1. Ingeniería

E – 36-725-B-10
Reanimación cardiopulmonar
hospitalaria
P.-Y. Carry, P.-Y. Gueugniaud
Las primeras recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar fueron establecidas
por la American Heart Association en 1974 y han sido actualizadas en 1980, 1986,
1992, 2000, 2005 y 2010. La especificidad de la reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria sólo fue considerada en unas primeras recomendaciones en 1997, lo que
explica el retraso del establecimiento de la «cadena de supervivencia intrahospitalaria».
Se debe diferenciar el paro cardíaco (PC) del paciente monitorizado de la del paciente
no monitorizado. El PC del paciente monitorizado es el que aparece en el quirófano o en
reanimación: presenta particularidades en el diagnóstico y en el tratamiento, ligadas a
la presencia de la monitorización y, con frecuencia, de la respiración artificial. En caso de
PC ligado a una sobredosis de anestésicos locales durante una anestesia locorregional
en un paciente no ventilado, se proponen en la actualidad tratamientos «específicos».
El PC del paciente no monitorizado está incluido en el algoritmo terapéutico general
del PC extrahospitalario. Sin embargo, esto plantea un problema de política sanitaria
desde el punto de vista de la aplicación de la cadena de supervivencia intrahospitalaria
propugnada en las recomendaciones internacionales y nacionales.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Paro cardíaco; Reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria;
Cadena de supervivencia; Quirófano
Plan
■
Introducción
1
■
Paro cardíaco en un paciente monitorizado
Epidemiología
Particularidades diagnósticas del paro cardíaco en
quirófano
Particularidades de la reanimación cardiopulmonar en
quirófano
Final de la reanimación cardiopulmonar en quirófano
2
2
■
2
3
8
Paro cardíaco en un paciente no monitorizado
Epidemiología
Recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar
intrahospitalaria: «la cadena de supervivencia
intrahospitalaria»
8
8
■
Manejo del paciente tras el paro cardíaco
Reanimación posreanimación cardiopulmonar
Donación de órganos
9
9
9
■
Registro Nacional de Paros Cardíacos (RéAC). Ejemplo
del caso de Francia
9
8
Introducción
En la actualidad, el manejo de los paros cardíacos (PC)
está bien legislado tras las primeras recomendaciones
EMC - Anestesia-Reanimación
Volume 41 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)69725-5
internacionales de 1974, actualizadas a partir de entonces
en 1980, 1986, 1992, 2000, 2006 y, por último, en noviembre de 2010 [1, 2] . La precocidad del manejo de los PC y, por
lo tanto, la rapidez de la recuperación de una actividad
circulatoria espontánea, elemento esencial del pronóstico
de los PC, han hecho que en 1991 se propusiera el concepto de «cadena de supervivencia» [3] . Sin embargo, sólo a
partir de 1997 las instancias internacionales aplicaron sus
recomendaciones a los PC intrahospitalarios proponiendo
la aplicación de una verdadera «cadena de supervivencia intrahospitalaria» (CSIH) [4, 5] . En 2004, un colegio
de expertos franceses propuso recomendaciones para la
organización del manejo de las urgencias vitales intrahospitalarias (UVIH) [6] que se aplican a las urgencias vitales,
en particular al PC. Las urgencias vitales están representadas por la aparición de una situación de peligro que puede
originar en cualquier momento un PC. Se deben tratar con
la mayor precocidad posible, independientemente de que
se produzcan en consulta, el laboratorio o cualquier otro
lugar de acceso público en un hospital. Para ello, se ha
implantado un procedimiento específico para el manejo
del PC, la CSIH, constituida por cuatro eslabones: alerta,
reanimación cardiopulmonar (RCP) básica, desfibrilación,
reanimación medicalizada. Su aplicación debe recibir un
apoyo institucional, representado por un comité de seguimiento que organice su funcionamiento y su evaluación.
Estas recomendaciones no tienen en cuenta los PC
que aparecen en un entorno de control especializado, como los quirófanos, unidades de reanimación o
1
E – 36-725-B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria
cuidados intensivos, es decir, en pacientes ya monitorizados en el momento del PC. Estas dos categorías de PC son
diferentes, tanto en el plano epidemiológico como en el
plano diagnóstico y terapéutico. Es por lo tanto necesario, para mayor claridad del tema, tratar estos dos casos
de forma sucesiva.
Cuadro 1.
Tipo, número y frecuencia de los paros cardíacos en quirófano y
de los fallecimientos (entre paréntesis) durante la anestesia y el
despertar.
