Guía ® Para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas QUINTA EDICIÓN Editor en Jefe Carlos Joaquín González-Quesada, M.D. Editora asociada Dra. Tamar Alkon Meadows Guía EXARMED® Para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas QUINTA EDICIÓN Editor en Jefe Carlos Joaquín González-Quesada, MD Editora asociada Dra. Tamar Alkon Meadows ADVERTENCIA Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Guía EXARMED, Quinta edición Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperación inventado o por inventarse, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del editor. Copyright © 2015 México, por Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: [email protected] ISBN 978-607-443-516-0 Alejandro Bravo Valdez Asesor editorial Lic. Penélope Martínez Herrera Revisión de textos LDG. Edgar Romero Escobar Diseño de portada LDCV Beatriz Del Olmo Mendoza Formación LDG. Edgar Romero Escobar Coordinación de producción J. Felipe Cruz Pérez Control de calidad Impreso en MéxicoPrinted in Mexico Editor en Jefe Carlos Joaquín González-Quesada, MD Clinical Fellow in Medicine, Harvard Medical School Internal Medicine Resident | Department of Medicine at Brigham and Women’s Hospital (BWH) Global Health Equity (GHE) Resident | Division of GHE at BWH Master in Public Health, Clinical Effectiveness | Harvard School of Public Health Junior Editor | The Oncologist Editor-in-Chief and Training Program Director | Guía EXARMED (México) [email protected] twitter.com/cjgquesada Editora asociada 5a. edición Editores invitados Dra. Tamar Alkon Meadows Dra. Daniela Meissner Biomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology Eastern Virginia Medical School. The Jones Institute for Reproductive Medicine Observership at Reproductive Medicine Associates of New York Director Médico, Clínica Brit Cofounder and director of health services at the Global Poverty Challenge 2030 Residente de Oftalmología Asociación para Evitar la Ceguera en México Dr. Rubén Blachman Braun Estudiante de Medicina de 8º semestre Universidad Anáhuac México Norte Editores junior Exarmed Dra. Joan Stephanie Celis Jasso Dr. Carlos Sastre Residente de Pediatría Hospital Christus Muguerza Maestría en Farmacología Universidad Autónoma de Barcelona Dra. Orly Cheirif Wolosky Dr. Álvaro José Torre García Residente de Medicina Interna Hospital Ángeles Clínica Londres Residente de Medicina Interna Centro Médico ABC IV Revisores de sección Dr. Marco Antonio Peña Duque Dra. María Margarita Contreras Serratos Médico cardiólogo intervencionista Jefe del servicio de Hemodinámica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Cardiología [1] Médico adscrito al servicio de Hematología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS Hematología [9] Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos Dr. José Luis Rodríguez Loaiza Médico neumólogo adscrito al Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas, INER Neumología [2] Jefe de Enseñanza, IOF Conde de Valenciana Médico adscrito al servicio de Retina Oftalmología [10] Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro Dra. Claudia Elena Murillo Correa Médico neumólogo adscrito al servicio clínico de Enfermedades de la Vía Aérea, INER Neumología [2] Médico adscrito al servicio de Estrabismo IOF Conde de Valenciana Oftalmología [10] Dr. Jair Rodríguez Barragán Dr. José Luis Tovilla Canales Médico neumólogo adscrito al servicio de Urgencias Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Neumología [2] Jefe del departamento de Oculoplástica, IOF Conde de Valenciana. Miembro de American Society of Ophtalmic Plastic and Reconstructive Surgery Oftalmología [10] Dr. Francisco Rodríguez Castellanos Médico adscrito al departamento de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Nefrología [3] Dr. Bernardo Dávila Dávila Jefe del servicio de Otorrinolaringología Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Otorrinolaringología [11] Dra. Alethse de la Torre Rosas Residente de Infectología, INCMN Salvador Zubirán Infectología [4] Dra. Alma Vergara López Guía EXARMED Médico adscrito al servicio de Endocrinología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Profesor adjunto de posgrado del curso de especialización en Endocrinología (UNAM) Endocrinología [5] Dr. Roberto Arenas Guzmán Jefe del departamento de Micología Hospital General Manuel Gea González Dermatología [12] Dr. Daniel Asz Sigall Dermatología médica, quirúrgica y cosmética Clínica Dermalomas. Adscrito al Centro Médico ABC Dermatología [12] Dr. Paul David Uribe Jaimes Dra. María Elisa Vega Memije Neurólogo, Universidad La Salle Centro Neurológico del Centro Médico ABC Neurología [6] Jefe del departamento de Dermatopatología Hospital General Manuel Gea González Dermatología [12] Dr. Héctor Rubén Martínez Hernández Dra. Rosa María Lacy Niebla Neurología y Neurofisiología clínica INNN Manuel Velasco Suárez Neurología [6] Jefe de la sección de Investigación en Dermatología Hospital General Manuel Gea González Dermatología [12] Dr. Juan José Cervantes Navarrete Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero Médico adscrito al servicio de Hospitalización INPs Ramón de la Fuente Muñiz Psiquiatría [7] Médico adscrito a cargo de la consulta de Dermatología Hospital General Manuel Gea González Dermatología [12] Dr. Everardo Álvarez Hernández Dr. Roberto Sánchez Medina Maestro en Ciencias. Médico adscrito al servicio de Reumatología, Hospital General de México Reumatología [8] Médico adscrito al servicio de Cirugía general del Hospital Central Norte de Pemex, y al servicio de Gastroenterología, Cirugía y Endoscopia del Hospital Ángeles del Pedregal Gastroenterología y Cirugía [13] Soporte avanzado en trauma y primeros auxilios [15] Dra. Guadalupe Janette Furuzawa Carballeda Doctora en Biología Celular Departamento de Inmunología y Reumatología INCMN Salvador Zubirán Reumatología [8] V Dr. Alejandro Alías Melgar Dra. Magdalena Mijares Muñoz Jefe del servicio de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Urología [14] Pediatra, adscrita al Centro Médico ABC Gerente de Línea de Servicio Gineco-Obstetricia y Pediatría, Centro Médico ABC Pediatría [18] Dr. Jesús Alejandro Morales Covarrubias Médico adscrito Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Urología [14] Dra. Karla Fabiola Solís Solís Dra. Ana María Serrano Ardila Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Ortopedista, adscrita al Centro Médico ABC Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Ortopedia [16] Geriatrics and Cardiovascular Sciences Section Research Intern Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA Geriatría [19] Urgencióloga Pediatra, adscrita al Centro Médico ABC Pediatría [18] Carlos Joaquín González-Quesada, MD Clinical Fellow in Medicine and Global Health Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Principales NOM en salud (resumen) [22] Vademécum (VEx) Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón Médico adscrito al servicio de Urgencias Hospital Infantil de México Federico Gómez Temas de salud ambiental y ocupacional [20] Dr. Edgar Bustos Córdova Dra. Tamar Alkon Meadows Biomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology. Eastern Virginia Medical School The Jones Institute for Reproductive Medicine Director Médico, Clínica Brit Ginecología y Obstetricia [17] Dr. Ricardo H. Asch Ginecología y Obstetricia. Biología de la Reproducción. Director Médico, Inmmater Ginecología y Obstetricia [17] Médico adscrito al servicio de Urgencias Hospital Infantil de México Federico Gómez Temas de salud ambiental y ocupacional [20] Dr. Luis Jhonathan Uribe González Cardiólogo clínico y jefe de residentes de Cardiología Intervencionista. Maestría en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Bioestadística, epidemiología y salud pública de México [21] Coordinadores de sección Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Amaranta Pernett Martín Clinical Fellow in Medicine and Global Health Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Cardiología [1] Hematología [9] Soporte avanzado en trauma y primeros auxilios [15] Geriatría [19] Principales NOM en salud (resumen) [22] Vademécum (VEx) Jefe de residentes de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Neumología [2] Dr. José Ángel Fonseca Alva Jefe de residentes de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Nefrología [3] Dra. Nicole Mouneu Ornelas Residente de Medicina Interna Hospital Español de México Infectología [4] Cowdray México IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social INCMN Salvador Zubirán, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán INER, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INNN Manuel Velasco Suárez, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez INPer Isidro Espinosa de los Reyes, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes INPs Ramón de la Fuente Muñiz, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz IOF Conde de Valenciana, Instituto Oftalmológico Fundación Conde de Valenciana ISSSTE, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Pemex, Petróleos Mexicanos SSa, Secretaría de Salud UANL, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México UPAEP, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla Guía EXARMED Centro Médico ABC, Centro Médico del American British VI Dra. Tamar Alkon Meadows Dra. Orly Cheirif Wolosky Biomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology. Eastern Virginia Medical School The Jones Institute for Reproductive Medicine Director Médico, Clínica Brit Endocrinología [5] Reumatología [8] Ginecología y Obstetricia [17] Residente de Medicina Interna Hospital Ángeles Clínica Londres Dermatología [12] Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew Jefe de residentes de Cirugía general Hospital Central Norte de Pemex Gastroenterología y Cirugía [13] Dr. Paul David Uribe Jaimes Neurólogo, Universidad La Salle Centro Neurológico del Centro Médico ABC Neurología [6] Dr. Federico Bertrand Noriega Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Urología [14] Dra. María José León Villanueva Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz Psiquiatría [7] Dra. Ana María Serrano Ardila Ortopedista adscrita al Centro Médico ABC Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Ortopedia [16] Dr. Everardo Álvarez Hernández Maestro en Ciencias Médico adscrito al servicio de Reumatología Hospital General de México Reumatología [8] Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano Dra. María Sandra Salazar Ramos Dr. Gabriel Andrés Luna Baca Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana Oftalmología [10] Médico de la Unidad de Investigación IOF Conde de Valenciana Temas de salud ambiental y ocupacional [20] Dr. Fernando Arredondo del Bosque Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez Jefe de residentes de Otorrinolaringología Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Otorrinolaringología [11] Especialista en Medicina Interna y Cardiología Unidad de Investigación Clínica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Bioestadística, epidemiología y salud pública de México [21] Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría Pediatría [18] Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero Médico adscrito a cargo de la consulta de Dermatología Hospital General Manuel Gea González Dermatología [12] Dr. Alejandro Francisco Cruz Médico Cirujano general en servicio social en Investigación INCMN Salvador Zubirán Principales NOM en salud (resumen) [22] Colaboradores Los números entre corchetes refieren la sección y capítulo escrito o revisado por los colaboradores. Dr. Raymundo Abarca Alarcón Dr. Alexander Elías Adames Quintero Reumatólogo, Hospital General de Chilpancingo, Guerrero [8.9] Residente de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [1.20, 1.24] Dr. Alberto Carlos Abdalá Figuerola Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.7] Dr. Severo Manuel Abraham Mancilla Guía EXARMED Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.1, 3.6] Dr. Jorge Francisco Acuña Valerio Residente de Cardiología Intervencionista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Maestro en Ciencias Médicas [1.14, 1.15] Dra. Paula Rosario Aguilar Residente de Ginecología y Obstetricia Hospital de Ginecología y Obstetricia núm. 4 Luis Castelazo Ayala, IMSS [17.3] Dr. Luis David Aguilar Alcalá Residente de Ortopedia Centro Médico ABC [16.2] VII Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez Dr. Jesús Arellano Martínez Residente de Reumatología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [8.2, 8.3] Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.5] Dr. Gustavo Aguirre Ramos Dra. Flor María Armillas Canseco Biología de la Reproducción Humana Médico del Centro Médico ABC. Adscrito en el Hospital Ángeles Pedregal y en HGZ # 32 del IMSS [17.13] Médico investigador INCMN Salvador Zubirán [5.13] Dr. Fernando Arredondo del Bosque Dra. Tamar Alkon Meadows Biomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology, Eastern Virginia Medical School The Jones Institute for Reproductive Medicine Director Médico, Clínica Brit [17.1, 17.6, 17.21, 17.25] Dra. Ana Pamela Alva Jiménez Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.7, 18.9] Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca Médico adscrito al servicio de Terapia Intensiva e Intermedia, Hospital General Ajusco Medio, SSa [1.3, 1.10, 1.21] Dra. Rosa María Álvarez Gómez Médico Genetista, adscrito al servicio de Genética Instituto Nacional de Cancerología, SSa [18.8] Dr. Everardo Álvarez Hernández Reumatólogo. Maestro en Ciencias Médicas Servicio de Reumatología, Hospital General de México [8.1 a 8.13] Dr. Francisco Salvador Álvarez Salas Ortopedista, Centro Médico ABC, UNAM [16.4, 16.5] Jefe de residentes de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.17] Dr. Felipe Arteaga García Médico investigador del departamento de Hematología y Trombosis Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [9.1, 9.7, 9.8] Dr. Ulises Guadalupe Arteaga García Médico investigador del departamento de Endocrinología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [5.2] Dr. Mauricio Arvizu Hernández Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.4; 13.5, 13.17] Dr. Sergio Assia Zamora Residente de Cirugía Pediátrica Instituto Nacional de Pediatría [18.7, 18.10, 18.19] Dr. Daniel Asz Sigall Dermatología médica, quirúrgica y cosmética, Clínica Dermalomas. Adscrito al Centro Médico ABC [12.2, 12.8, 12.15] Dr. Jaim Atri Levy Ortopedista adscrito al Centro Médico ABC Cirugía de Salvamento y Reconstrucción en Ortopedia Oncológica, INR-UNAM [16.3] Dra. Yesenia Ambriz Murillo Residente de Reumatología Hospital General de México [8.4] Dr. Víctor Manuel Anguiano Álvarez Residente de Medicina Interna Fundación clínica Médica Sur [13.13] Dr. Rigoberto Arámburo García Medico investigador INCMN Salvador Zubirán [13.19] Dr. Emanuel Arce Estrada Médico Interno de Pregrado Hospital General de México [8.9] Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC. Fellow en Cirugía Articular y Deportiva, Barcelona, España [16.5] Dra. Bárbara Baglietto Jacquemin Medicina General. Médico Investigador en Econopharma Consulting. Universidad Anáhuac [18.15] Dra. Ana Teresa Ballesteros Montero Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.7] Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra Residente de Reumatología Hospital General de México [8.7, 8.9] Dra. Ana Barrera Vargas Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [4.16; 5.3] Guía EXARMED Dr. Raúl Álvarez San Martín VIII Dra. Paola Bautista Gómez Dr. Eduardo Callejas Ponce Médico residente de Psiquiatría Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez [7.11] Residente de Ortopedia Centro Médico ABC [16.1] Dra. Perla Berenice Becerril Ramírez Dr. Ismael Camacho Guerrero Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Médico de base, IMSS, Hospital General Regional No. 1, Delegación Yucatán [11.16] Cirujano Pediatra Médico adscrito del servicio de Cirugía pediátrica del Hospital General “La Perla” [18.7] Dra. Irina J. Bercholc Urinowsky Dra. Andrea Cárdenas Ortega Médico general, egresada de Universidad Anáhuac [18.10] Residente de Medicina Interna Fundación clínica Médica Sur [4.2, 4.9] Dr. Jorge Antonio Bermúdez Lugo Residente de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría Maestro en Ciencias en Farmacología [18.19] Dra. Gabriela Careaga Cárdenas Residente de Pediatría. Hospital General de Puebla Dr. Eduardo Vázquez Navarro, SSa [18.7] Dr. Federico Bertrand Noriega Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.1, 14.7, 14.8, 14.9] Dr. Julio César Casasola Vargas Reumatólogo, Hospital General de México Profesor de Reumatología, Universidad Anáhuac [8.2, 8.4] Dr. Rubén Blachman Braun Estudiante de Medicina de 8º semestre Universidad Anáhuac México Norte [18.22] Dr. Pablo Castañeda Leeder Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC y Hospital Shriners para Niños, México [16.4] Dr. Daniel Bross Soriano Otorrinolaringólogo Hospital ABC campus Santa Fe [11.9] Dr. Rosd Berto Castellanos Luna Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.7, 11.15] Dra. Ivette Buendía Roldán Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.14] Dra. Daniela Castro Farías Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.5] Dr. Edgar Bustos Córdova Médico adscrito al servicio de Urgencias Hospital Infantil de México Federico Gómez [20.1 a 20.17] Dra. Joan Stephanie Celis Jasso Residente de Pediatría Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L. [18.10, 18.16] Dr. Jesús Cabral Macías Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.7] Dra. Magdalena Cerón Rodríguez Médico adscrito al servicio de Urgencias Hospital Infantil de México Federico Gómez [20.1 a 20.17] Dr. Ricardo Cabrera Marroquín Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [5.4] Dr. David Eduardo Cervantes Barragán Médico Genetista, adscrito al servicio de Genética Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex [18.8] Dr. Antonio Calderón Moore Residente de Neonatología Hospital Infantil de México Federico Gómez [8.12, 18.12] Dr. Enrique Cervantes Bravo Reproductive Medicine Associates of New York International Mexico (RMA Mexico) [17.1, 17.6] Guía EXARMED Dr. Óscar Calderón Wengerman Otorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuello Hospital ABC [11.8, 11.9, 11.10, 11.13] Dra. Reyna Rocío Cervantes Rodríguez Médico Pediatra. Jefe de Pediatría Centro Médico ABC, campus Observatorio [18.13] IX Dra. Martha Paulina Chabat Manzanera Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez Especialista en Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC [17.9, 17.19] Especialista en Medicina Interna y Cardiología Unidad de Investigación Clínica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [1.16, 1.17, 1.18; 21.2 a 21.5] Dr. Juan Manuel Chaparro González Residente de Cirugía General Centro Médico ABC [13.9] Dr. Javier Delgado Villafaña Residente de Reumatología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [8.10] Dra. Orly Cheirif Wolosky Residente de Medicina Interna Hospital Ángeles Clínica Londres [12.7, 12.12, 12.15, 12.16; 18.5] Dr. José Manuel Díaz González Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.13] Dra. Alejandra Contreras Rendón Residente de Ginecología y Obstetricia Jefe de Residentes. Centro Médico ABC [17.22, 17.24] Dr. Ismael Domínguez Rosado Residente de Cirugía General INCMN Salvador Zubirán [13.18] Dra. María Margarita Contreras Serratos Médico adscrito al servicio de Hematología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS [9.4, 9.5, 9.6, 9.11, 9.12, 9.14] Dra. Xóchitl Duque Alarcón Dr. Gonzalo Corvera Behar Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones Otorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuello Neurotólogo y Otoneurocirujano. Profesor titular del curso de alta especialidad de Otología clínica, UNAM [11.3] Residente de Neonatología Hospital Infantil de México Federico Gómez [8.12, 18.12] Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.5] Dra. Mariana Paulina Escalona León Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos Pediatra. Maestría en Alergia Southampton General Hospital, England [2.4; 4.1; 12.6] Médico Pasante del Servicio Social Nacional Clínica Médica Universitaria (CMU), UPAEP [21.12] Dr. David Escamilla Illescas Dr. José Elihú Cuevas Castillejos Médico Interno de Pregrado Centro Médico ABC, México [2.4; 4.1; 12.6] Residente de Medicina Interna Fundación clínica Médica Sur [4.2, 4.9] Dr. José Ramiro Espinoza Zamora Dr. Mario Sergio Dávalos Fuentes Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.12] Jefe de residentes de Hematología Instituto Nacional de Cancerología [9.1, 9.7, 9.8] Carlos Eduardo Estrada Reyes Dra. Ana Paola de Cosío Farías Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.1] Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.9] Hospital Ángeles Puebla [8.9] Médico pediatra. Adscrita al servicio de Pediatría del Centro Médico ABC campus Observatorio [18.7] Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. Guillermo Feria Bernal Postdoctoral Fellow MD Anderson Cancer Center [9.9, 9.10, 9.13] Jefe del departamento de Urología INCMN Salvador Zubirán [14.3, 14.12] Dr. Félix Damas de los Santos Dr. Octavio Fernández Aguilar Residente de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [21.7, 21.8] Residente de Medicina Interna Hospital General Manuel Gea González [1.22] Guía EXARMED Dra. Gabriela Fajardo Villalobos Dra. Fátima de Labra Navarro X Dr. Daniel Figueroa Ballesteros Dr. Miguel Alfredo García de La Cruz Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.5, 11.14] Otorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuello Neurotólogo. Servicio de ORL y Cirugía de cabeza y cuello, Hospital General Manuel Gea González [11.3] Dr. David Daniel Figueroa Hernández Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello [11.6] Dr. Conrado García García Dra. Griselda Iris Flores Flores Dr. Sergio García-Méndez Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.4] Especialista en Medicina Interna y Reumatología Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Investigador en Ciencias “A” [8.3] Médico adscrito al servicio de Reumatología Hospital General de México Dr. José Ángel Fonseca Alva Jefe de residentes de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.6] Dr. Israel de Jesús García Muñoz Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [6.6] Dra. Verónica Fonte Ávalos Médico adscrito a Cirugía Dermatológica Hospital