1. Healthcare

Blue Cross MedicareRx (PDP)
SM
Resumen de Beneficios
Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015
Y0096_BEN_TX_PDPSB15SPA ACCEPTED 10012014
726164.0914
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Usted tiene
diferentes
opciones
para obtener
sus benefi­
cios de me­
dicamentos
recetados
del Programa
Medicare
• Una opción es obtener la cobertura
de medicamentos recetados a
través de un Plan de medicamentos
recetados del Programa Medicare,
como Blue Cross MedicareRx
Basic (PDP)SM.
• Otra opción es obtener su cobertura
de medicamentos recetados a través
de un Plan Medicare Advantage
(como HMO o PPO) u otro plan de
salud del Programa Medicare que
ofrezca cobertura de medicamentos
recetados del Programa Medicare. A
través de estos planes, usted recibe
toda la cobertura de las Partes A y
B, y la cobertura de medicamentos
recetados (Parte D).
• Una opción es obtener la cobertura
de medicamentos recetados a
través de un Plan de medicamentos
recetados del Programa Medicare,
como Blue Cross MedicareRx
Value (PDP)SM.
• Otra opción es obtener su cobertura
de medicamentos recetados a través
de un Plan Medicare Advantage
(como HMO o PPO) u otro plan de
salud del Programa Medicare que
ofrezca cobertura de medicamentos
recetados del Programa Medicare. A
través de estos planes, usted recibe
toda la cobertura de las Partes A y
B, y la cobertura de medicamentos
recetados (Parte D).
• Una opción es obtener la cobertura
de medicamentos recetados a
través de un plan de medicamentos
recetados del Programa Medicare,
como Blue Cross MedicareRx
Plus (PDP)SM.
• Otra opción es obtener su cobertura
de medicamentos recetados a través
de un Plan Medicare Advantage
(como HMO o PPO) u otro plan de
salud del Programa Medicare que
ofrezca cobertura de medicamentos
recetados del Programa Medicare. A
través de estos planes, usted recibe
toda la cobertura de las Partes A y
B, y la cobertura de medicamentos
recetados (Parte D).
Consejos
para
comparar
sus opciones
del Programa
Medicare
Este folleto de Resumen de Beneficios
le brinda un resumen de lo que cubre
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)
y de lo que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan con
otros planes de salud del Programa
Medicare, pida a los otros planes sus
folletos de Resumen de Beneficios.
O, use el Buscador del Plan del
Programa Medicare en
http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la
cobertura y los costos de Medicare
Original, busque en su manual actual
“Medicare & You”. Consúltelo en
línea en http://www.medicare.gov
o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener una
copia, las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Este folleto de Resumen de Beneficios
le brinda un resumen de lo que cubre
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)
y de lo que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan con
otros planes de salud del Programa
Medicare, pida a los otros planes sus
folletos de Resumen de Beneficios.
O, use el Buscador del Plan del
Programa Medicare en
http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la
cobertura y los costos de Original
Medicare, busque en su manual
actual “Medicare & You”. Consúltelo
en línea en http://www.medicare.gov
o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener una
copia, las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Este folleto de Resumen de Beneficios
le brinda un resumen de lo que cubre
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) y
de lo que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan con
otros planes de salud del Programa
Medicare, pida a los otros planes sus
folletos de Resumen de Beneficios.
O, use el Buscador del Plan del
Programa Medicare en
http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la
cobertura y los costos de Medicare
Original, busque en su manual actual
“Medicare & You”. Consúltelo en
línea en http://www.medicare.gov
o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener una
copia, las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Las
secciones de
este folleto
son:
Horario de
atención
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
• Información importante sobre
Blue Cross MedicareRx Basic
(PDP)
• Prima mensual, deducible y límites
sobre lo que usted paga por los
servicios cubiertos
• Beneficios de medicamentos
recetados
• Información importante sobre
Blue Cross MedicareRx Value
(PDP)
• Prima mensual, deducible y límites
sobre lo que usted paga por los
servicios cubiertos
• Beneficios de medicamentos
recetados
• Información importante sobre
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)
• Prima mensual, deducible y límites
sobre lo que usted paga por los
servicios cubiertos
• Beneficios de medicamentos
recetados
Este documento está disponible en otros
formatos como Braille y en letra grande.
Este documento podría estar disponible
en un idioma distinto al inglés. Para
obtener información adicional, llámenos
al 1-888-285-2249 (los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 711).
