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F-VR-01/Abril de 2015/Pag 1 de 3
SOLICITUD DE ASOCIACIÓN
FORMATO CONOCIMIENTO ASOCIADO
Radicación
Fecha Diligenciamiento
DD MM
AAAA
I. DATOS ASOCIADO
Nombre completo
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Tipo de Documento
Documento Nº
Sexo M
de
E-mail
C.C
MM AAAA
C.E
NUIP
Estado civil
F
Máx. nivel de estudios
Dirección Domicilio
Profesión u Ocupación
Zona Ubicación
DD
RURAL
Estrato
URBANO
Barrio
Teléfono
Ciudad
Celular
Municipio
Tipo de vivienda
Arriendo
Familiar
Propia
II. INFORMACIÓN LABORAL
Empresa
Fecha de ingreso
Tipo de contrato
Indefinido
Código
Ext.
Termino fijo
Duración
Area/Sección
Quincenal
Banco
Ahorros
e-mail
Integral
Corriente
MM AAAA
Cargo
Regional
Sueldo $
DD
Cuenta nómina N°
Recibir correspondencia en
Oficina
Residencia
III. INFORMACIÓN FAMILIAR
Cónyuge o compañero(a)
Fecha de nacimiento
Cédula
DD
MM AAAA
Profesión
Ciudad
Actualmente trabaja
Cargo
Sexo
SI
NO
Empresa
Depende económicamente
de usted
SI
NO
Nombre Madre
Cédula
Fecha de nacimiento
Actualmente trabaja
DD
Si
MM AAAA
No
Ciudad
Empresa
De
Dirección
Teléfono
Depende económicamente
de usted
SI
NO
Cargo
Nombre Padre
Cédula
Fecha de nacimiento
Actualmente trabaja
Nivel de estudio
e-mail
Teléfono
De
DD
Si
Nombre completo hijo(a)
MM AAAA
No
Ciudad
Empresa
Dirección
Teléfono
Depende económicamente
de usted
SI
NO
Cargo
Fecha de nacimiento
Sexo
De
Dep. Econ. Documento de identidad
DD
MM AAAA
M
F
S
N
DD
MM AAAA
M
F
S
N
DD
MM AAAA
M
F
S
N
DD
MM AAAA
M
F
S
N
Nivel de escolaridad
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V. RELACIÓN BENEFICIARIOS
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
Parentesco
Porcentaje
Entidad
Valor cuota
VI. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Ingresos Mensuales
$
Otros Ingresos Mensuales
Total Egresos Mensuales
$
Otros Egresos Mensuales
SI
Es declarante
$
$
NO
VII. ACTIVOS
VEHÍCULO INMUEBLE
Tipo de activo
Descripción
Valor comercial
Saldo
Hipotecado
No
Sí
Hipotecado
No
Sí
Pignorado
No
Sí
Pignorado
No
Sí
VIII. PASIVOS
Obligaciones
Tarjeta Crédito
Crédito Bancario
Valor
Entidad
Saldo
Obligaciones
Crédito Vehículo
Crédito Hipotecario
Valor
Saldo
Entidad
IX. INTERESES
Su interés hacia FEVAL estaría encaminado a:
Ahorro
Crédito Consumo
Crédito de Vivienda
Educación
Covenios
¿Qué actividades le interesaría que FEVAL promoviera para usted y su familia?
DEPORTIVAS
RECREATIVAS
CULTURALES
EDUCATIVAS
SALUD
DESARROLLO PERSONAL
Fútbol
Turismo
Música y danza
Edu. Superior
Odontología
Familia/Pareja
Baloncesto
Juegos Autóctonos
Teatro
Cursos virtuales
Oftalmología
Proyecto de vida
Voleybol
Parques
Cine
Idiomas
Cirugias estéticas
Asesoría psicológica
Natación
Caminatas
Ferias y exposiciones
Lectura
Charlas preventivas
Orientación profesional
OTRA cuál(es)
X. AFILIACIÓN PLAN SERVICIO FUNERARIO
Plan Básico Integral
Plan Candelaria
XI. CUOTA PERIODICA DE APORTES SOCIALES Y AHORRO PERMANENTE
La cuota de aportes y ahorros debe ser mínimo del tres por ciento (3%) y máximo del diez por ciento (10%) del salario mensual
Autorizo el descuento QUINCENAL
MENSUAL
del
% de mi sueldo e incentivos para aportes sociales y ahorro permanente.