General Manuel Gea González [12.2] Dr. Alejandro Francisco Cruz Médico Cirujano general en servicio social en Investigación. INCMN Salvador Zubirán [22.1 a 22.20; V.14] Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen Residente de Pediatría Hospital Español de México [18.18, 18.20] Dr. Arturo Galindo Fraga Médico adscrito al departamento de Infectología INCMN Salvador Zubirán [4.8] Dra. Nidia Gallardo Ibáñez Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.1] Dr. Fernando Galván Duque Rivero Subespecialidad en Medicina Materno Fetal Adscrito al Centro Médico ABC campus Santa Fe [17.18] Dr. Carlos Yair Garfias Rau Neurólogo Pediatra, Hospital Infantil Privado, Grupo Ángeles. Consulting Hospital Shriners para Niños, Clínica de Enfermedades Neuromusculares [18.17] Dr. César Enrique Gaspar Barba Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.1] Dr. Christian Patricio Geier Mariscal Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.4, 14.7] Dr. Julio González Cofrades Ginecoobstetra, Centro Médico ABC Subespecialista en Biología de la Reproducción Miembro de AMECOG [17.15, 17.23] Dr. Pablo Alfonso González Lomelín Diplomado “Patología quirúrgica de la mano”, Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) Ortopedia, INR-UNAM [16.7] Dra. Rosalva González López Dra. Rosa Edith Gálvez Martínez. Residente de Pediatría Hospital Español de México [18.10] Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.2, 11.7] Dr. Amaury Hernán González Molina Dr. William Gandoy Vázquez Residente de Medicina Interna Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS [1.4, 1.6] Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.16] Dra. Aidy González Núñez Guía EXARMED Dr. Diego Gustavo Garay Carmona Residente de Pediatría Hospital Español de México [18.20] Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.6] XI Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Clinical Fellow in Medicine and Global Health Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School [1.1 a 1.3, 1.12, 1.13, 1.25; 2.1, 2.15; 4.12, 4.14, 4.15; 5.5, 5.7, 5.10 a 5.12; 6.1; 8.1, 8.5, 8.6; 9.2, 9.3; 12.10, 12.13; 13.3, 13.6, 13.10, 13.17; 15.1 a 15.10; 17.3, 17.7, 17.12, 17.26; 18.21; 20.18; 21.1; 22.1 a 22.20; V.1 a V.14] Geriatrics and Cardiovascular Sciences Section Research Intern Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA [19.1 a 19.16] Dra. Claudia Berenice Hernández Cuevas Especialista en Medicina Interna y Reumatología Hospital General de México [8.3] Dr. Pablo César González Sánchez Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.9] Dr. Daniel Hernández Gordillo Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.6] Dr. Flavio Adrián Grimaldo Gómez Médico investigador, departamento de Reumatología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [8.2] Dra. Lizandra Hernández Roque Médico adscrito al servicio de Reumatología Hospital General de México [8.3] Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.6, 14.10, 14.11] Dra. Gabriela Huerta Sil Reumatóloga Hospital General de México [8.4, 8.5] Dr. Héctor Guerrero Centeno Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.6, 3.11] Dra. María Guadalupe Hugues García Residente de Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC [17.5] Dr. Fernando Carlos Guillén Ortega Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.13] Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.2, 18.10] Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch Residente de Ginecología y Obstetricia Hospital Ángeles Lomas [17.4] Dr. Jon Mikel Iñárritu Castro Residente de Urología Hospital General Regional No. 36, IMSS [14.5, 18.16] Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza Dra. Gabriela María Guzmán Melgar Residente de Reumatología Hospital General de México [8.10] Dr. Pablo José Guzmán Salas Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.4] Dra. Denisse Niza Benardete Harari Residente de Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC [17.21, 17.25] Dr. Luis Felipe Hermida Galindo Jefe de la Clínica de Pie y Tobillo Hospital Germán Díaz Lombardo, México, D.F. Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC, México [16.8] Dr. Pedro Antonio Iturbide Siles Ortopedista. Centro Médico ABC, UNAM Sports Medicine Fellow. Chicago Center for Athletic Medicine [16.5] Dra. Angélica Juárez López Residente de Medicina Interna Hospital General Manuel Gea González [5.8] Dra. Jasbeth Ledesma Gil Residente de la subespecialidad en Glaucoma IOF Conde de Valenciana [10.10] Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew Jefe de residentes de Cirugía General Hospital Central Norte de Pemex [13.1, 13.5, 13.11] Dra. Ángela Marisol León Gastélum Médico Intensivista Pediatra. Adscrita a Terapia Intensiva Pediátrica, Centro Médico ABC [18.14] Guía EXARMED Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.9, 12.14] XII Dra. María José León Villanueva Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.3] Residente de Pediatría Hospital Infantil de México Federico Gómez [20.1 a 20.17] Dr. Mauricio Daniel León Yépez Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez Residente de Cardiología Pediátrica Instituto Nacional de Pediatría [18.4] Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.9] Dr. Fernando Leyva Hernández Dr. Alfonso Mariscal Ramírez Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.2] Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.6] Dr. Leonardo Limón Camacho Dr. Juan Pablo Martín del Campo Residente de Reumatología INCMN Salvador Zubirán [8.4, 8.12, 8.13] Médico Internista Hospital Ángeles Metropolitano [4.1] Dr. Edgar Linden Castro Dr. Miguel Ángel Martínez Ambrosio Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.2, 14.13] Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.15] Dra. Adriana Patricia López Bárcenas Dr. Eduwiges Martínez Luna Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.1, 12.5, 12.14] Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.14] Dr. Walter Alan López Cadena Dr. David Martínez Oliva Residente de Pediatría Hospital Español de México [18.10] Residente de Medicina Interna Fundación clínica Médica Sur [13.13] Dr. Lirio López García Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.8] Médico adscrito al servicio de Urgencias Hospital Infantil de México Federico Gómez [20.1 a 20.17] Dra. Lorena Lozano Salcedo Dra. Gladys Martínez Santiago Residente de Pediatría Hospital Infantil de México Federico Gómez [18.17] Profesor Titular de la especialidad de Medicina del Trabajo y Ambiental. Facultad de Medicina, UNAM [20.18] Dra. Martha Luna Rojas Dra. Fernanda Mas Celis Reproductive Medicine Associates of New York International Mexico (RMA Mexico) [17.1, 17.6] Residente de Ortopedia Centro Médico ABC [16.4] Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez Dr. L. Jeffrey Medeiros Médico investigador, departamento de Inmunología y Reumatología, INCMN Salvador Zubirán [8.4, 8.12, 8.13] Professor. Chair, Department of Hematopathology MD Anderson Cancer Center [9.9, 9.10, 9.13] Dr. Kiyoshi Arturo Macotela Nakagaki Dra. Alma María Medrano Hernández Residente de Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC [17.8, 17.17] Médico Genetista, adscrita al servicio de Genética Hospital para el niño. Instituto Materno Infantil. Secretaría de Salud del Estado de México. [18.8] Guía EXARMED Dr. Salvador Magaña Mercado Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.6, 3.8] Dra. Claudia Irene Meléndez Mercado Servicio de Reumatología. Centro Médico ISSEMYM. Toluca, Estado de México [8.6] XIII Dr. Gerardo Méndez Espinosa Dra. Adriana Moreno García Ginecología y Obstetricia Hospital Ángeles de las Lomas [17.12] Residente de Microcirugía del segmento anterior del ojo. IOF Conde de Valenciana [10.13] Dr. Juan Carlos Méndez Núñez Dra. Nicole Mouneu Ornelas Médico investigador, Laboratorio de Neurofisiología de la producción de intervalos temporales Instituto de Neurobiología, UNAM [6.16] Residente de Medicina Interna Hospital Español de México [4.10, 4.11] Dr. Isaac Samuel Muñoz Fernández Dr. Carlos Enrique Méndez Probst Jefe de residentes de Urología INCMN Salvador Zubirán [14.3] Residente de Ortopedia Instituto Nacional de Rehabilitación [15.5] Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez Dra. Angélica Mendoza Fuentes Servicio de Reumatología. Centro Médico ISSEMYM. Toluca, Estado de México [8.6] Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [2.2, 2.3; 3.13] Dr. Carlos Navarro Martínez Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [5.9] Médico adscrito, Centro Médico ABC Fundador y Jefe de la Clínica de Fertilización asistida, Centro Médico ABC [17.2] Dra. Graciela Mercado Molina Dr. José Eduardo Navarro Zarza Residente de Reumatología Hospital General de México [8.11] Médico Internista. Residente de Reumatología Hospital General de México [8.6, 8.8, 8.9] Dr. Ilyamín Merlín García Dra. Graciela Norén Madrigal Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.6] Médico adscrito del servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Materno Infantil Cuajimalpa Médico del staff del Centro Médico ABC [17.8, 17.9, 17.17, 17.19] Dr. Francisco Javier Merayo Chalico Dr. Miguel Ángel Minero Hibert Médico pasante del Servicio Social Unidad de Medicina Familiar No. 17, IMSS [18.10] Dr. Paolo Alberti Minutti Residente de Medicina Interna. UMAE Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, CMN Siglo XXI, IMSS [2.5] Dra. Genezareth Miranda Figueroa Residente de Medicina del Trabajo y Ambiental Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex [20.18] Dr. Carlos Moctezuma Velázquez Jefe de residentes INCMN Salvador Zubirán [5.6; 13.2] Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León Adscrita a la Clínica de Fertilización asistida Centro Médico ABC campus Santa Fe [17.10, 17.16] Dr. Bruno Nualart Crow Residente de Ortopedia Pediátrica Hospital Shriners para Niños, México Ortopedista. Centro Médico ABC, UNAM [16.4, 16.6] Dr. José María Núñez de la Vega Neurocirujano candidato a la Maestría en Ciencias Médicas en la unidad de Neurocirugía funcional Hospital General de México [6.6] Dra. Paulina Núñez Rivera Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.12] Dr. Moisés Alejandro Nuño Suárez Oftalmología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal. Subespecialidad en Retina y Vítreo, IOF Conde de Valenciana [10.12] Médico adscrito al departamento de Micología Hospital General Manuel Gea González [12.4] Cirugía Ortopédica del paciente politraumatizado Adscrito al Centro Médico ABC, Hospital Ángeles Lomas y Starmédica Lomas Verdes [16.6] Guía EXARMED Dr. Luis Ochoa Olvera Dra. Laura Gabriela Moreno Coutiño XIV Dr. Francisco Javier Olguín Manríquez Dra. Marcela Pelayo Nieto Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.8; 18.18] Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.2, 14.13] Dra. Andrea Alicia Olguín Ortega Dr. Marco Antonio Peña Cabral Jefe de residentes de Ginecología y Obstetricia Centro Médico ABC [15.11] Programa Nacional de Servicio Social en Investigación en Salud Universidad La Salle, Facultad Mexicana de Medicina [1.25; 4.14, 4.15; 5.5, 5.7; 15.1; 17.26; 18.21; 21.1] Dr. Eduardo Ordóñez Campos Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.6, 14.10, 14.11] Dra. Amy Bethel Peralta Prado Médico investigador, Centro de investigaciones de enfermedades infecciosas, INER [4.13] Dra. Vanessa Ivonne Orellana Villazón Jefe de Residentes de Pediatría Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [18.6] Dr. Emmanuel Ernesto Pérez Granados Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.1] Dr. Hiram Ortega Ortiz Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.8] Dr. Diego Pérez-Salazar Marina Médico adscrito al servicio de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico ABC, México [16.4] Dr. Yahiel Osorio Alamillo Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.5] Dra. Amaranta Pernett Martín Jefe de residentes de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.16] Dr. Héctor Oviedo-Cruz Ginecología y Obstetricia, Medicina Maternofetal Laboratorio CEMAFE, S.A. de C.V. Director General [17.14] Dr. Alejandro Pombo Nava Adscrito al servicio de Otorrinolaringología Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca [11.16] Dra. Carmina Pacheco Navarrete Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.10] Dr. José Padua García Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.10, 2.11] Dr. Alberto Palacios Ávila Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [2.3] Dr. Abel Alejandro Pastrana López Escalera Residente de Cirugía General Hospital Central Norte de Pemex [13.2, 13.16] Dra. Eleni Patera Universidad Aristóteles de Tesalónica, Grecia Aspirante a la residencia de Reumatología, España [12.6] Guía EXARMED Dr. Rodrigo Patiño Durán Residente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.10] Dr. Jaime Ponce Gallegos Residente de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [1.19] Dr. Mateo Porres-Aguilar, MD Department of Internal Medicine/Division of Hospital Medicine Texas Tech University Health Sciences Center Paul L. Foster School of Medicine. El Paso, TX [2.8, 2.9] Dr. Rodrigo Prado Vázquez Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.7, 18.10] M.M.C. Guillermo Prado Villegas Cirujano Cardiotorácico Hospital Central Militar [8.7, 8.9] Dr. Iván Alejandro Ramírez Galindo Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.8, 14.9] Dra. Gabriela Ramírez Osuna Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica, Centro Médico ABC campus Santa Fe. Jefe de Pediatría [18.9] XV Dra. Lorena Ramírez Patiño Dr. Francisco Rodríguez Illaña Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.11] Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.9] Dra. Natalia Rebollo Domínguez Dra. Elda Victoria Rodríguez Negrete Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.3] Residente de Medicina Interna Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS [13.14] Dr. Gerardo Rembis Ávila Dra. Iohanna Silvia Rodríguez Perozo Residente de Urología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.4, 14.7] Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.4] Dr. Faustino Javier Rentería Díaz Dr. Jorge Rodríguez-Purata Médico residente de Medicina Interna Hospital Español de México [4.5, 4.6] Research Fellow in Reproductive Endocrinology and Infertility at Reproductive Medicine Associates of New York. Mount Sinai School of Medicine [17.11] Dra. Greta Cristina Reyes Cordero Médico Reumatólogo Residente del Hospital General de México [8.2] Dr. Olimpo Rodríguez Santos Especialista II Grado en Alergología, Servicio Alergia Previsora. Camagüey, Cuba [2.4] Dr. Juan Reyna Blanco Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.13] Dra. Mónica Rodríguez Valero Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital General Manuel Gea González [11.17] Dra. Miriam Esmeralda Reyna Cruz Residente de Reumatología Hospital General de México [8.11] Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero Médico encargado de la consulta de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.2, 12.9] Dr. Iván Antonio Rivas Rivera Cirujano Pediatra Endoscopista Jefe de residentes quirúrgicos Hospital Infantil de México Federico Gómez [18.7] Dr. Miguel Ángel Rivera Viñas Residente de Reumatología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [8.11] Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama Residente de Medicina Interna Fundación clínica Médica Sur [4.10; 13.13; 18.6] Dr. Mizraym Rojas Chávez Médico adscrito a los servicios de Cardiología Clínica, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE [1.3, 1.10, 1.21] Dr. Rodrigo Roldán Marín Médico adjunto de la Clínica interdisciplinaria de úlceras y heridas crónicas, departamento de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.11] Dra. Verónica Román Ortiz Residente de Neonatología INPer Isidro Espinosa de los Reyes [18.11] Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Médico Internista INCMN Salvador Zubirán [2.1; 3.12; 4.12; 5.4, 5.9 a 5.12; 8.1, 8.5, 8.6; 9.2, 9.3; 13.1, 13.4, 13.7, 13.8, 13.10, 13.14, 13.15, 13.18; 15.2 a 15.4, 15.6 a 15.10; 17.12] Dr. Raúl Romero Cabello Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.2; 13.4] Médico adscrito al servicio de Infectología Hospital General de México [4.7] Residente de Dermatología Hospital General Manuel Gea González [12.10] Médico Cirujano general Núcleo de calidad educativa, UNAM [4.7; 8.2] Guía EXARMED Dr. Rodrigo Romero Feregrino Dra. Alma Angélica Rodríguez Carreón XVI Dr. Rodrigo Jesús Rosado Canto Dr. José Schimelmitz Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.3] Otorrinolaringólogo Hospital ABC campus Santa Fe [11.9] Dr. Daniel Rosete Rubio Dr. Iván Hermann Schobert Capetillo Residente de Pediatría Hospital Infantil de México Federico Gómez [18.3] Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER [11.11] Dra. Alejandra Ruiz Buenrostro Dr. Juan Carlos Serna Ojeda Médico pasante en Servicio Social Universidad Anáhuac México Norte [1.23] Residente de Oftalmología. Jefe de residentes IOF Conde de Valenciana [10.1, 10.13] Dra. Citlallyc Ruiz Gómez Dra. Ana María Serrano Ardila Residente de Reumatología Hospital General de México [8.10] Ortopedista, adscrita al Centro Médico ABC Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana [16.1, 16.4, 16.5, 16.6, 16.8, 16.9] Dra. Karina Ruiz López Dr. Hiram José Serrano Ortiz Médico adscrito al servicio de Reumatología Hospital General de México [8.12] Residente de Medicina Interna Hospital Español de México [4.3] Dra. Elisa Sacal Dumani Dr. Giovanni Sorcia Ramírez Director Médico, Clínica Brit Médico Cirujano, Universidad Anáhuac [17.25] Médico Pediatra. Jefe de Residentes Instituto Nacional de Pediatría [18.6, 18.9] Dra. María del Mar Sáez de Ocariz Dr. Eduardo Sosa Tinoco Dermatóloga Pediatra Adscrita del Instituto Nacional de Pediatría [18.5] Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [5.14; 13.16] Dra. María Sandra Salazar Ramos Dr. Enrique Soto Pérez de Celis Residente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana [10.2, 10.3, 10.6] Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.7; 4.13; 16.6] Dra. Cecilia Lourdes Sánchez Hernández Dr. Arturo Sotomayor González Especialista en Medicina Interna y Dermatología INCMN Salvador Zubirán [12.7, 12.12] Residente de Cirugía General UMAE Clínica 25, IMSS, Monterrey, Nuevo León [15.7, 15.8] Dr. Héctor Antonio Sánchez López Dra. Jenniffer Ann Swain Saint Martin Residente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría [18.4] Residente de Medicina Interna Hospital Español de México [4.4] Dr. Alain Sánchez Rodríguez Dr. Carlos Andrés Tafich Ríos Residente de Medicina Interna Centro Médico ABC [8.13] Dr. Benjamin Sandler Guía EXARMED Co-Director of Reproductive Medicine Associates of New York (RMA NY-Mexico) Mount Sinai School of Medicine [17.1, 17.6, 17.11] Dr. Joel Humberto Santillán Ruvalcaba Residente de Coloproctología Hospital General de México [13.11] Programa Nacional de Servicio Social en Investigación en Salud Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, UANL [1.9] Dr. Roberto Tapatzi Carranco Residente de Neonatología Hospital Infantil de México Federico Gómez [18.12] Dr. José Alberto Téllez Martínez Médico residente de Psiquiatría Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez [7.11] Dr. Álvaro José Torre García Residente de Medicina Interna Centro Médico ABC [1.12] Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.12] XVII Dra. Zuilma Yurith Vásquez Ortiz Cardióloga ecocardiografista adjunta al servicio de Ecocardiografía, Fundación clínica Médica Sur [21.7, 21.8] Dr. Rosalino Vázquez López Doctor en Ciencias Biomédicas. Profesor Titular de Microbiología y Parasitología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte [18.10] Armando Torres-Gómez, MSc, FACS Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC Maestría en Ciencias Médicas Profesor de Ortopedia, posgrado UNAM [16.2] Dr. Armando Vázquez Rangel Dra. Aída Torres Rosales Dr. Marco Aurelio Veana Gallaga Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.5] Cirujano de Columna. Clínica de Columna, Centro de Atención para lesionados raquimedulares de la Ciudad de México, SSDF, Hospital General La Villa [16.9] Dr. Sergio Andrés Torres Zolezzi Residente de Medicina Interna Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA [1.9] Dr. Juan Ramón Trejo Acuña Dermatólogo Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua [12.16] Residente de Nefrología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.9] Dr. Jorge Luis Vega Cuevas Residente de Ginecología y Obstetricia Hospital Ángeles México [17.20] Dra. María Elisa Vega Memije Jefe del departamento de Dermatopatología Hospital General Manuel Gea González [12.9] Dr. Farid Trejo Quiñones Médico Cirujano. Facultad de Medicina, UNAM Adscrito al servicio de Urgencias, Clínica Querétaro [16.7] Dr. José Daniel Velázquez Cisneros Jefe de residentes de Medicina Interna Hospital General Manuel Gea González [5.1, 5.3] Dr. Sergio Treviño Castillo Residente de Medicina Interna Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA [19.6] Dra. Mónica Velázquez Uncal Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.17] Dr. Luis Jhonathan Uribe González Cardiólogo clínico y jefe de residentes de Cardiología Intervencionista. Maestría en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [1.5, 1.11, 1.16; 21.6, 21.9] Dra. Aída Adriana Venado Estrada Dr. Paul David Uribe Jaimes Dra. Diana Vera Izaguirre Neurólogo. Universidad La Salle. Centro Neurológico del Centro Médico ABC [6.2 a 6.5, 6.7 a 6.15] Residente de Dermatología Quirúrgica Hospital General Manuel Gea González [12.5] Dr. Juan Eddy Uriona Villarroel Dr. Carlos Alberto Vidal Ruiz Residente de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [1.7; 15.2] Adscrito al Hospital de Ortopedia para Niños Germán Díaz Lombardo y al Centro Médico ABC [16.4] Médico Cirujano Universidad Nacional Autónoma de México [4.8] Dr. Roberto Villagómez Camargo Residente de Neumología adultos Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [2.7] Residente de Urología Hospital General Regional No. 36, IMSS [14.5] Guía EXARMED Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez XVIII Dr. Miguel Villalobos Gollás Dr. Rolando Zamarripa Escobedo Residente de Urología INCMN Salvador Zubirán [14.12] Jefe de residentes Servicio de Endocrinología Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [5.13] Dr. Carlos Manuel Vinay Prado Médico pasante del Servicio Social Nacional Clínica Médica Universitaria (CMU), UPAEP [1.8, 18.21, 21.11, 21.13] Dr. Daniel Zamora Valdés Residente de Cirugía General INCMN Salvador Zubirán [13.9, 13.12] Dr. Rafael Violante Ortiz Investigador, Unidad de investigación en Epidemiología clínica, Hospital Regional núm. 6, IMSS. Ciudad Madero, Tamaulipas [5.2] Dr. Mario Alberto Ynga Durand Guía EXARMED Médico Pediatra. Clínica de Adolescencia Instituto Nacional de Pediatría [18.6, 18.9] Dr. Rodrigo Zepeda García Posdoctoral Research Fellow Harvard Medical School and Mass General Hospital [19.9] XIX Contenido PRÓLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN............. XXXI Dr. Marco Antonio Martínez Ríos CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO............................. XXXII PREFACIO DE LA Quinta EDICIÓN................ XXXIV agradecimientos.................................................... XXXVI 13. Taponamiento cardiaco........................69 Carlos Joaquín González-Quesada, MD 14. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y soporte VITAL BÁSICo (bls)................. 71 Dr. Jorge Francisco Acuña Valerio 15. Soporte VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADo (acls)............................................. 75 Dr. Jorge Francisco Acuña Valerio Sección 1: CARDIOLOGÍA Revisión: Dr. Marco Antonio Peña Duque Coordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD 1. Generalidades de Cardiología........3 Carlos Joaquín González-Quesada, MD 2. Angina estable.................................................15 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Luis Jhonathan Uribe González Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez 17. Arritmias II: taquicardias de complejo QRS angosto (supraventriculares).............................85 Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez 3. SICA I: Infarto agudo miocárdico con elevación del segmento ST (IAM CESST)..............18 18. Arritmias III: taquicardias de complejo QRS ancho (ventriculares)..............................................90 Carlos Joaquín González-Quesada, MD, Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca, Dr. Mizraym Rojas Chávez 19. Síncope.....................................................................93 4. SICA II: Infarto agudo miocárdico sin elevación del segmento ST (IAM SESST) Y ANGINA INESTABLE.......................................23 Dr. William Gandoy Vázquez 5. Valvulopatías....................................................27 Dr. Luis Jhonathan Uribe González Dr. William Gandoy Vázquez 7. Crisis hipertensivas..................................41 Dr. Juan Eddy Uriona Villarroel 8. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA hta SEGún el JNC-8 .................................................. 20. Enfermedad arterial periférica..96 46 9. Insuficiencia cardiaca congestiva ........................................................... 50 21. Enfermedades venosas..........................99 10. Endocarditis infecciosa......................57 Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca Dr. Mizraym Rojas Chávez 11. Miocardiopatías y miocarditis.....62 Dr. Luis Jhonathan Uribe González 12. Pericarditis aguda.....................................67 Dr. Alvaro José Torre García Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca Dr. Mizraym Rojas Chávez Dr. Octavio Fernández Aguilar 23. ACC/AHA Guía clínica de tratamiento de hipercolesterolemia 2013 ..........110 Dra. Alejandra Ruiz Buenrostro Dr. Alexander Elías Adames Quintero 25. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO EN CARDIOLOGÍa ....................... .................................................................. 124 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral Dr. Sergio Andrés Torres Zolezzi Dr. Carlos Andrés Tafich Ríos Dr. Alexander Elías Adames Quintero 24. Farmacología del sistema cardiovascular.............................................114 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado Dr. Jaime Ponce Gallegos 22. Enfermedades de la aorta..................107 6. Hipertensión arterial sistémica.....34 Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez Sección 2: NEUMOLOGÍA Revisión: Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos, Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro, Dr. Jair Rodríguez Barragán Coordinación: Dra. Amaranta Pernett Martín 1.Generalidades del aparato respiratorio....................139 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Guía EXARMED 16. Arritmias I: bradicardia y bloqueos auriculoventriculares........................81 XX 2. Neumonía adquirida en la comunidad...........................................144 Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez 2.Trastornos hidroelectrolíticos..................................220 Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney 3. Neumonía nosocomial...........................149 3. LESIÓN renal aguda....................................232 Dr. Alberto Palacios Ávila Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez Dr. Rodrigo Jesús Rosado Canto 4. Insuficiencia renal crónica............237 4.Asma...........................................................................154 Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos, Dr. Olimpo Rodríguez Santos, Dr. José Elihú Cuevas Castillejos 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica................................160 Dr. Paolo Alberti Minutti Dr. Mauricio Arvizu Hernández 5. Síndromes nefrótico y nefrítico............................................................. 241 6.Glomerulopatías..........................................244 6. Neumopatías intersticiales difusas.....................................................................166 Dra. Aída Torres Rosales Dr. Jesús Arellano Martínez Dr. Daniel Hernández Gordillo Dr. José Ángel Fonseca Alva, Dr. Severo Manuel Abraham Mancilla, Dr. Héctor Guerrero Centeno, Dr. Salvador Magaña Mercado, Dr. Alfonso Mariscal Ramírez 7.Neumoconiosis...............................................168 7. Cáncer renal.....................................................260 Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez 8. Hipertensión arterial pulmonar..............................................................171 Dr. Enrique Soto Pérez de Celis 8. Nefropatía tubulointersticial...........263 Dr. Salvador Magaña Mercado Mateo Porres Aguilar, MD 9. Enfermedades transtubulares......267 9. Tromboembolia pulmonar aguda.........................................................................174 Dr. Francisco Rodríguez Illaña Dr. Armando Vázquez Rangel Mateo Porres Aguilar, MD 10. Pielonefritis......................................................273 10. Edema agudo de pulmón.......................177 11. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda....................................180 11. Enfermedades vasculares renales ...................................................................275 12. Hipertensión ARTERIAL secundarIA ........................................................277 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Fernando Carlos Guillén Ortega 13. temas selectos de terapia intensiva: diálisis y ventilación mecánica ..............................................................280 Dr. Juan Reyna Blanco Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez 14. Sarcoidosis pulmonar...........................190 Dra. Ivette Buendía Roldán 15. Patología de pleura...................................193 Dr. Miguel Ángel Martínez Ambrosio Carlos Joaquín González-Quesada, MD 16. Patología de mediastino.......................199 Dra. Amaranta Pernett Martín Sección 4: INFECTOLOGÍA Revisión: Dra. Alethse de la Torre Rosas Coordinación: Dra. Nicole Mouneu Ornelas 1. Fiebre de origen a DETERMINAR .......291 17. Patología diafragmática.....................204 Dr. Héctor Guerrero Centeno Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga 13. Cáncer broncopulmonar...................186 Dra. Carmina Pacheco Navarrete Dr. José Padua García 12. Fibrosis quística y bronquiectasias.......................................182 Dr. José Padua García Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos, Dr. José Elihú Cuevas Castillejos, Dr. Juan Pablo Martín del Campo Dra. Mónica Velázquez Uncal Guía EXARMED 2. fiebre y neutropenia ...............................296 Sección 3: NEFROLOGÍA Revisión: Dr. Francisco Rodríguez Castellanos Coordinación: Dr. José Ángel Fonseca Alva 3. sepsis.........................................................................298 Dra. Andrea Cárdenas Ortega Dr. David Escamilla Illescas Dr. Hiram José Serrano Ortiz 1. Generalidades de Nefrología.........217 Dr. Emmanuel Ernesto Pérez Granados Dr. Severo Manuel Abraham Mancilla 4.Tuberculosis.....................................................304 Dra. Jenniffer Ann Swain Saint Martin XXI 5. Infecciones de tejidos blandos...310 Dr. Faustino Javier Rentería Díaz 5. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN Y EL CUIDADO DE PACIENTES DIABÉTICOS.........................405 6. Infecciones del sistema nervioso................................................................. 311 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral Dr. Faustino Javier Rentería Díaz 6. Dislipidemias.....................................................410 7. Infecciones ocupacionales..............315 Dr. Rodrigo Romero Feregrino Dr. Raúl Romero Cabello Dr. Carlos Moctezuma Velázquez 7. SOBREPESO Y OBESIDAD............................. 414 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral 8. Fiebre tifoidea.................................................317 Dra. Aída Adriana Venado Estrada Dr. Arturo Galindo Fraga 8. Trastornos del calcio y el fósforo........................................................419 9. Enfermedades virales............................320 Dra. Andrea Cárdenas Ortega Dr. David Escamilla Illescas Dra. Angélica Juárez López 9. Osteoporosis y osteomalacia........429 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Francisco Javier Merayo Chalico 10. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana..............333 10. Neoplasias endocrinas múltiples................................................................432 Dra. Nicole Mouneu Orneñas Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD 11. INFecciones RESPIRATORIAS emergentes ........................................................337 11. Tumores de las células de los islotes pancreáticos.............435 Dra. Nicole Mouneu Ornelas 12. Micosis sistémicas......................................339 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD 12. Tumores carcinoides...............................439 13. Parasitosis..........................................................347 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Enrique Soto Pérez de Celis Dra. Amy Bethel Peralta Prado 14. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO EN INFECTOLOGÍA............................................... 356 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral 13. TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL.......................................................................442 Dra. Flor María Armillas Canseco Dr. Rolando Zamarripa Escobedo 14. MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS..........446 Dr. Eduardo Sosa Tinoco 15. MEDICINA PREVENTIVA: VACUNACIÓN EN ADULTOS ......................... 360 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral Sección 6: NEUROLOGÍA Revisión: Dr. Paul David Uribe Jaimes, Dr. Héctor Rubén Martínez Hernández Coordinación: Dr. Paul David Uribe Jaimes Sección 5: ENDOCRINOLOGÍA Revisión: Dra. Alma Vergara López Coordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows 1. Generalidades de Neurología........465 1. Enfermedades de la hipófisis y el hipotálamo..............................................373 2. Enfermedades de los nervios craneales.............................................................474 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. José Daniel Velázquez Cisneros 2. Enfermedades tiroideas Dr. Paul David Uribe Jaimes 378 Dr. Ulises Guadalupe Arteaga García Dr. Rafael Violante Ortiz 3. Trastornos medulares.........................476 Dr. Paul David Uribe Jaimes 4.demencias............................................................478 Dra. Ana Barrera Vargas Dr. José Daniel Velázquez Cisneros 4. Diabetes mellitus.........................................397 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Ricardo Cabrera Marroquín Dr. Paul David Uribe Jaimes 5. Neuropatías periféricas.......................480 Dr. Paul David Uribe Jaimes 6. Trastornos extrapiramidales.......482 Dr. Israel de Jesús García Muñoz Dr. José María Núñez de la Vega Guía EXARMED 3. Enfermedades de las glándulas suprarrenales................392 XXII 7. Cefaleas..................................................................486 10. Psicofarmacología....................................547 Dr. Paul David Uribe Jaimes Dr. Rodrigo Patiño Durán 8. Epilepsia.................................................................488 11. CAmbios del dsm iv al dsm 5 ..........551 Dra. Paola Bautista Gómez Dr. José Alberto Téllez Martínez Dr. Paul David Uribe Jaimes 9. Enfermedad vascular cerebral.................................................................491 Dr. Paul David Uribe Jaimes 10. Hipertensión intracraneal...............494 Dr. Paul David Uribe Jaimes Sección 8: REUMATOLOGÍA Revisión: Dr. Everardo Álvarez Hernández, Dra. Guadalupe Janette Furuzawa Carballeda Coordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Everardo Álvarez Hernández 11. miopatías ..............................................................495 Dr. Paul David Uribe Jaimes 12. Esclerosis múltiple...................................496 Dr. Paul David Uribe Jaimes 1. Generalidades de Reumatología..563 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos J. González Quesada, MD Dr. Everardo Álvarez Hernández 13.miastenia grave ............................................498 2. Artritis reumatoide...................................569 Dr. Paul David Uribe Jaimes 14. Neoplasias intracraneales...............499 Dr. Paul David Uribe Jaimes Dr. Julio César Casasola Vargas, Dra. Greta Cristina Reyes Cordero, Dr. Rodrigo Romero Feregrino, Dr. Flavio Adrián Grimaldo Gómez, Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez, Dr. Everardo Álvarez Hernández 15.estado de coma ..............................................500 Dr. Paul David Uribe Jaimes 3.Osteoartrosis..................................................580 16. Neurofarmacología..................................502 Dr. Juan Carlos Méndez Núñez Dr. Sergio García-Méndez, Dra. Claudia Berenice Hernández Cuevas, Dra. Lizandra Hernández Roque, Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez, Dr. Everardo Álvarez Hernández Sección 7: PSIQUIATRÍA 4. Artritis por microcristales.............588 Revisión: Dr. Juan José Cervantes Navarrete Coordinación: Dra. María José León Villanueva 1.Trastornos por abuso de sustancias......................523 Dra. Yesenia Ambriz Murillo, Dra. Gabriela Huerta Sil, Dr. Julio César Casasola Vargas, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo Álvarez Hernández Dr. César Enrique Gaspar Barba 5.Espondiloartritis........................................598 2. Trastornos psicóticos .........................526 Dr. Fernando Leyva Hernández Dra. Gabriela Huerta Sil, Dra. Adriana Fabiola Romano Munive, Carlos Joaquín González-Quesada, MD, Dr. Everardo Álvarez Hernández 3. Trastornos del estado de ánimo..................................529 6.Fibromialgia......................................................605 Dra. María José León Villanueva 4. Trastornos de ansiedad.......................532 Dra. Griselda Iris Flores Flores 5. Trastornos de la personalidad............................................535 Dra. Xóchitl Duque Alarcón 7. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos...........................................608 6.Trastornos de la conducta alimentaria.............537 Dra. Claudia Irene Meléndez Mercado, Dra. Angélica Mendoza Fuentes, Dr. José Eduardo Navarro Zarza, Dra. Adriana Fabiola Romano Munive, Dr. Carlos Joaquín GonzalezQuesada, MD, Dr. Everardo Álvarez Hernández Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra, M.M.C. Guillermo Prado Villegas, Dr. Everardo Álvarez Hernández Dr. Ilyamín Merlín García 8. Fiebre reumática...........................................614 7. Trastornos somatomorfos..............539 Guía EXARMED Dr. Ana Teresa Ballesteros Montero Dr. Everardo Álvarez Hernández Dr. José Eduardo Navarro Zarza 8. Trastornos cognoscitivos...............541 9. Lupus eritematoso sistémico..........617 Dr. Hiram Ortega Ortiz 9. Trastornos del niño y el adolescente............................................544 Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra, Dr. Guillermo Prado Villegas, Dr. Everardo Álvarez Hernández, Dr. José Eduardo Navarro Zarza, Dra. Fátima de Labra Navarro, Dr. Emanuel Arce Estrada XXIII 10. Esclerosis sistémica................................627 11. Mieloma múltiple.........................................722 Dra. Citlallyc Ruiz Gómez, Dr. Everardo Álvarez Hernandez, Dr. Javier Delgado Villafaña, Dra. Gabriela María Guzmán Melgar 11.poliMiositis y dermatomiositis ......................................632 Dra. Miriam Esmeralda Reyna Cruz, Dra. Graciela Mercado Molina, Dr. Miguel Ángel Rivera Vinas, Dr. Everardo Álvarez Hernández 13. Síndromes mieloproliferativos.................................730 12. Vasculitis..............................................................637 14. Trasplante de médula ósea...............................................733 Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones, Dr. Antonio Calderón Moore, Dra. Karina Ruiz López, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo Álvarez Hernandez 13. Síndrome de Sjögren................................652 Dr. Alain Sánchez Rodríguez, Dr. Conrado García García, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo Álvarez Hernández Sección 9: HEMATOLOGÍA 12. Síndromes mielodisplásicos.........................................726 Dra. María Margarita Contreras Serratos Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. L. Jeffrey Medeiros Dra. María Margarita Contreras Serratos Sección 10: OFTALMOLOGÍA Revisión: Dr. José Luis Rodríguez Loaiza, Dra. Claudia Elena Murillo Correa, Dr. José Luis Tovilla Canales Coordinación: Dra. María Sandra Salazar Ramos 1. Agudeza visual y ametropías......................................................745 Dr. Juan Carlos Serna Ojeda Revisión: Dra. María Margarita Contreras Serratos Coordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD 2. Patología palpebral..................................746 1. Generalidades de Hematología.....667 3. Patología del aparato lagrimal.......................................................................751 Dr. Felipe Arteaga García Dr. José Ramiro Espinoza Zamora 2. Generalidades de anemias.................674 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 3. Anemias hipoproliferativas.............676 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 4. Anemias hemolíticas................................682 Dra. María Margarita Contreras Serratos 5. Anemia aplásica.............................................688 Dra. María Margarita Contreras Serratos 6. Reacciones transfusionales...........692 Dra. María Margarita Contreras Serratos 7. Alteraciones de la hemostasia primaria................................696 Dr. Felipe Arteaga García Dr. José Ramiro Espinoza Zamora 8. Alteraciones de la hemostasia secundaria.........................701 Dr. Felipe Arteaga García Dr. José Ramiro Espinoza Zamora 9.Leucemias..............................................................708 Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. L. Jeffrey Medeiros Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. L. Jeffrey Medeiros Dra. María Sandra Salazar Ramos 4.Estrabismo..........................................................754 Dr. Pablo José Guzmán Salas 5.Ambliopía..............................................................758 Dra. Daniela Castro Farías 6. córnea y superficie ocular ...................................................................759 Dra. María Sandra Salazar Ramos 7.Leucocoria..........................................................765 Dr. Alberto Carlos Abdalá Figuerola Dr. Jesús Cabral Macías 8.Uveítis.......................................................................769 Dr. Francisco Javier Olguín Manríquez 9. Patología del cristalino......................773 Dr. Carlos Eduardo Estrada Reyes 10. Glaucoma.............................................................776 Dra. Jasbeth Ledesma Gil 11. Retina........................................................................778 Dra. Lorena Ramírez Patiño 12. Patología del nervio óptico....................................................784 10. Linfomas................................................................714 Dra. María Sandra Salazar Ramos Dra. Paulina Núñez Rivera Dr. Moisés Alejandro Nuño Suárez 13. Trauma ocular...............................................786 Dr. Juan Carlos Serna Ojeda Guía EXARMED Dra. María Margarita Contreras Serratos XXIV Sección 11: OTORRINOLARINGOLOGÍA Sección 12: DERMATOLOGÍA Revisión: Dr. Bernardo Dávila Dávila Coordinación: Dr. Fernando Arredondo del Bosque Revisión: Dr. Roberto Arenas Guzmán, Dr. Daniel Asz Sigall, Dra. María Elisa Vega Memije, Dra. Rosa María Lacy Niebla, Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero Coordinación: Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero, Dra. Orly Cheirif Wolosky 1. Patología deL oído externo...............795 Dra. Nidia Gallardo Ibáñez 2. Patología deL oído medio.....................798 Dra. Rosalva González López 1. Generalidades de Dermatología............................................ 841 3. MALFORMACIONES congénitas del oído interno ...........................................803 2. Dermatosis bacterianas.......................844 Dr. Miguel Alfredo García de La Cruz Dr. Gonzalo Corvera Behar Dra. Adriana Patricia López Bárcenas Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero, Dr. Daniel Asz Sigall, Dra. Verónica Fonte Ávalos 4.Presbiacusia......................................................805 Dra. Iohanna Silvia Rodríguez Perozo 3. Dermatosis víricas.....................................848 Dra. Natalia Rebollo Domínguez 5. Síndromes vertiginosos PERIFÉricos..........................................................806 4. Dermatosis micóticas.............................850 Dr. Daniel Figueroa Ballesteros 6.vértigo de origen central .................809 Dr. David Daniel Figueroa Hernández 7.Epistaxis.................................................................810 Dra. Laura Gabriela Moreno Coutiño 5. Zoonosis y parasitosis cutáneas........................................................ 