1. Ingeniería

 Boletín de Actualización SENSAR 2014 Marzo 2 015 Han participado en la elaboración del documento: MA De Miguel*, S Martín**, P Cabrerizo*, S Ramírez#, A Martínez##, S Postigo†, N Zaballos††, MJ García ß, A Garrido*, JI Gómez Arnau#, D Arnal# *HGU Gregorio Marañón, Madrid ** H Cruz Roja San José y Sta. Adela, Madrid #HU Fundación Alcorcón ##HU Ramón y Cajal, Madrid †HU Galdakao Usansolo, Vizcaya †† CH Navarra ß HU Virgen de las Nieves, Granada Cómo citar este documento: Sistema de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación. Boletín de Actualización SENSAR 2014. SENSAR; Marzo 2015. Disponible en http://sensar.org/boletin-­‐sensar-­‐2014/ 2 Indice Indice 3 Introducción 4 Actividad de Difusión de la Seguridad del Paciente Portal web Casos SENSAR Otras publicaciones Boletín de Actualización SENSAR 2013 Redes Sociales Twitter Sensarorg facebook SENSAR Ponencias invitadas en Congresos Comunicaciones a congresos Difusión de Seguridad del Paciente en Unidades de Dolor Acuerdo SENSAR-­‐SED Alerta de Seguridad sobre modificación de Airtraq Conclusiones de la alerta 5 5 5 5 6 6 6 8 9 9 9 9 9 10 Acreditación de Hospitales Activos Hospitales activos, hospitales seguros Objetivo Lista de Hospitales Activos en SENSAR Repercusión de la acreditación en la prensa 11 11 11 11 12 Docencia III Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología Docentes Alumnos y resultados Satisfacción con el curso Curso de Seguridad del Paciente Quirúrgico: Área de Anestesia y Reanimación Docentes Alumnos Satisfacción con el curso Curso de Seguridad del Paciente en el Hospital de Galdakao-­‐Usansolo ESA European Patient Safety Master Course (EPSMC) 13 13 13 14 15 16 16 17 17 17 18 Actividad Comunicadora y Analizadora SENSAR 2014 Comunicación de Incidentes Evolución temporal de la comunicación de incidentes Análisis de Incidentes Medidas propuestas 19 19 20 20 26 Memoria económica 28 3 Introducción El año 2014 ha sido un año de consolidación de SENSAR. Comenzó con la asamblea que renovó estatutos, aprobó un nuevo reglamento de socios y amplió la Junta Directiva, con nuevas incorporaciones que reforzaban la representación de todos los hospitales más activos en el sistema de toda la geografía española. Después de años de crecimiento apresurado, decidimos apostar por regular la entrada de hospitales a SENSAR mediante un Reglamento de entrada que incluía un itinerario formativo aprovechando la oferta docente de los cursos de seguridad del paciente de SENSAR. Como iniciativa para ofrecer un refuerzo positivo a los hospitales más activos en el sistema e incentivo para los que les costaba seguir con iniciativa, pusimos en marcha la Acreditación de hospitales activos en SENSAR, iniciativa que consiguió una repercusión mediática llamativa. Y todo ello sin abandonar nuestra actividad en colaboración con la Revista Española de Anestesia y Reanimación, con la publicación de incidentes trimestrales; el desarrollo y perfeccionamiento del Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología en colaboración con el Hospital virtual Valdecilla; la participación como ponentes invitados en diferentes foros, como Euroanesthesia 2014 y la publicación de novedades en nuestra renovada web y en las redes sociales. La experiencia acumulada de SENSAR ha hecho que hayamos sido contactados para explorar el asesoramiento de la implantación de sistemas similares al nuestro en otros países y contratados por el SAMUR del Ayuntamiento de Madrid para el desarrollo de su propio sistema de notificación de incidentes y formación en seguridad del paciente. Para finalizar el año, firmamos un acuerdo de colaboración entre SENSAR y la Sociedad Española de Dolor (SED) para potenciar la seguridad del paciente y la implantación de nuestro sistema de comunicación de incidentes en unidades de dolor españolas. El resultado del esfuerzo colectivo de todos los que hacen posible SENSAR es el incremento notable en los incidentes recogidos en el sistema, un aumento que, más que un mero número, nos muestra la confianza de los compañeros en el sistema y significa más oportunidades de mejora de nuestro entorno de trabajo. 