueda de placer sexual. Sin embargo, se ha visto que las personas con esta sintomatología presentan un apego ansioso-evitativo y tienen mayor predisposición a buscar una actividad sexual carente de afectividad (Weinstein, Katz, Eberhardt, Cohen y Lejoyeux, 2015). Parece necesario estudiar también si el tipo de apego se relaciona con la conducta sexual fuera de control o si es un trastorno del vínculo el que dificulta que establezca relaciones interpersonales estables. Al observar las características psicopatológicas de la conducta hipersexual, el grupo con comorbilidad se caracterizaba más por una conducta impulsiva o compulsiva (Tabla 4), en probable relación con las patologías del Eje I más prevalentes. En la definición del THS se caracteriza a la consulta como impulsiva, y algunos estudios C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 defienden que es un trastorno del control de los impulsos que en estos pacientes puede ser consecuencia del déficit en el sistema de control inhibitorio (Reid, Berlin, y Kingston, 2015), sistema también alterado en pacientes diagnosticados de TDAH, muy presente en nuestra muestra (44 %). Asimismo, diversos autores proponen que el trastorno hipersexual es una variante del TOC (Kaplan y Krueger, 2010). Las obsesiones y compulsiones de tipo sexual (Pinto, Carvalho y Nobre, 2013) tienen un objetivo claro de reducir la ansiedad con esa conducta. El 23 % de nuestra muestra fueron diagnosticados de esta patología, por lo que explicaría la alta prevalencia de pacientes que presentan sintomatología compulsiva. Son necesarios estudios que ahonden en la fenomenología y fisiopatología de esta conducta, para individualizar su etiología y considerar también si debería denominarse la comorbilidad de patología del Eje I y adicción sexual como Patología Dual. Se observa también que el 78,26 % del grupo HP y el 50,87 % del grupo THS no presentaban componentes psicopatológicos claros en la base de dichas conductas y se percibe el desarrollo de un hábito enraizado, que no saben cómo eliminar, sin un componente importante de impulsividad, compulsividad o características adictivas. La actividad sexual placentera es un buen potenciador para el desarrollo del hábito, por el refuerzo que genera. Desde una perspectiva de aprendizaje, el comportamiento asociado con los pensamientos y la excitación fisiológica es fácilmente desencadenado por estímulos externos y por numerosos estímulos desencadenantes disponibles en el medio ambiente, y no directamente sexuales, que condicionan el aprendizaje (Cano y Contreras, 2014; Chiclana, 2013). Aunque el modo en el que recogimos esta variable es muy discutible, parece de interés estudiar las características psicopatológicas y fenomenológicas que faciliten el desarrollo de futuros programas preventivos y terapéuticos que se adapten a las necesidades de cada paciente. En los últimos años, el interés de la investigación por la influencia de los rasgos de personalidad en los problemas sexuales y comportamientos sexuales de riesgo ha aumentado considerablemente (Pinto et al., 2013; Rettenberger, Klein y Briken, 2015). En nuestra muestra, el 8,7 % de C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 los pacientes del grupo HP y el 36,8 % de los pacientes del grupo THS presentaban patología del Eje II. Es necesario no obviar la influencia de la personalidad en las conductas hipersexuales en futuras investigaciones, para un mejor diseño de los planes terapéuticos. No existen estudios previos que evalúen si la expresión psicopatológica de eventos traumáticos en la vida sexual y/o en otros ámbitos tiene relación con los comportamientos hipersexuales. En nuestra muestra se han encontrado subgrupos de pacientes con hipersexualidad que habían sufrido abuso sexual (43,47 % en el grupo HP y 36,84 % en el grupo THS) y eventos traumáticos (17,39 % en el grupo HP y 21,0 5% en el grupo THS). El tiempo medio de tratamiento de los 80 pacientes fue de una duración de 2 años. El grupo de THS tardó de media más de 1 año y 8 meses, el grupo de HP tardó de media 1 año y 4 meses. Esta diferencia en el tiempo de tratamiento entre ambos grupos puede estar relacionada con la complejidad de la comorbilidad patológica del grupo THS con sintomatología en el Eje I, que nos cuestiona el abordaje como una Patología Dual. Aunque la APA no considere el THS como una entidad propia, sí parece oportuno dedicarle atención clínica, porque existe una demanda específica y suficiente, porque detectarla puede ser la guía para el diagnóstico y tratamiento de patologías del Eje I enmascaradas, y porque las consecuencias y malestar referidos por aquellos que la padecen son abundantes. Se necesitan estudios científicos e investigaciones sobre la conceptualización, epidemiología, psicopatología, fenomenología, fisiopatología, evaluación, tratamiento y prevención de la conducta hipersexual (Turner et al., 2014). BIBLIOGRAFÍA 1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental di sorders, (5th ed.). Washington DC. 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Psicosom, Nº 115- 2015 CUADERNOS DE CASO CLÍNICO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Triple estrategia de potenciación en el tratamiento de la depresión bipolar severa: venlafaxinaagomelatina-quetiapina Triple-potentiation strategy in the treatment of severe bipolar depression: venlafaxine-agomelatine-quetiapine Beatriz Plasencia-García de Diego*, Alicia Quirós López**, Rafael Lara Flores**, Sergio Ruiz Doblado*** Recibido: 01/06/2015 Aceptado: 30/06/2015 Resumen El tratamiento de la fase depresiva del Trastorno Bipolar ha recibido, hasta ahora, escasa atención en la investigación clínica. Todas las guías más utilizadas consideran adecuada, inicialmente, la optimización de dosis. En caso de falta de respuesta, respuesta incompleta o síntomas depresivos severos, la sustitución del fármaco o la terapia de combinación son opciones posibles, pero no todas las guías proporcionan criterios claros sobre la elección de los fármacos, la duración del tratamiento o el período de tiempo necesarios para evaluar la falta de respuesta. Las estrategias de combinación y potenciación suponen por tanto, en la actualidad, un tema controvertido, dada la posibilidad de virajes, inducción de hipomanía-manía o ciclación rápida. Presentamos un caso clínico de depresión bipolar grave con síntomas psicóticos que evoluciona hacia el estupor depresivo. Tras varias estrategias de potenciación fallidas, se obtiene finalmente la eutimia con la triple combinación venlafaxina-agomelatina-quetiapina, sin inducción de viraje o ciclación. Se discuten, al hilo del caso, los mecanismos fisiopatológicos y neuroquímicos potencialmente implicados en la respuesta. Pal abras cl av e: Depresión-Bipolar. Antidepresivos. Combinación. *Facultativo Especialista de Area Psiquiatría, Unidad de Agudos, Hospital de la Merced, Osuna (Sevilla). **Médico interno residente Psiquiatría. Hospital de la Merced, Osuna (Sevilla). ***Director Unidad de Gestión Clínica Psiquiatría. Hospital de la Merced, Osuna (Sevilla). Co rre s p o n de n c i a: Dra. Beatriz Plasencia-García de Diego Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Merced. Avda. Constitución, 2 41640 Osuna (Sevilla). España. E-mail: [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 Declaración de intereses: El presente artículo ha sido diseñado y redactado por los autores sin conflictos de intereses financieros o de otra índole. Beatriz Plasen cia-García de Diego ha actuado como speaker para Jan ssen-Cy lag y Lundbeck . Alicia Quirós-López y Rafael Lara-Flores no declaran conflictos de intereses. Sergio Ruiz-Doblado ha actuado como speaker para JanssenCy lag, Bristol My ers & Otsuk a Pharmaceuticals, Lundbeck , Eli-Lilly, Serv ier, Almirall-Prodesfarma y Pfizer; como consultor para Health Care Adv isory Board (Canadá) y LeadPhy sician (UK), y como referee para las rev istas Rev. Española Salud Pública, C. Med. Psicosom., BioMed Central, JEADV y Clinical Drugs Inv estigation. 27 Summary The treatment of depressive episodes in Bipolar Disorder have received a scarce attention in clinical research. Current used Practice Guidelines consider dose-optimization as first-line treatment strategy. When clinical response is insufficient or when depressive symptomatology is severe, both drug substitution or combination therapy are possible options. However, clear clinical criteria about drug selection; duration of treatment; or nonresponse duration time for changing, had been not proposed by Guidelines. Combination and potentiation strategies are nowadays a controversial subject, focused on complications as possible hypomania induction, switching or rapid ciclation. We present a case-report of severe bipolar depression with delusional symptoms (depressive stupor). Several potentiation strategies of treatment were implemented. We obtained maintained resolution and euthymia with a triple-treatment combination (venlafaxine-agomelatine-quetiapine), without hypomania induction or switching. Physiopathological and neurochemical basis of response are discussed. Key wo rds : Bipolar-Depression. Antidepressants. Combination. INTRODUCCIÓN El tratamiento de la fase depresiva del Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es complejo. Sin embargo, es esta una entidad que ha recibido escasa atención en la investigación clínica, a pesar de que se estima que los pacientes con trastorno bipolar pasan más del 30 % del tiempo depresivos (frente a un 9 % de periodo en manía). En los casos en que el paciente está en tratamiento basado en la evidencia por su TAB, todas las guías consideran adecuada la optimización de dosis. En caso de falta de respuesta o síntomas depresivos graves, la sustitución del fármaco o la terapia de combinación son opciones posibles, pero no todas las guías proporcionan criterios claros sobre duración del tratamiento agudo de la depresión o sobre el periodo de tiempo necesario para evaluar la respuesta parcial o la falta de respuesta con la optimización, combinación o sustitución. La adición de antidepresivos se ha convertido en un tema controvertido, dada la relación de estos con virajes y ciclaciones rápidas. La mayor parte de las guías recomiendan ISRS y Bupropion, recogiendo algunas el uso de Venlafaxina. El presente caso viene a ilustrar el manejo clínico de un caso de depresión bipolar grave con síntomas psicóticos que llega a alcanzar el estupor depresivo, y que nos lleva a una estrategia de combinación y potenciación que incluye la Agomelatina, fármaco del que hasta la fecha hay poca 28 evidencia en relación al uso en este grupo de pacientes. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente de 59 años de edad que ingresa en Unidad de Hospitalización de Psiquiatría ante descompensación psicopatológica. – Socio biografía: Baja escolarización alcanzada. Dedicada a tareas domésticas y del campo. Casada, con 2 hijos. – Antecedentes personales médicos no psiquiátricos: Sobrepeso grado III. No alergias ni RAM conocidas. – Antecedentes personales psiquiátricos a raíz de una valoración psiquiátrica privada en 2010, tras lo que se describe por parte de la familia un cuadro compatible con un episodio depresivo. Tras este episodio, describen otros compatibles con periodos limitados (4-10 días) de hipomanía, de moderada repercusión conductual. Orientación diagnóstica inicial de ciclotimia, en tratamiento con Lamotrigina 100mg/24h y Quetiapina 200mg/ 24h. Nunca ingresos previos. Estado previo al ingreso (obtenido tras recuperación clínica de la paciente y mediante entrevistas con la familia, dificultadas por bajo nivel educativo): la paciente reconoce que varias sema- C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 nas antes del ingreso había comenzado con clínica de corte depresivo, ánimo triste, disminución de la capacidad hedónica, tendencia al aislamiento y abandono de las tareas domésticas. De forma autónoma, decide retirar el tratamiento prescrito. A los pocos días, la familia relata cómo la paciente comienza a presentar inquietud psicomotriz progresiva, conductas desorganizadas, discurso incomprensible e insomnio global. Esto motiva la asistencia de urgencias. La exploración psicopatológica refleja desorientación temporal, orientada en espacio y personal, con inquietud psicomotriz, atención fatigable, alta distraibilidad, discurso ocasionalmente incomprensible verbalizando temática delirante de perjuicio y alucinaciones auditivas. Labilidad afectiva con reactividad ambiental del humor conservada. Insomnio global. Se decide su ingreso con carácter involuntario, reinstaurando inicialmente la medicación habitual. Evolución a lo largo del ingreso: en las primeras 72 horas del ingreso, persiste la clínica referida, aunque con desaparición de la inquietud, encontrándose tranquila en la unidad y durante las entrevistas, pero con marcada labilidad afectiva. Todo ello motiva la solicitud de pruebas complementarias (TAC, RNM, Hemograma, Bioquímica y Serología) y petición de interconsulta a Medi cina Interna, lo que permite descartar patología orgánica como responsable del cuadro clínico. Pruebas complementarias: – TAC Craneal y RNM con y sin contraste: sin alteraciones significativas – DOPPLER Troncos Supraaórticos: “no se aprecian placas de ateroma evidentes ni áreas de estenosis significativas en los trayectos vasculares valorados”. – Hemograma y Bioquímica sin hallazgos significativos – Orina normal – Perfil tiroideo: TSH y T4 normal. – Vitamina B12 y Ácido Fólico en rango. – Serología: Ac. VHC, Anti VIH y Sífilis, negativos. Hallazgo analítico de VHB positivo con DNA negativo. Tras el despistaje de organicidad, se decide aumentar el tratamiento con Quetiapina de acción pro- C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 longada a 600mg/día (de forma progresiva) y la retirada del tratamiento con Lamotrigina. La evolución sin embargo no resulta favorable, y en los días siguientes la paciente se encuentra en un estado de estupor depresivo, con disminución de la reactividad al entorno, enlentecimiento psicomotriz, progresiva disminución del lenguaje espontáneo, respondiendo tan solo con monosílabos a preguntas sencillas y concretas, y ecopraxias. Desarrolla movimientos estereotipados reiterativos (se tira de la ropa, se frota las manos, pasa las manos sobre la mesa como si la estuviera limpiando…). Se decide tratamiento en dosis crecientes de antidepresivos en combinación hasta alcanzar Venlafaxina 300mg/24h + Mirtazapina 30mg/24h, asociados a Quetiapina 1000mg/24h. La mejoría clínica comienza a tener lugar en la quinta semana desde la fecha de ingreso, de forma lentamente progresiva, encontrándose la paciente orientada en las tres esferas, con recuperación del lenguaje espontáneo e independencia funcional. Persiste enlentecimiento psicomotriz y poca reactividad emocional. La paciente verbaliza cogniciones depresivas e ideas delirantes de perjuicio en relación con los familiares, reconociendo estado de ánimo bajo. Progresivamente el discurso se hace cada vez más abundante, adquiriendo un cierto carácter saltígrado (respondiendo a estímulos internos y externos), aunque persistiendo el tono de voz monocorde. En las siguientes 48 horas la evolución es hacia la verborrea, con discurso saltígrado, pérdida de los límites sociales, realizando bromas a los demás pacientes y al personal de sala. Reconoce “estar muy bien” de áni mo. En ningún momento llega a objetivarse inquietud motriz marcada y mantiene adecuado descanso nocturno. Se decide reducción progresiva del tratamiento antidepresivo e inicio de tratamiento con Valproato sódico de acción prolongada 1.000 mg/d. La eutimia se alcanza en 7 días. Dada la evolución tórpida del cuadro, se decide alta al Hospital de Día para completar reajuste farmacológico bajo vigilancia estrecha, donde acude encontrándose eutímica, con el sueño y el apetito regularizados y con nivel de funcionamiento psicosocial progresivamente creciente. En tratamiento con Venlafaxina 150mg/24h, Quetiapina de acción prolongada 400mg/24h y Valproato sódico de acción prolongada 1.000 mg/24h. 29 Tras una semana de seguimiento en Hospital de Día y sin haberse evidenciado síntomas de descompensación, se produce un nuevo ingreso ante aparición de ideación delirante de perjuicio, que responde rápidamente al incremento de Quetiapina a 800mg/24h. En las primeras 48 horas del ingreso la paciente presenta enlentecimiento psicomotor, hipomimia, escaso discurso espontáneo en tono bajo y monocorde. La paciente reconoce marcada apatía y anhedonia y verbaliza deseos de muerte. Dados los antecedentes clínicos de la paciente se opta por una estrategia de potenciación antidepresiva con Agomelatina 25mg/24h + Venlafaxina 225mg/ 24h, añadida a la medicación antimaníaca. La respuesta es muy favorable alcanzando la eutimia en 8 días con abolición de la sintomatología psicótica, lo que permite el alta a Hospital de Día. El alta del Hospital de Día tiene lugar a los 2 meses, tras recuperación funcional completa (autoevaluada por la paciente y entorno familiar), manteniéndose el mismo tratamiento. Juicio Clínico: – Estupor depresivo con síntomas psicóticos, en remisión completa. – Trastorno Afectivo Bipolar (F 31.5, CIE-10). DISCUSIÓN En el caso que se presenta, la rápida evolución hacia un cuadro de estupor depresivo con síntomas psicóticos, lleva a plantearse la adición de fármacos antidepresivos, optando por la combinación con Quetiapina desde un inicio. La Quetiapina se convirtió en el primer fármaco en conseguir indicación específica en Europa para el tratamiento de la depresión bipolar, gracias a su capacidad para actuar sobre los tres sistemas de neurotransmisores implicados en la neurobiología de la depresión (Roberts et al, 2015) (Munneer, 2015). Así, induce un incremento en la liberación de dopamina prefrontal gracias a su acción antagonista 5-HT2A, agonista parcial 5-HT1A y antagonista alfa2 adrenérgica. La neurotransmisión serotoninérgica mejora mediante el aumento de la densidad de receptores 5-HT1A en el córtex prefrontal y el antagonismo 5-HT2A y alfa2 adrenérgico. El incremento de la noradrenalina lo realiza fundamentalmente a través de su principal metabolito activo, la norquetiapina, que actúa como antago- 30 nista 5-HT2C y es un potente inhibidor del transportador de la noradrenalina. En cuanto a la eficacia antidepresiva de Venlafaxina, esta ha sido ya sobradamente demostrada, así como la seguridad que se alcanza incluso con dosis altas, necesarias para alcanzar la potenciación noradrenérgica (RuizDoblado, 1997) (De la Gándara et al, 2002) (De la Gándara et al, 2005a) (De la Gándara et al, 2005b) (Ruiz-Doblado et al, 2009) (Blier, 2010) (RuizDoblado et al, 2010). Resulta además un fármaco que presenta interacciones clínicamente poco relevantes al ser un inhibidor débil del isoenzima CYP2D6 y carecer prácticamente de acción sobre CYP1A2, CYP3A4 y DYP2C7. La Mirtazapina es un fármaco dual de acción serotoninérgica y noradrenérgica a través del bloqueo de los receptores alfa2, por lo que resulta una inteligente estrategia de combinación demostrada en depresiones unipolares resistentes (De la Gándara et al, 2002) (De la Gándara et al, 2005a) (De la Gándara et al, 2005b) (Ruiz-Doblado et al, 2010). Gracias a esta combinación se logra la resolución del episodio depresivo grave así como la abolición de la sintomatología psicótica. Sin embargo, la paciente vira hacia un estado de hipomanía leve de corta duración, que motiva la reducción del tratamiento antidepresivo (retirada de Mirtazapina y disminución de Venlafaxina a 150mg/24h) y la instauración de tratamiento con Valproato. A pesar del cambio, en poco más de una semana tras el alta de la unidad de hospitalización, tiene lugar una nueva recaída depresiva, quizás en relación con la reducción precoz de antidepresivos, lo que nos hace apostar por la combinación con Agomelatina. La Agomelatina es una agonista de los receptores de melatonina (MT1 y MT2), lo que le otorga efectos cronobióticos sobre el sistema circadiano, y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT2C, gracias a lo cual aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal. Ha sido demostrada su eficacia frente a placebo y presenta una eficacia si milar en comparación con otros antidepresivos (Kennedy & Rizvi, 2010) (Demytaaenaere, 2011) (Taylor et al, 2014). Este nuevo antidepresivo presenta además un buen perfil de tolerabilidad y seguridad, no describiéndose cambios en el peso (de especial interés en esta paciente debido al sobrepeso que presenta) ni sedación remarcables, no C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 habiéndose observado alteraciones significativas de la presión arterial ni de la frecuencia cardíaca. Algunos estudios abiertos, realizados con Agomelatina como complemento del tratamiento con Litio o Valproato, han demostrado buena eficacia y tolerabilidad, sin haberse evidenciado inversión de fase o inducción de hipomanía (Calabresse et al, 2007) (Tiuvina & Smirnova, 2012) (Fornaro et al, 2013). Se han comunicado también casos de buena respuesta de la combinación Venlafaxina-Agomelatina (Dahale et al, 2014), aunque la literatura es aún escasa con esta estrategia de potenciación. Nuestro caso clínico viene a completar la poca información disponible hasta la fecha sobre el uso de Agomelatina en pacientes con trastorno bipolar, habiéndose obtenido una remisión rápida de la clínica depresiva mediante la combinación Venlafaxina (225mg/24h) + Agomelatina (25mg/24h) + Valproato (1g/24h) + Quetiapina (800mg/24h), sin que hayan tenido lugar viraje ni hipomanía inducidas, y sin efectos secundarios clínicamente significativos, lográndose una correcta adherencia al tratamiento. Dos meses después del alta de hospitalización, la paciente permanece eutímica y con recuperación funcional completa. BIBLIOGRAFÍA 1. Bl i er P, Ward HE, Trembl ay P, Laberg e L, Hebert C, Berg ero n R. (2010). Combination of antidepressants medications from treatment initiation for major depressive disorder: A doubleblind randomized study. American Journal of Psy chiatry; 167: 281-8. 