Tiret et al
Paro cardíaco
en un paciente monitorizado
Estos PC presentan algunas particularidades en relación
con los PC no monitorizados (extra o intrahospitalarios),
ya que aparecen en un entorno particular en términos
de materiales y personal. En este artículo se tratan los
PC que aparecen en el quirófano, excluidos los que pueden aparecer en la sala de recuperación posquirúrgica o
en hospitalización, ya que con frecuencia las causas son
distintas, así como las condiciones del diagnóstico y de
la reanimación. Los PC que aparecen en un servicio de
reanimación pueden asemejarse a las que aparecen en
quirófano en términos de diagnóstico y tratamiento.
El paro cardíaco en quirófano (PCQ) es una situación
dramática temida por cualquier anestesista-reanimador,
a pesar de que su aparición sea excepcional y de que su
tratamiento esté bien protocolizado.
El tratamiento de un PC es casi siempre idéntico, pero
existen algunas especificidades y particularidades epidemiológicas, diagnósticas o terapéuticas inducidas por la
situación peranestésica.
La mayoría de las definiciones usuales del PC no se
adaptan bien a los PCQ [7, 8] : la ausencia de latidos arteriales carotídeos (o femorales) sigue siendo el argumento
principal de PC, pero la presencia del coma arreactivo y
la ausencia de respiración no pueden detectarse en un
paciente bajo anestesia general (AG). Debido a este hecho,
para el PCQ, es preferible mantener una definición sólo
fisiopatológica: el PC es la ausencia de actividad cardíaca
espontáneamente eficaz que conduce a la interrupción de
la perfusión de los órganos vitales [9] .
Epidemiología
Los estudios epidemiológicos relacionados con las complicaciones de la anestesia demuestran que el riesgo de
PC es real pero bajo [10, 11] . Este riesgo depende fundamentalmente de la relación de causalidad entre la anestesia
propiamente dicha y el PCQ. La encuesta SFAR-Inserm
(Société Française d’Anesthésie et de Réanimation-Institut
National de la Santé et de la Recherche Médicale) clasificaba de esta forma los PC en tres categorías [11] .
Diferenciaba los PC no ligados a la anestesia de los PC
ligados a la anestesia, dividiendo estos últimos en PC
parcialmente ligados a la anestesia (por ejemplo, PC en
un paciente ASA (American Society of Anesthesiologists)
III con función cardíaca inestable) y PC totalmente ligados a la anestesia (por ejemplo, PC en la inducción de la
anestesia en un paciente ASA I). La frecuencia de los PC
peranestésicos es del orden del 0,07-0,23% independientemente del tipo de anestesia, de paciente y de cirugía
(Cuadro 1). La frecuencia es más baja en los niños menores
de 15 años (del 0,02-0,03% de PC) [12–14] .
En relación con la mortalidad peranestésica, varía entre
0,01 y 0,18 por 10.000 anestesias. Cabe señalar que el
riesgo de PC ligado a la anestesia generalmente es menor
que el riesgo de aparición de un PC no ligado a la anestesia. El riesgo de PC ligado a la anestesia disminuye con
el tiempo gracias a un mejor control del paciente en el
quirófano (pulsioximetría [SpO2 ], presión teleespiratoria
de dióxido de carbono [PetCO2 ], etc.) [15–17] : una encuesta
australiana, realizada entre 1984 y 1990, demuestra, por
ejemplo, una reducción del riesgo de fallecimiento del
0,005% [18] .
2
PC
PCNA
PCA
[11]
1978-1982
458
339
119
n = 198.103
0,23%
0,17%
0,06%
Prospectivo
(0,18%)
(0,15%)
(0,03%)
Olsson et al [16]
1967-1984
170
55
115
n = 250.453
0,07%
0,02%
0,05%
Retrospectivo
(0,02%)
(0,02%)
(0,04%)
1
32
Auroy et al [10]
1994
33
n = 103.730
0,03%
0,03%
Prospectivo
(0,01%)
(0,01%)
Kawashima et al [20]
1994-1998
1.713
28
n = 2.363.038
0,07%
0,01%
Prospectivo
(0,04%)
(0,001%)
PC: paros cardíacos; PCNA: paros cardíacos no ligados a la anestesia;
PCA: paros cardíacos ligados a la anestesia.
