1. Ingeniería

Mesa de trabajos libres: PSICOTERAPIA EN SERVICIOS DE SALUD
EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, BASADO EN EL AUTOREPORTE DE LOS
USUARIOS.
Lic.Ps. Déborah Rydel, Fac. de Psicología, Udelar
Resumen
El propósito del presente trabajo es compartir el diseño y algunos resultados de una
investigación realizada en el marco de la maestría en Psicología Clínica en la Facultad
de Psicología de la UDELAR. La misma se propuso investigar el impacto de las
intervenciones psicológicas realizadas en servicios del Primer Nivel de Atención (PNA)
pertenecientes a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), basado en
el autoreporte de los usuarios. Este enfoque (la medición de los resultados en salud
percibidos por los usuarios, los "patient reported outcomes", (PRO)) está adquiriendo
una creciente importancia en todos los ámbitos por razones sociales, políticas y
sanitarias. Supone considerar a los usuarios como sujetos activos en la defensa de sus
derechos y coincide con la concepción de salud integral propuesto por el Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS). En nuestro país, las prestaciones psicológicas han
sido escasamente exploradas en la evaluación de calidad de la atención en salud. El
objetivo del estudio fue conocer la satisfacción con el servicio, el bienestar psicológico,
el bienestar general y la calidad de vida de los usuarios, mediante la aplicación de los
siguientes instrumentos: el Cuestionario de Satisfacción del Cliente en su versión en
español, CSQ8-S, el Symptom Check List - 90 Revised, el PROMIS Global Health 10 en
su versión en español. Se utilizó una metodología cuantitativa, descriptiva, no
experimental en una muestra de usuarios mayores de 18 años que consultan en
policlínicas periféricas pertenecientes a la RAP. Los resultados obtenidos generan
evidencia científica que podrá ser utilizada como insumo para mejorar la atención
psicológica de los usuarios que consultan en el PNA de ASSE y la implementación de
las Prestaciones en Salud Mental (PSM).
Palabras clave: satisfacción de usuarios, atención psicológica, Primer Nivel de Atención
en salud.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la evaluación de resultados de los servicios de salud se ha
vuelto una práctica corriente. En muchos países la preocupación por la eficacia de los
servicios de atención psicológica y salud mental ha crecido (Lambert, Salzer &
Bikman, 1998). Inicialmente, se evaluó la eficacia de los servicios en términos de
reducción de la sintomatología solamente y los prestadores de salud comenzaron a
evaluar el costo y el beneficio de las intervenciones (Lambert et al., 1998). Estos
estudios suelen ser costosos y sus resultados no necesariamente se pueden
extrapolar al contexto clínico. Ante ello, Seligman, (1995) llevó a cabo un estudio
novedoso para aquel entonces sobre la psicoterapia en el contexto clínico, en el que
además de evaluar el cambio percibido, también evaluó la satisfacción con el
tratamiento. Paralelamente, los servicios de salud mental, también incorporaron la
evaluación de la satisfacción de los usuarios (SU) (Lambert et al., 1998). De hecho,
Bilbrey & Bilbrey (1995) observaron que el 90% de los prestadores de salud mental
consideran la evaluación de la SU como el método más útil para evaluar los
resultados.
A nivel nacional, el cambio de modelo propuesto por el Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) en el que se jerarquiza el abordaje integral de salud y que
apunta a generar un paradigma de calidad holístico, implica que sea evaluado en
conjunto por todos los participantes del modelo de atención. Considerar el lugar de los
usuarios y considerarlos como sujetos activos en la defensa de sus derechos es un
aspecto esencial. Este enfoque supone transformaciones importantes para todos los
involucrados en el SNIS, apuntando a una nueva ética de la salud e insertándose en la
comunidad para volverse sensible a las problemáticas sociales.
Los estudios sobre satisfacción con servicios de atención psicológica y salud
mental en el contexto latinoamericano son escasos, más aún en nuestro país. El reporte
de la satisfacción de usuarios en relación a los servicios de salud ofrece información
valiosa para las políticas y planificación sanitaria en tanto permite orientar y adecuar los
servicios que se proveen, a los intereses y realidades de los usuarios. Detectar
carencias e implementar estrategias de mejora. Resulta de gran importancia
actualmente, el monitoreo de las prestaciones en psicología y en SM, para la obtención
de datos epidemiológicos, que permitan realizar el seguimiento y adecuación a las
nuevas necesidades de la población.
El presente trabajo investiga el impacto de las intervenciones psicológicas y de
la satisfacción de los usuarios en servicios de salud del Primer Nivel de Atención de la
Red de Atención Primaria (RAP) de la Administración de Servicios de Salud del Estado
(ASSE). Tiene también el propósito de proporcionar información actualizada con el fin
de generar visibilidad sobre las intervenciones psicológicas que se realizan y se
elaboren estrategias que contribuyan a mejorar la calidad de la atención que brindan los
servicios.
Satisfacción de usuarios.
La satisfacción de usuarios constituye una dimensión relevante de la calidad en
los servicios de salud y es considerada como uno de los principios orientadores de las
políticas de salud (Gnecco, 1995). Como medida de resultados del sistema de salud,
la SU remite al grado de conformidad con un servicio que pretende responder a
determinadas necesidades de la población. Diversos estudios destacan que, a pesar
del uso extendido del concepto de satisfacción de usuarios en el sistema de salud,
todavía se observan ciertas dificultades para establecer una definición univoca y medir
adecuadamente los diversos determinantes (Crow et al., 2002; Bleich et al., 2009).
La relación profesional-usuario se presenta como uno de los principales determinantes
de la satisfacción, no obstante, se debe seguir generando evidencia científica sobre la
influencia de otros determinantes individuales, tales como: expectativas, experiencias
previas, estado de salud y características socio-demográficas, variables que pueden
condicionar la satisfacción del usuario sobre el sistema de salud, aunque se tenga un
control limitado desde las instancias de gestión. (Crow et al., 2002); (Bleich et al.,
2009).
Una de las principales dificultades del análisis de la satisfacción radica
justamente en la indeterminación de este concepto que procede, por una parte, de una
naturaleza subjetiva y, por otra, de una contextual (Lora y Garcia, 2007). Serrano del
Rosal y Loriente-Arín (2008) realizaron un estudio para conocer cómo se conforma la
satisfacción global del usuario, a través del análisis de las satisfacciones parciales e
identificaron tres dimensiones parciales de la satisfacción: las instalaciones, la
organización y el acto profesional. Esta última, incluye la interacción tanto técnica
como relacional con el personal de la salud.
Los principales hallazgos de Serrano del Rosal y Loriente-Arín (2008) consistieron en
que la satisfacción que expresan los usuarios en cada una de las tres dimensiones del
servicio tiene una relación conocida y estadísticamente significativa con la satisfacción
global, por lo que un cambio en la satisfacción en cualquiera de las dimensiones
afectará el nivel de satisfacción global. De las tres dimensiones, que identificaron, la
satisfacción con los aspectos organizativos es la que cuenta con mayor capacidad
para variar la satisfacción global, luego la satisfacción con el acto profesional y en
menor medida la satisfacción con las instalaciones. Estos datos apoyan la hipótesis de
que la satisfacción del usuario es multidimensional y que no todas las dimensiones son
igualmente importantes, es decir, que la satisfacción global no es una mera suma de
las satisfacciones parciales (Serrano del Rosal & Loriente-Arín, 2008).
En la Figura 1, se observa un modelo conceptual de SU con la atención en salud
adaptado por Strasser y Davis (1991) y Strasser et al., (1993), citado en Carve, et al.
(2011). Se trata de un enfoque holístico de la SU. La riqueza del mismo radica en que
tiene un carácter dinámico, donde la satisfacción impacta en las reacciones de los
usuarios modificando sus creencias y expectativas, así como también su conducta
dentro de los servicios de salud, visualizándose una retroalimentación de las distintas
variables en el proceso.
En él, los juicios de valor y las evaluaciones de los usuarios resultan de sus propias
características individuales y de los estímulos recibidos de acuerdo a la experiencia en
la atención de la salud, teniendo en cuenta las acciones, actitudes y apariencia de los
recursos humanos involucrados, así como también del entorno físico y aspectos
organizacionales. Por lo tanto, los valores sociopolíticos creados por el sistema de salud,
en conjunto con las variables sociodemográficas podrían ser los principales
determinantes de las expectativas y creencias de los individuos. La satisfacción
responde a dichos juicios de valor y la misma puede verse influenciada de acuerdo a la
metodología utilizada para medirla.
Figura 1. Modelo Holístico de satisfacción
El interés por conocer la SU en los sistemas de salud, tiene, al menos, una
triple importancia. En primer lugar, desde la óptica de la participación social se ha
puesto énfasis en que los ciudadanos sean parte integrante y central del sistema,
participando activamente tanto en la evaluación como en la planificación y redefinición
de la política sanitaria (Serrano del Rosal y Biedma, 2005). En segundo lugar, en
muchos ámbitos existe el convencimiento de que son los usuarios quienes pueden
monitorizar y finalmente juzgar la calidad de un servicio (Donabedian, 1993) aportando
a los gestores públicos información de primera mano sobre determinados aspectos
que no es posible obtener por otros medios, ya que la percepción subjetiva del usuario
habla de la calidad del servicio conjugando sus necesidades como sus expectativas
(Donabedian, 1990). Por último, medir la satisfacción de los usuarios de los servicios
sanitarios es de suma importancia porque está demostrado que un usuario satisfecho
se muestra más predispuesto a seguir las recomendaciones terapéuticas y, por tanto,
a mejorar su bienestar (Mira et al., 1992).
Aunque existe poco acceso a esta información, el MSP de nuestro país, reporta
que con las modificaciones introducidas por la reforma del SNIS, los tiempos de espera
para recibir atención se han reducido considerablemente, tanto para la consulta general
como para la atención especializada (Aram y Laca, 2013). Por lo que se refiere a la
satisfacción general de usuarios de los servicios, los resultados de encuestas realizadas
por cinco instituciones prestadoras indican que el 51% de la población se manifiesta
muy satisfecha contra 22% que se dice insatisfecha (Aram y Laca, 2013).
Objetivo general:
Estudiar si los usuarios están satisfechos con la atención psicológica recibida y
la relación con el bienestar psicológico, el bienestar general y calidad de vida antes y
después de las intervenciones psicológicas realizadas en servicios del PNA de la RAPASSE, a partir del autoreporte de los usuarios.
Objetivos específicos:
1. Determinar el grado de satisfacción con la atención psicológica recibida
2. Determinar el grado de bienestar psicológico de los usuarios y evaluar si existen
diferencias significativas antes y después de recibir atención psicológica.
3. Determinar el bienestar general y calidad de vida de los usuarios y evaluar si existen
diferencias significativas antes y después de recibir atención psicológica.
4. Determinar la relación entre el bienestar psicológico del usuario y su bienestar general
y calidad de vida al finalizar la atención psicológica, y la satisfacción con la atención
recibida.
Metodología
Se diseñó un estudio observacional, longitudinal, de carácter descriptivo con
mediciones pre y post intervención del mismo grupo de participantes. Se evaluó el grado
de satisfacción con el servicio que recibieron. Se recogieron datos sobre de bienestar
psicológico, bienestar general y calidad de vida. Se recogieron también datos
sociodemográficos y sobre la intervención psicológica recibida. No se procuró
uniformizar el tipo de intervención, sino que se evaluó la misma tal y como se hace en
el contexto real, por lo que este estudio tuvo un componente ecológico importante. Se
escogió una muestra de conveniencia que estuvo compuesta por los usuarios mayores
de 18 años que consultaron en cuatro centros de atención de la RAP- ASSE, entre
setiembre de 2013 y abril de 2015. Se incluyó a todos los usuarios que aceptaron
participar voluntariamente del estudio y que completaron al menos dos consultas. El
estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Facultad de Psicología de la Udelar
para su realización, lo que garantiza el cumplimiento de la normativa vigente en nuestro
país en lo que refiere a la investigación con seres humanos.
Los instrumentos utilizados fueron: el cuestionario de satisfacción del cliente
desarrollado por Larsen, Attkisson, Hargreaves y Nguyen (1979) en su versión para
población de habla hispana, CSQ-8-S (Roberts y Attkisson, 1983). Cuenta con 8
preguntas cerradas con 4 opciones cada una. Cada ítem requiere una respuesta en
una escala de tipo Likert de 4 puntos, donde 1 es “malo, insatisfecho” y 4 es
“excelente, muy satisfecho”. Tiene al final dos preguntas abiertas que dan la
posibilidad de dar opiniones o sugerencias. En concreto se le pide al usuario que
identifique un aspecto que más le gusta del servicio y otro en el que estuviera menos
satisfecho y cambiaría. Este cuestionario es unidimensional, rindiendo una estimación
homogénea de una satisfacción general con los servicios. Ha sido extensamente
estudiado y usado en una variedad de entornos (Roberts y Attkisson, 1983; Sanchez,
2008). El CSQ-8 es parte de las escalas CSQ cuyos derechos son reservados por lo
cual se compró los derechos de uso.
Se utilizó el Symptom Check List - 90 Revised (SCL-90R) para medir el bienestar
psicológico. Se trata de un cuestionario desarrollado por Derogatis et al. (1973), que
está dirigido a evaluar síntomas psiquiátricos y distrés psicológico a partir de una lista
de 90 ítems que se agrupan en las áreas de Psicoticismo, Paranoide, Ansiedad Fóbica,
Hostilidad, Ansiedad, Depresión, Sensibilidad Interpersonal, Obsesivo, Somatización.
Cada ítem requiere una respuesta en una escala de tipo Likert de 5 puntos, donde 0 es
“nada” y 4 es “mucho”. De cada una de las áreas que estudia surge un valor promedio
que se corresponde con un baremo para la población estudiada. Además de brindar una
puntuación para cada dimensión, el cuestionario aporta tres índices de intensidad del
distrés psicológico: el Índice Global de Severidad (GSI) que es un promedio de la
intensidad de los síntomas considerando los 90 ítems, el Total de Síntomas Positivos
(PST) que es la suma de síntomas con puntajes de más de cero y el Índice de Distrés
de Síntomas Positivos (PSDI) que es el promedio de la intensidad de los síntomas
positivos. En nuestro país fue validado y baremado para la población general y población
psiquiátrica ambulatoria por Najson et al. (2004).
Para evaluar bienestar general y calidad de vida se utilizó el cuestionario Patient
Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Global Health 10 en
su versión en español. El mismo consta de 10 preguntas que indagan sobre salud
física, la función física, el dolor, la fatiga, la calidad de vida, la salud mental, la
satisfacción con las actividades sociales y problemas emocionales. Se administra
utilizando cinco opciones de respuesta como por ejemplo “excelente, muy buena,
buena, regular, mala”, excepto la calificación del dolor que utiliza una escala de 0-10
que luego hay que recodificar. Fue desarrollado por el Instituto Nacional de Salud y la
Universidad de Northwestern de los Estados Unidos por el grupo de Cella y
colaboradores (2007). Su confiabilidad y validez ha sido estudiada en población de
habla inglesa (Hays et al, 2009). Proporciona dos puntajes de subescalas Salud Física
y Salud Mental, los que son transformados a puntajes T estandarizados para la
población de Estados Unidos, ubicándose la media en 50 puntos y el desvío estándar
en 10 puntos.
Procedimiento. El psicólogo identificaba en cada caso qué usuarios venían por
primera vez y antes del inicio de la intervención psicológica informaba al paciente y
solicitaba la firma del formulario de consentimiento informado para la participación en
el estudio, llenaba la ficha con datos sociodemográficos y proporcionaba los
instrumentos para evaluar bienestar psicológico y bienestar general y calidad de vida
del usuario. En la semana en que se cumplían 3 meses de la consulta inicial, la
investigadora responsable aplicó nuevamente los instrumentos ya administrados más
el cuestionario de satisfacción de usuarios con los servicios de atención psicológica,
en forma telefónica.
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 19. Se
realizó procedimientos de estadística descriptiva para determinar frecuencias, mínimos
y máximos, la medias y desviación estándar para cada una de las variables medidas.
Para evaluar si había diferencias significativas entre los puntajes antes y después de
la intervención psicológica se utilizó el Test T de Student para muestras relacionadas.
Para el estudio de relaciones entre variables se utilizó el test de chi cuadrado y el test
de correlaciones de Spearman.
Resultados
A continuación se comparten algunos resultados preliminares. Se invitó a
participar a 49 personas. Todas aceptaron y completaron los cuestionarios en la
primera aplicación. De ellos, 45 completaron los cuestionarios también en la segunda
aplicación.
De los datos sociodemográficos y psicosociales destacamos que la edad promedio fue
de 40 años (DT= 15 años) (rango 18- 76 años), con un predominio femenino (87,8%
mujeres, 12,2 % hombres). La mayoría de los usuarios reportaron pareja estable
(casado o en unión libre) 42,8 %; el 30,6 % eran solteros, el 26,5% restante estaban
separado, divorciados o eran viudos. El 51% no trabaja; de los que trabajan el 50% era
empleado privado, el 20,8 % lo hacía en servicio doméstico, un 16% hacía changas.
Un 57,1% declaró no profesar ninguna religión. Dentro de los que profesaban, el
71,4% profesaba la religión católica. El nivel educativo alcanzado es bajo puesto que
el 77,5 % no logró completar 2do ciclo de liceo. Se trata de un grupo de personas con
bajos ingresos, la mayoría refiere que estos le alcanzan justo para cubrir sus
necesidades (40,8%). Un 26,5 % refirió que no le alcanza.
En relación a la SU encontramos que los usuarios señalaron muy altos índices de
satisfacción, con una media para la satisfacción global de 29,33 puntos (Dt= 2,91) y
una media de 3,66 (Dt=0.36) para los promedios del puntaje total. El rango de
respuestas fue entre un mínimo de 19 puntos y un máximo de 32 puntos, que coincide
con el máximo de la escala.
Encontramos que más del 90 % de los usuarios señaló las categorías más altas de
satisfacción en todos los ítems, mientras que el 100 % expresó que recomendaría el
servicio a un amigo y volvería él mismo a consultar (incluye las respuestas: “creo que
sí” y “definitivamente si”).
La distribución de los puntajes globales según el criterio de clasificación de Marchand
(2011) se encuentran en la siguiente tabla.
Puntaje total según Marchand (2011)
N
Insatisfecho o menos satisfecho (8-16)
0
Satisfecho (17-30)
25
Muy satisfecho (31-32)
20
%
0
55,6
44,4
Se destaca que existe un sesgo hacia los puntajes más altos de la escala con un
marcado efecto techo. No se registran respuestas de franca insatisfacción,
correspondiente al puntaje 1 de la escala. Sin embargo el cálculo del índice DI-2
mostró que el 11 % (n=5) tuvo alguna reacción negativa con el servicio ofrecido.
No se encontró asociación de variables tales como sexo, edad, estado civil, nivel de
estudios, trabajo, religión con el nivel de satisfacción estudiados según las categorías
de Marchand et al (2011) y por el índice de ID-2, excepto para estado civil. Los solteros
expresaron menor insatisfacción comparados con los casados, siendo estos datos
estadísticamente significativos.
Discusión
Se encontró altos niveles de confiabilidad con un coeficiente alfa de Cronbach
de 0,87 para el CSQ- 8, similar a los obtenidos por Larsen et al. (1979) y por Roberts y
Attkisson (1983). Si bien este cuestionario ha sido extensamente estudiado y usado en
una variedad de entornos y cuenta con una buena validez y confiabilidad, no había sido
utilizado en nuestro medio. En este sentido, el presente estudio provee la primera
experiencia local con dicho instrumento para la evaluación de la SU. Es un cuestionario
breve y de fácil aplicación, que está disponible en español en un lenguaje sencillo y
comprensible aún para usuarios con bajo nivel educativo como la muestra de este
estudio. Sin embargo, ha sido criticado por algunos autores (Feixas et al. 2012) porque
pregunta de muchas maneras la misma cuestión. Otra desventaja es que las escalas
CSQ no son de libre acceso, hay que solicitar el permiso y pagar por el número de usos.
De los datos surge que se confirma que existe un alto grado de satisfacción de
los usuarios con los servicios de atención psicológica del PNA estudiados. El
cuestionario ha confirmado ser una medida útil de la satisfacción global con los
servicios, sin embargo, mostró un sesgo importante hacia los puntajes más altos de la
escala (efecto techo). En otros estudios (Lehman y Zastowny, 1983; Rey, Plapp y
Simpson, 1999; Eyers, et al., 1994; Heflinger, Sonnichsen & Brannan, 1996; Pekarik &
Wolff, 1996; Saila et al, 2008) los usuarios también reportaron muy altos índices de
satisfacción. Este aspecto es reportado en la bibliografía como el mayor problema que
tienen las medidas de SU. Hay mucha literatura al respecto, incluso referida a
servicios de salud mental (Denner & Halpenn, 1974, Frank, 1974, Gdhgan &
Wdderman, 1977, Goyne & Ladoux, 1973, Henchy & McDonald, 1973). Frank,
Salzman, and Fergus (1977) observaron una preponderancia de respuestas positivas
entre los ex pacientes externos de psicoterapia. Linn (1975), en su revisión concluyó
que los niveles de satisfacción son muy altos, independientemente del método
utilizado, la población muestreada, o el objetivo con el que se realiza la evaluación.
Este hallazgo puede ser interpretado de varias maneras. Puede pensarse que se debe
al deseo del usuario de ser agradecidos con el servicio o con el profesional, más aún
al tratarse de un servicio público y gratuito. La deseabilidad social, esto es, que las
personas contestan de acuerdo a lo que creen que el entrevistador o la institución en
la que se encuentra espera de ellos es otro factor que puede afectar las respuestas.
También el temor a quedarse sin la atención, no quieren perder o poner en riesgo este
servicio por falta de opciones. Otro conjunto de razones puede relacionarse con que
el instrumento no es adecuado para discriminar niveles de satisfacción diferentes
(Campbell, 1969).
Respecto a la relación de la SU con variables sociodemográficas no se encontró ninguna
asociación, excepto para el estado civil. Los solteros expresaron menor insatisfacción
comparados con los casados. Este dato contradice los valores de una encuesta
realizada por la Corporación Latinobarómetro en el 2007 sobre SU con los servicios de
salud en América Latina, donde los casados o en unión libre eran los mayormente
satisfechos (citado en Carve et al, 2011). El tamaño de la muestra y el hecho de que
el cuestionario utilizado no permitió diferenciar a los usuarios por niveles de satisfacción
puede haber afectado los resultados.
De todos modos, hay estudios (Larsen et al, 1979) que indican que la SU no correlaciona
significativamente con variables sociodemográficas y psicosociales tales como: sexo,
edad, estado civil, años de educación, ingresos. Por el contrario, otros trabajos (Crow et
al, 2002; Deaton, 2008) reportan una alta significación de la variable edad por ejemplo
como determinante de la satisfacción pero llegan a conclusiones contradictorias. Sin
embargo, en el estudio anteriormente citado, sobre SU con los servicios de salud en
América Latina, se observó que los usuarios con menor nivel educativo tienen una
mayor probabilidad de estar satisfechos con los servicios de salud (Carve et al, 2011).
La muestra estudiada se caracteriza por un nivel educativo bajo lo que puede aportar a
explicar los altos índices de satisfacción encontrados. Sin embargo, la muestra también
se caracteriza por tener bajos ingresos y en el estudio citado, aunque se utiliza una
variable aproximada para conocer el nivel de ingreso de los usuarios, el bajo nivel de
ingreso se encuentra asociado con un menor nivel de satisfacción.
Finalmente, como la SU es uno de las medidas de resultados utilizada para
evaluar calidad de la atención, el alto porcentaje de usuarios satisfechos con la atención
psicológica recibida sugiere que los servicios estudiados son de buena calidad.
Referencias bibliográficas
Aran D, Laca H. (2013). Sistema de salud de Uruguay. Salud Publica Mex, 53 (2), 265274.
Bilbrey J, Bilbrey P. (1995) Judging, trusting, and utilizing outcomes data: a survey of
behavioral healthcare payors Behav Healthc Tomorrow. Jul-Aug;4 (4), 62-5.
Bleich, S., Emre,O., y Murray, C. (2009). “How does satisfaction with the health-care
system relate to patient experience?” Recuperado de
http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/07-050401/en/
Carve, M. V., Galati, N., y Zak, D. (2011). Satisfacción con los servicios de salud: Una
mirada a América Latina .Tesis de Grado. Universidad de la República. Uruguay.
Recuperado de http://www.zak-icg.com/admin/material/archanalisis29.pdf
Cella, D., Yount, S., Rothrock, N., Gershon, R., Cook, K., Reeve, B., Ader, D., Fries,
JF, Bruce, B., Rose, M., PROMIS Cooperative Group.(2007). The PatientReported Outcomes Measurement Information System (PROMIS): progress of
an NIH Roadmap cooperative group during its first two years. Medical Care 45,
5, Suppl 1,S3-S11
Crow, R., Gage, H., Hampson, S., Hart, J., Kimber, A., Storey, L. y Thomas, H. (2002),
The measurement of satisfaction with healthcare: implications for practice from
a systematic review of the literature, University of Southampton, Health
Technology Assessment, 6, 32.
Donabedian, A. (1990). La dimensión internacional de la evaluación y garantía de la
calidad. Salud Pública España, 78, 3-6.
Donabedian, A. (1993). Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad. Salud
Pública México, 35, 238-247.
Eyers, K., Brodaty, H., Roy, K., Parker, G., Boyce, P., Wilhelm, K., Mitchell, P. (1994).
Patient satisfaction with a mood disorder unit: Elements and components.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 28, 279-287.
Gnecco, G. (1995). Hacia la Elaboración de un Programa de Evaluación y
Mejoramiento de la Calidad. Unidad de Calidad y Normas
Minsal. Módulo 6 (35). Santiago de Chile.
Hays RD, Bjorner JB, Revicki DA, Spritzer KL, Cella D. ( 2009). Development of
physical and mental health summary scores from the patient-reported outcomes
measurement information system (PROMIS) global items. Qual Life Res. 18(7),
873-880.
Heflinger, C. A., Sonnichsen, S. E., & Brannan, A. M. (1996). Parent satisfaction with
children’s mental health services in a children’s mental health managed care
demonstration. Journal of Mental Health Administration, 23, 69-79.
Lambert, W., Salzer, M. S., & Bickman, L. (1998). Clinical outcome, consumer
satisfaction, and ad hoc ratings improvement in children’s mental health.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 270-279.
Larsen, D., Attkinsson, C. & Hargreaves, W. (1979). Assessment of client/patients
satisfaction: Development of a general scale. Evaluation and Program Planning,
2, 197-207.
Lora, J. y García, M.A (2007). La satisfacción y la accesibilidad de los pacientes
atendidos en el Servicio Provincial de Drogodependencias de Cádiz. Trastornos
Adictivos. 9(2) ,132-46.
Marchand, K, Oviedo, E., Guh, D, Brissette, S, Marsh, S y Schechter, M (2011). Client
satisfaction among participants in a randomized trial comparing oral methadone
and injectable diacetylmorphine for long-term opioid-dependency. BMC Health
Services Research ,11,174. Recuperado de
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/174
Mira, JJ., Fernández, E. y Vitaller, J. (1992). La Calidad de la Asistencia en Salud
Mental. Información Psicológica, 48, 62-71.
Najson, S, Luzardo,M. Francolino, C.Viera, M. (2004) Validación del Symptom Cheklist90- R para la población uruguaya. No publicado. Informe de investigación, CSIC,
Udelar.
Pekarik, G., & Wolff, C. B. (1996). Relationship of satisfaction to symptom change,
follow-up adjustment, and clinical significance. Professional Psychology
Research and Practice, 27(2), 202-208. doi:10.1037/0735-7028.27.2.202
Rey, J. M., Plapp, J. M., & Simpson, P. L. (1999). Parental satisfaction and outcome: A
4-year study in a child and adolescent mental health service. Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 22-28.
Säilä, T., Mattila, E., Kaila, M., Aalto, P. & Kaunonen M. (2008). Measuring Patient
Assessments of the Quality of Outpatient Care: a Systematic Review. Journal
of Evaluation in Clinical Practice 14, 148-154
Sánchez, R. M. (2008). La calidad de servicio desde un enfoque psicosocial:
Estructura, diferencias individuales y análisis multinivel (Tesis Doctoral).
Universitat de Valencia, Valencia.
“ Vicisitudes de un proceso. Psicoterapia de una adicción social”.
Lic. Psi. Gracy Gómez
Lic. Psi. Marcela Sapiro
Prof. Adj. Dr. Oscar Coll
I.
Introducción
El juego o actividad lúdica constituye una capacidad natural del hombre,
indispensable para su desarrollo psicomotor, intelectual, afectivo y social.
Atendiendo a un enfoque evolutivo, el juego adquiere características diferentes
a lo largo del ciclo vital de las personas. En los niños vehiculiza el aprendizaje,
permitiéndoles la aprehensión y adaptación a lo real. Favorece asimismo, la
integración entre pares y la integración social. En el adulto, manteniéndose
está función mediadora en las relaciones interpersonales, se vincula al ocio, la
recreación y es sinónimo de diversión, como contrapartida a las obligaciones
propias del mundo del trabajo.
(1, 2, 3)
No obstante, existe un tipo de juego, los “juegos de azar”, que pueden perder
su connotación lúdica, recreativa y transformarse en “armas mortales” para
algunas personas. La mayoría de ellos son juegos de apuestas ( slots o
máquinas tragaperras, ruleta, juegos de naipes, dados, carrera de caballos)
cuyos premios “en dinero”, están determinados por la probabilidad estadística
de acertar la combinación elegida y así,
cuanto menor la probabilidad de
acertar la combinación correcta, mayor el premio a ganar. Son juegos en los
que “ganar o perder” dependen exclusivamente del azar como en las máquinas
tragaperras o slots, ruleta, dados o también de la habilidad del jugador, como
el póquer. (4)
Estos juegos de azar, han adquirido en la vida moderna un desarrollo
desmedido como consecuencia de un aumento en su oferta, sus modalidades
(aparición de los juegos on-line) y sus facilidades de acceso, que viene
provocando un aumento de los problemas con el juego y de la adicción al
mismo, conocida como “Ludopatía”. (5, 6, 7)
En el año 2007, un estudio de la Comisión para el juego del Reino Unido, el
"British Gambling Prevalence Survey 2007", concluyó que aproximadamente el
0.6% de la población adulta tenia problemas con el juego.
(8)
En el mismo año
un estudio en Cataluña, estimó que el 76,35% de usuarios de máquinas
tragaperras de los bares y restaurantes tenían una problable ludopatia.
(9)
Atendiendo a esos y otros datos internacionales, en el año 2008, se realizó
una experiencia piloto en el ámbito del Hospital de Clínicas que permitió en el
año 2009, la creación de un centro para el tratamiento y la prevención de la
ludopatía; en el marco de un convenio entre la Dirección General de Casinos
del Estado y la Facultad de Medicina. Con el tiempo, el “Programa de
Prevención y Tratamiento del Juego Patológico” ha ido creciendo y
actualmente cuenta con varios grupos psicoterapéuticos de atención a
personas con problemas con el juego y a sus familiares. Asimismo, ha venido
realizando actividades de prevención y promoción del juego responsable y de
investigación.
La intención de este trabajo es brindar un panorama general acerca de la
problemática, haciendo referencia al funcionamiento del “Programa de
Prevención y Tratamiento del Juego Patológico” que opera en el Hospital de
Clínicas. Asimismo, aportar algunos datos en referencia a las características
que adquiere la población a la que se suministra asistencia e introducir el
concepto de Juego Responsable.
II.
Estatus de patología de la ludopatía
Los problemas con los juegos de azar y de apuestas vienen de tiempos
inmemoriales, ya Platón describía a determinadas personas que sufrían de
este padecimiento y lo vinculaba al tema de las pasiones. Al final de la Edad
Media, Tomás de Aquino observaba a un tipo de individuos que realizaban
comportamientos muy extraños con los juegos y haciendo referencia al tema de
las pasiones, llegó a teorizar que el ser humano es portador de un “Animus”
donde se encuentran los instintos y las tendencias de tipo animal, pero a
diferencia de estos, las personas también poseen el llamado “Anima” que es
la parte racional y la encargada de filtrar y frenar estas tendencias. Con el
inicio de la psiquiatría como especialidad en el siglo XIX, la escuela del gran
maestro Esquirol describirá un cuadro denominado “Monomanía Al Juego”. (10)
En nuestro país, desde el comienzo de la era Universitaria por el año 1890,
prácticamente no aparecían casos de este tipo. De hecho, durante la mayor
parte del siglo XX, se lo vería como un síntoma dentro de un cuadro nosológico
determinado. Las consultas por este síntoma eran prácticamente inexistentes,
no obstante a nivel de la cultura popular, se etiquetaba a estas personas como
“timberos”. (11)
Será recién en el año 1980, cuando la Asociación Estadounidense de
Psiquiatría (APA) le dará estatuto de enfermedad, ubicándola en el “Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales III” (DSM III )(12) junto a los
problemas relativos a las compulsiones. En las sucesivas actualizaciones DSM
III R
(13)
y DSM IV
(14),
será ubicada dentro del apartado denominado
“Trastornos del control de los impulsos” junto a la cleptomanía, la piromanía y
la tricotilomanía. El sujeto no puede resistir al impulso a llevar a cabo acciones,
aunque revistan consecuencias negativas para él o para los demás.
Recientemente
con el DSM V
(15),
pasa a adquirir la denominación de
“Problemas con el Juego”, produciendose un acercamiento al tema de las
adicciones, pero manteniendo su mayor vinculación con las adicciones
denominadas psicológicas, sociales o comportamentales.
Los autores, Echeburúa (1999) y Griffiths (1998) platean una serie de
conductas potencialmente adictivas, incluyendo muchos comportamientos que
no implican el consumo de drogas. Estas adicciones no convencionales
incluirían conductas como el juego, el sexo, el trabajo, las compras. Según
Echeburúa y Corral (1994) “cualquier conducta normal placentera es
susceptible de convertirse en un comportamiento adictivo”. Se podrían hacer
usos anormales de una conducta en función de la intensidad, de la frecuencia o
de la cantidad de dinero invertida y, en último termino, en función del grado de
interferencia en las relaciones familiares, sociales y laborales de las personas
implicadas. Los componentes fundamentales de los trastornos adictivos serían
la pérdida de control y la dependencia”.
Para Griffiths (1998)lo importante en la adicción no es la actividad concreta que
genera la dependencia, sino la relación que se establece con ella. Es “una
relación negativa, incluso destructiva que el sujeto se muestra incapaz de
controlar”.
III.
Perfil del ludopata
Como se venía viendo, la ludopatía o “ adicción sin consumo de sustancias”,
constituye una adicción social que trae repercusiones negativas en la vida de
aquel sujeto que la padece. ¿Qué nos dice la clínica acerca de que puede
llevar a una persona a la ludopatía?.
La práctica clínica nos muestra unas ludopatías que podríamos denominar
“antiguas” y aquellas que se originan en los 10-15 últimos años y que se
encuentran más vinculadas a las actuales modalidades y ofertas en materia de
juegos de azar.
Actualmente, las personas entran en este mundo de los juegos de azar, la
mayoría de las veces como un intento ingenuo de pasar un momento de
diversión con su pareja, amigos. La repetición de comportamientos al principio
agradables, socialmente aceptados y promovidos, terminan algunas veces
hipotecando la vida de las personas y de sus familias. (16)
Esto puede suceder vinculado a:
 Búsqueda de mejora de la situación económica:
Muchas veces, una ludopatía se desencadena a partir de las expectativas del
sujeto de obtener ganancias elevadas con pequeñas inversiones. Por lo
general, se encuentran acompañadas del desconocimiento de que está
científicamente comprobado que siempre gana la “banca”
(17)
y de la idea
irracional de poder controlar el azar a través de cábalas ( comportamientos
rituales mágicos ).

