CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Fecha y Firma Fecha y Firma Angelo López Miranda Pedíatra UCIP Fecha y Firma HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Trauma craneoencefálico CÓDIGO CIE-10 S06 DEPARTAMENTO (S) Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado Intensivo AUTORES Angelo López M. Pedíatra UCIP DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA 1. OBJETIVO Estas guías son realizadas para facilitar el diagnóstico del trauma craneoencefálico (TCE) severo, estandarizar el manejo en la UCIP y realizar una atención costo-efectiva. 2. ALCANCE Esta guía está dirigida al manejo del TCE severo. En este documento no se abordan lesiones debidas a otros mecanismos como ahogamiento, accidentes cerebro vasculares o complicaciones obstétricas. La población objeto es el grupo pediátrico, definido como el menor a 18 años de edad, y quiere servir como referencia a los médicos pediatras de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico. 3. DEFINICIONES Traumatismo craneoencefálico se define como una lesión primaria o secundaria del cerebro de etiología traumática, con o sin evidencia de lesión en la tomografía de cráneo. El traumatismo encefalocraneano producto del maltrato (conocido también como TCE infligido o síndrome del bebé sacudido) está incluido en esta categoría. El trauma craneoencefálico es una causa importante de muerte y discapacidad a largo plazo en los niños y es la primera causa de muerte por trauma en niños mayores de un año de edad. Estas guías abordan temas relativos al manejo del trauma craneoencefálico (TCE) grave en pacientes pediátricos, con un puntaje según la escala de coma de Glasgow (ECG) de 3-8. La etiología depende en gran parte de la edad y el sexo del paciente, siendo en todos los grupos de edad dos veces más frecuente en varones que en niñas. En lactantes, las caídas son el mecanismo más frecuente, pero es el maltrato infantil la principal causa de TCE severo. En los niños mayores, las caídas junto con todas las actividades recreativas, son las principales causas de esta patología, mientras que en los adolescentes está más relacionado con accidentes automovilísticos o asaltos PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) En nuestro medio el trauma craneoencefálico es una patología prevenible en gran medida. Dentro de los factores de riesgo que aplican especialmente a nuestra población encontramos: • Accidentes de tránsito • Maltrato infantil • Heridas por proyectil de arma de fuego • Caidas desde alturas mayores CUADRO CLÍNICO En la evaluación del niño con TCE es tan importante la anamnesis como en cualquier otra patología, aunque puede ser difícil la obtención de datos, si no hubo testigos del evento o si se trata de pacientes con lesiones producidas por maltrato, pues generalmente la historia no coincide con las lesiones del paciente. Se deben tener en cuenta el mecanismo de lesión, su tiempo de ocurrencia, el nivel de conciencia después del trauma, la ocurrencia de convulsiones postraumáticas y las intervenciones realizadas al paciente antes del ingreso. Es importante registrar en el caso de una caída, la altura, la superficie de caída y el mecanismo pues eso ayuda a determinar también la severidad del trauma y síntomas asociados como la pérdida de conciencia, el vómito o si hubo un estado anormal de conciencia posterior al evento. anamnesis (enfermedad actual), antecedentes, aspectos a no olvidar. Examen físico: es esencial realizar una valoración física completa, descartando lesiones que puedan comprometer la vida inicialmente y un examen del sistema nervioso central y la piel, especialmente en el paciente en el que se sospecha maltrato, pues se puede encontrar evidencia sugestiva de lesiones infligidas. El examen neurológico debe incluir la evaluación de los pares craneanos, un examen motor y sensitivo y los reflejos osteotendinosos profundos. Se debe tener en cuenta la variación de los hallazgos, cuando el paciente ingresa bajo el efecto de medicamentos por intervenciones previas (por ej. Intubación traqueal). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En la evaluación del paciente pediátrico traumatizado, especialmente en el grupo de adolescentes, se debe tener en cuenta la posibilidad del trauma asociado a la ingesta de sustancias que puedan afectar la evaluación inicial, como la intoxicación etílica o por otras sustancias lícitas o ilícitas. CRITERIOS DE SEVERIDAD • Glasgow menor de 8 • Intoxicaciones asociadas • Trauma cervical asoicado • Trauma a otros niveles: torax. Abdomen, pelvis, miembros inferiores • Hematomas epidurales rápidamente evolutivos • Daño axonal difuso y/o compromiso de tallo Clasificación del trauma: Leve: • Glasgow entre 13 y 15 • • • • • Sian alteración del estado de conciencia Sin déficit neurológico Cefalea discreta Vomito menor a 3 episodios Sin amnesia post trauma Moderado: • • • • • • • • Glasgow entre 9 y 12 Alteración del estado de conciencia inmediatamente después del trauma Cefalea progresiva Vomito mayor a 3 episodios Convulsión Otro trauma asociado Sospecha de maltrato Signos clínicos que hagan sospechar fractura de base de cráneo. Severo: • • • • • Glasgow menor a 8 Alteración del estado de conciencia posterior a la preanimación Fractura deprimida o abierta Signos neurológicos Focalización COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL El pronóstico en gran medida depende de la oportunidad en la atención, la presencia o no de segunda lesión, la severidad del compromiso, la oportunidad en definición de conducta y la disponibilidad de recursos de salud para atención DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • Estados encefalopáticos especialmente en pacientes en quien no se presenció el trauma • Neuroinfección EXAMENES PARACLÍNICOS En la evaluación del TCE severo, la principal herramienta paraclínica es la tomografía computada de cráneo simple, siendo poco útiles las radiografías de cráneo y la resonancia magnética cerebral. En todo paciente con trauma ctraneoencefálico con sospecha de lesión por aceleracióndesaceleración debe realizarse una tomografía cervical complementaria. Adicionalmente teniendo en cuenta la importancia de la estabilidad hemodinámica y la oxigenación se deben tener datos de la hemoglobina y el hematocrito, el seguimiento de la gasimetría arterial, la radiología del tórax por tratarse de pacientes en ventilación mecánica (inicial y controles según evolución). Desde el ingreso del paciente con trauma craneoencefálico severo, o antes de ser posible, debe informarse a Neurocirugía para su evaluación y manejo conjunto con los pediatras a cargo en urgencias o en la unidad de cuidado intensivo; en caso de lesiones de manejo quirúrgico; para la colocación de catéter intracraneal para monitoreo de presión intracraneana; y de acuerdo a evolución, realización de craneotomía. La interconsulta a este servicio será solicitada por el Pediatra a cargo del paciente en ese momento. PLAN DE MANEJO 1. Resucitación inicial: desde el ingreso del paciente, si el paciente ingresa por urgencias los pediatras de urgencias y el pediatra intensivista al ser activado el código azul, o a la UCIP, en cuyo caso estaría a cargo del pediatra de la UCIP, se iniciará el manejo con la evaluación del ABC (vía aérea, ventilación y circulación) buscando manejar la lesión primaria y evitar la lesión secundaria, previniendo la hipoxia y la hipotensión arterial. 1.1. Iniciar oxígeno al 100% en todos los pacientes: a cargo de la terapeuta respiratoria en primer lugar o personal de enfermería. 1.2. Realizar intubación traqueal en todos los pacientes con Glasgow menor a 8: a cargo del pediatra de urgencias o el pediatra de la UCIP, de acuerdo al sitio de ingreso del paciente y a la disponibilidad del pediatra intensivista en urgencias,debe incluir quien lo debe ordenar, cuando y donde. Incluye los criterios de hospital 1.3. Canalización de accesos venosos periféricos de mayor calibre posible en número de dos, para administración de líquidos y medicamentos. Cuando el paciente esté estabilizado y/o haya disponibilidad de personal idóneo para ello, colocación de acceso venoso central. 1.4. Infusión de cristaloides, tipo Solución salina normal o Lactato de Ringer, en bolos de 20 cc/Kg, de acuerdo a condición del paciente, de acuerdo a orden del médico pediatra de urgencias o el pediatra intensivista. 