4 Actividad de Difusión de la Seguridad del Paciente Portal web La web pública de SENSAR (http://sensar.org) publicó 37 actualizaciones en 2014 (frente a las 17 de 2013). A lo largo del año recibió 26.673 visitas de 21.230 usuarios que vieron 82.876 páginas de la misma. En Octubre realizamos una renovación visual del portal. Casos SENSAR Publicados para difundir la metodología de SENSAR con ejemplos reales, son incidentes analizados de SENSAR, seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje y publicados conjuntamente en REDAR, SEDAR, AnestesiaR y SENSAR: 1. Problema inusual en la inserción de la mascarilla laríngea Supreme TM. Caso SENSAR del trimestre. 2. Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre 3. Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre Otras publicaciones 1. Reed S, Arnal D, Frank O, Gomez-­‐Arnau JI, Hansen J, Lester O, Mikkelsen KL, Rhaiem T, Rosenberg PH, St Pierre M, Schleppers A, Staender S, Smith AF. National critical incident reporting systems relevant to anaesthesia: a European survey. Br J Anaesth. 2014 Mar;112(3):546-­‐55. 5 2. Agámez GL, Arnal D. [Towards a No-­‐Luer connection for neuraxial procedures: slow and safe]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014 Mar;61(3):121-­‐4. Br J Anaesth. 2014 Mar;112(3):546-­‐55. Boletín de Actualización SENSAR 2013 Ángeles de Miguel*, Adolfo Martínez**, Javier Jiménez***, Sonsoles Martín#, Pilar Cabrerizo*, Alejandro Garrido*, Juan Gómez Arnau##, Mercedes Ayuso^, Mª José García Sánchez^^, Daniel Arnal## *Hospital U. Gregorio Marañón, **Hospital U. Ramón y Cajal, ***Hospital U.Getafe, #Hospital de la Cruz Roja, ^Hospital U. Príncipe de Asturias. , ^^Hospital Virgen de las Nieves Granada, ## Hospital U. Fundación Alcorcón Disponible en http://sensar.org/2014/boletin-­‐de-­‐actividad-­‐sensar-­‐2013/ Redes Sociales Nuestra actividad en redes sociales tiene como finalidad informar brevemente y compartir tanto la actividad propia de nuestra organización, como contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente y de la Anestesiología que a veces proceden de otras fuentes , así cómo promocionar determinadas actividades, eventos o conductas de interés entre los anestesiólogos. Twitter Sensarorg Continuamos progresando con nuestra presencia en redes sociales desde el año anterior tanto en seguidores como en su alcance en todo el mundo con 2145 seguidores y 2210 tweets. No olvides seguirnos para no perderte toda la información de nuestra actividad y compartir información de nuestra especialidad y de la Seguridad del Paciente. 6 7 facebook SENSAR También podéis seguirnos en Facebook donde nuestra actividad es más gráfica y nos permite poder comunicarnos con vosotros de forma más extensa. 8 Ponencias invitadas en Congresos •
•
•
•
Juan Gómez Arnau. La utilización de herramientas para mejorar la comunicación. IX Jornada Técnica AEGRIS. HU La Paz, Diciembre 2014 Juan Gómez Arnau. Presentación de Guía de buenas prácticas de equipamineto electromédico. Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid, Octubre 2014. Daniel Arnal. Implementation of the Helsinki Declaration in Spain. ESA Euroanesthesia 2014. Estocolmo, Junio 2014 Tomás Rodríguez. Sistema de comunicación de incidentes: SENSAR. Jornadas Salud y Justicia. Bilbao, 16-­‐17 Junio 2014 Comunicaciones a congresos •
•
Garrido, I. del Moral, D. Arnal, Á. de Miguel, P. Cabrerizo, M. Portas. La videosimulación como herramienta docente de gran utilidad en el entorno de los programas de seguridad del paciente. III Congreso SESSEP. Barcelona 14-­‐15 Nov 2014. Eugenio Martinez Hurtado, David Ricardo Delgado Garcia, Diana Rocio Zamudio Penko, David Cancho Garcia, Irene Ruperez San Emeterio, Miriam Sanchez Merchante, Daniel Arnal Velasco. Spanish notification system on safety issues of anaesthesia and intensive care (SENSAR). 