Estrategias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los
problemas personales. (18)
En estos pacientes el juego adquiere un sentido de “escape de la realidad” en
un sentido evitativo,
por un inadecuado manejo de las emociones,
sentimientos de soledad, vacío, aburrimiento, dificultades en los vínculos
(pareja, hijos, padres), estrés. Se ve sobretodo en los jugadores de la
maquinas tragaperras o slots. En este caso, la ganancia o pérdida depende
absolutamente del azar y el comportamiento del ludópata se encuentra
altamente “programado”, al punto de costarle a los pacientes identificar la
situación estímulo que desencadenó el comportamiento.
Las “ludopatías antiguas”,
aquellas que vienen “acompañando” la vida del
sujeto desde hace más de 30 años, suelen emparentarse con historias
personales con carencias afectivas tempranas y sentimientos profundos de
desvalimiento, abandono y pérdidas. El sujeto parece querer colmar deseos de
triunfo y poder, encontrándose muchas veces la fantasía de “hacer saltar la
banca”, tal vez como forma compensatoria por las experiencias “traumáticas”
vividas. En este caso podemos pensar la ludopatía como un síntoma, “la punta
del iceberg” de una historia personal de mucho dolor. injusticia, abuso,
frustración. Suele encontrarse antecedentes en la familia de personas
jugadoras. Son los más impulsivos, descontrolados pudiendo, como planteaba
el familiar de un paciente haberse jugado “el dinero del juego de dormitorio una
semana antes del casamiento”. Suelen presentar poliadicciones ( tabaco,
alcohol, cocaína). Emparentadas con fuertes rasgos de personalidad narcisista,
obsesivo-compulsiva, paranoide e inclusive, con funcionamientos mentales prepsicoticos; constituyen las ludopatías más graves.
Etapas de una ludopatía:
En este proceso, pueden discriminarse diferentes etapas por las cuales puede
atravesar el sujeto e identificarse los comportamientos adoptados por los
ludopatas (19).
Fase de ganancia:
En esta primera etapa, el jugador con expectativas de ganancias elevadas con
pequeñas inversiones, en general gana, dándose lo que se conoce como
“Suerte del principiante”. En estos momentos el juego suele darse en compañía
de otros ( pareja, amigos) y en momentos de ocio y recreación.
Fase de perdida:
En esta segunda etapa comienza el aumento en el monto de las apuestas y el
tiempo que dedican al juego. El juego comienza a ser un problema. Hay una
perdida del sentido lúdico y comienzan a aparecer elevados montos de
ansiedad e irritabilidad. Se produce el ocultamiento y las mentiras sobre las
pérdidas y el tiempo utilizado en el juego. Se comienza a pedir plata prestada
a amigos, financieras, prestamistas. Hay una distorsión de la realidad en
cuanto a minimizar las pérdidas y maximizar las ganancias y un comienzo de
deterioro de las relaciones familiares, sociales, laborales, académicas.
Fase de desesperación:
En esta fase el juego se ha apoderado de la vida del jugador. La persona ha
adquirido una ludopatía. La situación económica se vuelve insostenible debido
a que la persona contrae grandes deudas. El sujeto experimenta una gran
tensión emocional, pudiendo aparecer trastornos de la alimentación, del sueño,
del cuidado personal. Es el momento en que también pueden aparecer
conductas ilícitas: robos, falsificaciones, abuso de confianza. Se produce una
pérdida del rol de esposo, padre, trabajador, así como,
de momentos
importantes con la familia con un aumento paulatino de los
problemas
familiares.
Fase de desesperanza o abandono:
El estilo de vida del sujeto ha quedado centrado en el juego, afectando
profundamente tanto al jugador como a su familia. Se produce la ruptura de los
vínculos familiares y parece imposible el cambio. La desesperanza, la
vergüenza y la culpa debilitan cada vez más a la persona. Las repercusiones a
nivel psico-físico se hacen evidentes y la persona suele caer en depresión. La
situación cada vez más insostenible puede llevarlo a comportamientos suicidas.
La calidad de deudor lo expone a la quiebra o a “ajustes de cuentas” que
pueden costarle la vida.
En lo que respecta a la co-morbilidad se pueden encontrar alteraciones del
humor, ansiedad, estrés, problemas psicosomaticos, trastornos del sueño y la
alimentación, poliadicciones (alcoholismo, tabaco, cocaína), entre otras. (20, 21)
En relación al síndrome de abstinencia, se pueden observar características
parecidas a otras adicciones: un malestar general al estar sin jugar y un alivio
de la tensión interna tras haber jugado que lleva al fracaso en tratar de
controlarse y no jugar (recaídas). (22)
IV.
Repercusiones de la ludopatía a nivel familiar y social (23,24)
La ludopatía
es una entidad patológica de repercusiones para el individuo,
su entorno familiar, laboral y social. Se calcula que por cada ludopata, existirían
6 personas afectadas. Las repercusiones generadas en una familia en la cual
uno de sus integrantes es un jugador patológico,
varían según el tipo de
vínculo. En este sentido, el mayor “ golpe” lo sufre la pareja y los hijos del
ludópata.
Los estudios desarrollados en diversos países con parejas e hijos de
jugadores, aunque no concluyentes, parecen mostrar tres distintas fases en
este proceso:
Fase de negación:
En esta fase, las personas suelen pensar que la dificultad es pasajera, que se
resolverá por si misma, sin percibir la gravedad de la situación. Esta etapa que
puede durar varios años, está sostenida por parte del jugador en base a
mentiras y engaños.
Fase de estrés:
Cuando con el pasaje del tiempo, la situación del ludopata comienza a
agravarse y la negación desaparece, se comienza a percibir que la persona no
puede dejar de jugar. Su vida está centrada en el juego, en detrimento de todo
lo demás, con importantes pérdidas no solo de dinero sino también de roles
familiares, laborales, de su integridad bio-psico-social.
Las angustias
constantes y las incertidumbres pueden desencadenar distintas patologías,
generar sentimientos de vergüenza, de rechazo, interfiriendo en la vida familiar
y deteriorando los vínculos. La familia suele verse enfrentada a importantes
deudas
contraídas por el ludópata, repercutiendo
en
un significativo
descenso del estatus económico, perdidas de patrimonio, incluso llegando a
necesidades básicas insatisfechas, provocando un mayor deterioro en los
vínculos. Algunas de las personas cercanas al ludópata
muchas veces
intentan ayudarlos, por ejemplo saldando sus deudas, encubriéndolos frente a
otros familiares o allegados. Estas acciones son
generalmente ineficaces y
generan en quien brinda su ayuda al ludopata, enojo, decepción, al ver que el
problema no mejora y la persona sigue jugando
Fase de agotamiento o desesperación:
La situación se hace intolerable. La pareja siente
miedo de lo que pueda
ocurrirle a su esposo/a, repercutiendo en las conductas basales y pudiendo
generar depresión, ansiedad, aumento en el consumo de alcohol y otras
sustancias.
A nivel social, en algunos países,
negativas
de
la ludopatía y
se viene observando
las consecuencias
la instalación de los casinos, asociadas al
aumento en la inseguridad; los actos delictivos; la prostitución; los suicidios; la
criminalidad; las mafias y los crímenes organizados.
V.
Recursos terapeuticos actuales
Los recursos con los cuales se puede enfrentar esta problemática son
variados:
desde grupos de autoayuda, psicoterapia individual y grupal,
abordaje farmacológico, dependiendo de las circunstancias particulares del
paciente y la familia
(25, 26).
En nuestro medio, contamos con los servicios de la
organización “Jugadores Anónimos” (modelo de grupos de autoayuda inspirado
en Alcohólicos Anónimos)
(27)
y el “Programa de Prevención y Tratamiento del
Juego Patológico” en el marco de un convenio realizado entre la Dirección
General de Casinos del Estado y la Facultad de Medicina. Este ultimo, brinda
una línea 0-800 a través de la cual se realiza el ingreso al programa.
Posteriormente se ponen en funcionamiento las medidas de autoexclusión. Las
mismas consisten en completar un “formulario de solicitud de autoexclusión”,
que brinda a las autoridades de la Dirección General de Casinos del Estado la
potestad de retirar a la persona que solicita las medidas preventivas, de sus
salas de juego. Estas medias permitirían en una primera instancia, lograr un
control externo del comportamiento compulsivo “a jugar” del sujeto. El
programa también cuenta con atención psiquiátrica para aquellos pacientes en
los cuales se entiende indicada y no poseen cobertura médica.
El abordaje psicoterapéutico del programa, es en modalidad grupal, coordinado
por dos psicoterapeutas (psicólogos o médicos psiquiatras psicoterapeutas) y
con frecuencia semanal. El diseño del programa se fundamenta en la buena
relación costo-beneficio que los abordajes grupales tienen a nivel de la
atención pública, teniendo como objetivos:
•
Facilitar el contacto con otras personas con idéntica problemática.
•
Darse apoyo mutuo.
•
Buscar soluciones y estrategias de afrontamiento comunes.
En varios estudios como el de Bombín (1992), González, (1989) y Lesieur y
Custer (1984),
se ha señalado la conveniencia de la terapia de grupo. El
trabajo grupal, habilita la constitución del grupo como una red de apoyo y
contención, que favorece una mejor adaptación a las circunstancias
problematicas de los sujetos y potencia el aprendizaje de repertorios
conductuales más saludables. El rol de “espejo del otro” favorece la
observación y autoobservación así como la autorreflexión en los integrantes del
grupo, contribuyendo al autoconocimiento y al desarrollo de comportamientos
más asertivos.
Los grupos se conforman a través de entrevistas de selección semiestructuradas con aplicación de inventarios de validez internacional,
de
evaluación y diagnóstico de la ludopatía “Cuestionario de Juego de South
Oaks” ( S.O.G.S)
(28)
y el “National Opinion DSM Screen for Gambling
Problems” (N.O.D.S)(29, 30). Suelen estar integrados por entre 8 a 12 pacientes.
Al finalizar el año, los pacientes que han cumplido los dos años de abstinencia
absoluta ( criterio formal de alta), se retiran del grupo, generando “cupos” para
el ingreso de nuevos pacientes después de la licencia reglamentaria del
personal del programa. Esta apertura del grupo al ingreso de nuevos pacientes
se ha dado en llamar “corredor terapéutico” y suele mantenerse entre los
meses de febrero-abril de cada año.
Constituye un Programa Multimodal, cuyos objetivos consisten en:

Brindar información sobre el juego

Motivar a la supresión de hábitos no saludables

Favorecer la autoobservación y la autorreflexión

Contribuir a restablecer el equilibrio emocional

Favorecer la capacidad de pensar y actuar en forma positiva

Fomentar un adecuado manejo de las emociones

Fortalecer la autoestima

Mejorar la capacidad de comunicación y orientar a la expresión
asertiva

Favorecer una mejor calidad en los vinculos interpersonales

Habilitar una experiencia emocional correctiva

Promover la elaboración de conflictos
En lo que respecta al enfoque psicoterapeutico, puede adquirir diferencias en
relación a los grupos y a los coordinadores, pudiendo derivar de la integración
de diferentes marcos conceptuales (cognitivo-conductual, psicoanalitico,
sistemico, psicodramatico). Lo mismo sucede respecto al uso de técnicas, las
cuales constituyen una amplia gama (31, 32):
 Control de estimulos y prevención de respuesta
 Reestructuración de creencias irracionales ( probabilidad estadistica de
ganar)
 Técnicas de relajación
 Entrenamiento en solución de problemas
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Entrenamiento en prevención de recaídas
 Técnicas de expresión corporal y conexión con uno mismo

Técnicas de expresión artistica
 Técnicas psicodramaticas
El dispositivo se complementa con reuniones bimensuales con los familiares de
los pacientes, las cuales tienen como objetivos:
VI.

Brindar información.

Evacuar dudas.

Orientar en estrategias de manejo de la situación.

Monitorear la evolución del paciente

Favorecer la construcción de redes sociales
Búsqueda de evidencias: resultados de investigaciones
Provenientes de los datos recabados por los técnicos especializados en
problemas con los juegos de azar que trabajan en la línea telefónica gratuita y
de alcance nacional del “Programa de Prevención y Tratamiento del Juego
Patologico”, así como de la aplicación de cuestionarios validados a nivel
internacional: “Cuestionario de Juego de South Oaks” ( S.O.G.S).
“National Opinion DSM Screen for Gambling Problems” (N.O.D.S)
(33)
(34, 35)
y el
, se
cuenta con una base de datos que ha permitido delinear algunas
características que adquiere la población que recibe asistencia en el marco del
referido programa.
Como lo muestra la gráfica 1, viene dandose un aumento progresivo de las
consultas al “Programa de Prevención y Tratamiento del Juego Patologico”,
habiendose alcanzando en el año 2014, un número de consultas que duplicó
aquellas ocurridas al incio del mismo, en el año 2009.
Gráfica 1: Frecuencias absolutas consultas al programa Prevención y Tratamiento del
Juego Patologico año 2009-14
En atención a estos datos, que son validados por la investigación internacional,
se puede decir que esta enfermedad muestra un potencial progresivo y
acumulativo con el correr del tiempo. Si atendemos a la proyección en el
aumento de casos (Gráfica 2) , vemos que se duplicó en los últimos seis años,
pudiendo estimarse que para el año 2018, de proseguir con está evolución,
podría triplicarse el número de consultas. Esto sería consecuencia directa de un
aumento en la oferta de los juegos de azar así como en el mayor poder adictivo
de los slots o máquinas tragamonedas.
(36, 37, 38, 39, 40, 41, 42)
Gráfica 2 : Proyección en el aumento de casos de ludopatía 2009-2018.
En las Gráficas 3 podemos observar las distribuciones por tipo de juegos en el
año 2014. El 90% de las ludopatías son producidas por máquinas
tragamonedas o slots. Un 83% se encuentran en los Casinos y un 7% se
ubican en negocios barriales, fomentando el ingreso de las personas en la
adicción, por el simple hecho de tener una tecnología similar a la de las salas
de juego, cerca de sus casas.
En el año 2014, las ludopatías vinculadas a los juegos online alcanzaron el 1%
pudiendose distinguir dos grupos de pacientes: a) el primero, en general son
de menos edad, se encuentran en el entorno de los 18 años, adquieren la
adicción sin apostar dinero, a través de videojuegos (Dota, Warcraft, League of
Legends). Estos jóvenes suelen pasar prácticamente el día entero jugando con
otras personas o con simuladores. En esta modalidad de ludopatía, el daño se
produce por perdida de los vínculos sociales, la vida en pareja, el abandono de
las reponsabilidades academicas, el sedentarismo. Suelen generar importantes
problemas dentro de la familia y habitualmente se asocia a otra adicción: la
Gráfica 3: Porcentajes de distribuciones por Tipo de Juego año 2014.
vinculada a consumo excesivo de alimentos b) El segundo grupo de juego
patológico online, está constituido por jóvenes que superan los 20 años, en
general de buen nivel intelectual y que juegan por dinero. Hay veces que hay
doble adicción (juego presencial y juego online) y el juego que suele generar
más problemas es el póquer. Los resultados de investigaciones realizadas en
otros países demuestran, que las ludopatías por juego online podrían llegar a
alcanzar al 10% de las ludopatías. (43)
En lo que respecta al género de los pacientes, como lo muestra la gráfica 4, en
el año 2014 el porcentaje de jugadores de sexo masculino ascendió a 53% y
en el caso del sexo femenino, a un 47%. A diferencia de otros países, en
Uruguay, los hombres y las mujeres juegan casi a la par.
Gráfica 4: Porcentaje de distribución por género de pacientes ludopatas año 2014.
Si atendemos a las particularidades de la historia de juego presente en ambos
sexos, vemos que en el sexo masculino (Gráfica 5) el comienzo del juego
aparece después de los 20 años con un rápido crecimiento, llegando a su pico
máximo a los 40 años. Mientras que en las mujeres (Gráfica 6) la entrada en
los juegos de azar y de apuestas por dinero es mucho más tardía, comenzando
los primeros casos después de los 30 años, y el pico máximo de juego es
alrededor de los 50 años, para luego continuar jugando hasta edades más
avanzadas.
Gráfica 5: Distribución por edades en pacientes ludopatas de género masculino año
2014.
Gráfica 6: Distribución por edades en pacientes ludopatas de género femenino año
2014.
VII.
Juego responsable
Según Julio Brizuela el “Juego Responsable” se origina de la traducción de
los vocablos
de juego
desarrollo
“responsible gambling” que induce a pensar en una modalidad
contraria al juego irresponsable, impulsivo
(44).
Hace referencia al
de pautas de conducta que minimicen los riesgos de un juego
nocivo, patológico, manteniendo su finalidad original: una actividad lúdica,
realizada en los tiempos libres,
compartida con otros, controlada, de tiempo
limitado y sin invertir dinero que sea imprescindible para la manutención de
la persona o su familia. (45)
Debido a que la ludopatía es una adicción de alta incidencia en todas partes
del mundo, en varios países se ha comenzado paulatinamente a desarrollar
programas de juego responsable como en E.E.U.U, Canadá, Australia y los
países nórdicos.(46) Dichos programas apuntan al involucramiento de los
diferentes actores : los jugadores y sus familias, la comunidad, el sector
empresarial del juego y el gobierno.
En el año 2003 se publica en los Estados Unidos, el “Código De Conducta
Para El Juego Responsable”, de la “Asociación De Juego Responsable Para
Los Estados Unidos” (A.G.A),
que apunta a la prevención, promoción e
investigación cientifica en materia de juegos de azar
(47).
Los principales
objetivos de los programas de Juego Responsable serían:

Favorecer el esparcimiento en un sentido lúdico, controlado, seguro,
protegido y divertido con fines recreativos y de integración social.

Prevenir la aparición de la adicción al juego.

