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Capítulo 16
VISCOELÁSTICOS
1. INTRODUCCIÓN
2. HISTORIA
3. COMPONENTES VISCOELÁSTICOS
3.1. Hialuronato sódico
3.2. Condroitín sulfato
3.3. Hidroxipropilmetilcelulosa
4. PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS
4.1. Viscosidad
4.2. Pseudoplasticidad
4.3. Elasticidad
4.4. Adhesividad y Tensión superficial
5. CLASIFICACIÓN
6. INDICACIONES
6.1. Protección endotelio corneal
6.2. Mantenimiento de espacios
6.3. Manipulación de tejidos
6.4. Efecto hemostático
7. APLICACIONES CLÍNICAS
7.1. Cirugía de la catarata
7.2. Insercción LIO y extracción viscoelástico
7.3. Cirugía corneal
7.4. Cirugía glaucoma
7.5. Traumatismos segmento anterior
7.6. Cirugía del segmento posterior
7.7. Cirugía oculoplástica
7.8. Cirugía de estrabismo
7.9. Disfunción lagrimal
8. EFECTOS ADVERSOS
8.1. Hipertensión ocular postoperatoria
8.2. Inflamación
8.3. Toxicidad celular endotelial
8.4. Queratopatía en banda
TABLA RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
Y. Andrés Alba
A. Arias Puente
M. Matilla Rodero
P. Gili Manzanero
Capítulo 16
VISCOELÁSTICOS
Y. Andrés Alba, A. Arias Puente, M. Matilla Rodero, P. Gili Manzanero
1. INTRODUCCIÓN
La introducción de los agentes viscoelásticos, como uso en diversos procedimientos quirúrgicos, ha tenido un impacto significativo en la
práctica de la cirugía oftálmica.
El término viscocirugía (1,2) fue acuñado por
Balazs para indicar el uso de estos agentes como
herramientas quirúrgicas, para mantener espacios, proteger las superficies y facilitar la manipulación de los tejidos. Las técnicas de viscocirugía
han sido utilizadas en gran cantidad de procedimientos oftálmicos, aunque son más comunmente aplicadas en la cirugía del segmento anterior,
donde han pasado a ser indispensables.
Actualmente, distintas formulaciones viscoelásticas se han comercializado para la cirugía
oftálmica, incluyendo diferentes preparaciones
de polímeros naturales como hialuronato sódico
(NaHa) o una combinación de NaHa y condroitín sulfato (CS) y polímeros semisintéticos como
la hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC).
2. HISTORIA
El uso intraocular de viscoelásticos fue inicialmente desarrollado para una cirugía de segmento posterior con hialuronato sódico usado
como sustitutivo vítreo (3).
El ácido hialurónico fue aislado por primera
vez del humor vítreo por Meyer y Palmer (4) en
1934. Se trata de un componente natural de muchos tejidos conectivos. La mayor concentración
tisular (100-400 microgramos/ml), de ácido hialurónico, se encuentra en la corteza vítrea y su
función es la de estabilizar la malla de colágeno.
En 1958 Balazs (5) sugiere el uso de este
material como un sustitutivo vítreo desarrollán-
dose dos concentraciones oftálmicas: Etamucine® (Laboratorios Chibret, Clermoont-Ferrand,
France) preparación de ácido hialurónico de origen bovino, de baja viscosidad y concentración,
bien tolerado como sustitutivo vítreo a pesar de
una respuesta inflamatoria leve (6). Sin embargo, fue la segunda preparación, Healon® (Laboratorio Pharmacia, Inc, Uppsala, Sweden), la
que verdaderamente, abrió el camino de los viscoelásticos. Se trataba de hialuronato sódico de
alta viscosidad y alto peso molecular. Derivado
primariamente de cresta de gallo, fue desarrollado y purificado por Balazs (5-7).
En 1972 la primera inyección intraocular humana de Healon® en vítreo y cámara anterior
fue publicada (3). En 1976, Kaufman (8), describió edemas corneales por daño endotelial tras
las primeras LIOs implantadas, sugiriendo la
aplicación de estas sustancias en otros procedimientos como la extracción de la catarata y la
queratoplastia por su papel de protección endotelial.
Estudios en humanos de la eficacia del Healon®, en procedimientos intraoculares, fueron
llevados a cabo por Miller y Stegmann (9,10),
confirmando este efecto protector sobre las células endoteliales. Posteriormente se extendió
su uso y se pudo comprobar el mantenimiento
de las relaciones anatómicas intraoculares, normales, durante la cirugía de glaucoma, transplante de córnea y reparación de trauma ocular.
Polack y Alpar evidencian clínica e histológicamente que el Healon® protege la córnea del
trauma de un implante y de instrumentos de
contacto produciendo mejores resultados en
queratoplastia (11,12).
El principal efecto indeseable era los aumentos agudos de la presión intraocular en el postoperatorio precoz, probablemente, por obstrucción
380
Farmacología ocular
en el drenaje trabecular (13). Para evitar estos
aumentos era necesario la eliminación completa
del viscoelástico al final de la intervención.
Se han introducido otros viscoelásticos como
la metilcelulosa y sus derivados (14) o combinaciones de NaHa de menor peso molecular con
CS (15). Más tarde, se han desarrollado productos de mayor peso molecular y concentración
(16,17) intentando favorecer el continuo avance
de la cirugía oftalmológica.
Hoy en día, para denominar estas sustancias, se acepta, como término más adecuado el
de «Dispositivo Viscoquirúrgico Oftálmico»
(OVD).
3. COMPONENTES VISCOELÁSTICOS
Todos los OVDs, en la actualidad, son soluciones de biopolímeros del grupo de los polisacáridos. Únicas dos excepciones fueron el colágeno
y la poliacrilamida que actualmente no se utilizan.
El primero, colágeno placentario tipo IV (18), Collagel®, retirado por riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia, a causa de su origen
humano. El segundo, Orcolon®, introducido en
1980 y retirado por causar glaucoma irreversible
y uveítis al polimerizar dentro del ojo (19).
Los tres tipos de polímeros componentes de
los OVDs son:
1. Hialuronato sódico (NaHA).
2. Condroitín sulfato (CS).
3. Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC).
3.1. Hialuronato sódico
Es un biopolímero, natural, presente en muchos tejidos conectivos del cuerpo, incluyendo
h. acuoso y vítreo. Su unidad estructural básica
COO–Na+
OH
OH
OH
Sodium
glucuronate
3.2. Condroitín sulfato
Es otro biopolímero viscoelástico, condroitín
sulfato (CS), que se encuentra en uno de los
tres mayores mucopolisacáridos de la cornea.
Su estructura es muy similar al ácido hialurónico, consistente en la misma repetición del disacárido. Sin embargo, posee un grupo sulfato, de
ahí que lleve una doble carga negativa para su
unión con el disacárido (fig. 2).
COO–Na+
CH2OH
O
es un disacárido, N-acetil-D-glucosamina y un
Na-D-glucuronato unidos por un β-1→4 cadena
glucosídica, la cual está unida a una forma repetida con β-1→3 cadenas glucosídicas formando
una cadena lineal larga (fig. 1).
