1. Ingeniería

LA ENFERMERÍA EN
ENSAYOS CLINICOS
Verónica Martínez Fabra
Enfermera Coordinadora de Ensayos Clínicos
IRB-HUAV Lleida
18NOVIEMBRE2015
INTRODUCCIÓN
• La investigación en salud constituye un instrumento clave
para mejorar la calidad y expectativas de vida de las
personas
• Su objetivo es mejorar la prevención, el diagnóstico y el
tratamiento de las enfermedades
• En el ámbito farmacéutico, antes de aprobar un nuevo
fármaco, debe ensayarse su eficacia, comprobar su seguridad
y compararlo con las terapias disponibles
TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Industria Farmacéutica
Doctorado
Investigación propia/
Independiente
Becas de
diferentes
instituciones
¿QUÉ ES UN ENSAYO CLÍNICO?
¿QUÉ ES UN ENSAYO CLÍNICO?
Evaluación experimental de un producto, sustancia,
medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que,
aplicada en seres humanos, pretende valorar su
eficacia y seguridad
“Toda investigación efectuada en seres
humanos para determinar o confirmar los
efectos clínicos, farmacológicos y/o demás
efectos farmacodinámicos, y/o detectar las
reacciones adversas, y/o estudiar la absorción,
distribución, metabolismo y excreción de uno o
varios medicamentos en investigación con el
fin de determinar su seguridad y/o eficacia”.
¿Para qué participar en un
ensayo clínico?
• Para tener acceso a tratamientos novedosos antes de su
comercialización
• Para recibir seguimientos más estrictos y frecuentes durante el
estudio, con la realización de más pruebas de seguridad y eficacia que
en un tratamiento asistencial
• Para contribuir a la investigación médica
ENSAYOS CLÍNICOS
• DEPENDIENTES  industria farmacéutica
• INDEPENDIENTES  investigación propia
ENSAYOS CLÍNICOS
PRECLÍNICA
3-4 años
CLÍNICA
6-7 años
Investigación preclínica
3-4 años
5.000-10.000 compuestos (moléculas)
Investigación clínica
Fases
SEGURIDAD
Determinar dosis
Farmacocinética y
farmacodinamia
15-30 personas
1-2 años
DOS GRUPOS
(Experimental y
control)
100-1000 pacientes
Distribución aleatoria
3 años
Fase IV
Aprobación
entidades
reguladoras
Post comercialización
MÁS INFORMACIÓN
3 años
Fase III
Fase II
Garantiza
que el fármaco es
seguro y eficaz
Fase I
EFICACIA
100 personas
Observación efectos secundarios
1-2 años
6-7 años 10 compuestos
2 años 1 medicamento
1 medicamento
Roles participantes en un ensayo clínico
Investigador
Principal
Promotor
Subinvestigadores
Monitor
(CRO)
Ensayo
clínico
Estadístic@
CEIC
Study Nurse
(Sujeto)
Técnico
Laboratorio
Administrativ@
Study
Coordinator
Data Manager
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
• La guía de Buena Práctica Clínica (BPC) es una norma internacional de
calidad ética y científica aplicable al diseño, realización, registro y
comunicación de los ensayos clínicos en los que participen seres
humanos. El cumplimiento de esta norma proporciona una garantía
pública de la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar
de los sujetos del ensayo de acuerdo con los principios de la
Declaración de Helsinki (1964), así como también garantiza la
credibilidad de los datos del ensayo clínico
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
1. Los ensayos clínicos deben realizarse de acuerdo con los principios
éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y que sean
coherentes con la guía de la BPC y la legislación vigente
2. Antes de iniciar un ensayo, deberán considerarse los riesgos e
inconvenientes previsibles en relación con el beneficio esperado, tanto
para el sujeto individual del ensayo como para la sociedad. Un ensayo
deberá iniciarse y continuarse únicamente en el caso de que los
beneficios previstos justifiquen los riesgos
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
3. Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de un ensayo
son las consideraciones más importantes y deberán prevalecer sobre
los intereses de la ciencia y de la sociedad
4. La información clínica y no clínica disponible sobre un medicamento
en investigación deberá ser suficiente para avalar el ensayo clínico
propuesto
5. Los ensayos clínicos deberán estar científicamente justificados y
estar descritos en un protocolo claro y detallado
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
6. El ensayo se deberá realizar de acuerdo con el protocolo que
previamente ha recibido un dictamen favorable de un CEIC
7. El cuidado médico que reciben los sujetos y las decisiones médicas
tomadas en su nombre serán siempre responsabilidad de un médico
cualificado
8. Cada individuo implicado en la realización de un ensayo deberá estar
cualificado, por su titulación, formación y experiencia, para realizar sus
tareas y responsabilidades respectivas
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
9. El investigador deberá obtener el consentimiento informado,
otorgado de forma libre, de cada sujeto antes de su participación en el
ensayo clínico
10. Toda la documentación del ensayo clínico deberá ser registrada,
manejada y archivada de forma que permita su comunicación,
interpretación y verificación exactas
11. Se deberá proteger la confidencialidad de los registros que
pudieran identificar a los sujetos para respetar su privacidad
Las Normas de Buenas Prácticas Clínicas
12. Los medicamentos en investigación deberán fabricarse, manejarse y
almacenarse de acuerdo con las Normas de Correcta Fabricación (NCF)
pertinentes y se deberán utilizar de acuerdo con el protocolo aprobado
13. Se implantarán sistemas con procedimientos que aseguren la
calidad de cada aspecto del ensayo
¿Cómo se inicia un ensayo clínico?