Es posible que este documento esté
disponible en un idioma distinto al inglés.
Para obtener información adicional, llame
a servicio al cliente al 1-888-285-2249
(los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711).
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Este documento podría estar disponible
en un idioma distinto al inglés. Para
obtener información adicional, llámenos
al 1-888-285-2249 (los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 711).
Es posible que este documento esté
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Para obtener información adicional, llame
a servicio al cliente al 1-888-285-2249
(los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711).
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obtener información adicional, llámenos
al 1-888-285-2249 (los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 711).
Es posible que este documento esté
disponible en un idioma distinto al inglés.
Para obtener información adicional, llame
a servicio al cliente al 1-888-285-2249
(los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711).
Información importante sobre
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)
• Del 1.º de octubre al 14 de febrero,
puede llamarnos los 7 días de la
semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora central.
• Del 15 de febrero al 30 de
septiembre, puede llamarnos de
lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central.
Información importante sobre
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)
• Del 1.º de octubre al 14 de febrero,
puede llamarnos los 7 días de la
semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora central.
• Del 15 de febrero al 30 de
septiembre, puede llamarnos de
lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central.
Información importante sobre
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)
• Del 1.º de octubre al 14 de febrero,
puede llamarnos los 7 días de la
semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora central.
• Del 15 de febrero al 30 de
septiembre, puede llamarnos de
lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central.
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Números de teléfono y sitio web de
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)
• Si usted es asegurado de este plan,
llame al número de teléfono gratuito
1-888-285-2249 (Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 711).
• Si usted no es asegurado de este
plan, llame al número de teléfono
gratuito 1-888-285-2249
(Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 711).
• Nuestro sitio web:
getbluetx.com/pdp/sb
Números de teléfono y sitio web de
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)
• Si usted es asegurado de este plan,
llame al número de teléfono gratuito
1-888-285-2249 (Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 711).
• Si usted no es asegurado de este
plan, llame al número de teléfono
gratuito 1-888-285-2249
(Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 711).
• Nuestro sitio web:
getbluetx.com/pdp/sb
Números de teléfono y sitio web de
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)
• Si usted es asegurado de este plan,
llame al número de teléfono gratuito
1-888-285-2249 (Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 711).
• Si usted no es asegurado de este
plan, llame al número de teléfono
gratuito 1-888-285-2249
(Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 711).
• Nuestro sitio web:
getbluetx.com/pdp/sb
¿Quién
puede
sus­cribirse?
Para suscribirse en Blue Cross
MedicareRx Basic (PDP), debe tener
derecho a la Parte A del programa
Medicare, estar inscrito en la Parte
B del programa Medicare y vivir en
nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el
siguiente estado: Texas.
Para suscribirse en Blue Cross
MedicareRx Value (PDP), debe tener
derecho a la Parte A del programa
Medicare, estar inscrito en la Parte
B del programa Medicare y vivir en
nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el
siguiente estado: Texas.
Para suscribirse en Blue Cross
MedicareRx Plus (PDP), debe tener
derecho a la Parte A del programa
Medicare, estar inscrito en la Parte
B del programa Medicare y vivir en
nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el
siguiente estado: Texas.
¿Qué me­
dicamentos
están
cubiertos?
Puede consultar el formulario completo
del plan (la lista de medicamentos
recetados de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web
(getbluetx.com/pdp/sb). O llámenos y
le enviaremos una copia del formulario.
Puede consultar el formulario completo
del plan (la lista de medicamentos
recetados de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web
(getbluetx.com/pdp/sb). O llámenos y
le enviaremos una copia del formulario.
Puede consultar el formulario completo
del plan (la lista de medicamentos
recetados de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web
(getbluetx.com/pdp/sb). O llámenos y
le enviaremos una copia del formulario.
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
¿Cómo
determinaré
el costo de
mis medica­
mentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento
en uno de cinco “niveles”. Deberá usar
su formulario para encontrar en qué nivel
está su medicamento y determinar así
cuánto le costará. El monto que usted
paga depende del nivel del medicamento
y de qué etapa del beneficio ha
alcanzado usted. Más adelante en este
documento, explicaremos las etapas
del beneficio que se producen después
de que alcanza su deducible: cobertura
inicial, brecha de cobertura y cobertura
catastrófica.
