1. Ingeniería

CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
REVISADO POR
APROBADO POR
Fecha y Firma
Fecha y Firma
Angelo López Miranda
Pedíatra UCIP
Fecha y Firma
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a
proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas
de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico
racional.
Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de
expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo
de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor
atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema
PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA:
Trauma craneoencefálico
CÓDIGO CIE-10 S06
DEPARTAMENTO (S) Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado
Intensivo
AUTORES
Angelo López M. Pedíatra UCIP
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
1. OBJETIVO
Estas guías son realizadas para facilitar el diagnóstico del trauma craneoencefálico (TCE)
severo, estandarizar el manejo en la UCIP y realizar una atención costo-efectiva.
2. ALCANCE
Esta guía está dirigida al manejo del TCE severo. En este documento no se abordan lesiones
debidas a otros mecanismos como ahogamiento, accidentes cerebro vasculares o
complicaciones obstétricas. La población objeto es el grupo pediátrico, definido como el menor
a 18 años de edad, y quiere servir como referencia a los médicos pediatras de la Unidad de
Cuidado Intensivo Pediátrico.
3. DEFINICIONES
Traumatismo craneoencefálico se define como una lesión primaria o secundaria del cerebro
de etiología traumática, con o sin evidencia de lesión en la tomografía de cráneo. El
traumatismo encefalocraneano producto del maltrato (conocido también como TCE infligido o
síndrome del bebé sacudido) está incluido en esta categoría. El trauma craneoencefálico es
una causa importante de muerte y discapacidad a largo plazo en los niños y es la primera
causa de muerte por trauma en niños mayores de un año de edad. Estas guías abordan temas
relativos al manejo del trauma craneoencefálico (TCE) grave en pacientes pediátricos, con un
puntaje según la escala de coma de Glasgow (ECG) de 3-8. La etiología depende en gran
parte de la edad y el sexo del paciente, siendo en todos los grupos de edad dos veces más
frecuente en varones que en niñas. En lactantes, las caídas son el mecanismo más frecuente,
pero es el maltrato infantil la principal causa de TCE severo. En los niños mayores, las caídas
junto con todas las actividades recreativas, son las principales causas de esta patología,
mientras que en los adolescentes está más relacionado con accidentes automovilísticos o
asaltos
PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
(ambientales, ocupacionales, genéticos,
demográficos)
En nuestro medio el trauma craneoencefálico es una patología prevenible en gran medida.
Dentro de los factores de riesgo que aplican especialmente a nuestra población
encontramos:
• Accidentes de tránsito
• Maltrato infantil
• Heridas por proyectil de arma de fuego
• Caidas desde alturas mayores
CUADRO CLÍNICO
En la evaluación del niño con TCE es tan importante la anamnesis como en cualquier otra
patología, aunque puede ser difícil la obtención de datos, si no hubo testigos del evento o si se
trata de pacientes con lesiones producidas por maltrato, pues generalmente la historia no
coincide con las lesiones del paciente. Se deben tener en cuenta el mecanismo de lesión, su
tiempo de ocurrencia, el nivel de conciencia después del trauma, la ocurrencia de convulsiones
postraumáticas y las intervenciones realizadas al paciente antes del ingreso. Es importante
registrar en el caso de una caída, la altura, la superficie de caída y el mecanismo pues eso
ayuda a determinar también la severidad del trauma y síntomas asociados como la pérdida de
conciencia, el vómito o si hubo un estado anormal de conciencia posterior al evento.
anamnesis (enfermedad actual), antecedentes, aspectos a no olvidar.