68th PostGraduate Assembly in Anesthesiology (PGA). Nueva York, Dic 2014. Difusión de Seguridad del Paciente en Unidades de Dolor Acuerdo SENSAR-­‐SED Fruto del interés por la promoción de la seguridad del paciente, la Sociedad Española de Dolor (SED) y SENSAR firmaron el pasado 12 de Diciembre de 2014 un acuerdo de colaboración por el cual se comprometen a trabajar conjuntamente para la implantación del sistema de comunicación de incidentes en las Unidades de Dolor españolas. El acuerdo, similar al suscrito en su día con la SEDAR, supone un respaldo a la labor que SENSAR viene realizando desde 2008 en la promoción de la seguridad del paciente en un área estrechamente relacionada con la anestesia, reanimación y tratamiento del dolor y representa un reto futuro para el desarrollo de la formación de los integrantes de las más de 180 Unidades de Dolor registradas en nuestro país. Como primer fruto de la colaboración entre ambas sociedades, SENSAR realizará una serie de modificaciones en la aplicación de comunicación de incidentes ANESTIC para que se pueda adaptar mejor a la actividad de las Unidades de Dolor. A partir de ahora, la SED tiene la capacidad de mostrar el sistema como iniciativa de seguridad asistencial propia y promoverá su desarrollo en las Unidades de Dolor. Alerta de Seguridad sobre modificación de Airtraq En 2014 se introdujeron modificaciones en los videolaringoscopios modelo Airtraq. En algunos centros su incorporación ha causado problemas inesperados a 9 los anestesiólogos que habitualmente lo utilizan y ha generado la notificación de incidentes para la seguridad del paciente en la base de datos de SENSAR, así cómo dudas del significado de estas mejoras. Los problemas planteados en el incidente eran, por un lado, una falta de información y, en segundo lugar, una mayor dificultad para intubar respecto a la versión anterior, de forma que a pesar de una correcta colocación del dispositivo, el tubo no entraba directamente en la glotis, sino que tendía a caer hacia la derecha de la glotis o bien chocaba con aritenoides derecha. Conclusiones de la alerta A la luz de los problemas encontrados, se debería haber informado de los nuevos cambios del dispositivo, explicando sus posibles ventajas y cómo solucionar sus posibles desventajas o diferencias de manejo respecto al modelo anterior antes de su distribución. La curva de aprendizaje para adaptarse al cambio es, probablemente, corta para el personal con manejo anterior del dispositivo, por lo que un breve entrenamiento es suficiente, pero necesario, para afrontar las diferencias respecto al modelo anterior. Para evitar el desvío a la derecha de tubo se proponen varias medidas: 1.
2.
3.
4.
Rotar el tubo dentro del canal Girar el Airtraq en sentido antihorario Apuntar tubo hacia la izquierda de la glotis Utilizar guías dentro del tubo que ayuden a dirigirlo. SENSAR ha posibilitado poner en común un problema y compartir opiniones de diferentes profesionales del país sobre una misma cuestión de una manera rápida y eficaz. SENSAR recuerda que previo al comienzo del uso de un nuevo dispositivo, técnica, etc se debe solicitar información al respecto y/o un adecuado entrenamiento. Acceder a alerta completa: http://sensar.org/2014/nuevos-­‐airtraq-­‐ventajas-­‐y-­‐
desventajas/ 10 Acreditación de Hospitales Activos La Acreditación de Hospitales activos en SENSAR representa una forma de reconocer a los hospitales “activos” en el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), y destacar el empleo de esta herramienta para el aprendizaje y puesta en marcha de medidas correctoras ante los incidentes de seguridad del paciente comunicados por profesionales en el ámbito de la anestesiología, los cuidados críticos y el tratamiento del dolor de los hospitales españoles. Hospitales activos, hospitales seguros Errar es humano y la capacidad de aprender de los errores también. La comunicación de incidentes, su análisis y el aprendizaje derivado del mismo, favorecen la adopción de medidas correctoras que mejoran la seguridad del sistema. La implantación de un sistema de comunicación de incidentes en seguridad del paciente como SENSAR es un