La fracción de ácido hialurónico (20), (NIF-NaHA), usada para procedimientos oftalmológicos
es de alto peso molecular (2-5 millones), tiene un
contenido proteico bajo (menos de 0,5%) y tiene
una carga negativa, simple, para unir con el disacárido. Es muy hidrosoluble, en medio acuoso
sus flexibles cadenas se enrollan, al azar, formando grandes ovillos hidratados y viscosos.
Al aumentar la concentración del hialuronato
sódico, los ovillos se superponen y se oprimen,
aumentando las interacciones no covalentes entre las cadenas, lo que incrementa su cohesividad. No parece ser metabolizada localmente,
las hialuronidasas no actuarían a nivel ocular,
pero sí es diluida y reabsorbida por vía trabecular sin metabolizar, dependiendo, por tanto, de
su cantidad y viscosidad. En primates el hialuronato sódico tiene una vida media, en vítreo, de
aproximadamente 72 días y en acuoso de 2-7
días dependiendo de la viscosidad (21).
Algunos estudios han sugerido que el hialuronato sódico puede tener además propiedades
antinflamatorias (22,23).
O
O
O
N-Acetyl- NH
glucosamine
C
CH2OSO3
OH
O
O
CH3
Fig. 1. Estructura química hialuronato sódico.
OH
OH
Sodium
glucuronate
O
O
O
N-Acetyl- NH
glucosamine
C
O
CH3
Fig. 2. Estructura química condroitín sulfato.
381
Capítulo 16. Viscoelásticos
El CS es de mediano peso molecular (rango de
50.000). Las propiedades viscosas difieren levemente del hialuronato, ya que su viscosidad es relativamente estable a todos los shear rates (fuerza
de cizallamiento) característico del comportamiento Newtoniano, frente al pseudoplástico (24).
Componente natural, altamente purificado. La
fracción condroitín sulfato, se obtiene normalmente de cartílagos de aleta de tiburon. El efecto
antinflamatorio del CS puede ser mayor que con
el ácido hialurónico, quizá como resultado de una
mayor sulfatación y un aumento de la carga negativa (23). Igual que el ácido hialurónico, no es
metabolizado, pero es eliminado de la cámara
anterior en aproximadamente 24-30 horas.
Esa doble carga negativa le confiere mayor
capacidad de recubrimento de superficies con
carga positiva, como la LIO, y reduce las interacciones electrostáticas entre la LIO y el endotelio. Por tanto, es usado, fundamentamente, como recubrimiento de los tejidos y no para mantener espacios o separar estructuras, por su
menor viscosidad.
CH2OCH3
OH
OCH3
O
OCH3
O
CH2OCH3
O
O
OH
O
CH2
CH
OCH3
O
CH2OH
O
CH3
OH
Fig. 3. Estructura química hidroxipropilmetilcelulosa.
es alta. Su capacidad de recubrimiento se debe
a una baja tensión superficial.
Su ventaja principal es su disponibilidad y
economía. Puede almacenarse a temperatura
ambiente y esterilizarse en autoclave.
Su menor peso molecular permite una fácil
evacuación trabecular, su eliminación de cámara
anterior en conejos es de 24 horas sin degradación enzimática (27). Pero su eliminación al final
de la cirugía es necesaria para evitar la hipertensión postoperatoria (14). Se han reseñado casos, con midriasis paralítica, semejante al síndrome de Urrets-Zavalía (28). Es altamente hidrofílica y, por tanto, es irrigada fuera del ojo con
relativa facilidad.
3.3. Hidroxipropilmetilcelulosa
4. PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS
A diferencia de los dos anteriores, es de origen vegetal (madera y algodón). Su principal
función es dar rigidez a la célula vegetal protegiéndola contra la hiper o hipotonicidad extrema
o para soportar grandes esfuerzos.
Es un polímero de celulosa compuesto por
moléculas de D glucosa unidas siempre por cadenas β-glicosídicas (fig. 3). Esta estructura es modificada por la adición de grupos hidroxipropil y
metil aumentando la hidrofilia de la celulosa. Mediante metoxilación, hasta un 29%, se obtiene
metilcelulosa (Methocel®), empleada como lubricante para lentes de gonioscopia, ensayada al 1%
para recubrir las LIO, previa a la insercción (25).
Elevar su concentración al 2%, permitió una
viscosidad suficiente para mantener la cámara
anterior (14). Al añadir cadenas hidroxipropilo,
hasta un 8,5%, se obtiene la hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC). Por su mejor hidrofilia aumenta su capacidad de recubrimiento. Sus productos se les llama viscoadherentes, aunque tienen
una baja viscosidad y elasticidad. Carece de
cargas negativas, por lo que su adherencia no
La sustancia ideal, para uso en viscocirugía,
debe ser una solución de alta viscosidad, transparente, no inflamatoria, no piogénica, no tóxica
y no antigénica. Debe ser pseudoplástica, propiedad que le permite pasar a través de canales
estrechos, como una fina cánula de 30G y/o poros de la malla trabecular. Además debe presentar cualidades elásticas.
Gases y fluidos no viscosos (BSS) han sido
utilizados para las manipulaciones intraoculares, pero carecían de propiedades para mantener espacios y protección de superficies propias
de los materiales viscoelásticos.
4.1. Viscosidad
Es una medida de resistencia de una solución al flujo. Se define como la resistencia que
opone un fluido a la deformación (a fluir) bajo
fuerza tangencial o de cizallamiento (ET o shear stress).
382
Farmacología ocular
Fig. 4. Pseudoplasticidad. Capacidad de deformación elástica de sus moléculas.
Newton postuló que para un flujo laminar paralelo y uniforme, el ET entre las láminas del fluido, es proporcional al gradiente de velocidades
de deformación en la dirección perpendicular a
las capas o tasa de cizallamiento (ΔT o shear rate), es decir, al desplazamiento relativo entre
ellas. Cuando esto se cumple, los fluidos se denominan newtonianos como el agua, soluciones
salinas, aceites como la silicona y la mayoría de
los gases. Su viscosidad es bastante constante
para un rango amplio de ΔV y a determinada temperatura (25°). Los líquidos newtonianos suelen
ser prácticamente inelásticos e incompresibles.
La viscosidad se mide mediante viscómetros
como el de Brookfield. Su unidad en el SI es el
pascal-segundo y en el sistema cegesimal el
poise (P) y centipoise (cP, a veces cps).
1P = 100 cP. La viscosidad del agua a 20° es
cercana a 1 cP, aunque disminuye con la temperatura. La viscosidad de los gases es muy baja,
pero no nula (del orden de 0,01 cP), es independiente de la presión y aumenta con la temperatura, al contrario que en los líquidos. Se discute
si los sólidos tienen viscosidad, al menos los sólidos amorfos, como la brea o el vidrio, la tendrán muy elevada, aunque finita y podrían fluir
lentamente en respuesta a una ET suficiente.
Otros fluidos presentan una relación no lineal entre ET y ΔV, su viscosidad no es constante (a la misma temperatura) y se denominan no
newtonianos como son los viscoelásticos y los
seudoplásticos.