Nuestro plan agrupa cada medicamento
en uno de cinco “niveles”. Deberá usar
su formulario para encontrar en qué nivel
está su medicamento y determinar así
cuánto le costará. El monto que usted
paga depende del nivel del medicamento
y de qué etapa del beneficio ha
alcanzado usted. Más adelante en este
documento, explicaremos las etapas
del beneficio que se producen después
de que alcanza su deducible: cobertura
inicial, brecha de cobertura y cobertura
catastrófica.
Nuestro plan agrupa cada
medicamento en uno de cinco
“niveles”. Deberá usar su formulario
para encontrar en qué nivel está su
medicamento y determinar así cuánto
le costará. El monto que usted paga
depende del nivel del medicamento
y de qué etapa del beneficio ha
alcanzado usted. Más adelante en
este documento, explicaremos las
etapas del beneficio que se producen:
cobertura inicial, brecha de cobertura y
cobertura catastrófica.
¿Qué
farmacias
puedo usar?
Tenemos una red de farmacias y,
en general, usted debe usar estas
farmacias para surtir sus recetas para los
medicamentos cubiertos de la Parte D.
Algunas de nuestras farmacias de la red
tienen costos compartidos preferidos.
Puede pagar menos si usa estas
farmacias. Puede ver el directorio de
farmacias de nuestro plan en nuestro sitio
web (getbluetx.com/pdp/sb). O llámenos
y le enviaremos una copia del directorio
de farmacias.
Tenemos una red de farmacias y,
en general, usted debe usar estas
farmacias para surtir sus recetas para los
medicamentos cubiertos de la Parte D.
Algunas de nuestras farmacias de la red
tienen costos compartidos preferidos.
Puede pagar menos si usa estas
farmacias. Puede ver el directorio de
farmacias de nuestro plan en nuestro sitio
web (getbluetx.com/pdp/sb). O llámenos
y le enviaremos una copia del directorio
de farmacias.
Tenemos una red de farmacias y,
en general, usted debe usar estas
farmacias para surtir sus recetas para los
medicamentos cubiertos de la Parte D.
Algunas de nuestras farmacias de la red
tienen costos compartidos preferidos.
Puede pagar menos si usa estas
farmacias. Puede ver el directorio de
farmacias de nuestro plan en nuestro sitio
web (getbluetx.com/pdp/sb). O llámenos
y le enviaremos una copia del directorio
de farmacias.
Si tiene alguna pregunta sobre los
beneficios o costos de este plan,
comuníquese con HISC - Blue Cross
Blue Shield of Texas para conocer los
detalles.
Si tiene alguna pregunta sobre los
beneficios o costos de este plan,
comuníquese con HISC - Blue Cross
Blue Shield of Texas para conocer los
detalles.
Si tiene alguna pregunta sobre los
beneficios o costos de este plan,
comuníquese con HISC - Blue Cross
Blue Shield of Texas para conocer los
detalles.
SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto
es la prima
mensual?
$26.20 por mes.
$55.10 por mes.
$119.50 por mes.
¿De cuánto
es el
dedu­cible?
$320 por año por los medicamentos
recetados de la Parte D.
$275 por año por los medicamentos
recetados de la Parte D.
Este plan no tiene un deducible.
El plan de medicamentos recetados es
proporcionado por Blue Cross and Blue
Shield of Texas, que se refiere a HCSC
Insurance Services Company (HISC),
una licenciataria independiente de Blue
Cross and Blue Shield Association. Un
patrocinador de la Parte D aprobado
por Medicare. La inscripción en el plan
de HISC depende de la renovación del
contrato.
El plan de medicamentos recetados es
proporcionado por Blue Cross and Blue
Shield of Texas, que se refiere a HCSC
Insurance Services Company (HISC),
una licenciataria independiente de Blue
Cross and Blue Shield Association. Un
patrocinador de la Parte D aprobado
por Medicare. La inscripción en el plan
de HISC depende de la renovación del
contrato.
El plan de medicamentos recetados es
proporcionado por Blue Cross and Blue
Shield of Texas, que se refiere a HCSC
Insurance Services Company (HISC),
una licenciataria independiente de Blue
Cross and Blue Shield Association. Un
patrocinador de la Parte D aprobado
por Medicare. La inscripción en el plan
de HISC depende de la renovación del
contrato.
Después de pagar su deducible
anual, usted paga lo siguiente hasta
que sus costos totales anuales por
medicamentos alcancen los $2,960.