853 Dra. Adriana Patricia López Bárcenas Dra. Diana Vera Izaguirre Dr. Rosd Berto Castellanos Luna 6. Dermatosis reaccionales...................855 8.sinusitis ................................................................812 Dr. Óscar Calderón Wengerman Dr. José Elihú Cuevas Castillejos, Dra. Eleni Patera, Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos 9. Rinitis alérgica..............................................814 7. Acné y rosácea................................................860 Dr. Óscar Calderón Wengerman, Dr. Daniel Bross Soriano, Dr. José Schimelmitz 10. Fracturas nasales y alteraciones septales........................817 Dr. Óscar Calderón Wengerman Dra. Orly Cheirif Wolosky Dra. Cecilia Lourdes Sánchez Hernández 8.Paniculitis............................................................865 Dr. Daniel Asz Sigall Dr. Lirio López García 11. Faringitis y amigdalitis.........................819 9. Enfermedades ampollosas...............867 Dr. Iván Hermann Schobert Capetillo 12. Celulitis y abscesos periamigdalinos y parafaríngeos...................................... 821 Dr. Mario Sergio Dávalos Fuentes 13. Neoplasias benignas y malignas de faringe.............................823 Dr. Óscar Calderón Wengerman Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza, Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero, Dra. María Elisa Vega Memije, Dr. Pablo César González Sánchez 10. Alteraciones de la pigmentación.....................................870 Dra. Alma Angélica Rodríguez Carreón Carlos Joaquín González-Quesada, MD 11. Diabetes mellitus y piel.........................872 Dr. Rodrigo Roldán Marín 14. Laringitis..............................................................825 Dr. Daniel Figueroa Ballesteros 15. Parálisis cordal...........................................827 12. Liquen plano y psoriasis......................875 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dra. Cecilia Lourdes Sánchez Hernández Dr. Rosd Berto Castellanos Luna 13. Facomatosis.......................................................877 16. Parálisis facial .............................................829 Guía EXARMED Dr. Alejandro Pombo Nava Dra. Perla Berenice Becerril Ramírez 17. Enfermedades de glándulas salivales.........................832 Dr. José Manuel Díaz González Carlos Joaquín González-Quesada, MD 14. Tumores cutáneos benignos................................................................879 Dra. Mónica Rodríguez Valero Dr. Fernando Arredondo del Bosque Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza Dra. Adriana Patricia López Bárcenas Dr. Eduwiges Martínez Luna XXV 15. Tumores cutáneos malignos..........883 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dr. Daniel Asz Sigall 14. Cirrosis hepática y hepatocarcinoma....................................955 Dra. Elda Victoria Rodríguez Negrete Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 16.alopecia areata .............................................886 15.enfermedades del sistema biliar ........................................................................961 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dr. Juan Ramón Trejo Acuña Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Sección 13: GASTROENTEROLOGÍA Y CIRUGÍA 16. Hemocromatosis hereditaria y enfermedad de Wilson.......................970 Revisión: Dr. Roberto Sánchez Medina Coordinación: Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew 1.Generalidades de Gastroenterología.............................895 17. Pancreatitis aguda y crónica.........975 Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Eduardo Sosa Tinoco Dr. Abel Alejandro Pastrana López Escalera Dr. Mauricio Arvizu Hernández Carlos Joaquín González-Quesada, MD 2. Patología de esófago................................899 18. Complicaciones posoperatorias..............................................980 Dr. Carlos Moctezuma Velázquez Dr. Abel Alejandro Pastrana López Escalera Ismael Domínguez Rosado Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 3. Patología de estómago...........................906 19. Cuello.......................................................................984 Carlos Joaquín González-Quesada, MD 4. Patología de intestino delgado...................................................................913 Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Rigoberto Arámburo García Sección 14: UROLOGÍA Revisión: Dr. Alejandro Alías Melgar, Dr. Jesús Alejandro Morales Covarrubias Coordinación: Dr. Federico Bertrand Noriega 5. Patología de intestino grueso.........919 Dr. Mauricio Arvizu Hernández Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew 1. Generalidades de Urología...............995 Dr. Federico Bertrand Noriega 6. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE.................................................................923 2. Infecciones de vías urinarias...............................................................997 Carlos Joaquín González-Quesada, MD 7. Enfermedad inflamatoria intestinal..............................................................925 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 8.Enfermedades vasculares intestinales.......................932 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Edgar Linden Castro Dra. Marcela Pelayo Nieto 3. Hematuria.............................................................1001 Dr. Carlos Enrique Méndez Probst Dr. Guillermo Feria Bernal 4. Urolitiasis...........................................................1004 Dr. Christian Patricio Geier Mariscal Dr. Gerardo Rembis Ávila 9. Apendicitis aguda........................................936 Dr. Daniel Zamora Valdés Dr. Juan Manuel Chaparro González 10. Hemorragia de tubo digestivo..........................................939 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 5. Uropatía obstructiva...............................1007 Dr. Jon Mikel Iñarritu Castro Dr. Roberto Villagómez Camargo 6. Incontinencia urinaria.........................1009 Dr. Eduardo Ordoñez Campos Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda 7.cáncer de vejiga............................................1010 12. Hernias abdominales..............................947 Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew Dr. Joel Humberto Santillán Ruvalcaba Daniel Zamora-Valdés Dr. Gerardo Rembis Ávila, Dr. Christian Patricio Geier Mariscal, Dr. Federico Bertrand Noriega 8. Hiperplasia prostática benigna...........................................................................1014 Dr. Federico Bertrand Noriega Dr. Iván Alejandro Ramírez Galindo 13. Hepatitis virales............................................950 Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama Dr. Víctor Manuel Anguiano Álvarez Dr. David Martínez Oliva 9. Cáncer de próstata.....................................1017 Dr. Federico Bertrand Noriega Dr. Iván Alejandro Ramírez Galindo Guía EXARMED 11. Patología perianal......................................942 XXVI 10.varicocele y Torsión testicular.............................................................1020 Dr. Eduardo Ordoñez Campos Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda 11. Tumores testiculares.............................1022 Dr. Eduardo Ordoñez Campos Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda 11. Trauma en la mujer...................................1068 Sección 16: ORTOPEDIA Revisión y Coordinación: Dra. Ana María Serrano Ardila 1.imágenes diagnósticas en ortopedia .....................................................1077 12. Infertilidad masculina.........................1024 Dr. Miguel Villalobos Gollás Dr. Guillermo Feria Bernal 13. Disfunción eréctil....................................... 1028 Dra. Marcela Pelayo Nieto Dr. Edgar Linden Castro 4.ortopedia pediátrica ..............................1110 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral Dr. Francisco Salvador Álvarez Salas, Dr. Jaim Atri Levy, Dra. Ana María Serrano Ardila, Dr. Pedro Antonio Iturbide Siles Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD 6.fracturas y luxaciones en adultos ...........................................................1128 3. Vía aérea y ventilación...........................1041 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Bruno Nualart Crow, Dra. Ana María Serrano Ardila, Dr. Luis Ochoa Olvera 4.Choque.....................................................................1043 7.patología de la mano ..............................1143 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Pablo Alfonso González Lomelín Dr. Farid Trejo Quiñones 5. Trauma torácico..........................................1046 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Isaac Manuel Muñoz Fernández 8.patología común del pie .....................1152 6. Trauma abdominal.....................................1050 Dr. Carlos Alberto Vidal Ruiz, Dr. Francisco Salvador Álvarez Salas, Dra. Fernanda Mas Celis, Dra. Ana María Serrano Ardila, Dr. Bruno Nualart Crow, Dr. Diego Pérez-Salazar Marina, Dr. Pablo Castañeda Leeder 5.medicina del deporte .....................................1120 2. Evaluación y tratamiento iniciales..................................................................1039 Dr. Luis David Aguilar Alcalá Dr. Armando Torres-Gómez .tumores en ortopedia ............................1086 3 Dr. Raúl Álvarez San Martín 1. PRIMEROS AUXILIOS.......................................1035 Dra. Ana María Serrano Ardila Dr. Eduardo Callejas Ponce 2.infeciones en ortopedia ......................1081 Sección 15: SOPORTE AVANZADO EN TRAUMA Y PRIMEROS AUXILIOS Revisión: Dr. Roberto Sánchez Medina Coordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Andrea Alicia Olguín Ortega Dr. Luis Felipe Hermida Galindo Dra. Ana María Serrano Ardila 9.columna ...............................................................1156 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Aurelio Veana Gallaga Dra. Ana María Serrano Ardila 7. Trauma craneoencefálico.................1053 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Arturo Sotomayor González 8. Trauma de la columna vertebral y médula espinal...............1057 Guía EXARMED Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Arturo Sotomayor González 9. Lesiones por quemaduras y exposición al frío....................................1061 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Sección 17: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Revisión: Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Ricardo H. Asch Coordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows GINECOLOGÍA 1. Ciclo menstrual y trastornos menstruales......................................................1165 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Martha Luna Rojas, Dr. Enrique Cervantes Bravo, Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Benjamin Sandler 10. Trauma pediátrico......................................1064 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive 2. endometriosis ................................................1171 Dr. Carlos Navarro Martínez XXVII 3. Infecciones ginecológicas...............1174 20. Complicaciones del parto............ 1264 Dr. Paula Rosario Aguilar Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Jorge Luis Vega Cuevas 21. hemorragia obstétrica ........................1270 4. Patología de vulva y vagina..............1182 Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch 5. Patología de cUELLO UTERINO.............1184 Dra. María Guadalupe Hugues García Dra. Tamar Alkon Meadows Dra. Denisse Niza Benardete Harari 22. Estados hipertensivos del embarazo....................................................1273 Dra. Alejandra Contreras Rendón 6. Patología uterina y endometrial.................................................. 1186 23. Diabetes gestacional................................1277 Dr. Enrique Cervantes Bravo, Dra. Martha Luna Rojas, Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Benjamín Sandler Dr. Julio González Cofrades 24. Puerperio..............................................................1280 Dra. Alejandra Contreras Rendón 7. Patología de ovario....................................1190 Carlos Joaquín González-Quesada, MD 25.teratogenésis ..................................................1286 8. Glándula mamaria.....................................1201 Dra. Graciela Norén Madrigal Dr. Kiyoshi Arturo Macotela Nakagaki 9. Incontinencia urinaria y relajación pélvica..................................1207 Dra. Martha Paulina Chabat Manzanera Dra. Graciela Norén Madrigal 10. Anticoncepción..............................................1214 Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León 11. Infertilidad........................................................1219 Dr. Jorge Rodríguez-Purata Dr. Benjamin Sandler 12.Menopausia y climaterio.....................1222 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Gerardo Méndez Espinosa OBSTETRICIA 13. Embarazo normal.......................................1223 Dr. Gustavo Aguirre Ramos 14.diagnóstico prenatal .............................1228 Dr. Héctor Oviedo Cruz 15. Hemorragias de la primera mitad del embarazo...................................1236 Dr. Julio González Cofrades 16. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo...................................1240 26. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAGNÓSTiCO OPORTUNO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ..........1288 Dr. Kiyoshi Arturo Macotela Nakagaki Dra. Graciela Noren Madrigal Revisión: Dra. Magdalena Mijares Muñoz, Dra. Karla Fabiola Solís Solís Coordinación: Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano 1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO..................1303 Dr. Graciela Norén Madrigal Dra. Martha Paulina Chabat Manzanera Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano 3. Cardiopatías adquiridas ....................1309 Dr. Daniel Rosete Rubio 4. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS......................1313 Dr. Héctor Antonio Sánchez López Dr. Mauricio Daniel León Yépez 5.Dermatología...................................................1320 Dra. Orly Cheirif Wolosky, Dra. Yahiel Osorio Alamillo, María del Mar Sáez de Ocariz 6.Endocrinología.............................................1326 Dr. Giovanni Sorcia Ramirez, Dra. Vanessa Ivonne Orellana Villazón, Dra. Aidy González Núñez, Dr. Juan Carlos Rodriguez Aldama, Dr. Mario Alberto Ynga Durand 7.Gastroenterología.....................................1338 Dr. Fernando Galván Duque Rivero Dra. Ana Paola de Cosío Farías 2.Nutrición .............................................................1305 18. Complicaciones fetales del embarazo....................................................1253 19. Parto normal...................................................1259 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral Sección 18: PEDIATRÍA Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León 17. I nfecciones del embarazo....................1245 Dra. Tamar Alkon Meadows, Dra. Elisa Sacal Dumani, Dra, Denisse Niza Bernadete Harari Dr. Ismael Camacho Guerrero, Dra. Ana Pamela Alva Jiménez, Dra. Gabriela Careaga Cárdenas, Dr. Rodrigo Prado Vázquez, Dr. Iván Antonio Rivas Rivera, Dr. Sergio Assia Zamora, Dra. Gabriela Fajardo Villalobos 8. Trastornos genéticos.............................1353 Dr. David Eduardo Cervantes Barragán, Dra. Rosa María Álvarez Gómez, Dra. Alma María Medrano Hernández Guía EXARMED XXVIII 9. Trastornos de la inmunidad, alergias y Reumatología......................1386 2.FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO.....................................1510 Dra. Ana Pamela Alva Jiménez, Dr. Giovanni Sorcia Ramírez, Dr. Mario Alberto Ynga Durand, Dra. Gabriela Ramírez Osuna 10. Infectología.......................................................1398 Dra. Irina J. Bercholc Urinowsky, Dr. Sergio Assia Zamora, Dra. Rosa Edith Gálvez Martínez, Dr. Miguel Ángel Minero Hibert, Dr. Rodrigo Prado Vázquez, Dr. Walter Alan López Cadena, Dr. Rosalino Vázquez López, Dra. Joan Stephanie Celis Jasso, Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano 11. Reanimación neonatal............................1422 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 3. FARMACOLOGÍA EN EL ENVEJECIMIENTO.........................................1512 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 4. MEDICINA PREVENTIVA EN EL PACIENTE ANCIANO............................1514 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 5. ENVEJECIMIENTO DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS...............................................1517 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Dra. Verónica Román Ortiz 12. Neonatología....................................................1426 6. EL SISTEMA CARDIOVASCULAR EN EL ANCIANO.....................................................1519 Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones Dr. Antonio Calderón Moore 13. SOPORTE VITAL BÁSICO EN PEDIATRÍA ........................................................ 1446 Dr. Sergio Treviño Castillo Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 7. EL SISTEMA PULMONAR EN EL ANCIANO.....................................................1524 Dra. Reyna Rocío Cervantes Rodríguez Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 14. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA......................................................... 1449 8. NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA EN EL ANCIANO.....................................................1527 Dra. Ángela Marisol León Gastélum 15. Neumología........................................................1452 Dra. Bárbara Baglietto Jacquemin 16. Nefrología...........................................................1457 Dra. Joan Stephanie Celis Jasso, Dr. Jon Mikel Iñárritu-Castro, Dr. Amaury Hernán González Molina Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 9. NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA EN EL ANCIANO.....................................................1530 Dr. Rodrigo Zepeda García Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 10. EL SISTEMA ENDOCRINO EN EL ANCIANO.....................................................1536 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 17. Neurología..........................................................1464 Dr. Carlos Yair Garfias Rau Dra. Lorena Lozano Salcedo 11. EL SISTEMA GASTROINTESTINAL EN EL ANCIANO.....................................................1541 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 18. Oftalmología....................................................1471 Dr. Francisco Javier Olguín Manríquez Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen 12. HEMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA EN EL ANCIANO.....................................................1545 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 19. Oncología.............................................................1473 Dr. Sergio Assia Zamora Dr. Jorge Antonio Bermúdez Lugo 13. EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO EN EL ANCIANO.....................................................1548 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 20.urgencias pediátricas ..........................1478 14. DERMATOLOGÍA EN EL ANCIANO.............1550 Dr. Diego Gustavo Garay Carmona Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 15. CIRUGÍA EN EL PACIENTE ANCIANO......1555 21. SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL .....1488 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado Carlos Joaquín González-Quesada, MD 22.vacunas .................................................................1493 Guía EXARMED Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 16. ABUSO DEL ANCIANO Y OTRAS CUESTIONES ÉTICAS.........................................1558 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Dr. Rubén Blachman-Braun Sección 19: GERIATRÍA Revisión: Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Coordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD 1.GENERALIDADES.................................................1509 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Sección 20: Temas de salud ambiental y ocupacional Revisión: Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón Dr. Edgar Bustos Córdova Coordinación: Dr. Gabriel Andrés Luna Baca PRIMERA PARTE: Introducción XXIX 1.Epidemiología de las intoxicaciones .............................1565 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 13. Drogas de abuso.............................................1588 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 14. Hongos tóxicos .............................................1590 2. Manejo general del paciente intoxicado .......................1566 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 15. Animales ponzoñosos.............................1591 SEGUNDA PARTE: Intoxicaciones específicas 3. Analgésicos antiinflamatorios no esteroides ..................................................1568 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 16. Intoxicaciones alimentarias......................................................1593 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 17. Metales ...................................................................1594 4. Anticonvulsivantes...................................1570 5. Atropina y medicamentos con acción anticolinérgica ............1572 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 6. Antidepresivos ..............................................1573 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 18.enfermedades ocupacionales ...............................................1597 Dra. Genezareth Miranda Figueroa Dra. Gladys Martínez Santiago Sección 21: bioESTADÍSTICA, epidemiología y salud pública de méxico Revisión: Dr. Luis Jhonathan Uribe González Coordinación: Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez 7. Antiarrítmicos ..............................................1577 