2. Cal ab re s e JR, Gue l f i JD, Pe rdri z e t - Ch e v al l i er C. (2007). Agomelatine Bipolar Study Group.Agomelatine adjunctive therapy for acute bipolar depression: preliminary open data. Bipo lar Disorders; 9: 628–35. 3. Dahal e AB, Naray anas wamy JC, Venkatas ubramani an G, Bag ewadi V. (2014). Success ful use of agomelatine and venlafaxine combination in major depression. General Hospital Psychiatry; 36: 1e3. 4. De l a Gándara J, Ag uera L, Ferre F, Ro jo JE, Ro s S (Grupo GEAA) (2002). Tolerabilidad y eficacia de la terapia de combinación de antidepresivos. Actas Españolas de Psiquiatría; 30: 75-84. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 5. De l a Gándara J, Ag uera L, Ro jo JE, Ro s S, de Pe dro JM. (2005a). Use of antidepressants combinations: Which, when and why? Results of a spanish survey. 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(2012) A comparative evaluation of the efficacy of valdoxan (agomelatine) in recurrent depression and bipolar affective disorder. Zhurnal Nevrol Psikhiatrii Im SS Korsakova; 112: 53–60. 31 CUADERNOS DE CASO CLÍNICO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Comportamiento adictivo e inestabilidad emocional: a propósito de un caso Addictive behavior and emotional instability: about a case María Irigoyen Otiñano1, Isabel Molinero Ponce2, Gemma Montagut Fornós3, Maria Mur Laín4. Recibido: 28/05/2015 Aceptado: 15/06/2015 Resumen El suicidio es la complicación más grave de la enfermedad mental. Supone uno de los problemas de mayor impacto en la salud pública. A día de hoy persiste una infranotificación de los casos que dificulta conocer la magnitud real. La conducta suicida previa es el mayor factor de riesgo de repetición del intento y de suicidio consumado posterior. El alcohol es otro factor de riesgo que promueve la conducta suicida tanto desde su efecto agudo como desde el consumo crónico al favorecer las conductas impulsivas. Al igual que sucede en el caso clínico que se expone, el modelo de Modesto-Lowe perfila el paciente con dependencia de alcohol y conducta suicida como a una mujer joven, con dependencia grave y de inicio temprano, importante comorbilidad somática y psiquiátrica, consumo de otros tóxicos y conducta suicida previa. El trastorno límite de personalidad caracterizado por una disregulación emocional que se evidencia por una respuesta intensa a estímulos emocionales con una afectividad inestable e impulsiva también se relaciona con la conducta suicida de repetición. Según la teoría de Tullis, los grandes repetidores son aquellos pacientes que han realizado más de cinco intentos de suicidio a lo largo de la vida. Los antecedentes de maltrato infantil y comorbilidad con otras adicciones son factores de riesgo para la repetición de conducta suicida. De hecho, los pacientes recaen e intentan el suicidio para resolver conflictos desde un estado previo de malestar que se asemeja a la manera en la que otros consumidores argumentan sus recaídas. Pal abras cl av e: conducta suicida, trastorno de personalidad límite, consumo de tóxicos, impulsividad. 1 Adjunta de Psiquiatría. Psiquiatra de Enlace y Consulta de prevención de riesgo suicida. 2 Residente de tercer año de Psiquiatría. 3 Residente de cuarto año de Psiquiatría. 4 MD, PhD. Servicio de Psiquiatría. Hospital Santa María de Lleida. Universidad de Lleida. IRBLleida (Instituto de Recerca Biomédica) Co rres po ndenci a: Dra. María Irigoyen Otiñano Hospital de Santa María Avenida Alcalde Rovira Roure, núm. 44 25198 Lérida Email: [email protected] 32 C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 Summary Suicide is the most severe complication in mental disorders, and one of the problems with the greatest impact on public health. The current persisting under-reporting of cases makes it difficult to know the real magnitude. Previous suicidal behaviour is the leading risk factor in repeat suicide attempts and eventual suicide. Both acute alcohol use and chronic alcohol use are risk factors for suicidal behaviour as they both encourage impulsive behaviour. As with the clinical case presented, the Modesto-Lowe model portrays the suicidal patient as a young woman, with early onset and severe alcohol dependence and significant somatic and psychiatric comorbidity, substance abuse and previous suicidal behaviour. The borderline personality disorder characterized by emotional dysregulation, evident from an intense response to emotional stimulus with unstable and impulsive affectivity is also related to repeated suicide attempt behaviour. According to Tullis’ theory, major attempters are patients with more than 5 suicide attempts during their life. History of child abuse and comorbid addictions are risk factors for repeated suicide attempts. Patients relapse and attempt suicide to resolve conflicts from a state of discomfort similar to that reported by substance users in their relapses. Key wo rds : emotional dysregulation, suicidal behaviour, substance users, borderline personality disorder. INTRODUCCIÓN El suicidio es uno de los problemas de mayor impacto en la salud pública. Datos de la Organi zación Mundial de la Salud ponen de manifiesto que más de un millón de personas se suicidan al año en todo el mundo, siendo la tercera causa de muerte en personas de edades comprendidas entre los 15 y 44 años (WHO 2008). El suicidio ha ido aumentando a lo largo de las últimas décadas en España tanto en el género masculino como femenino. De hecho, en 2012 se registró el mayor número de suicidios de su historia: 3539. De ellos, el 77 % eran varones y el 23 % mujeres (INE, 2014). Las cifras expuestas solo representarían la punta de un iceberg, ya que se estima que el número de intentos de suicidio es aproximadamente 10-20 veces superior, aunque las dificultades en la recogida de datos complica conocer la magnitud real del problema. Existe una infranotificación en la mayoría de los países ya que se trata de un grupo muy heterogéneo de pacientes en relación a aspectos como la planificación, el grado de letalidad, la elección del método, la intencionalidad suicida y, por otra parte, el empleo de diferentes definiciones de lo que constituye un intento de suicidio (Mittendorfer, E., Schmidtke, A., 2009). Por ello conviene destacar que, a pesar de que la historia de conducta suicida previa es el marcador de riesgo C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 suicida más replicado tanto en futuros intentos como en suicidio consumado (Oquendo, M. A., Currier, D. y Mann, J.J., 2006), en muchas ocasiones la exploración clínica carece de la correcta evaluación de la ideación suicida presente en el momento de la entrevista como de la existencia de actos suicidas previos, infraestimándose así el riesgo de suicidio real de los pacientes (Oquendo, M., Baca-García, E., Mann, J.J. et al., 2008). Entre los factores de riesgo destaca la enfermedad mental, ocupando un lugar importante los trastornos por consumo de alcohol. La Organización Mundial de la Salud informa que el alcohol es el tercer factor de riesgo con más carga de enfermedad en el mundo (el segundo en Europa), comprometiendo el desarrollo individual y social debido a su asociación con conductas problemáticas entre las que se incluye el suicidio. (Ellis, TE, Trumpower D., 2008) (Kisch, J., Leino, EV. y Silverman, MM., 2005). Del mismo modo que el alcohol, el trastorno límite de personalidad se asocia con la conducta suicida, siendo la tasa de suicidio del 9 % y los intentos de suicidio ascienden hasta el 70 % (Selva G., Bellver, F. y Carabal, E., 2005). El trastorno de personalidad límite es un trastorno grave, de curso crónico que se caracteriza por la inestabilidad emocional, los sentimientos de vacío, las conductas de escape, las relaciones interperso- 33 nales conflictivas, la impulsividad y la auto o heteroagresividad (Association, A.P.; DSM-IV, A.P.A. T. F, 2000). Tradicionalmente, se acostumbra a asociar las adicciones al uso de sustancias. En 1990, Goodman adaptó y fusionó los criterios DSM-IV de dependencia a sustancias y ludopatía. De este modo, expandió el foco de los comportamientos adictivos al definir lo que hoy se conoce como “adicciones comportamentales”, que son conductas que pueden realizarse por placer o para evitar situaciones displacenteras, y que se caracterizarían por la pérdida de control y perduración a lo largo del tiempo a pesar de presentar consecuencias negativas para el individuo (Blasco-Fontecilla, H., Baca-García, E., Courtet, P. et al., 2014). Conviene destacar que las adicciones del comportamiento son habituales y comparten características con la adicción a sustancias, como por ejemplo la tolerancia, la retirada y la recaída (Grant, JE., Brewer, JA., Potenza, MN., 2006). De hecho, las adicciones de sustancias y comportamientos comparten las mismas bases genéticas y neurobiológicas. Los factores psicosociales podrían explicar la variabilidad de expresión de adicciones en individuos específicos (Shaffer, HJ., LaPlante, DA., LaBrie, RA. et al., 2004). CASO CLÍNICO Identificación del paciente: Se trata de una mujer de 29 años de edad que realiza seguimiento ambulatorio en el Centro de Salud Mental por antecedentes psiquiátricos de trastorno adaptativo mixto y consumo de tóxicos. Análisis del motivo de la consulta: La paciente acude al servicio de urgencias generales al ser hallada en su domicilio tras realizar una sobreingesta medicamentosa con finalidad suicida. Una vez evaluada a nivel orgánico, y habiéndose descartado patología orgánica, es valorada por el Psiquiatra de Enlace quien realiza la exploración psicopatológica. Debido a la persistencia de intencionalidad suicida, nula crítica del gesto, inestabilidad psicopatológica y ausencia de contención familiar se indica el ingreso urgente involuntario en la Unidad de Agudos de Psiquiatría. Antecedentes personales médico-quirúrgicos: No presenta alergias medicamentosas conocidas. 34 Traumatismo cráneo encefálico sin pérdida de conciencia por accidente de tráfico a los 18 años de edad. Trombosis en extremidad superior izquierda que requirió tratamiento farmacológico anticoagulante en el año 2006. Neuropatía de extremidad superior derecha diagnosticada en 2011. Nódulo tiroideo benigno que no precisa control en la actualidad. Cefalea crónica valorada por servicio de Neurología y derivada a Clínica del Dolor, actualmente en tratamiento rehabilitador. Quemadura accidental de segundo grado en antebrazo derecho en el año 2013. Dos ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos por disminución del nivel de consciencia en el contexto de sobreingesta medicamentosa en los últimos cinco años. No constan otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Psicobiografía breve: La paciente es natural de Rumanía. Presenta distocia socio-familiar importante. Padres divorciados desde que la paciente tenía 26 años, con los que mantiene escaso contacto y que residen en el país de origen. Su madre precisa tratamiento antidepresivo en el contexto de maltrato físico por parte de su exmarido. Es la mayor de dos hermanos. A nivel educativo, refiere estudios primarios sin finalizar. Reside en España desde que tenía 20 años, cuando vino en busca de empleo, y donde actualmente trabaja en agricultura ecológica. El hermano de la paciente se trasladó a España hace unos años, conviviendo juntos durante un año hasta que, por problemas de relación, este abandonó el domicilio y actualmente mantienen una relación conflictiva. La paciente tiene pareja estable desde hace 6 años, este reconoce diagnóstico de trastorno mental severo. Situación socio-económica actual complicada. Historia toxicológica: Inicio de consumo de alcohol a los 19 años de edad de forma ocasional con patrón lúdico, aumentando en frecuencia y cantidad en los últimos años, pasando de ser un consumo abusivo a ser un consumo con patrón de dependencia en contexto de varios estresores ambientales, sin referir periodos de completa abstinencia desde hace 4 años. Fumadora de un paquete de tabaco al día desde los 18 años. La paciente niega consumo de otras drogas, aunque constan varios resultados positivos para cocaína en los últimos 6 años. Historia psicopatológica: A los 25 años de edad inicia contacto con servicio de Psiquiatría en el C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 Centro de Salud Mental, tras ser derivada por servicio de urgencias del mismo servicio de psiquiatría por cuadro clínico de características ansiosas. Inicialmente es orientada como trastorno adaptativo mixto con ansiedad y ánimo depresivo (309.4) acompañado de consumo de tóxicos. Se intentó vincular a Unidad de Conductas Adictivas en varias ocasiones sin éxito. Consta un primer ingreso en Unidad de Agudos de Psiquiatría en mayo de 2013, tras intento de suicidio por sobreingesta medicamentosa, con diagnóstico al alta de abuso de alcohol (305.0) y problemas relativos al núcleo familiar principal de apoyo. Derivada posteriormente a seguimiento en consultas de Salud Mental y valoración por Psicología, donde acude de forma irregular. Constan casi treinta visitas urgentes entre Urgencias Generales y de Psiquiatría solo en el año 2013 por distintos motivos (intoxicación enólica, sobreingesta medicamentosa, clínica ansiosa...). Constan al menos nueve intentos de suicidio en los últimos tres años. Visita a urgencias en diciembre de 2013, cuando la paciente consultó por ansiedad de características somáticas con derivación a Unidad de Conductas Adictivas, donde también consta ingreso en Unidad de Deshabituación en septiembre de 2014. Análisis y descripción de las conductas problema: Destaca la psicobiografía compleja, los antecedentes toxicológicos y psiquiátricos, como conductas problema. A destacar principalmente los antecedentes de conducta suicida previos. Episodio actual: Proceso actual: En esta ocasión, en octubre de 2014, ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría tras consumo la noche anterior de elevada cantidad de alcohol y 27 mg de Olanzapina (dosis tóxica 15mg/Kg), Trazodona: 3gr (Dosis mortal desde 2,5 grs), Clotiapina 600mg (dosis tóxica 15mg/kg), Disulfiram 2,5 gramos (dosis tóxica desde 6gr) con finalidad suicida. Tratamiento previo al ingreso: La paciente reconoce abiertamente que hacía meses que no presentaba un correcto cumplimiento terapéutico y que su adherencia a las visitas había disminuido considerablemente. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 Exploración psicopatológica en planta: Consciente, y orientada en tiempo, espacio y persona. Tendencia a la somnolencia secundaria a la sobreingesta medicamentosa. Poco colaboradora y abordable. Contacto parcialmente sintónico. Leve enlentecimiento psicomotor. Discurso adecuado en tono, coherente, extrapunitivo, pueril y superficial en su temática. Inestabilidad emocional con importante repercusión conductual. Niega alteraciones sensoperceptivas ni del contenido del pensamiento. Pensamientos de muerte recurrentes con ideación suicida, sin realizar crítica del gesto que ha motivado el ingreso ni de las conductas de escape de alta letalidad realizadas durante este tiempo. Irritable. Alta impulsividad. No auto ni heteroagresividad durante la entrevista. Con capacidad de juicio, siendo consciente de sus actos y de las posibles consecuencias de estos. Pruebas complementarias: Analítica sanguínea sin alteraciones en bioquímica, hemostasia, hemograma ni serologías. Positivo para benzodiacepinas en la analítica de tóxicos en orina, resto de sustancias negativo. Tomografía Axial Computarizada craneal sin alteraciones. Evolución: Los primeros días la paciente se muestra irritable y discrepante con el ingreso manifestando su oposición al mismo, siendo querulante con el personal sanitario, con tendencia al manejo ambiental, objetivándose baja tolerancia a la frustración e inestabilidad emocional marcada sin realizar crítica del gesto autolítico. Interrogada sobre su situación actual, presenta nula motivación para el abandono de tóxicos y expresa planes de futuro poco realistas. Destacan insomnio mixto de conciliación y mantenimiento. Selección del tratamiento más adecuado: Se pretende ajustar el tratamiento psicofarmacológico, mediante una combinación de antipsicóticos y antidepresivos. Se instaura tratamiento con ziprasidona hasta 40mg/día, quetiapina hasta 200mg/día, clorazepato dipotásico hasta 15mg/día, fluoxetina hasta 40mg/día, disulfiram hasta 250 mg/día, con buena tolerabilidad y respuesta por parte de la paciente. A través de las entrevistas con la paciente y realizando revisión exhaustiva psicobiográfica y de historial clínico, se evidencia patrón de relaciones interpersonales inestables, senti - 35 mientos crónicos de vacío, alta impulsividad con amenazas suicidas recurrentes y conductas disruptivas de riesgo y escape desde el inicio de la adolescencia. A lo largo de los días, paralelamente y a nivel de exploración psicopatológica, se objetiva mejoría del contacto, más comunicativa y abordable, aunque prevalece una actitud fría, con escasa crítica de su situación, tanto en el aspecto del consumo de alcohol como en el de conductas parasuicidas, objetivándose durante las entrevistas nula conciencia de enfermedad. No se evidencia clínica psicótica. A nivel psicométrico, se pasa el cuestionario de evaluación IPDE Módulo DSM-IV obteniéndose puntuaciones elevadas para Trastorno de Personalidad Límite (8), Trastorno de Personalidad Evitativo (8) y Trastorno de Personalidad Paranoide (5). Diagnóstico codificado según DSM V: Tras torno de personalidad límite (301.83); Trastorno por consumo de alcohol grave (303.90); Nivel elevado de emoción expresado en la familia (V61.8); Otro problema relacionado con el empleo (V62.29); Ingresos bajos (V60.2); Otro problema relacionado con circunstancias psicosociales (V62.89). Establecimiento de las metas del tratamiento: Dadas las características de la paciente, su diagnóstico de Trastorno de personalidad límite grave, la gravedad de sus conductas disruptivas y autolesivas, la hiperfrecuentación de urgencias, así como la escasa/nula contención familiar y social, se consideró que se beneficiaría de la derivación a centro psiquiátrico de media/larga estancia. Fue derivada al alta hospitalaria a este recurso con los objetivos de conseguir la estabilidad clínica mantenida, ajustar tratamiento farmacológico y trabajar la adherencia a este así como de conciencia de enfermedad y realizar orientación ocupacional y mejorar la funcionalidad de la paciente. Seguimiento y eficacia del tratamiento: Se procedió al alta hospitalaria a Centro de Media Estancia con el mismo tratamiento farmacológico instaurado durante la hospitalización. Transcurridos cuatro meses del ingreso en media estancia, mantiene estabilidad psicopatológica con el tratamiento instaurado, cumpliendo de forma correcta con normativa del centro, participando en grupo de terapia de patología dual y manteniendo la abstinencia enólica en entorno controlado. El 36 proyecto al alta será realizar seguimiento ambulatorio en el Centro de Salud Mental por su psiquiatra de referencia. DISCUSIÓN Son pocos los modelos psicológicos propuestos para identificar el papel del consumo de alcohol en el comportamiento suicida. Son, de hecho, dos manifestaciones conductuales complejas que están determinadas por múltiples factores. Estos modelos teóricos describen una relación causal (en la que el alcohol precede al comportamiento suicida) y postulan que el consumo de alcohol aumenta la probabilidad de conductas suicidas a través de otros factores de riesgo. El modelo de Hufford (2001) explica la relación entre el alcohol y la conducta suicida a través de dos vías que incluyen distintos factores de riesgo: la distal (por ejemplo, el consumo crónico de alcohol, trastornos mentales) y la proximal (por ejemplo, la intoxicación de alcohol aguda o la pérdida de relaciones interpersonales). Dicho autor defiende que los factores proximales deben estar presentes para detonar la vulnerabilidad conferida por los distales y añade que el alcohol disminuye la capacidad del individuo para manejar los estresores. El modelo de Conner (2004) identifica dos grupos de variables, predisponentes y precipitantes (similar a los factores de riesgo distal y proximal de Hufford). De este modo, propone que los rasgos impulsivos/agresivos (mucho más frecuentes en la población alcohólica) y el alcoholismo aumentan la probabilidad de presentar conflictos interpersonales, y que la predisposición a presentar un afecto negativo y desesperanza aumentan la conducta suicida. Estas variables interactúan entre sí y aumentan el riesgo suicida entre los sujetos consumidores de alcohol. Lamis y Malone (2012) propusieron un modelo que recoge elementos de los dos modelos previos e incorpora variables como el soporte social, la sintomatología depresiva y los problemas relativos al consumo de alcohol (por ejemplo, el bajo rendimiento laboral, el absentismo, las peleas en el contexto de intoxicación, etc.). De este modo, proponen que los rasgos impulsivos y agresivos en sujetos que consumen alcohol incrementan el C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 riesgo de presentar conflictiva interpersonal, eventos vitales estresantes y problemas relativos al alcohol. Estos precipitantes, a su vez, promoverían la aparición de sintomatología depresiva y aumentarían la probabilidad de conducta suicida, sobre todo en las situaciones de bajo soporte social. Atendiendo a modelos más biológicos, es conocido que el hipocampo tiene un papel clave en la respuesta al estrés, la toma de decisiones, la memoria y el control de las conductas autodestructivas, y que existen varios mecanismos a través de los cuales el alcohol daña esta estructura (Brady, J. 2006). Por otro lado, el consumo de alcohol provoca una disfunción serotoninérgica (Ratsma, JE., Van Der Stelt, O., Gunning, WB., 2002). De hecho, una baja actividad de la serotonina se relaciona con un aumento en la agresividad/impulsividad, algo que aumenta el riesgo suicida. Los individuos que realizaron intentos de suicidio de alta letalidad y tenían comorbilidad con consumo de alcohol, presentaban niveles más bajos de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo comparadas con sujetos deprimidos con dependencia de alcohol que cometieron intentos de suicidio de baja letalidad. Además, en pacientes con dependencia enólica se ha objetivado una reducción de la unión a receptores 5-HT1A en consumidores de alcohol al compararlos con no consumidores. Estudios recientes proponen que la alteración serotoninérgica por el consumo de alcohol consiste en cambios regionales específicos más que en la hipofunción del área cortical prefrontal medial (provocaría una disfunción en el control de la impulsividad) en comparación con deprimidos sin dependencia de alcohol (Thompson, PM., Cruz, DA., Olukotun, DY., Delgado, PL., 2011). Los individuos que presentan consumo crónico elevado de alcohol, tienen la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) al estrés alterada, del mismo modo que la hiperactividad del eje HHA correlaciona la conducta suicida (Sher, L. 2007). Es conocido que el HHA interacciona con el sistema serotoninérgico y se han asociado distintas anormalidades de ambos a la vulnerabilidad para desarrollar la adicción al alcohol y la conducta suicida. Estas anomalías probablemente son debidas a una interacción entre el ambiente y múltiples genes de efectos fenotípicos leve-moderados. Es posible que puedan manifestarse precozmente, lo C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 cual es importante para la detección precoz de riesgo en una población especialmente vulnerable como pueden ser los adolescentes. Tratando de integrar los modelos psicosociales con los modelos más biológicos, y atendiendo a las sugerencias de Ali y cols (2013), se podría afirmar que el alcohol actúa como un favorecedor de la conducta suicida al promover la depresión y la desesperanza, desinhibiendo el comportamiento negativo y la impulsividad, alterando la resolución de problemas y de la contribución a las perturbaciones en las relaciones interpersonales. Por otro lado, los factores asociados con el consumo agudo de alcohol como la agresividad, la impulsividad, el deterioro cognitivo y el distrés psicológico tienen una influencia clara sobre el riesgo suicida individual (Bagge, CL., Sher, KJ., 2008). Entre un 10 y un 69 % de los suicidios consumados presentan una etanolemia positiva. Hasta un 73 % de los sujetos que realizan un intento de suicidio presentan niveles detectables en sangre (Cherpitel, CJ., Borges, G and Wilcox, HC., 2004). Según estudios de Sher y cols (Sher L et al., 2009), la prevalencia de trastorno por uso de alcohol es significativamente mayor en pacientes con trastornos afectivos que presentan intentos suicidas en contextos de consumo agudo de alcohol (70,7 % vs 46,2 %). En estos pacientes el consumo de alcohol se asocia significativamente con mayor letalidad del método escogido. La frecuencia de conducta suicida y la severidad de la ideación suicida en depresivos alcohólicos está relacionada con la agresividad (Waern, M., 2003). Tanto los estudios de suicidios consumados como de intentos de suicidio nos indican que el consumo de alcohol agudo está presente de forma relevante. Estos datos son extensibles a todas las franjas de edad y a los pacientes con trastorno afectivo. Parece que el consumo agudo de alcohol promovería la impulsi vidad, la restricción cognitiva y el malestar psíquico. Entre los factores precipitantes, se observó una correlación entre la severidad del alcoholismo y la escasa red social (Westermeyer, J., Neider, J., 1998). De hecho, los eventos interpersonales, sobre todo los relativos a la problemática de relación de pareja, se han asociado a intentos de suicidio y al suicidio consumado en alcohólicos dependientes (Conner, KR., Duberstein, PR., 2004). 37 Tal y como se observa en la paciente, el trastorno límite de personalidad es un síndrome expansivo. Los síntomas más característicos son la agresividad, la distimia intensa, los actos impulsivos, la sensibilidad interpersonal, la búsqueda dramática de apoyo y atención, así como la apatía, las vivencias de insuficiencia y el sentimiento de vacío crónico. La disregulación emocional se considera un aspecto central en la psicopatología del paciente límite. Este déficit de regulación emocional se manifiesta por una respuesta intensa a estímulos emocionales con una afectividad inestable y altamente reactiva. Las autoagresiones suelen ser una respuesta a estados emocionales intensos relacionados con el rechazo, la humillación o la culpa. En estas situaciones, el sujeto no es capaz de regular la duración e intensidad de su afecto, que lo percibe como destructivo, infinito y devastador. Uno de los aspectos más característicos de las adicciones es que los sujetos afectos pueden tener periodos largos de abstinencia y, repentinamente, tras un periodo de estrés o determinados estímulos ambientales, recaen de nuevo. Los pacientes que presentan un patrón de comportamientos repetitivos, socialmente mal vistos, y con repercusiones negativas para los propios sujetos quienes se ven incapaces para controlarlos son considerados adictos. En la asistencia clínica se observa con frecuencia pacientes que realizan un elevado número de intentos de suicidio y que refieren no poder ser capaces de controlar el paso al acto suicida ante determinados estresores ambientales. En 1998, Tullis propuso una teoría de la adicción al comportamiento suicida, según la cual estos individuos presentarían múltiples adicciones, trastornos afectivos e historia de maltrato infantil (Blasco-Fontecilla, H., Jaussent, I., Olié, E. et al., 2014). Es escasa la literatura existente al respecto, pero la disponible sugiere que tanto el maltrato infantil como la comorbilidad con otras adicciones son factores de riesgo para la repetición de las conductas suicidas (Mynnat, S., 2000). Los grandes repetidores (Blasco- Fontecilla, H., 2011) son aquellos pacientes que han realizado más de cinco intentos de suicidio a lo largo de la vida y representan el 10-15 % de los sujetos que intentan suicidarse (Blasco-Fontecilla, H., Baca-García, E., Courtet, P. et al., 2014). Tienen un ma- 38 yor riesgo de suicidio consumado (Kourosh, AS., Harrington, CR., Adinoff, B., 2010), son grandes consumidores de recursos y representan un gran problema para el clínico. De hecho, recaen e intentan el suicidio para resolver conflictos o para sentir alivio desde un estado previo de malestar insoportable que se asemeja a la manera que tienen los alcohólicos u otros consumidores de explicar sus recaídas. CONCLUSIÓN El alcoholismo es un factor contribuyente en aproximadamente un 30 % de los suicidios. Cerca del 8 % de los pacientes con dependencia enólica fallecen por suicidio, y hasta el 96 % de los alcohólicos que se suicidan han continuado con el consumo hasta el final de su vida (American Foundation of Suicide Prevention: Facts & FigureNational Statistic). La prevalencia de trastorno por uso de alcohol es significativamente mayor en pacientes con trastornos afectivos que presentan intentos suicidas en contextos de consumo agudo de alcohol, siendo también más letal el método escogido para el intento de suicidio (Sher, L. et al., 2009). En el consumo agudo de alcohol hay un aumento de la impulsividad, mayor distrés psicológico y restricción cognitiva, mayor riesgo de materializar una intencionalidad autolítica no planificada. De hecho, el efecto agudo del alcohol está tan implicado en la conducta suicida como los efectos crónicos del consumo (Schneider, B., 2009). En la revisión de Modesto-Lowe y cols (2006), sobre intentos de suicidio y dependencia al alcohol, se perfila el paciente tipo: mujer joven, con dependencia grave y de inicio temprano, importante comorbilidad somática, psiquiátrica y consumo de otros tóxicos, antecedentes de intentos previos y de conducta suicida entre sus familiares, que coincide con el caso actual. Se asocia el debut temprano del consumo y la conducta suicida (Modesto-Lowe, V., Brooks, D. et al., 2006). Es por ello que, en el abordaje de la conducta suicida en el alcoholismo, es importante valorar el cambio de estereotipo y la mayor tendencia a la comorbilidad psiquiátrica y con otros tóxicos. El modelo explicativo de Conner y Duberstein que integra factores predisponentes (impulsividad y severidad C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 de la adicción) con factores precipitantes (estresores vitales) resulta útil en la práctica clínica para identificar los sujetos con alto riesgo suicida. BIBLIOGRAFÍA 1. Al i , S. , Nathani , M. et al . (2013). “Alcohol: The lubricant to Suicidality”. Innov Clin Neurosci, vol 10(1), 20-29. 2. Ameri can Fo undati o n o f Sui ci de Prev en t i o n : Facts & Figure-National Statistic: Avai lable from URL:http://www.afsp.org/index.cfm? fuseaction=home.viewpage&page_id=050fea9f ~b064~4092~b1135c3a70de1fda. 3. As s o ci ati o n, A. P. , DSM-IV, A. P. A. T. F. (2000) on. “Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR”. American Psychiatric Pub. 4. 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Una característica clave del trastorno es la presencia de un sentimiento desordenado sobre sí mismo, que ha recibido a menudo el nombre de difusión de identidad. Existe una relación entre la creación de la identidad y la memoria autobiográfica, dado que ésta memoria se centra en los eventos de la vida personal. Dichos recuerdos personales permiten que el sujeto entienda quién es, tras establecer conexiones entre experiencias pasadas, presentes y futuras. Los autores llevan a cabo una revisión sistemática de la literatura que describe la relación existente entre estos dos factores mencionados, dado que se hipotetiza que la memoria autobiográfica está alterada, de algún modo, en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Los resultados hallados son inconsistentes, y no se dispone de datos suficientes para definir con certeza la relación entre ambos factores. Asimismo, muchos de los estudios presentan diseños inadecuados, y errores metodológicos principalmente en las medidas utilizadas para evaluar la memoria C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 41 autobiográfica. Se siguen desconociendo, por tanto, los posibles vínculos entre la difusión de la identidad, la memoria autobiográfica y el trastorno límite de la personalidad, y serían necesarios más estudios que profundizaran en la temática en cuestión JOURNAL OF BEHAVIORAL MEDICINE Midfulness y Trastorno por Atracón Mindfulness-based interventions for binge eating: a systematic review and meta-analysis Kathryn M. Godfrey, Linda C. Gallo, Niloofar Afari. Journal of Behavioral Medicine,38, Issue 2, 348-362, 2015. Las intervenciones basadas en Mindfulness se están llevando a cabo en distintos ámbitos de la Salud Mental y uno de ellos es el abordaje de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Está incrementando a gran velocidad la implementación de estas intervenciones, sobre todo en el tratamiento del Trastorno por Atracón. Sin embargo, los efectos de estas no han sido revisados exhaustivamente en este campo en cuestión. Godfrey et al. llevaron a cabo una revisión sistemática sobre la literatura que describe las intervenciones basadas en Mindfulness, a fin de determinar su efecto sobre las conductas de atracón llevadas a cabo por sujetos diagnosticados de Trastorno por Atracón. Los autores revisaron PubMed, Web of Science, y PsycINFO utilizando como palabras clave: atracones, comer en exceso, episodios bulímicos, terapia de aceptación y compromiso, terapia conductual dialéctica, mindfulness, meditación y alimentación consciente. Tras hallar 151 artículos relacionados con la temática, se seleccionaron 19 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Gran parte de los estudios mostraron efectos de gran magnitud y los resultados apoyaron efectos grandes o medianos de estas intervenciones en el Trastorno por Atracón. 42 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 Sin embargo, se observó una elevada heterogeneidad estadística entre los estudios (I 2 = 93 % dentro del grupo; entre los grupos I 2 = 90 %). Por tanto, se requieren líneas de investigación en este ámbito a fin de hallar la eficacia de las intervenciones basadas en Mindfulness en los pacientes con TCA, especialmente con Trastorno por Atracón. PSYCHOSOMATIC MEDICINE: JOURNAL OF BIOBEHAVIORAL MEDICINE Divorcio y Salud Divorce and Health: Current Trends and Future Directions Sbarra & David, A. Psychosomatic Medicine. Volume 77, Issue 3, 2015 doi: 10.1097/PSY.0000000000000168. Las relaciones sociales intervienen en nuestro estado de salud y en nuestro bienestar, y por ello una experiencia de pérdida puede ser vivida como un evento muy estresante para algunas personas. A partir de esta investigación los autores estudiaron la asociación entre la separación matrimonial, el divorcio y la salud. Se observó que el vivir una experiencia de separación o divorcio muestra un mayor riesgo de presentar una baja salud, incluyendo una tasa de mortalidad 23 % mayor. A pesar de que la mayoría de personas afrontan la separación y la respuesta de resiliencia es la más común, hay un pequeño porcentaje de personas, entorno al 10-15 %, que mantiene una reacción menos adaptativa. Este fenómeno parece indicar que el mayor riesgo de padecer una salud adversa es impulsado por el mal funcionamiento de este pequeño grupo. Se intentan discutir los motivos de esta mala adaptación a la separación. Los autores proponen que para aumentar el conocimiento sobre la asociación entre el divorcio y la salud existen tres áreas que requieren más investigación: El estudio de variables genéticas y terceras variables explicativas de los resultados de salud relacionados con el divorcio, el estudio objetivo y concreto de comportamientos sociales después de la separación, y una mayor atención a las intervenciones dirigidas a los adultos de alto riesgo. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 43 JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH Episodios de soledad y Dolor en Fibromialgia The within-day relation between lonely episodes and subsequent clinical pain in individuals with fibromyalgia: Mediating role of pain cognitions Laurie D. Wolf, Mary C. Davis, Ellen W. Yeung & Howard A. Tennen. Journal of Psychosomatic Research. Published Online: January, 2015 (Article in press). La soledad puede conllevar un incremento de cogniciones negativas y empeorar así nuestro estado físico. Por ello, y conociendo la estrecha relación entre fibromialgia, dolor y pensamientos negativos, a través de esta investigación los autores pretendieron estudiar si se describía una relación entre el incremento de la soledad y el empeoramiento del dolor durante la noche motivado a través de cogniciones negativas durante la tarde en pacientes con Fibromialgia. Los 220 participantes diagnosticados de Fibromialgia completaron un diario electrónico 4 veces al día durante 21 días para evaluar las variables del estudio. Se observó que cuando los participantes experimentaban mayores ratos de soledad durante las mañanas, experimentaban también mayor grado de cogniciones desadaptativas sobre dolor durante la tarde, que a su vez predecían un aumento en los niveles de dolor durante la noche. Así pues, concluyen que las cogniciones de dolor desadaptativas median la relación entre la soledad y el dolor. Como aportación a la práctica clínica, los autores indican las ventajas de tener en cuenta que en las intervenciones en Fibromialgia sería beneficioso abordar la vulnerabilidad de las personas a las cogniciones desadaptativas que siguen a los episodios solitarios. 44 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 PSYCHOSOMATICS Depresión y Fatiga The Importance of Unresolved Fatigue in Depression: Costs and Comorbidities Rebecca L. Robinson, Judith J. Stephenson, Ellen B. Dennehy, Michael Grabner, Douglas Faries, Swetha Rao Palli & Ralph W. Swindle. Psychosomatics. Volume 56, Issue 3, 2015. En la mayoría de casos depresión y fatiga suelen permanecer unidas, y dicha unión agravar el estado del paciente. Varios estudios han descrito cómo la depresión genera un coste económico muy elevado a la sociedad; a través de esta investigación los autores pretenden analizar cómo la presencia de fatiga clínicamente significativa sumada a la depresión puede variar el gasto generado por pacientes con una historia de depresión. Recogieron datos sobre 1982 pacientes con historia de depresión, de los cuales 653 presentaron niveles significativos de fatiga. Los pacientes con fatiga informaron de puntuaciones significativamente más altas en depresión, dolor, dificultad para dormir, y ansiedad (todos p < 0,05). También tenían niveles más altos de uso general de medicamentos y presentaban un estatus socioeconómico más bajo que los que no presentaban niveles significativos de fatiga (p < 0,05). La media de los costes totales anuales fue mayor para los pacientes con fatiga que aquellos sin fatiga (14 462 dólares frente a 9971 dólares, respectivamente, p < 0,001). Los autores concluyen que la presencia de fatiga significativa parece añadir carga económica a la depresión. Observan que dicho resultado refuerza la necesidad de un tratamiento más intenso de todos los síntomas y un examen más detenido de la variabilidad de esta relación C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 45 THE JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE Percepción de Belleza, Atractivo y bajo Deseo Sexual Perception of Men's Beauty and Attractiveness by Women with Low Sexual Desire Camille Ferdenzi, Sylvain Delplanque, Olga Vorontsova-Wenger, Eva Pool, Francesco Bianchi-Demicheli & David Sander. The Journal of Sexual Medicine. Volume 12, Issue 4, 2015. Aunque el Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo es una disfunción con una alta prevalencia, sobre todo entre las mujeres, este trastorno sexual sigue siendo poco conocido. Entre los múltiples factores que posiblemente estén implicados en el bajo deseo, los autores remarcan la importancia de estudiar las particularidades de las evaluaciones cognitivas de los estímulos sociales. Tanto la belleza como el atractivo son definidas como dos dimensiones de percepción interpersonal que están relacionadas, pero que difieren en sus aspectos motivacionales subyacentes y sugieren que ambas pueden variar en función del nivel de deseo sexual. Por tanto, a través de este estudio pretendieron investigar si entre las mujeres con y sin Deseo Sexual Hipoactivo se observaban diferencias en sus evaluaciones de la belleza y el atractivo de los rostros y las voces de los hombres. Las valoraciones de atractivo fueron inferiores a las calificaciones de la belleza en ambos grupos de mujeres. No obstante, la disociación entre la belleza y el atractivo fue mayor en las mujeres con bajo deseo sexual en comparación con el grupo control. También daban calificaciones más bajas de atractivo y volvían a visualizar la imagen de los hombres en una frecuencia inferior. Así pues, los resultados sugieren que las mujeres con un deseo sexual hipoactivo presentan alteraciones específicas del componente motivacional de la percepción de los hombres. Dado que éste es un factor muy temprano en el proceso de las relaciones interpersonales, los resultados tienen implicaciones importantes, tanto en una mejor comprensión de los procesos cognitivos específicos del deseo sexual hipoactivo cómo en el estudio de los procesos evaluativos que se desarrollan en la elección de pareja. 46 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 JOURNAL OF SEX & MARITAL THERAPY Síndrome Metabólico y Función Sexual Femenina Effect of Metabolic Syndrome on Sexual Function in Pre- and Postmenopausal Women Alper Otunctemur, Murat Dursun, Emin Ozbek, Suleyman Sahin, Huseyin Besiroglu, Ismail Koklu, Emre Can Polat, Mustafa Erkoc, Eyyup Danis & Muammer Bozkurt Journal of Sex & Marital Therapy. Volume 41, Issue 4, 2015. Las disfunciones sexuales femeninas son trastornos frecuentes, con una elevada prevalencia en la población general, que se han relacionado con gran cantidad de factores, tanto biológicos como psicológicos y sociales. Los autores evaluaron el efecto de uno de los muchos factores que afectan a la función sexual femenina, el síndrome metabólico. Se agruparon las 400 participantes en 4 grupos: (a) mujeres premenopáusicas con síndrome metabólico, (b) mujeres premenopáusicas sin síndrome metabólico, (c) mujeres posmenopáusicas con síndrome metabólico, y (d) mujeres posmenopáusicas sin síndrome metabólico. Asimismo, se utilizó el Índice de la Función Sexual Femenina (FSFI) para evaluar la función sexual de las mujeres. Los autores observaron que las mujeres pre y postmenopáusicas con síndrome metabólico presentaban con mayor frecuencia alguna disfunción sexual femenina (p = 0,001). Tanto la puntuación total obtenida en el FSFI como las puntuaciones de los dominios referentes a satisfacción, dolor y deseo mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con síndrome metabólico en comparación con las participantes sin síndrome metabólico (p <0,05). Los autores también evaluaron las asociaciones entre los 5 componentes del síndrome metabólico y los resultados obtenidos en el FSFI. Niveles superiores de glucosa en ayunas se asociaron significativamente con la puntuación obtenida en el FSFI (p <0,05). C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 47 Los resultados evidencian, por tanto, que las disfunciones sexuales son más frecuente en aquellas mujeres, tanto pre como posmenopáusicas, con síndrome metabólico. Se requieren más investigaciones que permitan profundizar en la asociación entre ambos factores. Función Sexual Femenina y Trastornos de la Conducta Alimentaria Sexual Function of Women Suffering From Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa Fragiskos Gonidakis, Vasilliki Kravvariti & Eleftheria Varsou. Journal of Sex & Marital Therapy. Volume 41, Issue 4, 2015 Numerosos estudios han investigado la relación existente entre la función sexual en la mujer y aquellos factores que pueden perturbarla de algún modo. Aun así, no se ha profundizado en exceso en la relación existente entre los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y la función sexual femenina. Los autores realizaron un estudio transversal a fin de examinar la función sexual de aquellas mujeres adultas jóvenes que están diagnosticadas de TCA, concretamente de Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN). Los autores evaluaron a 53 mujeres que cumplían criterios de alguno de los TCA en cuestión (26 con Anorexia Nerviosa y 27 con Bulimia Nerviosa) y a 58 estudiantes de sexo femenino (grupo control). A cada participante se le administraron el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI), el Test de Actitudes Alimentarias (EAT), el Cuestionario sobre la Forma Corporal (BSQ), y el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Las comparaciones entre los 3 grupos mostraron que los pacientes con Anorexia Nerviosa obtuvieron calificaciones más bajas en todas las subescalas del FSFI en comparación con los controles sanos. Asimismo, no hubo diferencias significativas entre la Bulimia Nerviosa y los controles sanos en las puntuaciones del FSFI. La función sexual de los pacientes con Anorexia Nerviosa correlacionó solamente con el índice de masa corporal (r = 0,5; p = 0,01), mientras que la función sexual de los pacientes con Bulimia Nerviosa correlacionó sólo con el Inventario de Depresión de Beck (r = -0,4; p = 0,03). Los autores concluyeron que los pacientes con Anorexia Nerviosa tienen la función sexual más afectada que los controles y, por tanto, esta puede estar relacionada tanto con el nivel de inanición como con los síntomas de la depresión. Resultan necesarias más investigaciones en este campo que complementen los datos obtenidos hasta el momento y que profundicen en la relación entre la función sexual femenina y los otros TCA. 48 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 CUADERNOS DE NOTICIAS SALUD MENTAL PERINATAL MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA RESÚMENES DE PONENCIAS Y COMUNICACIONES DE LA IV JORNADA DE SALUD MENTAL PERINATAL BARCELONA, MAYO 2015 Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3 1 Psiquiatra. H. Universitario Dexeus (HUD). Coordinadora de la sección Psicólogo. HUD. 3 Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SSMPR). 2 1. Maternidad difícil: El suicidio y el infanticidio materno. Hard motherhood: the suicide and the mother infanticide. A. Bramante1. 1 Centro Psiche Donna, Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico. Milano. Palabras clave: Suicidio materno, infanticidio. Key words: Mother’s suicide, mother infanticide. La Dra. Bramante disertó sobre el suicidio y el infanticidio, un tema delicado por el que se deslizó con elegancia y exactitud la psicóloga y criminóloga italiana. Partiendo del dato estadístico que estima entre 3.5 y 11 suicidios maternos por 100.000 embarazos, la ICD-11 (OMS) ha propuesto que todas las muertes por suicidio en el embarazo y en el posparto, tengan consideración de muertes obstétricas indirectas. Los periodos de mayor riesgo son el tercer trimestre de embarazo y primeros meses del posparto. Entre las tipologías de muertes en estas circunstancias vitales, la muerte materna por causas psiquiátricas se considera una “muerte indirecta”; la mayoría de esos fallecimientos lo son por suicidio, aunque el riesgo es menor que en mujeres no embarazadas. El riesgo de suicidio se incrementa por el embarazo no deseado, el abandono de la pareja, los abortos, tanto espontáneos como voluntarios, la muerte de un hijo, abuso sexual y violencia de género. Pero lo que es riesgo directo es la psicopatología grave, fundamentalmente trastornos afectivos, en especial bipolares, psicosis puerperal y abuso de sustancias. Esta psicopatología incrementa 27 veces el riesgo de suicidio. Los métodos utilizados para la autolisis son particularmente violentos (ahorcamiento, precipitación, armas de fuego,..). Bramante expresó una duda razonable: el hecho de que estas mujeres no habían sido ingresadas en una Unidad Madre-Hijo, sino en servicios psiquiátricos generales, separándolas de su hijo, ¿podría ser un desencadenante?; de hecho en estas mujeres ingresadas se disparó el riesgo casi a 70 veces más. El filicidio (asesinato de un hijo más allá de las primeras 24 h, en cuyo caso es neonaticidio) correlaciona con patología psiquiátrica en un 55 % de casos. En una investigación de la autora sobre 90 madres, reportó que los factores de mayor riesgo para el filicidio son la patología psiquiátrica y el aislamiento social. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 49 2. Efectos deletéreos del consumo de alcohol durante el embarazo. Deleterious effects of alcohol consumption during pregnancy. O. García-Algar1 1 Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona. Palabras clave: embarazo, alcohol, biomarcadores, meconio. Key words: pregnancy, alcohol, biomarkers, meconium. Los xenobióticos (compuestos cuya estructura es infrecuente o inexistente en el organismo y, generalmente, son sintetizados por el ser humano de forma artificial) que se consumen más comúnmente, son subyacentes del tabaco, el alcohol, la cocaína, los opiáceos, cannabinoides, anfetaminas y MDMA (éxtasis), así como otros estimulantes (café o mate). El trabajo del equipo del Dr. García-Algar estudia la detección, prevención y tratamiento a la exposición de xenobióticos. Los métodos de detección mediante biomarcadores (meconio, pelo, dientes, placenta, sangre de cordón, leche materna…) son métodos de primera elección ya que ofrecen una recogida de información no invasiva, un reclutamiento fácil, con una ventana de tiempo más amplia de detección de la sustancia y donde no hay degradación. Los efectos deletéreos relacionados con la exposición pasiva a sustancias de abuso son múltiples y dependen de la intensidad de la exposición, del período vital del bebé (prenatal o postnatal), de la sustancia implicada y del tipo de intoxicación (aguda o crónica). En el embarazo componen alteraciones del sistema nervioso central, malformaciones cardiacas, esqueléticas y nasofaríngeas. Los recién nacidos y los niños en edad preescolar son candidatos, por su tamaño y su baja masa corporal, a sufrir mayores efectos adversos después de su exposición a sustancias de abuso. La exposición activa o pasiva se ha relacionado con un posible riesgo de envenenamiento. Asimismo, la intoxicación aguda grave en niños suelen darse con concentraciones más bajas que en población adulta, debido a la inmadurez del metabolismo de los niños. En estudios realizados en población española (Proyecto Meconio), se encuentra que el total de consumo de drogas por parte de las madres embarazadas fue del 10,1 % (p<0.01) y el 2, 5% de mujeres en edad fértil afirmaban haber consumido cocaína durante los últimos 12 meses El consumo de alcohol, fue del 45,5 % de toda la muestra, siendo el abandono del niño la consecuencia comportamental más importante. Así mismo, se ha puesto de manifiesto la infradeclaración existente en los cuestionarios (con diferencias estadísticamente significativas entre lo declarado y el resultado tras la prueba del meconio para todas las substancias excepto el MDMA) y la poca expresividad clínica de la exposición prenatal. Y es que la exposición prenatal, explica García-Algar, puede extenderse más allá del embarazo, existiendo madres consumidoras de sustancias de abuso que exponen a los hijos durante los primeros años de vida. La intervención preventiva del consumo del alcohol durante el embarazo no ha resultado efectiva. La propuesta de los expertos es una intervención preconcepcional en población general donde se ofrecen guías clínicas para profesionales. El seguimiento clínico de todos los bebés de madres expuestas a xenobióticos es imperante, con el objetivo de minimizar los efectos a largo plazo, como la predisposición al consumo de sustancias de abuso en la adolescencia y la vida adulta. Una estrategia fundamental para fomentar la prevención es la educación dirigida a los padres, consumidores o no, sobre los efectos de la exposición –activa o pasiva– a sustancias con xenobióticos en la época prenatal y en la infancia. 50 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 3. Acontecimientos vitales durante el embarazo y complicaciones obstétricas en madres de pacientes con TDAH. implicaciones en la prevención. Life events during pregnancy and obstetric complications in mothers with ADHD patients. Implications for prevention. A. Masana1, F. López1, S. Acosta1, S. Martí1, P.Mundo1, J. Aguado1 1 Grup de Recerca en Patologia Vincular. Hospital Psiquiàtric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Palabras clave: embarazo, TDAH, acontecimientos vitales, complicaciones obstétricas. Key words: pregnancy, ADHD, live events, obstetric complications. El TDAH es el trastorno del neurodesarrollo más prevalente a nivel mundial (3-6 % de la población), con una etiología principalmente genética (75-80 %) y también ambiental (25-20 %), resultando los factores psicosociales buenos candidatos en el estudio de la interacción genético-ambiental (Nigg J et al, 2010). Los autores se plantearon como objetivo conocer si la presencia de acontecimientos vitales durante el embarazo se relacionaba con la presencia de complicaciones obstétricas en una muestra de 116 madres biológicas de pacientes atendidos y tratados por TDAH durante un año, tras diagnóstico confirmado mediante entrevista estructurada (Mini-Kid). Las complicaciones obstétricas fueran valoradas mediante el cuestionario de Mc Neil-Sjöstrom (Mc Neil et al, 1994), que evalúa durante los diferentes trimestres del embarazo cualquier complicación y lo traslada a un valor numérico global, y los acontecimientos vitales se valoraron mediante el Cuestionario de Acontecimientos vitales, adaptación española del cuestionario “Social Readjustment Rating Scale” (SRRS) de Holmes and Rahe (Holmes TH, Rahe RM, 1967), puntuándose los acontecimientos en cada trimestre de embarazo, así como en los seis primeros meses de vida y de 6 a 18 meses. Los resultados pusieron de manifiesto una alta presencia de acontecimientos vitales en el primer trimestre de embarazo en madres de pacientes TDAH, que correlacionó positivamente con las complicaciones obstétricas (p=0.036); este resultado es congruente con el de otros estudios, cuyos autores señalan que el principio de la gestación puede ser un momento clave cuyas circunstancias determinen el desarrollo del parto (Wadhwa, 2004). El tipo de apego de la madre no resultó asociado de forma significativa a las complicaciones obstétricas; el apego seguro no se mostró como factor protector del efecto del estrés en primer trimestre sobre las complicaciones obstétricas, lo que podría estar en concordancia con otros estudios, en que encuentran una disociación entre la sensación de bienestar/estrés materno y los niveles de cortisol materno y fetal como medidas objetivas de respuesta al estrés (Baibazarova et al, 2012). Como limitaciones al estudio, se encuentran el hecho de ser retrospectivo, no disponer de nivel de gravedad del TDAH en el momento del diagnóstico, no haberse controlado la psicopatología materna durante embarazo y posparto, así como los factores protectores ni paternos. En conclusión: 1. Incluso cuando se valoran acontecimientos vitales no catastróficos, su presencia durante el embarazo, y en concreto en el primer trimestre, parece relacionarse con mayor presencia de complicaciones obstétricas. 2. El primer trimestre de embarazo puede ser diana de estrategias preventivas sobre el estrés materno. Bibliografía 1. Nigg,J., Nikolas,M. and Burt,S.A. (2010). Measured gene-by environment interaction in relation to attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49 (9), 863-873. 2. McNeil, T.F., Sjöström, K. The McNeil-Sjöström OC Scale: a comprehensive scale for measuring C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 51 obstetric complications. Department of Psychiatry, Lund University, Malmö General Hospital, Malmö, Sweden; 1994. 3. Holmes, T.H., Rahe, R.M., 1967. The social readjustment rating scale. J. Psychosom. Res. 11, 213218. 4. Wadhwa,P.D., et al. 2004. Placental corticotropin-releasing hormone (CRH), spontaneous preterm birth, and fetal grow restriction: a prospective investigation. Am.J.Obstet.gynecol. 