Ayudar a quienes ya padecen esta patología a reducir los daños
causados por la adicción.
Apuntan a intervenciónes
estratégicas que permitan
minimizar
los
potenciales daños asociados al juego, favorezcan en la población la toma de
conciencia acerca de la problematica y permitan acciones
colectivas
encauzadas a regular el juego, prevenir los riesgos y proteger la salud de los
individuos y la sociedad en general.
(48)
Desde el año 2008, en algunos países de Europa y Norteamérica, se
conmemora el día 17 de Febrero como el
“Día Internacional del Juego
Responsable”. En nuestro país esta fecha se encuentra omisa, así como no
hay una legislación y un marco jurídico que regule los juegos de azar, lo cual
provoca gran preocupación debido a los posibles daños que puedan
ocasionarse en el mediano y largo plazo. No obstante, la Dirección General de
Casinos del Estado y
LaBanca Juegos Oficiales, vienen desarrollando
distintas iniciativas de prevención y tratamiento de la ludopatía y de promoción
del juego responsable.
Como síntesis final, solo resta decir, que resulta imprescindible concientizar a
la población sobre las graves repercusiones sociales, económicas y sanitarias
que se vienen observando ya en otros países del mundo a causa de una
explotación economica desmedida de los juegos de azar; instrumentar la
regulación legal de las actividades de juego y favorecer el desarrollo de un
juego responsable que permita prevenir potenciales daños a futuro.
Referencias bibliográficas
(1) Martínez Criado G. El Juego Y El Desarrollo Infantil, Editorial Octaedro.
S.L., Colección Recursos No 23, Barcelona, 2012.
(2) Bruner, Jerome. Pensamiento Y Lenguaje. Conferencia Dictada Por
Invitación De La Preschool Playgroups Association Of Great Britain,
Llandudno, Gales, 1983; [acceso Septiembre 2015] Disponible en
Http://Biblioteca.Uahurtado.Cl/Ujah/Reduc/Pdf/Pdf/4413.Pdf
(3) Corbal P., Contextualizando El Juego. IX Congreso Argentino De
Antropología Social. Facultad De Humanidades Y Ciencias Sociales,
Universidad Nacional De Misiones, Posadas, 2008; [acceso Septiembre
2015] Disponible en: Http://Www.Aacademica.Com/000-080/417.
(4) Dore A., elDIARIO.delJUEGO.com.ar.; [acceso Septiembre 2015].
Disponible
en:
http://eldiario.deljuego.com.ar/submenuanalisisdelsector/335-los-juegos-deazar-suerte-vs-habilidad.html
(5) Urdániz G. , Izco A. , Muñoz O. , Salinas M, Estudio cualitativo de la
ludopatía en Navarra; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en:
http://www.jogoremoto.pt/docs/extra/XLW7EW.pdf
(6) Becoña, E. The Problem And Pathological Gambling In Europe: The
Cases Of Germany, Holland And Spain. Journal Of Gambling Studies
12:179-192., 1996.
(7) Becoña Iglesias E., El Juego Patológico: Prevalencia en España, Revista
Salud y Drogas. Instituto De Investigación De Drogodependencias
Universidad Miguel Hernández, España, 2004.
(8) British Gambling Prevalence Survey 2007. National Centre for Social
Research. Reino Unido, 2007; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en
http://www.gamblingcommission.gov.uk/PDF/Britsh%20Gambling%20Preval
ence%20Survey%202007%20-%20Sept%202007.pdf
(9) Estudio epidemiológico del juego patológico, Departamento de Salud,
Cataluña, 2007. Disponible en
http://jocpatologic.gencat.cat/es/professionals/el_joc_a_catalunya/estudi_epi
demiologic_del_joc_patologic/
(10) Coll O., Un Siglo de Pensamiento Psiquiátrico Nacional, Editorial
Artemisa, Montevideo, Uruguay, 2008.
(11) Vidart D., El Juego y la Condición Humana, Ediciones de la Banda
Oriental, Montevideo, Uruguay, 1999.
(12) American Psychiatric Association, Diagnostic And Statistical Manual Of
Mental Disorders, 3rd Ed. Washington D.C,
1980 (Trad. Cast. En
Barcelona: Masson, 1984).
(13) A.P.A. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
D.S.M. III R., 1987.
(14) A.P.A. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”.
D.S.M. IV., Masson, Madrid, España, 1995.
(15) A.P.A. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”.
D.S.M. V., Editorial Médica Panamericana, 2014; [acceso Septiembre 2015]
Disponible en
https://zenaidadeserrano.wordpress.com/2015/06/23/dsm-5-manualcompleto-en-espanol/
(16, 18, 19) Echeburúa E. Retos De Futuro En El Tratamiento Del Juego
Patológico. Adicciones 20051711-15; [acceso Septiembre 2015]. Disponible
en: Http://Www.Redalyc.Org/Articulo.Oa?Id=289122018002. Fecha De
Consulta: 13 De Septiembre De 2015.
(17) Brieva R. Ludopatía: el otro lado del juego; [acceso Septiembre 2015].
Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/2891/289122018002.pdf.
(20) Ezcurra P., Alcoholismo y ludopatía : estudio de comorbilidad, Red de
información educativa; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en:
http://redined.mecd.gob.es/xmlui/handle/11162/46060
(21) Villas Boas de Carvalho S., Collakis S., Magalhães Tavares de Oliveira,
M da Silveira, D., Freqüência de jogo patológico entre farmacodependentes
em tratamento. Revista de Saúde Pública [en linea]; [acceso Septiembre
2015]. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=67240146012>
ISSN 0034-8910
(22) Echeburúa E., de Corral P, Amor P., Prevención de recaídas en las
ludopatías,
Revista Salud y Drogas. Instituto De Investigación De
Drogodependencias Universidad Miguel Hernández, España, 2004.
(23) Sandoval J., Richard P., Casinos: efectos sociales negativos y
ludopatía. División de Política Social, Servicio de Investigación y Análisis ,
Dirección General De Bibliotecas, SIID, México; [acceso Septiembre 2015].
Disponible
en:
http://www.vidasinjuego.com/documents/Casinos_Efectos_sociales_ludopati
a_Mexico.pdf
(24) Fernández-Montalvo J., Castillo A., Repercusiones familiares del juego
patológico: una revisión crítica, Revista Salud y Drogas. Instituto De
Investigación De Drogodependencias Universidad Miguel Hernández,
España, 2004.
(25, 27, 31, ) Manual De Intervención En Juego Patológico. Junta de
Extremadura Consejería de Sanidad y Dependencia. Servicio Extremeño de
Salud Secretaría Técnica de Drogodependencias. Moreno, S.L. año 2012
(26) Turón V., Crespo J., Tratamiento farmacológico del juego patológico,
Anuario de Psicología, vol. 30, Nº 4, 137-146, Facultad de Psicología,
Universidad de Barcelona, 1999; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en:
http://posgradoeinvestigacion.uagro.mx/tlamati/revista212014/TLAMATI2A3.
pdf
(28, 33, ) Echeburúa E., Báez, C., Fernández, J., Páez D., Cuestionario De
Juego Patológico De South Oaks (Sogs): Validación Española. Análisis Y
Modificación De Conducta, 1984.
(29, 34) NODS (NORC DSM Screen for Gambling Problems) de Gerstein,
Hoffman y Larison. 1999.
(30, 35) Salinas J., Instrumentos de diagnóstico y screening del juego
patológico, Revista Salud y Drogas. Instituto De Investigación De
Drogodependencias Universidad Miguel Hernández, España, 2004.
(32) Fernández A., Luengo A., Tratamiento cognitivo-conductual del juego
patológico. Revista Salud y Drogas. Instituto De Investigación De
Drogodependencias Universidad Miguel Hernández, España, 2004.
(36) Memoria anual 2011, Dirección General de ordenación de juego,
España, 2011.
(37) Informe anual de juego online en España, Asociación Española de
Juego Digital. 2013.
(38) Estadísticas de Casinos en Chile, Superintendencia de Casinos de
Juego, Santiago, Chile, 2011.
(39) Lopes, H., Report to the European High Supreme Court About
epidemiology of gambling addiction in Portugal, Portugal, 2008.
(40) Becoña E., Epidemiología del Juego en España, Universidad de
Santiago de Compostela, España, 1999.
(41) Echeburúa E., Adicción a la nuevas tecnologías, Pirámide, Madrid,
España, 2009.
(42) Coll O., Ludopatia - Prevención. La evolución de los juegos de azar a lo
largo de la historia, SlideShare en español; [acceso Septiembre
2015].Disponible en:
http://es.slideshare.net/oscarcoll/ludopata-15587202?qid=feb58b64-e7f4459a-8737-cfe810cfe9df&v=qf1&b=&from_search=2 Fecha de consulta: 14
de septiembre de 2015.
(43) Griffiths, M., Simposio Internacional sobre Juego Patológico.
Montevideo, Uruguay, 2014.
(44) Brizuela J., Programa de Juego Responsable,
Instituto de
investigaciones jurídicas, Unam; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en:
www.juridicas.unam.mx
(45, 46, 47, 48) Chóliz Montañés M., ¿De Quién Es La Responsabilidad Del
Juego Responsable?, Dialnet; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en:
Http://Dialnet.Unirioja.Es/Servlet/Autor?Codigo=67172
“Una mirada reflexiva sobre la clínica con pacientes adictos”
Lic. Natalia Sánchez Borda
Este trabajo pretende ser una breve reflexión sobre la clínica con pacientes adictos a diversas
sustancias psicoactivas. Desde mi labor cotidiana, como psicóloga médica soy testigo cómo la
adicción a las drogas es un problema que aqueja a jóvenes, adultos, hombres y mujeres de
diversas situaciones socioeconómicas, siendo la adicción el común denominador.
Somos conscientes que tanto el alcohol como el resto de las drogas han existido desde hace miles
de años en las culturas de los pueblos, pero podemos aseverar que no ha sido un problema
siempre. Lo que en un principio acontecía en un marco de espiritualidad, ritualidad y simbolismo
deja lugar y pasa a convertirse en un problema de salud a nivel mundial.
¿Con que tipo de pacientes nos encontramos en la clínica hoy?. Frente a esta interrogante,
podemos decir que nos encontramos con una diversidad de sujetos que vienen buscando resolver
el mal que los aqueja. Malestar producto de otros malestares que se ocultan detrás de lo que se ve
a simple vista, es allí donde nos preguntamos ¿qué fue lo que falló? Es posible pensar que ha
fallado la forma de resolver los dolores más básicos y la forma que han encontrado, hoy se les ha
vuelto en contra. i
Freud en su texto “El malestar en la cultura”, sostiene que hay un malestar que es difícilmente
eliminable, estructural, conforme a la estructura propia de la vida con otros. Para paliar tal
situación el hombre de su época utilizaba una serie de estrategias.
“…Tal como nos ha sido impuesta, la vida nos resulta demasiado pesada, nos depara excesivos
sufrimientos, decepciones, empresas imposibles. Para soportarla, no podemos pasarnos sin
lenitivos («No se puede prescindir de las muletas», nos ha dicho Theodor Fontane). Los hay
quizá de tres especies: distracciones poderosas que nos hacen parecer pequeña nuestra miseria;
satisfacciones sustitutivas que la reducen; narcóticos que nos tornan insensibles a ella. Alguno
cualquiera de estos remedios nos es indispensable…”ii
Menciona también, el amor, la sublimación, la religión y el delirio, como forma de paliar tal
malestar. Cada una de éstas conlleva un peligro y es el de llevar al sujeto nuevamente al
padecimiento de aquello a lo que intenta escapar. Aspecto fundamental es entonces entender lo
que significa la sustancia para ese sujeto singular, entender ¿para que?, ¿qué función viene a
cumplir?
Pacientes con diversas estructuras de personalidad, neuróticos, psicóticos, perversos, quedan
atrapados en una realidad que los coloca en un punto común el de “ser adictos”.
1
Muchas veces el sujeto llega a consultarnos buscando una “salida” frente a esta molesta
situación. Nos encontramos con que la sustancia ya no está cumpliendo la función de igual
manera que en el pasado, muchas cosas han cambiado en el tiempo, la sustancia o sustancias se
vuelven poco efectivas, sumándole nuevos riesgos actuales, posibles pérdidas que hacen
cuestionar al paciente. Es allí donde nuestra labor deberá comenzar a desplegarse, respondiendo
al pedido de ayuda, haciendo una lectura entre líneas y dejando de lado nuestros prejuicios.
¿Cuál es la propuesta del psicoanálisis a la clínica de las toxicomanías? El psicoterapeuta debería
volverse dealer de la palabra –a decir de Jaques Alan Milleriii, hacer que el sujeto pase del goce
del toxico al goce de la palabra para desde ahí poder operar con la praxis. Donde la praxis
analítica que se propone es el tratamiento de lo real por lo simbólico.
Desde nuestro lugar de terapeutas intentamos que algo de lo a-dicto pase al bien decir del sujeto
para que de ahí en más como decía Freud la cura se de por añadidura.
A continuación se realiza un recorrido por diferentes escuelas psicoanalíticas sobre la etiología
del consumo de drogas, tomando también los aportes de la neurobiología.
Perspectivas del Psicoanálisis contemporáneo
Partiendo de la perspectiva freudiana, encontramos en la obra de Freud varias referencias acerca
del uso de sustancias psicoactivas, quien plantea tempranamente la idea de que toda forma de
adicción es un sucedáneo de la masturbación fálica infantil. En la “Carta79” del 22 de diciembre
de 1897, Freud dice:
“Se me ha abierto la intelección de que la masturbación es el único gran hábito que cabe
designar «adicción primordial», y las otras adicciones sólo cobran vida como sustitutos y
relevos de aquella (el alcoholismo, morfinismo, tabaquismo, etc.)”iv
La masturbación es definida por Freud como adicción primordial, y las otras serían adicciones
secundarias, es decir sustitutos. Así de simple se define la tesis más fuerte que Freud hace sobre
las adicciones.
León Wurmserv concibe la dependencia a las drogas como un conflicto entre el ello, el yo y el
superyó, con la convicción de que el sujeto adicto ha llegado a una “crisis narcisista”, en el que
un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self.
Podemos decir entonces que el sujeto queda determinado por una vaga tensión interna,
sentimientos depresivos, una devaluación de sí mismo en relación a su ideal, sensación de estar
expuesto a sentimientos de vergüenza y culpa conjuntamente con la vivencia de desprotección.
Para poder lidiar con esta situación el yo del adicto genera una alianza con partes del ello tales
como fantasía de fusión, formas masturbatorias de excitación y formas sádico –anales de placer.
2
Wurmser llega a plantear que al consumir la sustancia el yo del adicto ataca al superyó así como
también a la realidad en un episodio de intoxicación.
Para este autor la adicción es una neurosis severa partiendo de la base de una realidad externa
traumatizante, experiencias infantiles cargadas de violencia, seducción sexual, brutal abandono,
mentiras, falta de fiabilidad, traición o real invasión o secreto por parte de los padres.
Desarrollándose en la persona una vuelta de la agresividad hacia afuera, a cualquier tipo de
autoridad, tomando la forma de rebeldía destructiva, de desafío y provocación.
Desde la psicología del self, Heinz Kohut sostiene que los adictos al igual que quienes sufren de
trastornos de personalidad narcisista tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un
equilibrio narcisista de la personalidad. Son entonces pacientes que sufren una falla en su self, la
que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias.
“El trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que,
debido a su escasa empatía con las necesidades del niño, (…) no cumplió adecuadamente las
funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus
propios medios” vi
Edward Khantzianvii ha intentado ampliar el punto de vista de Kohut y sostiene que el adicto
consume como forma de reparar las fallas en su self, fallas en tanto déficit en su capacidad de
autocuidado, así como en la capacidad de regular las emociones y las relaciones con los otros.
Para este autor la base se encuentra en vivencias de indulgencia o deprivación durante la crianza,
acontecidos en etapas tempranas del desarrollo.
Hace referencia a las sustancias que elije el sujeto para consumir y plantea que si bien a menudo
experimenta con distintas sustancias psicoactivas finalmente elegirá una como su droga de
elección, oficiando como calmante de determinado estado afectivo. Entonces por ejemplo, los
adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia, mientras que los adictos
a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. El alcohol
por su parte logra aminorar sentimientos de ansiedad, temores a la cercanía, o sentimientos de
aislamientos o vacío que predisponen la depresión.
A partir de ello Khantzian postula la “hipótesis de la automedicación” (HAM), los adictos eligen
una sustancia para “tratar” su sufrimiento mental.
Por su parte las teorías de las relaciones objetales sitúa la naturaleza de los problemas mentales
en el conflicto psíquico más que en los déficit y da gran relevancia a las tempranas interacciones
entre el ambiente y el bebe. Desempeñando la figura del cuidador una fuerte influencia en el
desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos, ya sean humanos, seres animados
o incluso seres inanimados – tales como las sustancias.
3
Joyce McDougallviii plantea que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un
objeto bueno, han elegido utilizar entonces un elemento concreto como la sustancia como objeto
bueno con la finalidad de compensar la falta.
Para McDougall la incapacidad de correspondencia entre las palabras y las emociones –
alexitimia- es resultado de defensas contra ansiedades psicógenas, tales como dudas acerca del
propio derecho a existir, a ser (existir) separado, temores a perder la identidad o miedo a perder
los límites corporales. El adicto intenta evitar tomar conciencia de estas ansiedades intentando
dispersarlas hacia la acción –descarga en acción-. De esta manera la conducta adictiva intenta
evitar el dolor psíquico, a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como
falso self.
En la clínica, a menudo, observamos que estos pacientes establecen vínculos con característica
de dependencia con sus objetos de amor, McDougall por su parte señala que es éste vinculo de
dependencia requisito para “estar vivos”, ejerciendo la demanda de que alguien debe estar ahí,
ese alguien es colocado en el rol de “frazada segura”, cumpliendo la función de objeto
transicional, ayudando a superar la inseguridad, la soledad, actuando como sedantes o un
neutralizador de ansiedad. Gran problema es el que se presenta frente a la posibilidad de pérdida
de este objeto reasegurador.
Kernberg por su parte considera el problema de las adicciones como un acto que simboliza una
reunión con el objeto parental todo-bueno.
Henry Krystal plantea que la realidad psíquica del adicto se encuentra dominada por una intensa
experiencia de ambivalencia, inicialmente dirigida hacia la imago materna y posteriormente
expandida a otros objetos. Por ejemplo es posible observar cómo se escinden los afectos en los
equipos de tratamiento, manifestando rabia y enojo sobre un miembro del equipo a la vez que
afectos amorosos o idealizados sobre otros.
En su relación con las sustancias dice Krystal el sujeto actúa tanto las fantasías de fusión como
las de separación respecto a la madre, manifestando que la adicción consiste no solo en el
consumo de las sustancias sino también en estar deprivado de sus efectos. Dice: “mientras el
adicto añora su amado objeto materno, también le teme”, el carácter ambivalente de la relación
implica que se encuentra impregnada por sentimientos de odio, envidia y temor a salir dañado.
Producto de esta ambivalencia el niño no puede introyectar a la figura de la madre y sus
funciones, causa de ello sería la falta de autocuidado que caracteriza a estos pacientes.
Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones
afectivas que presentan estos pacientes, como una débil capacidad para manejar las emociones,
dice Krystal: “en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y
primordialmente físicas, no son utilizables en un sentido específico, tal como se puede reconocer
que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. Las reacciones afectivas vagas,
4
mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención solo por sí
mismas, más que por su significado, por lo que la respuesta tiende a ser el intento de
bloquearlas, por ejemplo con drogas” ix
El punto de vista neurobiológico
La actualización de los conocimientos neurobiológicos sobre las adicciones plantea que tras el
uso crónico de sustancias se generan modificaciones a nivel cerebral de larga duración que
explicarían gran parte de las conductas asociadas a la adicción, como la conducta compulsiva, o
la dependencia. Lo que provoca que el sujeto concentre todo su interés en torno al consumo, la
búsqueda de la sustancia, el consumo de la misma y la posterior recuperación de sus efectos, por
contrapartida se genera la pérdida del interés en otras áreas (Laborales, familiares, entre otras).
Entonces aunque en un principio la experimentación y el uso recreativo de sustancias es
voluntario una vez que se establece la adicción, el control se ve afectado en gran medida.
Vemos pacientes que no pueden tolerar la espera y su deseo debe ser saciado ya! Observamos
graves dificultades en el manejo de la frustración, los tiempos de espera y el uso del pensamiento
reflexión.
Desde la neurobiología para que se desarrolle la adicción se necesita un sujeto con una
exposición crónica a la sustancia e implica interacciones complejas entre los factores biológicos
y ambientales, lo que de alguna manera explicaría porque unos individuos se vuelven adictos y
otros no.
Robinson y Berridgex ubican el impulso a consumir dentro de las vía mesotelencefálicas de
dopamina del cerebro, ya que éstas incrementan su neurotransmisión. Una función psicológica de
este sistema neural es atribuir carácter de incentivo a la percepción y representación mental de
los acontecimientos asociados con la activación del sistema. El uso repetido de drogas adictivas
produce modificaciones graduales en ese sistema neural haciéndolo cada vez más sensible a ellas
y a los estímulos relacionados. Esta sensibilización al incentivo transforma el deseo ordinario en
“deseo compulsivo”.
Por lo tanto, después de la exposición crónica, el placer de las conductas adictivas se vuelve
irrelevante ya que el sistema neural deseante está construido para estimular al organismo a
conseguir un objetivo, por tanto lo que sigue es el consumo compulsivo de la sustancia a pesar de
los fuertes efectos adversos, como ser la pérdida de trabajo, del hogar e incluso el malestar
posterior que muchos consumidores sienten después del consumo.
5
Reflexiones finales
El tratamiento con estos pacientes no es sencillo, son sujetos con un yo débil, donde prevalece el
pasaje al acto, su conducta es impulsiva, no encontrando un proceso reflexivo, con gran
intolerancia frente a la espera y la frustración de que las cosas no sean como ellos esperan.
Como psicóloga médica a diario me encuentro con sujetos que no demandan ser atendidos sino
que somos nosotros a pedido de otros –equipos tratantes- que vamos a su encuentro. Nos
encontramos con que el problema del consumo de sustancias se enmarca en la historia de un
sujeto determinado por múltiples factores. Para empezar, se encuentra ingresado en un hospital,
ello ya nos indica que algo del orden de lo orgánico está afectado. Muchas veces los ingresos
tienen que ver con consecuencias directas del consumo, otras no, pero aún en estos casos al
realizar la entrevista el problema se hace presente.
Los aspectos psicológicos y socio-familiares son elementos que iremos entrecruzando junto con
lo biológico para lograr construir la trama y poder realizar un abordaje que se centre en el
bienestar del paciente.
Las situaciones son diversas, parte de mi tarea radica en evaluar la consciencia que el paciente
posee sobre el problema y desde allí intentar ver cuán dispuesto está a efectuar un cambio,
¿Considera el consumo de sustancias un problema?, ¿está dispuesto a efectuar un cambio?,
¿intentó dejar de consumir previamente?, ¿qué le motiva a cambiar?, son estos algunos
elementos a tener en cuenta y evaluar para que la intervención sea la más adecuada.
Brindar un espacio donde poder desplegar el malestar es de vital importancia al igual que la
alianza que establecemos desde el primer encuentro y el saludo inicial, ello determinará lo que
vendrá. El paciente nos permitirá de esta manera entrar en su historia para desde allí poder
intervenir. No hay duda de que son pacientes con un gran sufrimiento, debemos escucharlos
libres de todo juicio moral de lo contrario no podremos ayudar.
Muchas veces se presentan diciendo “soy un adicto” como siendo portadores de una enfermedad
que no tiene cura”, me pregunto si ello colabora en su tratamiento de rehabilitación ya que de ser
así quizás nunca logren colocarse en otro lugar que no sea ese. Posiblemente lo que hacen es
reproducir un discurso social que intenta repetidamente dejarlo fuera, expulsarlo, y una vez más
se repite el abandono del cual ya han sido víctimas.
Es necesario entonces reconocer al otro como sujeto y trabajar para que se reconozca a sí mismo
como persona singular y no como “un adicto a…”, con la finalidad de que se defina por su
historia y no por el objeto que consume.
A menudo observamos grandes dificultades al preguntarle sobre sus emociones en relación a la
situación que propició el consumo o la recaída. ¿Qué lo lleva a querer consumir? ¿Qué estados
de ánimo, sentimientos, situaciones estimulan la búsqueda de la sustancia? Lograr dar cuenta de
todo ello es una labor en conjunto.
6
El tratamiento debe ser integral, por lo tanto muchas veces conjuntamente al tratamiento
psicoterapéutico se necesita la interconsulta con el servicio de psiquiatría u otros, evaluaremos
cuánto se beneficiará el paciente de un tratamiento farmacológico ya sea por la presencia de
elementos en la esfera anímica, ansiosa, así como para abordar los síntomas presentes frente a la
ausencia de la sustancia. No podemos dejar de tener en cuenta el diagnóstico del nivel estructural
ya que el trabajo que se haga dependerá de ello, cuanto mayor desestructuración del paciente
mayor estructura del tratamiento.
Para finalizar volvemos a insistir en que si bien no es sencillo el trabajo con estos pacientes es
muy gratificante poder presenciar cómo luego de un proceso de trabajo el paciente logra dejar al
margen su consumo de sustancias y articular aspectos de su vida cotidiana que habían hasta el
momento quedado de lados. Para que finalmente lo que quede de lado sea la sustancia.
7
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
i
Bousoño N, Cappelletti MR, Améndola V, Naparstek F. Una Experiencia en el tratamiento de las
toxicomanías. 2011 III Congreso Internacional de Investigaciones y Práctica Prifesional en Psicología
XVIII Jornadas de Investigación Séptimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR.
Disponible en: http://www.aacademia.com/000-052/199
ii
Freud, Sigmund. El malestar en la cultura. 1929 [1930] Disponible en:
www.dfpd.edu.uy/ifd/rocha/m_apoyo/.../sig_freud_el_malestar_cult.pdf
iii
Jacques-Alain Miller. El otro que no existe y sus comités de ética. Paidós, Buenos Aires, 2005
iv
Freud, Sigmund. Carta 79. En: Obras Completas. Vol. 1 Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1988
v
Wurmser, L. (1974) Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. J. Am.
Psychoanal. Assoc.; 1974.
vi
Kohut, H. The analysis of the self. New York: International . University Press; 1971.
vii
Khanzian, E.J. & Khantzian, N.J. Cocaine addiction: is there a psychological predisposition?
Psychiatric Annals Vol 14; 1984
viii
Acuña G.G. Una aproximación psicoanalítica contemporánea al entendimiento de las adicciones.
Eradicciones 2003.
Disponible en:
http://www.schilesaludmental.cl/2009_enero_congreso/talleres/DR.%20ACUNA/Dr_Acuna.pdf
.
ix
Krystal, H. Aspects of affects theory. Bulletin of the Menninger Clinic; Vol 41(1) 1977.
x
Robinson, TE, Berridge, KC. The neural basis of drug craving: an incentive-sensitizarion theory of
addiction. Brain Research Reviews – Elsevier; 1993.
8
INTERVENCIÓN PSICOLOGICA EN EL PACIENTE CON ULCERAS DE PIE
DIABETICO
Pradines, L., García, L., Javiel, G., Melone, I., UDA Diabetes- Unidad Pie
Diabético H. Pasteur.
Antecedentes: La Unidad de Pie Diabético es una de las áreas de la UDA
Diabetes, está integrado por un equipo multidisciplinario, dedicado a la
atención de pacientes con diabetes que presentan lesiones en sus pies. Las
lesiones ulceradas en los pacientes diabéticos producen discapacidad y
alteración en la calidad de vida. Algunos pacientes presentan heridas de “difícil
cicatrización”, las que se prolongan en el tiempo. Esta situación provoca un
aumento del estrés psicosocial para el paciente y su familia. Genera
preocupación, con aumento de recursos humanos y materiales, en la búsqueda
de la terapéutica más adecuada, para lograr una mejora en las heridas. Por lo
que es necesario evaluar los aspectos psicosociales, que puedan tener impacto
en la cicatrización y en la calidad de vida de los pacientes.
Marco Teórico: De la bibliografía consultada, varios trabajos afirman que, los
factores psicosociales – como la ansiedad y la depresión, el aislamiento social,
