1. Ingeniería

CEFALEAS
DR. F. RIERA
UNIDAD CEFALEAS
INSTITUTO NEUROLOGIA
“La cefalea es el dolor más común en
los humanos”
• 90% población las han sufrido en alguna ocasión, a cualquier edad
• Motivo de consulta más frecuente en AP y Servicios de Urgencias.
• Causa importante de ausentismo laboral.
• Frecuentemente se trata de un problema crónico.
• En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere
analgésicos por cefalea.
• Tendencia a la automedicación y al abuso de fármacos.
• Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.
Cefaleas
Dra Cristina Pérez
 Etiología:
primarias, secundarias
Evolución:
agudas, subagudas, crónicas
 1.Migraña
 2.Cefalea tipo tensional
 3.Cluster y otras cefaleas autonómico
trigeminales
 4.Otras cefaleas primarias
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA CEFALEA 2° EDICION ICHD-II
Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160
5. Trauma de craneo y/o cuello
6. Desórdenes vasculares craneales o cervicales
7.-Desorden intracraneal no vascular
8.-Sustancias o su supresión
9.-Infecciones
10.-Desórdenes de la hemostasia
11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a desórdenes del
cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales,
dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales
12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes psiquiátricos.
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA CEFALEA 2° EDICION ICHD-I ICephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160
DIAGNOSTICO
 1. Anamnesis
 2. Exploración física
 3. Exploraciones complementarias
ANAMNESIS
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•
•
Distribución horaria (matinal, nocturna )
Existencia o no de pródromos
Síntomas acompañantes (digestivos, foto
o fonofobia).
Factores precipitantes, agravantes o que
alivian el dolor (act. física, alimentos, tos,
posición, fármacos, stress, etc.)
Antecedentes familiares (Migraña)
Tratamientos previos que ha recibido
Problemas a otro nivel
ANAMNESIS
• Edad de comienzo
• Tiempo de evolución de la cefalea
• Frecuencia de presentación (diaria, mensual).
• Duración de la cefalea
• Instauración súbita o insidiosa
• Localización del dolor
• Calidad o tipo de dolor
• Intensidad (interfiere con actividad o no )
EXPLORACION NEUROLOGICA
•
•
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•
•
Alteraciones del nivel de conciencia
Signos focalidad neurológica
Signos de traumatismo craneal
Rigidez de nuca o signos meníngeos
Anomalías en las arterias epicraneales
Fondo de ojo: edema papila,
hemorragias
• Examen de cráneo y columna cervical
• Exploración de senos paranasales, oído
externo y medio
EXAMEN GENERAL
• Afectación del estado general: fiebre,
signos enf. sistémica, HTA.
• Somero examen general
• Actitud y personalidad (presencia o no
de trastornos depresivos)
ESTRATEGIA
DIAGNOSTICA
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS Y/O
SIGNOS
PERFIL TEMPORAL
Y RECURRENCIA
SIGNOS ALARMA
(RED FLAGS)
CRITERIOS CEFALEA
PRIMARIA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO DE CEFALEAS
SEN
Signos de alarma (red flags)
•
•
•
•
•
•
Cefalea intensa, de comienzo súbito
Empeoramiento reciente de una cefalea
crónica
Cefalea de frecuencia y/o intensidad
creciente.
Localización unilateral estricta (excepto
CTA, neuralgias, HC, etc.)
Cefalea que interfiere con el sueño
Cefalea precipitadas por ejercicio físico,
Valsalva o cambios posturales
Manifestaciones acompañantes:
- alteración psíquica progresiva (trastorno del
comportamiento, del carácter, etc.)
- crisis epilépticas, signos focales, fiebre,
edema de papila
- náuseas y vómitos no explicables por una
cefalea primaria ni enfermedad sistémica
- presencia de signos meníngeos
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
• Hemograma con VSG y bioquímica
general
• Radiología : exploración de senos
paranasales
• TAC craneal
• Resonancia magnética
• Punción lumbar
TAC craneal : indicaciones
• Cefalea asociada a AP o signos de enf. sistémica
(neoplasia, VIH, colagenopatías)
• Cefalea asociada a focalidad neurológica
• Cefaleas que no responden a un tratamiento
correcto
• Cefalea de reciente aparición, progresivas
• Cefalea que interfiere con el sueño
• Cefalea de inicio brusco
• Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva
o cambios posturales
• Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y
tratamiento ofrecido
Cefalea secundaria
con TAC normal
•Cerebrovascular (disección arterial, trombosis de
senos venosos, vasculitis)
•Meningoencefalitis
•Tumores (fosa posterior, leptomeninges, pituitaria)
•Sindromes de presión alta o baja del LCR
Indicaciones de punción lumbar
 Sospecha de HSA con TC normal.
 Sospecha de meningitis o encefalitis.
 Medición de presión de LCR en
pseudotumor cerebri o hipotensión
licuoral.
CEFALEA SEGÚN PERFIL
TEMPORAL Y RECURRENCIA
• Cefalea aguda
(episodio único)
• Cefalea aguda
recurrente
• Cefalea subaguda
• Cefalea crónica
CEFALEA AGUDA
( EPISODIO ÚNICO)