8. Hipoxias tóxicas ...........................................1579 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 9.Alcoholes.............................................................1581 1. MEDICINA DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO..............................................................1609 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano 10. Cáusticos .............................................................1583 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral 2. Estadística descriptiva de los datos........................................................1613 3. Medidas de frecuencia de enfermedad................................................1616 11. Hidrocarburos .............................................1584 12. Plaguicidas, herbicidas y rodenticidas.................................................1586 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez 4. Determinación de factores de riesgo..............................1618 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez 5. Distribución normal y sus características..............................1620 Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez 6. Características de estudios diagnósticos.....................................................1622 Dr. Luis Jhonathan Uribe González 7. Prueba t de student....................................1625 Dr. Félix Damas de los Santos Dra. Zuilma Yurith Vásquez Ortiz Guía EXARMED XXX 8. Prueba de Chi cuadrada........................1627 Dr. Félix Damas de los Santos Dra. Zuilma Yurith Vásquez Ortiz 9. Tipos de estudios epidemiológicos...........................................1629 Dr. Luis Jhonathan Uribe González 10.seguridad social en méxico y reforma de salud de 2003 ............................................1634 Carlos Joaquín González-Quesada, MD 11.sistema de salud mexicano y cobertura universal en salud .................................................................1640 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado 12.indicadores de salud de la población mexicana .................1646 Dra. Mariana Paulina Escalona León VADEMÉCUM (VEx) farmacológico Carlos Joaquín González-Quesada, MD 1. CARDIOLOGÍA.......................................................V.3 2.ENDOCRINOLOGÍA.............................................V.11 3. GASTROENTEROLOGÍA.....................................V.18 4.HEMATOLOGÍA.......................................................V.20 5.INFECTOLOGÍA.......................................................V.22 6.INMUNOLOGÍA......................................................V.31 7.NEUMOLOGÍA........................................................V.32 8. NEUROLOGÍA (acción central)....................V.33 9. NEUROLOGÍA (acción periférica)...............V.40 10. ONCOLOGÍA.............................................................V.46 11. REUMATOLOGÍA...................................................V.47 13.expansión de la seguridad social mexicana ...........................................1655 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado 12. RELACIóN CON HISTAMINA, SEROTONINA Y EICOSANOIDES................V.50 13. Tóxicos Y ANTÍDOTOS..............................V.53 Sección 22: PRINCIPALES NOM* EN SALUD (resumen) Compilación: Dr. Alejandro Francisco Cruz, Carlos Joaquín González-Quesada, MD 14. CASOS CLÍNICOS EN FARMACOLOGÍA...................................................V.54 Coautor: Dr. Alejandro Francisco Cruz ÍNDICE...................................................................................I.1 Guía EXARMED Escanea el código y descarga las NOM * Normas Oficiales Mexicanas ATLAS en COLOR...........................................................A.1 Prólogo de la segunda edición E n México, el ingreso a cursos de especialización en posgrado se ha convertido en el camino habitual de los médicos generales recién egresados. Cerca de 95% de los graduados de la carrera de Medicina general aspira o aspirará a ingresar a alguno de estos cursos de especialización. Tan sólo entre los años 1967 y 2000, la proporción de los egresados de la carrera de Medicina en México creció 46%, mientras que la demanda real del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM®) superó el crecimiento de 100%; en el mismo periodo, la proporción de médicos seleccionados se redujo en 20%. El panorama se ve aún mejor reflejado cuando se considera que en el año 2001 los médicos seleccionados fueron uno de cada tres egresados, así como uno de cada seis aspirantes al examen. Además de la realidad demostrada por estas cifras, es importante considerar que la presión psicológica que sufre el médico general por aspirar a obtener un grado de especialista se ve acrecentada por una falta de satisfacción en su trabajo diario. Lo anterior puede deberse al poco reconocimiento de la sociedad y al gran número de especialidades médicas que continúan apareciendo y se muestran económicamente más favorecidas. Por esta razón, el ENARM® se convierte en un evento de extrema relevancia en la vida del médico que desea continuar sus estudios de especialización en México. La Guía EXARMED® pretende cumplir la misión de apoyar al médico general en su preparación para esta importante prueba. A diferencia de otros textos de actualización médica, esta obra fue creada en su mayoría por médicos jóvenes que han sustentado exitosamente y en años recientes la susodicha evaluación. Esta visión del médico joven que resultó seleccionado en el ENARM®, le añade una característica única al presente tratado, y representa un ejemplo excepcional del proceso docente que idealmente se busca en Medicina, donde todos somos maestros y alumnos al mismo tiempo. Al igual que en la anterior, esta segunda edición contó con la revisión y aprobación de médicos maestros, con amplia experiencia docente. Al comparar la segunda edición de la Guía EXARMED® encuentro no sólo un texto que creció en cuestiones de actualización, sino que mejoró su estructura didáctica dirigida a la preparación para una difícil evaluación, y optimizó su enfoque. Gracias al crecimiento de las telecomunicaciones en los años recientes, se generó un contacto especial entre lectores y editores, donde los comentarios de los primeros fueron de gran ayuda para la evolución del presente tratado. La inclusión de las secciones de revisión sobre las Normas oficiales de salud en México y de Salud Pública en México, son un ejemplo del mejor enfoque de la obra hacia la realidad de la salud de la población mexicana (un tema importantísimo para la exitosa resolución del ENARM®). Con lo expresado anteriormente, de ninguna manera pretendo minimizar el relevante papel del médico general en la sociedad mexicana, y otras. En realidad, el pilar de un gran sistema de salud debería estar sostenido por excelentes médicos generales comprometidos con la profesión, y actualizados en el campo. El médico general necesita abarcar integralmente al enfermo para proporcionarle la mejor calidad de la atención médica, tanto en el ámbito preventivo como el curativo que el mundo demanda. Por esta razón, es de máxima importancia la actualización en el conocimiento médico general para lograr una Medicina humana, integral, de calidad y menos fragmentaria. En este aspecto, la Guía EXARMED® también servirá a modo de actualización para aquellos egresados que decidan seguir el camino de la Medicina general, y convertirse en mejores profesionales. Dr. Marco Antonio Martínez Ríos Director General Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez XXXI XXXII Cómo utilizar este libro L a obra está formada por 365 capítulos clasificados en 23 secciones, cuyos temas se evalúan en los exámenes de aspirantes a residencias médicas. El orden de las secciones permite que el estudiante se familiarice con los temas relacionados con la Medicina Interna (casi siempre el mayor porcentaje de preguntas de los exámenes), posteriormente con los bloques de Cirugía General y Ginecología y Obstetricia. Las siguientes secciones permiten la adquisición de conocimientos en el paciente pediátrico, así como de las intoxicaciones, las cuales son abrumadoramente más frecuentes en dicha población. Se concluye con un resumen de las principales normas oficiales mexicanas (NOM) en salud e información relevante de salud pública en México. El texto de cada capítulo contiene los siguientes elementos: ① Texto central. Contiene las ideas principales desarrolladas de forma práctica, concisa y precisa, con la información necesaria para que el lector obtenga un panorama adecuado de la epidemiología, fisiopatología y etiología, presentación del cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las principales entidades nosológicas. 18 3. SICA I: infarto agudo miocárdico con elevación del segmento ST (IAM CESST) INTRODUCCIÓN En un infarto miocárdico agudo, el tamaño de la zona necrosada es inversamente proporcional al tiempo que tarda la oclusión en desaparecer. 3 Existen placas ateroescleróticas con mayor susceptibilidad a la rotura (placa vulnerable o inestable), las cuales se caracterizan por tener un centro lipídico de gran tamaño, cubierto por una delgada capa de tejido fibroso. El infarto miocárdico agudo tiene su origen en la fractura o erosión de una placa ateroesclerótica en las arterias coronarias, lo cual inicia la cascada de la coagulación culminando en la formación de un trombo coronario oclusivo. Cuando la oclusión persiste, la manifestación electrocardiográfica será una elevación del segmento ST en las derivaciones correspondientes a las áreas cardiacas afectadas (Figura 1-3-1). La oclusión coronaria inicia una onda de necrosis miocárdica que se extiende desde el endocardio y en dirección hacia el epicardio; el tamaño de la zona infartada es inversamente proporcional al tiempo que tarda la oclusión en desaparecer. Por esta última razón, es necesaria una rápida restauración del flujo coronario para evitar que la onda de necrosis continúe expandiéndose en el miocardio. 1 FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA PLACA VULNERABLE O INESTABLE Existen placas ateroescleróticas con mayor susceptibilidad a la rotura (placa vulnerable o inestable), las cuales se caracterizan por tener un centro lipídico de gran tamaño, cubierto por una delgada capa de tejido fibroso. Es importante mencionar que este proceso de desestabilización y que posteriormente desencadenará en una roptura de placa se encuentra altamente influenciado por factores inflamatorios tanto locales como sistémicos. Al fracturarse o erosionarse la placa ateroesclerótica se activa la cascada de la coagulación. Uno de los primeros eventos en ocurrir es la activación, adhesión y agregación plaquetaria por medio del factor de von Willebrand, glucoproteína IIb/IIIa y producción de tromboxano A2, serotonina, epinefrina y factor activador de las plaquetas. Actualmente es casi imposible localizar las placas ateroescleróticas coronarias vulnerables antes de que éstas sufran una rotura (detección de placa vulnerable; detección de paciente vulnerable). Una vez activadas las plaquetas, éstas adquieren gran afinidad por la protrombina y el fibrinógeno. La primera es convertida a trombina, la cual se encarga de convertir el fibrinógeno en fibrina. Una vez que gran cantidad de fibrina se produce, ésta actúa en forma de red (matriz de fibrina), capturando plaquetas y eritrocitos (formación del trombo). La fibrina en este trombo adquiere rápidamente una alta afinidad por el plasminógeno (forma inactiva de la plasmina), cuya función principal es la lisis de la red de fibrina, y con ello, la destrucción del trombo. La conversión de plasminógeno a plasmina es llevada a cabo por el activador tisular del plasminógeno, ya sea en su forma natural o administrada en forma de fármaco fibrinolítico (estreptocinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa). Es importante mencionar que las estenosis coronarias de grado moderado son las que con más frecuencia sufren rotura; por otro lado, las estenosis coronarias consideradas como graves sufren rotura de placa con menor frecuencia. Esto implica que en un gran número de pacientes, la aparición de un infarto miocárdico con elevación del segmento ST no será precedido por algún tipo de angina estable. TROMBO OCLUSIVO Y NO OCLUSIVO Un trombo coronario oclusivo se manifestará electrocardiográficamente con una elevación aguda del seg- 19 mento ST (≥ 1 mm), la cual evolucionará a una onda Q en la mayoría de los pacientes (infarto miocárdico con elevación del segmento ST). Por otra parte, los pacientes que cursen con una obstrucción trombótica incompleta o intermitente se manifestarán electrocardiográficamente como una depresión del segmento ST (> 0.5 mm) o una inversión dinámica de la onda T (infarto agudo miocárdico sin elevación del segmento ST); la mayoría de estos pacientes no desarrollará posteriormente una onda Q. Cada una de estas entidades nosológicas debe ser identificada oportunamente, ya que cada una requerirá un tratamiento distinto, y la administración de fibrinolíticos sólo se encuentra indicada en pacientes con infarto miocárdico con elevación del segmento ST. CUADRO CLÍNICO En el Cuadro 1-3-1 se presentan diferentes tipos de dolor torácico isquémico. El dolor del infarto miocárdico agudo se describe como opresivo o transfictivo en la región retroesternal, no se modifica con las respiraciones, que se irradia frecuentemente hacia el cuello, mandíbula y/o la región interna del brazo izquierdo. Como sintomatología agregada el paciente puede presentar náuseas, vómito, diarrea, diaforesis y sensación de muerte inminente. Aproximadamente 25% de los pacientes no presenta dolor torácico o tiene sintomatología atípica (principalmente ancianos, diabéticos y mujeres); desafortunadamente la presentación atípica se asocia con un peor pronóstico, en parte debido a su reconocimiento tardío. Los infartos extensos pueden presentarse en forma de insuficiencia cardiaca grave o, inclusive, choque cardiogénico. Los pacientes con un infarto inferior pueden presentarse con hipotensión, principalmente si existe extensión del infarto al ventrículo derecho. En este tipo de pacientes es frecuente que se presenten taquicardias ventriculares, lo cual representa la principal causa de muerte en las primeras horas posteriores al inicio de la sintomatología. DIAGNÓSTICO Es importante establecer que la rápida identificación de un infarto miocárdico en evolución y su inmediato tratamiento son esenciales para mejorar el pronóstico de estos pacientes. El diagnóstico de infarto agudo al miocardio se basa en la presencia de dolor torácico de características isquémicas, elevación del segmento ST en dos o más derivaciones contiguas y la presencia de elevación de enzimas de daño miocárdico. En el Cuadro 1-3-2 se encuentra descrita la relación electrocardiográfica y anatómica de la elevación del segmento ST. Los pacientes que se presentan con dolor torácico y bloqueo completo de rama izquierda del haz de His serán diagnosticados como infarto agudo miocárdico con elevación del segmento ST, y se tratará como tal. En este escenario es imposible identificar electrocardiográficamente una elevación del segmento ST. Es importante señalar que esto no aplica en el bloqueo de rama derecha, ya que de existir elevación del segmento ST en este contexto, éste sí sería identificable. Se debe tomar en cuenta que las enzimas cardiacas no se elevarán sino hasta varias horas después del inicio de la sintomatología y, por lo tanto, no son de utilidad en la toma inmediata de decisiones acerca del manejo de pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST. Sin embargo, las troponinas y la fracción MB de la creatinincinasa (CK-MB) son esenciales para confirmar el diagnóstico de infarto miocárdico. La CK-MB no es tan específica como las troponinas, pero tiene mayor utilidad que éstas en la realización de la curva enzimática de pacientes posinfartados para realizar el diagnóstico de reinfartos. Por otra parte, las troponinas se mantienen elevadas por dos semanas después del infarto y no serían de utilidad para el diagnóstico de reinfarto. ELECTROCARDIOGRAMA Diagnóstico diferencial Cuadro 1-3-1. Características del dolor isquémico cardiaco 4 La conversión de plasminógeno a plasmina es realizada por el activador tisular del plasminógeno, en su forma natural o administrada como fibrinolítico (estreptocinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa). Debido a que las placas ateroescleróticas susceptibles a rotura no causan obstrucción de flujo, un gran número de pacientes infartados no presentará antecedente de angina estable. 5 ™ La onda T negativa e intervalo QT prolongado, sugieren isquemia subepicárdica. Es esencial que el médico identifique a aquellos pacientes con dolor torácico que no es un infarto miocárdico, pero que puede poner en riesgo la vida del paciente. 1. Pericarditis aguda con derrame pericárdico: es un dolor agudo, de tipo pleurítico, intensificado por los cambios en la posición. Se puede auscultar frote pericárdico. Tipo de dolor 2 ™ La conversión de fibrinógeno a fibrina es catalizada por la trombina. 6 2 Características distintivas Descripción clínica Angina Molestia retroesternal de tipo opresivo con irradiación hacia cuello, mandíbula, epigastrio, hombros o brazo izquierdo Precipitado por el ejercicio o estrés emocional; duración menor a 10 min Guía EXARMED Guía EXARMED Similar al cuadro de angina, aunque puede ser más grave Figura 1-3-1. Electrocardiograma donde se demuestra elevación característica de infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF (flechas). En un paciente con angina estable previa: - Es un episodio de mayor duración o gravedad - Ocurre con menos cantidad de ejercicio o en reposo - NO cede con el reposo o con la misma cantidad de nitroglicerina En un paciente sin angina previa: - Nuevo episodio de angina dentro de las primeras dos semanas de su aparición - El dolor es prolongado a pesar de permanecer en reposo Infarto agudo al miocardio Similar al cuadro de angina, aunque puede ser más intenso Duración mayor de 30 min. Asociado a náusea, vómito, disnea y/o debilidad Sección 1 | Cardiología Angina inestable XXXIII ② Figuras y cuadros. ③ Laterales de página escritos (cápsulas informativas). Estos textos están identificados de la siguiente forma: ④ Conceptos clave EXARMED. Se identifican con la viñeta ª. Después de un análisis exhaustivo de las ediciones previas de exámenes de aspirantes a residencias médicas se han identificado ciertos conceptos que se evalúan con gran frecuencia. Es altamente recomendable que el lector comprenda y memorice estos conceptos ya que podrían ser de gran utilidad al momento de presentar las evaluaciones futuras. ⑤ Ideas breves. Sin viñeta. A criterio de autores, coordinadores y revisores de sección, se decidió enfatizar estas ideas que mejorarán la comprensión en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento de las diferentes enfermedades. Es muy probable que en varios escenarios (p. ej., exámenes de residencia, pasos de visita, entre otros) se cuestione al estudiante acerca de su familiaridad con estas ideas. ⑥ Laterales de página vacíos.* En estas áreas se invita al lector que haga anotaciones y comentarios que puedan reforzar su aprendizaje. Lectura recomendada. En caso de que el lector desee profundizar en el conocimiento de ciertos temas específicos, se ha agregado al final de cada sección una lista de textos recomendados. La mayoría de éstos se puede consultar a través de Internet, pues están conformados por artículos de revisión de reconocidas revistas, recomendaciones clínicas de las asociaciones médicas más respetables, entre otros. En esta quinta edición se agregaron datos de publicaciones recientes. * Envía tus comentarios a: [email protected] XXXIV Prefacio de la quinta edición D Guía EXARMED espués de ocho años de excelentes esfuerzos académicos de más de 300 médicos y editores, la Guía para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas (Guía EXARMED®) llega a su quinta edición. A lo largo de estos años, la Guía EXARMED® se ha posicionado como un texto líder e innovador en el campo de la educación médica. Por un lado, esto se debe al esfuerzo conjunto de médicos autores egresados de las escuelas de medicina, hospitales de enseñanza y centros de investigación de más alto reconocimiento académico y clínico en México, Estados Unidos y la Unión Europea. Por otro lado, el equipo de Intersistemas Editores participa con un altísimo profesionalismo y 45 años de experiencia en el campo editorial. Nuestro proyecto inició en el año 2007 como un tratado impreso de medicina general enfocado a médicos y estudiantes de medicina de México y el resto de Latinoamérica. Eventualmente añadimos a nuestra plataforma textos complementarios como Perlas EXARMED® y las Guías de Práctica Clínica EXARMED®. También hemos innovado con la creación del simulador en línea EXARMED®, el cual integra miles de preguntas de conocimientos médicos y casos clínicos. Adicionalmente contamos con otras plataformas como EXARMED® TV y retos diagnósticos en línea. Ahora, en el año 2015, presentamos la quinta edición de nuestro tratado de medicina general Guía EXARMED®. Esta nueva edición cuenta con cambios y actualizaciones sustanciales con lo más novedoso de la práctica médica basada en evidencia. A continuación presentamos algunos de los cambios más relevantes de la quinta edición. • Revisamos todos los artículos de la Revista de Salud Pública de México publicados entre los años 2000 y 2014, así como los reportes e indicadores de salud de la Organización Mundial de la Salud, de la Organización de las Naciones Unidas y del Banco Mundial. De estas fuentes, extrajimos las estadísticas más relevantes de la población mexicana y el sistema de salud de México y las introdujimos en los textos correspondientes. Con este tipo de actualizaciones, reforzamos el enfoque mexicano de nuestro tratado de medicina • En la sección de Bioestadística, epidemiología y salud pública agregamos nuevos capítulos que ayudarán al lector a entender mejor el sistema de salud mexicano: seguridad social en México y la reforma de salud de 2003; sistema de salud mexicano y cobertura universal en salud; indicadores de salud de la población mexicana; estadísticas básicas de morbilidad y mortalidad de la población mexicana; y expansión de la seguridad social en México • En la sección de Cardiología incluimos las recomendaciones más recientes del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) para el manejo de síndromes coronarios agudos y el tratamiento de hipercolesterolemia mediante