un bajo nivel económico y el dolor – se asocian a un retraso de la cicatrización
Plantean que la evaluación de la situación psicosocial del paciente, debe
formar parte de la valoración general de las heridas.
Objetivo: Dar cuenta de la demanda de la intervención psicológica a pacientes
de la UPD. Los motivos de consulta fueron referidos a pacientes, con heridas
de difícil cicatrización y a los que iban a amputar.
Método: Entrevistas individuales al paciente, al acompañante, y en forma
conjunta con integrantes de la UPD. Periodo: enero- agosto 2015.
Resultados: 32 consultas a 6 pacientes. Los que fueron amputados, se les
realizó seguimiento semanal, fueron evaluados en sala por médico psiquiatra,
no requirieron tratamiento farmacológico: 2 pacientes, del sexo femenino, se
logró un buen sostén familiar, ambas se adaptaron a su nueva condición física,
crearon nuevas destrezas para realizar las tareas habituales de la casa. De los
4 pacientes, con heridas de difícil cicatrización, se distribuyeron las consultas
según la situación personal: 1 del sexo masculino, con 17 consultas, 3 del sexo
femenino, 3 consultas cada una. Se les aplico entrevista semiestructurada,
evolucionaron mejor, los que tenían actividades placenteras, fuera de la casa,
los que vivían solos, continuaban sin mejoras significativas. El buen vínculo con
el equipo asistencial, tuvo un papel importante en la aceptación de las
terapéuticas, incluyendo las amputaciones.
Discusión: Sobre las escalas de calidad de vida relacionadas con la salud
(CdVRS), se aconseja emplear una escala de valoración genérica y otra
específica de enfermedad. Recomendadas: Cuestionario para la insuficiencia
venosa, Escala de Cardiff, Escala de Friburgo, Cuestionario de Charing Cross.
El presente trabajo, permitió al equipo asistencial, plantearse la multicausalidad
de los factores que determinan en un paciente la cicatrización de una herida, y
pensar en un futuro aplicar algunas de estas escalas, que puedan comprender
mejor a la población estudiada.
Bibliografia:
Pradines, L., García L., et at. (2014) Poster: Enfoque Integral en el abordaje del
paciente con ulceras de Pie Diabético (UPD) UDA Diabetes- H. Pasteur. V
Congreso Uruguayo de Diabetologia.
Documento de Posicionamiento. (2008) Heridas de Difícil Cicatrización.
GNEAUPP.
Franks, PJ., Moffatt, CJ. (2006) Do clinical and social factors predict quality of
life in leg ulceration? Int J Low Extrem Wounds. 5(4): 236-43.
Hopkins, A. (2004) Disrupted lives: investigating coping strategies for nonhealing legulcers. Br J Nurs. 13(9): 556-63.
Mesa de trabajos libres: CASOS CLÍNICOS
Trabajo libre: "Contagio afectivo y cáncer"
Carlos Alberto Titolo
Licenciado en Psicología
Dirección: Aranguren 392 4A Buenos Aires Argentina
TE 01144314864 . 01149585618
[email protected]
Ana consulta porque le diagnosticaron cáncer de pulmón y tiene metástasis en otros
lugares del cuerpo. Ana tiene 57 años, tres hijos, dos varones de un matrimonio anterior
cuando ella tenía 19 años, y el tercero del matrimonio actual. El marido es seis años
mayor que ella y están casados desde hace 25 años. El marido tiene dos hijas del primer
matrimonio y tres nietos. Ana comenta que durante años tuvo que silenciar, aguantar la
locura de las hijas de Pedro y de su ex esposa.”Hace un gesto tocándose la garganta”
Cuando le pregunto sobre la locura de estas personas responde: llamaban
constantemente por distintos motivos: dinero, violencia entre las hermanas y la madre,
estaban destrozando el departamento donde vivían, etc. las llamadas solían ser en la
madrugada y Pedro se levantaba y salía respondiendo al llamado de sus hijas. Pedro le
hablaba constantemente de los problemas de sus hijas y ex esposa, y Ana se contagiaba
de la angustia del marido quedando paralizada, no le era posible enojarse, diferenciarse,
más bien acompañaba el estado de pánico de su marido ante la locura de sus hijas y su
exmujer.
La idea central del trabajo consiste en articular la clínica y la metapsicologia freudiana
a partir del caso antes citado... Presentaré una sesión individual y desarrollaré la relación
entre el contagio afectivo y la aceleración de las células cancerigenas. Freud plantea
cuatro posibles contagios afectivos: tensión sexual, furia, angustia y depresión, el
contagio supone una relación cuerpo a cuerpo, es decir, que en este estado de cosas
predomina el “yo real primitivo” aquel que diferencia estímulos endógenos de
exógenos: pulsión de estímulos que viene del mundo exterior. . Se suele escuchar la
frase: “estoy caliente y no sé por qué, así como estoy furioso y hace un rato no lo
estaba” En el contagio afectivo el paciente se acelera ante la angustia de otro, suele
entrar en un estado de violencia pasiva que suele corresponder a la multiplicación de las
células cancerígenas.
Claves: contagio, afecto, pulsión y violencia
Presentación: Trabajo libre.
Eje temático: Medicina Centrada en el paciente. Psicoterapia en Servicios de
Salud.
Autor: Dra. Laura Ramos. Departamento Psicología Médica. Hospital de
Clínicas. Lic. Psic. Ivonne Spinelli. Terapeuta EMDR Certificada.
Contacto: [email protected] – [email protected]
Título: EMDR, un modelo de intervención en Medicina Paliativa.
Resumen:
Presentaremos el caso de una paciente de 53 años que es derivada a un
Servicio de Medicina Paliativa por un dolor crónico (de más de 6 meses de
evolución) con elementos de organicidad. Se le realiza diagnóstico tardío de
secundarismo
óseo
de
primitivo de
mama
por
lo cual había sido
mastectomizada hacía 6 años y recibido RT y PQT complementarias.
La
paciente y su hija abogada demandan la realización de un Centellograma óseo
para aclarar la etiología del dolor luego de múltiples consultas a diferentes
especialistas. Previo a la realización del estudio instala una paraparesia por
compresión medular, el neurocirujano decide tratamiento médico.
La Demanda a Medicina Psicosocial es: llanto copioso irreductible.
Desde la primera consulta NO aparece el sufrimiento por el presente, pero la
paciente reactiva múltiples vivencias traumáticas del pasado, no explicitadas
hasta entonces, desde su temprana infancia a saber: abuso sexual, embarazo
en edad escolar, aborto provocado, casamiento impuesto, primer parto, otros
maltratos, fallecimiento de su madre, ingresos a terapia intensiva).
El repaso espontáneo e inédito de éstas múltiples vivencias caóticas frente al
Equipo Asistencial se dan en forma concomitante con una disminución de la
afectividad (llanto) de la paciente.
Planteado el dilema terapéutico proponemos en ésta paciente con una
sobrevida estimada en 3 – 6 meses el abordaje mediante un modelo
psicoterapéutico breve centrado en la desensibilización y el reprocesamiento
de estos eventos traumáticos mediante EMDR.
El objetivo de ésta presentación es mostrar el cambio logrado en ésta situación
clínica, además de pesar en criterios de indicación en éste tipo de pacientes.
Trabajo para el VI Congreso Uruguayo de Psicología Médica, “En el camino de la comunicación,
el profesionalismo y la calidad”
Cómo impacta en la familia y el paciente la enfermedad que no tiene
tratamiento médico y es de carácter progresivo
Psic.Rosa del Puerto V, Fisiot. Ana Porras
Ejes temáticos: Impacto de la enfermedad en el desarrollo temprano; Familia y
sistema de cuidados
rosadelp@gmail; 091 677 228
CHPR, servicio de Traumatología y Ortopedia
La presente comunicación intenta compartir la experiencia en el abordaje a
niños con padecimientos que comprometen sus vidas como la Atrofia Muscular
Espinal. A propósito del contacto que se tiene en el CHPR de niños con
patologías severas, nos interesa mencionar algunos referentes teóricos y
metodológicos y sobre todo complejizar juntos sobre nuestro quehacer
profesional ante estos niños y sus familias. La intención es pensar entre todos
en un ámbito de colaboración inter y transdisciplinar, en
los aspectos
involucrados en la atención y medidas a implementar en dichas problemáticas,
en dónde, si bien no hay tratamiento médico-clínico específico, esto no quiere
decir que no haya nada para hacer.
Todo lo contrario un diagnóstico con éstas características nos hace pensar en
una vida amenazada y limitada en el tiempo y funcionalidad y por lo tanto
plausible de ser considerada dentro de los criterios de la atención en cuidados
paliativos y toda la implicancia de abordajes desde lo psicosocial, espiritual,
emocional;
dónde la unidad de atención es dirigida en forma integral al
paciente y su familia. Así mismo la Bioética y la Narrativa resultan constructos
que aportan ante situaciones límite de tiempo forzado, ya que la alteración del
ciclo vital, en dónde la vida se verá interrumpida en etapas tempranas, será
determinante para la experiencia particular existencial de estas familias.
La Atrofia Medular Espinal es una enfermedad neuromuscular, cuyas
principales manifestaciones clínicas son la hipotonía y la disminución de fuerza
muscular que conduce finalmente al fallecimiento del paciente. Aunque se
1
desconoce el mecanismo fisiopatológico, se sabe que la alteración es
ocasionada por una degeneración de las células del asta anterior de la medula,
espinal. Durante su evolución aparecen complicaciones del aparato locomotor y
respiratorio, secundarias a la debilidad muscular. Estas repercuten en el
pronóstico funcional, como la escoliosis o los trastornos respiratorios. La
enfermedad se clasifica en tres tipos según la edad de presentación.
Tipo I- o enfermedad de Werning Hofmann: es la forma más grave, en la que
los niños no llegan a alcanzar la sedestación y suelen presentar un
fallecimiento precoz.
Tipo II- o forma intermedia; se consigue la sedestación pero no la marcha, los
pacientes suelen alcanzar la edad adulta.
Tipo III- e enfermedad de Kulgelberg-Welander; es la forma más leve, se
adquiere la capacidad de marcha, pudiendo perderse a edades variables, los
pacientes tienen una esperanza de vida cercana a la normalidad.
Es una enfermedad progresiva con una gran variabilidad dentro de una misma
forma clínica. Dado que la principal manifestación es la pérdida de fuerza, es
importante poder medir ésta de forma adecuada. Es necesario establecer
diagnóstico diferencial con un cuadro parecido dada la manifestación clara de
hipotonía, paresia de carácter simétrico y predominio proximal, Hipotonía del
lactante.i Llama la atención el contraste entre el opacamiento de la actividad
motora con la viveza y actividad de la mirada.
Según algunos autores,ii encontramos que no hay tratamiento específico del
cuadro. El abordaje se limita al manejo de complicaciones. Aunque sólo se
mencionan las mecánicas como el apoyo ventilatorio y el manejo de las
infecciones y secreciones, así como la indicación de traqueotomía si es
necesaria, o de intervenciones quirúrgicas por escoliosis. En el área física los
i
Martín Fernández-Mayorales D, Fernández-Jain A, Nevado-Jiménez C, Muñoz-lareño N, Vegas-Muñoz E,
Calleja-Pérez B. Atrofia Muscular Espinal Infantil tipo 1 que simula una polineuropatía sensitivo motora
axial. Rev. Neurol 2009-48:666-7
ii
Martinez Rueda Silvia Cristina, Lancheros García Eder Ariel, Rodríguez Hernández Jairo Claret.
Síndrome de Werding-Hoffmann (atrofia muscular espinal de la infancia) Presentación de un caso y
revisión de la literatura Med UNAB Vol13 No.2 Agisto2010
2
tratamientos fisioterapéuticos son limitados y los técnicos se desmotivan al
confrontar los escasos recursos institucionales que se poseen para acceder al
material neuro-ortopédico necesario con el fin de lograr la bipedestación y la
marcha asistida, tanto como el control cefálico.
Desde el encare médico estricto, no hay lugar para las complejidades
afectivas, del humor; para la culpa o el sentimiento de fracaso de padres
agobiados y necesitados de múltiples apoyos en el cuidado de niños que
cuándo sobreviven unos años, presentan grandes desarmonías entre el área
cognitivo-sensitiva, y afectiva en relación a las grandes dificultades motoras y al
manejo doméstico de la cotidianidad.
La definición de la OMS (Ginebra 2002) sobre Cuidados Paliativos menciona
que “se trata de la asistencia activa e integral que mejora la calidad de vida de
los pacientes y sus familias. A través de la prevención y alivio del sufrimiento,
frente a
los problemas asociados a enfermedades que amenazan la vida.
Mediante la identificación temprana, evaluación precisa y resolución del dolor y
otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”.
Sabemos que los CP no son sólo aplicables en los estadios finales de una
enfermedad terminal, son oportunos y deseables tempranamente en el curso
de la enfermedad, en conjunto con otros abordajes; en éste caso podríamos
hablar de (medidas) que desde el punto de vista físico procuren confort y algo
más de bienestar,
y desde el punto de vista psicosocial puedan atender,
sostener, acompañar a la familia y proporcionar alivio al sufrimiento que
significan los micro duelos en la cotidianidad.
La confrontación con limitaciones en el desarrollo de habilidades y destrezas
motrices, que alteran el normal desempeño y funcionamiento de niños que
padecen Atrofia Muscular Espinal, en el camino hacia una vida autónoma e
independiente, se trunca y con ello las expectativas de la familia de un hijo
sano que atravesará distintas etapas, conquistando logros, y proyectándose
hacia fuera del núcleo familiar, construyendo su propia subjetividad
Hemos visto en la consulta niños que no son capaces de rotar de noche en la
cama, que responden escasamente a las propuestas de juego de sus
3
compañeros en el jardín, la fuerza de tronco y brazos, no es suficiente para
apoyarse si se inclinan para alcanzar un objeto, si se encuentran acostados
boca abajo, les cuenta levantar la cabeza. Pero por otro lado pueden hacer un
comentario sobre el estado anímico de su mamá, y preguntarle si está triste
Por lo que se expone, es claro que el tratamiento de cuidados implica un
equipo que se dirija a la vertiente física pero que contemple el apoyo psicoemocional y sostén desde el área familiar y personal. Que permita desde la
interacción de una escucha atenta, respetuosa, la formulación de un relato a
partir de
la experiencia vívida y que se construye en el intercambio de
preguntas-respuestas, verbalizaciones, silencios, gestos. Lo dicho y lo no
dicho. Paul Watzlawick se refiere en su libro de la comunicación humana a 5
axiomas, uno de ellos postula dos modalidades de comunicación, la digital y la
analógica. Lo que expresamos en forma verbal o por escrito sería el lenguaje
digital, el lenguaje analógico (tonalidad de voz, lenguaje corporal, vestimenta),
se refiere a cómo lo decimos. Se pone en juego nuestra capacidad de
interpretar lo que se dice con el resto del cuerpo, y con movimientos o gestos
que van más allá de las palabras.
El profesional de la salud entra en la historia del paciente, de los padres, si les
dedica tiempo, atención y los deja hablar. El profesional al concentrarse en el
relato de los padres logra ser genuino en su aproximación y se acerca a un
contacto intersubjetivo que favorece
y enriquece la alianza terapéutica,
ganando en “competencias médicas”.
Charon, mencionado por Moratella y Grande en su libro Bioética Narrativa
definen a la competencia narrativa como “el conjunto de habilidades que se
requieren para reconocer, absorber, interpretar y conmoverse con las historias
que uno escucha o lee”iii, está competencia requiere de diversas habilidades y
su combinación: habilidades textuales, creativas, afectivas; todas ellas
contribuyen a recoger los datos de las historias y acercarse a sus significados,
lo que redunda en saber dosificar las malas noticias y poder leer lo que los
padres están dispuestos a escuchar a cada momento, así como a reiterar
explicaciones sobre la enfermedad que han sido dadas con anterioridad, pero
iii
Charon, R., “Narrative and Medicine”, en New England Joournal of Medicine,350, no9,2004,pp.862-4
4
que opacadas por la propia narración, ubican en un lugar difuso de su
comprensión, olvidando-negando, los significados clínicos que hayan sido
expuestos.
Hemos observado algunos casos en que los padres previo al nacimiento de su
hijo han tenido períodos de ingesta de drogas, en éste caso lo más frecuente
es que atribuyan la enfermedad a su comportamiento adictivo.
Un aspecto que no podemos soslayar en cuanto a las competencias,
habilidades, aprendizajes, que redunden en un profesional competente,
lidiando con el sufrimiento de sus pacientes, es lo que hace a preservar los
espacios de auto cuidado, o sea el relacionamiento del profesional de la salud
consigo mismo.
La asistencia a pacientes con la vida amenazada o con patologías crónicas y
limitantes es desgastante para la familia, pero también para los profesionales
de la salud. Es inconveniente desestimar el impacto que el dolor y abatimiento
sostenido genera en la propia persona, que se encarga de propiciar cuidados:
escucha, capacidad de resolución, paciencia, tiempo.
La mejor herramienta que posee el profesional de la salud,… es el mismo, por
ello es esencial la reflexión,…. Momentos; para poder elaborar las preguntas
sobre la movilización personal de contenidos afectivos, biográficos; que
resuenen en el vínculo con los pacientes. Ocuparse de sí mismo, de preservar
espacios de recreación y creatividad en otras áreas, posibilita que responda a
las necesidades de sus
pacientes de forma menos contaminada, por sus
propios deseos y/o frustraciones.
Retomando el título de nuestro trabajo, Cómo impacta en la familia y el
paciente la enfermedad que no tiene cura. Podríamos decir que uno de los
aspectos de mayor importancia lo constituye el vínculo que se genere entre los
padres el niño y los profesionales involucrados, sobre todo con los que está
familia tendrá mayor contacto.
Diversas asociaciones postulan 4 grupos de pacientes para los que hay que
ajustar el modelo de intervención, Association for Children with life-threatening
5
or terminal conditions & their families y el Royal Collage of Pediatrics and Chil
Health UK, 1997
La AME corresponde al grupo III.- Enfermedad progresiva sin opción de
tratamiento curativo, tratamiento exclusivamente paliativo, puede extenderse en
años, soporte general y CP son posibles y deseables desde el diagnóstico.
Las visitas médicas especializadas a neuropediatra, neumólogo, ortopedista,
serán puntuales y a intervalos no regulares. El vínculo mayor, la comunicación
más estrecha la realizaran con quienes detentan el seguimiento estrecho del
niño y su familia en éste caso con el fisioterapeuta y psicólogo, es fundamental
entonces que la comunicación, el intercambio sobre el proceso y curso de la
enfermedad puedan ser compartidos después y antes de los encuentros con el
grupo familiar.
Los significados, la experiencia y el sentido de la enfermedad, así como los
períodos apacibles y momentos de felicidad, deben ser incluidos en la red de
saberes y certezas que se cruzan entre familia y profesionales; una de estas
certezas que sostendrá y generará fuerza para no declinar en momentos
oscuros, es la percepción clara por parte de la familia, de que hay un equipo,
por mínimo que sea, que se compromete, en el sentido de habilitar la expresión
de sentimientos opuestos que la enfermedad en su curso largo e insidioso
puede provocar.
La tristeza, desesperanza, culpa, agobio, recriminaciones hacia la pareja u
otros miembros de la familia son componentes emocionales y afectivos dentro
de la gama contradictoria de sentimientos que hemos constatado aparecen en
procesos de sufrimiento y dolor.
Si bien no hay curación desde un punto de vista estricto, si podemos intentar la
sanación simbólicaiv de emociones intensas presentes, que dentro de un
proceso vayan abriendo camino a la aceptación y compasión que significará
vivir el aquí y el ahora, disfrutar de los momentos,… instantes que pueden
significar la alegría de un día. Una sonrisa, un abrazo, una palabra cálida de un
niño enfermo dirigida a su madre abatida, significarán un enorme regalo
iv
Brody,H., The Healers power, New Haven, Connecticut, Yale University Press, 1992.
6
sanador de su hijo, y un infinito aprendizaje de vida, para quién permanecerá
en ella. La dialéctica entre el que da y el que recibe se observa con mayor
claridad si hay terceros con quiénes puede narrarse y compartirse la
experiencia.
Nota.- Transdisciplina, dialogo con la diversidad de los saberes humanos.
Dialogo de saberes y la complejidad. La tansdisciplina y complejidad están
unidos como formas de pensamiento relacional, y como interpretación del
conocimiento desde la perspectiva de la vida humana y del compromiso social.
“Volvemos entonces a la imperiosa necesidad de proponer vivir, aprender y
enseñar un pensamiento complejo, que vuelva a tejer las disciplinas como
posibilidad de humanidad en completud, y que sólo de esta manera se vencerá
la eterna limitación y fragmentación del sujeto separado de sí mismo en la
búsqueda del conocimiento”v
Bibliografía._A Guide to the Development of Children Palliative Services. ACT Royal Coallege of Pediatrics.
Septiembre de 2003. Adaptación realizada por la Dra. Rut Kiman. PALLIUM, 2004
_Basarah 1996 La Transdisciplinaridad, Manifiesto Ediciones de Rocher. Sitio web
_Brody,H., The Healers power, New Haven, Connecticut, Yale University Press,1992.
_Charon, R., “Narrative and Medicine”, en New England Journal of Medicine, 350,
no9, 2004,pp.862-4
_Domingo Moratalla Tomás, Feito Grande Lydia.Bioética Narrativa, Escolar y mayo
Editores, 1ª edición, 2013
_Martinez Rueda Silvia Cristina, Lancheros García Eder Ariel, Rodríguez Hernández
Jairo Claret. Síndrome de Werding-Hoffmann (atrofia muscular espinal de la infancia)
Presentación de un caso y revisión de la literatura Med UNAB Vol13 No.2 Agisto2010
_OMS (2002): Programas nacionales de control de cáncer. Políticas y guías para la
gestión. 2ª edition, versión en castellano. Ginebra, Organizatión Mundial de la salud
_Palliative care for children/Cuidados Paliativos en niños. Burne Rew Hosp Niños
BAires vol.XXXVII-Noª 164-Octubre de 1995
v
Basarah 1996 La Transdisciplinaridad, Manifiesto Ediciones de Rocher. Sitio web
7
_Watzlawick Paul, Helmik Beavin Yanet, Jackson Don D. Teoría de la Comunicación
Humana: interacciones, patologías y paradojas. Barcelona Editorial Herder 1985
_Curso on line, sobre Cuidados Paliativos Pediátricos, Hospital Gutiérrez. www.aula
virtual.com.ar, BAires, 2014
_XI Curso Intensivo de Bioética, Clínica Alemana, Fac. de Medicina, Universidad del
Desarrollo, Santiago de Chile. 25 al 30 de mayo de 2015
8
Congreso de Psicología Médica
ESTRUCTURAS RELACIONALES SUBYACENTES EN DÍADAS MADRE-BEBÉ.
ESTUDIO EN INFANTES CON ASMA.
Dra. Marina Altmann de Litvan
El objetivo de esta presentación es mostrar los resultados de una investigación sobre
las interrelaciones entre variables verbales y no verbales que se dan en un proceso
psicoterapéutico entre madres y sus bebés con asma.
El asma es una de las enfermedades pediátricas más comunes, que presenta una gran
variabilidad en la naturaleza de sus síntomas en niños. La importancia de trabajar con
esta población radica además en la prolongación de las internaciones de bebés con
esta dolencia que presentan diversos riesgos.
Existen antecedentes que han estudiado conductas maternas de sobreprotección e
intrusión en poblaciones de niños asmáticos y han resaltado la influencia del
funcionamiento mental materno y la calidad de la interacción en el
desencadenamiento o mantenimiento de los trastornos somáticos del bebé (Debray,
Emde, Lebovici, Palacio Espasa).
En este estudio se realiza un análisis a nivel clínico de tres díadas cercanas al año de
edad, que estuvieron en un tratamiento psicoterapéutico breve.
Se analizan a su vez estos casos utilizando instrumentos empíricos. Es así que se pudo
obtener, mediante un análisis matemático de series temporales, patrones de
relacionamiento para cada una de estas díadas, a través de variables que son
consideradas relevantes en el relacionamiento madre-bebé: vocalizaciones, miradas,
contacto físico, proximidad, sostén y otras variables que se miden mediante el discurso
verbal como el tono emocional o la actividad referencial de la madre.
Se encontró en este estudio que cada díada presenta un patrón único, con sus propias
características y por ello, con sus propias “puertas de entrada” para el cambio en el
proceso psicoterapéutico.
Mesa de trabajos libres: SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
MOTIVACIONES Y ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LAS MUJERES QUE
SE ACERCAN A UN PROGRAMA DE DONACIÓN DE ÓVULOS COMO
DONANTES
Ps. María Sol Doria. Sociedad de Reproducción Humana. (SURH). Centro de
Esterilidad de Montevideo (C.E.M) Seguro Americano. FERTILAB
[email protected]
Ps. Graciela Dondo. AUDEPP APPIA. AUPCV
El presente trabajo es el resultado de entrevistas realizadas a mujeres (desde el
año 2003 a la fecha) que se han acercado al programa de DONAOVO con la
intención de la donación de óvulos.
Las aspirantes a donantes se han acercado a este programa a través del ´´boca a
boca´´ y vía internet.
Este grupo de donantes es caracterizado como ´´donantes puras´´, método
aceptado internacionalmente por la OMS IFFS.
El grupo de donantes son mujeres jóvenes ( entre 18 y 34 años ) fértiles, que no
están realizándose tratamiento de reproducción asistida en esta etapa.
Se pretende en dicha exposición, describir ítems de valoración psicológica a
considerar durante las entrevistas, así como, compartir las motivaciones que
relatan las mismas para con el acto de donación.
Se busca evaluar la salud psicofísica de la donante, así como el compromiso
frente a las responsabilidades adquiridas, comprensión del acto y alcances del
mismo.
En este recorrido realizado durante estos años, mayoritariamente las donantes
muestran un grado de satisfacción con el acto solidario a llevar adelante, no
siendo el factor económico el móvil. La actitud de ayudar es el motivo consciente
principal de su participación en el programa pudiéndose inferir motivaciones
inconscientes.
BIBLIOGRAFIA
 Alkolombre, P. (2012) ´´Deseo de hijo. Pasión de hijo. Esterilidad y técnicas
reproductivas a la luz del psicoanálisis´´. Cap. II, Buenos Aires, Letra Viva.
 Chatel, M.(1996) ´´El malestar en la procreación´´. Buenos Aires, Nueva Visión.
 Giménez, V. (2010) ´´Manual de intervención psicológica en Reproducción
Asistida´´. Barcelona, Edikamed
ABORDAJE DE LAS ENTREVISTAS DE VALORACIÓN PSICOLÓGICA EN
TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD
Ps. María Sol Doria. Sociedad de Reproducción Humana. SURH . Centro de
Esterilidad de Montevideo( C.E.M ) Seguro Americano.
Ps. Graciela Dondo. AUDEPP APPIA. AUPCV
Nos interesa en estas entrevistas de evaluación poder esclarecer aspectos del
deseo de hijo que muchas veces quedan silenciados por la patología orgánica,
causas de esterilidad ( femeninas, masculinas y mixtas ) en ese pedido de un hijo
a la reproducción asistida.
“La Clínica de la Esterilidad se encuentra entre lo psíquico, lo somático y la
cultura. “ (Gloria Gitaroff)
En esta demanda de hijo a la Reproducción Asistida. nos interesa enfatizar lo
manifiestamente expresado como deseo - “pasión “ ( Patricia Alkolombre ) pedido
“ deseo de embarazo - deseo de hijo “- “ qué deseo de que hijo “(Piera
Aulagnier)
Muchos estudios ponen énfasis en los aspectos de estrés, ansiedad, angustia
que provocan los tratamientos de reproducción asistida.
Reviste importancia que en la esterilidad el acento no solo esté puesto en los
órganos reproductores y el padecimiento que estos provocan, sino en poder
otorgarles a los síntomas (orgánicos u enigmáticos, ESCA) nuevos sentidos,
siendo incluidos en una biografía, historia de ese paciente o de esa pareja. “Una
ecografía de la Mente “al decir de Patricia Alkolombre.
Un puente psíquico que permita articular el cuerpo con una operación simbólica
sobre el mismo.
Buscamos comenzar a establecer puentes, enlaces, interrogantes entre lo que
sucede en el cuerpo y el padecer en relación al sujeto y su historia.
“El sujeto que consulta lleva su cuerpo “a cuestas “y su historia escrita en él.”
(Alkolombre)
Nos proponemos pensar en “factores psíquicos de riesgo en la infertilidad “
Se tomarán en cuenta viñetas clínicas para ayudar a esclarecer lo expuesto, así
como presentar una entrevista tipo de Valoración para Pacientes que se realizan
TRA de Alta Complejidad.
Tomaremos principalmente aportes de las siguientes autoras: Gloria Gitaroff,
Patricia Alkolombre, Piera Auglanier. ( marco teórico )
Eje Temático: Reproducción Asistida
a. Esterilidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Alkolombre, P. (2012) ´´Deseo de hijo. Pasión de hijo. Esterilidad y técnicas
reproductivas a la luz del psicoanálisis´´. Cap. II, Buenos Aires, Letra Viva.