HSA
Trombosis de senos
venosos
Stroke
Meningitis , Encefalitis
Infecciones sistémicas
Otitis media







Infección dentaria
Sinusitis
Glaucoma agudo
Post-TEC
Post punción lumbar
Migraña
Cluster
CEFALEA AGUDA
RECURRENTE
• Neuralgia del
trigémino
• Migraña.
• Cluster
• HSA (MAV)
• Hidrocéfalo
intermitente.
• Feocromocitoma
(crisis HTA)
CEFALEA SUBAGUDA
•
•
•
•
•
•
Hematoma subdural
Tumor cerebral.
Absceso cerebral.
Hidrocefalia.
Pseudotumor cerebri.
Arteritis de la temporal.
CEFALEA CRÓNICA
•
•
•
•
•
•
Tumor cerebral
Fatiga ocular
Disfunción de ATM
Enfermedades psiquiátricas
Cefalea crónica diaria
Cefalea por abuso de fármacos
ESCENARIOS CLINICOS
1
Peor cefalea con:
En estallido (Max<1min)
Signos focales, ↓vigilia
Vomitos o sincope al inicio
TAC
Si N PL
2
Cefalea severa con :
Fiebre
y/o rigidez nuca
TAC
PL
PROPUESTA DEL GRUPO INTERDICIPLINARIO DE EMILIA-ROMAGNA PARA LA
CEFALEA NO TRAUMATICA 2004
ESCENARIOS CLINICOS
3
Cefalea de reciente comienzo (dias a
semanas)
Cefalea persistente y/o progresiva
TAC, rutina
(VES prot. C)
Si N revalorar
en 1 semana
4
Ptes con AP de Cefalea con :
Intensidad, duracion y caracteristicas
similares a la actual
Si examen
Neurologico y
rutina N
Alta y pase a
Neurólogo
CEFALEAS EN EMERGENCIA
CEFALEAS
PRIMARIAS
ESCENARIO 4
 1.Migraña
 2.Cefalea tipo tensional
 3.Cluster y otras cefaleas autonómico
trigeminales
 4.Otras cefaleas primarias
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA CEFALEA 2° EDICION ICHD-II
Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160
Cefalea de tipo tensional
Dolor leve a
moderado,opresivo
alrededor del cráneo y del
cuello
Localizado bilateralmente
Dura minutos a días
(30min-7dias)
No empeora con la
actividad física
Se asocia a estrés, malas
posturas, fatiga o
depresión
Desaparece con la
ingestión de analgésicos
CEFALEA DE TIPO TENSIONAL
(IHS 2004)
Al menos 10 episodios de cefalea que duren
entre 30 minutos y 7 días y que tengan al
menos dos de las siguientes características:
• Calidad opresiva (no pulsátil)
• Intensidad leve o moderada
• Localización bilateral
• No agravado por esfuerzos físicos
• Sin náuseas ni vómitos
• Fotofobia o fonofobia (no más de uno)
Cefalea de tensión episódica
infrecuente
Nº de episodios: < 1 día/mes (menos de 12
días/año).
Cefalea de tensión episódica frecuente
Nº de episodios: < 15 días/mes durante al menos
3 meses.
Cefalea de tensión crónica
Nº de episodios ≥ 15 días/mes durante más de 3
meses.
Cefalea de tensión probable
TRATAMIENTO
• Fase aguda : analgésicos, relajantes
musculares
• Mantenimiento : analgésicos ??
• Profiláctico : antidepresivos tricíclicos
(amitriptilina)
• No farmacológico (técnicas relajación,
ejercicio, bio-feedback, etc.)
MIGRAÑA
• Cefalea pulsátil, hemicránea,
acompañada de nauseas, vómitos, foto y
fonofobia, se agrava con la actividad
física.
• Ocasionalmente con aura ( desarrollo
gradual 5-20 minutos, duración inferior
a 60 minutos)
• Antecedentes familiares (60%)
• Más frecuente en mujeres, en edad fértil
(influencia hormonal)
MCA
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y
D.
B. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes
(si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe
clasificarse como migraña hemipléjica):
1. Síntomas visuales completamente reversibles con
características positivas (v.g. luces, manchas o líneas
parpadeantes),características negativas (pérdida de la
visión) o ambas.
2. Síntomas sensitivos completamente reversibles con
características positivas (hormigueo, pinchazos),
características negativas (entumecimiento,
adormecimiento) o ambas.