El PCQ puede aparecer en cualquier período de la
anestesia sea cual sea el tipo de anestesia. La encuesta
SFAR-Inserm ha demostrado que el 23% de los PC ligados
a la anestesia aparecía durante la inducción, y el 29%, en
el período de mantenimiento [11] . En las anestesias locorregionales, el riesgo de PC ligado a la anestesia es del 0,03% y
aparece principalmente en la fase de aplicación de la anestesia [10] . Existen numerosos factores de riesgo de PC ligado
a la anestesia, como la edad, la patología preexistente o el
tipo de cirugía [10, 11] . El riesgo es mayor en edades extremas (inferior a 1 año y superior a 60 años). Cuanto mayor
es el estadio de la clasificación de la ASA, mayor es el riesgo
de PC con un pronóstico reservado. El riesgo obstétrico de
PC es el más bajo. El riesgo inherente a los actos radiológicos es menor que el de los actos quirúrgicos. La anestesia
aplicada de urgencia origina, por el contrario, un riesgo
de PC ocho veces superior al de la cirugía programada.
En urgencias, predomina el riesgo de PC no ligado a la
anestesia.
La mayoría de los estudios coincide en las principales
causas de PC ligado a la anestesia, teniendo en cuenta
que en el 10-30% de los casos no se encuentra la etiología del PCQ [15, 16, 19, 20] . Se ofrece una síntesis en el
Cuadro 2.
La frecuencia y la gravedad de los PCQ imputables a
la anestesia subrayan la importancia de su prevención y
detección [21] .
Particularidades diagnósticas
del paro cardíaco en quirófano
Clínica
La pérdida de conocimiento puede quedar oculta por la
anestesia. La aparición de una midriasis es un elemento
tardío del diagnóstico, sobre todo si se han administrado
morfínicos al paciente. La ventilación artificial enmascara el paro respiratorio. La palpación de los pulsos puede
permitir establecer el diagnóstico [22] , pero, en estas condiciones, la monitorización del paciente en quirófano
constituye la principal herramienta. Debe facilitar un
diagnóstico y manejo precoces del PCQ, lo que tendría
que mejorar su pronóstico. Debe permitir una detección
precoz de las hipoxias y de las afectaciones cardiovasculares antes de la aparición de un PC, con la facilidad
EMC - Anestesia-Reanimación
Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E – 36-725-B-10
Cuadro 2.
Causas más frecuentes de paros cardíacos en quirófano (PCQ)
ligados a la anestesia.
Causas respiratorias
– Dificultad de intubación, obstrucción de las vías aéreas
– Avería del aparato de anestesia (avería, mezcla gaseosa
hipóxica, ajustes incorrectos del respirador, reinhalación de
CO2 , desconexión, etc.)
– Barotraumatismo, inhalación del contenido gástrico
– Depresión respiratoria (al despertar de la anestesia, en la
inducción de la anestesia locorregional, etc.), etc.
Efectos adversos de los agentes anestésicos o adyuvantes
– Sobredosis i.v. o inhalatoria
– Reacción anafiláctica (curares, protamina, etc.)
– Interacción medicamentosa (IECA, etc.)
– Asociación a una hipovolemia (anestesia locorregional,
etc.), etc.
Causas cardiovasculares
– Edema pulmonar
– Trastornos del ritmo o de la conducción (dispotasemia, etc.)
– Isquemia coronaria
– Embolias gaseosa, grasa
– Complicaciones asociadas al cemento óseo
– Estimulación parasimpática, etc.
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; i.v.: por
vía intravenosa.
añadida de que el paciente está controlado permanentemente en quirófano por personal especializado.
Monitorización
Cada unidad de anestesia dispone de un monitor de
electrocardiograma (ECG), un aparato de medida automática de la presión arterial, un pulsioxímetro y un
capnógrafo [6] . Estos elementos constituyen, en distintos
grados, los pilares de la detección, del diagnóstico del PCQ
y de su seguimiento durante la RCP.
Cardioscopio
El ECG permite confirmar el diagnóstico de PC precisando el trazado eléctrico: asistolia, fibrilación ventricular
(FV) u otras actividades eléctricas sin pulso. Permite
sugerir una causa cardíaca del PCQ (isquemia coronaria,
trastornos del ritmo) de la cual va a depender una parte del
tratamiento que se va a llevar a cabo y, casi siempre, predecir el evento con la aparición de los trastornos del ritmo
(por ejemplo, bradicardia previa a una asistolia, taquicardia y/o extrasístole ventricular polimorfa previa a una FV).
La precocidad de la detección del evento depende de la
configuración de las alarmas y de la fiabilidad del trazado.
Presión arterial no invasiva
Para la mayoría de los actos anestésicos, la medida de
la presión arterial es no invasiva e intermitente en el quirófano. Su eficacia para detectar un PCQ es, por lo tanto,
ilusoria.