Auglanier, P. (1997) ´´Que deseo, que hijo´. En Revista de Psicoanálisis y
adolescentes Nº3, 1992.

Gitaroff, G. (2007) ´´Dificultades para escribir sobre la clínica (desde Freud
hasta nuestros días) ´´ En Revista de psicoanálisis LXIV, 3.

Tort, M. (1994) ´´El deseo Frio, Procreación artificial y crisis de las
referencias simbólicas´´. Buenos Aires, Nueva Visión.

Urribarri.R, (1992). “Psicoanálisis con niños y adolescentes”. Nº3. Buenos
Aires.
Explorar las representaciones, expectativas y creencias en mujeres primigestas
sobre su primer ecografía obstétrica .
Unidad docente asistencial ecografía obstétrica / Departamento de Psicología Médica
Asistente Lic. Pisc María Noel Silvariño, Prof. Agda. Lic. Psic. Pia Correas, Prof. Adj. Lic.
Psic. Mercedes Viera
Justificación: Creemos que la ecografía obstétrica se ha incorporado a la cotidianidad del
trascurso del embarazo, asimilándose a un método más de cuidado y de encuentro de los
padres con el bebe antes del nacimiento. El objetivo médico de diagnostico prenatal,
podría estar viéndose diluido en el imaginario de la embarazada y su entorno, llevando a
desencuentros con el equipo tratante ante la aparición de resultados adversos.
Objetivos: Determinar que representaciones, expectativas y creencias, sobre la primer
ecografía obstétrica preexisten en las embarazadas primigestas. Evaluar si hubo cambios
luego de la realización de la técnica diagnóstica en dichas embarazadas primigestas.
Metodología: cualitativa
Instrumentos: Cuestionario OQ-45.2 (Outcome Questionnaire: Outcome for Monitoring
Change in Psychotherapy), de Lambert y col., (1996) validado en Chile Von Bergen y De
la Parra.Entrevista semidirigida elaborada por el equipo.
Recolección de datos estandarizada, versión abreviada de la Entrevista “R”, creada por
Stern y col. (1989), realizada por Araneda (2007).
Poblacion: 10 embarazadas primigestas en la Unidad de ecografía de la clínica
Ginecotologica B del Hospital de Clínicas
Recolección de datos: setiembre de 2013 a octubre de 2014.
Bioetica: aprobado por el Comité de Etica del Hospital de Clinicas en mayo de 2012
VI Congreso Uruguayo de Psicología Médica - Trabajo Libre
Título: "Adolescentes y los derechos en salud sexual y reproductiva"
Autoras: Obstetra Partera Rossana Pereira - Lic. en Psicología Ana Aline Mesa
Ejes temáticos: 1) Comunicación en Salud - 2) Salud Sexual y Reproductiva
Contacto: [email protected] - 099179159 // [email protected] - 098853343
Institución: Iniciativas Sanitarias ONG (IS) - Médicos del Mundo (MDM)
Material de Apoyo: cañon.
Ideas Centrales:
En el marco del Proyecto "Reducción de las barreras y mejora del acceso a los Servicios
de SSR" de IS - MDM, se realizo un ciclo de talleres con adolescentes de tercer ciclo
básico del Liceo n°3, en la Ciudad de Paysandú. Se desarrollo una evaluación previa y
posterior a los talleres sobre el conocimiento de los derechos en salud sexual y
reproductiva. En los talleres se abordaron diferentes temáticas: adolescencia y
sexualidad, derechos SSR, métodos anticonceptivos, IVE, ITS, violencia, vínculos y apoyo
social, promoción de salud. Se busca un espacio de intercambio e información en DDSSR
donde los jóvenes sean protagonistas y puedan replicar los conocimientos con su grupo
de pares. Relevar su manejo de conocimientos a 6 años de implementarse la Ley 18.426.
Breve reseña del marco teórico:
Uruguay suscribió y ratificó la Carta Universal de los DDHH, la Convención de los
Derechos del Niño, y la Convención contra toda forma de discriminación de la Mujer.
Entendemos que, el derecho a la educación sexual constituye uno de los aspectos menos
desarrollados en la educación. El abordaje que sustenta ésta propuesta se refiere a la
sexualidad y su significación como parte del proceso de constitución de la persona y
establecimiento de sus vínculos; siendo clave en el desarrollo humano en cuanto a salud
integral. Destacando al proceso educativo como base de la ciudadanía en cuanto forma
sujetos autónomos.
Bibliografía:
2008, ANEP - CDC - Programa de Educación Sexual. Educación Sexual: su incorporación
al sistema educativo. Primera Edición. Nordam Editorial del Sur, Uruguay.
2008, Poder Legislativo Ley n°18.426 Defensa del Derecho a la Salud Sexual y
Reproductiva, Uruguay.
2012, Poder Legislativo Ley n°18.987 Interrupción Voluntaria del Embarazo, Uruguay.
2004, Poder Legislativo Ley n°17.823 Código de la Niñez y la Adolescencia, Uruguay.
Mesa de trabajos libres: MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE
Percepción del equipo de salud sobre la adherencia terapéutica de los
pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica: un estudio
cualitativo.
Autores: Mag. Tania Palacio - Lic. Ps. Leticia Daguerre - Lic. Ps. Estefanía
Lens
Institución: Universidad Católica del Uruguay
Contacto: [email protected] - cel: 099631007
Eje: Medicina Centrada en el Paciente
Utilizando un abordaje cualitativo se buscó comprender las percepciones que
tiene el equipo de salud de un Programa de Prevención Secundaria
Cardiovascular sobre la adherencia terapéutica de los pacientes sometidos a
cirugía de revascularización miocárdica.
Se utilizó un diseño transversal,
descriptivo y exploratorio con entrevistas semiestructuradas y muestreo
intencional, seleccionando a un representante de cada disciplina integrante del
programa.
Se identificó como central el tema cambiar de vida, el cual hace referencia a
las percepciones que manifestó el equipo de salud con respecto al cambio que
supone para los pacientes el evento coronario y las indicaciones posteriores. El
tema
resultó
integrado
por
cinco
categorías:
emociones,
atribuciones,
adherencia a las indicaciones, el rol de la familia y el rol del equipo de salud.
Los hallazgos nos permiten afirmar que los profesionales perciben una mayor
adherencia al tratamiento farmacológico así como una adherencia insuficiente a
las indicaciones nutricionales y de actividad física.
Identificándose que el
apropiarse de la problemática, cambiar el estilo atribucional y aumentar el control
personal percibido favorecerían la adherencia terapéutica desde la perspectiva
del equipo de salud.
Cuál es el nivel de información acerca del cáncer de mama en pacientes
que realizan asesoramiento genético?
Bruno,LI1 ; Checchia, SE2; Ferro, NE2; Telias, MD3, Vidal y Benito, MC3;
Petracci, F4; Núñez, LM4.
1.- Unidad de Asesoramiento Genético, Instituto Alexander Fleming (IAF)
2.- Servicio de Psico-oncología IAF
3.- Servicio de Psiquiatría, CEMIC
4.- Servicio de Genética, CEMIC,
Introducción
Hasta el día de la fecha, en Argentina no se cuenta con información sobre
aspectos psicosociales ni el nivel de información acerca del cáncer de mama
familiar o hereditario (CMFH) en pacientes (ptes) que realizan consulta de
asesoramiento genético en oncología (AGO).
Objetivo
Evaluar el nivel de información acerca del riesgo de cáncer de mama (CM) en
población general y CMFH en pts referidos a AGO y descripción sociodemográfica de esta población.
Material y método
Estudio prospectivo, descriptivo, mediante cuestionario escrito realizado a pts
que concurren a AGO durante el período 05/2014-01/2015. Criterios de
inclusión: mayores a >18 años y firma de consentimiento informado. Los
cuestionarios fueron realizados previo a la primer consulta de AGO y la
segunda a partir del mes de la encuesta inicial (presencial, vía mail o
telefónicamente).
Resultados
Se evaluaron 62 ptes. Población: edad mediana (Md): 48 años (rango 27-76),
caso índice adecuado: 38 (61%), sexo femenino 98%, el 63% (39) tenían
antecedentes familiares de CM, el 76% (47) consultó por derivación médica.
Aspectos psico-sociales: 66% (41) referían tratamiento psicológico en los
últimos 5 años. Nivel de información de CM: 34 (57%) información adecuada
acerca de riesgo de CM en población general, 47% sobre-estimó el riesgo de
CMFH. La sobreestimación de riesgo de CM hereditario, fue corregida en
forma estadísticamente significativa (p 0,002) luego de la consulta de AGO.
Conclusión
En este primer reporte del nivel de información respecto del riesgo de CM y
CMFH en la población que concurre a AGO en Argentina, se demuestra una
sobre-estimación del riesgo de CM hereditario. La consulta de AGO puede ser
de utilidad para modificar las distorsiones en la percepción de riesgo en esta
población.
Título: ¿Cuál es el nivel de información acerca del cáncer de mama en
pacientes que realizan Asesoramiento Genético Oncológico en Argentina?
1
2
2
3
3
4
Autores: Bruno,LI ; Checchia, SE ; Ferro, NE ; Telias, MD , Vidal y Benito, MC ; Petracci, F ;
4
Núñez, LM .
1.- Unidad de Asesoramiento Genético, Instituto Alexander Fleming (IAF)
2.- Servicio de Psico-oncología IAF
3.- Servicio de Psiquiatría, CEMIC
4.- Servicio de Genética, CEMIC,
Ejes Temáticos : Genética y calidad de vida
Comunicación y Salud
Buenas prácticas en la toma de decisiones
Vl CONGRESO URUGUAYO DE PSICOLOGÍA MÉDICA
Eje temático: De la medicina biopsicosocial a la Medicina
centrada en el paciente
Autora y expositora: Dra. Violeta Raquel Beitler Szczerbaty
Presentadora: ídem o a confirmar.
Mail: [email protected].
Celular: 098518057
Institución: MSP. ASSE. SMU. Colegio Médico. SLAI.
Tema: Asma: evolución histórica y nueva propuesta de intervención
terapéutica.
RESUMEN
Antecedentes: A partir del incremento mundial de las tasas de
morbimortalidad por asma, se indagó sobre el mismo a lo largo de la historia
(prehistoria hasta actualidad).
Objetivos: Integrar saberes de distintas épocas y disciplinas
(Medicina, Psicosomática, Psicología y Antropología) a la práctica clínica, con
el propósito de identificar factores tendientes a mejorar la calidad de vida del
paciente e incidir en el descenso de dicha morbimortalidad.
Método: Desde 1982 a 1995 se realizó una exhaustiva búsqueda
bibliográfica
acerca
del
tratamiento
del asma,
la
cual
se
actualizó
periódicamente hasta la fecha. Tales conocimientos se aplicaron a lo largo del
país, en más de 20 dependencias de MSP-ASSE, en el período 1995-2000, en
la Atención de Emergencia de un amplio número de pacientes con asma
moderado a severo (con historial de reiteradas consultas en Emergencia).
Resultados: En base a lo estudiado, se elaboró una estrategia que se
aplicó en Atención Primaria, implementándose un enfoque clínico humanista e
integrado, del cual se obtuvieron excelentes resultados clínicos. Quienes
cumplieron rigurosamente con el tratamiento, comprobaron mejoría clínica,
experimentando: disminución en la intensidad, duración y frecuencia de sus
crisis, y aprendieron a controlar su enfermedad. Se constató disminución de la
morbimortalidad: mermó la frecuencia de consultas en Emergencia, sin
producirse decesos.
Conclusión: Se concluyó que el único enfoque para transitar la cura
del asma es uno clínico integrado: psicosomático, biospsicosocioambiental y
cultural centrado en el paciente y su entorno, siendo fundamental la prevención
y la educación.
Palabra clave: Asma – prevención – tratamiento clínico integrado.
VI Congreso Uruguayo de Psicología Médica : “En el camino de la comunicación, el
profesionalismo y la calidad”
Educación y alfabetismo en salud.
Título: 20 años de Enseñanza del Manejo del Paciente Gran Quemado.
Universidad de la República. Facultad de Medicina. Centro Nacional de Quemados
* Prof. Agdo. de Medicina Intensiva , Dr. Julio Cabrera. [email protected] .
Cel: 099625370 (expositor)
*Prof. Adj. De Psicología Médica, Dra. María Otero Gelpi
Introducción: El Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) cumplió el 10 de julio del 2015,
20 años de puesta en funcionamiento y haber recibido el primer paciente. En el transcurso de
estos años hemos recibido más de 2800 pacientes quemados críticos y de riesgos. Los criterios
para admisión son derivados de la American Burns Association , con un enfoque más
restringido aún. El Centro desde el año 2010 se constituyó en el único centro destinado a la
población adulta de nuestro país y de algunos pacientes menores de 14 años que ha pedido
expreso por la necesidad de soporte crítico avanzado se beneficiaba de la atención en el
CENAQUE.
Al ser un centro Universitario, cumple desde los inicio con los pilares del devenir universitario,
como son la Asistencia, Docencia, Investigación y la Extensión.
Exposición de experiencia Educativa:Con respecto a la Docencia y la Extensión del
conocimiento a la comunidad, hemos impartido la enseñanza del manejo del enfermo quemado
en clases curriculares de la Cátedra de Medicina Intensiva, destinado a residentes y
postgrados en la especialidad. Hemos dictado cursos a pregrados de la carrera de Medicina.
Desarrollamos un curso de Formación Médica Continúa que fue aprobado por la Escuela de
Graduados y acreditado, que hemos impartido en Montevideo y en diferentes departamentos
del Uruguay en algunos en varias oportunidades (Montevideo, Colonia, Canelones, Maldonado,
Rocha, Treinta y Tres, Cerro Largo, Salto, Artigas, Rivera, Soriano).
La población objetivo son Médicos de Emergencias, Médicos de Unidades de Emergencia
Móvil, Licenciados,Enfermería, Fuerzas vivas de las distintas localidades, Policías y Bomberos.
En promedio fueron aproximadamente 18 cursos, con prueba pre y postcurso clases teóricas
sobre manejo de reposición del paciente quemado, de la injuria inhalatoria, quemadura de la
vía aérea, de incidentes eléctricos por alta, baja tensión y fulguración, lesiones por injuria
químicas e intoxicación por gases monóxido de carbono y cianuro. Además de talleres con
discusión de historias referentes a los ítems nombrados.
Recibieron instrucción directa de los cursos aproximadamente unas 1300 personas, ya que uno
de los objetivos fundamentales consistía en tratar de que fueran difusores y multiplicadores del
conocimiento adquirido a su entorno.
En esa línea y en vista del concepto que una de las medidas fundamentales de tratamiento que
disminuye la extensión y profundidad del área quemada (lo que va unido a una mejora en la
sobrevida) es la aplicación de abundante agua sobre la zona lesionada que debe ser PRECOZ
o sea MENOR A 2 MINUTOS,es que la enseñanza se torna fundamental por que suele ser
imposible que un equipo de salud esté en esos plazos para su implementación.
Desde hace años estamos tratando de implementar la enseñanza a los niños de edad escolar
y maestros. En el trascurso de este año hemos recibido la aprobación por parte de la Unidad
de Educación Permanente en el Área de Salud (CSEP) y de La Administración Nacional de
Educación Pública CONSEJO DE EDUCACION INICIAL Y PRIMARIA para poner en
practica un plan Piloto para la instrumentacion de un Curso Basico de prevencion y promocion
del incidente quemadura.
Estamos convencidos que con la implementación vamos a poder disminuir la prevalencia de
quemados graves en Uruguay que hemos determinado en 7 cada 100.000 habitantes. Los
destinatarios se convertirán en multiplicadores del conocimiento, con la aspiración que cuando
ocurra un incidente la persona que esté al lado de la víctima pueda aplicar estas sencillas
medidas en ese lapso breve de tiempo ,que repercutirán sobre la morbimortalidad de toda la
poblacion.
Tambien hemos impartido Charlas en la Dirección General de Bomberos que fueron
enriquecedoras de forma bilateral.
Para todas las actividades educativas hemos desarrollado un TRIPTICO de prevención y
medidas básicas en colaboracion con la Intendencia Municipal de Montevideo que son
entregados en las policlínicas de salud de la misma y en los cursos con el objetivo de la
difusion a la población general.
En la enseñanza Asistencial, además de las clases curriculares a los postgrados, hemos
desarrollado el concepto de los “round al lado de la cama del paciente” en el cual se analiza en
forma transversal y longitudinal la evolución del paciente donde se comparte información y se
adquiere conocimiento. Estas reuniones son participativas con los distintos integrantes del
equipo de salud del Centro.
Consideramos que el CENAQUE fue pionero no en la medicina multidisciplinaria sino en la
interdisciplinaria donde convergen sobre el paciente distintas especialidades no en forma
puntual sino en toda la evolución.En nuestro equipo interdisciplinario la presencia de
Psicología Médica es fundamental ya el “trauma quemadura” queda ligado a un suceso
estresante de alto impacto en el paciente como en su familia.
Por ello consideramos fundamentales a todos los integrantes del equipo como actores de la
enseñanza en las diferentes instancias educativas.
Materialesde apoyo: pc y cañon para proyectar presentación
CALIDAD DE VIDA EN EL DEBUT DE LAS ARTRITIS
Dres. Ramagli A, Linhares F, Garau M, Corbacho I, Teijeiro R, Dapueto J
Instituto Nacional de Reumatología / Departamento de Métodos Cuantitativos y
Departamento de Psicología Medica de la Facultad de Medicina- UDELAR
Planteamos como eje temático: Carga de enfermedad y carga sintomática
Expositora: Dra. Alicia Ramagli
e mail: [email protected]
móvil: 099644183
Institución: Instituto Nacional de Reumatología del Uruguay
Objetivos: Valorar compromiso funcional y calidad de vida en el debut de las artritis del
Registro Panamericano Artritis de Reciente Comienzo (REPANARC).
Métodos: 173 pacientes fueron evaluados según estrato socioeconómico, actividad de
la enfermedad, capacidad funcional, calidad de vida, ansiedad y depresión, aplicando
las siguientes herramientas: Escala de Graffar, Disease activity score (DAS 28), Health
assesment questionnarie (HAQ), Medical Outcome Study Short From 36 Versión 2
(SF36v2) y Hospital Anxiety/Depression Scale (HADS).
Resultados: Predominó la clase social media baja (42.5%), con mediana de nivel
educativo de 12 años. La actividad de la enfermedad y la discapacidad fue moderadasevera en 77% y 55% de los pacientes respectivamente. También presentaron
considerable nivel de ansiedad y depresión. La media del componente físico (PCS) del
SF-36 fue de 38.7 puntos y del mental (MCS) de 37.5 puntos (DE 10.85 y 11.45
respectivamente). El porcentaje de individuos por debajo de la media (<2DE) fue 20.8%
para dimensión física y 23.1%
para la mental. Hubo asociación entre grado de
discapacidad y actividad de la enfermedad (p= 0,001).
Conclusiones: La actividad de la artritis, ya desde el debut, determinó cierto grado de
discapacidad y el nivel de depresión y ansiedad fue considerable en esta muestra
determinando una calidad de vida inferior a la población general.
Evaluación de calidad de vida en niños y adolescentes
con discapacidad al ingreso a un programa de
rehabilitación
Autores: Prof. Adj. Lic. Cecilia Durán
Prof. Adj. Lic .Ma. del Carmen Abreu
Tutor. Prof.Dr. Juan Dapueto
La problemática de la discapacidad viene ocupando a los distintos actores
públicos y privados de nuestro país desde hace algunos años. En este sentido
los datos del último censo (2011) referidos a la prevalencia de discapacidad en
niños, adolescentes remarcan la importancia de establecer un abordaje
específico para esta población. Con lo cual resulta imprescindible conocer la
perspectiva que los niños y adolescentes con discapacidad tienen de su
bienestar y su calidad de vida en el momento de diseñar y evaluar programas.
Para el desarrollo de nuestro estudio tomaremos como definición de calidad de
vida, la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la
capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo
(Shumaker & Naughton 1995).En la población infantil el concepto de calidad de
vida no sólo considera los aspectos físicos, psicológicos, y sociales sino la
habilidad de participar plenamente de las actividades apropiadas para la edad
En relación a la discapacidad se parte del concepto propuesto por la
Clasificación internacional del Funcionamiento de la Discapacidad (CIF 2002)
(Amate & Vázquez 2002), que toma en cuenta los factores personales, sociales
y ambientales y asumiendo que la condición de discapacidad es cambiante con
el tiempo y las circunstancias.
El presente trabajo se trata de un estudio descriptivo, observacional y
transversal. Tiene como objetivo obtener información acerca de la calidad de
vida de los niños/adolescentes al ingreso de un programa de rehabilitación de
un Centro de Rehabilitación de nuestro país (Fundación Teletón). Para conocer
cual es el perfil de esta población, se va a evaluar la calidad de vida (c.v),
desde la perspectiva del niño y adolescente con discapacidad y de la persona
encargada de sus cuidados (CPIF). Asimismo se va a evaluar el impacto que la
discapacidad del niño/ adolescente tiene sobre la calidad de vida y el estado de
salud física y emocional del cuidador principal, desde su propia perspectiva. Al
cuidador se le va a denominar como “cuidador primario informal familiar”
(CPIF).
La muestra estuvo constituida por 126 pacientes, en una edad comprendida
entre 2 y 18 años, con una media de edad de 6,9 años y 126 cuidadores
primarios (CPIF), con una media de edad de 35,21 años. De los 126 CPIF, el
77% eran madres.
El puntaje de CV va de 0 a 100, las puntuaciones más altas indican mejor CV.
Los niños y adolescentes obtuvieron una media en la escala total de 63,22 y los
padres reportaron en relación a la c.v de los niños y adolescentes, una media
en la escala total de 53,23. La dimensión más afectada en ambos reportes fue
la física.
Con respecto al reporte de los CPIF de su calidad de vida, obtuvieron una
media en su escala total de 73, 50.
Como consideraciones éticas, se solicitó el consentimiento explicando los
objetivos de la investigación y transmitir que la participación es totalmente
voluntaria y en caso de no querer participar de la misma, esto no afectará la
atención en el centro de rehabilitación.
Palabras claves:
Discapacidad, Calidad de vida relacionada con la salud, niños/adolescentes.
Bibliografía
Amate A, Vázquez A ( Ed) Discapacidad, lo que todos debemos saber.
(2006). Organización Panamericana de la Salud . Washington DC. p.3-8, 31,32
Hernández Sampieri, R, Fernández, C y Baptista, P (2006).Metodología
de la investigación. 4ª Ed. México McGraw-Hill
Instituto Nacional de Estadística. Censos 2011 Población Total del País,
2011.
Uruguay. Módulo resultados finales. Cuadro Discapacidad.
Recuperado de : http://www.ine.gub.uy/censos2011/resultadosfinales
Shumaker SA, Naughton MJ. (1996) The international assessment of
health-related quality of life: a theorical perspective.
Mesa de trabajos libres: EQUIPOS DE SALUD - ALFABETISMO Y EDUCACIÓN EN SALUD
Título_El Dispositivo Grupal como abordaje ante una situación de estrés laboral con
comportamientos disruptivos en un equipo de salud.
Autores:
Lic. Pablo Florio Cutinella -Psicólogo y Dra. María de los Ángeles Otero -Médico.
Expositor:
Lic. Pablo Florio Cutinella
[email protected]
099.600375
Centro Nacional de Quemados -CENAQUE
Departamento de Psicología Médica, Facultad de Medicina, UDELAR.
Ejes Temáticos sugeridos:
1. Psicoterapia en servicios de salud.
2. Estrés y afrontamiento.
Contexto:
El objetivo del trabajo es transmitir la experiencia realizada en 2011 con los Asistentes de
Servicios Generales -A.S.G. de CENAQUE a raíz de problemáticas a la interna del sector
que se manifestaron en conductas disruptivas. Se diseñó el dispositivo grupal ante el
pedido realizado al equipo de Psicología Médica de CENAQUE por parte de la Comisión
Directiva del Centro.
Ideas centrales:
* Características de la intervención grupal que utilizó como herramienta lo lúdico, la
espontaneidad como vía de acceso al conflicto.
* Los espacios grupales son generadores de autonomía y protagonismo en los equipos
logrando mayores niveles de responsabilidad, evitando a las instituciones apelar a
sanciones coercitivas.
* Presentación de las técnicas de trabajo utilizadas y el porqué de su elección.
* Descripción de las etapas del proceso grupal desde una perspectiva psicodinámica de
grupos.
* Dificultades que surgieron en el transcurso del proceso.
* Los abordajes grupales tienen un bajo costo en términos materiales. Con pocos recursos
humanos se logra acceder a un número elevado de participantes.
Reseña del Marco Teórico:
J. L. Moreno, pionero en las psicoterapias de grupo, creador del Psicodrama y el
Sociodrama.
W. Bion, enfoque psicoanálitico de grupo. Tomando al grupo como totalidad, interpretando
al grupo y no al individuo, los conceptos de interacción y liderazgos.
E. Pichon-Riviére respecto al vínculo. La formulación de grupo operativo, la importancia
de la tarea, el E.C.R.O., las ansiedades como resistencia al cambio. Se tomó el concepto
de “portavoz” como depositario de ansiedades, tensiones y conflictos grupales, como
emergente que denuncia la situación y no como “enfermo”.
J. Fox y J. Salas como creadores del Playback Theatre con la adaptación local del Teatro
Espontáneo y sus técnicas de intervención.
Bibliografía:
1. Bauleo, A. J. Ideología, grupo y familia. Ediciones Kargieman. Buenos Aires, 1970.
2. Moreno, J. L. Psicodrama. Ediciones Hormé, Buenos Aires, 1961.
3. Pichon-Riviére, E. El proceso grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social. Ediciones
Nueva Visión, Buenos Aires, 1984.
4. Anzieu, D. El grupo y el inconciente. Lo imaginario grupal. Biblioteca Nueva, Madrid,
2004.
5. Salas, Jo. Improvisando la vida real. Nordan Comunidad, Uruguay, 2005.
Material de Apoyo:
Cañón.
“Talleres con Actor en
los procesos de enseñanza-aprendizaje en el primer año de medicina”.
Lic. Psi. Gracy Gómez
I. Introducción
Conforme demanda el perfil del egresado médico propuesto por el nuevo plan de estudios de la
carrera de doctor en medicina de la UdelaR (1), resulta conveniente desarrollar estrategias de
enseñanza-aprendizaje orientadas al desarrollo de habilidades en relación a la comunicación
médico/ comunidad, paciente, equipo de salud y a las habilidades básicas para conducir
adecuadamente una entrevista en el ámbito comunitario o clínico. El médico propuesto por el
nuevo plan, requiere no solo un profesional capacitado en saberes clínicos, sino además
exhibidor de buenas habilidades comunicacionales y consciente de la dimensión ético-profesional
de su praxis.
Por otra parte, los cambios en los procesos de enseñanza-aprendizaje de la medicina, vienen
fomentando el uso de metodologías pedagógicas basadas en situaciones de simulación. Dichas
metodologías tienen su origen en el uso de “pacientes estandarizados”. Los “pacientes
estandarizados” constituyen personas entrenadas para simular el rol de un paciente, permitiendo
la enseñanza y evaluación de habilidades clínicas y/o comunicacionales, en los procesos de
enseñanza-aprendizaje del estudiante de medicina (2).
Si nos remitimos a los antecedentes históricos, fue en la década de los 60 cuando el neurólogo
Howard S. Barrows (3), que trabajaba en la Universidad de McMaster (Canadá), quien descubrió
que una persona podía ser entrenada para simular una situación de enfermedad con el fin de
enseñar y evaluar habilidades clínicas en estudiantes de medicina. Pueden ser actores
profesionales o no, contratados por su habilidad para representar situaciones atendiendo a los
detalles específicos de las mismas y entrenados para actuar de una determinada manera frente a
los estudiantes.
En consonancia con los lineamientos educativos a nivel mundial, la Facultad de Medicina de la
UdelaR, viene utilizando en la formación de sus estudiantes dicha metodología desde hace ya
algunos años; habiéndose incrementado su uso a partir de la instauración del nuevo plan de
estudios de la carrera de Doctor en Medicina, en el año 2009 (4). A su vez, el uso de
metodologías de simulación ha adquirido características particulares en lo que hace a los cursos
de Habilidades Comunicacionales impartidos durante el primer año de la carrera.
II. Los cursos de Habilidades Comunicacionales del CINTRO y del CBCC1
Los cursos de Habilidades Comunicacionales (HHCC) del Ciclo Introductorio (CINTRO) y del
Ciclo Básico Clínico Comunitario 1 (CBCC1), se ubican en el primer año de la carrera de doctor
en medicina (primer y segundo semestre) y se inscriben en el Programa de Desarrollo de
Habilidades Profesionales, a cargo, entre otros, del Departamento de Psicología Médica. El
referido programa busca “promover la adquisición por parte del estudiante de Medicina de las
habilidades necesarias para el desarrollo de buenas prácticas profesionales, tanto en los
aspectos técnicos, humanos, comunicacionales y éticos, de acuerdo con el perfil del egresado de
la Facultad de Medicina” (5,6). Los cursos de HHCC combinan el uso del aula presencial y del aula
virtual, lo que se ha dado en llamar “Aprendizaje Combinado” o “Modelo Híbrido” (7).
Cada instancia presencial consta de un espacio de trabajo con el docente, de 1 ½ horas, y de otra
instancia de igual duración, de trabajo del grupo en forma autogestionada (Tarea Autogestionada
con Monitor Estudiantil). El trabajo con el docente se instrumenta en torno a la modalidad de taller
y en algunos de esos talleres se trabaja con la metodología de Entrevista Estandarizada con
Actor (Taller con Actor).
En el CINTRO (8), el objetivo es introducir los conceptos básicos de la teoría de la comunicación
humana, aplicados al proceso de enseñanza-aprendizaje de la técnica de entrevista. Se