3. Trastorno del habla disfásico completamente
reversible.
Factores de Gatillo
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• Factores alimentarios:
Queso; nueces (tiramina)
Chocolate (feniletalamina)
Salchichas (nitrato)
Comida china (glutamato)
Alcohol,vino tinto,cerveza.
Picles
Bananas
Frutas citricas
Café, té, cola.
Pan fresco (levadura)
Aspartame (comidas y bebidas)
Alimentos alergénicos
•
•
•
• Influencia hormonal:
Período menstrual
Anticonceptivos orales
Estrógenos
• Factores atmosféricos
• Factores psicológicos y
•
•
•
•
•
stress
Luces brillantes
Sueño: falta y exceso.
Abuso de analgésicos.
Cambios atmosféricos
Trauma
TRATAMIENTO
•Analgésicos y AINE
•Antieméticos ( si son necesarios )
•Ergotamina
•Triptanos
•Corticoides : en estatus migrañoso
•Ansiolíticos ( asociados al tto )
TRATAMIENTO
PROFILACTICO
o Frecuencia de tres o más ataques al mes
o Menos de tres ataques pero :
•
•
•
Ataques muy intensos e incapacitantes
Asociados a manifestaciones neurológicas focales
Ataques de duración prolongada
Uso en monoterapia y durante 3 - 6 meses
•
•
•
•
Betabloqueantes : Propranolol
Antagonistas del calcio: Flunaricina , Diltiacem
Anttiepilepticos: valproato, topiramato
Antidepresivos
CEFALEAS
SECUNDARIAS
ESCENARIOS 1 , 2 y 3
ESCENARIO 3
•
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•
•
•
•
•
Hematoma subdural
Tumor cerebral.
Sinusitis Esfenoidal
Cef. post meningitis
Hidrocefalia.
Pseudotumor cerebri.
Arteritis de la temporal.
•
•
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•
•
•
Fatiga ocular
Disfunción de ATM
Enfermedades
psiquiátricas
CCD
CAM (MOH)
TVC , diseccion art.
CEFALEA POR ABUSO DE
FARMACOS (MOH o CAM)
• Cefalea 15 o más días al mes
• Abuso regular durante mas de 3 meses
de uno o más fármacos para tratamiento
de la cefalea:
•Ergotamina, triptanos, opioides o combinados
de analgésicos más de 10 días al mes
•Analgésicos simples o cualquier combinación de
ergotamina, triptanos y analgésicos opioides
más de 15 días al mes, sin abuso de cualquiera
de las variedades individualmente
• La cefalea se ha desarrollado o empeorado
marcadamente durante el abuso del
fármaco
TRATAMIENTO
 Supresión brusca del abuso : en general ambulatoria.
 Medicación “puente” para minimizar el sindr. Abstinencia
(aumento cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión arterial,
taquicardia, trastornos del sueño, inquietud, ansiedad)
:corticoides, neurolépticos, naproxeno 7 a 10 d
 Medicación profiláctica (Val, topiramato, etc).
 Tácticas minimizar el stress, sicoterapia.
 Incremento actividad física, reducción ponderal
 Normalización del reposo nocturno
SINDROME DE HIPERTENSION
INTRACRANEAL
• Cefalea holocraneana, no pulsátil, que
puede ser aguda o crónica progresiva
(intermitente al comienzo)
• De predominio matutino, despierta al
paciente. Posteriormente continua y
progresiva.
• Se acompaña de vómitos, precedidos o
no de nauseas
• Alteraciones del comportamiento
• EXPLORACIÓN
•Edema de papila y signos de focalidad
neurológica
Hematoma subdural
•Sospecharlo en pacientes
ancianos si TCE previo
•Muchas veces
traumatismos banales
•Cefalea, confusión,
trastorno de la marcha o
signos focales.
•Tratamiento quirúrgico.
Neoplasias benignas
•Mujer 68 años
•Cuadro depresivo de 3
meses de evolución
•Incontinencia de
esfínteres
•Cefalea que le
despierta
•Examen normal
Meningioma frontal derecho
Neoplasias malignas
•Varón 42 años
•Cefalea intensa
hemicraneal izquierda que
aumenta con el Valsalva
•Torpeza en MSD
Astrocitoma grado IV
CEFALEAS +SINDROME
MENINGEO Y/O FIEBRE
 Meningitis , Encefalitis