Examen físico: es esencial realizar una valoración física completa, descartando lesiones que
puedan comprometer la vida inicialmente y un examen del sistema nervioso central y la piel,
especialmente en el paciente en el que se sospecha maltrato, pues se puede encontrar
evidencia sugestiva de lesiones infligidas. El examen neurológico debe incluir la evaluación
de los pares craneanos, un examen motor y sensitivo y los reflejos osteotendinosos
profundos. Se debe tener en cuenta la variación de los hallazgos, cuando el paciente ingresa
bajo el efecto de medicamentos por intervenciones previas (por ej. Intubación traqueal).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En la evaluación del paciente pediátrico traumatizado, especialmente en el grupo de
adolescentes, se debe tener en cuenta la posibilidad del trauma asociado a la ingesta de
sustancias que puedan afectar la evaluación inicial, como la intoxicación etílica o por otras
sustancias lícitas o ilícitas.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
• Glasgow menor de 8
• Intoxicaciones asociadas
• Trauma cervical asoicado
• Trauma a otros niveles: torax. Abdomen, pelvis, miembros inferiores
• Hematomas epidurales rápidamente evolutivos
• Daño axonal difuso y/o compromiso de tallo
Clasificación del trauma:
Leve:
•
Glasgow entre 13 y 15
•
•
•
•
•
Sian alteración del estado de conciencia
Sin déficit neurológico
Cefalea discreta
Vomito menor a 3 episodios
Sin amnesia post trauma
Moderado:
•
•
•
•
•
•
•
•
Glasgow entre 9 y 12
Alteración del estado de conciencia inmediatamente después del trauma
Cefalea progresiva
Vomito mayor a 3 episodios
Convulsión
Otro trauma asociado
Sospecha de maltrato
Signos clínicos que hagan sospechar fractura de base de cráneo.
Severo:
•
•
•
•
•
Glasgow menor a 8
Alteración del estado de conciencia posterior a la preanimación
Fractura deprimida o abierta
Signos neurológicos
Focalización
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL
El pronóstico en gran medida depende de la oportunidad en la atención, la presencia o no de
segunda lesión, la severidad del compromiso, la oportunidad en definición de conducta y la
disponibilidad de recursos de salud para atención
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Estados encefalopáticos especialmente en pacientes en quien no se presenció el
trauma
• Neuroinfección
EXAMENES PARACLÍNICOS
En la evaluación del TCE severo, la principal herramienta paraclínica es la tomografía
computada de cráneo simple, siendo poco útiles las radiografías de cráneo y la resonancia
magnética cerebral.
En todo paciente con trauma ctraneoencefálico con sospecha de lesión por aceleracióndesaceleración debe realizarse una tomografía cervical complementaria. Adicionalmente
teniendo en cuenta la importancia de la estabilidad hemodinámica y la oxigenación se deben
tener datos de la hemoglobina y el hematocrito, el seguimiento de la gasimetría arterial, la
radiología del tórax por tratarse de pacientes en ventilación mecánica (inicial y controles
según evolución). Desde el ingreso del paciente con trauma craneoencefálico severo, o antes
de ser posible, debe informarse a Neurocirugía para su evaluación y manejo conjunto con los
pediatras a cargo en urgencias o en la unidad de cuidado intensivo; en caso de lesiones de
manejo quirúrgico; para la colocación de catéter intracraneal para monitoreo de presión
intracraneana; y de acuerdo a evolución, realización de craneotomía. La interconsulta a este
servicio será solicitada por el Pediatra a cargo del paciente en ese momento.
PLAN DE MANEJO
1. Resucitación inicial: desde el ingreso del paciente, si el paciente ingresa por urgencias los
pediatras de urgencias y el pediatra intensivista al ser activado el código azul, o a la UCIP, en
cuyo caso estaría a cargo del pediatra de la UCIP, se iniciará el manejo con la evaluación del
ABC (vía aérea, ventilación y circulación) buscando manejar la lesión primaria y evitar la lesión
secundaria, previniendo la hipoxia y la hipotensión arterial.
1.1. Iniciar oxígeno al 100% en todos los pacientes: a cargo de la terapeuta respiratoria
en primer lugar o personal de enfermería.
1.2. Realizar intubación traqueal en todos los pacientes con Glasgow menor a 8: a cargo del
pediatra de urgencias o el pediatra de la UCIP, de acuerdo al sitio de ingreso del paciente y a
la disponibilidad del pediatra intensivista en urgencias,debe incluir quien lo debe ordenar,
cuando y donde. Incluye los criterios de hospital
1.3. Canalización de accesos venosos periféricos de mayor calibre posible en número de dos,
para administración de líquidos y medicamentos. Cuando el paciente esté estabilizado y/o haya
disponibilidad de personal idóneo para ello, colocación de acceso venoso central.