Visita PreSelección
Visita
Selección
CEIC
Reunión
Investigadores
Visita Inicio
Visitas
Monitorización
Reclutamiento
Pacientes
Visita Cierre
Resultados
Estadísticos
Publicación
PROTOCOLO DE ENSAYO CLÍNICO
• Código: CLOROTIC
• Título: Estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, para evaluar la eficacia y la
seguridad del tratamiento diurético combinado (diurético de asa e hidroCLOROTiazida)
comparado con diurético de asa y placebo en pacientes con Insuficiencia Cardiaca
descompensada.
• Fase: III
• Investigador Principal: Dr. José Luís Morales
• Sponsor: Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
• Fármaco en investigación: Hidroclorotiazida vs. placebo
• Dosis: Cl. de creatinina > 50ml/min: ½ comprimido de HCTZ (25mg)
Cl. de creatinina 20-50ml/min: 1 comprimido de HCTZ (50mg)
Cl. de creatinina < 20ml/min: 2 comprimidos de HCTZ (100mg)
• Pauta: X-0-0  5 días consecutivos (x= ½ ó 1 ó 2)
¿Cómo se seleccionan a los pacientes
candidatos a participar en el ensayo clínico?
CRITERIOS DE INCLUSIÓN (TODOS SÍ)
1. Pacientes hombres o mujeres con edad igual o superior a 18 años
capaces de entender la Hoja de Información al Paciente (HIP) y otorgar su
Consentimiento Informado (CI). En caso contrario se prevé que pueda
otorgar dicho consentimiento un familiar o tutor legal competente para
ello
2. Pacientes con IC crónica previa (de cualquier etiología e
independientemente de del grado de disfunción ventricular) según los
criterios de la Sociedad Europea de Cardiología que ingresan por
descompensación definida como presencia de al menos un síntoma
(disnea, ortopnea o edema) y un signo (crepitantes en auscultación,
tercer ruido cardiaco, edema periférico, ascitis, congestión vascular
pulmonar en la radiografía de tórax)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN (TODOS SÍ)
3. Los pacientes deben estar tomando diurético de asa por vía oral de
forma crónica (como mínimo un mes)
4. Las dosis previas de diurético de asa por vía oral deben ser las
siguientes: entre 80mg y 160mg de furosemida por vía oral y dosis
equivalentes para los otros diuréticos de asa (20mg de torasemida y
1mg de bumetanida se consideran equivalentes a 40mg de
furosemida)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN (TODOS SÍ)
5. Los pacientes deberán otorgar su consentimiento informado por
escrito para participar en el estudio y antes de que se realice
ninguna de las evaluaciones relacionadas con el estudio
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (TODOS NO)
1.
2.
3.
4.
Hipersensibilidad a tiacidas o a alguno de sus excipientes
Niveles plasmáticos de BNP < 100 pg/ml o de NT-pBNP< 300 pg/ml
Pacientes previamente diagnosticados de estenosis aortica severa
Pacientes con descompensación edematosa de etiología distinta a
la IC: IC derecha secundaria a hipertensión pulmonar y/o
tromboembolismo pulmonar, cirrosis hepática, síndrome nefrotico,
etc.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (TODOS NO)
5. Pacientes con hipoK+ en el momento de la selección: será excluido
cualquier valor de hipoK+ igual o inferior a 2.5 mEq/L
6. Pacientes con hiponatremia en el momento de la selección: será
excluido cualquier valor de hipoNa+ que sea sintomática o cuando
el sodio (Na+) sérico sea inferior o igual a 125mEq/L
7. Pacientes con síndrome coronario agudo en el momento del ingreso
8. Pacientes en situación de shock cardiogénico en el momento del
ingreso
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (TODOS NO)
9. Pacientes que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos /Unidad Coronaria
10. Pacientes que requieran tratamiento con drogas vasoactivas
(dopamina, dobutamina, noradrenalina) previo a la randomizacion. Se
permite que los pacientes reciban tratamiento con drogas vasoactivas
posteriormente a la randomización (siempre que se requiera a criterio
del medico responsable) y este no será un motivo por si mismo
suficiente para la retirada del paciente del estudio
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (TODOS NO)
11. Pacientes que requieran terapias de sustitución renal: hemodiálisis,
hemodiafiltración, ultrafiltración, etc.