Abceso Cerebral
Infecciones sistémicas
Otitis media
Infección dentaria
Sinusitis
ESCENARIO 2
Meningitis y encefalitis
Sospecha en paciente con cefalea que presenta
fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez
de nuca, Kernig y Brudzinski).
Encefalitis signos focales (afasia y
convulsiones en encefalitis herpética)
Realización de TC craneal y/o FO. Previos a
la punción lumbar.
Estudio LCR:
– Presión de salida
– Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y
PCR herpes si sospecha encefalitis
herpética.
CEFALEA “EN ESTALLIDO”
O “EN TRUENO”
THUNDERCLAP HEADACHE
E1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL











- HSA (Rotura aneurismática o no).
- Expansión o trombosis aneurismática
- Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD
- Trombosis Venosa Cerebral
- Apoplejía pituitaria
- Disección arterial
- Crisis hipertensiva
- Cefalea sexual, por tos o ejercicio
- Cefalea por sinusitis aguda
- Hipotensión Intracraneal espontánea
- Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap
Headache) Diagnostico exclusion
DIAG. DIFERENCIAL: HSA
 Consultas por cefalea en Urgencias= 1-4% HSA
 Cefalea en estallido = 12% HSA
 Cefalea en estallido + examen N alterado = 25% HSA
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
•
•
•
•
TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en
estallido.
La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC.
0-12 hs. 98-100%
12-24 hs. 93%
día 2 86%
día 3 76-80%
día 5 58-70%
1 semana 50%
2 semanas 30%
Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye aún más.
En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la TAC
puede ser isodensa.
HSA
Complicaciones
HSA polígono de
Willis
Infartos por
vasoespasmo
Hidrocefalia
obstructiva
FONDO OJO
TAC y/o PL
(+) HSA
(-) No HSA?
• Angio TAC
• RMN y AngioRMN
• Angiografía digital
•
Considerar falsos negativos.
•
Estudios adicionales ?
CRITERIOS DE DERIVACION A
CONSULTA DE NEUROLOGÍA
1) cefalea estrictamente unilateral
2) hábito corporal (obeso)
3) cefalea que ocurre en el periparto
4) cefalea luego de procedimientos dentales o sinusales
5)cefalea con tinnitus pulsátil
6) cefalea no clasificable.
INDICACIONES ADICIONALES
DE CONSULTA CON NEUROLOGÍA
a)
Persistencia de una cefalea tras administrar los
tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados, en
caso de cefaleas primarias.
b) Modificaciones no aclaradas en las características de la
cefalea, no de forma rápida, en cuyo caso deben remitirse a
urgencias.
c) Duda sobre el diagnóstico tras la realización de
anamnesis y exploración y, en algunos casos, paraclinica
adecuadas.
d) Acceso difícil a la realización de estudios de
neuroimagen u otros estudios especializados cuando se
consideran indicados
e) La migraña con aura (MCA) en su primer episodio,
MCA no visual o atipica o prolongada, aura sin cefalea,
migraña con aura del tronco encefálico y status
migrañoso.
f) las cefaleas trigémino autonómicas, cefalea por abuso de
fármacos, cefalea crónica diaria, cefaleas primarias poco
frecuentes (grupo 4 de la clasificación de la IHS)
también deben ser manejadas por el neurólogo
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
O ASISTENCIA EN URGENCIAS
• Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias
y si no responde valorar el ingreso.
• Cefalea crónica diaria refractaria.
• Cefalea con abuso de fármacos que no responde al
tratamiento ambulatorio.
• Cefalea secundaria a enfermedad orgánica
intracraneal.
• Arteritis de células gigantes.
• Formas resistentes de cefalea en racimos.
• Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy
importante las actividades personales, familiares y
sociolaborales.
Sin embargo aunque se hagan las
cosas correctamente siempre hay
riesgo de error.
Alto índice de sospecha
Recomendaciones
Consulta con neurólogo
•
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•
•
Caso 1
42 años ,SF se presenta con cefalea diaria durante los últimos 5 años.
Sus cefaleas comenzaron a los 20 años. Inicialmente 2 veces al mes, con
frecuencia durante las reglas. De localización hemicránea asociado náuseas,
foto y acusofobia ocasionales con 8-12 h de duración sin tratamiento.
El ibuprofeno disminuía su intensidad, pero sin lograr su supresión.
Con los años, aumenta la frecuencia de la cefalea a 5 a 7 días al mes. Luego la
paciente comenzó a usar ibuprofeno asociado a ergóticos en las crisis,
calmando usualmente la cefalea completamente en 1 h. Cuando la cefalea no
calmaba totalmente ingería 400 mg de ibuprofeno cada 4 h hasta su supresión.
La frecuencia de la cefalea continuo aumentando, y el dolor se hizo cada vez
menos sensible a la ergóticos y el ibuprofeno.
Desde hace 5 años presenta cefalea diariamente a pesar de varios ensayos
adecuados de medicamentos preventivos ( b-bloqueantes, antidepresivos
tricíclicos y tres antiepilépticos).
En la actualidad presenta una cefalea leve, holocefálica, diaria , la mayor parte
del día. Presenta exacerbaciones de cefalea pulsátil, intensa, hemicránea de 612 h de duración 2 a 3 veces por semana, asociando náuseas y fotofobia. Ingiere
1-2 cp de profesional + ergóticos al menos 3 días por semana, y 2-6 cp de
ibuprofeno de 200 mg al día.
PREGUNTAS::
QUE TIPO DE CEFALEA TIENE AL INICIO LA PTE ? Y ACTUALMENTE?
EL TRATAMIENTO EFECTUADO (DE LAS CRISIS Y PROFILACTICO) FUE
CORRECTO ? PORQUE NO FUE EFECTIVO?
EVOLUCION
Consulta en Unidad de Cefaleas donde se indico:
 Supresion inmediata de ergoticos con ibuprofeno
 Naproxeno 1-2 cp/d por 10 dias, luego cuando presente cefalea ( < 10 dias/mes).
 Prednisona 60 mg/d , asociada a omeprazol 20 mg/12 h por 10 dias.
 Topiramato 50 mg/12 h
Al control al mes la paciente refiere notoria mejoria con 3-4 episodios de cefalea
hemicranea de regular intensidad, de menos de 24h de evolucion, que
responden usualmente al tratamiento con naproxeno .