La viscosidad de una solución es una función compuesta por peso molecular y concentración (29).
4.2. Pseudoplasticidad
La pseudoplasticidad es la capacidad de los
OVDs de transformar su viscosidad cuando varía su gradiente de velocidades o tasa de ciza-
llamiento ΔT o shear rate. Así la viscosidad disminuye al aumentar el shear rate (ΔT). El shear
rate varía de 0 (reposo) a 10.000/sec durante
procedimientos oculares (29).
En el caso de las soluciones poliméricas, como los OVDs, se explica porque las macromoléculas, más o menos esféricas en reposo, se alinean en la dirección del flujo al ser sometidas a
una fuerza tangencial o cizallamiento (ET), lo
que hace disminuir su resistencia a éste (fig. 4).
El cambio de la viscosidad con el shear rate
(pseudoplasticidad) permite las manipulaciones
intraoculares durante la cirugía (29) así a:
Bajo shear rate ⇒ Alta viscosidad. Mantenimiento de espacios y manipulación de tejidos.
Medio shear rate ⇒ Moderada viscosidad.
Maniobras quirúrgicas.
Alto shear rate ⇒ Baja viscosidad. Implante LIO. Inyección en el ojo a través de una fina
cánula y permiten sensación feedback tactile de
esa presión de inyección en el ojo. En este punto la viscosidad es independientemente del peso molecular.
Un ejemplo de pseudoplasticidad podría ser un
viscoelástico como el Healon 5® que es más viscoso que la miel. Si intentamos inyectar la miel no pasará a través de la cánula. La miel no es pseudoplástico. El Healon 5® es mucho más viscoso que
la miel pero pasa fácilmente a través de la cánula.
Una vez en reposo recupera su viscosidad.
El término «pseudoplástico» deriva por analogía de los plásticos porque también su viscosidad va disminuyendo al aumentar el esfuerzo
aplicado y empiezan a deformarse o «fluir». La
diferencia está en que los fluidos pseudoplásticos parten de una viscosidad en reposo (ΔV=0
zero-shear) máxima, pero finita, es decir nunca
dejan de ser fluidos.
Para describir los distintos OVDs se emplean
las curvas de pseudoplasticidad que relacionan
la viscosidad aparente con el ΔV, ambos escalas logarítmicas (fig. 5).
Efecto del peso molecular en la viscosidad
en función del shear rate. En reposo o muy bajos shear rates la viscosidad aumenta mucho
cuando aumentamos el peso molecular.
A altos shear rates la viscosidad disminuye y
es independiente del peso molecular (fig. 5).
El hialuronato sódico en muy viscoso en reposo. Solución salina balanceada, aire y con-
Capítulo 16. Viscoelásticos
383
Fig. 6. Elasticidad. Capacidad de recobrar su forma
original tras sufrir deformación.
Fig. 5. Curvas pseudoplasticidad. Arshinoff. Safari (30).
droitín sulfato no son sustancias pseudoplásticas y la hidroxipropilmetilcelulosa es significativamente menos pseudoplástica. Las cánulas
para la inyección de estos viscoelásticos varían
siendo de 30G para Healon® y Amvisc®, 27 G
para Viscoat® y 23 a 25 G para Occucoat®.
4. 3. Elasticidad
Es una medida de resistencia a la deformación de una solución.
Se define como la capacidad de un material
para recobrar su forma original tras haber sufrido un cierto grado de deformación (strain) en
respuesta a un esfuerzo externo (carga o tensión, stress) (fig. 6).
Aunque solemos asociar elasticidad a materiales muy elásticos (goma, bandas de silicona..) es una característica de todos los sólidos.
La elasticidad de un sólido es inversamente proporcional a su rigidez. A medida que aumentamos la tensión, el comportamiento puede seguir
siendo elástico durante un rango de deformación elástica con recuperación de la forma original al cesar el esfuerzo, o bien pasar a un régimen plástico.
La elasticidad en los OVDs aumenta con el
peso molecular de los polímeros.
El comportamiento plástico es opuesto al
elástico. Las curvas de esfuerzo-deformación
(stress-strain) de los sólidos se inician con una
región elástica, seguida de una región plástica,
para acabar en un punto de ruptura. Aunque la
fractura es un rasgo propio de los sólidos, tiene
importancia en ciertos fluidos como los OVDs.
Cuando una energía es transmitida a una solución viscoelástica con baja frecuencia o bajo
impacto, la solución reacciona primariamente como un componente viscoso. Sin embargo, cuando la energía es transmitida con alta frecuencia
o impacto rápido, la solución reacciona como un
componente elástico o gel. Esta propiedad permite introducir un viscoelástico dentro del ojo
con una cánula de 27-30 G y mantener el espacio intraocular en el cual ha quedado depositado,
uniformemente, ante una incisión abierta.
La viscosidad y viscoelasticidad no son sinónimos, sin embargo, la viscoelasticidad está relacionada con la viscosidad tanto como el peso
molecular y la concentración. Moléculas de cadena larga son más elásticas que las de cadena
corta.
Así como la viscosidad proporciona lubrificación tisular y mantenimiento de espacios, la viscoelasticidad protege a los tejidos de insultos
mecánicos externos (vibraciones por ultrasonidos y otras turbulencias) y junto con la pseudoplasticidad permite la inyección a través de una
fina cánula.
4.4. Adhesividad y tensión superficial
La capacidad de un fluido para interaccionar
con la superficie de otros materiales, depende
de diversos factores, como la tensión superficial
y la adhesividad. La adhesión es la atracción
molecular ejercida entre cuerpos en contacto
que depende, a su vez, de la energía de superficie o tensión superficial.
La capacidad de recubrimiento se mide a través del ángulo de contacto. Cuanto mayor es éste, mayor es la tensión superficial y menor la capacidad de recubrimiento y vicerversa. Cuando
tensión superficial baja, el ángulo de contacto
tiende a cero grados y ofrece gran recubrimiento.
384
Farmacología ocular
Tabla 1. Propiedades físicas de las sustancias viscoelásticas. Liesegang TJ (31)
NaHa 1%
Healon
NaHa 1,2%
Amvisc
NaHa 1,6%
Amvisc Plus
Chondroitin
sulfate
NaHa 3%-CS 4%
Viscoat
HPMC 2%
Occucoat
Poliacrilamida
Orcolon
HPMC 2%
Cellugel
55.000
30 a 20%
1.000 a 50%
40.000
4.000
40.000
12.000-15.000
a 25°C
Transparente
Transparente
Amarillo
Transparente
Transparente
Transparente
Transparente
+++
60
+++
x
No
x
++
52
+
50
No
20
x
x
Viscosidad dinámica, cps*
40.000-64.000 40.000-42.000
Color
Transparente
Pseudoplasticidad
+++
Ángulo de contacto. Grados
60
* A shear rate de 2 sec., 25°; x: no disponible.
V. CLASIFICACIÓN
Un OVD, NaHA con alto peso molecular, Heacontiene cadenas de polisacáridos largas
con conexiones glicosídicas que le aportan alta
viscosidad, pseudoplasticidad y cohesividad.