estructura en torno a cinco talleres, de los cuales 2 constituyen “Taller con Actor”.
En el CBCC1 (9), el objetivo es encaminar al estudiante al encuentro con el paciente y el ámbito
clínico, a partir de los conceptos vistos en el CINTRO. Se encuentra conformado por cuatro
talleres. En uno de esos talleres es utilizada la Entrevista Estandarizada con Actor.
III. Marco Teórico
Los “Talleres con Actores” constituyen un dispositivo pedagógico complejo que permite la
articulación teórico-práctica de contenidos curriculares en espacios controlados de laboratorio.
Involucran aspectos vinculados a la adquisición de contenidos teóricos (un saber), contenidos
prácticos (un saber hacer) y a la actitud ético profesional (un saber ser) en situaciones
particulares, favoreciendo la integración de contenidos (10). Como plantea la autora María Teresa
González Cuberes (1991), el taller sería “como tiempo - espacio para la vivencia, la reflexión y la
conceptualización; como síntesis del pensar, el sentir y el hacer. Como el lugar para la
participación y el aprendizaje”. Tienen por objetivo contribuir al desarrollo de habilidades
comunicacionales en consonancia con los contenidos curriculares de los cursos y permiten la
generación colectiva de conocimientos, producto de los procesos de retroalimentación derivados
de la “mirada” docente y el aprendizaje entre pares.
Este dispositivo puede admitir diseños muy variados dependiendo de los objetivos y la
creatividad: realización de una o varias entrevistas por taller; análisis de las entrevistas a partir de
grillas de observación; solicitud de feedback del actor al estudiante; grabación de las entrevistas y
posterior exhibición y análisis, congelamiento de la escena y solicitud de orientación al docente o
al auditorio, repetición modificada de escenas, etc. Se encuentra en consonancia con la postura
de la “Educación Alternativa”, “ésta se basa en un proceso de aprendizaje que no resulta del
quántum de información brindada, sino de cuánto ha cambiado la persona en su ser íntimo”. “El
conocimiento de las situaciones involucradas en el proceso educativo no parte de la información
impartida (por más rica y bien estructurada) sino de las consecuencias del acto de aprender. El
educador - que también se educa en el proceso - es un facilitador de los cambios y del desarrollo
del educando y no un experto o un maestro especialista en los temas a trabajar” (11). Asimismo,
puede ser pensado desde los supuestos del psicodrama didáctico.
Como refiere Ariel Gustavo Forselledo (1995), el psicodrama pedagógico “como método, implica
un camino, que persigue un fin, mediante ciertas técnicas, apoyado en un determinado
encuadre”. “Utiliza al máximo la capacidad espontánea de las personas”. Concepto de
“espontaneidad” utilizado en sentido moreniano, en tanto “la capacidad de un organismo de
adaptarse adecuadamente a nuevas situaciones”. “Se basa fundamentalmente en la dinámica de
la comunicacion. Comunicación que va a ser facilitada y dirigida hacia los objetivos educativos
preestablecidos” (12).
Siguiendo al autor antes mencionado, podemos decir que su finalidad es “educativa en tanto se
busca contribuir a la formación de la persona en el marco de participación que le otorga el grupo”.
Uno de sus posibles contextos es el grupal hallándose “formado por todos los integrantes, tanto
alumnos como docentes, sus interacciones y el producto de las mismas”. A su vez existe un
contexto dramático. “Es el contexto artificial y fantástico en el que los protagonistas juegan sus
roles y resuelven las situaciones planteadas por el tema, en un permanente “como si fuera la
realidad”. En el escenario se pueden hacer y deshacer escenas, se pueden modificar sucesos,
alterar el tiempo, intercambiar personajes, superponer situaciones, etc.
Las “herramientas o instrumentos” por las cuales puede ponerse en práctica la metodología
serían: El “monitor-docente (o director)”, que “es el encargado de coordinar al grupo y a él le cabe
la responsabilidad principal de hacer operante el trabajo conjunto, tiene la función esencial de ser
facilitador de la tarea, a fin de cumplir los objetivos pedagógicos previstos”, “…Sus intervenciones
están destinadas a abrir el sistema comunicacional grupal, a favorecer los intercambios, aclarar
mensajes, dar información, confrontar al grupo con sus dificultades, cerrar las dramatizaciones
(cuando las haya), estimular los comentarios y efectuar la síntesis final sobre la labor realizada”.
Los “protagonistas” son “el segundo instrumento fundamental que forma parte de la metodología
y es, por definición, el propio grupo. A él se destinan las técnicas educativas con los objetivos a
alcanzar”. El tercer instrumento son los “Yo auxiliares”. Aquellos (por ejemplo actores) que han de
colaborar con él o los protagonistas, siguiendo las consignas dadas por el monitor-docente para
lograr las situaciones buscadas, así como los roles necesarios para los juegos dramáticos”. En
cuarto lugar se encuentra el “auditorio”. “El auditorio se constituye en el momento en que el
protagonista pasa al escenario a trabajar y está formado por el resto del grupo”. Su presencia da
fuerza al trabajo psicodramático y compromete más al protagonista consigo mismo y con el
grupo. Facilita la objetivación del trabajo que se realiza durante la dramatización en el contexto
dramático y constituye la caja de resonancia afectiva de aquella. Por último el “escenario”.
“campo operativo donde se realizan los trabajos dramáticos. Es un espacio que está delimitado
por el grupo y se sitúa en el centro del mismo” (13).
A su vez, podemos distinguir etapas en este proceso (14):
Caldeamiento: “Un conjunto de procedimientos destinados a centralizar la atención del grupo,
disminuyendo la tensión del campo y facilitando la interacción”. “El monitor-docente pone en
movimiento al grupo a través de alguna explicación introductoria, comentarios, intercambiando
información que le permita focalizar la atención en el tema a trabajar”.
Dramatización: “Durante la misma se van encarnando en el escenario diferentes aspectos de la
temática de aprendizaje en cuestión, mediante los juegos dramáticos propuestos por el monitordocente y por las interacciones resultantes de aquellos”. Es el momento en que el estudiante
debe poner en práctica sus conocimientos y habilidades comunicacionales.
Comentarios o Análisis: “La atención vuelve a centrarse en el grupo. El monitor-docente solicita a
los integrantes del grupo que den sus opiniones y comentarios referentes al tema trabajado y al
trabajo en sí mismo”. Se pueden utilizar Grillas de Observación para alcanzar dicho cometido.
Finalmente el monitor-docente hace una breve síntesis, incluyendo lo que observó durante el
trabajo y agregando algún aspecto de relevancia que haya sido omitido por el grupo. Redondea la
opinión grupal sobre el tema en cuestión. Cierra la actividad.
Tal como lo aseguran los autores Cantrell y Deloney (2007), “La simulación permite que el
aprendiz forje sus conocimientos y su experiencia mediante la práctica y el ensayo en un entorno
seguro.” Su efectividad está científicamente comprobada y permite una evaluación que no está
limitada al campo teórico, posibilitando evaluar de forma segura y confiable los conocimientos que
los estudiantes de medicina tienen sobre los aspectos comunicacionales, permitiéndonos ir más
allá del saber y conocer, pudiendo demostrar cómo se conocen dichos aspectos (15).
IV. Los “Talleres Con Actor”
Enmarcado para el actor dentro del guión otorgado por los docentes. Encuadrado para los
estudiantes dentro de la consigna confeccionada por el curso y comunicada a través del Entorno
Virtual de Aprendizaje (E.V.A), tendrán por objetivo contribuir al desarrollo de habilidades
comunicacionales en consonancia con la entrevista clínica y el establecimiento de la relación
médico-paciente. Están conformados por instancias de hora y media, en las cuales el docente
organiza la actividad, creando las condiciones necesarias a efectos de dar comienzo al roleplaying a través del cual, 3 estudiantes de un grupo de 25-30, realizarán una entrevista a un
“informante calificado/paciente-actor”. El resto de los estudiantes completarán una “Grilla de
Observación de Entrevista” mientras observan el discurrir de la misma. La grilla contiene
preguntas al estilo: “¿Cómo inicia el entrevistador la entrevista?”, con opciones en formato múltiple
opción que permite indagar varios ítems por pregunta (“Se presenta adecuadamente; “Saluda y
establece contacto visual”, “Establece encuadre”) y puntuarlas en una escala Likert de 1= Pobre a
5= Excelente. Las entrevistas son discutidas en plenario, utilizando los insumos aportados por la
grilla de observación y el feedback brindado por el “paciente-actor” a la pregunta ¿Cómo se sintió
en la entrevista?.
Los docentes de los diferentes cursos de cátedras o departamentos, elaboran los guiones que
luego desempeñarán los actores. Los contenidos de estos guiones pueden estar referidos a: 1)
“un informante calificado de la comunidad” (vecina, director de liceo, adolescente embarazada).
En este caso, se busca que los estudiantes ejerciten los principios básicos de la técnica de
entrevista en comunidad. Se les solcita que realicen entrevistas que indaguen aspectos
vinculados al barrio, una institución o una determinada situación, en relación a los cuales los
entrevistados constituyen informantes idóneos por pertencer al lugar, el rol desempeñado en la
comunidad o estar viviendo la situación a indagar. 2) un paciente que exhibe una determinada
patología (hipertensión, diabetes) o viene solicitando un chequeo u orientación sobre por ejemplo,
“Salud Sexual y Reproductiva”.
La entrevista podrá ser filmada, para su posterior exhibición en base a la cual se genera un
espacio de intercambio y reflexión. Por ser una situación experimental y para favorecer el
aprendizaje, se puede repetir toda o parte de la entrevista, detenerla, solicitar retroalimentación
de los compañeros o el docente y volver a retomar la entrevista. Es lo que Barrows denominó
“tiempo adentro” y “afuera” para permitir a los participantes detener en algún momento la
entrevista y discutir lo que pareciera importante (16). El docente coordinará el taller, supervisará el
desempeño del actor en relación a su ajuste al guión predeterminado, brindará feedback al
estudiante que oficia de entrevistador acerca de su desempeño y organizará los intercambios en
la instancia plenaria.
El actor deberá ajustarse al guión que le ha sido asignado, manteniendo en todo momento su rol
desde el personaje. No obstante, a diferencia de la técnica “pura” de “paciente estandarizado”,
aquí el actor ajusta su comportamiento al comportamiento del estudiante. Funcionará como
“espejo” de la presencia o no de habilidades comunicacionales en el entrevistador. Al finalizar, el
actor brindará feedback al estudiante que llevó adelante la entrevista acerca de cómo se sintió en
la misma, si colmó sus expectativas y cómo evalúa el vínculo con el entrevistador.
Los procesos de retroalimentación derivados de la “mirada” docente, el aprendizaje entre pares y
la perspectiva del propio actor, brindan al estudiante la oportunidad de identificar obstáculos y
facilitadores en su propio desempeño.
No obstante todo lo consignado, es necesario tener en cuenta que la técnica también presenta
algunas desventajas. Por una parte, aquellas relativas a los costos que implica. El recurso actores
constituye cargos de docente becario sin grado. Por otra parte, las vinculadas a ciertas
características de los estudiantes: estilo de comunicación inhibido, dificultades para aceptar la
situación como real. También al hecho de que los recursos resultan escasos, no permitiendo que
todos los estudiantes puedan tener la oportunidad de realizarle una entrevista al actor. En la
Tabla I podemos visualizar las ventajas y desventajas del trabajo con actor (17,18):
VENTAJAS
 Estar disponible en cualquier momento y
ambiente (salas de clases, lugares no
DESVENTAJAS
 Representar un costo económico y
administrativo a la facultad.
clínicos).
 Ser adaptables a distintas situaciones y niveles
 El estudiante debe tener la capacidad
de dificultad.
 Permitir
de asumir la situación como real.
en
 El ser observado puede implicar un
habilidades comunicacionales en situaciones
monto de estrés considerable para
controladas de laboratorio.
el estudiante.
al
estudiante
perfeccionarse
 Recibir retroalimentación inmediata del propio
 No todos los estudiantes tienen la
desempeño por parte del docente, pares y el
oportunidad de entrevistar al actor.
propio actor.
TABLA I: VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL TRABAJO CON ACTOR
V.
Evaluando los “Talleres con Actor”
 Análisis secundario de datos cuanti-cualitativos
En el año 2015, se realizó un estudio que abarca el período comprendido entre los años 2010 a
2014 y que fue posible gracias a la convocatoria realizada a los estudiantes de HHCC a
completar una encuesta on-line de evaluación de cursos, con preguntas abiertas y cerradas tipo
escala Likert. En dichas encuestas se formuló a los estudiantes la pregunta abierta “¿Cómo te
resultó el trabajo en talleres con actores?”. Se trata de un análisis secundario cuanti-cualitativo
acerca de la opinión que tuvieron los estudiantes del curso de HHCC del segundo semestre de la
carrera, respecto a los “Talleres con Actor”. Los resultados del mismo fueron presentados en el
“4º Congreso Ibero-Americano en Investigación Cualitativa y 6º Simposio de Educación y
Comunicación”, el día 7 de agosto de 2015, en la Universidad de Tiradentes, Aracaju, Brasil (19).
Una vez obtenidos los textos de las respuestas de los estudiantes a la pregunta “¿Cómo te
resultó el trabajo en talleres con actores?”, se procedió a identificar el primer adjetivo utilizado por
cada estudiante, construyéndose luego categorías y subcategorías. El criterio que se utilizó para
construir cada categoría fue que tuviera una frecuencia absoluta superior a nueve respuestas.
Aquellas respuestas que no cumplieron dicho requisito fueron asignadas a la categoría “Otros”,
junto a las respuestas en las cuales no se pudo identificar un adjetivo vinculado directamente al
taller con actor. También se identificaron los adverbios adscriptos a las diferentes respuestas.
Asimismo se procedió al análisis cuantitativo (cálculo de porcentaje) de los referidos datos
cualitativos. Por último se estudiaron los textos de las respuestas en detalle, buscando identificar
rasgos de interés.
En la Tabla II. se puede observar la relación entre el número de estudiantes inscriptos en cada
generación y el número de encuestas completadas al terminar el curso. Los porcentajes se
mantienen más o menos estables en los primeros cuatro años, descendiendo sensiblemente en el
año 2014. Eso se debe, a que a partir de ese año, completar las encuestas no reviste carácter
obligatorio.
Año
Número de Encuestas
Nivel de
inscriptos
completadas
respuesta
2010
965
707
73%
2011
1093
835
76%
2012
1066
844
79%
2013
1208
839
69%
2014
1461
465
32%
TABLA II. NIVEL DE RESPUESTA
Si nos detenemos ahora en las Figs. 1, 2, 3 y 4, podremos observar graficadas, las diferentes
categorías con las cuales los estudiantes adjetivaron el Taller con Actor. Se muestra además, sus
frecuencias relativas. Dado que el archivo del año 2012 no pudo ser abierto en el formato
adecuado, no se dispone de dicha información.
Figura 1. Frecuencias relativas Taller con Actor.
Figura 3. Frecuencias relativas Taller con Actor.
Figura 2. Frecuencias relativas Taller con Actor.
Figura 4. Frecuencias relativas Taller con Actor.
Fueron identificadas las siguientes categorías:
 “Adecuado, Bien, Bueno”
 “Desafiante”
 “Difícil/Incómodo/Complicado”
 “Entretenido/Divertido”
 “Excelente”
 “Innovador/Novedoso”
 “Interesante”
 “Lindo/Agradable”
 “Motivante/Estimulante”
 “Otros”
 “Positivo”
 “Práctico/Productivo”
 “Rico/Enriquecedor”
 “Útil”
Nos detendremos en el análisis de alguna de ellas:
Categoría “Interesante”, “Adecuado, Bien, Bueno”: han sido las categorías más utilizadas por los
estudiantes a través de los años, alcanzando un promedio de 44 - 42% de las respuestas totales.
Categoría “Otros”: engloba las subcategorías: “respuestas sin adjetivos vinculados al taller”, aquellas
categorías que no alcanzaron una frecuencia absoluta mayor a 8 y la subcategoría “Respuestas
negativas”
Subcategoría “Respuestas sin adjetivos vinculados al taller”: “Buena capacidad de improvisar”, “A
pesar de ser vergonzosa creo que me pude expresar bastante bien”, “Me pareció una gran
experiencia. Pude aprender muchas cosas. Me gustó abordar y reforzar los conceptos teóricos en
estas prácticas”.
Subcategoría “Adjetivos por debajo de nueve respuestas de frecuencia absoluta”: didáctico, genial,
importante, fructífero, valioso, formidable, fundamental, hiperproductivo, ideal, ameno, desafiante,
gratificante, creativo, espectacular, emocionante, etc.
Subcategoría “respuestas negativas”: Se ilustra en la Tabla III, brindando algunos ejemplos.
En la Tabla 2 se presenta un ejemplo por cada año. No obstante, atendiendo a todos los años, los
ejemplos cubren todas las alternativas presentes en los textos de las respuestas de los estudiantes.
Año
F.A. Ejemplo de respuesta
2010
3
“No me gustó, fue un tanto vergonzoso”.
2011
8
“Muy ajeno a la realidad”.
2013
3
“Malo. No todos los estudiantes pudimos
hacer la entrevista con el Actor”.
2014
9
“No fue de lo mejor. El actor no contribuyó
mucho”.
TABLA III. RESPUESTAS CON CONTENIDO NEGATIVO.
Categoría “Difícil/Incómodo/Complicado”: se mantuvo constante en un 2% en los años 2010, 2011 y
2013; pasando a desaparecer como categoría en el año 2014. Por otra parte, si atendemos al texto
del discurso en el que se usó dicha categoría, se puede constatar inconvenientes que, no obstante,
permiten valorar la metodología en forma positiva. Se observa que los adjetivos aparecen asociados
a experiencias que los relativizan: “Un poco difícil pero me sentí cómoda”, “Un poco incómodo al
principio pero luego bien”, “Me resultó un poco complicado por los nervios, pero creo que es una de
las mejores herramientas que tiene el curso, nos sirve muchísimo para nuestro futuro”.
Utilización de adverbios: Por último aparece un alto porcentaje de respuestas positivas (37% a 49%
dependiendo del año) acompañadas de adverbios de cantidad tales como: “bastante”, “muy”,
“súper”, “realmente”, “sumamente”.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se constata que los estudiantes valoran positivamente los
talleres con actores en una gama de matices que pone en evidencia las diferencias idiosincráticas
de las diferentes generaciones. Se ratifica si tenemos en cuenta las particularidades presentes en la
categoría “Difícil, Incómodo, Complicado” y se potencia ante la presencia de los adverbios de
cantidad.
Si nos ocupamos de la respuestas de contenido negativo, o sea, las respuestas de aquellos
estudiantes que desaprueban los talleres, vemos que las mismas oscilan entre un 0,42% en el año
2010 a 1,93% en el año 2014. Si bien estas cifras no resultan significativas si pensamos en términos
estadísticos, nos habla de dificultades en el uso de la técnica. Para los docentes esto es importante,
dado que sean “uno” o “muchos” aquellos estudiantes que planteen una dificultad a nivel de su
proceso de enseñanza-aprendizaje, es nuestro deber ético intentar ayudarlos a superarla.
Por eso, atendiendo a los aspectos que surgen de las respuestas de los estudiantes podemos
decir, que aquel estudiante que valora en forma negativa el “Taller con actor”:
 es un estudiante que exhibe un estilo de comunicación inhibido (20).
 es un estudiante que no logra “sumergirse” en la situación asumiéndola como real (21).
 debido a la escasez de recursos que imposibilita que todos los estudiantes puedan
entrevistar al actor, quedó como simple observador de la experiencia.
 entiende que el actor habría resultado una barrera para el adecuado desarrollo de la
actividad.
 Sondeo de opinión
Por otra parte, en el año 2014, se seleccionaron 122 estudiantes al azar, sobre un total de 1438
inscriptos al curso de HHCC del primer semestre de la formación (Ciclo Introductorio) y se realizó
un sondeo acerca de aspectos vinculados a la entrevista estandarizada con actor, a través de
preguntas cerradas tipo escala Likert donde 1 es igual a “nada” y 5 es igual a “muchísimo”, y una
pregunta abierta (“¿Cambiarías algo al Taller con Actor?”).
Los resultados fueron presentados en el marco de un seminario dedicado a la metodología de
“Entrevista Estandarizada con Actor” que tuvo lugar el 30 de octubre del año 2014 en las
instalaciones del Dpto de Psicología Médica, Hospital de Clínicas, Piso 15, y que contó con la
participación de actores y autoridades del Dpto. de Educación Médica (D.E.M), de la Facultad de
Medicina.
En la tabla IV aparecen los resultados correspondientes a las preguntas cerradas en pocentajes y
medias.
1
MUESTRA: 122
2
3
4
5
(%) (%) (%) (%) (%) MEDIA
Las consignas para planificar los talleres te
resultaron claras.
0
5
48
38
9
2.3
0
0
11
52
37
4.2
0
1
12
39
48
4.3
actor te resultó: Difícil.
0
18
39
30
13
3.1
El desempeño del actor fue adecuado.
0
1
15
46
38
4.2
La coordinación del docente fue pertinente.
1
3
22
49
25
3.9
El aporte de los compañeros fue enriquecedor.
0
3
30
47
20
3.8
La metodología de entrevista estandarizada con
actor te resultó: Interesante.
La metodología de entrevista estandarizada con
actor te resultó: Útil.
La metodología de entrevista estandarizada con
TABLA IV. SONDEO DE OPINION AÑO 2014 PREGUNTAS CERRADAS.
En lo que respecta a la pregunta abierta (“¿Cambiarías algo al Taller con Actor?”), un 83% de los
estudiantes respondieron que no le cambiarían nada a los talleres con actor, en tanto un 17%
respondieron que harían cambios vinculados a las condiciones materiales del lugar de la actividad
(“Un
lugar menos ruidoso”), en el sentido que hubieran más talleres con actores (“Todos
deberíamos entrevistar en algun momento”), en relación al desempeño del actor (“Que los actores
no fueran tan exigentes”) y a las consignas utilizadas ( “Más detalles en las pautas como por
ejemplo donde va a ser entrevistada la persona”). Esto ultimo parece correlacionarse con una
media de 2.3 ( Escala Likert 1 = nada / 5= muchísimo) aportada por las respuestas de los
estudiantes a la pregunta cerrada “¿ Las consignas para planificar los talleres te resultaron
claras?”.
VI.
Conclusiones finales
En la búsqueda de alcanzar los objetivos pedagógicos relativos a la formación médica en
habilidades comunicacionales, el uso de metodologías pedagógicas basadas en situaciones de
simulación ha cobrado una indudable significación. Podemos visualizar cada taller como un
entramado de “posibilidades” de llevar a un “como sí” seguro para el estudiante, situaciones
emparentadas con lo “real” que le permitan poner en práctica sus habilidades comunicacionales.
En este “como sí”, las dimensiones de lo real (comunicacional, clínica, ética), que separó lo
teórico, forman una unidad. Pensar, sentir, hacer, son todo uno.
Por otra parte, las indagaciones relativas a lo que opinan los estudiantes acerca de estas
metodologías permiten asegurar que:
 El Taller con Actor, como metodología de aprendizaje, resulta altamente valorado por los
estudiantes.
 Los estudiantes valoran ampliamente el uso de la metodología, incluso cuando han tenido que
superar dificultades iniciales en el uso de la misma.
 Las respuestas con valoración negativa de los talleres se asocian a estudiantes que muestran un
estilo de comunicación inhibido, que no logran asumir la situación como real, a la escasez de
recursos y al desempeño del actor, no alcanzando un nivel de significación que invalide el uso
de la técnica.
Referencias bibliográficas
(1), (4), Henderson E, Garcés G, Vignolo J, Schelotto F. Nuevo Plan De Estudios,
Opción médica, Montevideo, 2009.
(2), (18), García A. Evaluación: El Uso De Pacientes Estandarizados En La Educación
Médica En Estados Unidos. Rev. Méd. Rosario. 2006; (72): 106, 110.
(3), (16) Barrows HS, Thomas CC. Simulated Patients (programmed patients).
Springfield, USA. 1971; (75): 63, 85.
(5), (8), Facultad de Medicina, UdelaR, 2014. Entorno Virtual de Aprendizaje [base de
datos en internet] Programa de Desarrollo de Habilidades Profesionales, Ciclo
Introductorio. [actualizada en mes 2014]; [acceso Septiembre 2015]. Disponible en:
http://eva.fmed.edu.uy/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=10739
(6), (9), Facultad de Medicina, UdelaR, 2014. Entorno Virtual de Aprendizaje [base de
datos en internet]. Programa de Desarrollo de Habilidades Profesionales. Ciclo Básico
Clínico Comunitario 1. Disponible en: http://eva.fmed.edu.uy/course/view.php?id=64
(7) Young, JF. ‘Hybrid’ teaching seeks to end the divide between traditional and online
instruction. The Chronicle of Higher Education [monografía en internet] E.E.U.U: Library
of
Congress
Cataloging,
2002
[acceso
Septiembre
2015].
Disponible
en:
http://books.google.com.uy/books?id=sFFX9OIkF2IC&pg=PA789&lpg=PA789&dq=art%
C3%ADculo+Young,+J.+F.‘+chronicle+of+higher+education&source=bl&ots=AG4Ndnh
PVH&sig=HcJD4Kqx_Ft4OmiaPJogzFLwdZ4&hl=es419&sa=X&ei=9A0KVJmBIsTs8QGtj4Fo&ved=0CCwQ6AEwBA#v=onepage&q=art%C3
%ADculo%20Young%2C%20J.%20F.‘%20chronicle%20of%20higher%20education&f=f
alse
(10) Autor: Gómez, G., Editores: Galain AI, Viera AM, Varela B, y Dapueto JJ. ¿Por
qué se utilizan pacientes estandarizados en la formación médica? - Manual de
Habilidades Comunicacionales para estudiantes de medicina del primer trienio
[monografía en internet] Comisión Sectorial de Enseñanza, UdelaR; 2015 [acceso
Septiembre
2015].
Disponible
en
https://drive.google.com/folderview?id=0B0O25CEmnW19fkhBMHRQTXFWaWNFd2N
xZ1JlQ3NNZzNISUdMTFpNc0dKcTBWRC1RNzBTdnM&usp=sharing
(11), (12), (13), (14), Forselledo AG, El psicodrama pedagógico. Montevideo:
Universitario De Estudios Superiores - Educación A Distancia (UNESU); 2008.
(15) Cantrell M y Delloney L. Integración del paciente estándar en la simulación.
Revista de Anestesiología Clínica. 2007; 25 (2): 83, 377.
(17) Palacios SM. Uso de pacientes estandarizados en educación médica. Rev. Educ.
Cienc. Salud (Artículos De Revisión). 2007; 4 (2): 102, 105.
(19) Gómez G. Atas do 4º Congresso Ibero-Americano em Investigação Qualitativa e
do 6º Simpósio Internacional de Educação e Comunicação - Perspectiva Estudiantil y
Métodos Mixtos: Las encuestas on–line. Universidad de Tiradentes. Aracaju, Brasil.
2015. Disponible en http://proceedings.ciaiq.org/index.php/ciaiq2015/issue/archive
(20) Castanyer Mayer-Spiess O., La asertividad. Expresión de una sana autoestima. 3ª
ed. Bilbao: Desclée de Brouwer S.A.; 2013.
(21) Salas R, Ardanza P. La simulación como método de enseñanza y aprendizaje,
Rev. Cubana Educ Med Super. 1995; 9 (1-2): 14, 23.
Fortalecer pautas de Cuidado Humano en la atención de la
salud a través de Biodanza
Dra. Adriana Sueta
“Biodanza, danza de la vida”.
La Biodanza fue creada en los años 70 por Rolando Toro Araneda Psicólogo,
Antropólogo, Científico, Filosofo y Artista plástico nacido en Chile en 1924 y
fallecido recientemente, en el año 2011.
Ocupó la cátedra de Psicología del Arte y de la Expresión en el Instituto de
Estética de la Universidad pontificia de Chile. Fue Docente en el Centro de
Estudios de Antropología Médica de la Escuela de Medicina de la Universidad
de Chile.
La Biodanza se ha extendido a los países latinoamericanos y más
recientemente Europa, Estados Unidos, Canadá, Japón, Australia, Nueva
Zelanda, Sudáfrica y otros países de África y Asia.
Esta regulada por la Fundación Internacional de Biodanza (IBF) y actualmente
existen en el mundo mas de 200 escuelas de formación.
Rolando Toro busca su inspiración para la Biodanza en fuentes antropológicas
y etológicas. Realizó pesquisas en el campo de la expansión de la conciencia y
de la creatividad. La investigación científica realizada por Rolando Toro ha
demostrado que ciertos ejercicios practicados en Biodanza tienen una acción
reguladora a nivel visceral, activando el sistema simpático y parasimpático,
estimulando emociones específicas que producen efectos significativos sobre
la percepción de sí mismo y sobre el estilo de comunicación afectiva con las
otras personas.
A través del tiempo se pudo observar que Biodanza era claramente un camino
para reencontrar la alegría de vivir.
Cambiaba radicalmente la actitud occidental estructurada sobre los valores del
“hombre sacrificial” para aquella del hombre que busca el goce y la plenitud.
Biodanza es la participación en un nuevo modo de vivir, a partir de intensas
vivencias personales inducidas por la danza, entendiéndose que Danza
significa “movimiento pleno de sentido”
A
continuación
presento
una
síntesis
conceptual
de
los
elementos
fundamentales que estructuran la base teórica de Biodanza y que podemos
considerar como una definición académica.
“Biodanza es un sistema de integración humana, de reeducación afectiva,
renovación orgánica y reaprendizaje de las funciones originales de vida,
basada en vivencias inducidas por la danza, el canto y situaciones de
encuentro en grupo”(1)