Los costos totales anuales por
medicamentos son los costos totales
por medicamentos pagados por usted
y por nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en
farmacias de venta minorista de la red y
farmacias de compra por correo.
Paga lo siguiente hasta que sus costos
totales anuales por medicamentos
alcancen los $2,960. Los costos totales
anuales por medicamentos son los
costos totales por medicamentos
pagados por usted y por nuestro plan
de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en
farmacias de venta minorista de la red y
farmacias de compra por correo.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Cobertura
inicial
Después de pagar su deducible
anual, usted paga lo siguiente hasta
que sus costos totales anuales por
medicamentos alcancen los $2,960.
Los costos totales anuales por
medicamentos son los costos totales
por medicamentos pagados por usted
y por nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en
farmacias de venta minorista de la red y
farmacias de compra por correo.
Cobertura
inicial (con­
tinuación)
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Costo compartido minorista
preferido
Costo compartido minorista
preferido
Costo compartido minorista
preferido
Nivel
Sumi­
Suminis­
nistro de tro de tres
un mes
meses
Nivel
Suminis­
tro de un
mes
Suminis­
tro de tres
meses
Nivel
Sumi­
Suminis­
nistro de tro de tres
un mes
meses
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Copago
de $1
Copago de
$3
Nivel 1
(medica­
mentos
genéricos
preferidos)
Copago
de $0
Copago de
$0
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Copago
de $0
Copago de
$0
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos
no preferi­
dos)
Copago
de $6
Copago de
$18
Nivel 2
(medica­
mentos
genéricos
no preferi­
dos)
Copago
de $6
Copago de
$18
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago
de $2
Copago de
$6
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Copago
de $40
Copago de
$120
Nivel 3
(medica­
mentos
de marca
preferidos)
Copago
de $39
Copago de
$117
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Copago
de $33
Copago de
$99
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Copago
de $90
Copago de
$270
Nivel 4
(medica­
mentos de
marca no
preferidos)
Copago
de $85
Copago de
$255
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Copago
de $80
Copago de
$240
Nivel 5 (nivel
de especia­
lidad)
25% del
costo
25% del
costo
Nivel 5
(nivel de
especia­
lidad)
25% del
costo
25% del
costo
Nivel 5 (nivel
de especia­
lidad)
33% del
costo
33% del
costo
Cobertura
inicial (con­
tinuación)
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Costo compartido minorista estándar
Costo compartido minorista estándar
Costo compartido minorista estándar
Nivel
Suminis­
Sumi­
nistro de tro de tres
meses
un mes
Nivel
Suminis­
tro de un
mes
Suminis­
tro de tres
meses
Nivel
Suminis­
Sumi­
nistro de tro de tres
meses
un mes
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Copago
de $6
Copago de
$18
Nivel 1
(medica­
mentos
genéricos
preferidos)
Copago
de $5
Copago de
$15
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Copago
de $5
Copago de
$15
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos
no preferi­
dos)
Copago
de $11
Copago de
$33
Nivel 2
(medica­
mentos
genéricos
no preferi­
dos)
Copago
de $11
Copago de
$33
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago
de $7
Copago de
$21
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Copago
de $45
Copago de
$135
Nivel 3
(medica­
mentos
de marca
preferidos)
Copago
de $44
Copago de
$132
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Copago
de $40
Copago de
$120
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Copago
de $95
Copago de
$285
Nivel 4
(medica­
mentos de
marca no
preferidos)
Copago
de $95
Copago de
$285
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Copago
de $95
Copago de
$285
Nivel 5 (nivel
de especia­
lidad)
25% del
costo
25% del
costo
Nivel 5
(nivel de
especia­
lidad)
25% del
costo
25% del
costo
Nivel 5 (nivel
de especia­
lidad)
33% del
costo
33% del
costo
Cobertura
inicial (con­
tinuación)
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Costo compartido por compra por
correo estándar
Costo compartido por compra por
correo estándar
Costo compartido por compra por
correo estándar
Nivel
Suministro de tres
meses
Nivel
Suministro de tres
meses
Nivel
Suministro de tres
meses
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de $18
Nivel 1
(medica­
mentos
genéricos
preferidos)
Copago de $15
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de $15
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos
no preferi­
dos)
Copago de $33
Nivel 2
(medica­
mentos
genéricos
no preferi­
dos)
Copago de $33
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos no
preferidos)
Copago de $21
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Copago de $135
Nivel 3
(medica­
mentos
de marca
preferidos)
Copago de $132
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Copago de $120
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Copago de $285
Nivel 4
(medica­
mentos de
marca no
preferidos)
Copago de $285
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Copago de $285
Si reside en un centro de cuidados a
largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia de venta minorista.