1.4. Infusión de cristaloides, tipo Solución salina normal o Lactato de Ringer, en bolos de 20
cc/Kg, de acuerdo a condición del paciente, de acuerdo a orden del médico pediatra de
urgencias o el pediatra intensivista.
1.5. Secuencia de intubación rápida: para intubación traqueal, en caso de requerirla, ordenada
por el médico líder del grupo a cargo del paciente (pediatra de urgencias o pediatra
intensivista). Previo interrogatorio del mecanismo de lesión, historia del paciente que tenga en
cuenta antecedentes personales, alergia o reacción adversa a medicamentos, y de ser posible
obtener hora de la última ingesta por riesgo de bronco aspiración. Se utilizan como preparación
medicamentos como la lidocaína 1 mg/Kg/dosis (máximo 50 mg), atropina 0,01 mg/Kg/dosis
(mínimo 0,1 mg y máximo 0,3 mg), midazolam y fentanilo; éstos último previa corrección de
cifras de tensión arterial y/o mejoría de signos de bajo gasto, en caso de shock hipovolémico o
neurogénico. Se puede considerar el uso de etomidato en este tipo de pacientes.
1.6. Medidas generales de prevención de hipertensión endocraneana: colocación de cabecera
del paciente a 30 grados y posición de la cabeza en posición neutra para evitar obstrucción de
salida de flujo venoso yugular; a cargo del personal de Enfermería.
1.7. Otras terapias de manejo de la hipertensión intracraneal, generalmente ya en la UCIP a
discreción del pediatra intensivista, como son:
* Monitoreo de presión intracraneana: a solicitud el pediatra intensivista, con previa colocación
de catéter de presión intracraneal, generalmente intraventricular, por parte del Neurocirujano
de disponibilidad, y monitoreo posterior iniciado por el personal de Enfermería en la UCIP. Se
debe procurar mantener cifras inferiores a 20 mmHg. Se iniciará en pacientes que se
consideren recuperables, en que justifiquen las intervenciones en caso de cifras altas. Se
iniciará manejo médico con cifras mayores a 20 mmHg por más de 3 a 10 minutos o con
presiones meseta mayores a 30 mmHg con estímulos nociceptivos. Se solicitará manejo
quirúrgico, por parte del pediatra intensivista tratante, al neurocirujano, con presiones mayores
a 30 mmHg persistentes.
* Control de la presión de perfusión cerebral: definida como la diferencia entre la presión
arterial media y la presión intracraneana. Se recomienda mantener por encima de 40 mmHg
para mejorar el pronóstico.
* Analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular: buscan ayudar a mantener la vía aérea,
cuando se ha requerido intubación traqueal, facilitan el transporte del paciente, disminuyen la
demanda metabólica del cerebro, pueden tener efecto anticonvulsivante y antiemético y
ayudan a mantener controlada la presión intracraneana. Como sedantes son útiles el
etomidato, el midazolam y el fentanilo. Están contraindicados la Ketamina y el Propofol por sus
efectos secundarios. El bloqueo neuromuscular es útil por ayudar a disminuir la presión de la
vía aérea y la presión intratorácica y facilitan el flujo venoso cerebral de salida.
* Drenaje terapéutico de líquido cefalorraquídeo: a través de catéter de ventriculostomía solo o
combinado con punción lumbar.
* Terapia hiperosmolar: con solución salina hipertónica, al 3%, de 0,1 a 1,0 cc/Kg/hora en
infusión continua, o en casos de hipertensión severa aguda, bolos hasta 5 cc/Kg/dosis en bolo.
También se recomienda el uso del Manitol, en dosis de 0,25 a 1,0 g/Kg/dosis en bolo, previa
colocación de sonda vesical. Se privilegia por ahora el uso de solución salina hipertónica por la
demostración de mejores resultados, no sólo desde el punto de vista de presión intracraneal,
sino cardiovascular, inmunológico, etc, a menos que se deba restringir su uso por osmolaridad
mayor a 360 mOsm/L o sodio sérico mayor a 155 mEq/L.