el uso de estatinas. Asimismo, hemos incluido las recomendaciones más recientes del Eight Joint National Committee (JNC-8) para el manejo de hipertensión. Actualizamos también la sección de tratamiento de pericarditis aguda de acuerdo con la evidencia más reciente respecto del uso de colchicina • En la sección de Neumología, actualizamos los capítulos de neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial utilizando los lineamientos más recientes de la Infectious Disease Society of America (IDSA). Del mismo modo, actualizamos el capítulo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la información más reciente del Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) • En la sección de Infectología, actualizamos sustancialmente los capítulos de tuberculosis; bacteriemia y sepsis; infecciones de tejidos blandos, infecciones del sistema nervioso, infecciones virales; e infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. En vista del panorama global, también añadimos un capítulo referente a virus emergentes, incluido el virus del ébola • En la sección de Neurología, actualizamos extensamente todos los capítulos. Además introducimos nuevos capítulos: demencias; hipertensión intracraneal; miopatías; miastenia grave; estado de coma. XXXV • La sección de Ortopedia se rediseñó completamente y se escribieron nuevos capítulos: imágenes diagnósticas en ortopedia; ortopedia pediátrica; medicina del deporte; fracturas y luxaciones en adultos • Los nuevos textos de la sección de Ginecología y Obstetricia incluyen los siguientes capítulos: hiperprolactinemia; diagnóstico prenatal; agentes teratógenos, hemorragia obstétrica y teratogénesis. Los demás capítulos de esta sección se revisaron y actualizaron extensivamente • Debido a la importancia de la sección de Pediatría y al rápido desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, reescribimos los 18 capítulos de esta sección • En la sección de Otorrinolaringología introducimos nuevos capítulos: patología de oído interno; vértigo de origen central; y parálisis facial. Además pusimos al día los capítulos de sinusitis, rinitis alérgica, fracturas nasales y alteraciones septales, y neoplasias benignas y malignas de la faringe • En la sección de Dermatología agregamos un nuevo capítulo referente a la alopecia areata. Además actualizamos el contenido de varios capítulos, incluidos el tratamiento del acné, rosácea, liquen plano y psoriasis • Creamos una nueva sección enfocada a Temas de salud ambiental y ocupacional. Con estos importantes cambios en la quinta edición de la Guía EXARMED®, nos ajustamos a los avances y actualizaciones en el campo de la medicina en los últimos años. El estudiante de medicina encontrará esta obra ideal como apoyo en sus estudios de licenciatura. Los recién egresados de licenciatura de medicina podrán utilizarla para prepararse para la realización de exámenes de conocimientos médicos como el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM®) o el Examen General de Egreso de la Licenciatura de Medicina General del Centro Nacional para la Evaluación de la Educación Superior (EGEL-CENEVAL). Médicos de contacto primario también pueden utilizar la Guía EXARMED® como un texto de consulta, actualización y educación médica continua. Una parte importante de las actualizaciones de cada edición es la retroalimentación que recibimos de nuestros lectores. Por este motivo agradeceremos sus comentarios y sugerencias. [email protected] [email protected] http://www.twitter.com/cjgquesada http://www.twitter.com/guia_exarmed http://www.facebook.com/guiaexarmed Esperamos que disfrutes esta obra. Carlos J. González Quesada, M.D. Editor en jefe | Guía EXARMED Internal medicine resident | Brigham and Women’s Hospital Global health equity resident | Brigham and Women’s Hospital Clinical fellow in medicine | Harvard Medical School Master in public health candidate | Harvard School of Public Health XXXVI Agradecimientos Gracias a mis padres, Joaquín y Rosa María, a mi hermana Andrea, a mi abuela Guadalupe y a mi tía Mariana, quienes me ayudaron a ser la persona que soy actualmente. Gracias por su apoyo incondicional. Gracias por cuidar de mí en todo momento. Thanks to my wife and life partner Marichelle Tañag who is the “b. & t.a.p.” of my life. She is my main source of inspiration, best friend, mentor and confidant. She motivates me to become a better person. She also brought into my life a new fantastic family (Eva Tañag, Efren Tañag, Melissa Tañag, Michael Reyes and P.J Tañag). Gracias al Dr. Marco Antonio Martínez Ríos, director general del Instituto Nacional de Cardiología (INCICh), quien no sólo fue el catalizador de esta obra, sino también de mi crecimiento profesional. Gracias por extenderme la mano y confiar en mí aun cuando me encontraba en etapas incipientes de mi entrenamiento. Thanks to my mentor, Nikolaos G. Frangogiannis, MD, professor of Medicine of the Division of Cardiology at Albert Einstein College of Medicine (New York). Dr. Frangogiannis is an extraordinary teacher; many of my achievements would not have been possible without his support and advice. He is not only a highly successful scientist, but more importantly an excellent human being who truly cares for people. I will work hard to emulate his actions. Thanks to my friends, Anna Biernacka, Marcin Bujak, Marcin Dobaczewski, and Leonardo Mendoza who have inspired me in numerous ways. They are exceptional scientists and outstanding friends. Thanks to the people working at the Cardiovascular Sciences section of Baylor College of Medicine, under the leadership of Dr. Mark Entman. They are a great team of human beings. This book is also dedicated to the people working and being cared for at the Brigham and Women’s Hospital. While at the Brigham, I had the chance of working with the most inspiring physicians, teachers, colleagues, residents, scientists, nurses, social workers, secretaries, technicians and friends I have ever met. They provide the best and most compassionate care for our patients. Every day I come to work, I feel fortunate and inspired by all of them. I especially thank to my mentors and the leadership of the internal medicine and global health equity residency program: Dr. Joel Katz, Dr. Joseph Rhatigan, Dr. Howard Hiatt, Dr. Daniel Palazuelos, Dr. Paul Farmer, Dr. Joia Mukherjee, Dr. Fidencio Saldana, Dr. Robert Giugliano, Dr. Susan Cheng, Dr. Gregory Piazza. I also want to thank to the people working at the Harvard Global Equity Initiative (HGEI). While working here, Dr. Felicia Knaul became one of my most influential mentors in global health. She motivates me to keep working to tackle inequalities around the world. Carlos J. González Quesada A Rebeca Alkon, la mujer más extraordinaria que conozco. A mi esposo Ely por su amor, consejos e inspiración. A mis padres, Jaime y Sibley por su amor y apoyo incondicional. A mis hermanos Beto, Naomi, Batia y Abigail, mis suegros Moisés y Libe y a Tatiana, Becky, Jessica, Tessy, Salo y David por su cariño. Al Dr. Ricardo Asch por su amistad, orientación y enseñanzas. Al Dr. Carlos Joaquín González por permitirme ser parte de este proyecto. Gracias por tu amistad y confianza. Al Dr. Carlos Navarro por sus enseñanzas y apoyo. Guía EXARMED Tamar Alkon Cardiología Sección 1 1.Generalidades de Cardiología.................................................................3 2.Angina estable.............................................................................................15 3.SICA I: infarto agudo miocárdico con elevación del segmento ST (IAM CESST)............................................................18 4.SICA II: infarto agudo miocárdico sin elevación del segmento ST (IAM SESST) y angina inestable........................23 5.Valvulopatías.................................................................................................27 6.Hipertensión arterial sistémica...............................................................34 7.Crisis hipertensivas....................................................................................41 8.Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial según el JNC-8...........................................................................46 9.Insuficiencia cardiaca congestiva..........................................................50 10.Endocarditis infecciosa.............................................................................57 11.Miocardiopatías y miocarditis.................................................................62 12.Pericarditis aguda.......................................................................................67 13.Taponamiento cardiaco.............................................................................69 14.Reanimación cardiopulmonar y soporte vital básico (BLS)...........71 15.Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS).................................75 16.Arritmias I: bradicardia y bloqueos auriculoventriculares..............81 17.Arritmias II: taquicardias de complejo QRS angosto (supraventiculares)...................................................................................85 18.Arritmias III: taquicardias de complejo QRS ancho (ventriculares)............................................................................................90 19.Síncope..........................................................................................................93 20.Enfermedad arterial periférica................................................................96 21.Enfermedades venosas.............................................................................99 22.Enfermedades de la aorta........................................................................107 23.ACC/AHA guía clínica de tratamiento de hipercolesterolemia 2013.....................................................................110 24.Farmacología del sistema cardiovascular............................................114 25.Medicina preventiva y de diagnóstico oportuno en Cardiología............................................................................................124 Revisión Dr. Marco Antonio Peña Duque Médico cardiólogo intervencionista Jefe del servicio de Hemodinámica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Coordinación Carlos Joaquín González-Quesada, MD Clinical Fellow in Medicine and Global Health Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School 3 1. Generalidades de Cardiología Introducción El sistema cardiovascular está formado por un bomba central, el corazón, y un sistema de distribución que irriga y drena a los tejidos (arterias y venas, respectivamente). El corazón está localizado en el tórax, específicamente en el mediastino anterior. El corazón se encuentra formado por un “corazón derecho” (aurícula y ventrículo derechos) y un “corazón izquierdo”. El corazón derecho se encarga de bombear sangre por medio de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmón (circulación menor). El “corazón izquierdo” (aurícula y ventrículo izquierdos) bombea sangre por medio de la aorta hacia todo el organismo humano (circulación mayor). El drenaje venoso de todo el organismo (sangre desoxigenada) se realiza a través de las venas cavas (superior e inferior) hacia el corazón derecho. El drenaje pulmonar (sangre oxigenada) se realiza a través de las venas pulmonares hacia el corazón izquierdo. Anatomía cardiaca El corazón está formado por dos serosas y una capa muscular. La serosa que recubre la superficie interna se denomina endocardio, mientras que la externa es el pericardio (saco que contiene al corazón). La capa muscular se encuentra entre ambas serosas y se denomina miocardio. La forma del corazón puede ser comparada con la de una pirámide (una base, un vértice y tres caras). La base del corazón tiene localización posterosuperior derecha, y corresponde a las superficies auriculares. El vértice o ápex tiene localización anteroinferior izquierda y está formado por el ventrículo izquierdo. La cara que se proyecta sobre el diafragma corresponde en su mayor parte a la superficie ventricular izquierda (también se le llama cara inferior o posteroinferior). La cara que se apoya sobre la superficie torácica anterior corresponde en su mayor parte a la superficie ventricular derecha y al septum. Finalmente, la cara lateral izquierda está formada por la superficie ventricular izquierda. El corazón está formado por cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos) los cuales pueden precisarse exteriormente por la presencia de cisuras o surcos. La limitación entre las aurículas y ventrículos visible exteriormente se llama surco auriculoventricular. La separación de los ventrículos visible exteriormente se realiza por el surco interventricular anterior (en la cara anterior) y posterior (en la cara diafragmática). La unión entre el surco auriculoventricular y el interventricular posterior se denomina la cruz del corazón. Aurícula derecha y válvula tricuspídea Esta aurícula se localiza en la base del corazón (hacia atrás y a la derecha). Esta cavidad es la encargada de recibir el drenaje sanguíneo sistémico a través de las venas cavas superior e inferior, y del mismo corazón a través del seno venoso. Estos tres sistemas venosos desembocan en una región posterior y lisa de la aurícula (porción sinusal); dicha región se encuentra limitada en su pared libre por una saliente muscular denominada crista terminalis, que va del borde anterior al borde derecho de la vena cava superior e inferior, respectivamente. La vena cava inferior está provista de una válvula semilunar incompleta (válvula de Eustaquio) que impide parcialmente el reflujo de sangre. La aurícula derecha es de pared muscular delgada, debido a que su función contráctil es escasa. En la región anterosuperior se encuentra la orejuela derecha (una evaginación triangular). La aurícula derecha se comunica con el ventrículo derecho a través de la válvula tricuspídea, y se separa de la aurícula izquierda por el septum interauricular, cuya porción posteroinferior es delgada y fibrosa (foramen ovale, que es un remanente embriológico del ostium secundum), y el resto es en su mayoría muscular. La válvula tricuspídea representa la comunicación entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Cada valva está unida al ventrículo derecho por una cuerda tendinosa que se inserta en los músculos papilares. Existe una valva inferior, cerca del diafragma; una segunda valva medial, próxima al tabique interventricular, y una tercera válvula, de disposición anterior. Ventrículo derecho y válvula pulmonar El ventrículo derecho recibe sangre proveniente de la aurícula a través de la válvula tricuspídea. Anatómicamente se puede dividir en dos partes: a) un tracto de entrada, situado por debajo de la válvula tricuspídea y b) un tracto de salida, que es un infundíbulo oblicuo hacia arriba y a la izquierda que conduce hacia la arteria pulmonar. Ambos tractos se hallan separados por una formación muscular denominada cresta supraventricular. También existe una segunda estructura muscular, denominada banda moderadora, la cual conecta el septum interventricular con la pared libre del ventrículo derecho; esta formación lleva los estímulos eléctricos de la rama derecha del haz de His hacia la red de Purkinje. Este ventrículo se comunica con la arteria pulmonar por medio de la válvula pulmonar. Encima de cada valva hay una especie de nicho o dilatación que se denomina seno de Valsalva, así como un pequeño nódulo hacia la parte media de su borde libre. La inserción de la arteria pulmonar, en forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares del ventrículo; la dirección que toma la arteria pulmonar es hacia arriba y luego hacia la izquierda. Aurícula izquierda y válvula mitral Esta aurícula se encuentra en un íntimo contacto con la aorta descendente, el esófago y la columna vertebral al ser la cámara del corazón con la posición más posterior. La aurícula izquierda es de menor tamaño que la derecha. Esta aurícula recibe la sangre proveniente del pulmón a través de las venas pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Al igual que la aurícula derecha, la izquierda presenta una evaginación u orejuela. A diferencia de su contraparte derecha, esta aurícula es lisa y carece de crista terminalis. Se comunica con el ventrículo izquierdo por medio de la válvula mitral. La válvula mitral se dispone, al igual que la tricuspídea, unida a cuerdas tendinosas y músculos papilares; una de las válvulas es anterior y estrechamente relacio- La superficie del corazón que se proyecta sobre el diafragma corresponde en su mayor parte al ventrículo izquierdo (también se le llama cara inferior o posteroinferior). El tracto de salida se encuentra en ventrículo derecho. Este tracto puede estrecharse por hipertrofia muscular congénita (tetralogía de Fallot) o adquirida (comunicación interventricular) y constituir una variedad de estenosis pulmonar de tipo “infundibular”. La banda moderadora es una estructura muscular del ventrículo derecho que conecta el septum interventricular con la pared libre del ventrículo derecho (contiene a la rama derecha del haz de His). Sección 1 | Cardiología Anatomía 4 El nodo auriculoventricular es una estructura diseñada para enlentecer el impulso eléctrico proveniente del nodo sinusal y las aurículas, permitiendo que primero se realice la contracción de las aurículas y posteriormente la ventricular. El sistema de conducción ventricular izquierdo está formado por tres partes: a) una parte media, la cual viaja por el septum interventricular en la porción del ventrículo izquierdo; b) una división izquierda anterosuperior, y c) una división izquierda posterosuperior (complejo QRS del electrocardiograma). El miocardio está formado por tres tipos de células: 1) las de tipo muscular (contracción); las de tipo “marcapasos” (creación de impulsos eléctricos), y las de conducción (transmisión del impulso eléctrico). Guía EXARMED La despolarización del miocito aumenta las concentraciones intracelulares de calcio, lo cual favorece la unión de la actina y la miosina. nada con la aorta, por lo que se denomina valva aórtica de la mitral, y la otra está situada lateralmente y hacia atrás. Cada músculo papilar, uno anteroizquierdo y otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de cada valva. Ventrículo izquierdo y válvula aórtica El ventrículo izquierdo recibe la sangre proveniente de la aurícula izquierda a través de la válvula mitral y la envía hacia la aorta, por medio de la válvula aórtica. Este ventrículo tiene paredes mucho más gruesas que el derecho. Anatómicamente el septum interventricular se considera parte intrínseca del ventrículo izquierdo en su totalidad; por su superficie izquierda el septum es liso en sus dos tercios superiores; las paredes restantes tienen trabéculas carnosas no entrelazadas. Por la forma de la cavidad ventricular izquierda (circular), sus cámaras de entrada y salida no son definidas morfológicamente y no se puede identificar una división tan clara como en el ventrículo derecho. La válvula aórtica se encuentra formada por tres valvas, de manera similar a la pulmonar. La aorta al nacer se dirige en forma oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha. Sistema de conducción El nodo sinusal se localiza en la porción superior de la aurícula derecha. Esta estructura se encuentra provista con la habilidad de despolarizar espontáneamente entre sesenta a noventa veces cada minuto en condiciones fisiológicas. La electricidad producida por este nodo se transmite a toda la aurícula derecha y posteriormente a la aurícula izquierda. Este impulso eléctrico se detiene cuando alcanza al nodo auriculoventricular, el cual se localiza en la porción inferior de la aurícula derecha. La secuencia de la despolarización y la localización y el tamaño de las aurículas determinan las características de las fuerzas eléctricas creadas por la onda P del electrocardiograma. El nodo auriculoventricular se localiza en la porción inferior de la aurícula derecha. Esta estructura está diseñada para enlentecer el impulso eléctrico proveniente del nodo sinusal y las aurículas. El haz de His nace de esta estructura y se encarga de conectarla con el sistema de conducción de los ventrículos. El sistema de conducción ventricular izquierdo está formado por tres partes: a) una parte media, la cual viaja por el septum interventricular en la porción del ventrículo izquierdo; b) una división izquierda anterosuperior, y c) una división izquierda posterosuperior. Estas subdivisiones se encargan de la despolarización de diferentes partes del ventrículo. Estos tres sistemas de conducción explican los tres vectores eléctricos que se representan en el electrocardiograma con un complejo QRS. El sistema de conducción ventricular derecha no es tan amplio como el del ventrículo izquierdo, pero se distribuye en todo el ventrículo derecho. Las terminaciones de este sistema de conducción se denominan fibras de Purkinje, las cuales conectan los sistemas de conducción de ambos ventrículos con los miocitos que producen las fuerzas eléctricas que se representan en el electrocardiograma. fisiología Introducción Como se describió anteriormente, el sistema cardiovascular está formado por el corazón y dos sistemas vasculares: la circulación sistémica y la pulmonar. El corazón bombea sangre a través de dos sistemas vasculares, uno de baja presión o circulación pulmonar, en el cual ocurre el intercambio gaseoso, y la circulación sistémica, la cual se encarga de distribuir el aporte sanguíneo a los órganos individuales, supliendo la demanda metabólica de los tejidos. A continuación se repasarán los conceptos básicos fisiológicos cardiovasculares. El corazón El corazón está formado por cuatro cámaras, divididas en un “corazón derecho” y un “corazón izquierdo”, cada uno con una aurícula y un ventrículo. La aurícula actúa como un reservorio para la sangre venosa, con una pequeña acción de bomba para apoyar el llenado de los ventrículos. En contraste, los ventrículos son la “verdadera” bomba para expulsar la sangre hacia la circulación pulmonar (ventrículo derecho) y sistémica (ventrículo izquierdo). El ventrículo izquierdo es de forma cónica y maneja presiones mucho mayores que el ventrículo derecho, por tal motivo su pared es mucho más gruesa y muscular. El miocardio, el cual conforma estas estructuras, consiste en células musculares, las cuales se contraen espontáneamente; células tipo “marcapasos”; y células de conducción, las cuales tienen función especializada. Existen cuatro válvulas que se encargan de dirigir la sangre