proceso no exento de dificultades y que requiere del compromiso de todos los profesionales implicados en mejorar la seguridad de sus pacientes. Los médicos, enfermeras y auxiliares que sufren y observan las situaciones de riesgo para los pacientes, tienen por regla general un claro interés por evitar que esas situaciones se repitan. La voluntariedad del sistema y los múltiples factores que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito del periodo perioperatorio hace muy difícil medir los resultados en disminución de morbimortalidad. Sin embargo, la salud del sistema de aprendizaje sí puede estimarse en función del número de incidentes comunicados. En los últimos años, el número de servicios de anestesia y críticos de diferentes hospitales inscritos en SENSAR ha ido incrementándose y este sistema de acreditación pretende destacar aquellos hospitales con actividad comunicadora relevante. Objetivo El objetivo principal del programa de acreditación de Hospitales activos en SENSAR es premiar simbólicamente a aquellos hospitales que tienen una actividad suficiente como para considerar que SENSAR contribuye a la seguridad del paciente en su centro y servir para el resto de hospitales de motivación para alcanzar este objetivo. Como Objetivo secundario, puede servir para detectar los hospitales con problemas de implantación de SENSAR y ofrecer consejo y formación para revertir la situación. Lista de Hospitales Activos en SENSAR SENSAR anuncia que ya cumplen los requisitos para la acreditación como “Hospital activo en SENSAR, Hospital Seguro” los siguientes Servicios de Anestesia y/o Cuidados Críticos de los siguientes hospitales: 1. Hospital Virgen de la Luz (Cuenca) 2. Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela (Madrid) 3. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) 11 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Hospial de Povisa (Vigo) Hospital Universitario de Getafe (Madrid) Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid) Hospital del Mar (Barcelona) Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida) Hospital Clinic de Barcelona (Barcelona) Hospital de Basurto (Vizcaya) Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia) Hospital Universitario de Valme (Sevilla) Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Valencia) Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) Acceso a memorias de actividad por Hospital: http://sensar.org/2014/lista-­‐
definitiva-­‐de-­‐hospitales-­‐activos-­‐en-­‐sensar-­‐2013-­‐14/ Repercusión de la acreditación en la prensa La iniciativa, en tono positivo, tuvo una gran acogida en los medios, con la publicación en diferentes mesios locales y nacionales: •
•
•
•
•
La acreditación de Povisa noticia de prensa: http://sensar.org/2014/la-­‐
acreditacion-­‐de-­‐povisa-­‐noticia-­‐de-­‐prensa/ La acreditación del H.Clínico de Valencia noticia de prensa: http://sensar.org/2014/la-­‐acreditacion-­‐del-­‐h-­‐clinico-­‐de-­‐valencia-­‐noticia-­‐de-­‐
prensa/ SENSAR en el Diario Médico: http://sensar.org/2014/sensar-­‐en-­‐el-­‐diario-­‐medico/ La Acreditacion del Hospital de Valme de Sevilla, en la prensa: http://sensar.org/2014/la-­‐acreditacion-­‐de-­‐sensar-­‐en-­‐el-­‐hospital-­‐de-­‐valme-­‐de-­‐
sevilla-­‐en-­‐la-­‐prensa/ Hospital Virgen de las Nieves y SENSAR en la prensa por su Acreditación como Hospital Activo / Hospital Seguro: http://sensar.org/2014/acreditacion-­‐hospital-­‐
seguro-­‐granada/ 12 Docencia III Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología El curso, en su tercera edición, se desarrolló durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2014. El curso se ha diseñó como una actividad Mixta Presencial/Online en el que la parte online dio comienzo el 10 de Octubre de 2014, finalizando el 10 de Diciembre de 2014, mientras que la parte presencial se desarrolló en una única jornada el sábado 18 de Octubre de 2014 en Madrid (Hospital Materno-­‐Infantil Gregorio Marañón). Adicionalmente, hubo disponible para los alumnos del curso la matriculación de un Módulo Extraordinario a desarrollarse en el Hospital virtual de Valdecilla, Santander, 21 y 22 de Noviembre de 2014 Docentes Los profesores del curso fueron los siguientes: •