1.5. Secuencia de intubación rápida: para intubación traqueal, en caso de requerirla, ordenada por el médico líder del grupo a cargo del paciente (pediatra de urgencias o pediatra intensivista). Previo interrogatorio del mecanismo de lesión, historia del paciente que tenga en cuenta antecedentes personales, alergia o reacción adversa a medicamentos, y de ser posible obtener hora de la última ingesta por riesgo de bronco aspiración. Se utilizan como preparación medicamentos como la lidocaína 1 mg/Kg/dosis (máximo 50 mg), atropina 0,01 mg/Kg/dosis (mínimo 0,1 mg y máximo 0,3 mg), midazolam y fentanilo; éstos último previa corrección de cifras de tensión arterial y/o mejoría de signos de bajo gasto, en caso de shock hipovolémico o neurogénico. Se puede considerar el uso de etomidato en este tipo de pacientes. 1.6. Medidas generales de prevención de hipertensión endocraneana: colocación de cabecera del paciente a 30 grados y posición de la cabeza en posición neutra para evitar obstrucción de salida de flujo venoso yugular; a cargo del personal de Enfermería. 1.7. Otras terapias de manejo de la hipertensión intracraneal, generalmente ya en la UCIP a discreción del pediatra intensivista, como son: * Monitoreo de presión intracraneana: a solicitud el pediatra intensivista, con previa colocación de catéter de presión intracraneal, generalmente intraventricular, por parte del Neurocirujano de disponibilidad, y monitoreo posterior iniciado por el personal de Enfermería en la UCIP. Se debe procurar mantener cifras inferiores a 20 mmHg. Se iniciará en pacientes que se consideren recuperables, en que justifiquen las intervenciones en caso de cifras altas. Se iniciará manejo médico con cifras mayores a 20 mmHg por más de 3 a 10 minutos o con presiones meseta mayores a 30 mmHg con estímulos nociceptivos. Se solicitará manejo quirúrgico, por parte del pediatra intensivista tratante, al neurocirujano, con presiones mayores a 30 mmHg persistentes. * Control de la presión de perfusión cerebral: definida como la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneana. Se recomienda mantener por encima de 40 mmHg para mejorar el pronóstico. * Analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular: buscan ayudar a mantener la vía aérea, cuando se ha requerido intubación traqueal, facilitan el transporte del paciente, disminuyen la demanda metabólica del cerebro, pueden tener efecto anticonvulsivante y antiemético y ayudan a mantener controlada la presión intracraneana. Como sedantes son útiles el etomidato, el midazolam y el fentanilo. Están contraindicados la Ketamina y el Propofol por sus efectos secundarios. El bloqueo neuromuscular es útil por ayudar a disminuir la presión de la vía aérea y la presión intratorácica y facilitan el flujo venoso cerebral de salida. * Drenaje terapéutico de líquido cefalorraquídeo: a través de catéter de ventriculostomía solo o combinado con punción lumbar. * Terapia hiperosmolar: con solución salina hipertónica, al 3%, de 0,1 a 1,0 cc/Kg/hora en infusión continua, o en casos de hipertensión severa aguda, bolos hasta 5 cc/Kg/dosis en bolo. También se recomienda el uso del Manitol, en dosis de 0,25 a 1,0 g/Kg/dosis en bolo, previa colocación de sonda vesical. Se privilegia por ahora el uso de solución salina hipertónica por la demostración de mejores resultados, no sólo desde el punto de vista de presión intracraneal, sino cardiovascular, inmunológico, etc, a menos que se deba restringir su uso por osmolaridad mayor a 360 mOsm/L o sodio sérico mayor a 155 mEq/L. * Hiperventilación: nunca se recomienda su utilización profiláctica, por el riesgo de lesión en zonas del cerebro isquémicas. Sólo debe utilizarse en casos de sospecha de herniación cerebral inminente o en curso. Se considera leve, cuando se mantiene pCO2 en rango de 30 a 35 mmHg, moderada, cuando la pCO2 se mantiene entre 25 a 30 mmHg, y severa, si la pCO2 se mantiene por debajo de 25 mmHg. * Barbitúricos: recomendados desde el punto de vista profiláctico en el manejo inicial de la lesión y para el manejo de la hipertensión endocraneana refractaria. En este último caso, a dosis de 10 a 20 mg/Kg en una a dos horas y mantenimiento inicial 1 