Pulsioximetría
En anestesia, la pulsioximetría permite un control continuo y no invasivo de la oxigenación tisular. Se emplea
sea cual sea el tipo de anestesia. Es ante todo una monitorización respiratoria, pero también puede detectar un
defecto de oxigenación ligado a un bajo gasto cardíaco
que puede originar un PCQ. Antes de la aparición de un
PCQ, se observan fácilmente un descenso de la SpO2 y un
descenso o ausencia de sus oscilaciones sistolodiastólicas.
Varias limitaciones técnicas reducen su interés diagnóstico, y la desaturación, cuando señala un evento cardíaco,
se retrasa algunas sístoles, lo cual limita el rendimiento de
la pulsioximetría en el diagnóstico precoz de un PCQ [23] .
Monitorización del dióxido de carbono espirado
La capnometría (valor numérico de dióxido de carbono
[CO2 ] contenido en los gases espirados) y la capnografía (representación gráfica de los movimientos de CO2 en
los ciclos respiratorios) son los parámetros recomendados
EMC - Anestesia-Reanimación
para el diagnóstico de un PCQ. Se trata de una monitorización no invasiva que detecta y diagnostica el PCQ. La
presencia de CO2 en los gases espirados es el resultado
del metabolismo celular, del transporte de CO2 a la circulación pulmonar y de su eliminación por la ventilación.
La PetCO2 es un reflejo de la presión alveolar de CO2 , la
cual es igual en condiciones normales a la presión arterial
parcial de CO2 .
Cualquier variación del gasto cardíaco (y, por lo tanto,
del flujo sanguíneo pulmonar) va a producir una variación de PetCO2 si la producción celular y la ventilación se
mantienen constantes. Experimentalmente, en el perro,
un descenso del 20% de la PetCO2 acompaña a un descenso del orden del 25% del gasto cardíaco [24] . Cuando el
descenso del gasto cardíaco es prolongado, varios mecanismos compensadores permiten reestablecer un aporte
suficiente de CO2 en el alveolo. En caso de PCQ, estos
mecanismos compensadores son insuficientes. Casi siempre se observa un descenso rápido de la PetCO2 , que tiende
rápidamente hacia 0 mmHg. Esta brusca disminución de
la PetCO2 , proporcional al descenso del gasto cardíaco,
precede a la caída de la presión arterial e incluso, en algunas ocasiones, al cambio del ritmo cardíaco. Cualquier
variación brusca de la PetCO2 sin cambios de la espirometría debe hacer temer la aparición de un PCQ. Por lo
general se considera que una PetCO2 inferior a 10 mmHg
traduce una ineficacia circulatoria y obliga a iniciar de
inmediato una RCP [25] .
En el paciente no intubado (inducción de la AG, anestesia vigil o anestesia locorregional), resulta más difícil la
monitorización del CO2 espirado. Así como el valor de
la PetCO2 no suele ser indicativo (dilución de los gases
espirados, etc.), la capnografía permite sobre todo detectar precozmente apneas, fuente de PCQ. Por el contrario,
la PetCO2 resulta útil para el control de la RCP una vez
intubado el paciente [26] .
Particularidades de la reanimación
cardiopulmonar en quirófano
Estrategia de la reanimación
cardiopulmonar en quirófano
La aparición de PC en un paciente intubado, ventilado
artificialmente y monitorizado modifica en parte la conducta práctica. La monitorización peroperatoria permite
establecer un diagnóstico inmediato, incluso una anticipación (o una prevención) del PC. En cualquier caso, no
debe existir retraso alguno antes del inicio de la RCP. Esta
diferencia capital en relación con el PC prehospitalario
explica algunos ajustes terapéuticos ligados a las recomendaciones propugnadas para la medicina prehospitalaria.
Las recomendaciones propuestas por la SFAR describen las grandes líneas de la RCP en quirófano [7] . La
reanimación debe comenzar por el cese inmediato de la
administración de todos los agentes anestésicos tanto en
perfusión como en inhalación. Se deben purgar todos los
circuitos del respirador y se establece una fracción inspirada de oxígeno (FiO2 ) al 100%. El anestesista debe
solicitar ayuda de inmediato.
El primer objetivo es buscar una causa determinada del
PC que permita un tratamiento específico a la vez que se
inician las maniobras clásicas de la RCP comunes a todos
los PC. En este contexto, el primer estudio que hay que
realizar afecta a la ventilación y al conjunto de sus parámetros [27] . La menor duda en relación con el circuito de
ventilación obliga de entrada a realizar una ventilación
manual con O2 al 100%.
La Figura 1 describe el árbol de decisiones que se debe
seguir en caso de un PC en un paciente intubado y ventilado artificialmente [22] . El objetivo de este algoritmo es
descartar una causa ventilatoria, ligada al material o ligada
al paciente.