191 (4), 1063-1069. 5. Baibazarova et al. (2012). Influence of prenatal maternal stress, maternal plasma cortisol and cortisol in the amniotic fluid on birth outcomes and child temperament at 3 months. Psychoneuroendocrinology 38(6), 907-915. 4. Impacto psicológico e incidencia de trastorno mental tras interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Estudio piloto. Psychological impact and incidence of mental disorder in the voluntary interruption of pregnancy: results of a pilot test. J Grau1,2,5, FX Arrufat3,5, P Roura4,5 1 Assir Osona, Institut Català de la Salut – Vic. 2Servicio de Ginecología, Consorci Hospitalari de Vic. 3 Servicio de Psiquiatría, Consorci Hospitalari de Vic. 4Servicio de Epidemiología clínica, Consorci Hospitalari de Vic. 5SaMIS, Grupo de investigación de salud mental e innovación social, Universidad de Vic. Palabras clave: interrupción, embarazo, voluntario, ansiedad, salud mental. Key words: interruption, pregnancy, voluntary, anxiety, mental health. Introducción Existe una insuficiente evidencia científica sobre lo que acontece en la esfera psicológica entre las mujeres que, voluntariamente interrumpen su embarazo y, especialmente, sobre el impacto del aborto en la aparición de trastornos mentales ni sobre el tipo de los que podrían aparecer. Los estudios previos sobre el tema se caracterizan por: 1) ofrecen resultados dispares; 2) estudian depresión, ansiedad, trastorno por estrés post-traumático y abuso de substancias; 3) existen cuestiones metodológicas que limitan la generalización de los resultados obtenidos como son la ausencia de grupo control, la no inclusión de mujeres que no abortan en un embarazo no deseado y los abandonos en el seguimiento de la muestra. Objetivos del estudio Estudiar el impacto en la salud mental de las mujeres que optan por una IVE. Analizar los factores clínicos y psicológicos que presentan las mujeres que interrumpen voluntariamente su embarazo. Metodología Se trata de un Estudio prospectivo. En la visita ginecológica se administró el cuestionario MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) y el cuestionario HAD (para la ansiedad y la depresión de Hamilton). Se recogieron también variables sociodemográficas, asistenciales y clínicas (ginecológicas y obstétricas). Resultados Se incluyeron 23 mujeres cuya edad media es de 31’4 años (IC 0’95: 28’3 – 34’5). 52 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 Quince (62’5 %) tenían trabajo, siete estaban en paro y una tiene sus estudios como única actividad. Doce (52’2 %) declararon tener estudios equivalentes al bachillerato o superiores. Tres mujeres puntúan más de 7 puntos en escala ansiedad y depresión HAD. La entrevista diagnóstica MINI identificó 10 mujeres con puntuaciones para enfermedad mental. De estas 10 mujeres, 6 no tenían antecedentes familiares ni personales de enfermedad mental, mientras que 4 tenían antecedentes personales y ya habían consultado anteriormente el servicio de Psiquiatría. Solo una paciente consultó el servicio de Psicología y fue dada de alta. En el resto la sintomatología se autolimitó sin ninguna intervención específica. Conclusiones En torno a la IVE se produce una alteración psicológica que, en ocasiones, puede presentarse con síntomas de un trastorno mental. En nuestra muestra estos síntomas se autolimitan en las semanas posteriores al IVE. Propuestas de futuro Estamos trabajando en un proyecto de investigación que incluye un grupo de comparación (aborto espontáneo) y reduce el seguimiento a 6 semanas para evitar pérdidas. Se pretende determinar un perfil de riesgo de enfermedad mental y, para ello, introduce una escala para la cuantificación del trauma. 5. Estrés temprano en el niño y psicopatología en la infancia y edad adulta: mecanismos de sensibilización cerebral y correlatos epigenéticos. Early stress in children and psychopathology in childhood and adulthood: brain sensitization mechanisms and epigenetic correlates. L. Fañanás1 1 Departamento de Biología. Universitat de Barcelona Palabras clave: Estrés, infancia, edad adulta, sensibilización cerebral, epigenética. Key words: Estress, childhood, adulthood, cerebral sensitization, epigenetic. La Dra. Lourdes Fañanás ofreció una brillante conferencia, mezcla de actualización y rigor científico pasando por la reflexión antropológica. El recorrido que orquestó es difícilmente reproducible en C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 53 un resumen escrito. En su introducción, si se puede llamar así, nos adentra en la biología del desarrollo humano, desde el embarazo hasta la edad adulta. Tal desarrollo, cuyo responsable es la encefalización, genera estructuras que nos convierten en seres capaces de adquirir capacidades propias de nuestra especie, como el lenguaje, la cognición humana, la creatividad o la misma cohesión grupal. Las funciones cerebrales, programadas genéticamente, se desarrollan a velocidades desiguales. Así, el recién nacido nace con una despliegue de capacidades que se inhiben en la infancia (por ejemplo, las sinapsis excitatorias), pero con muchas otras potencialmente por desarrollar, como las sinapsis inhibitorias. Hechos que llevan a pensar que en los procesos de aprendizaje –para los que el cerebro está programado–, la naturaleza del entorno juega un papel capital. Estamos genéticamente determinados, epigenéticamente dirigidos y ambientalmente influenciados. Es por ello que el estrés temprano aparece como un potente mediador negativo para el desarrollo de vulnerabilidad psicológica. Las alteraciones en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal tempranas son un factor de riesgo para impulsar creencias negativas o una sensación de vulnerabilidad ante los retos del medio en la edad adulta. El vínculo que establece el bebé con su madre, al principio, y con otras figuras relevantes es imprescindible para todo. Sin embargo, las diferencias individuales juegan un papel importante. No todo aquel que esté sometido a estrés temprano desarrolla problemas psicopatológicos. Hablamos de la importancia de la impronta genética. Y, también, de la epigenética, o cómo la interacción con circunstancias hostiles puede generar estructuras genéticas que terminen heredándose. De ahí toda la investigación que aúna componentes presuntamente de distinta naturaleza (biológicos y simbólicos) pero que son indivisibles. La Dra Fañanás mostró un terreno de conocimiento complejo y al alcance del entendimiento de unos pocos, para revelarlo a un auditorio atónito que absorbía con pasmosa facilidad todo aquello que, ahora, le parecía tan cercano y atractivo 6. Salud mental perinatal comunitaria, de la práctica a la eficiencia: la experiencia de reino unido. Perinatal mental health community of practice for efficiency: the experience of United Kingdom. A. Gil Sánchez1, A. Gregoire2. 1 Hospital Psiquiátrico Román Alberca, Murcia. 2Hampshire Perinatal Mental Health Service, United Kingdom. Palabras clave: Salud mental perinatal, eficiencia, Reino Unido. Key words: Perinatal mental health, efficiency, United Kingdom. La actual campaña de la Alianza para la Salud Mental Materna (1) pone en evidencia la desigualdad existente en la distribución de los servicios del Reino Unido, mostrando un mapa en el que se observan áreas que disponen de un complejo equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario y otras donde no existe ningún recurso (2). El equipo de Salud Mental Perinatal del Condado de Hampshire, al sur de Inglaterra, es referente en la atención perinatal, prestando una atención integral, comunitaria y hospitalaria (Unidad MadreBebé), por lo que fue galardonado como mejor equipo de Salud Mental del Reino Unido en 2013. Su labor se sustenta principalmente en mantener unos elevados estándares de calidad (3) y en la coordinación con todos los servicios que prestan atención en la etapa perinatal (médicos de Atención Primaria, Matronas, Pediatras, Servicios Sociales, Servicios de Salud Mental, Asociaciones,...), como se puede comprobar en su memoria anual (4). 54 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 Con el fin de evaluar la eficiencia de este equipo se realizó un estudio retrospectivo de registro de casos, en el que se analizaban los ingresos en la Unidad Madre-Bebe de Winchester, desde enero de 2010 hasta julio de 2013. La muestra estaba constituida por 86 pacientes: –39 pacientes pertenecían a la zona Sur del condado de Hampshire: con un equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario establecido, con vías de actuación y prevención bien establecidas, en la que todos los ingresos iban a la Unidad Madre-Bebé de Winchester. –47 pacientes pertenecían a la Zona Noreste del condado de Hampshire: con un equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario mínimo, sin vías de actuación y prevención bien establecidas, en la que la mayoría de los ingresos iban a la Unidad Madre-Bebé de Winchester. La comparación entre ambos grupos trataba de esclarecer si un Equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario era capaz de identificar las recaídas postnatales precoces, reducir el número de ingresos "prevenibles", así como su duración. El análisis de los ingresos en la Unidad Madre-Bebé mostró que: –La mayoría de pacientes tenían un plan preventivo, incluso sin Equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario. –La mayoría de ingresos estaban relacionados con mala adherencia al tratamiento farmacológico preventivo. –No se observó una reducción significativa de los ingresos 'evitables' o de la duración de los mismos en el área con Equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario. –Los ingresos de las pacientes con antecedentes de trastorno bipolar o psicosis, del área con Equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario, fueron significativamente más tardíos (4 meses). Por todo lo mencionado anteriormente podemos concluir que, estos datos aportan una justificación ética y apoyan la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados prospectivos que esclarezcan las vías/mecanismos de prevención comunitarios más coste-efectivos. Bibliografía 1.http://www.maternalmentalhealthalliance.org.uk/ 2.http://everyonesbusiness.org.uk/ 3.http://everyonesbusiness.org.uk/wp-content/uploads/2015/04/Perinatal-CommunityStandards-2nd-edition.pdf 4.http://everyonesbusiness.org.uk/wp-content/uploads/2014/07/Hampshire-Perinatal-MentalHealth-Service-Model.pdf 7. Atención y evaluación de la salud mental perinatal desde los centros de atención a la salud sexual y reproductiva: una propuesta de futuro. Attention and evaluation of perinatal mental health from the centers for sexual and reproductive health: a proposal for the future. A. Carrascón Calvo1. 1ASSIR Esquerra Eixample. Barcelona. Palabras clave: Salud mental perinatal, detección, psicopatología, ASSIR. Key words: Perinatal mental health, detection, psychopathology, ASSIR. El interés por la salud de las madres en las distintas etapas de la gestación ha ido en aumento en las últimas décadas. Los datos subyacentes de la cada vez más amplia bibliografía, revelan la existencia C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 55 de una realidad clínica (por ejemplo una prevalencia enfermedad mental 20 %), que genera un impacto sobre la gestación, tanto en la madre como en el feto, así como en el bebé. Existe cada vez más consenso en la necesidad del abordaje terapéutico de esta población, con una valoración del riesgo/beneficio de los tratamientos farmacológicos y psicológicos bien delimitados. En la protocolización del abordaje de la salud mental perinatal, es clave la identificación y/o detección de posibles factores intervinientes. Para ello, la autora propone que, en la inclusión de una detección sistemática durante el embarazo y puerperio, la evaluación de la salud mental en la mujer y las posibles consecuencias para el bebé y la valoración de un abordaje terapéutico, en coordinación con los distintos servicios intervinientes, se incluyan nuevos elementos. La propuesta incluye un análisis más profundo de la psicopatología, los tratamientos recibidos, el número de hospitalizaciones previas o los antecedentes psiquiátricos o historia de suicidio en la familia. También se propone la inclusión de las preguntas Wholey (NICE 2014) sin la presencia de la pareja o familia de la embarazada. Se desarrollan preguntas para la detección de posibles casos de ansiedad y depresión (por ejemplo: “¿ha sentido que ha perdido el interés por las cosas que normalmente hacía?”). También hay una propuesta trimestral de evaluación sobre los factores de riesgo de la madre (Cuestionario Wholey (depresión y ansiedad), Cuestionario de detección violencia de género (Partner Violence Screen:PVS), y la escala de depresión de Edinburgh (EPDS), que de hecho es la recomendación de la NICE para el 2º y 3º trimestre). La autora propone, de manera práctica y basada en muchos años de experiencia sobre el terreno, protocolos cerrados de derivación, ofreciendo los puntos de corte de las medidas administradas para facilitar la decisión clínica (por ejemplo, cuando se detecta un ítem 10 positivo en la escala EPDS, proceder a derivación urgente; si se obtiene una puntuación general mayor de 9, repetir la prueba en 15 días y derivar en caso de mantenerse). 8. Un año de detección online de la depresión posparto (DPP) y alteraciones del vínculo: análisis de pros y contras. One year online screening of postpartum depression and bonding disorders: Analysis of advantages and disadvantages. G. Lasheras1, B. Farré-Sender1. 1 Unitat de Salut Mental Perinatal i Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática. Hospital Universitario Quirón Dexeus Palabras clave: Depresión postparto, alteraciones del vínculo, detección online. Key words: Postpartum depression, bonding disorders, online screening. Se estima que una de cada cuatro mujeres embarazadas sufre ansiedad y/o depresión a lo largo de su gestación, y que alrededor del 13 % desarrollarán una DPP. Sin embargo, a pesar de estas cifras no depreciables, menos del 20 % de los proveedores de atención de salud perinatal, evalúan la salud mental. Este hecho, unido a que los costes en salud pública en una mujer con DPP se duplican respecto a población sana, así como las importantes consecuencias (sobre la madre y la descendencia) de la DPP no tratada, han conducido a la recomendación de la evaluación y detección sistemática de la DPP. De tal manera, cada vez son más las entidades que recomiendan la necesidad de una detección universal de la DPP y ofrecen guías y protocolos para realizarla, en los diferentes ámbitos de la asistencia a la salud perinatal de la mujer (NICE, 2007; SIGN, 2012; NHMRC, 2011; Sociedad Marcé Internacional, 2014; Committee Opinion, 2015). En base a ello, ha sido instaurado un sistema de detección sistemática de la DPP y alteraciones 56 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 del vínculo madre-hijo en nuestro hospital, en dos fases consecutivas: 1. Fase in situ (14 meses; n=814) y 2. Fase online (13 meses; n=157), a fin de comparar ambos métodos de cribado, en relación a: 1.Tasas de cumplimiento en la realización de los cuestionarios, 2.Tasas de errores al contestar los instrumentos, y 3. Tasas de prevalencia de DPP y alteraciones del vínculo detectadas. Otro objetivo de la investigación, era analizar, de forma retrospectiva, la influencia de las siguientes variables sobre la presencia de DPP y las alteraciones del vínculo madre-hijo: •Tipo de concepción (natural/asistida). •Paridad. •Tipo de parto (vaginal/cesárea). •Tipo de lactancia (materna/artificial/mixta). •Estrés/ansiedad/depresión durante el embarazo. •Antecedentes de ansiedad/depresión a lo largo de la vida. Los instrumentos de detección utilizados fueron: la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Cox J et al, 1987) en su validación española (García-Esteve L et al, 2003) para la detección de la DPP, y el Parental Bonding Questionnaire (PBQ) (Bronckington et al, 2001) para la detección de las alteraciones del vínculo madre-hijo. Según los resultados obtenidos, ambos sistemas de detección fueron altamente aceptados por las pacientes (100 %), pero el cumplimiento fue muy superior en el sistema in situ (100%) versus el online (43,3 %); el sistema in situ recoge errores al contestar los cuestionarios, en el 2,5 % para la EPDS y el 11 % para el PBQ, frente a ausencia de errores en el sistema online; las tasas de DPP mediante el sistema online fueron muy superiores (16,6 %) a las detectadas mediante el sistema in situ (8,5 %), siendo esta diferencia significativa (p=0.001), al igual que las tasas de alteraciones del vínculo detectadas (online: 6,4 %, in situ: 3,2 %; p=0.049). El perfil de las mujeres respondedoras en el sistema online, era de mayor riesgo psicopatológico. Se evidenció una alta asociación entre DPP y alteraciones del vínculo, tanto en la detección online (p=0.000) como en la in situ (p=0.000). Los antecedentes de ansiedad/depresión a lo largo de la vida (Tabla I), durante el embarazo (Tabla II) y el estrés perinatal (Tabla III), también se asociaron a mayores tasas de DPP y alteraciones del vínculo en ambos tipos de detección. Tabl a I: Asociación entre antecedentes de ansiedad/depresión a lo largo de la vida y DPP/alteraciones del vínculo DETECCIÓN IN SITU Anteced. A/ D No anteced. A/ D X! N=2 5 1 N=5 6 3 M(DS) M(DS) EPDS (1 ) 6.10(4.340) 4.36(3.522) 18.369 PBQ(2 ) 10.15(8.18) 8.31(6.940) (1) Chi cuadrado (X"); (2) T de Student para muestras independientes DETECCIÓN ONLINE Anteced. A/ D N=5 5 M(DS) EPDS (1 ) 7.8(5.383) PBQ(2 ) 12.87(12.363) No anteced. A/ D N=1 0 2 M(DS) 5.36(3.871) 9.56(7.715) t P -3.342 0.000 0.001 t P -3.269 -2.046 0.001 0.042 (1) T de Student para muestras independientes C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 57 Tabl a II: Asociación entre antecedentes de ansiedad/depresión en el embarazo y DPP/alteraciones del vínculo DETECCIÓN IN SITU A/ D embarazo No A/ D embarazo X! N=9 7 N=7 1 7 M(DS) M(DS) EPDS (1 ) 6.71(5.160) 4.49(3.415) 38.690 PBQ(2 ) 11.23(9.141) 8.53(6.850) (1) Chi cuadrado (X"); (2) T de Student para muestras independientes DETECCIÓN ONLINE Anteced. A/ D N=2 4 M(DS) EPDS (1 ) 8.58(4.393) PBQ(2 ) 14.67(9.337) No anteced. A/ D N=1 3 1 M(DS) 5.79(4.513) 9.99(9.603) t P -3.477 0.000 0.001 t P -2.802 -2.201 0.006 0.029 (1) T de Student para muestras independientes Tabl a III: Asociación entre estrés perinatal y DPP/alteraciones del vínculo DETECCIÓN IN SITU Es trés peri natal No es trés peri natal X! N=1 0 9 N=6 11 M(DS) M(DS) EPDS (1 ) 6.85(4.487) 4.28(3.427) 38.279 PBQ(2 ) 10.54(8.398) 8.34(6.717) (1) Chi cuadrado (X"); (2) T de Student para muestras independientes DETECCIÓN ONLINE Es trés peri natal N=4 8 M(DS) EPDS (1 ) 7.9(4.812) PBQ(2 ) 14.17(12.66) No es trés peri natal N=1 0 9 M(DS) 5.48(4.311) 9.17(7.572) t P -3.758 0.000 0.000 t P -3.124 -3.051 0.002 0.003 (1) T de Student para muestras independientes Bibliografía 1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007). Antenatal and postnatal mental health: The NICE guidelines on clinical management and service guidance CG45. London; National Institute for Health and Clinical Excellence. Disponible en URL http://publications.nice.org.uk/antenatal-and-postnatal-mental-health-cg45 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of perinatal mood disorders (SIGN Publication nº 127) (2012). Edinburgh. Disponible en URL http://www.sign.ac.uk/pdf/sign127.pdf 3. Australian Guidelines for Perinatal Depression & associated Dosorders (NHRMC) (2011). 