mg/Kg/hora, hasta máximo 3 a 5 mg/Kg/hora. * Control de temperatura corporal: terapia experimental, aún sin recomendación definitiva. Se ha recomendado en manejo de hipertensión severa refractaria, el mantenimiento de hipotermia moderada, entre 32 a 34 grados centígrados, por 24 a 48 horas. Siempre se debe evitar la hipertermia. * Manejo quirúrgico del TCE severo: puede requerirse en la etapa de presentación inicial o posteriormente. La maniobra más importante en caso de TCE severo, además de la evacuación de lesiones ocupantes de espacio, es la colocación de un catéter para el monitoreo de la presión intracraneana. La craniectomía descompresiva debe tenerse en cuenta en los pacientes con TCE grave, con tumefacción cerebral difusa e hipertensión endocraneana refractaria al manejo médico intensivo. Se realizaría por decisión conjunta del pediatra intensivista a cargo en ese momento del paciente y el neurocirujano disponible en la institución. El procedimiento se realizaría por el servicio de Neurocirugía. No se recomienda la realización de craniectomía en el paciente con Glasgow inicial y sostenido de 3 y/o en pacientes considerados no recuperables. Sus indicaciones son: • HTEC refractaria: PIC de 20 a 24 mmHg por más de 30 minutos, de 25 a 29 mmHg por más de 10 minutos, o mayor o igual a 30 mmHg por más de 1 minuto. • Síndrome de herniación cerebral en evolución. • Tumefacción difusa en imágenes de TAC de cráneo. • Dentro de las primeras 48 horas de la lesión. • En ausencia de episodios de PIC sostenida mayores a 40 mmHg antes de la cirugía. • Con evidencia de GCS mayor a 3 en algún momento posterior a la lesión y/o después del ingreso. • Con deterioro clínico secundario a las cifras de PIC. *Esteroides: no se recomienda su uso rutinario. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN El manejo del pacientre con trauma craneoencefálico severo se debe realizar en UCIP CRITERIOS DE EGRESO 1. Estabilidad neurológica 2. Lesión cerebral estable o resuelta 3. Glasgow 15 4. Recuperación neurológica y definición de la conducta a este nivel 5. Estabilidad hemodinámica, respiratoria y metabólica 6. Plan de manejo definido PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Variable según el tipo de lesión REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA No aplica para esta guía FLUJOGRAMA Defina severidad del trauma: taruma severo ABC Traslado UCIP Establezca lesiones asociadas Realice el manejo básico, fluidoterapia, medidas antiedema, establezca el tipo de lesión Determine necesidad de manejo neuroquirúrgico Realice el manejo integral incluyendo estabilización de lesiones asociadas Realice los controles paraclínicos necesarios Informe a los familiares frecuentemente Establezca plan de manejo y pronóstico antes del traslado BIBLIOGRAFÍA 1) Fundación ALAS: Guías para el manejo médico en la etapa aguda del Traumatismo encefalocraneano grave en infantes, niños y adolescentes. Versión en español. Rosario, Argentina, Fundación ALAS, Abril de 2005. 2) Pardes Berger R., Adelson P.D. : Evaluation and management of pediatric head trauma in the emergency department: current concepts and state-of-the-art research. Clin Ped Emerg Med 2005; 6: 8-15. 3) Saladino, Richard: Pediatric trauma. Clin Ped Emerg Med 2005; 6: 1-3. 4) Gaines, Barbara A: Pediatric trauma care: an ongoing evolution. Clin Ped Emerg Med 2005; 6: 4-7. 5) Halley M.K., Silva P., Foley J., Rodarte A.: Loss of consciousness: when to perform computed tomography? Ped Crit Care Med 2004: 5:230-233. 6) Atabaki, S. Prehospital evaluation and management of traumatic brain injury in children. Clin Ped Emerg Med 2006; 7:94-104. 7) Chung C.Y. et al: Critical score of pediatric Glasgow coma scale for pediatric traumatic brain injury. Pediatr Neurol 2006; 34: 379-387. 8) Society of critical care medicine and World federation of pediatric intensive and critical care societies: Chapter 4. Resuscitation of blood pressure and oxygenation and prehospital brain-specific therapies for the severe pediatric traumatic brain injury patient. Ped Crit Care med 2003; 4 Suppl: 12-18. ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)
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