en un solo sentido, de aurículas a ventrículos (válvulas tricuspídea y mitral), y hacia la circulación arterial (válvulas pulmonar y aórtica). Electrofisiología del corazón Introducción La contracción miocárdica se produce por un cambio en el voltaje a través de la membrana celular (despolarización), el cual conduce a un potencial de acción. Aunque la contracción puede ocurrir de manera espontánea, ésta normalmente se realiza en respuesta a un impulso eléctrico bien coordinado. Este impulso inicia en el nodo sinoauricular, el cual es una colección de células miocárdicas tipo “marcapasos” localizadas en la unión entre la aurícula derecha y la vena cava superior. Estas células especializadas despolarizan espontáneamente y ocasionan una onda de contracción que atraviesa a las aurículas. Posterior a la contracción auricular, el impulso sufre un retraso en el nodo auriculoventricular, localizado en la pared septal de la aurícula derecha. Desde aquí, el impulso es conducido por las fibras de His-Purkinje, las cuales permiten que la conducción sea nuevamente rápida a través de sus ramas derecha e izquierda, causando casi una despolarización simultánea de ambos ventrículos, aproximadamente 0.2 segundos después del inicio del primer impulso en el nodo sinoauricular. La despolarización de la membrana celular miocárdica origina un gran incremento en la concentración de calcio dentro de la misma célula, lo cual origina la contracción por medio de la unión del calcio a dos proteínas, la actina y la miosina. Potencial de acción Las células cardiacas se hallan polarizadas, es decir, exhiben una diferencia de potencial entre los compartimentos intracelular y extracelular, siendo en el primero negativo respecto al segundo. Esta diferencia de potencial durante la diástole eléctrica se denomina potencial de reposo transmembrana y su valor varía según el tipo 5 y esto ocurre durante las fases 1, 2 y 3. La fase 4 es el potencial de reposo. A continuación se describen las principales corrientes que ocurren durante el potencial de acción: a) Corrientes de sodio: el canal de sodio es un canal activado por cambios de voltaje y la corriente de sodio es la principal responsable de la fase de despolarización (fase 0) del potencial de acción. b) Corrientes de potasio: existen varias corrientes de potasio en la célula miocárdica, de éstas hay dos que ameritan comentarse. Existe una corriente de potasio hacia el exterior de la célula que ocurre en la fase de meseta, o fase 2, y la fase 3 del potencial de acción de las fibras rápidas y que contribuye a la repolarización en forma importante. La otra corriente de potasio es la que determina un ingreso neto de este ion al interior de la célula, creando con ello el potencial de reposo y la despolarización diastólica de la fase 4 del potencial de acción, que en El potencial de reposo transmembrana se mantiene estable en las fibras no automáticas; en cambio en aquellas dotadas de automatismo el potencial de reposo no es estable y se eleva paulatinamente hasta llegar al umbral de despolarización. A 1 2 3 0 4 NA+ Ca2+ K+ Medio extracelular 4 NA+ NA+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ Medio intracelular B 0 4 3 4 Figura 1.1.1. En A se muestra el potencial de acción de las células miocárdicas contráctiles con sus respectivas fases (véase texto), mientras que en B se observa el potencial de acción de las células miocárdicas especializadas (marcapasos). Sección 1 | Cardiología de célula o tejido a que corresponde (−90 mV para las fibras auriculares, ventriculares y del sistema His-Purkinje; −70 mV para fibras del nódulo sinusal y nodo auriculoventricular). El potencial de reposo transmembrana se mantiene estable en las fibras no automáticas; en cambio en aquellas dotadas de automatismo el potencial de reposo no es estable y se eleva paulatinamente hasta llegar al umbral de despolarización. El potencial umbral es el valor del potencial transmembrana a partir del cual se genera un potencial de acción. En las fibras no automáticas éste es alcanzado por flujos electrotónicos propagados desde una célula cercana despolarizada. En cambio, en las células automáticas (“marcapasos”) el potencial umbral puede alcanzarse por la despolarización diastólica espontánea de sus fibras. De esta forma el potencial de acción corresponde a las variaciones del potencial transmembrana durante el proceso de despolarización-repolarización. Este potencial de acción está compuesto por varias fases (Figura 1.1.1). La fase ascendente del potencial de acción se denomina fase 0 y corresponde a la despolarización de la membrana. La repolarización inicial se denomina fase 1, la cual se continúa con una meseta, o fase 2. La fase 3 lleva el potencial transmembrana a los niveles de reposo. La fase 4 es el potencial diastólico o también llamado potencial de reposo (en las células musculares este potencial de reposo es “isoeléctrico”, es decir, plano; mientras que en las células automáticas, el potencial de reposo es ascendente). Las variaciones de potencial que ocurren durante el potencial de acción se deben al paso de iones en uno y otro sentidos a través de la membrana celular. Las corrientes iónicas pueden ser despolarizantes o repolarizantes. En el primer caso habrá un flujo neto de cargas positivas al interior de las células; en el segundo habrá una salida de cargas positivas al medio extracelular. La membrana de la célula cardiaca en un estado de reposo es altamente permeable al sodio; sin embargo, también en este estado se encuentra activa una bomba de sodiopotasio que utiliza ATP, la cual expulsa átomos de sodio del interior de la célula e introduce potasio a ésta. El resultado neto de esta bomba es una alta concentración de potasio en el interior celular y una baja de sodio, mientras que en el exterior celular ocurre lo opuesto. De la misma manera, durante un estado de reposo celular, la cantidad de calcio extracelular es mucho mayor que la que existe en el interior de la célula. En un estado de reposo, el interior de las células cardiacas miocárdicas (con excepción de las de tipo “marcapasos” del nodo sinusal y del nodo auriculoventricular) es de aproximadamente −80 a −90 mV, con respecto al medio extracelular. Este potencial de reposo transmembrana es determinado en su mayoría por la diferencia de concentraciones de potasio entre los dos lados de la membrana celular. Este estado de reposo termina cuando se desplazan iones a través de la membrana celular originando una despolarización transitoria, la cual es el potencial de acción. Esta serie de eventos ocurre de manera distinta dependiendo del tipo de célula cardiaca de que se trate: • Células del haz de His y de Purkinje: estas células tienen un potencial de acción de cinco fases. En primer lugar ocurre una fase de despolarización rápida, o fase 0, la cual se crea por la entrada de sodio a las células miocárdicas, seguida de una segunda corriente lenta de entrada de calcio. Posteriormente la célula comienza a repolarizarse, es decir, a volver a su estado de negatividad eléctrica en el interior celular, 6 conjunto con el flujo de sodio pasivo al interior de la célula, que ocurre en la diástole eléctrica, van a determinar el grado de automaticidad. c) Canales de sodio-calcio: una vez que se llega al potencial umbral por el ingreso neto de cargas positivas determinadas por los iones de Na+ y K+ en la diástole eléctrica, el ingreso de sodio y calcio comanda la fase 0 de despolarización de las fibras lentas a diferencia de la entrada de sodio que ocurre en las fibras rápidas. Periodos refractarios de las fibras cardiacas Durante gran parte del potencial de acción la fibra no es excitable. A esto se le denomina fase de refractariedad. • El periodo refractario absoluto de la fibra corresponde a un estado de inexcitabilidad total. Este estado existe durante las fases 0, 1, 2 y en parte de la fase 3, en las fibras rápidas. • Periodo refractario efectivo: a partir de un valor de potencial de membrana de −55 mv la fibra recupera parcialmente su excitabilidad, lo que se demuestra al estimular la fibra con corrientes supraumbrales. Las respuestas generadas no son propagadas. • El periodo refractario relativo es aquel en el cual las fibras sólo son excitables con corrientes supraumbrales, pero generan respuestas propagadas. • El periodo refractario total termina con el retorno de la excitabilidad completa después de la fase supernormal. Ciclo cardiaco La relación entre los eventos eléctricos y mecánicos en el ciclo cardiaco se ejemplifica en la Figura 1.1.2. Se puede observar que existe un ciclo similar en ambos lados del corazón, pero las presiones en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar son menores que las observadas en el ventrículo izquierdo y la aorta. La sístole se refiere a la contracción cardiaca, mientras que la Sístole 120 Diástole Aorta Presión ventricular izquierda (mm Hg) Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda 0 Volumen ventricular izquierdo (mL) Presión ventricular derecha (mm Hg) 120 0 Arteria pulmonar 20 Ventrículo derecho 0 1o 2o 3o 4o Ruidos cardiacos R P Guía EXARMED Electrocardiograma T Q Tiempo (s) 0 P S 0.2 0.4 0.6 Figura 1.1.2. Relación entre los eventos eléctricos y mecánicos en el ciclo cardiaco. 0.8 diástole se refiere a la relajación. Tanto la contracción como la relajación pueden ser isométricas, cuando ocurren cambios en la presión intraventricular sin cambios en la longitud de la fibra muscular. El ciclo inicia cuando ocurre una despolarización en el nodo sinoauricular, lo cual lleva a una contracción auricular. Hasta este momento el flujo sanguíneo que va hacia los ventrículos ha sido transportado de manera pasiva, pero la contracción auricular incrementa este llenado en una forma activa en 20 a 30%. La sístole ventricular origina el cierre de las válvulas auriculoventriculares (primer ruido), y dicha contracción es isométrica hasta que las presiones intraventriculares son suficientes para abrir las válvulas pulmonares y aórticas, cuando la fase de eyección comienza. El volumen de sangre expulsado se conoce como volumen latido. Al final de esta primera fase inicia la relajación ventricular, y las válvulas aórtica y pulmonar se cierran (segundo ruido). Después de la contracción isométrica las presiones ventriculares disminuyen hasta ser menores que las de las aurículas. Esto lleva a la abertura de las válvulas auriculoventriculares y al inicio del llenado ventricular diastólico. El ciclo completo se repite una vez que otro impulso es enviado desde el nodo sinoauricular. En el electrocardiograma, que mide los cambios en el potencial/voltaje causado por corrientes eléctricas generadas por el miocardio, la onda P refleja la despolarización auricular, el complejo QRS la despolarización, y la onda T ejemplifica a la repolarización ventricular. Circulación coronaria El flujo sanguíneo miocárdico es proporcionado por las arterias coronarias derecha e izquierda, las cuales se distribuyen sobre la superficie del corazón, generando ramas hacia el endocardio. El drenaje venoso se realiza a través del seno coronario venoso hacia la aurícula derecha, pero una proporción pequeña de sangre se dirige directamente en el ventrículo a través de las venas de Tebesio hacia la circulación sistémica (sangre no oxigenada). El consumo miocárdico de oxígeno es mayor que el del músculo esquelético (65% del oxígeno arterial es extraído, en comparación con 25% de las células musculares esqueléticas). Por lo tanto un incremento en la demanda metabólica miocárdica debe ser correspondido por un incremento en el flujo coronario. Esta es una respuesta local, mediada por cambios en el tono arterial coronario, con una pequeña intervención del sistema nervioso autonómico. Es importante establecer que el flujo coronario ocurre en su mayoría durante la diástole, debido a que durante la sístole los vasos sanguíneos dentro del miocardio se comprimen. El incremento en la frecuencia cardiaca, el cual reduce el tiempo de llenado diastólico, puede reducir el flujo coronario y originar isquemia en ciertos pacientes con estenosis coronarias. En la insuficiencia cardiaca el ventrículo es incapaz de expulsar su contenido adecuadamente por lo que el volumen intraventricular y su presión son mayores que lo normal. Durante la diástole esta presión es transmitida hacia la pared ventricular, lo cual reduce el flujo coronario, especialmente en los vasos endocárdicos. Gasto cardiaco El gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen latido. Gasto cardiaco = (frecuencia cardiaca) (volumen latido) 7 Actividad máxima Normal durante el ejercicio A Normal durante el reposo B Estado contráctil Volumen latido Caminata Insufic. cardiaca C Reposo Choque cardiogénico D Volumen ventricular al final de la diástole Figura 1.1.3. Gráfica que ejemplifica a la ley de Starling. Las curvas A y B ilustran la elevación en el gasto cardiaco con el incremento en el volumen al final de la diástole (precarga) en un corazón normal. Es importante tomar en cuenta que con un aumento en la contractilidad se incrementa también el gasto cardiaco para el mismo volumen al final de la diástole. En el corazón con enfermedad (C y D) el gasto cardiaco se ve reducido, y disminuye aún más si el volumen ventricular al final de la diástole aumenta a niveles muy elevados (insuficiencia cardiaca). nerviosas, lo cual aumenta la contractilidad. Un efecto similar puede ser observado al administrar fármacos de tipo simpaticomiméticos, digoxina y calcio. La contractilidad se ve reducida por factores como la acidosis, isquemia miocárdica, y el uso de agentes betabloqueadores adrenérgicos y antiarrítmicos. La circulación sistémica Los vasos sanguíneos sistémicos se dividen en arterias, arteriolas, capilares y venas. Las arterias proporcionan sangre a los órganos a altas presiones, mientras que las arteriolas son vasos más pequeños con paredes musculares que permiten el control directo del flujo a través de cada lecho capilar. Los capilares consisten en una simple capa de células endoteliales, que permite el intercambio de nutrientes entre la sangre y los tejidos. Las venas regresan la sangre desde los lechos capilares hasta el corazón, y contienen alrededor de 70% del volumen circulante, en contraste con 15% del sistema arterial. Las venas actúan como un reservorio, y el tono venoso es importante en la manutención del retorno venoso hacia el corazón; por ejemplo, en casos de hemorragia severa, la estimulación simpática origina venoconstricción, y esto desplaza volumen venoso hacia la circulación arterial. Flujo sanguíneo La relación entre el flujo y la presión se encuentra ejemplificada por la fórmula de Hagen-Poisseuille, la cual establece que la velocidad de flujo en un tubo es proporcional a la siguiente fórmula: Velocidad de flujo = (presión)(radio) (longitud)(viscosidad) Sección 1 | Cardiología Para un hombre de 70 kg y con valores normales de frecuencia cardiaca (70 latidos/min) y volumen latido (70 mL), tendría un gasto cardiaco de 5 L/min. El índice cardiaco es el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal (los valores normales son entre 2.5 y 4 L/min/m2). La frecuencia cardiaca está determinada por la velocidad de las despolarizaciones espontáneas del nodo sinoauricular, pero ésta puede ser modificada por el sistema nervioso autónomo. El nervio vago actúa sobre los receptores muscarínicos para disminuir la frecuencia cardiaca, mientras que las fibras simpáticas estimulan a los receptores beta adrenérgicos para incrementar a la frecuencia cardiaca. El volumen latido es determinado por tres factores: a) la precarga, b) la poscarga y c) la contractilidad. a) La precarga es el volumen ventricular al final de la diástole. Un aumento en la precarga conduce a un incremento en el volumen latido. La precarga es principalmente dependiente del retorno venoso. El retorno venoso, a su vez, se ve influenciado por cambios en la posición, la presión intratorácica, el volumen sanguíneo y el balance de la constricción y dilatación (tono) del sistema venoso. La relación entre el volumen ventricular al final de la diástole y el volumen latido se conoce como ley de Starling del corazón, la cual establece que la energía de contracción del músculo es directamente proporcional a la longitud inicial de la fibra muscular. Esta relación se encuentra graficada en la Figura 1.1.3. Conforme el volumen al final de la diástole se incrementa, las fibras miocárdicas se estiran con una longitud aún mayor y, según la ley de Starling, la energía de contracción y el volumen latido también aumentarán hasta un punto de “sobreestiramiento” en donde el volumen latido disminuirá (como sucede en el miocardio insuficiente). Todo esto hará que el gasto cardiaco también aumente o disminuya en paralelo al volumen latido, siempre y cuando no exista un cambio en la frecuencia cardiaca. Las curvas de la Figura 1.1.3 muestran la eficacia del corazón en diferentes estados de contractilidad, desde el corazón normal hasta el choque cardiogénico; esto último es una condición en la que el corazón está tan dañado por algún estado patológico que el gasto cardiaco es incapaz de mantener las demandas del resto del organismo. En las curvas también se muestran diferentes grados de aumento en la actividad física, los cuales requieren un aumento correspondiente del gasto cardiaco. b) La poscarga es la resistencia a la expulsión ventricular. Esto es originado por la resistencia vascular sistémica, la cual es determinada por el diámetro de las arteriolas y los esfínteres precapilares; mientras menor sea el diámetro de los vasos arteriolares, mayor será la resistencia vascular. El nivel de la resistencia sistémica vascular es controlado por el sistema simpático, el cual se encarga de controlar el tono de la pared muscular de las arteriolas, y por lo tanto su diámetro. La resistencia se mide en dinas × segundo/cm-5. En la Figura 1.1.4 se muestra una serie de curvas de Starling con diferente grado de poscarga, demostrando una caída en el volumen latido conforme ésta se incrementa. c) La contractilidad describe la habilidad del miocardio para contraerse en ausencia de cualquier cambio en la precarga o poscarga. En otras palabras, es el “poder” del músculo cardiaco. La influencia más importante sobre la contractilidad es el sistema nervioso simpático. Los receptores beta adrenérgicos son estimulados por la liberación de noradrenalina de las terminaciones 8 Aumento de la poscarga Volumen latido Volumen ventricular al final de la diástole Figura 1.1.4. Se muestra una serie de curvas de Starling con diferente grado de poscarga, demostrando una caída en el volumen latido conforme ésta se incrementa. ceptores, y una consecuente reducción de las descargas hacia los centros vasomotores nerviosos. De una manera opuesta, los aumentos en la presión arterial estimularán a los barorreceptores, lo cual conduce a un incremento en el tono parasimpático hacia el corazón a través de las ramas del nervio vago, originando una disminución de la función cardiaca; en este caso también existirá una disminución del tono simpático hacia la vasculatura periférica, lo que originará una vasodilatación. La aplicación clínica de lo contenido en el párrafo anterior es la maniobra de Valsalva, la cual es una prueba que utiliza las vías nerviosas de los barorreceptores. Se solicita al paciente que trate de respirar de manera forzada contra una glotis cerrada (pujar), lo cual aumentará la presión intratorácica. Esto origina una disminución en el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión sanguínea, lo cual reduce la estimulación sobre los barorreceptores y la estimulación de éstos sobre los centros vasomotores. Esto origina una vasoconstricción periférica, y un incremento en la frecuencia cardiaca, lo cual es una respuesta normal, ya que de esta forma se trata de mantener a la presión sistólica, aunque la presión de pulso se reduce por vasoconstricción. Semiología Pulso En vasos en los que el flujo es pulsátil más que continuo, y la viscosidad varía conforme la velocidad de flujo, la fórmula no es estrictamente aplicable pero refleja un punto importante: cambios pequeños en el radio resultarán en grandes cambios en la velocidad de flujo. Tanto en arteriolas como en capilares los cambios en la velocidad de flujo se deben a cambios en su tono, y por lo tanto en su radio. Control de la presión arterial La presión arterial sistémica se controla estrictamente para mantener una adecuada perfusión tisular. La presión arterial media toma en cuenta el flujo sanguíneo pulsátil en las arterias, y es la mejor medida de presión de perfusión a un órgano. La presión de perfusión se define según la siguiente fórmula: Presión arterial media = presión arterial diastólica + ( presión de pulso ) 3 Se debe recordar que la presión de pulso es la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica. También se debe tomar en cuenta que la presión arterial media es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica: Guía EXARMED Presión arterial media = (gasto cardiaco)(resistencia vascular sistémica) Si el gasto cardiaco disminuye, por ejemplo, debido a una disminución del retorno venoso por hipovolemia, la presión arterial media también se verá reducida a menos que exista una elevación compensatoria en la resistencia vascular periférica por vasoconstricción de las arteriolas. Esta respuesta es mediada por barorreceptores, los cuales son sensores de presión especializados localizados en el seno carotídeo y en el arco aórtico, y se conectan con el centro vasomotor. Una caída en la presión arterial origina una reducción en la estimulación de estos barorre- Pulsos arteriales Durante la exploración de los pulsos se evaluará su frecuencia, regularidad, volumen y características. En algunas ocasiones ciertos tipos de pulsos son específicos de algunas condiciones cardiovasculares. a) Pulso irregularmente irregular. Se observa en la fibrilación auricular y la taquicardia auricular de focos múltiples. b) Pulso de ascenso abrupto y rápido colapso. Se encuentra en la insuficiencia aórtica. c) Pulso bisferiens. Es un pulso de doble impulso que se halla en pacientes con estenosis aórtica en combinación con la insuficiencia aórtica. d) Pulsus parvus et tardus. La traducción significa pulso débil y retrasado, el cual es característico de la estenosis aórtica. e) Pulsus alternans. Es la presencia de un pulso de fuerte intensidad, seguido de uno débil. Este pulso se encuentra en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo. f) Pulsus paradoxus. Es la presencia de un pulso que disminuye considerablemente su intensidad durante la inspiración. Ocurre en el taponamiento cardiaco, constricción pericárdica y obstrucción grave de las vías aéreas Pulso venoso yugular Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (presión negativa intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardiaca que compromete al ventrículo derecho están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoideo, en la práctica no se distinguen. 