58 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 University of New South Wales, Australia. Disponible en URL https://www.bspg.com.au/dam/ bsg/product?client=BEYONDBLUE&prodid=BL/0891&type=file 4. Austin MP, Marcé Society Position Statement Advisory Committee (2014). Marcé International Society position statement on psychosocial assessment and depression screening in perinatal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Jan;28(1):179-87. 5. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion no. 630 (2015). Screening for perinatal depression. Obstet Gynecol. May;125(5):1268-71. 6. Cox J, Holden J, Sagowsky R. (1987). Detection of the post natal depression: development of the 10-item Edimburgh Post Natal Depression Scale. Br J Psychiatry; 150: 782-6. 7. García-Esteve L, Ascaso C, Ojuel J, Navarro P. (2003). Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Spanish mothers. J Affect Disord. Jun; 75(1):71-6. 8. Brockington IF, Oates J, George S, et al (2001) A Screening Questionnaire for mother-infant bonding disorders. Arch Womens Ment Health 3:133–140. 9. Sondeo sobre los servicios de atención hospitalaria en salud mental perinatal en cataluña y baleares: estudio piloto. Survey on services of hospital care in perinatal mental health Catalonia and Balearic Islands: pilot study. JM Farré1, G. Lasheras1, P. Molina1, G. Mestre1 1 Unitat de Salut Mental Perinatal i Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática. Hospital Universitario Quirón Dexeus. Palabras clave: Salud mental perinatal, Cataluña, sondeo. Key words: Perinatal mental health, Catalonia, survey. A fin de conocer el estado actual de los dispositivos hospitalarios en salud mental perinatal, se sondeó el área de Cataluña y Baleares, mediante una encuesta estandarizada enviada por correo electrónico. Los resultados, sobre un total de 27 hospitales, revelaron que solo tres hospitales de Cataluña (11 % del total), disponen de una unidad específica para la atención a la salud mental perinatal, y que estos están compuestos por un equipo profesional multidisciplinar, siendo los profesionales comunes psiquiatras y psicólogos/as. Asimismo, se detecta la baja tasa de hospitales (11 %) que utilizan instrumentos de evaluación sistemática de forma protocolizada. Respecto al empleo de métodos de cribado para detectar trastornos mentales relacionados tanto con el embarazo como con el nacimiento, hallamos una cifra del 18 %. La comorbilidad psiquiátrica, se evalúa en un 80 % de los hospitales mediante exploración psicopatológica básica; en caso de detectarse psicopatología, el 77 % actúan mediante interconsulta psiquiátrica, y solo un 23 % ofrece un programa de apoyo asistencial específico. Los trastornos psicopatológicos más atendidos en este periodo fueron: depresión en el embarazo (55,56 %), depresión posparto (22,22 %); ansiedad (18,52 %), duelo por muerte fetal (14,82 %), psicosis puerperal (11,11 %), trastornos adaptativos por aborto y del vínculo posparto (11,11 %). Ningún hospital disponía de hospitalización madre-bebé. En tan sólo un 11 % de los hospitales es posible la hospitalización psiquiátrica para las madres y, en caso de ingreso por muerte fetal la interconsulta de realiza de forma protocolizada en un 18 %, (5 hospitales). Respecto a los protocolos de actuación específica, hallamos que el 26 % de los hospitales son los que disponen de ellos. Un 15 % se dedican a investigar C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 59 en este campo, coincidiendo con los hospitales que disponen de unidad específica a la atención perinatal. Finalmente, 12 hospitales presentaron sugerencias y consejos tanto a nivel colaborativo con otros departamentos como en posibilidad de formación; un 44 % autovaloraron su unidad como “regular” y un 50 % la valoraron como “mal”. 60 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA INFANTO-JUVENIL (SPMIJ) CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Anaïs Orobitg1 1 Psicóloga. Consejo de Redacción (SPMIJ) The relationship between self-image and social anxiety in adolescence Maria Di Blasi, Paola Cavani, Laura Pavia, Rosa Lo Baido, Sabina La Grutta and Adriano Schimmenti. Child and Adolescent Mental Health 2015. A día de hoy, existen pocos estudios relacionados con los trastornos de la autoimagen y la ansiedad. Esta investigación ha analizado la correlación de la autoimagen negativa con los problemas de comportamiento y síntomas psiquiátricos en la adolescencia. La muestra fue de 1305 adolescentes de entre 14 y 19 años de edad. Se utilizaron instrumentos de auto-informe de la propia imagen corporal y del trastorno de ansiedad social. Se observó que una parte de los estudiantes habían obtenido niveles de ansiedad social elevados. Las puntuaciones, donde la escala de autoimagen resultó deteriorada, se asociaron también con niveles altos de ansiedad social. Así pues, se puede considerar que una autoimagen negativa puede ser de gran importancia en la manifestación de los síntomas de ansiedad social. Associations between early alcohol and tobacco use and prolonged time to puberty in boys E. M. Davis, J. D. Peck, B. M. Peck and H. B. Kaplan Child: Care, Health and Development. Este estudio ha vinculado el uso de alcohol y de tabaco con la maduración sexual y el desarrollo de las características sexuales. La muestra fue de 3.199 niños de edades comprendidas entre 11 y 21 años. Todos ellos indicaron las edades en las que observaron crecimiento del vello corporal, engrosamiento de la voz y crecimiento del vello facial. Los resultados revelaron que el consumo de tabaco no se asoció de forma significativa con los marcadores de la pubertad. Sin embargo, se confirmó que el alcohol puede inhibir la pubertad en los niños y en los jóvenes, por tanto, puede ser un disruptivo para el desarrollo normal de la pubertad. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 61 Aggression in children with autism spectrum disorders and a clinicreferred comparison group Cristian Farmer, Eric Butter, Micah O. Mazurek, Charles Cowan, Janet Lainhart, Edwin H Cook, Mary Beth DeWitt and Michael Aman. Autism 2015. En la actualidad no existen muchos estudios que analicen el comportamiento de un niño con trastorno de espectro autista y lleven a cabo una comparación con otros grupos. Esta investigación seleccionó a 657 niños y, mediante el test The Children’s Scale for Hostility and Agression: Reactive/Proactive y la subescala de Agresión del test Child Behavior Checklist, se clasificaron a los niños de la siguiente manera: 414 niños fueron diagnosticados de trastorno del espectro autista (69% trastorno autista, 24% trastorno generalizado del desarrollo no especificado, 7% trastorno de Asperger), y 243 niños fueron clasificados sin trastorno del espectro autista. Los resultados mostraron que no había correlación entre el sexo y la agresión. No obstante, las puntuaciones más bajas en el coeficiente intelectual, las conductas adaptativas y las medidas de comunicación se asociaron con más agresión física. Developmental dyslexia: predicting individual risk Paul A. Thompson, Charles Hulme, Hannah M.Nash, Debbie Gooch, Emma HaviouThomas and Margaret J. Snowling. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2015. La dislexia es un trastorno del aprendizaje, clasificado en los trastornos de neurodesarrollo y con un inicio temprano. Esta investigación pretende identificar factores de riesgo en la dislexia con el fin de mejorar la detección precoz de este trastorno. Se estudió a 260 niños desde los 3 años y 6 meses hasta los 8 años de edad. A cada niño se le administró, anualmente, una batería completa, evaluando la parte cognitiva, el lenguaje y pruebas de alfabetización. A los 8 años se les diagnosticaba de disléxicos o no. Se observó que los antecedentes familiares son un predictor de riesgo. También las dificultades en habilidades lingüísticas son predictores significativos en los niños preescolares. Sin embargo, se descubrió que el retraso temprano del lenguaje, establecido como factor de riesgo para la dislexia, no es un buen predictor. Esto se debe a que muchos niños resuelven sus dificultades cuando aprenden a leer con normalidad, pero sí que se deberá tener en cuenta, que es probable que manifiesten una mala comprensión lectora y otras dificultades, incluyendo problemas sociales. 62 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 CUADERNOS DE CRÓNICAS DE CUADERNOS MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA XXX Jornada de Terapia del Comportamiento y Medicina Conductual en la práctica clínica 30 AÑOS... … Son los que han transcurrido desde la primera Jornada de Terapia del Comportamiento y Medicina Conductual de la práctica médica. Tozudamente el Dr. E. Álvarez (Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Sant Pau de Barcelona)y el Dr. J.M. Farré (jefe del Servicio de Psiquiatría y Medicina Psicosomática del Hospital Universitario Dexeus) han repetido una fórmula sencilla y original en la que fundamentalmente se presentan comunicaciones breves –y libres– sobre la terapia cognitivo conductual y su aleación o no con los psicofármacos y la Medicina Psicosomática, entendida en la dimensión relacionada con la psicología de la salud y el formato propio de la medicina conductual. Instituciones tanto universitarias como clínicas,¡este año fueran curiosamente 30!, exponen sus inquietudes, sus líneas de investigación y los mares en que navegan tanto en la asistencia como en la docencia. Que hayan conseguido que esta nave ancle cada año en un puerto tan seguro y consolidado, significa que la fórmula es precisa, exacta y con garantía de éxito. Cuadernos desde hace 20 años es la revista oficial de la jornada y en vías de expansión; de ahí esta crónica. El 26 de marzo arrancó con la ponencia-marco sobre Adolescencia y Sexo de la cual fueron coordinadores M. Agulló, A. Orobitg y M. Sánchez, los tres miembros de la Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil de Cuadernos responsable de la organización de esta ponencia. La inició E. Maideu con el algoritmo pedagógico de la sexualidad en adolescentes. El mítico pediatra de Ripoll, –un estudioso de la pedagogía sexual reconocido internacionalmente– presentó una propuesta rompedora y especialmente dura para el establishment que publicaremos íntegra en un próximo número de Cuadernos. S. Egea presentó la vivencia de la sexualidad de los adolescentes de hoy concluyendo que, una mayor educación sexual en edades tempranas se traduce en un menor riesgo para la salud sexual y en una menor posibilidad de prácticas de riesgo. N. Parera, ginecóloga especialista en adolescentes del H. U. Dexeus expuso cómo motivar a los adolescentes para el correcto uso de los anticonceptivos, presentando distintas estrategias para mejorar su eficacia como, por ejemplo, proporcionar una educación sexual de calidad y facilitar el acceso a consulta. M.D. Petitbó presentó la Unidad Funcional de Atención a los Abusos Sexuales a Menores (UFAM) del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, aclarando los objetivos de la unidad, sus vías de acceso y el circuito asistencial. Finalizó la ponencia N. Pereda, profesora de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) que abordó las consecuencias psicopatológicas de los abusos sexuales a menores, remarcando principalmente alteraciones del estado de ánimo y afectivas a corto y largo plazo. La Mesa Debate tuvo el Mindfulness como tema central. J.M. Peri, psicólogo del Hospital Clínico, fue el moderador y J. Soler, de Hospital Universitario de Sant Pau, el discusor. Se inició con la relación entre las experiencias traumáticas primerizas y attachment del adulto, un estudio preliminar en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) a cargo de M. Crespo y col., del Hospital de Igualada, en el que demostraron que las personas con TLP presentan mayores niveles de vinculación ansiosa y evitativa asociándolo a mayor severidad clínica. El potente equipo de Sant Pau, estudioso del TLP y sus distintos abordajes, inició aquí su triple participación con H. Navarro y col. que expusieron los predictores del Mindfulness disposicional a partir de un estudio de la influencia del trauma infantil y los rasgos del personalidad en el TLP; encontraron asociación entre el abuso sexual y los déficits en Mindfulness en las facetas de actuación consistente y no juicio, así como asociación negativa entre el neuroticismo y las facetas del Mindfulness de actuación C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 63 consistente, no juicio y no reacción, La ponencia de A. Feliu Soler y col. versó sobre la intervención en autocompasión en TLP, en la que mediante diez semanas de Mindfulness, tres de autocompasión y Terapia Dialéctica Conductual se obtenían mejorías significativas de la sintomatología límite en la aceptación, la autocrítica y la autocompasión. La prevención de recaídas en la depresión con activación conductual y Mindfulness de la mano de M. Elices y col. cerró la mesa, resultando el Mindfulness una técnica claramente más efectiva para reducir la sintomatología clínica. El resto de la Jornada fue, como ya es tradición, una “kermesse” de comunicaciones. Se inició la primera Mesa moderada por M.J. Martín del Hospital Mutua de Terrassa y contando con el profesor A. Bados, con una cuestión planteada por J. Puntí (Hospital Parc Taulí de Sabadell): ¿Es enfermedad mental toda la población atendida en los dispositivos de salud mental infanto-juvenil? Enfatizó la importancia de las habilidades terapéuticas por encima de las técnicas y propuso psicoeducar y evitar psiquiatrizar en exceso. Subsiguientemente O. Hernández, profesor de la Universitat de Girona, y col., presentaron el policonsumo de drogas y su relación con la actividad física en jóvenes universitarios, destacando en los resultados finales la relación negativa entre el consumo de cannabis y la práctica de algún deporte, reflejándose éste como un importante factor protector para el consumo de drogas. A continuación R. Vidal y G. Parramon, del Hospital Universitario de la Vall de Hebrón, expusieron el abordaje psicológico en adolescentes con TDAH, proponiendo la terapia cognitivo-conductual grupal como tratamiento significativamente eficaz de diversos síntomas del trastorno. A. Pérez y col., de la Unidad de Terapia de Conducta de la Universidad de Barcelona (UB), mostraron la Reelaboración Imaginal (RI) de recuerdos traumáticos tempranos en la fobia social. La RI resulta eficaz cuando los métodos tradicionales son ineficaces e insuficientes, siendo muy indicada para pacientes que refieren tener imágenes recurrentes, ya que esta técnica cambia la valoración del recuerdo traumático, devalúa su connotación negativa y proporciona nuevas imágenes sobre uno mismo. La mesa finalizó con S. Saeb y col. del Hospital de la Maternitat y su trabajo sobre el impacto de la violencia extrema en las calles y otras experiencias traumáticas en la salud mental perinatal de mujeres mejicanas; las experiencias traumáticas durante la vida de la mujer, como homicidios, desapariciones, torturas y tratos inhumanos, como era de esperar, influyeron claramente en la clínica postraumática. Con N. Mallorquí del Hospital Universitario Dexeus como moderadora y J. Deus de la UAB se abordó la Fibromialgia (FM). A. García Fontanals y col. –UAB- relacionaron la Vulnerabilidad Psicopatológica con las dimensiones de la personalidad en pacientes con FM. Los afectados sin psicopatología presentaban menor búsqueda de novedad y mayor evitación del riesgo en comparación con las personas con FM y psicopatología. A. Kiskeri y col., del Hospital Santa Maria de Lleida, expusieron la intervención grupal en FM y su relación con funciones ejecutivas; obtuvieron resultados de clara mejoría de las variables emocionales, pero no influyeron en la mejoría de las variables cognitivas, puesto que los déficits cognitivos en FM no estarían únicamente asociados a dichas variables emocionales. Finalizaron R. de la Vega y col., de la Universidad Rovira i Virgili (URV) de Tarragona, con la presentación de “Fibroline” una aplicación para la intervención en jóvenes con FM, tratamiento autoadministrado, centrado en la terapia cognitivo-conductual, de una duración de nueve semanas. El tema de la Conducta Alimentaria (TCA) fue moderado por K. Gunnard, del H. U. Dexeus, y discutido por C. Saldaña, del Departamento de Psicología de la Universidad de Barcelona. M. S. Castillo y col., de Hospital Mutua de Terrassa, afrontaron la disregulación emocional en el TCA obteniendo, entre los resultados, que las personas afectadas presentan mayores dificultades en los procesos de regulación emocional las cuales se incrementan con la edad; el grupo TCA bulímico y/o purgativo (en diferencia al restrictivo) presenta dificultades superiores en la regulación emocional 64 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 en la escala de descontrol. I. Tolosa y col., del H.U. Dexeus, presentó un estudio colaborativo sobre insatisfacción corporal y sintomatología alimentaria y los factores que interfieren en la sexualidad femenina en mujeres con TCA. Los resultados principales fueron que, a mayor insatisfacción corporal, mayor índice de disfunción sexual (DS) y menor satisfacción sexual (SS); a mayor sintomatología del TCA mayor prevalencia de DA y menor SS. El grupo de Impulso por la Delgadez puro presentó mayor insatisfacción corporal, mayor patología alimentaria y mayor índice de DS en comparación al grupo de Impulso por la Delgadez moderado. Se trató la implicación de la actividad física en la Anorexia Nerviosa y el resultado del tratamiento, un análisis de predicción de S. Sauchelli y col., en el que se expuso que una actividad física moderada-fuerte puede resultar beneficiosa para los resultados del tratamiento del hospital de día. La mesa se cerró con la exposición de M. Vahidraghef y col., un estudio sobre el efecto de la formación en la TCC en mejorar el autoconcepto en mujeres en Irán, con resultados claramente positivos. Se cerró la Jornada con una Mesa moderada por G. Lasheras del H.U. Dexeus y discutida por J. A. Monreal del Hospital Parc Taulí. N. Colomer y col., de la UAB, abordaron las alteraciones del seguimiento ocular en sujetos con rasgos esquizotípicos. Encontraron una tendencia a realizar más alteraciones en el seguimiento ocular y peor ejecución en pruebas más complicadas. La ponencia de S. García y col., de la misma Universidad, se centró en los antecedentes familiares y el patrón neurológico en pacientes con trastorno psicótico y síntomas obsesivos, planteando un perfil diferencial del subtipo esquizo-obsesivo; los pacientes esquizotípicos presentan una historia familiar y un patrón neurocognitivo que no se diferencia del resto de pacientes diagnosticados de trastorno psicótico, pero la mayor presencia de familiares diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo y un mayor déficit de las funciones cognitivas relevantes en los trastornos psicóticos (en ejecutivas primordialmente) podrían ser indicadores de severidad. P. Palau, psiquiatra del Hospital de Granollers, presentó la influencia de la contención mecánica sobre la posterior vinculación, cuestionando hasta qué punto es perjudicial para poder vincularse de manera adecuada. I. Merino y col., del Departamento de Psicología de la UB, presentaron un trabajo sobre ira y hostilidad con propuestas en el abordaje psicológico y las alternativas de acción para el profesional. Algo que es de agradecer debido a la elevada prevalencia de pacientes difíciles con una amplia variedad de diagnósticos que pueden cursar con ira y hostilidad. Se cerró la mesa con el programa de tratamiento de autoayuda online del trastorno de ansiedad, un