PREGUNTAS
Comentarios sobre la evolución. Esta aclara que tipo de cefalea presentaba el
paciente ?
Que medicacion indicaria al paciente en las crisis migrañosas cuando no calma
con naproxeno?
Caso 2
Paciente A. B. SM de 30 años de edad sin AP de cefalea quien
comienza 4 días antes de consultar en Urgencia un cuadro de
lipotimia asociado a cefalea de instalación gradual llegando a
intensidad máxima 8-9/10 en el transcurso de unas horas. Ese día
presentó vómitos. Consulta medico que le administran analgésicos
cediendo gradualmente la cefalea, otorgándole altaAl día siguiente persiste con cefalea moderada, al segundo y tercer
día presenta episodios de diplopía de unas horas de duración,
persistiendo con estado nauseoso.
Al cuarto día por persistir con cefalea y nauseas consulta en
Urgencia y se decide su internación. El examen neurológico era
normal.
PREGUNTAS:
 1)¿Cómo clasificaría a esta cefalea de acuerdo a su patrón temporal, intensidad
y fenómenos acompañantes? ¿ Presenta la misma signos de alarma ? En que
escenario clínico la ubicaría?
 2)¿Le parece correcto haber dejado al paciente en su domicilio? Por que?
 3)¿Qué diagnósticos posibles plantearía ?
EVOLUCION , ESTUDIOS PCL
Se le realiza TAC que es normal y se solicita RNM.
A las 24 horas se registra temperatura de 37.9oC por lo que se
realiza PL observándose  proteínas y GR crenados.
A las 12 horas se realiza angioRNM detectándose un aneurisma de
ACA sin signos de sangrado . El DTC mostró vasoespasmo de
ACMI. Se encontraba en plan de realizar angiografía digital y
esa noche presenta deterioro del sensorio por lo que es llevado
CTI.
En la nueva TAC se observó HSA (Fischer III). Dado el mal estado
del paciente no se pudo realizar la angiografía y fallece 3 días
después.
PREGUNTAS:

¿ Le parecen correctos los exámenes paraclínicos pedidos? ¿Y el orden en
que fueron efectuados ?

¿Qué examen permitió efectuar el diagnóstico ? Cual permitió definir la
etiología?

¿Se podría haber previsto esta evolución desfavorable? ¿ Cuando?