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FEDERACIÓN EXTREMEÑA DE PÁDEL
Apartado de Correos 306
06080 - BADAJOZ
Tfno.: 924239275 - Fax: 924242906
[email protected]
www.fexpadel.com
ENTIDAD O CENTRO ESCOLAR
NÚMERO DE ENTIDAD DEPORTIVA*
EMAIL
TELÉFONO
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
CIUDAD
C.P.
*Obligatorio estar inscritos en el registro de Entidades Deportivas de la D.G.D.
NOMBRE DE LOS ENTRENADORES
FECHA DE NACIMIENTO
D.N.I.
NOMBRE DE LOS DELEGADOS
FECHA DE NACIMIENTO
D.N.I.
Inscripción que presenta
en calidad de Director Presidente de la entidad,
haciendo constar que los datos que figuran anteriormente son ciertos, prestando su conformidad de participación en los Juegos Deportivos Extremeños
2015/2016, convocados mediante Resolución de la Directora General de Deportes de 31 de julio de 2015.
En
Fdo.:
a
de
de 2015
D.N.I. Y SELLO DE LA ENTIDAD:
El listado de inscritos junto a las autorizaciones y los DNI de los participantes y entrenadores deberá ser enviados a la FEXPADEL antes del 30 de noviembre de 2015
Autorizo a la Federación Extremeña de Pádel la explotación de mis derechos de imagen en cualquier formato, durante el desarrollo de cada competición JUDEX-JEDES en la que
participe, sin derecho a contraprestación económica y a la grabación de las competiciones en las que participe por medio de fotografías, películas, televisión, internet mediante el
sistema “streaming” u otros medios, sin derecho a contraprestación económica.
Esta autorización, se hace al amparo de lo dispuesto en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la
Propia Imagen.
JUDEX-JEDES 2015/2016
Apellidos y Nombre:
Domicilio:
Localidad:
Fecha de nacimiento:
DNI
Teléfono:
Email:
Categoria:
Entidad
D.
, con DNI
informa que es
madre/padre o tutor legal del deportista arriba indicado y autoriza a su participación en los
Judex-Jedes, así como a realizar viajes por la región para asistir a las pruebas de competición
que designe la federación extremeña de pádel en su calendario.
Firma del deportista
Firma padre / madre /tutor legal
Autorizo a la Federación Extremeña de Pádel la explotación de mis derechos de imagen en cualquier formato, durante el
desarrollo de cada competición JUDEX-JEDES en la que participe, sin derecho a contraprestación económica y a la
grabación de las competiciones en las que participe por medio de fotografías, películas, televisión, internet mediante el
sistema “streaming” u otros medios, sin derecho a contraprestación económica.
Esta autorización, se hace al amparo de lo dispuesto en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del
Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen.
NOTA: Enviar firmada junto al DNI del jugador y en su caso del tutor legal a la Fexpadel
INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES JUDEX 2015/2016
CLUB/CENTRO/AYUNTAMIENTO:
CATEGORÍA BENJAMIN MASCULINO
Nº orden
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
CATEGORÍA BENJAMIN FEMENINO
Nº orden
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES JUDEX 2015/2016
CLUB/CENTRO/AYUNTAMIENTO:
CATEGORÍA ALEVÍN MASCULINO
Nº orden
1
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
CATEGORÍA ALEVIN FEMENINO
Nº orden
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES JUDEX 2015/2016
CLUB/CENTRO/AYUNTAMIENTO:
CATEGORÍA INFANTIL MASCULINO
Nº orden
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Apellidos y nombre
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DNI del jugador y en su caso del tutor legal
CATEGORÍA INFANTIL FEMENINO
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES JUDEX 2015/2016
CLUB/CENTRO/AYUNTAMIENTO:
CATEGORÍA CADETE MASCULINO
Nº orden
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
CATEGORÍA CADETE FEMENINO
Nº orden
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES JUDEX 2015/2016
CLUB/CENTRO/AYUNTAMIENTO:
CATEGORÍA JUNIOR MASCULINO
Nº orden
1
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
CATEGORÍA JUNIOR FEMENINO
Nº orden
1
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Apellidos y nombre
Fecha nacimiento
DNI del jugador y en su caso del tutor legal
INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES JEDES 2015/2016
NOMBRE DEL CLUB
NIVEL DE PARTICIPACIÓN (Marcar con una X)
Parejas
Apellidos y nombre
1
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15
OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA:
NIVEL 1
Fecha de
nacimiento
NIVEL 2
DNI
NIVEL 3
NIVEL 4
Tipo de discapacidad
SILLA RUEDAS
Movilidad reducida
CONCRETAR
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
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SI
SI
SI
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SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
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