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Evaluación del cilostazol en
la prevención secundaria del
accidente cerebrovascular isquémico
Adaptación del artículo original: The efficacy and safety of cilostazol for the secondary prevention of ischemic stroke in
acute and chronic phases in Asian population- an updated meta-analysis.
Shi LG, Pu JL, Xu L, Malaguit J, Zhang J, Chen S. BMC Neurology 2014; 14:251.
Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2377/14/251
Fecha de consulta: Enero: 2015.
Cilostazol constituye un fármaco que puede reemplazar a la aspirina en la prevención secundaria de la fase crónica del
accidente cerebrovascular isquémico.
Introducción
Debido a que el accidente cerebrovascular (ACV) representa el 10% de muertes, lo cual lo posiciona en segundo lugar de todas
las causas de muerte, es imperativo establecer estrategias para la prevención secundaria del ACV.
En este aspecto, la aspirina ha sido un fármaco de primera línea, pero su empleo se ve limitado por la tasa de efectos adversos,
especialmente sobre el aparato digestivo.
Cilostazol es una molécula de acción antiagregante plaquetaria que inhibe la fosfodiesterasa III. También se demostró que
mejora la función de las células endoteliales e inhibe la proliferación del tejido muscular liso. Además, varios estudios
comprobaron que cilostazol tiene menos riesgo de producir hemorragias intracraneales en relación con la aspirina para la
prevención secundaria del ACV.
En esta revisión sistemática, los autores evaluaron la eficacia y seguridad de cilostazol en la prevención secundaria del ACV
isquémico.
Metodología
Criterios de inclusión
Solo se incluyeron aquellos estudios que reunieron los siguientes criterios:
• estudios aleatorios controlados y publicados en idioma inglés;
• pacientes adultos que sufrieron un ACV isquémico;
• cilostazol como fármaco evaluado comparado con placebo o con otros antiagregantes plaquetarios;
• registro detallado de los resultados en lo referente a infarto cerebral, ACV hemorrágico, hemorragia subaracnoidea y causa
global de muerte;
• el antecedente de ACV debía estar comprobado por tomografía computarizada o imagen de resonancia magnética.
Para la prevención secundaria de ACV se consideraron dos subgrupos: la fase aguda de ACV isquémico cuando el paciente
sufrió un infarto cerebral dentro de las 48 horas antes de su inclusión en el protocolo. La fase crónica cuando el ACV ocurrió
entre 1 y 6 meses.
Resultados
Sobre una pesquisa inicial de 763 estudios, se seleccionaron solo 6 que contenían toda la información exigida por el protocolo
de estudio. Estos 6 estudios incorporaron a 5491 pacientes de los cuales 965 pertenecieron al subgrupo de fase aguda que
tuvieron un seguimiento de 3 meses y 4526 pacientes al subgrupo de fase crónica que tuvieron un seguimiento de 1 a 5 años.
La edad de los pacientes osciló entre 59,4 y 66,6 años.
Subgrupo de fase crónica
Se evaluaron los 4526 pacientes pertenecientes a 4 estudios, de los cuales 1067 formaban parte de estudios en los que
cilostazol fue comparado con placebo y 3459 pacientes provinieron de los 3 estudios restantes donde cilostazol se comparó
con aspirina.
En relación con placebo, cilostazol redujo en forma significativa la recidiva de infarto cerebral (P = 0,003).
Respecto del placebo, cilostazol no aumentó la tasa de hemorragia subaracnoidea/ACV hemorrágico, tampoco incrementó la
mortalidad por cualquier causa (Figura 1).
En los estudios donde se empleó la aspirina como fármaco comparador, cilostazol se asoció con reducción no significativa de
la recidiva por infarto cerebral, pero redujo en forma significativa la tasa de hemorragia subaracnoidea/ACV hemorrágico, sin
diferencias significativas en la mortalidad global (Figura 1).
Subgrupo de fase aguda
En el subgrupo de fase aguda no se observaron diferencias significativas entre cilostazol y placebo, así como entre cilostazol
y aspirina en los parámetros analizados (infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea/ACV hemorrágico y mortalidad global).
Mortalidad global
Cilostazol
vs.
aspirina
0,29
ACV hemorrágico/HS
0,8
P = NS
0,82
P = NS
P = 0,0002
Infarto cerebral
0,9
Mortalidad global
Cilostazol
vs.
placebo
0,57
ACV hemorrágico/HS
0,53
Infarto cerebral
0
0,2
0,4
P = NS
P = NS
P = 0,003
0,6
0,8
1
Riesgo relativo
Figura 1. Reducción, expresada en riesgo relativo, de los parámetros evaluados (infarto cerebral, ACV
hemorrágico/hemorragia subaracnoidea [HS]) y mortalidad global), en los subgrupos de fase crónica comparando cilostazol
con placebo o cilostazol con aspirina. Elaborado sobre el contenido del artículo de Shi, et al.
Conclusiones
Las guías de la American Stroke Association y de la American Heart Association sugieren como primera opción para
prevención secundaria del ACV a la aspirina, el clopidogrel o la aspirina más dipiridamol de liberación prolongada. La aspirina
tiene la limitación de que aumenta la tasa de hemorragias intracraneales que reducen su empleo como prevención secundaria
del ACV.
Cilostazol, el nuevo fármaco antiplaquetario, además de prevenir el ACV a través de su acción antiagregante plaquetaria,
produce vasodilatación, inhibición del crecimiento del músculo liso de las arterias y neuroprotección.
La revisión realizada por los autores de este extenso metanálisis con 5491 pacientes, mostró que cilostazol en la fase aguda
no fue más eficaz que la aspirina o el placebo y esto se debería a que el 20% al 37% de los pacientes empeoran gradualmente
su estado neurológico, inmediatamente después de iniciado el cuadro agudo.
En cambio, en los subgrupos de fase crónica, cilostazol redujo significativamente el infarto cerebral en relación con placebo y
redujo significativamente la tasa de ACV hemorrágico/hemorragia subaracnoidea cuando se lo comparó con la aspirina.
Estos hallazgos respaldan el concepto de que cilostazol constituye un fármaco que puede reemplazar a la aspirina en la
prevención secundaria de la fase crónica del ACV isquémico.