•
•
•
•
•
Daniel Arnal. Anestesiólogo. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Presidente de SENSAR Ignacio del Moral. Anestesiólogo. Director Ejecutivo del Hospital Virtual Valdecilla. Juan Gómez-­‐Arnau. Anestesiólogo. Jefe de Área. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Vicepresidente de SENSAR Maria Ángeles Santos Ampuero. Anestesióloga. Hospital Universitario La Princesa. Vocal de formación de la Junta Directiva de SENSAR. Alejandro Garrido . Anestesiólogo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Vicepresidente de SENSAR. Alejandro Martínez Arce. DUE. Coordinador de Enfermería Clínica del Hospital Virtual Valdecilla. Vocal de la Sociedad española de Simulación Clínica y Seguridad Del Paciente. Profesores invitados •
•
•
Ángeles de Miguel. Anestesióloga. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Nicolás Zaballos. Anestesiólogo. Complejo Hospitalario de Pamplona. Maria José García. Anestesióloga. Hospital Virgen de la Luz de Granada. 13 Alumnos y resultados Se matricularon 64 alumnos en el curso y 14 en el módulo extraordinario de simulación, lo que permitió hacer 2 ediciones del mismo. La evaluación del curso combinó un examen de autotest con la calificación continua de los foros de participación. De esta forma, 55 de los 64 alumnos superaron el 60% de los objetivos del curso necesarios para recibir el aprobado. Listado de alumnos aprobados Nombre Apellido(s) Institución María Cristina Isabel Fernando Tomas María Luisa Ricardo Inés Beatriz Elena Ana María Ana Isabel Susana María Vanessa María José Loreto Elena Esther Maria Jose Alejandro Adelina Virginia Mónica Paloma Consuelo Carmen Amaya Alberto José Belinda María Vanessa Jesús Manuel Cristina Francisco Javier Consuelo Jose Maria Taboada Barja Casado Flórez Cassinello Plaza Rodriguez Torres Machi Ojea Yáñez Plaja Chamadoira Villaverde Espinosa González Castro Huelmos Rodrigo López Piñeiro Suárez Romero Complejo Hospitalario de Pontevedra SAMUR-­‐PC Ayuntamiento de Madrid Fundación Jiménez Díaz Hospital Universitario de Basurto Hospital De Gran Canaria Dr. Negrín H.U. Quirón HOSPITAL GARCIA ORCOYEN C.H. de Pontevedra Complejo Hospitalario de Pontevedra H.U.F. Alcorcón C.H. Pontevedra Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Valencia Torralba Vidal Castro Rojo Rodríguez Santiago Turiño Arguis Bedoya Cortés González Martínez Gutiérrez Cabezas Perez Poza Hernández Rodríguez Gómez-­‐Lama Benito Alcalá Calbet Mañueco Gago Sánchez Montalbán Moreno Navarro Mateos Rodríguez Fernández Suárez Romay Veiga Alameda Acebedo Esteban Hospital Virgen de La Luz H. Povisa (Vigo) C.H. de Pontevedra SAMUR Hospital Clinic H. Povisa Hospital Infanta Sofia H. de Cabueñes H. U. Fundación Alcorcón Complejo Hospitalario de Toledo H.U. Infanta Leonor H.G.U. Gregorio Marañón H.C.U. San Carlos Hospital de Torrejón Área Integrada De Albacete C.H. Pontevedra H. de Basurto Hospital de Galdakao H. de Basurto SAMUR-­‐Protección Civil. Ayuntamiento de Madrid SAMUR -­‐ H.U. Fundación Alcorcón Caniego Rodrigo Marzal Baro 14 Sheila María Sonsoles Moncef Marta Susana Ramiro Dolores Isabel Rosalia Luz María Elisa María Rosa Francisco David Jara María José José Ángel Daniel Belén Santidrián Bernal Arriaza Montejo Belaouchi Corcoy Bidasolo Gago Quiroga López Menchaca Ginel Feito Blanco Rodríguez Navarro Pérez Roldán Pérez Arbones Arán Polo Gil Santiago Cano Manresa Ballester Salinas Carrasco Torrente Pérez García-­‐Ochoa Blanco López Baena Paz Martín Cobo García H. U. La Princesa Hospital General Universitario Gregorio Marañón Hospital de Manises Hospital General Nuestra Señora del Mar H.G.U. Gregorio Marañón H.U. Gregorio Marañón H.G.U. Gregorio Marañón H. de Cabueñes Hospital Infanta Leonor Hospital de Torrevieja H. G. Nuestra Señora del Mar Hospital García Orcoyen H.G. U. Gregorio Marañón Hospital San Joan Hospital de Torrevieja Hospital Universitario La Princesa SAMUR H.G.U . Gregorio Marañón Hospital Virgen de la Salud H.U.F. Alcorcón Satisfacción con el curso Los resultados obtenidos en las encuestas de satisfacción fueron muy positivos en todos los parámetros preguntados con promedios por encima de 8 sobre 10 y mejoría respecto al año previo. La valoración global del curso fue de 9,19. 15 Noticia prensa digital madrid.org acogida CSPA III Ed. en HGUGM. http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1354383525723&language=es&pageid=