12. Pacientes con expectativa de vida inferior a 6 meses en el momento
del ingreso no atribuible a la propia insuficiencia cardiaca
13. Pacientes con insuficiencia cardiaca en fase terminal
14. Pacientes bajo tratamiento con HCTZ u otro diurético tiacídico
durante el mes previo al ingreso
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (TODOS NO)
15. Pacientes bajo tratamiento con antialdosterónicos iniciados en los 30
días previos al ingreso. Se permite que el paciente esté tomando
antialdosterónicos si los toma de forma estable desde hace mas de un mes
16. Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
17. Insuficiencia hepática
18. Enfermedad de Addison
19. Cetoacidosis diabética
20. Antecedentes o indicios de toxicomanía o alcoholismo en los ultimos 12
meses
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (TODOS NO)
21. Cualquier condición quirúrgica o medica que, en opinión del Investigador,
pueda poner al paciente en una situación de mayor riesgo debido a su
participación en el estudio, o que es probable que impida que el paciente
cumpla los requisitos del estudio o que finalice el estudio
22. Antecedentes de incumplimiento de los regímenes médicos o que no
este dispuesto/a a cumplir el protocolo del estudio
23. Cualquier condición que, en opinión del Investigador, pueda poner en
peligro la evaluación de la eficacia o seguridad
24. Falta de aceptación por parte del paciente para participar en el estudio
25. Haber participado en otros ensayos clínicos durante los 3 meses previos
DISEÑO DEL ESTUDIO
Ensayo clínico: CLOROTIC
Servicio: Medicina Interna
CALENDARIO DE VISITAS
Y
EVALUACIONES
Ensayo clínico: CLOROTIC
Servicio: Medicina Interna
CIRCUITO PACIENTE ENSAYO CLÍNICO
Consentimiento Informado
Identifica los 7 Errores
VISITA MÉDICA
DOCUMENTO FUENTE: HISTORIA CLÍNICA
Paciente candidato a participar en el
ensayo
clínico
CLOROTIC:
Estudio
aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, para
evaluar la eficacia y la seguridad del
tratamiento diurético combinado (diurético de
asa e hidroCLOROTiacida) comparado con
diurético de asa y placebo en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca descompensada.
Señor JOSÉ
Cumple todos los criterios de inclusión y
ninguno de los criterios de exclusión.
Se le informa, se responden sus dudas y
acepta participar. Firma el CI y se le da
copia.
Realización de la VISITA 1, según
protocolo.
[…]
VISITA ENFERMERÍA
Señor JOSÉ
Paciente participante en ensayo clínico
CLOROTIC
Fármaco en investigación:
Hidroclorotiazida 50mg. vs. placebo
Pauta: 1-0-0 v.o. durante 5 días
consecutivos
VISITA 1
Número de paciente: 02016
Se realizan los procedimientos de
enfermería según protocolo:
TA: 135/75mmHg FC: 89ppm FR: 14rpm
Tª: 36ºC
Peso: 67.8Kg (báscula calibrada de la
planta de Medicina Interna)
Talla: 168cms
[…]
¿Cómo se asigna el tratamiento al paciente?
• Sistemas electrónicos interactivos
 IWRS  Interactive Web Response System
o
 IVRS  Interactive Voice Response System
¿Cómo se asigna el tratamiento al paciente?
• Listado de aleatorización en papel
(Custodiado por la farmacéutica)
VISITA FARMACIA
VISITA FARMACIA
Señor JOSÉ
ENFERMERA COORDINADORA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
1.Coordinadora
 Organizar equipo investigador y sus funciones
 Organizar material: kits de laboratorio, electrocardiógrafo…
 Programación de visitas de los pacientes, según protocolo
 Asistir a la reunión de investigadores
2.Study Nurse
Procedimientos de enfermería, según protocolo:
•
•
•
•
TA, FC, FR, Tª, analítica de sangre, analítica de orina, ECG…
Acontecimientos Adversos (AA) y Acontecimientos Adversos Graves (AAG)
Cambios en la medicación concomitante
Escribir cursos clínicos de cada una de las visitas en la historia clínica del
paciente (documento fuente)
¿Cómo registrar un AA o AAG en la historia clínica?