Son buenos para mantener espacios y estabilización de tejidos durante la cirugía.
Son aspirados más rapidamente de la cámara anterior que los dispersivos o viscoadaptativos bajo condiciones similares (32,33). Al
actuar como una sola masa permite una eliminación más rápida y completa (17). Son elásticos, no rígidos, lo que permite una aspiración
en Scroll (rollo compacto) no rompiéndose por
la fuerza de aspiración como ocurre con los
OVDs dispersivos (figs. 11 y 12). Como desventaja es la tendencia a escapar de la cámara anterior durante la facoemulsificación dejando las células endoteliales sin protección suficiente (34,35).
lon®,
I. Cohesivo-dispersivo
Relaciona viscosidad y elasticidad (31).
A. Cohesivo
Los agentes cohesivos presentan alta viscosidad, viscosidad zero-shear rate >100K miliPascal seconds [mPas].
La cohesividad de un OVD, depende de su
peso molecular y de su elasticidad. Las moléculas más largas y por ello más elásticas se enredan entre sí, dificultando su separación. Son cohesivos los de peso molecular alto (NaHa) y más
cuanto mayor sea el peso molecular (figs. 7 y 8).
La cohesión de OVDs juega un importante
papel en su retención y/o evacuación de la cámara anterior durante facoemulsificación y la eliminación al final de la cirugía.
Los OVDs cohesivos se unen más a sí mismos que a su entorno, actuando como una sola
masa. Es una función reológica de las moléculas de cadena larga. El grado de unión intermolecular aumenta con el incremento de la longitud
de la cadena. Son más fáciles de retirar por
arrastre o aspiración.
Fig. 7. Cadenas largas.
B. Dispersivo
Los agentes dispersivos presentan baja viscosidad, viscosidad zero-shear rate <100K
mPas).
Los OVDs dispersivos, Viscoat®, tienen facilidad para fragmentarse y menor tendencia a ser
arrastrados como una sola masa. No sólo de-
Fig. 8. Viscoelástico cohesivo.
Capítulo 16. Viscoelásticos
385
Fig. 9. Cadenas cortas. Moléculas se separan fácilmente.
Fig. 11. Curvas de respuesta de diversos OVD a la
aspiración dinámica. Poyer, Arshinoff et al. (30,42).
Fig. 10. Viscoelástico dispersivo.
penden del material sino también de su entorno:
humor acuoso, líquido de irrigación, tejidos intraoculares, instrumentos e implantes.
La fuerza de cizallamiento necesaria para
superar su viscosidad es suficiente para que se
disgregue su masa, apareciendo múltiples fragmentos más difíciles de arrastrar, capturar y aspirar por un mismo flujo (fig. 12).
Los dispersivos se componen de polímeros
de menor peso molecular, como el HPMC o el
NaHa de cadena corta. El CS es muy dispersivo, aunque la dispersividad depende, sobre todo, del tamaño corto de las cadenas de NaHa.
Se fragmentan antes bajo una fuerza de cizallamiento más débil (figs. 9 y 10).
Ambas propiedades presentan ventajas e incovenientes en las distintas fases de la cirugía
de la catarata.
II. Viscoadaptativos
La aparición de los viscoadaptativos (Healon
5®, otros iVisc Phaco, MicroVisc y BD Multivisc
en Canadá y USA) requiere una extensión de la
clasificación (36,37).
Los OVDs viscoadaptativos poseen viscosidad muy alta, zero-shear rate 7-18 M mPas. Su
comportamiento reológico cambia bajo diferentes condiciones de turbulencia (30).
Es capaz de cambiar de ser cohesivo altamente viscoso a ser pseudodisersivo fracturable
relacionado con la tasa de flujo (30). Se compor-
Fig. 12. Comportamiento formas vicosas y cohesivas
con aumento de concentración y longitud de las cadenas moleculares de izquierda a derecha. Arshinoff et
al (37).
tan similar a los superviscosos cohesivos en situaciones de bajo shear stress. Debido a su estructura rígida molecular se comportan como
sólidos en situaciones de alto shear stress, fracturándose y liberando piezas que flotan alrededor de la solución (fig. 12). La fracturabilidad es
una propiedad exclusiva de los sólidos, no asociada normalmente con fluidos. Esta naturaleza
bifásica (antes y después de la fractura) le ha
dado el nombre de pseudodispersivo en cirugía
oftálmica.
La razón de la semejanza en el comportamiento entre OVDs dispersivos y pseudodispersivos es que las diferentes propiedades de ambos grupos ocasiona una incapacidad del orificio
de aspiración del faco o de la irrigación-aspiración de mantener un contacto constante con el
OVDs, de ahí el término pseudodispersivo.
Se ha sugerido que estos nuevos viscoadaptativos pueden ofrecer mejor protección endotelial porque son retenidos durante momentos de
386
Farmacología ocular
Tabla 2. Progresión de propiedades de dispersivo a cohesivo a viscoadaptativo
Propiedades
Dispersivo
Cohesivo
Viscoadaptativo
Stress necesario para fractura
Muy bajo
Moderado
Muy alto
Scrollability (aspiración compactada)
Baja (baja cohesión)
Excelente
Baja (excesiva rigidez)
flujo bajo, imitando el comportamiento de OVDs
dispersivo de baja viscosidad, y son evacuados
bajo condiciones de alto flujo como OVDs cohesivos de alta viscosidad.
Healon 5® y Healon GV® han sido comparados con el dispersivo Viscoat® y se ha visto que
ofrece protección comparable del endotelio corneal (38-41) (tabla 2).
III. Nueva clasificación 2005 (tabla 3)
Relaciona grado de viscosidad con índice de
cohesión (30).
Una alta viscosidad a zero-shear se correlaciona con mayor cohesión, sin embargo, la
viscosidad y la cohesión son propiedades distintas.
Tabla 3. Clasificación OVDs relacionando viscosidad-cohesividad
Zero-Shear Rango Viscosidad
OVDs Cohesivo CDI≥≥30 (30% asp/mmHg)
OVDs Dispersivo CDI <30 (% asp/mmHg)
7-18 x
106
(10 millones)
1-5 x 106 (millones)
105-106 (100 miles)
I. Viscoadaptativos
Healon 5 CDI=10,0
iVisc (Microvisc) Phaco CDI=0,6
I. Dispersivos con ultra alta velocidad
(ninguno)
II. Cohesivos alta viscosidad
A. Cohesivos supervicosos
Healon GV CDI=72
iVisc (Microvisc, HyVisc) Plus
BD Visc
B. Cohesivos viscosos
Healon CDI=37
iVisc (Microvisc, HyVisc)
Viscorneal Plus
Provisc
Opegan Hi
Viscorneal
Biolon Prime
Biolon
Amvisc Plus
Amvisc
Coese
Biocorneal
III. Cohesivos baja viscosidad
A. Cohesivos baja viscosidad
(ninguno)
II. Dispersivos alta viscosidad
A. Supervicosos dispersivos (ninguno)
104-105 (10 miles)
B. Cohesivos muy baja viscosidad
(ninguno)
103-104 (10 miles)
B. Viscoso dispersivo
DisCosVisc CDI=12
III. Dispersivo baja viscosidad
A. Dispersivo baja viscosidad
Viscoat CDI=3,2
Biovisc
Rayvisc
Opelead
Vitrax
Cellugel
B. Dispersivo muy baja viscosidad
Opegan
Occucoat, Icell, Ocuvis, Visilon,
Hymecel, Adatocel, Celoftal
(HPMCs)
CDI: índice de cohesión-dispersión (% aspirado/mmhg): porcentaje máximo de OVD aspirado en un intervalo de 100 mmhg.