Si reside en un centro de cuidados a
largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia de venta minorista.
Si reside en un centro de cuidados a
largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia de venta minorista.
Puede obtener los medicamentos
de una farmacia que no forma parte
de la red al mismo costo que en una
farmacia de la red.
Puede obtener los medicamentos
de una farmacia que no forma parte
de la red al mismo costo que en una
farmacia de la red.
Puede obtener los medicamentos
de una farmacia que no forma parte
de la red al mismo costo que en una
farmacia de la red.
Brecha de
cobertura
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
La mayoría de los planes de
medicamentos del programa Medicare
tiene una brecha de cobertura (también
llamada “período sin cobertura”). Esto
significa que hay un cambio temporario
en lo que usted paga por sus
medicamentos. La brecha de cobertura
comienza después de que el costo
total anual por medicamentos (incluido
lo que pagaron usted y nuestro plan)
alcanza $2,960.
Después de haber ingresado en la
brecha de cobertura, usted paga
el 45% del costo del plan por
medicamentos de marca cubiertos
y el 65% del costo del plan por los
medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos alcancen $4,700,
que es el fin de la brecha de cobertura.
No todos ingresarán en la brecha de
cobertura.
La mayoría de los planes de
medicamentos del programa Medicare
tiene una brecha de cobertura (también
llamada “período sin cobertura”). Esto
significa que hay un cambio temporario
en lo que usted paga por sus
medicamentos. La brecha de cobertura
comienza después de que el costo
total anual por medicamentos (incluido
lo que pagaron usted y nuestro plan)
alcanza $2,960.
Después de haber ingresado en la
brecha de cobertura, usted paga
el 45% del costo del plan por
medicamentos de marca cubiertos
y el 65% del costo del plan por los
medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos alcancen $4,700,
que es el fin de la brecha de cobertura.
No todos ingresarán en la brecha de
cobertura.
La mayoría de los planes de
medicamentos del programa Medicare
tiene una brecha de cobertura (también
llamada “período sin cobertura”). Esto
significa que hay un cambio temporario
en lo que usted paga por sus
medicamentos. La brecha de cobertura
comienza después de que el costo
total anual por medicamentos (incluido
lo que pagaron usted y nuestro plan)
alcanza $2,960.
Después de haber ingresado en la
brecha de cobertura, usted paga
el 45% del costo del plan por
medicamentos de marca cubiertos
y el 65% del costo del plan por los
medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos alcancen $4,700,
que es el fin de la brecha de cobertura.
No todos ingresarán en la brecha de
cobertura.
Según este plan, usted puede pagar
aún menos por los medicamentos de
marca y genéricos que están en el
formulario. Su costo varía por nivel.
Deberá usar su formulario para ubicar
su nivel de medicamentos. Consulte el
cuadro que figura a continuación para
descubrir cuánto
le costará.
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Brecha de
cobertura
(conti­
nuación)
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Costo compartido minorista
preferido
Me­
dica­
mentos
cubier­
tos
Sumi­
nistro
de un
mes
Sumi­
nistro
de tres
meses
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago de
$0
Copago de
$0
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos no
preferidos)
Todos
Copago de
$2
Copago de
$6
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Algunos
Copago de
$33
Copago de
$99
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Algunos
Copago de
$80
Copago de
$240
Nivel 5 (nivel
de especia­
lidad)
Algunos
33%
del
costo
33%
del
costo
Nivel
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Brecha de
cobertura
(conti­
nuación)
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Costo compartido minorista
estándar
Me­
dica­
mentos
cubier­
tos
Sumi­
nistro
de un
mes
Sumi­
nistro
de tres
meses
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago
de $5
Copago de
$15
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos
no preferi­
dos)
Todos
Copago
de $7
Copago de
$21
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Algunos
Copago
de
$40
Copago de
$120
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Algunos
Copago
de
$95
Copago de
$285
Nivel 5 (nivel
de especia­
lidad)
Algunos
33%
del
costo
33%
del
costo
Nivel
Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM
Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM
Brecha de
cobertura
(conti­
nuación)
Cobertura
catastrófica
Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM
Costo compartido por compra por
correo estándar
Nivel
Después de que sus costos de
desembolso anuales en medicamentos
(incluidos los medicamentos
comprados a través de su farmacia
de venta minorista y de compra por
correo) alcancen $4,700, usted paga el
mayor de:
• 5% del costo, o
• un copago de $2.65 por
medicamentos genéricos (incluidos
los medicamentos de marca
considerados como genéricos)
y un copago de $6.60 por todos los
demás medicamentos.