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XII. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
AUTORIZACIÓN DESCUENTO POR NÓMINA: Autorizo a
mi empleador actual o futuro o pagador de la mesada pensional para que descuente de manera periódica,
incondicional e irrevocable, de los derechos económicos que resulten a mi favor por concepto de salarios, prestaciones sociales, vacaciones, bonificaciones, cesantías y demás
emolumentos que reciba con ocasión de mi vinculación laboral o pensional y transfiera al Fondo de empleados de vivienda y ahorro de Alpina FEVAL las sumas de dinero que
adeude a este por concepto de aportes sociales, ahorros, contribuciones ordinarias y extraordinarias, créditos, intereses, sanciones y demás obligaciones a que haya lugar en razón
al vinculo asociativo generado con ocasión de la aceptación de la presente solicitud. En caso de no realizarse el descuento aquí autorizado me comprometo a realizar
oportunamente el pago de las obligaciones a mi cargo en las formas que tenga establecido o que me indique FEVAL.
AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y
DE TERCEROS PAÍSES: En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a FEVAL o a quien represente
sus derechos 1) Verificar la información aquí suministrada a través de cualquier medio que considere conveniente. 2) Reportar, almacenar, actualizar, consultar, procesar,
compilar, intercambiar, suministrar, grabar, solicitar y divulgar la información de carácter personal y/o financiera ante cualquier operador, Centrales de información del Sector
Financiero, bases de información o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información derivada de cualquier tipo de
operación que celebre con FEVAL, de control, supervisión, actualización o verificación de mi información de conformidad con lo preceptuado en la ley de habeas data. Lo anterior
implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos en donde se consignan de manera completa todos los datos
referentes a mi actual, pasado y futuro comportamiento frente al sector financiero y en general frente al comportamiento de mis obligaciones. Los efectos de la presente
autorización se extenderán al tercero que adquiera mis obligaciones (compra de cartera), en los mismos términos y condiciones que respecto de FEVAL.
AUTORIZACIÓN DE CONTACTO, NOTIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN: Autorizo expresamente a FEVAL para contactarme, enviarme información,
notificaciones y comunicados vía mensajes de texto, llamadas al teléfono fijo o celular, comunicaciones escritas o correos electrónicos; y también el uso de mi información a FEVAL
y a sus aliados estratégicos comerciales.
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS: Para dar cumplimiento a lo dispuesto por la Circular 06 de 2014 expedida por la Superintendencia de la
Economía Solidaria y demás normas concordantes y aplicables, libre y voluntariamente declaro que los recursos que usaré en mis operaciones de ahorro y crédito con FEVAL
tienen origen licito y provienen de:
DECLARACIÓN DE CONDICIÓN DE PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA: En cumplimiento a lo dispuesto por la Circular 06 de 2014 expedida por la
Superintendencia de la Economía Solidaria y demás normas concordantes y aplicables, libre y voluntariamente declaro que SI
NO
tengo la condición de Persona
Políticamente Expuesta (servidor público). Por favor aclarar si su respuesta fue SI
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: (I) Autorización de tratamiento: En mi condición de titular de la información, autorizo a FEVAL a
dar tratamiento a mis datos personales para: 1) El desarrollo de su objeto social y de la relación contractual y solidaria que nos vincula, lo que supone el ejercicio de sus derechos
y deberes dentro de los que están, sin limitarse a ellos, la atención de mis solicitudes de servicios financieros, la generación de extractos, la realización de actividades de
cobranza, entre otros; 2) La administración de los productos o servicios comercializados a través de FEVAL o ACTIVACE SAS de los que soy titular; 3) La adopción de medidas
tendientes a la prevención de actividades ilícitas promover la seguridad. (II) Personas autorizadas para utilizar mi información: La presente autorización se hace extensiva a
quien represente los derechos de FEVAL, a quien éste contrate para el ejercicio de los mismos o a quien éste ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a
cualquier título, en relación con los productos, servicios o beneficios de los que soy titular. Así mismo, a los terceros con quien FEVAL establezca alianzas comerciales o de
beneficios de interés para los asociados. (III) Vigencia de la autorización: Esta autorización permanecerá vigente, 1) hasta tanto mantenga mi relación asociativa con FEVAL, 2)
hasta que sea revocada y podrá ser revocada en los eventos previstos en la ley, y siempre y cuando no exista ningún tipo de relación entre el suscrito y FEVAL o no se encuentre
vigente algún producto o servicio derivado de esta autorización.
Certifico que la información registrada en el presente documento es veraz y habiendo leído, comprendido y aceptado lo anterior, en
constancia firmo.
FIRMA Y CÉDULA ASOCIADO
HUELLA INDICE DERECHO