Capítulo 16. Viscoelásticos
Dos OVDs, por ejemplo, iVisc Plus® (hialuronato sódico al 1,4%) y Healon 5® (hialuronato
sódico 2,3%) pueden presentar idénticas curvas
de pseudoplasticidad (viscosidad/cizallamiento,
shear rate), pero difieren significativamente en
su cohesión.
Los dispersivos, Viscoat®, son retirados de
forma gradual.
Los supercohesivos, Healon GV®, lo hacen
en «bolo» más allá de «cierto punto de ruptura»
o nivel de vacio necesario para superar su alta
viscosidad.
Los cohesivos clásicos, Healon®, Provisc®,
tienen comportamiento intermedio.
Las nuevas combinaciones de CS con NaHA
de peso molecular medio, DisCoVisc®, se aspiran progresivamente como los dispersivos, pero
más rápido (figs. 13 y 14).
387
Fig. 13. Curvas de respuesta de diversos OVD a la
aspiración mecánica. Poyer, Arshinoff et al. (30,42).
6. INDICACIONES
1.
2.
3.
4.
Protección del endotelio corneal.
Mantenimiento de espacios.
Manipulación de tejidos.
Efecto hemostático.
6.1. Protección endotelio
Por el paso cercano de instrumentos o implantes, durante la cirugía de catarata, se ejercen dos tipos de fuerzas:
a) Compresivas (perpendiculares).
b) De arrastre (tangenciales).
Los OVDs pueden amortiguarlas o transmitirlas en función de su viscosidad y elasticidad (31).
Los factores que asocian daño endotelial durante la facoemulsificación incluyen: diseño y tamaño de la incisión (43), técnica de facoemulsificación (44), dureza del núcleo (45), energía total de ultrasonidos (46), composición de los
fluidos de irrigación (47) y formación de radicales libres (48) (fig. 15).
El endotelio corneal adulto debe ser considerado tejido no replicativo. A lo largo de la vida
hay una disminución natural de la densidad celular endotelial, de 4.000 cels/mm2 en niños a
2.500 cels/mm2 en población 80 años. El incremento de la edad y traumas oculares, como una
Fig. 14. Cohesión de OVDs y retención en cámara
anterior durante la faco. Arshinoff S. ASCRS 2007.
cirugía de catarata provocan pérdida área celular endotelial con un aumento del coeficiente de
variación (CV) y una disminución de frecuencia
de células hexagonales.
Fig. 15. Daño endotelial, durante la facoemulsificación, es multifactorial.
388
Farmacología ocular
La pérdida de células endoteliales es compensada por ampliación, aplanamiento, reorganización y coalescencia celular (49). Esta reorganización se estabiliza, aproximadamente a
los 3 meses postoperatorio (50).
El hialuronato sódico fue usado en segmento anterior animal (51) en cirugía de catarata
con implante de LIO. La medida del grosor corneal, fue 20% mayor en ojos control (se utilizó
aire o suero fisiológico) que en ojos tratados con
hialuronato, desde la primera a cuarta semana
postoperatoria. Resultados similares se obtuvieron en el estudio de grosor corneal en autotransplante de córnea en conejos (52).
Este efecto de protección endotelial fue confirmado en estudios in vitro de abrasión endotelial (53) y fue mas evidente con NaHa al 1% y
CS al 20% que con CS al 10% y HPMC al 0,4%.
Hialuronatos dispersivos y metilcelulosa, Vitrax® y Celoftal®, tienen bajo peso molecular con
cadenas débiles y cortas que les confieren menos viscosidad, pseudoplasticidad y cohesividad. Menos tendencia a salir de la cámara anterior durante la cirugía y, por tanto, un mejor recubrimiento y protección del endotelio durante la
cirugía que los cohesivos. Es más difícil eliminar
el OVDs dispersivo de cámara anterior al final
de la cirugía. La completa eliminación puede
prolongar el tiempo de irrigación/aspiración y
ser eso responsable del aumento de pérdida de
células endoteliales (54).
La facoemulsificación produce radicales hidroxílicos libres (48). La tasa de radicales libres
liberados, es proporcional al tiempo de faco.
OVDs Hialuronato suprimen la formación de radicales libres y ejercen propiedades antinflamatorias (55). Estudios in vitro han demostrado que
soluciones de baja viscosidad, como NaHa
0,17%, CS 20% o HPMC 1%, en capa fina, protegen bien el endotelio.
6.2. Mantenimiento de espacios
ra almacenar una fuerza aplicada, su ventaja estriba en que expande el volumen de forma independiente de las condiciones de flujo.
La viscosidad y elasticidad son máximas en
los OVDs cohesivos, más cuanto mayor peso
molecular y concentración. Los dipersivos son
menos viscosos y menos elásticos. La elasticidad es mínima en la HPMC y en CS puro.
A medida que avanza la cirugía, los OVDs cohesivos, pierden esta ventaja inicial por su mayor
facilidad para ser irrigados y aspirados en bloque
y menor capacidad de recubrimiento y adhesión
a las superficies intraoculares. Esto es crucial en
la cirugía de incisión pequeña o microincisión.
Los OVDs dispersivos, pero con viscosidad suficiente a cizallamientos bajos o moderados, son
preferibles por su mayor capacidad de retención.
Aparte del mantenimiento de cámara, los
OVDs también se utilizan como tapones o tabiques localizados (punto de sangrado, desgarro
capsular, desinsercción zonular) donde son útiles la viscosidad y elasticidad, cohesivos. Pero
en la práctica es muy ventajosa la capacidad de
retención de los OVDs dispersivos de viscosidad media para que el tapón resista las maniobras de irrigación-aspiración de la zona vecina.
La capacidad de retención, tiene un carácter
paradójico ya que aumenta con la dispersividad
pero también con la viscosidad (opuestas).
DisCoVisc®: Dispersividad menor con viscosidad alta (similar a cohesivos clásicos), por tanto, se aspira más fácilmente.
En los viscoadaptativos de muy alta viscosidad y elasticidad la capacidad de retención aumenta por la mayor dificultad de ser aspirados
(pseudodispersividad).
La pseudoplasticidad y la elasticidad son útiles para mantenimiento de espacios virtuales. Un
OVDs muy pseudoplástico, por cánula fina, pasa
a un espacio muy estrecho, por la elasticidad
rompe sinequias, dilatación pupilar… y cuando la
fuerza de cizallamiento cede, actua el componente viscoso, manteniendo el espacio creado.