1109185171237&pagename=HospitalGregorioMaranon/CM_Actualidad_FA/HGM
A_actualidad Curso de Seguridad del Paciente Quirúrgico: Área de Anestesia y Reanimación El Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, en colaboración con SENSAR y el Hospital virtual de Valdecilla organizó el Curso de Seguridad del Paciente Quirúrgico: Área de Anestesia y Reanimación (Semipresencial) en Pamplona en su fase presencial el 21 y 22 de Mayo y con una fase on-­‐line del 2 de Mayo al 15 de Junio 2014. El programa del curso, inspirado en el Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología desarrollado a finales de 2013, fue sido coordinado por miembros de SENSAR, contó con todo el apoyo de nuestra organización y fue considerado como formación inicial para la incorporación a SENSAR para los miembros de hospitales aspirantes o ya participantes en SENSAR. Docentes Álejandro Bilbao Ares. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. Isabel Rodrigo Rincón. Jefa de Sección de Investigación y Gestión del Conocimiento. Servicio de Investigación, Innovación y Formación Sanitaria del Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Francisco Javier Yoldi Murillo. Jefe de Sección del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. Nicolás Zaballos Barcala. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. D. Fermín Cano Sigüenza Patricia Unzué Rico. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Hospitalario de Navarra. Maria Ángeles Santos Ampuero. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital de la Princesa. 16 Alejando Garrido Sánchez. Médico Adjunto del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario Gregorio Marañón. Alumnos Superaron los criterios de evaluación requeridos para el aprobado del curso:
Nombre Apellido(s) BLANCA AROCAS CHICOTE JULIA MARÍA BEA VICENTE ANA ISABEL BEORTEGUI SIERRA ALEJANDRO BILBAO ARES JOSE ANTONIO CARBONELL LOPEZ IGNACIO COTERA USÚA M. CLAUDIA CUESTA ÁLVAREZ MARTA ERROZ ECHEVERRA MIREN JAIONE EUGUI NOGUERA LAURA MARÍA GÓMEZ GILA M LOURDES GÓMEZ VELA MARÍA ASUNCIÓN GUIBERT BAYONA BELEN IRACEBURU CATALÁN JUAN PABLO JIMENO MARÍA JOSÉ LAINEZ MILAGRO VIRGINIA LÓPEZ DELGADO MARTA PATRICIA MARTÍN VIZCANO BELÉN MONTES-­‐JOVELLAR MARIA BELEN MONTORO SANCHEZ EVA MURILLO JASO SILVIA MUSGO PÉREZ DIANA PÉREZ BUENO ELENA PINES SERRANO INÉS PLAJA MARTI JAUME PUIG MANUELA RUBIAL ÁLVAREZ BORJA RUBIO GARCÍA MARÍA JESÚS SERNÁNDEZ FERNÁNDEZ MARIA AUXILIADORA SOLA PARRA FELISA SOS ORTIGOSA EVA TURUMBAY RAMÍREZ PATRICIA UNZUE RICO Satisfacción con el curso La satisfacción general de la parte presencial fue de un 84.4%. En la parte on-­‐line la satisfacción global fue de un 87%. Curso de Seguridad del Paciente en el Hospital de Galdakao-­‐Usansolo Curso de Seguridad del paciente en Anestesiología acreditado con 1,5 créditos por el Consejo Vasco de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias. Se desarrollaron 2 cursos: uno entre los días 29 y 30 de enero de 15 a 19 h y el segundo los días 5 y 6 febrero también de 15-­‐19 h. Fue teórico-­‐practico para 17 enfermería de reanimación y anestesia y también para adjuntos y residentes de nuestro servicio. Posteriormente se hizo un taller de "Simulación de Seguridad del paciente" acreditada con 1 crédito también y con número de registro 229/14-­‐2, con un primer taller el día 26 de marzo de 2014 (5 horas) y un segundo taller el día 27 de marzo (5 horas también). ESA European Patient Safety Master Course (EPSMC) SENSAR fue invitado a participar con un ponente en dicho curso desarrollado a lo largo del congreso de la ESA Euroanesthesia 2014, Estocolmo, 31 Mayo-­‐3 Junio 2014. 