Después de que sus costos de
desembolso anuales en medicamentos
(incluidos los medicamentos
comprados a través de su farmacia
de venta minorista y de compra por
correo) alcancen $4,700, usted paga el
mayor de:
• 5% del costo, o
• un copago de $2.65 por
medicamentos genéricos (incluidos
los medicamentos de marca
considerados como genéricos)
y un copago de $6.60 por todos los
demás medicamentos.
Me­
Suministro de
dica­
tres meses
mentos
cubier­
tos
Nivel 1 (me­
dicamentos
genéricos
preferidos)
Todos
Copago de $15
Nivel 2 (me­
dicamentos
genéricos no
preferidos)
Todos
Copago de
$21
Nivel 3 (me­
dicamentos
de marca
preferidos)
Algunos
Copago de
$120
Nivel 4 (me­
dicamentos
de marca no
preferidos)
Algunos
Copago de
$285
Después de que sus costos de
desembolso anuales en medicamentos
(incluidos los medicamentos
comprados a través de su farmacia
de venta minorista y de compra por
correo) alcancen $4,700, usted paga el
mayor de:
• 5% del costo, o
• un copago de $2.65 por
medicamentos genéricos (incluidos
los medicamentos de marca
considerados como genéricos)
y un copago de $6.60 por todos los
demás medicamentos.
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or
drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-285-2249. Someone who speaks English/Language
can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1888-285-2249. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致
电 1-888-285-2249。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電 1888-285-2249。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-285-2249. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions
relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il
vous suffit de nous appeler au 1-888-285-2249. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce
service est gratuit.
Y0096 _BEN_TMP_MULTLANG15 ACCEPTED 10012014
91441.0714
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và
chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-285-2249 sẽ có nhân viên nói tiếng
Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-285-2249. Man wird Ihnen dort auf
Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역
서비스를 이용하려면 전화1-888-285-2249 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이
서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы
можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться
услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-285-2249. Вам окажет помощь сотрудник,
который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
‫ ﻟﯾس ﻋﻠﯾك ﺳوى‬،‫ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﺗرﺟم ﻓوري‬.‫إﻧﻧﺎ ﻧﻘدم ﺧدﻣﺎت اﻟﻣﺗرﺟم اﻟﻔوري اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋن أي أﺳﺋﻠﺔ ﺗﺗﻌﻠق ﺑﺎﻟﺻﺣﺔ أو ﺟدول اﻷدوﯾﺔ ﻟدﯾﻧﺎ‬
‫ ﺳﯾﻘوم ﺷﺧص ﻣﺎ ﯾﺗﺣدث اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬.1-888-285-2249 ‫ ھذه ﺧدﻣﺔ ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ اﻻﺗﺻﺎل ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ‬.‫ﺑﻣﺳﺎﻋدﺗك‬.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा क� योजना के बारे म� आपके �कसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के �लए हमारे पास मफ्
ु त दभ
ु ा�षया सेवाएँ उपलब्ध ह�.
एक दभ
ु ा�षया प्राप्त करने के �लए, बस हम� 1-888-285-2249 पर फोन कर� . कोई व्यिक्त जो �हन्द� बोलता है आपक� मदद कर सकता है . यह एक
मुफ्त सेवा है .
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro
piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-285-2249. Un nostro
incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do
número 1-888-285-2249. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é
gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan
medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-285-2249. Yon moun ki pale
Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu
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Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがありま
すございます。通訳をご用命になるには、1-888-285-2249 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。こ
れは無料のサー ビスです。
El plan de medicamentos que requieren receta médica es proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, que se refiere a HCSC Insurance
Services Company (HISC), una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobado por
Medicare. La inscripción en el plan de HISC depende de la renovación del contrato.