• En un ensayo clínico es importante registrar y notificar todos los
eventos adversos reflejando:




1. Grado de severidad (leve, moderada, grave)
2. Relación con el fármaco del estudio (sospechada/no sospechada)
3. Duración (fecha de inicio y fin del evento o si continúa en la visita final)
4. Medidas que se toman para resolver el AE/SAE
• (Fármaco, medidas físicas, dosis, pauta, inicio, fin)
 5. Si constituye un evento adverso grave ¿SAE?
Acontecimiento Adverso Grave (AAG)
Serios Adverse Event (SAE)
• Cualquier Acontecimiento Adverso o reacción adversa que a cualquier
dosis:
Produzca la muerte del paciente
Amenace la vida del sujeto
Requiere hospitalización o la prolongación de ésta.
Produzca discapacidad/incapacidad persistente o significativa
Constituye una anomalía o malformación congénita.
Panace@. Vol. IX, n.º 28. Segundo semestre, 2008
Real Decreto 223/2004, Art. 2 letra q) Real Decreto 1344/2007, art. 2 letra d)
Notificación SAE: 24 horas
HOJA DE ENVIO DE FAX
NOTIFICACIÓN DE AAG
(ACONTECIMIENTO ADVERSO GRAVE)
PROTOCOLO BICHO
PROMOTOR: DR. Dolores Curados
FAX 93 260 70XX
Servicio de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Univestiari de Bellvitge
REMITENTE DEL FAX
Hospital Arnau Vilanova de Lleida
Investigador Principal Dr. Shoenenberger
PARA
Ucicec IDIBELL
PERSONA QUE ENVÍA EL AAG
FECHA
TIPO DE AAG:
Inicial
Seguimiento
………. / .......... / ……….
NÚMERO DE FAX REMITENTE
NÚMERO DE FAX 93 260 70XX
NÚMERO DE TEL REMITENTE
Nº PÁGINAS (portada incluída)…………….
Asunto: AAG PROTOCOLO BICHO
Comentarios
Nº DE PACIENTE: .................
• Notificar al promotor del ensayo clínico
dentro de las 24 horas tras su
conocimiento.
3.Técnico de laboratorio
4.Data Manager
Registrar los datos recogidos en las visitas en un Cuaderno de Recogida
de Datos electrónico (CRDe) o en un cuaderno en papel.
Cuaderno de Recogida de Datos electrónico
(CRDe)
Query
• Incongruencia entre datos entrados en la base de datos y el
documento fuente (Historia Clínica)/realidad.
• Ejemplo:
Paciente de 65 años
Peso: 6.78kg
TA: 135/75mmHg
Peso: 67.8Kg

¿Y AHORA QUÉ?
Roles participantes en un ensayo clínico
Investigador
Principal
Promotor
Subinvestigadores
Monitor
(CRO)
Ensayo
clínico
Estadístic@
CEIC
Study Nurse
(Sujeto)
Técnico
Laboratorio
Administrativ@
Study
Coordinator
Data Manager
¿Cuándo se monitorizan los registros de un paciente?
Visita PreSelección
Visita
Selección
CEIC
Reunión
Investigadores
Visita Inicio
Visitas
Monitorización
Reclutamiento
Pacientes
Visita Cierre
Resultados
Estadísticos
Publicación
Monitorización
Acto de vigilar el progreso de un ensayo clínico y de asegurar que es realizado, registrado y comunicado de
acuerdo con el protocolo, los procedimientos normalizados de trabajo (PNT), la buena práctica clínica (BPC) y
los requisitos reguladores aplicables
OBJETIVOS
 Velar por la seguridad de los pacientes y que se respeten su derechos éticos
 Comprobar que los datos recogidos durante el estudio son verificables (no se los ha inventado nadie),
exactos (no hay error al transcribirlos al cuaderno de recogida de datos) y completos
 Asegurar que el ensayo se lleva a cabo según lo establecido en el Protocolo, según las Normas de Buena
Práctica Clínica y la legislación española (Real Decreto 223/2004)
Monitor
El monitor NO debe formar parte del equipo investigador
LO QUÉ NO ESTÁ ESCRITO,
NO EXISTE
ENSAYO CLÍNICO CLOROTIC
n = 396 pacientes
1:1
COMERCIALIZACIÓN DEL FÁRMACO… O NO…


¡En medicina no hay grandes avances
sin los ENSAYOS CLÍNICOS!
¡No sería posible sin los PACIENTES que
participan y sin los PROFESIONALES
SANITARIOS que se dedican!