3
E – 36-725-B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria
Suspensión de los gases
anestésicos
Ventilación con O2 al 100%
Sí
Ventilación eficaz
No
Ventilación manual con O2 al 100%
RCP habitual
Controlar:
- respirador, circuitos, válvulas
- evaporador de halogenados
Extubar:
- ventilar con mascarilla con
O2 al 100%
- reintubar
Normales
+ movimientos
tórax
Sí
Figura 1. Árbol de decisiones. Algoritmo de control ventilatorio en un paro cardíaco en un paciente
ventilado. Según las recomendaciones de la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation de 1994,
adaptadas por P. Carli et al [22] . PEP: presión espiratoria
positiva; RCP: reanimación cardiopulmonar.
Resistencias ventilatorias
Elevadas
1/ Obstrucción, desplazamiento o
anomalía del tubo de intubación
No
Punción pleural de rescate
con aguja
Sí
2/ Neumotórax (++ si ventilación
con PEP o tentativa de acceso
venoso subclavio o yugular
interno previo)
No
3/ Broncoespasmo (tras
descartar 1 y 2)
Una vez descartados los problemas de mecánica ventilatoria, la RCP en quirófano es similar a la propugnada
por las recomendaciones internacionales fuera del quirófano [7] . Los tres algoritmos terapéuticos adaptados,
uno a la FV (o a la taquicardia ventricular sin pulso),
otro a la asistolia y el último a las actividades eléctricas sin pulso, propuestos por las recomendaciones [7] ,
son aplicables a la RCP en quirófano. En 1997, el International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR),
que agrupa el conjunto de las instancias internacionales
que trabajan en el PC, propuso un algoritmo universal
simplificado [28] , retomado recientemente sin importantes
cambios por el European Resuscitation Council (ERC) [29] .
Este algoritmo general (Fig. 2) permite recordar que la
RCP clásica depende ante todo del tipo eléctrico del PC.
En caso de FV, es fundamental una primera desfibrilación, mientras que en caso de asistolia, la adrenalina
sigue siendo el medicamento de elección. Se proponen
a continuación las especificidades terapéuticas ligadas al
quirófano.
Cronología de las causas de paro cardíaco
En quirófano, se pueden distinguir dos períodos peranestésicos durante los cuales las principales causas de PC
son diferentes.
Al inicio de la anestesia
Tras la intubación, el PC debe hacer sospechar en primer
lugar una anoxia ligada a un error de intubación (intubación esofágica), a una malposición del tubo o a cualquier
otra causa previamente descrita, pero también a un reflejo
vagal o un trastorno del ritmo ventricular. Tras la inducción, en los primeros minutos de ventilación artificial,
en presencia de un estado hemodinámico precario (hipovolemia, vasodilatación), el PC puede deberse al efecto
inótropo negativo de los medicamentos anestésicos, al
colapso de reventilación, a un error en la administración
de los gases inhalados o en la posología intravenosa del
narcótico o, también, a un neumotórax a tensión bajo
el efecto de la máquina. Más raramente, se puede tratar
de una reacción anafiláctica o anafilactoide, observada
sobre todo con los curares (despolarizante, como la succinilcolina, o no despolarizante, por ejemplo, el atracurio).
Este último tipo de agente puede ocasionar reacciones de
histaminoliberación que provocan un PC tras una bradi-
4
cardia asociada a un broncoespasmo. La absorción de un
betabloqueante aumenta además la gravedad del evento
y dificulta el tratamiento.
Durante la intervención
En una anestesia prolongada, ante todo se debe descartar un posible accidente tardío de la ventilación mecánica:
avería técnica del respirador, obstrucción del tubo de
intubación o desplazamiento, neumotórax a tensión. Sin
embargo, durante esta fase, los PC de origen no anestésico
siguen siendo las más frecuentes [8] . Están directamente
ligados a la cirugía, a la cirugía y a su contexto o a la patología subyacente. El principal origen quirúrgico de los PC
es la hemorragia aguda no controlada. El PC puede aparecer ligado a una patología causal subyacente, sobre todo
en pacientes intervenidos de urgencia, como los politraumatizados. A falta de un estudio completo preoperatorio
y de tiempo suficiente en relación con el traumatismo,
una lesión inicialmente silente puede descompensarse
de forma insidiosa durante la AG. En las intervenciones
prolongadas, es preferible poder repetir algunas pruebas
diagnósticas, sobre todo de laboratorio (gases en sangre
arterial, ionograma sanguíneo, hemograma, enzimas cardíacas).