* Hiperventilación: nunca se recomienda su utilización profiláctica, por el riesgo de lesión en
zonas del cerebro isquémicas. Sólo debe utilizarse en casos de sospecha de herniación
cerebral inminente o en curso. Se considera leve, cuando se mantiene pCO2 en rango de 30 a
35 mmHg, moderada, cuando la pCO2 se mantiene entre 25 a 30 mmHg, y severa, si la pCO2
se mantiene por debajo de 25 mmHg.
* Barbitúricos: recomendados desde el punto de vista profiláctico en el manejo inicial de la
lesión y para el manejo de la hipertensión endocraneana refractaria. En este último caso, a
dosis de 10 a 20 mg/Kg en una a dos horas y mantenimiento inicial 1 mg/Kg/hora, hasta
máximo 3 a 5 mg/Kg/hora.
* Control de temperatura corporal: terapia experimental, aún sin recomendación definitiva. Se
ha recomendado en manejo de hipertensión severa refractaria, el mantenimiento de hipotermia
moderada, entre 32 a 34 grados centígrados, por 24 a 48 horas. Siempre se debe evitar la
hipertermia.
* Manejo quirúrgico del TCE severo: puede requerirse en la etapa de presentación inicial o
posteriormente. La maniobra más importante en caso de TCE severo, además de la
evacuación de lesiones ocupantes de espacio, es la colocación de un catéter para el monitoreo
de la presión intracraneana. La craniectomía descompresiva debe tenerse en cuenta en los
pacientes con TCE grave, con tumefacción cerebral difusa e hipertensión endocraneana
refractaria al manejo médico intensivo. Se realizaría por decisión conjunta del pediatra
intensivista a cargo en ese momento del paciente y el neurocirujano disponible en la institución.
El procedimiento se realizaría por el servicio de Neurocirugía. No se recomienda la realización
de craniectomía en el paciente con Glasgow inicial y sostenido de 3 y/o en pacientes
considerados no recuperables. Sus indicaciones son:
• HTEC refractaria: PIC de 20 a 24 mmHg por más de 30 minutos, de 25 a 29 mmHg por
más de 10 minutos, o mayor o igual a 30 mmHg por más de 1 minuto.
• Síndrome de herniación cerebral en evolución.
• Tumefacción difusa en imágenes de TAC de cráneo.
• Dentro de las primeras 48 horas de la lesión.
• En ausencia de episodios de PIC sostenida mayores a 40 mmHg antes de la cirugía.
• Con evidencia de GCS mayor a 3 en algún momento posterior a la lesión y/o después
del ingreso.
• Con deterioro clínico secundario a las cifras de PIC.
*Esteroides: no se recomienda su uso rutinario.
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN
El manejo del pacientre con trauma craneoencefálico severo se debe realizar en UCIP
CRITERIOS DE EGRESO
1. Estabilidad neurológica
2. Lesión cerebral estable o resuelta
3. Glasgow 15
4. Recuperación neurológica y definición de la conducta a este nivel
5. Estabilidad hemodinámica, respiratoria y metabólica
6. Plan de manejo definido
PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN
Variable según el tipo de lesión
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
No aplica para esta guía
FLUJOGRAMA
Defina severidad del
trauma: taruma
severo
ABC
Traslado UCIP
Establezca lesiones
asociadas
Realice el manejo
básico, fluidoterapia,
medidas antiedema,
establezca el tipo de
lesión
Determine necesidad
de manejo
neuroquirúrgico
Realice el manejo
integral incluyendo
estabilización de
lesiones asociadas
Realice los controles
paraclínicos
necesarios
Informe a los
familiares
frecuentemente
Establezca plan de
manejo y pronóstico
antes del traslado
BIBLIOGRAFÍA
1) Fundación ALAS: Guías para el manejo médico en la etapa aguda del
Traumatismo encefalocraneano grave en infantes, niños y adolescentes. Versión
en español. Rosario, Argentina, Fundación ALAS, Abril de 2005.
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4) Gaines, Barbara A: Pediatric trauma care: an ongoing evolution. Clin Ped Emerg
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8) Society of critical care medicine and World federation of pediatric intensive and
critical care societies: Chapter 4. Resuscitation of blood pressure and
oxygenation and prehospital brain-specific therapies for the severe pediatric
traumatic brain injury patient. Ped Crit Care med 2003; 4 Suppl: 12-18.
ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
(Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)