18 Actividad Comunicadora y Analizadora SENSAR 2014 Esencia de la actividad de SENSAR, la comunicación y análisis de incidentes relacionados con la seguridad y el posterior aprendizaje y solución de factores latentes en el sistema, es la actividad que más refleja el vigor y éxito de todos los esfuerzos para reforzar la seguridad del paciente. Comunicación de Incidentes Ha habido 29 Hospitales con alguna actividad comunicadora y/o analizadora, con un total de 1119 incidentes críticos comunicados: 6 7 8 8 9 9 13 15 17 18 19 19 20 21 H.U. MÓSTOLES ARGANDA NAVARRA SABADELL VIRGEN de la LUZ CUENCA GRAL. CATALUÑA FUENLABRADA CRUZ ROJA PRINCESA TOLEDO PUERTA DE HIERRO RAMÓN Y CAJAL GETAFE GUADALAJARA 30 30 31 31 33 GALDAKAO CLÍNICO VALENCIA H.U.ARNAU DE VILANOVA CASTELLÓN DEL MAR 46 47 50 52 58 64 VALME VIRGEN DE LAS NIEVES PONTEVEDRA CHGU VALENCIA CLINIC BARCELONA BASURTO 79 ALCORCÓN 106 POVISA 119 MANISES 154 HGUGM 0 20 40 60 80 100 120 140 160 19 Evolución temporal de la comunicación de incidentes Si observamos la actividad comunicadora y analizadora total por años, apreciamos un crecimiento importante en 2014, tras unos años estables: 1200 1000 800 600 400 200 0 COMUNICADOS ANALIZADOS Año Año Año Año Año Año Año 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Probablemente lo que ha marcado la diferencia, ya que el número de hospitales ha variado mínimamente, sea la mayor cultura de seguridad que se ha ido extendiendo, gracias a toda la actividad docente y de difusión de seguridad del paciente de SENSAR. Análisis de Incidentes La gran mayoría de los análisis comunicados se han compartido con los otros hospitales de SENSAR. Esto va a favor de uno de los objetivos del sistema: compartir las comunicaciones de incidentes: ANÁLISIS COMPARTIDOS 78 SÍ NO 957 Prácticamente todos los incidentes comunicados han sido válidos:
INCIDENTES VÁLIDOS 11 SÍ NO 883 20 En cuanto a la morbilidad, se sigue el patrón de los sistemas de comunicación de incidentes, con la mayoría de incidentes sin daño o con morbilidad leve: 664 No daño Morbilidad menor Morbilidad intermedia Morbilidad Mayor No daño pero suspensión de la cirugía No sé Muerte: con contribución del incidente No aplicable Muerte sin relación Muerte directamente relacionada 145 76 45 43 36 11 7 4 2 0 100 200 300 400 500 600 700 Ha habido pocos incidentes comunicados que no se han considerado incidentes, sino complicaciones, comentarios, quejas…: 61 55 Complicación Incidente 917 Otro (comentario, queja...) 21 El tipo de incidente, tras su análisis, sigue la siguiente distribución:
11 Accidente 17 Alta/traslados Otros 23 Infraestructuras 26 Conducta 26 71 Organización 101 Comunicación 210 Medicación 242 Equipamiento 263 Clínicos 0 50 100 150 200 250 300 La franja horaria de los incidentes comunicados muestra una mayoría de ellos que se producen por la mañana, en concordancia probablemente con la mayor actividad en ese tiempo: No aplicable 8.00-­‐15.00 22.00-­‐8.00 15.00-­‐22.00 22 La mayoría de los incidentes se producen en procedimientos de cirugía electiva con ingreso, pero también en otro tipo de procedimientos, como muestra la figura: 557 Cirugía electiva con ingreso 153 Cirugía electiva ambulatoria Cirugía urgente/emergente 139 Paciente crítico 135 87 Procedimiento no quirúrgico (diag. o Otro (especi„icar en texto libre) 32 Procedimiento obstétrico 27 No aplicable 18 1 No sé 0 100 200 300 400 500 600 El análisis de los incidentes según los factores latentes (FL) se muestra en las siguientes figuras: •
FL de paciente
600 No factores de paciente (FP) 300 Patología previa compleja Riesgos asociados al tratamiento 62 Otros FP (especi„icar en texto libre) 56 27 Otros riesgos (edad, sociales o 12 Combinación Problemas anestésicos previos 9 Rechazo de tto 2 0 100 200 300 400 500 600 23 •
FL de tarea
417 No factores de tarea (FT) Diseño inadecuado de tareas y Otros FT (Especi„icar en texto libre) Ausencia de protocolos Actualización de„iciente de protocolos Información aportada insu„iciente en Combinación Ausencia de una o varias pruebas Desacuerdo con resultados de pruebas 275 138 108 46 35 26 26 11 0 •