Optimización de la reanimación
cardiopulmonar en quirófano
El PCQ debe diagnosticarse de inmediato y tratarse, por
lo tanto, de una manera un poco especial gracias al uso
de algunas posibilidades específicas del quirófano y de la
adaptación de algunos elementos de la RCP medicalizada.
Monitorización
La monitorización es fundamental para valorar la calidad de la RCP y, sobre todo, del masaje cardíaco. La
medida continua de la presión arterial invasiva y la
medida cuantitativa de la PetCO2 , raramente disponibles
en la medicina prehospitalaria, son elementos esenciales
para la valoración de la RCP en quirófano.
Presión arterial invasiva. Cuando se mide de forma
continua antes del PC, representa el mejor medio para
valorar la eficacia del masaje cardíaco [30] . De lo contrario, es preferible insertar un catéter cuando la situación
lo permita, sin alterar por ello el desarrollo de la RCP.
Permite medir de forma continua la presión arterial
diastólica, que constituye un buen representante de la
EMC - Anestesia-Reanimación
Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E – 36-725-B-10
Ausencia de respuesta
No existe respiración
o jadeos ocasionales
Llamada del equipo
de RCP (SAMU)
RCP básica 30/2
sin interrupción
Desfibrilador/radioscopia
Análisis del ritmo
cardíaco
Desfibrilable
FV/TV sin pulso
1 DEE (bifásica:
150-200 J)
Reinicio inmediato de la
RCP durante 2 min sin
interrupción
No desfibrilable
Asistolia
Ritmo sin pulso
RACE
Tratamiento inmediato pos-PC:
- valoración estandarizada
(ABCDE)
- control ventilación/oxigenación
- ECG 12 derivaciones
- tratamiento de la causa
- control térmico/hipotermia
Durante la RCP:
- comprobar la calidad de las compresiones
torácicas: frecuencia, profundidad de las
compresiones, descompresiones
- oxigenoterapia
- IOT/VM, capnografía (EtCO2)
- compresiones torácicas continuas una
vez realizada la IOT
- acceso vascular (VVP, IO)
- adrenalina 1 mg cada 4 min
(= 2 ciclos de RCP)
- tratar las causas reversibles
Reinicio inmediato de la
RCP durante 2 min sin
interrupción
Causas irreversibles:
- hipoxia
- hipovolemia
- alteraciones del potasio/trastornos
metabólicos
- hipotermia
- trombosis (SCA o embolia
pulmonar)
- taponamiento
- tóxicos
- neumotórax
presión de perfusión coronaria (presión de perfusión coronaria = presión arterial diastólica – presión de la aurícula
derecha). La presión de perfusión coronaria es uno de los
mejores factores hemodinámicos predictivos de la aparición de una recuperación de la actividad circulatoria
espontánea. Existe un valor umbral para esta presión de
perfusión coronaria cercano a 15 mmHg, lo que corresponde a una presión diastólica aórtica de alrededor de
35 mmHg. Esta presión garantiza un flujo sanguíneo miocárdico en teoría suficiente para satisfacer las necesidades
metabólicas del corazón durante la RCP [31] .
PetCO2 . La medida del CO2 espirado sigue siendo el
parámetro más útil para monitorizar de rutina la RCP.
Permite valorar la eficacia del masaje cardíaco y detectar
un posible reinicio de la actividad circulatoria, y algunos
autores la han propuesto como índice pronóstico. La existencia obligatoria de un capnógrafo en quirófano permite,
por lo tanto, dirigir la reanimación eficazmente en ausencia de monitorización invasiva. Numerosas publicaciones
han demostrado que la PetCO2 es proporcional al gasto
cardíaco en un paciente bajo AG cuando la ventilación
controlada es estable y si no existen variaciones metabólicas [24] . Durante la RCP, cuando el paciente está ventilado
de forma mecánica, el CO2 espirado constituye entonces el reflejo directo de la eficacia del masaje cardíaco
en términos de gasto cardíaco [25, 26] . Se ha propuesto la
PetCO2 como factor predictivo de recuperación: según los
autores, el valor mínimo para esperar un reinicio de actividad circulatoria es de 15 mmHg o de 10 mmHg [32, 33] . Sin
embargo, estos valores umbrales no pueden considerarse
EMC - Anestesia-Reanimación
Figura 2. Árbol de decisiones. Algoritmo
de la reanimación cardiopulmonar medicalizada, adaptado con las recomendaciones
de 2010 del European Resuscitation Council. DEE: descarga eléctrica externa; ECG:
electrocardiograma; EtCO2 : dióxido de
carbono espirado; FV: fibrilación ventricular; IO: intraósea; IOT/VM: intubación
orotraqueal/ventilación mecánica; RACE:
recuperación de una actividad circulatoria
espontánea; RCP: reanimación cardiopulmonar; SAMU: servicio de ayuda médica
urgente; SCA: síndrome coronario agudo;
TV: taquicardia ventricular; VVP: vía venosa
periférica.