soporte psicológico pautado versus no pautado por P. Oromendia (Consorcio Sanitario Hospitalario de Terrassa). El tratamiento online y el apoyo psicológico pautados conjuntos producen una mayor mejoría clínica y pese a que ambos grupos mejoraron con el tratamiento, la dimensión del efecto es mayor en el apoyo psicológico pautado y se asocia a una mejor adherencia terapéutica. En la Sesión de Clausura, presidida por los profesores R. Torrubia y R. Raich, se otorgó el premio a la mejor comunicación a la ponencia de J. Puntí y se entregó el Diploma de Honor de la XXX Jornada al profesor M. Valdés con glosa de la Dra. R. Sender. La XXXI jornada ya calienta motores: será el 17 de marzo de 2016. Míriam Sánchez Matas y Helena Domínguez Cagnon Consejo de Redacción [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 65 CUADERNOS DE COMENTARIO DE LIBROS MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Ansiedad ante los exámenes: la historia interminable En el ámbito de la Salud Mental existen gran cantidad de publicaciones orientadas hacia los profesionales, que aportan herramientas válidas de intervención para la práctica clínica. Sin embargo, no son tantos los libros destinados a los pacientes, que permitan integrar los conceptos abordados en el contexto terapéutico, complementando, de este modo, la psicoterapia de elección. Es bien sabido que la biblioterapia incrementa la motivación del paciente a la vez que mejora la capacidad de resolución de problemas y, por tanto, no es de extrañar que Isabel Serrano y M. Cami no Escolar aborden, desde esta perspectiva, una problemática tan común entre los jóvenes estudiantes como es la ansiedad ante los exámenes. Nos encontramos ante un completo y entendedor libro (1) que debería ser indispensable para docentes y alumnos, como herramienta auxiliar al trabajo terapéutico. Asimismo, su destacable claridad se asocia a su estructura, compuesta por dos bloques centrales; por un lado, una aproximación teórica a la ansiedad en el contexto académico y, por otro, un conjunto de estrategias que facilitan una gestión adaptativa de esta ansiedad. Las autoras llevan a cabo una distinción conceptual entre ansiedad racional e irracional, a fin de adaptarse al perfil ansioso presentado por cada estudiante, y las vinculan, de manera extremadamente didáctica, a distintos casos clínicos y a estrategias adaptativas. Por tanto, el lector puede llevar a cabo un recorrido por las distintas herramientas de control fisiológico y cognitivo de la ansiedad irracional, presentada por estudiantes que tienen habilidades de estudio adecuadas pero sus elevados niveles de ansiedad interfieren en su rendimiento. Se aborda la relajación progresiva de Jacobson, el procedimiento de respiración completa de Labrador y el control de los patrones de 66 respuesta cognitiva mediante la reestructuración cognitiva y la exposición en imaginación. Asimismo, a fin de garantizar un abordaje efectivo de la ansiedad racional, propia de aquellos alumnos que presentan déficits en su conducta de estudio, las autoras brindan una brillante explicación de estrategias de autocontrol y técnicas de estudio. Nos encontramos, por tanto, ante un texto que persigue afrontar una problemática multidimensional crucial, la ansiedad en el contexto académico, que supone una interferencia tanto en los resultados académicos de los estudiantes como en su estado de ánimo, dado que genera frustración y otras emociones negativas que influyen negativamente en otros contextos vitales. Este libro descansa sobre un marco teórico de relevante evidencia empírica, la Terapia CognitivoConductual, y hace uso de estrategias prácticas efectivas, tanto cognitivas como conductuales. Se trata, por tanto, de un complemento terapéutico esencial. La recomendación: Un libro imprescindible, didáctico y completo sobre una problemática muy común y poco atendida hasta el momento. Para estudiantes y docentes interesados en la gestión efectiva de la ansiedad ante los exámenes. Gemma Mestre Bach Psicóloga Servicio de Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática. Hospital Universitario Dexeus, Barcelona [email protected] (1) Serrano , I y Es co l ar, C. (2015). Cómo vencer tus problemas de ansiedad ante los exámenes. Madrid: Ed. Pirámide. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 ¿Estamos realmente preparados para convivir con un adolescente? Actualmente, la adolescencia es vista como una etapa difícil en la cual los padres suelen temer que sus hijos se vuelvan más rebeldes e irascibles complicándose así la capacidad de éstos para controlar sus actitudes, sus actos… Al ser un tema que está teniendo cada vez más importancia y repercusión, es aconsejable que se les proporcionen a los padres las ayudas y guías necesarias para poder afrontar y prevenir los posibles conflictos que se den durante estos años. Así mismo es conveniente tener en cuenta que en la sociedad de hoy en día prevalece la tecnología por encima de todo, conllevando a un mayor distanciamiento en el entorno familiar. Con tal de adentrarnos en este tránsito de emociones y vivencias, Elías Argüello Alonso1 propone una serie de estrategias y consejos agrupados en un manual para facilitar a los padres la comprensión de los adolescentes y de los cambios que llevan consigo mismos. Dirigido a un público amplio, pero muy en especial a aquellos padres cuyos hijos se adentran o ya están en la adolescencia. Este acercamiento lo propone desde un punto de vista cercano e informal ayudándose de un lenguaje sencillo y de ejemplos y experiencias vividas por otros padres que aumentan la empatía de los lectores hacia ellos. Adentrándonos en el formato del libro, este consta de cuatro partes bien diferenciadas las cuales empiezan y terminan con la misma estructura. La primera de ellas, titulada Ser padres: una situación de riesgo, nos introduce en las situaciones cotidianas en las que se encuentran los padres en el proceso de cambio que realiza su hijo. La segunda parte titulada El tiempo del adolescente, presenta las estrategias que utilizan los padres para ayudar a sus hijos a administrar su tiempo libre, entre el cual, el empleado en las redes sociales. Este aspecto es de gran importancia ya que, actualmente, la dependencia de las redes sociales conlleva un mayor dis- C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 tanciamiento familiar. La tercera parte titulada Previniendo problemas, nos menciona los conflictos más comunes de la adolescencia tales como el consumo de drogas, así como también consejos para poder prevenirlos. Cómo ayudarles a madurar, muestra un proyecto común de desarrollo. Destaquemos el capítulo titulado Mejorando su autoestima, que nos aporta estrategias que fomentan la capacidad de los padres para ayudar a los adolescentes a mejorar su autoestima. Elías Argüello nos proporciona consejos que están más enfocados a prevenir los conflictos familiares que a solucionarlos, así como a determinar que el proceso de crecimiento de los hijos sea el correcto. Es importante destacar que el autor logra aumentar la atención del lector a partir de los ejemplos expuestos durante el libro los cuales son amenos y usuales en la mayoría de las estructuras familiares. Muestra así un retrato más jovial de los conflictos que suelen emerger en una familia facilitando una mayor identificación del lector hacia las historias comentadas. La recomendación: Una buena guía para aquellos padres cuyos hijos son preadolescentes, ya que les mostrará las posibles problemáticas y conflictos en las que se encontrarán probablemente en pocos años o incluso meses. Además, les proporcionará pautas acerca de cómo prevenir conductas no deseadas, facilitando a la vez, una mejor relación familiar en esta etapa a veces tan conflictiva.. Inés Llor y Patricia Uriz Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil (colaboradoras) (1) Argüello Alonso E. Convivir con un adolescente.1ª ed. Madrid: Ediciones Pirámide; 2014. 67 El bienestar psicológico infantil gestionado desde la escuela Una de las contradicciones, y no se si llamarlo así, de “nuestro estado del bienestar”, es que para nuestros niños y adolescentes la escolarización es obligatoria pero la atención sanitaria no y las estigmatizaciones respecto a la salud mental no son solamente de nuestra propiedad: la prensa diaria, por ejemplo, es un verdadero muestrario de lo que acontece aquí y acullá cuanto a índices epidemiológicos y tasas de atención. Y uno de nuestros pilares, la escuela, por suerte, ha ido introduciendo la educación emocional de manera paulatina, quizás un poco desordenada, pero necesaria. La escuela se podría definir, entre otras múltiples acepciones, como un agente de acompañamiento del desarrollo cognitivo y de la personalidad y es muy importante para el educador tener unas referencias que le permitan ajustar su intervención. Incluso las últimas y múltiples regulaciones legislativas lo incluyen como objetivo y funciones de los educadores de todas las etapas. En este punto, nos encontramos con una excelente obra de la Dra. Milagros Fernández-Molina que entra en el bienestar de nuestros pequeños, con una obra dirigida a educadores de la etapa infantil de 0 a 6 años que podría entenderse perfectamente como un manual de educación emocional (según el Dr. R. Bisquerra, el objetivo de la educación emocional es el desarrollo de competencias emocionales: consciencia emocional, regulación emocional, autogestión, inteligencia interpersonal, habilidades de vida y bienestar), que presenta un programa de intervención en esa etapa donde se sistematizan unos conceptos básicos para desarrollar las competencias de los educadores. El texto está estructurado en dos grandes bloques: el concepto de bienestar psicológico in fantil y una segunda parte dedicada a necesidades y consecución del bienestar. La primera parte define cada uno de los conceptos que incluye el bienestar psicológico infantil detallando los factores de riesgo y las competencias del educador, con ejemplificaciones y ejercicios prácticos evaluables. 68 En la segunda parte se propone un exhaustivo análisis de las necesidades de la infancia y las variables que intervienen para la consecución del bienestar. Al igual que en el bloque anterior, se podría pensar quizás en una forma de llegar a la utopía, pero rotundamente no. Se trata del análisis de las variables que intervienen y de la capacitación profesional para evaluar y desarrollar sus competencias; de avanzar en las competencias de nuestros niños. Se incluyen diversidades como alimentación, sueño, control de esfínteres, cognición, lenguaje, socioafectividad… siguiendo la pauta descrita para el primer bloque, es decir, conceptualización, variables que intervienen, desarrollo de competencias profesionales y, además, se incluye un nuevo matiz: el asesoramiento a la familia. Diversos aspectos más a destacar y alguno a retocar. En primer lugar elogiar el esfuerzo que debe haber supuesto el intentar relacionar las suficiencias profesionales con las competencias a desarrollar con la legislación vigente. Milagros Fernández-Molina lo resuelve mediante una síntesis de conceptos comunes a legislaciones centrales y autonómicas consiguiendo un resultado tan brillante que lo que podría parecer una “dependencia” de la legislación propia de la Junta de Andalucía, en realidad se trata de una aplicabilidad práctica para todos los educadores de la etapa infantil. En segundo lugar creemos que también es de destacar el conceder un papel al educador en el asesoramiento a la familia. Se puede considerar que el educando a todos los efectos es un proyecto común en el que cada uno tiene su papel que entre todos se ha de construir y es una función primordial aprender de la familia y asesorar a la familia. La autora lo incluye como parte de cada una de las variables. Y en tercer lugar, creemos que hay uno de los conceptos tratados que debería profundizar: el desarrollo del lenguaje. Se dedica un capítulo a la intervención cognitivo-lingüística pero en el que se habla básicamente de variables cognitivas, cuan- C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 do desde nuestra perspectiva (discutible, por supuesto) el lenguaje podría entenderse como una variable con entidad suficiente o incluso como una herramienta básica para el desarrollo de: variables cognitivas, a nivel conceptual, variables de riesgo, competencias profesionales y asesoramiento a familias. La recomendación: Un magnífico manual para profesionales. La autora lo describe como objetivo, nosotros añadimos los adjetivos. Dicho en otros términos, es un verdadero ejercicio de aprendizaje, desarrollo profesional y papel a otorgar a la familia. Coincidimos en el objetivo: la necesidad de formar profesionales, expertos en las variables que intervienen en su quehacer de cada día, en la for- mación inicial y en la continuada. El texto lo cumple con creces. Miquel Agulló i Barbé Psicólogo Coordinador de la Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil [email protected] (1) Fernández-Molina, M. Bienestar psicológico infantil. Detección, prevención y optimización en la escuela infantil. Madrid: Ed. Pirámide; 2015. (2) Bisquerra, R. Educación emocional. Disponible en: http://www.rafaelbisquerra.com/es/educacion-emocional.html. Violencia y relaciones: sus inicios El estudio de la violencia en las relaciones de pareja ha ido tomando relevancia durante las últimas décadas, convirtiéndose en un grave problema social, con una alta repercusión a nivel nacional e internacional. Según las últimas estadísticas del Ministerio de Sanidad (1), en los últimos 10 años se han descrito de media unas 69.5 víctimas mortales a causa de la violencia en el contexto de las relaciones de pareja. La mayoría de estas víctimas comprenden una edad entre los 21 y los 64 años. Todo ello hace que, cuando pensemos en violencia dentro de las relaciones, tendamos a describir un perfil de pareja adulta. No obstante, las víctimas mortales son la última evidencia de esa vejación, pero dicha brutal agresión mantiene un recorrido, un inicio y un transcurso a lo largo del tiempo. Tal y como nos muestran en Violencia en el noviazgo; realidad y prevención (Muñoz, González, Fernández-González y Fernández, 2015)(2) la violencia en las relaciones íntimas suele aparecer en la adolescencia, cuando se establecen las primeras relaciones de noviazgo. Las autoras, con un amplio recorrido en el estudio de la coacción en las relaciones de noviazgo en jóvenes españoles, nos brindan la oportunidad de adentrarnos en este tema a través de un texto muy didáctico, especializado e indicado tanto para C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 los profesionales interesados en el ámbito de la adolescencia y en el origen del componente violento en las relaciones (psicólogos, educadores, profesionales de la salud, profesionales del ámbito judicial…) como para familiares y los propios adolescentes en riesgo. Desde el inicio se hace un especial hincapié en los distintos tipos de violencia; como se desencadenan unos con otros y van aumentando sus formas de expresión en las distintas fases. También se muestra una revisión que ofrece claves esenciales para una buena detección de si tuaciones de riesgo, elementos de alarma y predisposición. Mención especial merecen los amplios capítulos dedicados a la prevención, que abarcan el contexto individual, familiar y educativo. En el plano individual, resulta de gran utilidad los recursos que exponen (listado de pensamientos distorsionados que justifican la violencia y la desigualdad acompañados de las actitudes alternativas que se pueden proponer, respuestas a cuestiones habituales en adolescentes…) ya que muestran cómo puede pensar, actuar y sentirse un adolescente delante de una situación de atropello en la relación. Ello, tanto a nivel profesional como familiar nos facilita herramientas para poder detectar e intervenir de manera más cercana y conectar mej- 69 or con los miedos, preguntas, dudas y emociones de los adolescentes en situación de riesgo o de violencia expresada. Por último, destacar el extenso listado de preguntas para la detección de relaciones coactivas que se nos ofrece en el último capítulo como modelo de entrevista para facilitar la detección de situaciones agresivas. Todo ello hace que dicho manual resulte un soporte muy útil para los profesionales e interesados. Nos puede aportar una sólida base sobre este amplio ámbito conductual. La recomendación: : Para conocer un poco más sobre los orígenes de la violencia en las relaciones sentimentales, de la adolescencia, del noviazgo y de cómo se puede prevenir este fenómeno actual, que impacta en nuestra realidad. Iris Tolosa Sola Psicóloga Hospital Universitari Quirón-Dexeus Consejo de Redacción [email protected] (1) Delegación del Gobierno para la Violencia de Género (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad): http://www.msssi.gob.es/ssi/violenciaGenero/ datosEstadisticos/home.htm. (2) Muñoz-Rivas, M., González-Lozano, P., Fernán dez-González, L. y Fernández-Ramos, S. (2015). Violencia en el noviazgo: realidad y prevención. Madrid, España: Pirámide. Anunciada o no: la muerte se enseña En una sociedad como la nuestra, en la que la muerte es, con demasiada frecuencia, un tema conversacional desértico, hallamos en este libro un oasis que reivindica con impecables argumentos la necesidad de derribar el tabú de la muerte en la educación formal. Partiendo de una amplia experiencia, sus autores ponen a disposición del lector interesantes y abundantes recursos en clave eminentemente práctica para abordar este desafío (1). El punto de partida es la idea de que la muerte es un destino de viaje ineludible para el que “necesitamos reflexionar, comunicar, compartir, indagar, acompañar y ser acompañados”, tanto a ni vel personal como colectivo; un final para el que sin embargo, estamos en general poco preparados. Esto hace que nos sintamos inseguros, no solo ante nuestro crepúsculo personal, pero también ante la responsabilidad y deseo de apoyar a nuestros niños y jóvenes en sus pérdidas. Puesto que según afirman sus autores, “la ignorancia y el miedo se nutren mutuamente”, este es un libro que no escoge combatir la muerte, sino la falta de conocimiento y de recursos ante ésta. El lector se enfrentará, eso sí, a una elección de vida: intentar vivir sin dificultades a corto plazo evitando aquello a lo que más le teme o aceptar la muerte como parte de la vida y forjar, para sí mismo y los 70 suyos, “una felicidad que integre la realidad de la muerte como orientadora de vida”. Si decide ser valiente y prepararse para la finitud o bien tomar la riendas una vez se ha manifestado, esta obra cogerá su mano y le guiará para entender y aprovechar las posibilidades transformadoras que encierra la muerte, mediante una aproximación progresiva, cuidadosa y sensible. Entre estas posibilidades está la promesa de satisfacción y la paz que proporciona el saber que, a pesar del dolor que nos atraviesa en la pérdida, contamos con recursos para comunicarnos con nuestros hijos y alumnos y ayudarles a digerir y a salir fortalecidos de estas. En el primer capítulo, los autores exponen algunos de los motivos por los cuales la muerte continúa manteniendo su condición de tabú social y educativo, como la falta de formación específica en este ámbito educativo inédito y su impacto en el modo de intervención y acompañamiento en las pérdidas. En él se expone cómo el conocimiento adecuado sobre la muerte puede desembocar en una mayor humanidad y riqueza personal, completando y orientando nuestra mirada a la vi da, así como favoreciendo una mejor elaboración del duelo. Así