9 Inspección Se observa la pared del tórax para detectar cicatrices y tumoraciones, y el latido de la punta (contracción visible del ventrículo izquierdo durante la sístole). Es necesario inspeccionar para localizar cicatrices (p. ej., de cirugía de revascularización cardiaca o la implantación de una caja de marcapasos). El latido de la punta se observa como un movimiento de aleteo de un área pequeña torácica entre dos costillas. Este movimiento se origina por el “empuje” del ápex ven- Onda “c”: cierre de la válvula tricuspídea (sístole) Onda “a”: contracción auricular derecha Onda “v”: contracción ventricular derecha (“abombamiento” tricuspídeo) Descenso “x”: relajación auricular derecha Descenso “y”: abertura de la válvula tricuspídea (diástole) Figura 1.1.5. Pulso venoso yugular. tricular izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca (también llamado punto de máximo impulso). Su posición normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, a 1 cm internamente de la línea medioclavicular. Se desplaza lateralmente en caso de crecimiento ventricular derecho, e inferolateralmente en caso de crecimiento ventricular izquierdo. En casos de hipertrofia ventricular derecha se observará un levantamiento paraesternal izquierdo. PAlpación cardiaca La palpación se realiza para evaluar 1) el latido de la punta, 2) frémitos (socios palpables), 3) otros impulsos y 4) dolor a la palpación. Se iniciará por contar el número de espacios intercostales hasta que sea palpable el choque de la punta. La posición del latido de la punta se define como el punto más externo e inferior, en el cual los dedos que palpan se elevan con cada sístole. Un latido de la punta desplazado de forma lateral y/o hacia abajo indica cardiomegalia. En otras ocasiones este desplazamiento puede ser secundario a una deformación de la pared torácica o una alteración del pulmón o la pleura. Alteraciones en el latido de la punta a) Latido de la punta de doble impulso. Se palpan dos impulsos distintos con cada sístole, y es característico de la cardiomiopatía hipertrófica. b) Latido de la punta hiperdinámico (por carga de presión). Es un impulso fuerte y sostenido que ocurre con la estenosis aórtica o la hipertensión. c) Latido de la punta hipercinético (por carga de volumen diastólico). Es un impulso coordinado que se siente sobre un área más grande de lo normal en el precordio, y suele ser resultado de la dilatación del ventrículo izquierdo, como sucede en la insuficiencia aórtica. d) Latido de la punta discinético. Es un latido incoordinado y grande, por lo general secundario a un infarto miocárdico. Sección 1 | Cardiología Para observar el pulso venoso conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado se ven más ingurgitadas, y sentado o de pie se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardiaco. Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente no se vean. Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la “a” y la “v”. La primera, la onda “a”, ocurre justo antes de la sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de la onda “a” es el descenso “x” y se debe a la relajación de la aurícula. La onda “v” ocurre durante la sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada mientras el ventrículo derecho se contrae. En ese momento la aurícula derecha se está llenando pasivamente con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa después de la onda “v” se denomina descenso “y”, que corresponde al momento que se abre la válvula tricuspídea y la sangre pasa de la aurícula al ventrículo (Figura 1.1.5). Con registros muy finos se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda “a”, que se ha llamado la onda “c”, atribuida al cierre de la válvula tricuspídea al comenzar la sístole, pero no es posible de ver a simple vista. De acuerdo con lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son: • la onda “a”, que ocurre antes de la sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular). • y la onda “v”, que ocurre durante la sístole (dato mnemotécnico: llene venoso). Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o durante la sístole, conviene estar palpando un pulso arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda “a” antecede al pulso arterial y la “v” coincide con él. El descenso “x” sigue a la onda “a” y el descenso “y”, a la onda “v”. En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: 1. Onda “a” grande en cuadros de hipertensión pulmonar, o estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide, por la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo. 2. Onda “v” gigante en caso de una insuficiencia tricuspídea, debido al reflujo de sangre que ocurre durante la sístole. 3. Ausencia de onda “a” en caso de existir una fibrilación auricular. 4. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda “y” es muy brusco, para luego ascender debido a la poca distensibilidad del ventrículo. 10 e) Latido de punta de golpe ligero. Corresponde a un levantamiento en la región correspondiente al foco mitral (quinto espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular ipsolateral). Es posible la palpación de flujos turbulentos (frémito), los mismos que originan los soplos en la auscultación. Los frémitos apicales se detectan con facilidad en el paciente en decúbito lateral izquierdo. La presencia de un frémito indica la existencia de una anormalidad importante del corazón. Con el paciente en posición supina se palpa toda el área precordial con la palma de la mano. Debe descartarse la existencia de dolor precordial a la palpación con la punta de los dedos (p. ej., en osteocondritis o neuralgias). Se buscarán intencionadamente movimientos pulsátiles (p. ej., el choque de la punta [vide infra]), vibraciones valvulares palpables, frémitos, ritmo de galope diastólico, roces pericárdicos palpables. Auscultación cardiaca Introducción Los sonidos cardiacos son el resultado de movimientos valvulares y flujos sanguíneos. Los focos o área cardiaca de auscultación se describen a continuación (Figura 1.1.6): a) Foco aórtico: se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho, anexo al borde esternal. b) Foco pulmonar: se ubica en el segundo espacio intercostal izquierdo, anexo al borde esternal. c) Foco tricuspídeo: está al nivel de la quinta articulación condrocostal izquierda. d) Foco mitral: se encuentra en la intersección del quinto espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular ipsilateral. e) Área esternoclavicular: está por encima del esternón y su unión con ambas clavículas. En esta área se puede explo- Área esternoclavicular Área aórtica Área pulmonar Segundo foco aórtico 1 2 3 Área ventricular derecha 4 5 Área tricuspídea 6 7 Guía EXARMED 8 Línea mediosternal Línea medioclavicular Figura 1.1.6. Focos de auscultación cardiaca. Área mitral o apical Área epigástrica rar el arco aórtico y la arteria pulmonar, los cuales se encuentran inmediatamente inferiores, en el primer espacio intercostal izquierdo. f) Área ventricular derecha: se halla desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón, sobre el lado derecho del tórax, en la región donde el ventrículo derecho se encuentra adosado a la caja torácica. g) Segundo foco aórtico (Erb): se ubica en el área ventricular derecha, a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo. Representa a las válvulas aórtica y pulmonar y es de gran utilidad al examinar pacientes con insuficiencia aórtica. h) Otras áreas: existe el área del mesocardio y la epigástrica. Ruidos cardiacos En cada ciclo cardiaco normal se pueden escuchar dos ruidos correspondientes a los cierres valvulares (las aberturas valvulares normales deben ser silenciosas). Entre el primer y el segundo ruidos existe una breve pausa (primer silencio o pequeño silencio), y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo se escucha una pausa de mayor duración (segundo silencio o gran silencio). La cronología de los ruidos cardiacos respecto al electrocardiograma puede observarse en la Figura 1.1.7. Primer ruido (R1) Este ruido es el resultado del cierre simultáneo de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricuspídea) y marca el inicio de la sístole ventricular. El primer ruido cardiaco es de tono bajo y de mayor duración que el segundo ruido (se percibe como un dom). Su mayor intensidad es en la punta cardiaca y puede auscultarse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo. El pequeño silencio es un espacio de índole sistólica; por lo que todo ruido sobreañadido en esa pausa será sistólico. Segundo ruido (R2) Este ruido es producido por el cierre simultáneo de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al inicio de la diástole ventricular. Es de tono más alto y más corto que el primer ruido (se percibe como un lop). Su mayor intensidad es en los focos de la base. En adultos normales es posible percibir un desdoblamiento (percepción por separado del componente aórtico y del pulmonar) al final de la inspiración. La pausa entre este ruido y el R1 del siguiente latido representa un espacio diastólico, y todos los sonidos sobreañadidos por ende serán diastólicos. Tercer ruido cardiaco (R3) Se produce inmediatamente después del segundo ruido. Se origina por las vibraciones de la pared ventricular al ser impactadas por la corriente de sangre que entra durante el llenado ventricular rápido. Puede escucharse con mayor facilidad mediante la campana del estetoscopio. En niños y jóvenes se ausculta frecuentemente a nivel de la punta y desaparece por lo general después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías se considera patológico, lo cual indica la existencia de una insuficiencia ventricular, sobrecarga de volumen, o estados de alto gasto cardiaco (p. ej., fiebre o anemia); de esta forma se podrá auscultar un ritmo de tres tiempo (ritmo de galope) Cuarto ruido cardiaco (R4) El cuarto ruido cardiaco representa la contracción auricular durante la diástole tardía. De manera similar al R3, el R4 es un sonido de baja frecuencia que se aus- 11 culta más fácilmente en el ápex con la campana del estetoscopio. La presencia de este ruido nunca se considera normal, y se asocia con condiciones en las que los ventrículos presentan disminución de su distensibilidad (p. ej., infarto miocárdico o hipertrofia ventricular izquierda). Desdoblamiento del primer ruido cardiaco Normalmente se cierra primero la válvula mitral y después la tricuspídea debido a que el ventrículo izquierdo se activa antes. El tiempo entre ambos eventos es tan pequeño (0.1 a 0.2 s) que a la auscultación el primer ruido se percibe como único. Las condiciones más frecuentes en que se desdobla el primer ruido son: a) bloqueo completo de la rama derecha del haz de His, b) enfermedad de Ebstein y c) chasquido protosistólico aórtico o pulmonar. Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco El segundo ruido cardiaco está compuesto por un componente aórtico (A2) y uno pulmonar (P2). De manera normal, en primer lugar sucede el cierre de la válvula aórtica, y por lo tanto el A2, y en segundo lugar el cierre de la válvula pulmonar, y por lo tanto el P2. Normalmente ambos componentes son identificados como uno solo. Esta diferencia cronológica es aún mayor durante la inspiración debido a un incremento en la capacitancia del lecho vascular pulmonar. Un aumento en este desdoblamiento, pero que mantiene sus variaciones mediante la respiración, puede suceder en pacientes con bloqueo de rama derecha, insuficiencia ventricular derecha grave, o hipertensión pulmonar intensa debido al retraso en el vaciamiento del ventrículo derecho. En otros pacientes el desdoblamiento será de características fijas, es decir, no variará durante la respiración (desdoblamiento fijo del R2), y es característico de la comunicación interauricular. Existe una tercera variante de desdoblamiento, que es el desdoblamiento paradójico del R2, el cual se origina por un componente aórtico tan retrasado que sucede después del cierre de las válvulas pulmonares, y es disminuido durante la inspiración. El desdoblamiento paradójico es frecuente en pacientes con bloqueo de rama izquierda, persistencia del conducto arterioso y estenosis aórtica grave, representando R R T P Electrocardiograma u Q T S Q S QT P PR A2 QRS P2 ST R1 R3 u T R4 A2 P2 R3 Cronología de los ruidos cardiacos Figura 1.1.7. Relación de las ondas del electrocardiograma con la cronología de los ruidos cardiacos. (R: ruido.) un retraso en el vaciamiento del ventrículo izquierdo (como en el bloqueo de rama izquierda o en la estenosis aórtica) o un cierre prematuro de la válvula pulmonar (como en la persistencia del conducto arterioso). Anormalidades de los ruidos cardiacos En el Cuadro 1.1.1 se encuentran las anormalidades más frecuentes en los ruidos cardiacos así como su significado clínico. Otros ruidos cardiacos En algunas ocasiones se puede distinguir un chasquido de abertura mitral, el cual se describe como un ruido de alta tonalidad que ocurre en la estenosis mitral a una distancia variable después del R2. Este ruido es originado por la abertura súbita de la válvula mitral y va seguido del soplo diastólico de estenosis mitral. Se es- Cuadro 1.1.1. Anormalidades en los ruidos cardiacos y su asociación clinicopatológica Ruido cardiaco Condición patológica asociada Primer ruido aumentado en intensidad Estenosis mitral Variabilidad en la intensidad del primer ruido Fibrilación auricular, disociación auriculoventricular Segundo ruido cardiaco aumentado en intensidad Hipertensión Desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco Comunicación interauricular Desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardiaco Bloqueo de rama izquierda, estenosis aórtica grave, persistencia del conducto arterioso Bloqueo de rama derecha Presencia de tercer ruido cardiaco Disfunción ventricular, sobrecarga de volumen, estados de alto gasto cardiaco (p. ej., anemia o fiebre) Chasquido temprano de eyección sistólica Válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar Chasquido mesosistólico Prolapso de la válvula mitral Chasquido de abertura mitral Estenosis mitral Frote pericárdico Pericarditis constrictiva Sección 1 | Cardiología Desdoblamiento amplio del segundo ruido cardiaco con variaciones respiratorias 12 cucha mejor colocando el diafragma del estetoscopio en la parte inferior del borde izquierdo del esternón. El uso del término chasquido de abertura implica el diagnóstico de estenosis mitral. El chasquido de eyección sistólica es un ruido sistólico temprano de alta tonalidad que se encuentra en el área aórtica o pulmonar y puede ocurrir en casos de estenosis S2 S1 Soplo sistólico con cúspide temprana (p. ej., en esclerosis aórtica) S2 S1 Soplo sistólico con cúspide tardía (p. ej., en estenosis aórtica, estenosis pulmonar, cardiomiopatía hipertrófica) S2 S1 Soplo holosistólico (p. ej., en la insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea, comunicación interventricular) S2 S1 Soplo mesosistólico (p. ej., en el prolapso de la válvula mitral) S1 S2 Soplo diastólico decrescendo (p. ej., en insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar) S1 S2 Chasquido Guía EXARMED S1 Soplo diastólico con acentuación presistólica y chasquido de abertura (p. ej., en estenosis mitral) S2 Soplo continuo, o en “máquina” (p. ej., en persistencia del conducto arterioso, en fístulas arteriovenosas) Figura 1.1.8. Representación gráfica de los principales soplos patológicos cardiacos. aórtica o pulmonar congénita en la que la válvula permanece movible; va acompañado del soplo sistólico de expulsión de la estenosis aórtica o pulmonar. El chasquido mesosistólico es un ruido de alta tonalidad de localización sistólica y de mayor intensidad en el foco mitral. Es un hallazgo común. Puede ir seguido de un soplo sistólico. El chasquido puede presentarse por el prolapso de una o ambas hojuelas de la válvula mitral redundantes durante la sístole. Soplos cardiacos Los soplos son ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial o en su vecindad. Evidencian enfermedad valvular cardiaca, aunque en algunas ocasiones pueden ser fisiológicos. Se producen por la turbulencia de flujo (la aparición y el grado de turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea). La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho características: a) Intensidad. Se puede utilizar la escala de 6 grados: 1) muy débil, apenas audible; 2) débil, audible sólo en silencio; 3) moderado, claramente audible; 4) intenso; 5) muy intenso, se asocia con frémito y puede oírse con el estetoscopio parcialmente alejado del pecho; 6) de intensidad máxima, se oye aun sin el estetoscopio. La intensidad también incluye la forma en que un soplo varía en el tiempo: a) in crescendo o creciente, b) decrescendo, c) in crescendo-decrescendo o romboidal o en diamante. b) Tono. Pueden ser de tono alto o agudo, o de tono grave y bajo. c) Timbre. Se describen como suaves o aspirativos, soplantes, rasposos o ásperos, en maquinaria, a chorro de vapor, música, etcétera. d) Momento. De acuerdo a si el soplo ocurre en sístole y/o diástole. e) Duración. Se clasifican según la duración en a) holodiastólico (todo el espacio del gran silencio entre R1 y R2; b) protosistólico y protodiastólico (ocurren de manera temprana durante la sístole y la diástole, respectivamente); c) mesosistólico o de eyección (comienza después del R1, con pico en mesosístole y termina antes de oírse el R2; d) mesodiastólico (ocurre en medio de la diástole); e) telesistólico (se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de oírse el segundo ruido, tardío en la sístole); f) Telediastólico o presistólico (ocurre en la diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo). f) Foco en donde se oye más intensamente. g) Irradiaciones. Éstas son correspondientes a la dirección del flujo de la sangre. h) Modificaciones. Las modificaciones son respecto a la respiración, ejercicio, tratamiento, etcétera. Es importante mencionar que los eventos aórticos son mejor identificados con el paciente inclinado hacia delante y al final de la espiración; los eventos mitrales se escuchan mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo durante la espiración; los eventos del corazón derecho (a excepción del chasquido de eyección pulmonar) son más intensos durante la inspiración; los eventos del corazón izquierdo son más intensos durante la espiración. En la Figura 1.1.8 se 13 Foco aórtico: Estenosis aórtica Foco pulmonar: a)CIA b) Estenosis pulmonar aislada c) CIA + estenosis pulmonar d) Tetralogía de Fallot e) Desembocadura anómala de venas pulmonares f) Variedades de atresia pulmonar g) PCA con hipertensión arterial acentuada Mesocardio: a) CIV b) Insuficiencia tricuspídea congénita aislada Ápex: a) Insuficiencia mitral congénita aislada b) Insuficiencia mitral adquirida Figura 1.1.9. Epicentro de los principales soplos cardiacos patológicos. (CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; PCA: persistencia del conducto arterioso.) observa la representación gráfica de los principales soplos cardiacos patológicos; en la Figura 1.1.9 se encuentran graficados los epicentros de los principales soplos cardiacos. En el Cuadro 1.1.2 se describen las características a la auscultación de los principales soplos cardiacos. Frotes pericárdicos Los frotes de fricción pericárdicos son de calidad “rasposa” y varían durante la respiración. El frote pericárdico consta de tres componentes, de los cuales uno o dos son identificados: a) componente sistólico auricular; b) componente sistólico ventricular, y c) componente diastólico ventricular. Cuadro 1.1.2. Auscultación de las principales valvulopatías en Cardiología Primer ruidoSegundo ruidoRuidos agregadosSoplosPulsosOtros Soplo eyectivo en rombo, Parvus et tardus de predominio mesosistólico con irradiación a cuello; el soplo disminuye con empuñamiento y aumenta al levantar las extremidades inferiores y posterior a la maniobra de Valsalva Insuficiencia Si es grave, S2 disminuido aórtica el S1 disminuye en intensidad de intensidad Soplo diastólico en Pulso saltón o decrescendo. En casos bisferiens con graves existe soplo de irradiación hacia Austin-Flint (de tono grave el ápex que se produce por un deterioro de la abertura de la valva anterior de la válvula mitral, frente al chorro aórtico de regurgitación) Latido ventricular izquierdo sostenido Estenosis S1 aumentado Aumento de Chasquido de Soplo diastólico con En algunas mitral en intensidad intensidad de S2 abertura mitral acentuación presistólica ocasiones con desdoblamiento disminuido en caso de hipertensión pulmonar secundaria continúa Sección 1 | Cardiología Estenosis A2 disminuido; Chasquido de abertura aórtica desdoblamiento posterior al S1; S4 paradójico del S2 14 Cuadro 1.1.2. Auscultación de las principales valvulopatías en cardiología (continuación) Primer ruidoSegundo ruidoRuidos agregadosSoplosPulsosOtros Insuficiencia S1 disminuido Aumento de P2 en S3 en casos graves mitral caso de hipertensión pulmonar secundaria Soplo holosistólico que irradia a la axila; el soplo aumenta con el empuñamiento y disminuye con la inspiración y la maniobra de Valsalva Latido del ápex aumentado en amplitud Estenosis Desdoblamiento Chasquido de eyección pulmonar amplio del S2; pulmonar; presencia disminución del de S4 componente P2 Soplo mesosistólico, sin irradiaciones; el soplo se acentúa durante la inspiración y a la elevación pasiva de los miembros inferiores; el soplo disminuye durante la espiración Latido del ventrículo derecho sostenido y aumentado en intensidad Insuficiencia Reforzamiento del Presencia de S3 en el tricuspídea componente P2, borde esternal izquierdo en caso de hipertensión pulmonar Soplo holosistólico que Onda “v” aumenta con la inspiración y gigante del la elevación pasiva de los pulso venoso miembros inferiores, y yugular disminuye durante la espiración Latido ventricular derecho sostenido y aumentado en intensidad; pulso hepático Guía EXARMED S1: primer ruido cardiaco; S2: segundo ruido cardiaco; S3: tercer ruido cardiaco; S4: cuarto ruido cardiaco; A2: componente aórtico del segundo ruido cardiaco; P2: componente pulmonar del segundo ruido cardiaco.
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