indicadores suficientemente fiables como para decidir
continuar o no la RCP [32, 34] . La evolución de la cifra
de PetCO2 durante la RCP parece ser tan importante
como la cifra en sí misma: el descenso de la PetCO2
durante la RCP, sea cual sea su valor inicial, es un factor negativo, y a la inversa. Sin embargo, existen límites
al uso de la PetCO2 : cualquier modificación de la relación
ventilación/perfusión (por ejemplo, en caso de embolia
pulmonar), de la ventilación o del metabolismo interfiere
con la PetCO2 . El uso de bicarbonato para tratar la acidosis metabólica durante el PC y la administración de
adrenalina modifican también la PetCO2 [31] .
Otras monitorizaciones usuales. La valoración de la
eficacia del masaje cardíaco basada en la amplitud del
trazado electrocardiográfico es ilusoria, al igual que el pulsioxímetro, raramente empleado durante la RCP [35] . La
medida de la presión arterial no invasiva discontinua tampoco resulta fiable. Por el contrario, no se debe olvidar la
posibilidad de determinar los gases en sangre arterial que
permite valorar el equilibrio ácido-base y la calidad del
intercambio gaseoso en sangre. Sólo se prescribirán alcalinizantes para el tratamiento de un PCQ en función de la
medida del pH arterial.
Monitorizaciones complementarias. Se ha descrito
el uso puntual de la ecocardiografía transesofágica en el
PC, sobre todo para valorar algunas técnicas de masaje
cardíaco externo (MCE) [36] . Esta técnica es poco aplicable y técnicamente delicada durante el MCE. También
se ha descrito la medida continua del flujo aórtico con
un método no invasivo mediante una sonda esofágica de
5
E – 36-725-B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria
eco-Doppler en el PCQ [37, 38] : este método, asociado a la
medida del CO2 espirado, resulta útil sólo para detectar
precozmente la aparición del fallo circulatorio antes del
PC y no para monitorizar la RCP.
Se ha propuesto la saturación venosa de oxígeno como
monitorización invasiva del PC [39] . También se puede realizar la medida de la presión arterial pulmonar en los
pacientes previamente portadores de catéteres de SwanGanz, pero su utilidad sigue siendo muy limitada.
Los medios de monitorización de la función cerebral
parecen presentar aún una utilidad limitada en la RCP.
La presión de oxígeno conjuntival, reflejo indirecto del
flujo sanguíneo cerebral, no constituye un buen índice
de la circulación cerebral en la RCP [40] . Se ha propuesto
experimentalmente el Doppler transcraneal como monitorización no invasiva de la perfusión cerebral en la RCP.
La velocidad media del flujo carotídeo en el Doppler
correlaciona con el flujo de la carótida interna [41] , pero
en la actualidad no existe una aplicación clínica de este
método. No se ha valorado en esta indicación la utilidad
del análisis biespectral.
Masaje cardíaco en el peroperatorio
El MCE en quirófano no es específico: está indicado
efectuar una compresión del esternón de al menos 5
cm, con una duración de compresión igual al 50% del
ciclo compresión-descompresión pasiva, y una frecuencia
de compresión fijada en la actualidad entre 100-120 por
minuto. La secuencia masaje-ventilación que deben realizar los testigos de un PC es ahora de 30:2, ya sean uno
o varios los reanimadores. En quirófano, en un paciente
intubado y ventilado, el MCE y la ventilación se realizan
de forma asíncrona e independiente. Entre las técnicas
existentes para mejorar la eficacia del MCE, la cardiobomba permite realizar una descompresión activa. La
asociación de esta descompresión activa con la compresión habitual del MCE permite, en teoría, mejorar el
retorno venoso y aumentar la presión arterial diastólica
en la RCP. Mejoraría así la presión de perfusión coronaria,
permitiendo aumentar las posibilidades de recuperación
cardíaca [36] . En la actualidad, sólo un estudio aleatorizado
multicéntrico confirma el interés clínico de la cardiobomba [42] . Por otra parte, hoy en día, ningún estudio se
ha centrado en la RCP en quirófano. En algunos casos,
el masaje cardíaco interno puede resultar útil [22] . Algunos estudios han demostrado que experimentalmente el
masaje cardíaco interno podía resultar más eficaz que
el MCE en cuanto a perfusión cerebral y perfusión sistémica [43] . Sin embargo, la eficacia del masaje cardíaco
interno sólo se ha demostrado clínicamente cuando se
realiza precozmente tras el PC [44] . Las recomendaciones
actuales para el masaje cardíaco interno proponen que se
inicie en los siguientes 15 minutos tras el PC [22] . A pesar
de algunas tentativas discutibles de desarrollar la práctica
de este tipo de masaje, incluso en el ámbito prehospitalario [45] , sólo existen dos indicaciones formales: el PC en la
cirugía de tórax abierto o en un herido que presente un
traumatismo penetrante del tórax.