pues, se invita a reemplazar los recurridos métodos evasivos y tergiversadores por C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 otros más formativos, basados en el conocimiento, el cariño y el profundo respeto hacia el niño; métodos que, por otra parte, han demostrado em píricamente ser un auténtico resguardo y catalizador de una vida más saludable y consciente. Seguidamente, se presentan los objetivos de la educación para la muerte y los principios pedagógicos más adecuados para guiar la intervención o el acompañamiento en cada franja de edad, desde primera infancia a la universidad, pasando por la Primaria y la adolescencia. En nuestro esfuerzo por proteger a los menores de un mundo que puede ser tan bello como hostil, silenciamos la muerte, o peor aún, la tergiversamos con engaños que, aunque bienintencionados, no hacen más que aumentar la sensación de inseguridad y confusión en ellos, a quienes nada se les escapa o que, cuanto menos, todo lo intuyen. Siguiendo este hilo, el segundo capítulo nos insta a reflexionar: ¿Les protegemos a ellos del dolor o principalmente del miedo a una gestión invasiva?; ¿Son ellos los que juzgamos como no preparados para sobrellevar la pérdida o somos nosotros los que eludimos una responsabilidad que nos sobrepasa?; ¿Sabemos diferenciar entre el sufrimiento injusto e innecesario de aquel que es inherente a la vida? Como bien señalan los autores, los niños que un día fuimos empiezan su vida sin temerle a la muerte y poco a poco adquieren este miedo. Por fortuna, esto no tiene por qué necesariamente darse así. El lector tendrá la oportunidad de comenzar a familiarizarse con numerosos recursos disponibles y contrastados que le facilitarán el abordaje educativo de esta temática y el establecimiento de un vínculo de confianza y apoyo mutuo con los niños. Hallará propuestas didácticas atractivas y estructuradas con detalle, clasificadas además en función de la edad y de su pertinencia, según se pongan en práctica previamente a la ocurrencia de una pérdida o en el “ojo del huracán”; actividades normalizadoras y paliativas basadas en el cine, la literatura, las actividades de servicio y la creativi- C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 dad artística que podrá utilizar tanto para el acompañamiento individual del duelo como el colectivo, en el ámbito escolar y en el familiar. Especifica actividades apropiadas para adolescentes basadas en el tratamiento de la muerte a través de diez noticias y es, dicho sea de paso, de consulta recomendada para cualquier profesional de la comunicación. Presentan asimismo una serie de casos reales que facilitan la comprensión y la aplicación de lo aprendido, permitiendo al lector comprender y juzgar por sí mismo la pertinencia de la actuación recomendada en cada caso. Comprobará, por ejemplo, el valor de sustituir las frases hechas por escucha sensible y del ofrecimiento de ayuda y podrá comprender de qué manera ajustar a la vida real los conocimientos previamente presentados. El final condensa, en un “decálogo de buenas prácticas”, los principios que deberían orientar, en la medida de lo posible, el acompañamiento del menor en el contexto familiar. Muy interesante resulta la recomendación de no reprimir las expresiones emocionales de tristeza, un error en el que típicamente solemos incurrir. La recomendación: Obra gratamente sorprendente e inspiradora, que aúna dos grandes cualidades deseables en cualquier libro de consulta: una selecta y sólida fundamentación teórica y una gran utilidad práctica. Una acertada elección de Pirámide, que sin duda resultará de interés para todos aquellos padres y educadores interesados en el crecimiento personal y en la resiliencia de los niños y jóvenes. Helena Domínguez Cagnon Consejo de Redacción Psicóloga H.U. Dexeus (1) Rodríguez, P., de la Herrán, A. y Cortina, M. (2015). Educar y vivir teniendo en cuenta la muerte. Madrid: Pirámide. 71 Sobre aventuras y desventuras: el cerebro revisitado He ahí un título sugerente(1), y que no defraudará al lector –curioso y ávido– de conocer mejor ese que es seguramente el órgano más fascinante, pero también más complejo del ser humano. Como no podía ser de otra manera esta obra no surge al azar, sino gracias a visionarios como Rafael Gómez, médico y empresario, impulsor del proyecto, y dos grandes maestros como son los Dres. Josep María Farré y el Dr Luis Salvador-Carulla, Psiquiatras y Profesores en la Universidad Autónoma de Barcelona y Sydney respectivamente, que coordinan la obra. Como todo viaje inolvidable, la ruta que se sigue es diferente y original respecto al resto: Su origen parte de la convocatoria del premio ATLAS en Divulgación Científica sobre Neurociencia, impulsado por varias entidades (AECES, Trendy Project y Editorial Siglantana), y como guías de este trayecto participan diferentes autores de renombre, que de una manera clara, atractiva y generosa nos plantean en cada capítulo distintas cuestiones del substrato de nuestras conducta, pensamiento y emociones. El destino es por tanto aportar un mejor conocimiento del entresijo que se concentra en nuestro cerebro, de un poco más de un kilo, pero que necesita el 20 % de nuestra energía, para abastecer a varios billones de neuronas; algunos autores han comparado el número de neuronas al número de estrellas que componen la Vía Láctea. Seguramente los editores han tenido en cuenta esta metáfora en la invitación que nos hacen a la lectura de esta obra: “Viajemos por este universo tan especial, conformado por millones de estrellas que aquí llamamos neuronas y que constituyen el firmamento en el que vivimos: nuestro cerebro” Así, durante este viaje veremos por ejemplo como los neurotransmisores regulan conductas y emociones, con experiencias y ejemplos claros, abordando emociones complejas. Aprenderemos cómo podemos explorar el cerebro, y conoceremos los dos principales proyectos de investigación que se están desarrollando en Neurociencias en EEUU y Europa, los famosos Brain Activity Map y Human Brain Project. 72 Se abordan asimismo aspectos de neuroplasticidad, neurocognición, metacognición, diferentes trastornos mentales y temas tan complejos como las relaciones entre las emociones y la razón, el verdadero misterio de la conciencia, o qué escenario de futuro nos podría plantear el interfaz cerebro-ordenador (BCI por sus siglas en inglés, Brain Computer Interface), entre otros. Al final, a partir de esta pericia y pasión y con esta intención de realizar divulgación de algo tan complejo como es el cerebro de una manera amena, el resultado es una obra excepcional y única, fiel al sello editorial “El objetivo de los editores es ofrecer el máximo de oportunidades a autores que tengan cosas que decir, que las digan bien y con convencimiento. Nos importan tanto las ideas como los sentimientos, la literatura y la ciencia al alcance de todo el mundo, la osadía o la exactitud, la claridad y la profundidad. Nos interesa ofrecer espacio a estas inquietudes porque creemos con pasión que, en momentos difíciles para la cultura, debe hacerse difusión de todos cuantos forjan la belleza del lenguaje como elemento primigenio para luchar contra el conformismo y el tedio” La recomendación: No lo duden: están ante un proyecto colectivo que va más allá de las monografías habituales sobre el tema. Un fascinante rastreo por la mente que les deslumbrará por lo atrevido. A recomendar –como siempre pasa con los libros de alta divulgación– para curiosos universales, profesionales y alumnos de la siempre multifactorial neurociencia. J.A. Monreal International Editorial Board Psiquiatra Consorci Sanitari Parc Taulí Servicio de Psiquiatría (1) La aventura del cerebro. Viajando por la mente. J.M. Farré, R. Gómez, L. Salvador-Carulla (coordinadores). Ed. Siglantana, Barcelona, 2015. C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 CUADERNOS DE AGENDA MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA ACTIVIDADES CIENTÍFICAS IV Jornadas de Género de la SEPD XVII Simposio sobre trastornos Bipolares 46º Congreso de Sociedad Española de Medicina Psicosomática XLIII Jornadas Nacionales de Socidrogalohol XIX Jornada de Teràpia del Comportament i Medicina Conductual en la Pràctica Clinica XVIII Jornadas Nacionales de Patología Dual C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 FECHA INFORMACIÓN CIUDAD 18-19 Noviembre 2015 www.patologiadual.es/genero 15 TOLEDO 29 Enero 2016 Verummedica Telf.: 934362235/606443265 Fax: 93 450 99 77 Website: www.verummedica.com E-mail: [email protected] BARCELONA 19-21 Febrero 2016 www.semp.org.es SEVILLA 10-12 Marzo 2016 C&Events Soluciones Telf.:960 91 45 45 E-Mail: [email protected] Website: www.cevents.es www.socidrogalcohol.org ALICANTE 17 Marzo 2016 Telf.: 93 546 01 11 Fax: 93 205 85 12 E-mail: [email protected] BARCELONA 14-16 Abril 2016 Tilesa Kenesspain Telf.:+34 913 612 600 Fax: +34 913 559 208 Website: www.patologiadual.com E-Mail: [email protected] MADRID 73 NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS 1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa. 2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected] 3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito. 4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos: a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas, figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de 1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha. b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener: título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan). Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax, Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan). c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método, Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el mismo texto) y Referencias. d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año. e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios: i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar de edición, dos puntos, editorial, punto. 74 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial. iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo, punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión. 5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión no superior a 800 palabras. 6. Caso clínico. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c): • Identificación del paciente • Análisis del motivo de la consulta • Historia del problema • Análisis y descripción de las conductas problema • Establecimiento de las metas del tratamiento • Estudio de los objetivos terapéuticos • Selección del tratamiento más adecuado • Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase • Aplicación del tratamiento • Evaluación de la eficacia del tratamiento • Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos • Observaciones 7. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación –externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés. Conflicto de intereses Todos los autores deben revelar cualquier conflicto de interés económico y/o personal con otras personas u organizaciones que podrían influir indebidamente su trabajo (causando un sesgo). Ejemplos de posibles conflictos de interés: el empleo, propiedad de acciones, honorarios, testimonio de expertos pagados, las solicitudes de patentes/registros y subvenciones u otras financiaciones. Si no hay conflictos de interés, por favor, indique lo siguiente: “el/los autores no presentan conflicto de intereses”. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 75 AUTHOR GUIDELINES: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE 1. “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace” preferably publishes manuscripts that include a focus on experimental and/or biological models as well as empirically proven therapies (e.g.: cognitive-behavioural therapy) in clinical psychology, psychiatry and/or psychosomatic medicine. The journal welcomes original research articles, meta-analyses and literature reviews, clinical cases in article format and letters to the editor. Suitable manuscripts will be either in Spanish or English. 2. Manuscripts should be submitted through the following e-mail address: [email protected]. They should be addressed to the attention of Dr. JM Farré i Martí. 3. Manuscripts are reviewed with the understanding that they are original, have not been published, and are not under simultaneous review elsewhere. All authors must approve of the submission, and before publication, the corresponding author should secure permission to name anyone listed under acknowledgments. Most manuscripts are sent to outside peer reviewers. The rights of reproduction in any form are property of “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace”. Authors must state whether potential conflicts of interest exist and in case of including previously published material in the manuscript, authors must also include all corresponding permissions. 4. Manuscripts must comply with the publication standards of APA (American Psychological Association). Being some of the basic requirements: a. Papers should not be longer than 6000 words (including references, figures and tables) in DIN-A4 size. The entire document should be in 12 point normal times New Roman, 1.5 spaced, with margins of 3 cm and the page number placed at the upper right. b. First page must contain: title in Spanish and English. Authors and affiliations; all names are listed together and separated by comas. Affiliations should be keyed to the author's name with superscript numbers and be listed as follows: Laboratory, Institute, Department, Organization, City, and Country. The Corresponding Author should be marked with an asterisk. Provide the exact contact address (this time including street name and city zip code) and email of the corresponding author in a separate paragraph. The second page should include an abstract in Spanish and English (maximum 250 words) with four key words also in Spanish and English. c. Manuscripts should be organized as follow: Introduction, Method, Results, Discussion/Conclusion and References. d. All citations in the text must be in the reference list and vice-versa. The references should only include articles that are published or accepted. In-text citations should be called according to the surname of the first author, followed by the year. For works by 2 authors include both surnames, followed by the year. For more than two and less than six authors, include all authors at the first citation and in the following ones include the first author followed by "et al.", followed by the year. For works of more than 6 authors include only the surname of the first author, followed by et al., followed by the year. If the author's name is part of the narrative, only the year shall be bracketed. To identify works by the same author, or authors, of the same date, be added to the year the letters a, b, c, as required, repeating the year. 76 C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015 e. References should be listed at the end of the manuscript in alphabetical order conferring the first author surname according to the following criteria: i. Books: Author (Surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y"), full stop, year (in parentheses), full stop, full title in italics, full stop, city of edition, colon, publisher, full stop. ii. Chapters in collective books: Author(s) (surname, coma, first latter of the name and full stop; for multiple authors, separate with coma and before the last author add "y" or “&”) , full stop, year (in parentheses), full stop, title, full stop, followed by the authors’ names of the book (first letter of the name, full stop, surname) followed by "Eds." (in parentheses), coma, book title in italics and in parentheses, chapter page, full stop, city, colon, publisher. iii. Journal articles: Author (surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y" or “&”), full stop, year (in parentheses), full stop, title of the article, full stop, name of the journal in italics, coma, volume, number in parentheses, coma, first and last page separated by a hyphen. 5. Book Reviews: will be submitted in .doc format and in 12 point normal New Roman Times with 1.5 spacing. Head title should be the book title followed by the book reference citation. Book reviews should not exceed 800 words. 6. Case study. The manuscripts will maintain, as far as possible, the following structure, in addition to those previously mentioned in paragraph 4 (except 4c): • Patient Identification • Analysis of the reason for consultation • History of the problem • Analysis and description of the problem behaviors • Establishment of treatment goals • Study of the therapeutic objectives • Selection of the most appropriate treatment • Selection and application of assessment techniques and results obtained in this phase • Treatment implementation • Evaluation of the treatment effectiveness • Follow-ups: specify whether they took place and in what periods • Remarks 7. Once the submission has been completed, the corresponding author will receive a confirmation email and the manuscript will be forwarded to referees for external evaluation. Corresponding author will be periodically updated with the manuscript status (suggested review modifications and/or manuscript acceptance). Conflict of interest All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence their work (causing a bias). Examples of potential conflicts of interest include: employment, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding. If there are no conflicts of interest then please state this: 'Conflicts of interest: none'. C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015 77 CARTAS AL EDITOR CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Sección a cargo de J. Monreal, L. Ros y G. Mestre Las cartas al Editor serán consideradas para publicación si van acompañadas de una carta de presentación, indicando que son "para su publicación". Su objetivo debe ser comentar los artículos publicados en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Límite de palabras = 500. Límite de referencias = 10. Las cartas deberán recibirse en un plazo de 6 meses desde la publicación del artículo. Aquellas que se reciban después del plazo límite no serán consideradas para su publicación. Las cartas consideradas serán enviadas al autor principal del artículo para que las responda en nombre del grupo, que tendrá la última palabra en el asunto. No se considerarán las cartas adicionales que discutan algún cambio publicado en las Cartas al Editor de la revista. Las cartas deberán incluir el título y el autor del artículo y el mes y año de publicación. LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor will be considered for publication if they are accompanied by a cover letter stating that they are “for publication”. Their purpose should be to comment on articles published in Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Word limit = 500. Reference limit = 10. Letters must be received within 6 months of the article’s publication. Letters received after the deadline will not be considered for publication; those considered will be sent to the article’s corresponding author to reply on behalf of the group, wich will represent the final say on the matter. No additional letters discussing an exchange published in the Journal’s Letters to the Editor will be considered. Such letters must include the title and author of the article and the month and year of publication. 78 C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
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