La viscosidad y la elasticidad son propiedades
fundamentales de los OVDs para mantenimento
de espacios (fig. 16). Existe una resistencia al flujo de salida, que dependerá de la viscosidad y de
la geometría (tamaño y forma) de la abertura de
salida. La elasticidad influye como capacidad pa-
Fig. 16. Mantenimiento de espacios y resistencia al
flujo de salida.
Capítulo 16. Viscoelásticos
6.3. Manipulación de tejidos
Función de «espátula blanda». Moviliza
atraumáticamente tejidos delicados: liberación
sinequias, dilatación pupilas, masas cristalinianas, iris herniado o lesionado. Propiedades
ideales son los cohesivos: viscosidad y elasticidad (especialmente la última). Si queremos
mantenimiento de un tejido, en determinada
posición, durante el procedimiento, aislado de
los flujos turbulentos, se hacen preferibles los
dispersivos.
6.4. Efecto hemostático
Fundamentalmente por taponamiento de los
vasos actuando como una barrera física (56).
Pequeño efecto anticoagulante de NaHa y
CS, estructura parecida a heparina (57).
7. APLICACIONES CLÍNICAS
7.1. Cirugía de la catarata
1. Extracción extracapsular
– Llenado y mantenimiento cámara anterior.
– Colchón cámara anterior.
– Protección células endoteliales.
– Estira capsula anterior.
– Previene o repone el prolapso de iris.
– Equilibra presión vítrea.
– Separación hidráulica núcleo y córtex.
– Rotura sinequias anteriores y posteriores,
dilatación pupila.
– Taponamiento sangrado vasos iris.
– Restaura la integridad del globo cuando
hay pérdida vítrea.
– Remoción cristalino subluxado (58).
– Facilita reparación de heridas.
– Protector corneal actuando como un
agente humectante epitelial (59).
– Reposición desprendimiento membrana
de Descemet (60).
2. Facoemulsificación y aspiración es la
más común aplicación quirúrgica de los viscoelásticos en oftalmología.
– Cubrir el endotelio de fluidos de irrigación
o partículas cristalinianas.
389
– Colchón para el paso de instrumentos por
pequeña incisión.
– Empujar diafragma iris-vítreo o iris-cápsula hacia abajo, manteniendo profundidad de la
cámara.
– Ayuda a rotar el núcleo dentro saco capsular.
– Tapona ojal cápsula posterior, temporalmente, para completar la extracción del núcleo o
córtex.
– Extracción de fragmentos o cristalinos subluxados en las que la inyección de viscoelástico puede prevenir la luxación total.
Durante el primer paso, el viscoelástico debe
tener alta pseudoplasticidad para un rápido y fácil llenado del saco capsular con una viscosidad, a bajo shear rate, lo más alta posible, propiedades cohesivas.
Por otro lado, las propiedades dispersivas
son deseables durante la facoemulsificación,
dado que el OVD debe permanecer adyacente a
los tejidos oculares, ofreciéndoles protección
durante este paso y no salir del ojo, íntegramente, después de meter la punta de faco.
7.2 Inserción de la LIO y extracción
viscoelástico
– Expansión del saco capsular.
– Expansión del sulcus.
– Colchón ángulo cámara anterior para LIO
de cámara anterior.
– Recubrimiento de la LIO.
– Cubrir y colchón endotelio corneal.
– Mantener cámara anterior durante instrumentación en la reposición lente dislocada.
– Empujar vítreo o hialoides anterior durante inserción implante primario o secundario extracción de la LIO.
– Taponamiento ojal cápsula posterior para
colocación del implante
– Actúa como instrumento quirúrgico durante el explante de lentes de cámara anterior, cámara posterior (61).
– Colocación lentes fáquicas.
El viscoelástico ideal, bajo estas circunstancias, debe tener alta pseudoplasticidad, viscosidad alta, en reposo, pero debe ser menor con el
movimiento de instrumentos y/o implante (ejerce menos presión sobre el endotelio) y se extraiga fácilmente.
390
Farmacología ocular
Para colocación de lentes fáquicas, dispersivos, HPMC 2%, se extraen fácilmente con poco
riesgo de aumento PIO.
7.4. Cirugía glaucoma
1. Cirugía filtrante
1.1. Perforante. Trabeculectomía
7.3. Cirugía corneal
1. Queratoplastia penetrante.
– Llenado cámara anterior previa a la trepanación, para prevenir el daño tisular y pérdida
brusca de acuoso.
– Llenado y mantenimiento cámara anterior
durante la trepanación de córnea donante.
– Apertura del ángulo si existen adhesiones
o sinequias.
– Taponamiento hemorragia del ángulo o
superficie del iris.
– Llenado cámara anterior y reposición íntegra vítreo, previo a colocar el botón corneal.
– Colchón botón corneal nuevo para prevenir su luxación dentro del ojo.
– Colchón endotelio del roce de tejidos o implante.
– Evita la formación de sinequias.
– Mejor sutura con reposición íntegra del
globo.
– Disminución astigmatismo por sutura menos tensa.
Debido al nuevo contacto con un nuevo y delicado endotelio, el viscoelástico debe ser compatible. Viscoat® puede ser superior a hialuronato sódico por la presencia de iones bivalentes y
menor potencial de fuerzas de arrastre en el endotelio, en el momento de extracción del bolo.
Los datos de la toxicidad, de las sustancias
viscoelásticas, sobre el endotelio corneal no son
bien conocidos.
En transplante de córnea puede ser necesario dejar el viscoelástico en el ojo por la dificultad o potencial trauma asociado con su extracción. Hay que considerar la sustancia mejor tolerada y que induzca menor presión intraocular.
2. Queratoplastia lamelar. Disección membrana de Descemet y estroma con viscoelástico
(viscodisección).
3. Perforaciones corneales, en combinación con pegamentos, previo al transplante de
córnea.
4. Cicatrización epitelio corneal (uso tópico) (62).
– Mantenimiento tejido intraocular durante la
formación de la fístula escleral.
– Mantenimiento durante la formación escotilla escleral.
– Mantenimiento de la ampolla entre conjuntiva y esclera.
– Evita hipotonías y desprendimiento coroideo postoperatorio (63).
– Evita estrechamiento o aplanamiento cámara y sinequias postoperatorias (64).
– Preserva la ampolla durante otra cirugía
intraocular (65).
– Restaura aplanamiento de la cámara
(hipotalamias) tras cirugía de catarata o glaucoma.
1.2. No perforante
Esclerectomía profunda no perforante:
– En cámara anterior durante la disección
de la malla trabecular y canal de Schlemm la hace más minuciosa.
– Microperforaciones durante la cirugía (en
cámara anterior bajo el área de disección) evita
progresión.
– Implantes intraesclerales de ácido hialurónico (SKgel) o colchón viscoelástico intraescleral.
El viscoelástico debe ser de alta viscosidad y
pseudoplasticidad para mantener la profundidad
de cámara anterior hasta que el ojo reajuste su
nueva presión intraocular.
Viscocanalostomía:
– Inyección agente viscoelástico (Healon
GV®, Healon 5®) en el área de canal de Schlemm,
adyacente al flap.
2. Ciclodiálisis
– Creación y mantenimiento hendidura supracoroidea.