Integración afectiva:
Se trata de reestablecer la unidad perdida entre el hombre y la naturaleza. El
núcleo integrador es, según nuestro abordaje, la afectividad que influye sobre
los centros reguladores límbico-hipotalámicos, los que, a su vez, influyen
sobre los instintos, vivencias y emociones.

Renovación orgánica:
Es la acción sobre la autorregulación orgánica. La renovación orgánica es
inducida principalmente mediante estados especiales de trance que activan
procesos de reparación
celular y regulación global de las funciones
biológicas, disminuyendo los factores de desorganización y stress.

Reaprendizaje de las Funciones Originarias de Vida:
Es aprender a vivir a partir de los instintos. El estilo de vida
debe tener
coherencia con los impulsos primordiales de vida. Los instintos tienen por
objeto conservar la vida y permitir su evolución.
Es una propuesta de desarrollo humano integral que a partir de la música, el
movimiento y el encuentro en grupo activa la parte sana de cada individuo
promoviendo la conexión con la vida.
Integra el sentir, pensar y actuar, nos conecta con nosotros mismos, con el otro
y con la naturaleza. Al activar la parte sana del individuo, mejora
significativamente la calidad de vida. Aumenta la capacidad de comunicación.
Reduce los niveles de stress y rescata la alegría de vivir .
Los ejercicios de Biodanza se realizan siempre en grupo, guiados por un
profesor al que se le da el nombre de Facilitador y resultan particularmente
eficaces para resolver los conflictos de cada persona consigo mismo y con los
otros. Los conflictos se manifiestan no solamente como neurosis sino sobre
todo como una disociación psicomotora: movimientos del cuerpo y posturas
rígidas, incapacidad de percibirse a sí mismo como unidad integrada .
La Biodanza interviene reintegrando la unidad psicocorporal y favoreciendo la
comunicación consigo mismo y con el mundo externo.
Una sesión de Biodanza es una invitación a participar en esa Danza de la vida.
Si bien parece incongruente ponernos a danzar en un mundo como el nuestro,
de hambre, genocidio, tortura, en un mundo de abandono infinito, la propuesta
no consiste sólo en danzar, sino en activar, mediante ciertas danzas,
potenciales afectivos y de comunicación que nos conecten con nosotros
mismos, con el semejante y con la naturaleza.
La transformación mediante Biodanza no es una mera reformulación de
valores, sino una verdadera transculturación, un aprendizaje a nivel afectivo,
una modificación límbico-hipotalámica.
La danza es un movimiento profundo que surge de lo más entrañable del
hombre. Es movimiento de vida, es ritmo biológico, ritmo del corazón, de la
respiración, impulso de vinculación a la especie, es movimiento de intimidad.
Evidentemente, el concepto de danza es muy amplio y se extiende a gestos,
expresiones y movimientos plenos de sentido vital.
Considerando los conceptos ya existentes, o sea : el concepto de Inconsciente
Personal nombre dado por Jung al inconciente Freudiano y el de Inconsciente
Colectivo de Jung, Rolando Toro Araneda propuso el concepto de Inconsciente
Vital. Según este concepto los estados de humor están relacionados con la
condición de equilibrio, vitalidad y salud del organismo.
El Inconsciente Vital es el psiquismo de las células y órganos, significa que las
células y los órganos tienen memoria, sistemas de defensa, afinidad y rechazo,
solidaridad entre ellas y una riquísima forma de comunicación.
Es un
verdadero funcionamiento integrado y este psiquismo es quien da origen a los
estados de humor.
Este psiquismo no trabaja con ideas ni con imágenes, solo responde a
estímulos externos, principalmente internos y respuestas instintivas, defensa
inmunitaria y adaptación al medio ambiente.
Biodanza emplea una metodología vivencial, y su eje de trabajo es MUSICA
MOVIMIENTO Y VIVENCIA, dando énfasis a la experiencia vivida más que la
información verbal, permite comenzar la transformación interna sin la
intervención de los procesos mentales de represión.
Participamos del pensamiento visionario de Alberto Schweitzer: “meditando
sobre la vida, siento la obligación de respetar cualquier voluntad de vida a mi
alrededor, por ser igual a la mía”.( extraído del material elaborado por el Profesor Rolando Toro
para el Curso de Formación y Actualización de Profesores Didactas del Sistema Biodanza )
Biodanza tiene un modelo teórico que muestra el proceso de integración
a lo largo de la vida y nos muestra claramente como a nivel genético
todos traemos los mismos potenciales solo que algunos desarrollamos
mas uno que otros. Rolando Toro llama al desarrollo de estos potenciales
Líneas de Vivencia
y en el estimulo positivo de esos potenciales es
donde esta la raíz de esta disciplina
Biodanza puede aplicarse a grupos específicos con características semejantes
tales como:

Niños, adolescentes, adultos, ancianos;

Mujeres grávidas;

Familias (participación de los padres, hijos, tíos, abuelos, primos, etc.).

Personas normales con dificultad para establecer vínculos profundos:
inseguridad,
estados
depresivos,
angustia,
desconfianza,
hostilidad,
egocentrismo, carencia afectiva, falta de ímpetu vital, stress, ausencia de
motivaciones para vivir.

Grupos especiales de rehabilitación existencial, enfermos mentales,
hipertensos, enfermos de Parkinson

Equipos de trabajo y fundamentalmente en equipos de salud
La diversidad de problemas y cuadros clínicos que Biodanza ayuda a resolver,
se debe a que este sistema activa funciones generales tales como la expresión
de la identidad, la comunicación afectiva y las funciones integrativas del
organismo.
El Poder Deflagrador de la Música (Semántica Musical):
La música es el instrumento de mediación entre la emoción y el movimiento
corporal. Es un lenguaje universal accesible a niños y adultos de cualquier
época y región. Su influencia va directamente a la emoción sin pasar por los
filtros analíticos del pensamiento.
La identidad es permeable a la música y por lo mismo puede expresarse a
través de esta.
La música estimula la danza expresiva, la comunicación afectiva y la vivencia
de sí mismo.
El órgano para sentir la música no es el oído sino el cuerpo
La música utilizada en Biodanza es rigurosamente seleccionada en relación a
los ejercicios y las vivencias que se pretende alcanzar.
Para seleccionar la música se requiere preparación en Semántica Musical y
conocimientos acerca de los efectos de la música sobre el organismo.
Es necesario encontrar las formas musicales que puedan
tener "potencia
deflagradora" de respuestas emocionales específicas. Así, por ejemplo,
proponer una danza de alegría con música
de acordes depresivos induce
procesos disociativos .
Los centros motores del cerebro y los centros que integran la percepción
musical con las emociones, empiezan a actuar en forma disociada. Es
necesario trabajar con estructuras coherentes de "Música-MovimientoVivencia" para no inducir procesos iatrogénicos que, en lugar de integrar,
disocien.
Si el objetivo de la Psicoterapia es curar enfermos, el objetivo de Biodanza es
desenvolver los potenciales de salud. La alternativa entonces, es trabajar a
partir de la enfermedad o bien de los factores de optimización bio-social.
La propuesta de una mudanza a partir de la parte sana, se contrapone a la
esencia de la psicoterapia tradicional.
He aquí un esquema comparativo entre psicoterapia y Biodanza: (2)
 Fundamento:
PSICOTERAPIA




La
Psicoterapia
tiene
cognitivo-verbal.
Está
basada
en
la
Experimental
BIODANZA
estructura 
Psicología 
Se basa en la Psicología
personalidad
Emplea lenguaje científico
de
la 

Biodanza tiene estructura cenestésicovivencial
Es interdisciplinaria. Incluye las Artes,
la Filosofía, la Antropología, las
Ciencias Sociales, etc.
Está centrada en la Identidad.
Utiliza
indistintamente
científico y poético
lenguaje
 Objetivos:
PSICOTERAPIA
BIODANZA


Estrictamente Terapéuticos.
(curar las enfermedades)



Transformar al individuo


Hacer
conscientes
inconscientes
los
conflictos 
Estrictamente educativos.
(Desenvolvimiento
del
potencial
humano)
Transformar los valores culturales
alienantes
Crear una nueva sensibilidad frente a la
vida
 Instrumentos:
PSICOTERAPIA

Diagnóstico (anamnesis, encuestas, 
técnicas proyectivas, asociación libre, 
análisis de sueños, etc.

Tratamiento: Concientización mediante 
análisis, interpretación, aconsejamiento,
etc. Elaboración verbal de conflictos.
BIODANZA
Música, Movimiento, Vivencia
Inducción de Vivencias mediante
ejercicios con música, cantos, danzas,
ceremonias de encuentro, contacto y
caricias.
Desenvolvimiento de las potencialidades
vitales, afectivas, creativas, sexuales y
trascendentes.
 Áreas de Aplicación:
PSICOTERAPIA

Neurosis, Psicosis, Trastornos de 
Conducta y Adaptación. Psicopatías. 
Deficiencia Mental, etc.