FL de individuo
329 No factores del individuo (FI) Otros FI (especi„icar en texto libre) Falta de conocimiento Prisa Combinación Falta de motivación Falta de experiencia Saturación mental Fatiga Falta de cuali„icación Enfermedad 234 127 123 120 55 45 40 29 9 1 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 50 100 150 200 250 300 350 24 •
FL de equipo
507 No factores de equipo (FE) 180 Error en comunicación entre médicos y otro personal 122 Error en comunicación entre médicos 52 49 43 37 27 24 21 18 17 7 2 Falta de supervisión del médico adjunto Otros FE (especi„icar en texto libre) Error en comunicación entre médico y paciente Diferencias de criterio entre miembros de servicios diferentes Historia clínica ausente o incompleta (incluye CI) Diferencias de criterio entre miembros del mismo servicio Combinación Discrepancia entre datos de la historia clínica Ayuda Inadecuada o insu„iciente Retraso o negación en búsqueda de ayuda Error de medicación entre médicos y familiares 0 •
100 200 300 FL de lugar
616 No Factores de lugar de trabajo (FL) 98 92 77 58 36 20 15 13 13 11 9 7 Fallo de funcionamiento de equipamiento Uso inadecuado de equipamiento, material y Ausencia de equipamiento, material y Fallo de diseño de equipamiento, material y Seguridad inadecuada Otros FL (especi„icar en texto libre) Fallos de señalización Diseño arquitectónico inadecuado Combinación Seguridad inadecuada de la estructura „isico-­‐
Fallos de limpieza, temperatura, iluminación Fallo tfno, busca o medio de comunicación 0 400 100 200 300 400 500 600 700 25 500 600 •
FL de organización
Fallo en la cultura de seguridad No Factor de organización (FO) Otro Factor FO (especi„icar en texto libre) Objetivos institucionales equivocados Falta de experiencia del / los responsables Insu„iciente „inanciación Problemas política formación Programación quirúrgica inadecuada Combinación Ausencia de personal Ausencia del responsable Confección inadecuada de turnos y horarios de Problemas con disposiciones, reglas, etc. Ausencia objetivos institucionales 464 390 38 32 32 28 27 23 23 23 20 18 15 6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Medidas propuestas Se han propuesto un total de 2206 medidas: 709 Presentación en sesión Reunión/comunicación Alerta inmediata (email, verbal…) Desarrollo de protocolo nuevo Modi„icación de protocolo Otras Propuesta de formación Compra de material nuevo Revisión técnica equipamiento Consulta a proveedor Cambio en la organización „ísica No es posible aplicar medidas Cambio de proveedor/material Alerta en boletín No es necesario aplicar medidas Retirada de material o medicamento No aplicable 617 149 127 114 101 81 67 61 35 30 29 26 25 22 10 3 0 100 200 300 400 500 600 700 800 26 Como otros años, pocas de las medidas propuestas han sido la compra de material (67), lo que sigue apoyando los sistemas de comunicación de incidentes como una herramienta fácil y económica para la gestión de riesgos sanitarios. Por último. de los 1033 incidentes analizados se han cerrado 475, estando el resto pendientes de implantar medidas. 27 Memoria económica Tras varios ejercicios en los que el balance había sido negativo por la reducción de los ingresos por subvenciones, en posible relación con la crisis, en 2014 SENSAR ha reforzado su esfuerzo para recoger apoyos de la industria comprometida con la Seguridad del Paciente. Así, al patrocinio inicial de Drager se ha sumado el de Masimo y, a través del patrocinio del Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología, de MSD. Otra fuente de ingresos netos para SENSAR ha sido el contrato de consultoría firmado con el SAMUR-­‐
Protección Civil del Ayuntamiento de Madrid. Todo esto ha permitido que cerremos el año con un discretamente positivo permitiéndonos contratar los servicios de secretaría técnica, gestoría y otros servicios que hacen viable en el tiempo el esfuerzo de gestión de SENSAR. 28