– Control y separación del cuerpo ciliar.
Capítulo 16. Viscoelásticos
3. Goniotomias
– Mantenimiento de la cámara durante cruce cámara anterior en goniotomo.
– Apertura ángulo.
– Hemostasia.
4. Goniosinequiolisis
5. Implantes valvulares
7.5. Traumatismos segmento anterior
– Clasificar, separar o reposición defectos
estructurales del tejido.
– Restaurar íntegramente la presión intraocular del globo.
– Taponar las hemorragias.
– Prevenir adhesiones o sinequias postoperatorias.
– Aplicación del adhesivo tisular en perforación corneal (66).
– Evacuación del hiphema en cámara anterior (67,68).
– Extracción de cuerpos extraños de cámara anterior (69).
– Capsulotomía anterior en presencia de un
desgarro cápsula anterior (70).
En trauma del segmento anterior el viscoelástico debe ser de alta viscosidad en reposo o
bajas fuerza de cizallamiento. Actúa como instrumento (espátula blanda) para mover tejido o
sangre, aumentar tamaño pupilar o reformar la
cámara anterior.
7.6. Cirugía del segmento posterior
– Sustitutivo víitreo. (primera aplicación) (3,
20,71,72).
– Ayuda a trasladar los tejidos a las posiciones deseadas: reaplicación y taponamiento, temporalmente agujeros y desprendimientos de retina (73,74). Desenrrollar un desgarro gigante retiniano o para mantener la retina pegada a la
esclera durante la reparación del despredimiento.
– Mantenimiento presión intraocular durante
la formación de bolsillos esclerales.
391
– Mantenimiento presión intraocular después de la liberación del líquido subretiniano.
– Mantenimiento de la presión intraocular
tras la vitrectomía.
– Disección quirúrgica de membranas (75).
– Protección endotelio corneal durante la inyección de gas en ojos afáquicos (76).
– Implantado espacio supracoroideo, para
mantener presión intraocular en desprendimiento coroideo (77).
– Separación de membranas del cristalino o
retina (75).
– Colocado entre córnea y lente para visualización del fondo de ojo (78).
Los sustitutivos vítreos de alta viscosidad,
son especialmente útiles para el tto de los desprendimientos de retina regamatógenos, debido
a que el flujo, a través de los agujeros de la retina, es mucho más difícil que con sustitutivos de
baja viscosidad. Dos tipos se sustancias de alta
viscosidad son utilizadas para la inyección intraocular, por un lado los aceites de silicona, no
miscible con el agua, y por otro viscoelástico
hialuronato sódico (NaHA) miscible con el agua.
Los aceites de silicona (silicona y fluorosilicona de 1.000 cs a 12.500 cs) son fluidos viscosos pero no viscoelástico, proporcionándoles la
ventaja de no ser miscibles en agua.
Soluciones NaHA así como de HPMC, no se
han visto útiles como sustitutivos vítreos de largo tiempo por su eliminación relativamente rápida del ojo.
A pesar de que el uso de aceites de silicona
puede provocar múltiples complicaciones, descritas en múltiples publicaciones, parecen ser los
únicos sustitutivos vítreos de larga duración, para
el tto. de cirugías complicadas de vitreorretina.
Sería deseable disponer de un sustitutivo vítreo
de larga duración que no hubiera que retirarlo del
ojo y que estuviera libre de complicaciones.
7.7. Cirugía oculoplástica
– Identificación del saco lagrimal en dacriocistorrinostomía (79).
– Mantenimiento del nuevo saco lagrimal
tras la dacriocistorrinostomía.
– Facilita el paso de la sonda lagrimal para
reparar laceraciones canaliculares.
392
Farmacología ocular
7.8. Cirugía de estrabismo
Sustitutivo lagrimal durante la cirugía, para
disminuir la frecuencia de irrigación en pacientes con ojo seco o queratitis por exposición.
Los viscoelásticos actúan como una barrera
química y mecánica porque el espacio intramolecular actúa como una esponja y se llena de agua con
lo que disminuye la evaporación. El NaHA aumenta el tiempo de ruptura de la película lagrimal (82) y
favorece la cicatrización (83,84). Ha sido usado en
quemaduras químicas de la conjuntiva (85).
dad, cadena larga, volumen molecular, rigidez
molecular y carga de los viscoelásticos, pueden
contribuir a la obstrucción del flujo.
La variación individual de la elevación de la presión postoperatoria puede explicarse por la variación en el tamaño del poro de la malla trabecular,
la carga y la cantidad de fibrina, albúmina y productos inflamatorios liberados durante la cirugía.
El pico de tensión aparece de 2-7 horas y
vuelve a niveles preoperatorios a las 24 horas
(20,53,87) (fig. 17).
Tanto el Healon®, Viscoat® como HPMC al
2% en animales eran causa de subida de presión intraocular que disminuía cuando el viscoelástico era eliminado (87). Por ello, todo viscoelástico debe ser eliminado del ojo. Cuando es dificultoso eliminar el viscoelástico o es una
situación de riesgo (transplante de córnea con
LIO de cámara anterior), la monitorización de la
PIO y el uso de medicación tópica o sistémica
para disminuir la PIO, especialmente importante
en pacientes que tienen hipertensión ocular o
glaucoma preoperatoriamente.
8. EFECTOS ADVERSOS
8.2. Inflamación
8.1. Hipertensión ocular postoperatoria
El potencial inflamatorio del hialuronato sódico puede variar según los lotes y es independiente del origen y de la concentración (88,1). La
inflamación intraocular y queratopatía bullosa
posterior, han sido descritas después de la reutilización de las cánulas de inyección. Pueden ser
atribuidas al hialuronato que ha sido desnaturalizado por desinfectantes o autoclave (89).
Por otra parte, el condroitín sulfato puede tener también potencial inflamatorio. Una partida
de Viscoat® fue retirada en 1987 por presencia
de endotoxinas, traduciéndose en una inflamación postoperatoria.
La hidroxipropilmetilcelulosa fue cuestionada
para su utilización intraocular, porque es un producto de pasta de madera y no es un componente natural animal, reconociéndolo el organismo como extraño. Las formulaciones realizadas
en las farmacias hospitalarias eran inconsistentes y podían contener partículas contaminantes.
En estudios animales como sustitutivo vítreo originó una severa inflamación de algunas preparaciones. La introducción de Occucoat (Storz
– Lubricante muscular.
– Suturas ajustables, para minimizar el roce
del hilo sobre la conjuntiva, cápsula de tenon y
músculo (80,81).
– Reduce, postoperatoriamente, las adhesiones musculares y aumenta el período de ajustabilidad de la sutura en músculos operados.
7.9. Estados de disfunción lagrimal
El mayor efecto adverso del uso de las soluciones viscoelásticas ha sido su tendencia a aumentar presión intraocular postoperatoria.
El mecanismo implicado es una obstrucción
mecánica al flujo de salida (13,86). La viscosi-
Fig. 17. PIO/Horas después de la inyección. Glasser
DB, Matsuda M. (87).
Capítulo 16. Viscoelásticos
Ophthalmics, Inc.) con una preparación comercial doblemente filtrada de 2% de HPMC le hace ser un viscoelástico más seguro.