BIODANZA
Destinada a todas las personas.
Expresión de Creatividad.
Educación y Profilaxis.
Rehabilitación Existencial.
Autorregulación Orgánica.
EN Resumen:
Psicoterapia: Posee un enfoque esencialmente terapéutico.
Parte de la enfermedad (conflicto).
Se basa en el estudio de la personalidad.
Utiliza métodos de diagnóstico y categorías nosológicas.
Hace concientes los conflictos inconscientes.
Estudia la evolución clínica de la enfermedad.
Hace interpretación y elaboración verbal de los datos (análisis).
Su etimología es Psychké - Alma.
Biodanza:
Tiene un enfoque esencialmente pedagógico y terapéutico.
Se basa en el estudio del hombre como unidad. Tiene por objetivo la
integración psicofísica, la profilaxis, la rehabilitación existencial, la
reeducación de la afectividad y el tratamiento complementario de
enfermedades mentales y psicomotoras.
No utiliza los métodos de diagnóstico de la psicoterapia clásica ni
categorías nosológicas.
Utiliza sistema de control evolutivo de las
potencialidades.
Estimula la integración psicofísica mediante la estructura operativa
"música-movimiento-vivencia".
Si optáramos por pensar todo de nuevo, enfrentaríamos una dramática alternativa
filosófico-existencial: Trabajar con la enfermedad o bien hacerlo con la energía de
redención y creación.
Yo quiero presentar a la Biodanza como una estrategia para potencializar al ser
humano y sobre todo al ser Humano trabajador de la salud para que pueda
sensibilizarse y encontrar en si mismo el poder interno para modificar actitudes
y comportamientos que nos permitan cuidarnos a nosotros mismos .
Con esto lograremos cuidar al otro de manera mas humana y sensible .
Este proceso de Humanización en la atención, tanto a nivel administrativo
como asistencial es importante realizarlo a través de talleres teórico vivenciales
donde los participantes toman conciencia de sus propias necesidades y de los
cambios que puede realizar en sus actitudes cotidianas .
Es a partir de la autoobservación del autoconocimiento y del autocuidado que
se logra trasformar el entorno (familiar, laboral, etc.)
Se fortalece la identidad, se establecen relaciones autenticas y se generan
actitudes a favor de la vida. Se genera un clima afectivo que permite afrontar
en forma positiva los distintos conflictos que surgen.
Los ambientes enriquecidos por ecofactores positivos le devuelven al sujeto la
libertad, la espontaneidad y la capacidad de saber que quiere.
El cuidador entonces seria el vehiculo de afecto, y se da entre cuidador y quien
es cuidado un encuentro creativo que se aceptan y donde se integran los tres
niveles de aprendizaje, Cognitivo, vivencial y visceral.
Según palabras de Rolando Toro, el objetivo principal de Biodanza cambiar
profundamente el estilo de vida y para ello es necesario dar a conocer esta
extensión de la ciencia .
“Biodanza debe estar en todas partes, en las casas, en las escuelas, en la
televisión, en las empresas…. Si biodanza logra tener una masa critica para
producir un cambio a nivel mundial….. En dos generaciones la humanidad
cambiaria “ (5)
BIODANZA EN EL CONTEXTO DE LAS TERAPIAS
1- Todos los ejercicios de Biodanza promueven la integración del organismo, lo
cual se traduce en una profunda sensación de bienestar. Cualquier ejercicio
de carácter disociativo no es de Biodanza.
2- Biodanza induce vivencias de vitalidad, erotismo, creatividad, afecto y
transcendencia. La propuesta de otros objetivos, filosóficos, mágicos o
políticos no corresponde al Sistema Biodanza.
3- Biodanza no es interpretativa ni analítica. Toda acción interpretativa de
sensaciones o movimientos que se realice durante el aula, demuestra que
no se está haciendo Biodanza.
4- Biodanza posee una teoría coherente y un modelo operacional. El simple
agrupamiento de ejercicios, la libre expresión corporal o la mezcla de
diversas técnicas, no es Biodanza.
5- Biodanza respeta profundamente los niveles motores y emocionales de cada
alumno. Cualquier actitud autoritaria de parte del profesor es contraria a este
método.
6- Biodanza trabaja con procesos de integración a través del grupo. La
utilización de “egos auxiliares” u observadores terapéuticos, no es Biodanza.
7- Biodanza respeta los automatismos orgánicos de la respiración y de la
función cardíaca. No deben proponerse ejercicios respiratorios como la
hiperventilación (de graves consecuencias para el organismo) o “técnicas
respiratorias” de otros sistemas.
El movimiento corporal, las emociones y la respiración forman un “conjunto
autorregulado” en el que no deben intervenir los factores disociativos de la
conciencia. La belleza de los automatismos está justamente en ser
automáticos.
La intervención en los procesos digestivos y alimentarios, con ayunos,
vómitos inducidos, enemas o alimentación deficitaria no corresponden a
concepciones de salud sustentables.
8- En Biodanza, la relación interpersonal se da en retroalimentación. Cada
persona debe informar con su actitud, la proximidad que es capaz de
aceptar. Cada persona es responsable de su límite de contacto. Nadie
puede invadir el espacio privado del otro. El encuentro humano se produce
en la perfecta coherencia de señales que indican apertura o límite. Por lo
tanto, los ejercicios donde el profesor impone formas de contacto, sin
considerar el “feed-back” del encuentro, no es Biodanza.
9- Biodanza tiene dimensiones sociales, ecológicas y de transcendencia. La
exclusión de estos tres aspectos, significa que no se está haciendo
Biodanza.
10- Biodanza tiene fundamentos científicos. Se basa en las Ciencias
Biológicas, en la Etología y en extensos estudios antropológicos. Toda
sesión con preconceptos morales o formas de medicina basadas en modelos
imaginarios, no pertenece a Biodanza.
11- La música de Biodanza es seleccionada a través de criterios de “Semántica
Musical”. El contenido emocional de la música es rigurosamente
seleccionado para inducir determinadas vivencias y situaciones. La música
de Biodanza debe tener un fuerte poder deflagrador de vivencias. No pueden
por lo tanto, usarse músicas de acuerdo con la preferencia personal del
profesor. La inclusión de nuevas músicas debe ser autorizada por una
comisión especial.
Bibliografía Consultada
Pagina de la IBF http://www.biodanza.org/
1- Toro, Rolando Biodanza
2- Toro, Rolando DEFINICION Y MODELO TEORICO DE BIODANZA Curso
de formación docente
3- Toro, Rolando Aspectos Psicológicos en Biodanza
4- Pessoa Santos; M. L ; Biodanza Vida y Plenitud
5- Piacentini, Leo. “Rolando Toro y la Masa critica de BIodanzantes” Revista
Argentina de Biodanza 2014, N° 4
6- Lic. Enf Saray Rubio - Biodanza como estrategia de cuidado en la salud para
mejorar la calidad de vida aplicado a enfermería . Escuela de Biodanza. Pereira
2009 http://www.monografias.com/trabajos-pdf4/biodanza-como-estrategiacuidado-humano-salud/biodanza-como-estrategia-cuidado-humano-salud.pdf
7 – Ghisio, P. Biodanza como sistema generador de Resiliencia frente al
síndrome de Burnout.
http://www.pensamentobiocentrico.com.br/content/edicoes/revista-11-04.pdf
Presentación: Trabajo libre.
Eje temático: Medicina Centrada en el paciente.
Autor: Dra. Laura Ramos. Departamento Psicología Médica. Hospital de
Clínicas. Lic. Enf. Laura Insúa. Servicio Medicina Paliativa Hospital Maciel.
Contacto: [email protected] – [email protected]
Título: Sufrimiento espiritual al final de la vida. La influencia de la religión
como factor de riesgo o protección.
Resumen:
El sufrimiento es un estado específico de distrés que ocurre cuando la
integridad de la persona está amenazada o rota.
Continúa hasta que la
amenaza desaparece o la integridad es restaurada (E. Casell).
La propuesta es mostrar una serie de 4 casos donde la religión tuvo una fuerte
influencia en la construcción de la identidad.
Dos pacientes religiosos: en ellos la religión tuvo un impacto negativo en el
proceso de adaptación al final de la vida. Ambos entraron en conflicto con sus
sistemas de creencias. Se realizó la intervención de una autoridad superior de
sus religiones a pesar de lo cual no se logró aliviar el sufrimiento espiritual en
forma ostensible. Ambos reportaron sufrimiento mayor de 7/10 (termómetro de
distrés de J. Holland).
Dos pacientes creyentes, activos practicantes de su religión: en ellos la religión
tuvo un impacto positivo en el proceso de adaptación al final de la vida. Ambos
reportaron que la religión era su principal fuente de soporte y el sufrimiento
espiritual fue 1 – 2/10 desde el inicio de la asistencia hasta la muerte.
El sufrimiento debe ser abordado por el Equipo de Sanitario y entendido como
un proceso dinámico. La religión puede actuar como un factor protector o de
riesgo de sufrimiento espiritual.
Mediación en Salud: aportes para una nueva medicina
Dra. Nathalie Noechwicz Chillik
(Abogada, Magister en Mediación)
Eje temático: Comunicación en salud
Institución: Poder Judicial; mediadora del Centro Unión y del Centro de
Mediación Penal Adolescente de dicha institución.
Contactos: [email protected] - Celular: 099 665 712
Es sabido que el Sistema de Salud es campo fértil para conflictos de diversa
índole, en gran parte originados por fallas en la comunicación. Disputas entre el
personal y su institución, entre éstos con los usuarios, o entre distintos equipos
del propio personal, tienen inevitables consecuencias negativas en todo el
sistema. Por ello es imprescindible su correcto e inmediato abordaje.
La intención de este trabajo es dar a conocer los beneficios de la Mediación en
Salud y de la capacitación en sus técnicas, en base a resultados comprobados
en el extranjero. Éstas influyen positivamente en la recomposición de las
relaciones, en la desnaturalización de la violencia, en la calidad de la atención y
en la seguridad del paciente; mejoran el clima laboral, y propician una solución
extrajudicial y más satisfactoria a los conflictos con los usuarios.
En base a la investigación que pretendemos compartir, deseamos asimismo
transmitir la confianza en que, con la ayuda de una política pública que dé
impulso y en base a ciertas consideraciones que garanticen su calidad, la
Mediación en Salud cuenta con alta probabilidad de éxito en Uruguay.-
BIBLIOGRAFÍA
- ABREVAYA, S.; BASZ, V. Facilitación en políticas públicas: una experiencia
interhospitalaria, Editorial Librería Histórica, Buenos Aires, 2005.
- ACLAND, F. Cómo utilizar la mediación para resolver conflictos en las
organizaciones, Paidós, Barcelona, 1993
- ARMADANS. I, et al. (2009). La Mediación en el ámbito de la Salud, en
Revista Medicina Clínica, 133(5), págs. 187-192, Barcelona, en
http://www.elsevier.es/medicinaclinica
- BAGNULO, H; BARBATO,M.; GODINO,M. BASSO, J.(2010). Los que sufren
innecesariamente, Revista Médica Uruguaya, vol.26 N° 1 Montevideo.
- BARRÍA, P. (2005). Mediación por daños en Salud, Revista Vida Médica,
ps.50-53, Chile.
- BASSI, C. (2012). Mediación en Salud, artículo publicado en
http://www.mediación.icav.es.
- BARUCH BUSH, R.; FOLGER, J. La Promesa de la Mediación, Granica,
Barcelona, 1996
- BELLO, J. (2009). Mediación en salud. Sanando la comunicación médico
paciente, Revista Falmed, págs. 4-11
- BOGDAN, J. (2011). Medical Malpractice in Sweden and New Zealand:
Should Their Systems Be Replicated Here? , White Paper, Num 21, Julio 2011,
Center For Justice & Democracy en New York Law School, Estados Unidos.
- BRAGA, F. et al. Agresiones contra Médicos, artículo de Intramed, s.f.,
disponible en http://www.intramed.net
- CALCATERRA, R. Mediación Estratégica, Gedisa, Barcelona, 2006.
- CANDIA, P; SUAZO, I. (2011) Tasa de éxito del Sistema de Mediación
Prejudicial por daño en Salud en Chile entre 2005 y 2009, artículo en
Biomédicas Facultad de Ciencias de la Salud de Universidad de Talca, Chile,
disponible en http://lilacs.bvsalud.org
CANTO, H. (2013)– La mediación es un medio válido para encarar arreglos
extrajudiciales, en http://www.lamutual.org.ar/newletter2-canto.php
- CHRISTENSEN, A.; RIESS, H. (2014) La relación médico paciente empática
afecta a la salud de los pacientes. Revisión sistemática y metaanálisis,
publicado en Intramed, disponible en www.intramed.net
- DÍAZ BERENGUER, A. La medicina desalmada: aportes a una polémica
actual, Ediciones Trilce, Montevideo, 2da. Edición 2012.
- DONALDSON, L. (1994) Doctors with problems in a NHS workforce, artículo
publicado en el British Medical Journal, 14 de mayo de 1994, disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
- DONALDSON, L. (2005) La seguridad del paciente: “No hacer daño”
Perspectivas de Salud, traducido al español en La revista de la Organización
Panamericana de la Salud, vol. 10, Num 1.
- ENTELMAN, R. Teoría de Conflictos, Gedisa, Barcelona, 2002.
- FISHER, R; KOPELMAN, E.; KUPFER SCHNEIDER, A. Más allá de
Maquiavelo. Herramientas para afrontar conflictos, Granica, BsAs, 2006.
- FOLBERG, J; TAYLOR, A. Mediación. Resolución de Conflictos sin Litigio,
Editorial Limusa, Mexico D.F., 1992.
- FRIED, D. (2000). Nuevos paradigmas en la resolución de conflictos. En
Fried, D. (comp.), Nuevos paradigmas en la resolución de conflictos.
Perspectivas y prácticas (p. 17-40). Buenos Aires: Granica.
- GALLARDO, A. (2005). ¿Por qué la mejor alternativa es la mediación?,
Columna escrita en Revista Médicos Digital, edición N°33, marzo 2005,
disponible en http://www.revistamedicos.com.ar.htm
- GAMARRA, J. Responsabilidad Civil Médica 1, FCU, Montevideo, 2000
- GARABETYAN, E. (2013). Crecen las demandas por mala praxis y se hacen
más costosas para el sistema, artículo en Asociación Civil de Actividades
Médicas, en http://www.perfil.com/ciencia
- GIANDOMENICO, J. Mediación en la mala praxis médica, artículo publicado
en revista la trama disponible en
http://www.revistalatrama.com.ar/contenidos/docs/lect_006.PDF
- GÓMEZ, V. “El proceso de Mediación II”, La Trama, N° 8, diciembre 2003,
disponible en
http://www.revistalatrama.com.ar/contenidos/larevista_articulo.php?id=50&ed=8
- HAMLIN, T.; LEIGH, T. (2013). NHS complaints and why mediation matters,
artículo publicado en el Health Service Journal, disponible en
www.hsj.co.uk/leadership/nhs-complaints-and-why-mediation-matters.
- HIGTON; E.; ALVAREZ, G. Mediación para Resolver Conflictos, Ad-Hoc,
Buenos Aires, 2ª Ed., 1996.
- HOPE (2012). Mediation in Healthcare, European Hospital and Healthcare
Federation disponible en www.hope.be/05eventsandpublications
- JUDCOVSKY, G. (2007). Seminario “Mediación en daños”. Master
Latinoamericano Europeo en Mediación, Universidad Kurt Bösh, sede Buenos
Aires.
- LIDDLE, D. (2012). Mediation? Now you´re talking, en el Health Service
Journal, disponible en http://www.hsj.co.uk
- MAYER, B. Más allá de la Neutralidad. Cómo superar la crisis de la resolución
de conflictos, Gedisa, Barcelona, 2008
- MELLO, M. et al. (2006)- “Health Courts” and Accountability for Patient Safety,
The Milbank Quarterly, vol.84, N°3, pp.459-492.
- MELLO, M., KACHALIA A., STUDDERT D. (2011). Administrative
Compensation for Medical Injuries: Lessons from Three Foreign Systems, The
Commonwealth Fund, 1-16, disponible en
http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/
- MONGE, E.; ARANZANA, A (2009). Gestionar positivamente los conflictos en
los equipos en los equipos de atención primaria. Formación Médica Continuada
en Atención Primaria, Vol. 16, Núm. 01,en http://www.fmc.es/es/vol-16-num-01
- MOORE, C. El Proceso de Mediación. Métodos prácticos para la resolución
de conflictos, Granica, Barcelona, 1995.
- MORRISON, G.; ROBSON, R. (2003). ADR in Healthcare: The Last Big ADR
Frontier?, The Quarterly Magazine of the Association for Conflict Resolution,
publicado en ACResolution, disponible en
www.mediate.com/articles/robmorr1.cfm
- MUJTARIAN, A (2010). ¿Quién cuida a los que cuidan? Aproximación teórica
al Síndrome de Burnout, Tesis de inédita de Licenciatura en Psicología,
Montevideo
- OPS/OMS. Perfil de los Sistemas de Salud. República Oriental del Uruguay.
Monitoreo y Análisis de los procesos de cambio y reforma, Washington D.C.,
2009
- PIÑEYRO, A. (2011). Judicialización de la medicina. Certezas, miedos y
responsabilidades, Revista Ser Médico, Núm. 2, agosto, Págs. 8 a 19.
- PONIEMAN, A. ¿Qué hacer con los conflictos? Claves para comprenderlos,
manejarlos, transformarlos y resolverlos, Editorial Losada, Buenos Aires, 2005.
- PUIG QUADRELLI, R. (1998). Demandas por responsabilidad médica. Las
razones de su incremento, artículo publicado en el portal del SMU, disponible
en http://www.smu.org.uy/publicaciones/noticias/noticias95/art19.htm
- PUIG QUADRELLI, R (2001). I SIMPOSIO IBEROAMERICANO DE
DERECHO MÉDICO- IV Jornadas Uruguayas de Responsabilidad Médica- I
Taller de Responsabilidad en Enfermería, SMU, Editorial BdeF, Montevideo.
- PNUD, Estudio de la mediación prejudicial obligatoria: un aporte para el
debate y la efectividad de los medios alternativos de la solución de conflictos en
Argentina, 1era edición, Fundación Libra, Buenos Aires, 2012.
- RAMOS MEJÍA, C. Un mirar, un decir, un sentir en la mediación educativa.
Librería Histórica, Buenos Aires, 2003
- REDORTA, J. Cómo analizar los conflictos: tipología de conflictos como
herramienta. Editorial Paidós, Barcelona-Buenos Aires- México, 2004.
- REGUEIRA, V. (2009). Niveles de Estrés y Factores de Riesgo vinculados al
Síndrome de Burnout en el personal de enfermería del Instituto Nacional del
Cáncer, Tesis inédita de Licenciatura en Enfermería, Montevideo.
- RODRÍGUEZ ALMADA, H. (2001). Los medios alternativos de conflictos: la
visión de los médicos. Seminario Taller “ Métodos Alternativos para la
resolución de conflictos entre usuarios y prestadores de servicios de salud.
Conciliación y Mediación”, SMU, Montevideo, 4 de mayo de 2001.
- RODRÍGUEZ ALMADA, H. (2011). Judicialización de la medicina. Certezas,
miedos y responsabilidades, Revista Ser Médico, Núm. 2, agosto, Págs. 8 a 19.
- ROSENSTEIN, A. (2009). Disruptive behaviour and its impact on
communication efficiency and patient care, Journal of Communication in
Healthcare, Vol.2, Núm. 4, p 328-339
- SAMENOW, C.; SPICKARD, A jr; SWIGGART, M. (2008). A CME Course
Aimed at Addressing Disruptive Physician Behavior, publicado en The
Physician Executive, p.32-40, disponible en
http://www.hadassah.org.il/media/1879801/a_cme.pdf.
- SCHMALENBERG, C.; KRAMER, M. (2009). Nurse-Physician Relationships in
Hospitals: 20 000 Nurses Tell Their Story, Critical Care Nurse, Vol 29, No. 1,
disponible en http://www.cconline.org
- SCHVARATEIN, L. (1996). La mediación en contexto. En GOTTHEIL, J;
SCHIFFRIN, A (comps). Mediación: una transformación en la cultura, págs.
227-256, Paidós, Buenos Aires, Barcelona, México, 1996.
- SENGE, P. La quinta disciplina, Granica, Barcelona, 1993
- SIX, J.F. Dinámica de la mediación, Paidós, España, 1997
- SZAFIR, D. (2001). I SIMPOSIO IBEROAMERICANO DE DERECHO
MÉDICO- IV Jornadas Uruguayas de Responsabilidad Médica- I Taller de
Responsabilidad en Enfermería, SMU, Editorial BdeF, Montevideo.
- TABAK, N; KOPRAK, O. “Relationship between how nurses resolve their
conflicts with doctors, their stress and job satisfaction”, Journal of Nursing
Management 15, 321–331, Tel Aviv, 2007.
- TURNES, A. (2004). El trabajo médico a través de las Encuestas Médicas
Nacionales, en http:
www.org.uy/elsmu/organismos/ces/cuadernos/cuadernos2/art5.pdf
- TURNES, A. (2011) Judicialización de la medicina. Certezas, miedos y
responsabilidades. Revista Ser Médico, Núm. 2, agosto, Págs. 8 a 19.
- URY, W. Alcanzar la Paz. Diez caminos para resolver conflictos en la casa, el
trabajo y en el mundo, Paidós, Buenos Aires, 2000, Pág.170
- VINYAMATA, E. Aprender Mediación. Editorial Paidós, Barcelona-Buenos
Aires-México, 2003.
- WILLIAMS, M; WILLIAMS, B; SPEICHER, M. (2004). A systems approach to
disruptive behavior in phisycians: a case study, Journal of Medical Licensure
and Discipline, Vol. 90, Num. 4, Págs 18-24.
- ZOE, M. (2013) Mediation, not more security, the cure for hospital violence,
The South China Morning Post, 3 de noviembre de 2013.
Mesa de trabajos libres: COMUNICACIÓN EN SALUD
COMUNICACIÓN DEL ERROR EN MEDICINA
Dr. José Luis Rodríguez Bossi FNR, Lic. Mercedes Viera Fac. de Medicina UdelaR
Ejes:
•
Comunicación en salud
•
De la medicina psicosocial a la medicina basada en el paciente
La capacidad para comunicarse se entiende como una destreza inherente al profesional,
en algunas circunstancias particulares son necesarias destrezas avanzadas, que
requieren entrenamiento, como por ejemplo el comunicar malas noticias. En esta instancia
desarrollaremos una variedad singular de informar malas noticias.
Debido a los avances en medicina, la alta especialización médica, la sobrecarga de tareas
y complejidad de las mismas y a la fiabilidad humana, se nos plantean escenarios donde
nos vemos enfrentados ante la eventualidad de comunicar al paciente y su familia sobre
una evolución desfavorable de la situación médica debido a un error en su atención
médica y no debido a su situación médica en si.
La cultura imperante es aquella donde los errores son ocultados y está naturalizado el que
no se los comunique al paciente y su familia. Sin embargo surge un camino guiado por la
medicina centrada en el paciente, la cultura de la seguridad y siguiendo el principio ético
de autonomía, apartándonos de una postura paternalista donde el ocultamiento se justifica
en la creencia de que se ocasiona más daño aun comunicando que el equipo que está
disponible para ayudarlo puede dañarlo, creyendo que esta comunicación genera mayor
vulnerabilidad en el paciente y su familia y daña además la relación médico paciente.
Desde la Psicología médica proponemos apoyar al equipo de salud en la comunicación de
sus errores de una forma empática y saludable, donde se pueda contemplar las
necesidades tanto del paciente y su familia, primeras víctimas de la situación, como las de
los profesionales implicados a quienes llamamos segundad víctimas y requieren también
contención.
Adolescencia y Salud:
Notas sobre diálogos intergeneracionales
Los estudios sanitarios latinoamericanos coinciden en que
la morbi-mortalidad adolescente se vincula estrechamente
con factores psico-sociales, y Uruguay no constituye una
excepción a esta tendencia; datos del quinquenio 20052009 señalan que un 60% de las muertes de
adolescentes ocurrieron por homicidios, suicidios o
accidentes de tránsito.
En la actualidad, pareciera que el padecimiento
adolescente se acerca al acto y se aleja de la palabra, así
aparecen los tajos, las autolesiones, los consumos
problemáticos, posicionándose y haciéndose frecuentes.
Por ello, abocarse en la restauración de diálogos
intergeneracionales entre el sector salud y el universo
adolescente, se antepone como una urgencia, en la
búsqueda de subsanar las grietas comunicativas, y permitir
que los padecimientos resueltos hasta entonces mediante
conductas de riesgo, puedan ser tramitados mediante el
lenguaje y la posibilidad de escucha.
Esta ponencia presenta y discute los hallazgos de una
investigación realizada en instituciones educativas,
sanitarias y comunitarias de ámbitos urbanos y rurales de
Uruguay. Dicho trabajo se propuso indagar los
distanciamientos existentes entre las causales de la morbimortalidad adolescente y las practicas sanitarias que se
llevan a cabo en nuestro país, yendo hacia el encuentro con
los diálogos que los actores de la salud llevamos a cabo con
las adolescencias, para pensar, desde los abordajes
médicos, psicológicos, y sanitarios en general, formatos de
encuentro que permitan un acercamiento real a los
padecimientos del tránsito adolescente.
________________
Lic. Ignacio Rodríguez Perrachione
Maestría en Psicología Clínica
Diplomatura en Estudios y Políticas de Juventud
CAMEC-FEMI - COLONIA
CONGRESO URUGUAYO DE PSICOLOGÍA MÉDICA ¨En el camino de la
comunicación, el profesionalismo y la calidad¨ Noviembre 2015.
Trabajo libre
Título del trabajo: ¨El impacto del anuncio de malas noticias. Experiencia de
intervención y abordaje¨
Autores:
Lic. En Psicología Ignacio Barboza
Lic. En Psicología Mariela Camino
Lic. En Psicología Claudia Castello
Psicóloga Sylvia Pereira
Ejes temáticos: Comunicación en salud, Estrés y afrontamiento
Dirección de email:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Tel: 099239152 o 099144553
Institución a la que pertenecen los autores: Centro de Rehabilitación Infantil Teletón
El impacto del anuncio de malas noticias en el Equipo de Salud.
Introducción
La intención de este trabajo es reflexionar sobre el impacto que genera el anuncio de
malas noticias y plasmar nuestra experiencia respecto a las intervenciones que se
realizan dentro de los equipos.
Mostraremos algunos aspectos de la práctica diaria en lo referente a la comunicación y
como impacta dentro del Equipo de Salud.
Si bien sabemos que muchos trabajos se han publicado sobre el tema, en general los
mismos están basados en experiencias en Centros de Terapia Intensiva o Centros de
atención a la patología oncológica.
Dada las características del modelo de funcionamiento de Centro de Rehabilitación
Teletón, que explicaremos a continuación, nos pareció importante realizar una
investigación cualitativa entre el personal. A esos efectos diseñamos un breve
cuestionario, solicitando fuese respondido en forma anónima pero aclarando a que área
de trabajo pertenecían.
Modelo de atención de Centro Teletón
Teleton es una institución que lleva ya casi 10 años, asistiendo a niñ@s y adolescentes,
que padecen algún tipo de discapacidad motora, sea de causa congénita o adquirida.
Se brinda atención integral a través de equipos multidisciplinarios a cargo de un médico
Fisiatra rehabilitador a niñas/os y adolescentes de 0 a 18 años, portadores de patologías
neuro-músculo-esquelética y sus familias.
Esta labor se lleva adelante por medio de programas de orientación y evaluación (con
una duración de 4 días) y programas semanales de rehabilitación/habilitación (con una
duración variable en semanas, de acuerdo a los objetivos planteados al
ingreso/reingreso), en donde se focalizan la atención, orientación e intervención.
Finalizado el programa, se realiza entrevista de Alta Devolución a cargo de Médico
Rehabilitador y Lic en Psicología. En dicha entrevista se abordan los objetivos
alcanzados y el plan de tratamiento fuera de la institución, con reingresos de acuerdo a
evolución.
El ingreso se realiza a través de un formulario, siendo la primera intervención una
Entrevista de Recepción, actualmente realizada por dos psicólogas, donde se conoce al
niño y su familia y se le explica el funcionamiento del Centro.
Se trabaja en Equipos interdisciplinarios, coordinados por Médico Rehabilitador e
integrado por Fisioterapeuta, Terapista ocupacional, Hidroterapeuta, Fonoaudióloga,
Trabajadora social, Psicóloga y maestras especializadas. Se cuenta con consultantes en
otras áreas (Neuropediatra, Ortesista, etc.) y Equipo de Ingeniería a quienes se derivan
cuando la situación del paciente lo amerita.
El equipo de salud se ve enfrentado a anunciar distintos tipos de malas noticias, que
pueden ir desde precisar la información que manejan sobre diagnóstico, la indicación de
una silla de ruedas, la posibilidad de un trastorno deglutorio, un déficit intelectual y
hasta la confirmación de pérdida progresiva de funciones, con el consiguiente avance
hacia la muerte.
¿Qué es una mala noticia?
Una mala noticia es una información que cambia radical y negativamente la visión que
el paciente tiene de su futuro. Para el paciente, llega a tener un efecto traumático.
Nos parece importante tener presente que no se trata solo de comunicar, informar, hacer
comprender, sino de saber transmitir una noticia difícil de elaborar.
Anunciar una mala noticia implica para el paciente un efecto estructurante. Genera un
tiempo de incertidumbre, suposiciones e interpretaciones erróneas que permiten
comenzar a nombrar la enfermedad. El anuncio cumple tres funciones: nominación,
apocriptica y performativa.
Comunicar, anunciar una mala noticia es una tarea compleja, en general no placentera.
Tiene un efecto fundacional de la relación medicina-enfermedad y establecerá las bases
de la calidad de los futuros vínculos entre el paciente, su familia y el médico.
Debemos señalar que en el trabajo con niños/as y adolescentes cuando hacemos
referencia a paciente, incluimos también a la familia y /o cuidadores, siendo también
ellos impactados de diversas formas por este anuncio.
Si bien en un equipo de salud que trabaja en rehabilitación el anuncio del diagnóstico y
pronóstico es tarea del médico, el resto de los profesionales involucrados pueden tener
que enfrentarse a esa situación.
Es en base a esto que planteamos una breve investigación cualitativa en el centro,
consultando la opinión tanto del personal técnico como del personal no técnico.
Tendremos en cuenta los datos obtenidos para establecer conclusiones y poder
reflexionar sobre posibles estrategias de afrontamiento dentro del equipo
Presentación del proyecto de investigación: “Evaluación de la empatía en
estudiantes de Medicina”
Eje: Comunicación en Salud
Institución: Facultad de medicina
Lic. Psic. Sofía Castro
[email protected]
094179571
Lic. Psic Lucía Salgado
[email protected]
094022020
Presentaremos un avance de la investigación “Evaluación de la empatía en
estudiantes de medicina” presentado en el llamado de iniciación a la investigación
2015 de la comisión sectorial de investigación CSIC. Mostraremos la importancia
del tema a través de una revisión bibliográfica y la entrevista a informantes
calificados.
La investigación tiene como objetivo estudiar la empatía en los estudiantes de
medicina en distintos años de la carrera y evaluar la percepción de los estudiantes
sobre los factores que intervienen en la empatía. Como objetivos específicos
busca: Evaluar y comparar la empatía de los estudiantes de medicina en los
distintos ciclos de la carrera; Estimar como interviene el género en la empatía;
Evaluar la empatía en relación a la edad; Identificar los factores que favorecen o
desfavorecen la empatía. La metodología es cuantitativa y cualitativa realizando
un estudio comparativo en diferentes momentos de la formación. La población
será correspondiente al Ciclo Básico Clínico Comunitario 1, Ciclo de Introducción a
la Medicina General Integral y el Internado. El análisis de dichos aspectos se hará
utilizando la escala de Jefferson (Jefferson Sclaes of Empathy) diseñada
específicamente para estudiantes de medicina; formulario sociodemográfico que
recabe datos sobre: sexo, edad y ciclo que cursa; y por último una pregunta
abierta sobre las variables que pudieran incidir en su capacidad empática. Para el
análisis de esta última pregunta se utilizará el software Linguistic Inquiry and Work
Count (LIWC).
MARCO TEÓRICO:
• Definición de empatía y empatía en estudiantes.
En el presente proyecto de investigación tomaremos la definición de empatía
propuesta por Hojat, Gonella & Maxwell (2009) quienes definen la empatía como
"Un atributo predominantemente cognitivo (en oposición a afectivo o emocional)
que implica la comprensión (como opuesta a sentir) de las experiencias del
paciente, sus preocupaciones, su perspectiva y la capacidad de comunicar ese
entendimiento”. Empatizar implicará entonces ponerse en el lugar del otro, pero
además se debe poder transmitir que uno lo está comprendiendo, de otra manera
no estaríamos siendo empáticos para el otro. Este componente relacional es
fundamental y la manera en que podemos expresar dicho entendimiento puede
ser a través de herramientas verbales, paraverbales y no verbales. Si nos
remitiéramos al caso específico de la salud, se podría destacar el valor terapéutico
que tiene la empatía en la relación médico- paciente (Van Sevellner, 2009). Para
diferentes autores (Van Sevellner, 2009; González, Benedett & Moreto, 2012;
Cadena, Montoya & Ortiz, 2012) dicha habilidad contribuiría a que el paciente
logre plantear todas sus dudas y habilitaría al intercambio fluido de información
entre ambos actores. El intercambio de información favorecería al mismo tiempo a
la adhesión al tratamiento por parte de los pacientes por lo que se constituye como
un aspecto fundamental para los 3 tratamientos médicos. Desde el punto de vista
relacional facilita a la expresión de los afectos y preocupaciones del paciente que
inciden directamente sobre el proceso de salud-enfermedad en que se enmarca el
acto médico, redundando de esta manera en el bienestar del médico. Para
muchos autores la empatía sería una habilidad que podría ser adquirida con el
tiempo y la formación. Algunos autores como Silverman (2005) y Sanson- Fisher &
Poole (1978) aseguran que la habilidad de empatizar puede ser aprendida, y lo
que dependerá de cada persona si la puede demostrar con más o menos facilidad.
Hojat (2009) propone que la capacidad para empatizar estará determinada en
cada persona por sus experiencias previas, el apego, la motivación, el ambiente
donde haya crecido y sus relaciones pasadas, entre otros factores. Algunos
resultados (Cadena, Montoya & Ortiz, 2012) demuestran que la empatía sería
susceptible de cambiar a través de diversas técnicas didácticas que se puedan
utilizar para la formación. Entre ellas se encuentran: análisis de audios y videos,
juegos de roles, utilización de material audiovisual para la reflexión, grupos de
discusión, entre otros. Para conocer la variación fue fundamental entonces la
creación de una escala específica que permitiera medir la empatía en el contexto
de la formación médica como lo es la escala de Jefferson llamada: Jefferson
Sclaes of Empathy (JSE). La JSE se convierte entonces en una herramienta
fundamental para medir la empatía en estos casos, permitiendo mayor rigor en las
investigaciones científicas al brindar en este campo de estudio una herramienta
científica de investigación. Con dicha técnica el autor llevó adelante diferentes
investigaciones que demuestran la variación de la empatía a lo largo de la carrera
(Hojat, Mangione, Nasca, Rattner, Erdmann, Gonnella & Magee, 2004; Hojat,
Vergare, Maxwell et al., 2009) 4. Es nuestro interés entonces con esta
investigación estudiar su variabilidad en el caso específico de la formación de
Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Teniendo en cuenta la modificación reciente en el plan de estudios que tiene como
uno de sus objetivos la formación de un tipo de médico: “profundamente
humanista”. Para esto tomaremos como referencia estudiantes en distintos
momentos de su formación, a saber: Ciclo Básico Clínico Comunitario,
correspondiente al año del ingreso; Ciclo de Introducción a la Medicina General
Integral, año en que comienzan la práctica en hospital y por último durante el
Internado. La empatía se trasforma así en una herramienta imprescindible y su
desarrollo en la formación es impostergable (Anexo I). Nuestra investigación
tendría como objetivo entonces poder combinar el estudio de la empatía con las
variables de género y edad y con variables que según los propios estudiantes
pudieran incidir. Estudios recientes (Hojat, Vergare, Maxwell, 2009; Poole &
Sanson- Fisher, 1980; Neumann, Edelhäuser, Tauschel, Fischer, Wirtz, Woopen,
et al. 2011; Eikeland, Ørnes, Finset & Pedersen, 2014; Diseker & Michielutte,
1981; Diaz Narvaez, et al, 2014; Khademalhosseini, 5 Khademalhosseini &
Mahmoodian, 2014) demuestran que existe reducción de empatía durante el
proceso de formación de estudiantes de medicina. Aquellos estudios que parten
de la percepción personal de los estudiantes en relación a la pérdida de la empatía
avalan esta hipótesis. Otro de los aspectos a investigar sería la variación según el
género y a la edad. En relación al género, algunas investigaciones (Retuerto,
2004; Sanchez Delgado, 2010; Wen et. al., 2013; Hojat & Gonnella, 2015; Hojat,
et.al., 2002) plantean que las mujeres puntúan más elevado para la empatía que
los hombres. Sin embargo otras investigaciones (Chen, et.al., 2012) plantean que
la empatía es igual en ambos sexos o incluso que es mayor en hombres que en
mujeres. En relación a la edad algunos autores afirman que la empatía aumenta
con la edad (Retuerto Pastor, 2004; Sanchez Delago, 2010;Khademalhosseini,
Khademalhosseini & Mahmoodian, 2014). Otros estudios sin embargo plantean
que los alumnos más jóvenes presentan mayores niveles de empatía que los
mayores, es decir la empatía disminuyó con la edad. Para concluir, pretendemos
con esta investigación aportar al estudio de la empatía en el caso específico de los
estudiantes de medicina de la Universidad de la República, teniendo en cuenta
que no se hallaron referencias previas de investigación en esta área. Los
resultados nos permitirán identificar si hay alguna variación entre los diferentes
ciclos, su relación con el género y los factores que los estudiantes identifiquen
como determinantes en su capacidad empática para poder intervenir y diseñar
estrategias para el aprendizaje de esta capacidad. 6
Bibliografía:
Cadena Rojas, O., Montoya Castro, C. & Ortiz Silva, E. (2012). La empatía y su
enseñanza - aprendizaje como componente fundamental de la práctica médica.
Universidad Militar Nueva Granada
Chen DC, Kirshenbaum DS, Yan J, Kirshenbaum E, Aseltine RH. Characterizing
changes in student empathy throughout medical school. Med Teach. 2012;34:305–
311. [PubMed]
Diaz Narvaez, V. et al. Empathic orientation among medical students from three
universities in Barranquilla, Colombia and one university in the Dominican
Republic. Arch. argent. pediatr. [online]. 2014, vol.112, n.1 [cited 2015-05-18], pp.
41-49 . Available from: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0325-00752014000100008&lng=en&nrm=iso>. ISSN
0325-0075. http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.e41.
Diseker RA, Michielutte R. An analysis of empathy in medical students before and
following clinical experience. J Med Educ. 1981;56(12):1004–1010. [PubMed].
Eikeland, H.-L., Ørnes, K., Finset, A., & Pedersen, R. (2014). The physician’s role
and empathy – a qualitative study of third year medical students. BMC Medical
Education, 14, 165. doi:10.1186/1472-6920-14-165
Fernandez, I., López, B. & Márquez, M. (2008). Empatía:medidas, teorías y
aplicaciones en revisión. Anales de psicología, ISSN 0212-9728, Vol. 24, Nº. 2,
págs.284-298.
González P, Benedett J, Moreto G. (2012) Modificación del nivel de empatía de
estudiantes de medicina durante la graduación médica. En: Docencia de la
Bioética en Latinoamérica:experiencias y valores compartidos.1ra ed. Santiago de
Chile:SOBRAMFA. pp.156 -165.
Hojat M & Gonnella JS.,Eleven Years of Data on the Jefferson Scale of
EmpathyMedical Student Version (JSE-S): Proxy Norm Data and Tentative Cutoff
Scores.Published online: April 28, 2015 en:
http://www.karger.com/Article/Pdf/381954.
Hojat, M., Gonnella, J. & Maxwell, K. (2009). Jefferson scale of empathy.
Professional manual & user’s guide. Estados Unidos: Editorial Jefferson Medical
College.
Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, et al. The devil is in the third year: a longitudinal
study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009;84(9):1182–
1191. [PubMed]
Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ, Veloski JJ, Erdmann JB, Callahan
CA, Magee M. Empathy in medical students as related to academic performance,
clinical competence and gender. Med Educ. 2002;36:522–527. [PubMed]
Hademalhosseini, M., Khademalhosseini, Z., & Mahoodian, F. (2014). Comparison
of empathy score among medical students in both basic and clinical levels. Journal
ofAdvances in Medical Education & Professionalism, 2(2), 88–91.
Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, et al.
Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical
studentsand residents. Acad Med. 2011;86:996–1009.
Poole AD, Sanson-Fisher RW. Long-term effects of empathy training on the
interview skills of medical students. Patient Couns Health Educ. 1980;2:125–
127. [PubMed]
Retuerto PA. Diferencias en empatía en función de las variables género y edad.
Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología 2004;22(3):.323-339.
Sánchez Delgado, J. Empatía medica, edad y género en estudiantes de Medicina.
Publicado:
17/08/2010.http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2380/1/
Empatia-medica-edad-y-genero-en-estudiantes-de-Medicina.html
Sanson-Fisher RW, Poole AD. Training medical students to empathize: an
experimental study. Med J Aust. 1978;1:473–476. [PubMed].
Silverman J., Kurtz, S., & Draper, J.(2005). Skills for communicating with patients.
(2a edición). Oxford. UK: Radcliffe.
Van Servellen, G. (2009). Communication Skills for the health professional. (2a
edición). Boston. USA: Jones and Bartlett Publishers.
Wen, D., Ma, X., Li, H., Liu, Z., Xian, B., & Liu, Y. (2013). Empathy in Chinese
medical students: psychometric characteristics and differences by gender and year
of medical education. BMC Medical Education, 13, 130. doi:10.1186/1472-692013-130