8.3. Toxicidad celular endotelial
El Healon® presentaba mayor citotoxicidad
que el Viscoat® y que HPMC en un modelo de cultivo celular (90,91). Esto podría ser debido, al menos parcialmente, a una transmisión mayor de
fuerzas de cizallamiento a las membranas celulares por las propiedades reológicas del Healon.
Tras queratoplastia se observaron edemas corneales sectoriales severos asociado con el Healon
residual remanente durante la noche en cámara
anterior. Lindstrom (92), notó que las córneas donantes, cubiertas con Healon®, presentaban sig-
393
nificativa muerte celular endotelial a los 30 min. y
de las celulas cercanas tras 2 horas.
Aunque condroitín sulfato al 20% es usado
para recubrimento de los tejidos, no es adecuado para mantener espacios ni separar tejs por
su baja viscosidad. Incrementando la viscosidad
aumentando la concentración al 50% puede
provocar deshidratación y daño en las celulas
endoteliales por hiperosmolaridad (31).
8.4. Queratopatía en banda
Primeras formulaciones de condroitín sulfato
con alta concentración de fosfato se relacionaron con casos agudos de queratopatía en banda (93,94), pero la reformulación solucionó el
problema.
TABLA RESUMEN
Tipo Viscoelástico
COHESIVOS
Indicaciones
Cirugía de segmento anterior (catarata, glaucoma, transplante de córnea...) y posterior. Buen mantenedor de espacios. Expande la cámara anterior, facilita la capsulorrexis, buen control en la insercción de la LIO. Fácil eliminación. Ayuda quirúrgica para separar, maniobrar y mantener los tejidos durante la cirugía de segmento posterior. Transparencia, buena visualización, facilitando la exploración intra y postoperatoria de la retina. (*) Combina
sustancia viscoquirúrgica con lidocaína. Elimina paso de inyección intracameral de lidocaína. Efecto anestésico
más prolongado. La adición de lidocaína a NaHa no induce toxicidad adicional comparado con similar OVDs (95).
Laboratorio
Producto
Composición
Peso molecular
Viscosidad
(Zero-Shear viscosity)
Hilarorunato sódico 1%
4 Mill. Daltons
105-106 (100 Mil)
Hilarorunato sódico 1,4%
5 Mill. Daltons
1-5 x 106 (Millón)
Hilarorunato sódico 1%
2,4 Mill. Daltons
105-106 (100 Mil)
Amvisc Bausch & Lomb
Hilarorunato sódico 1,2%
2 Mill. Daltons
105-106 (100 Mil)
Biolon Tedec-Meiji Farma
Hilarorunato sódico 1%
Healon (AMO)
Healon GV (AMO)
ProVisc (Alcon)
105-106 (100 Mil)
105-106 (100 Mil)
Biolon Prime Tedec-Meiji-Farma
Staar Visc II STAAR Surgical
VisThesia (*) Imexclinic
Visthesia Light Imexclinic
Viscorneal Plus, Opegan Hi,
Viscorneal, Coese, Biocorneal,
Ophthalin
Hilarorunato sódico 1,2%
Tópica Hialuronato sódico 0,3%
Lidocaína 2%
Intraocular (Hialuronato sódico 1,5%
Lidocaína 1%
Igual previo, salvo intraocular
Hialuronato sódico 1%
1 Mill. Daltons
2.500 KiloDaltons
3.000 KiloDaltons
105106 (100 Mil)
394
Farmacología ocular
Tipo Viscoelástico
COHESIVOS MEDIO. CUALIDADES DISPERSIVAS
Indicaciones
Cirugía segmento anterior y posterior del ojo; extracción catarata, transplante de córnea, cirugía filtrante de glaucoma y procedimientos quirúrgicos reaplicadores de la retina. Facilita capsulorrexis por su alta viscosidad.
Laboratorio
Producto
Amvisc Plus Bausch & Lomb
Composición
Peso molecular
Hilarorunato sódico 1,6%
1,6 Mill. Daltons
Viscosidad
(Zero-Shear viscosity)
105-106 (100 Mil)
Tipo Viscoelástico
VISCOADAPTATIVO O PSEUDODISPERSIVO
Indicaciones
Cirugía de catarata, cataratas blancas, pupilas pequeñas, S. Floppy Iris (IFIS), rotura zonular, cámara anterior
estrecha, viscocanalostomía, transplante córnea.
Laboratorio
Producto
Healon5 (AMO)
Composición
Peso molecular
Hilarorunato sódico 2,3%
4 Mill. Daltons
Viscosidad
(Zero-Shear viscosity)
7-18 x 106 (10 Millón)
Ivisc (microvisc) Phaco
BD multivisc
Tipo Viscoelástico
DISPERSIVO
Indicaciones
Buena retención durante facoemulsificación asegurando protección endotelial y de otros tejidos. Cirugía de segmento anterior incluyendo cirugía de catarata microincisional e implante de LIO. Bajo peso molecular, menor
riesgo de PIO elevada. Óptimo en lentes fáquicas.
Laboratorio
Producto
Composición
Peso molecular
Viscosidad
(Zero-Shear viscosity)
Viscoat (Alcon)
Hilarorunato sódico 3%
Condroitin sulfato 4%
600.000 Daltons
104-105 (10 Mil)
Cellugel (Alcon)
Hidroxipropil metilcelulosa 2%
300.000 Daltons
104-105 (10 Mil)
Ocucoat Bausch & Lomb
Hidroxipropil metilcelulosa 2%
80.000 Daltons
103-104 (Miles)
Biovisc, Rayvisc, Opelead, Vitrax,
Opegan
104-105 (10 Mil)
Occucat, Icell, Ocuvis, Visilon,
Hymecel, Adatocel, Celoftal, Endogel
103-104 (Miles)
Tipo Viscoelástico
VISCODISPERSIVO
Indicaciones
Primer viscoelástico viscoso-dispersivo. Optimizado para el procedimiento quirúrgico de facoemulsificación completo. Triple carga negativa que se adhiere al tejido endotelial. Menor elasticidad minimizando la resistencia para introducir la LIO. Fácil de eliminar por mayor longitud de su cadena molecular.
Laboratorio
Producto
DisCoVisc (Alcon)
Composición
Peso molecular
Hilarorunato sódico 1,65%
Condroitin sulfato 4%
65 Mill. Daltons
Viscosidad
(Zero-Shear viscosity)
105-106 (100 Mil)
Capítulo 16. Viscoelásticos
395
Tipo Viscoelástico
COHESIVO + DISPERSIVO
Indicaciones
Protege el endotelio corneal durante la faco y se elimina fácilmente tras insertar la LIO. Versatilidad aplicaciones.
Laboratorio
Producto
DuoVisc (Alcon)
Twinvisc (Zeiss)
Composición
Peso molecular
Viscosidad
(Zero-Shear viscosity)
Combinación ProVisc+Viscoat
600.000+2,4 Mill.
Daltons
104-105 (10 Mil)/
105-106 (100 Mil)
NaHa 2,2%+NaHa 1%
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