La aparición de un PC durante una cirugía en posición ventral plantea el problema del MCE. Se debe iniciar
en posición ventral si no se puede cambiar al paciente
inmediatamente a la posición dorsal. A pesar de que se
ha descrito una cierta eficacia hemodinámica [38] , se debe
recolocar al paciente en decúbito dorsal para continuar la
RCP en cuanto lo permita la cirugía.
Fármacos de la reanimación cardiopulmonar
Adrenalina. A pesar del uso universal de la adrenalina en la RCP medicalizada, y a pesar de varios estudios
que asocian la vasopresina, no existe un estudio controlado frente a placebo que demuestre que el uso de rutina
de cualquier vasopresor en la RCP medicalizada mejore
en el ser humano la supervivencia al alta hospitalaria o
el pronóstico neurológico. Con base fundamentalmente
en estudios animales y en valoraciones del pronóstico a
6
corto plazo en el ser humano, siempre se recomienda el
uso de adrenalina [46] . Un reciente estudio aleatorizado
frente a placebo confirma la eficacia de la adrenalina
únicamente en el pronóstico inmediato (retorno a una
actividad circulatoria espontánea [RACE] y hospitalización) [47] . Se desconoce la dosis óptima de adrenalina que
se debe emplear, así como el número de inyecciones
sucesivas. La duración óptima de la RCP sigue siendo desconocida, así como el número de descargas que se deben
aplicar en una FV antes de administrar un vasopresor. Además, no existen suficientes argumentos para recomendar
o desaconsejar el uso de otro vasopresor como alternativa o asociado con la adrenalina en todos los casos de
PC. Sin embargo, la vasopresina, que no ha demostrado
su superioridad sola o en asociación, queda excluida del
algoritmo de RCP medicalizada estadounidense [48] . Con
base en la opinión de expertos, en caso de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV), se recomienda
administrar 1 mg de adrenalina tras la tercera descarga
eléctrica en el momento de reiniciar las compresiones
torácicas y repetir esta dosis cada 3-5 minutos (es decir,
cada dos ciclos de RCP) en la RCP medicalizada. Hay que
recordar no interrumpir la RCP para permitir la inyección
de los medicamentos.
Cuando el ritmo inicial es una asistolia o un ritmo sin
pulso (RSP), se recomienda administrar 1 mg de adrenalina en el momento de canalizar una vía venosa (u otra
alternativa). Se deben repetir las inyecciones de 1 mg de
adrenalina cada 3-5 minutos durante toda la RCP medicalizada.
Antiarrítmicos. No existen estudios relacionados con
los antiarrítmicos que permitan demostrar que un antiarrítmico mejore el pronóstico de los pacientes. Sólo
mejora la supervivencia a corto plazo con el uso de amiodarona en las FV refractarias en relación con el uso de
lidocaína o de un placebo. Con base en la opinión de
expertos, en caso de FV/TV persistentes tras aplicar tres
descargas, se deben administrar 300 mg de amiodarona en
bolo, en la misma secuencia de reanimación tras la inyección de 1 mg de adrenalina. Se puede administrar una
dosis complementaria de 150 mg en caso de FV/TV refractaria o recidivante seguida de una perfusión continua de
900 mg en 24 horas.
Magnesio. El uso de rutina de magnesio en el tratamiento de los PC no mejora la supervivencia y no está
recomendado, salvo si se sospecha torsades de pointes.
Bicarbonato. No está recomendada la administración
de rutina de bicarbonato sódico en la RCP medicalizada o
tras la recuperación de un RACE. El uso de bicarbonato
sódico (50 mmol) debe reservarse para los casos de PC
asociados a una hiperpotasemia o a una sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Se puede repetir la dosis en función
de la evolución clínica y del resultado de la determinación
de gases en sangre.
Atropina. Por lo general, la asistolia se debe a una
patología miocárdica subyacente más que a un exceso
de tono vagal, y no existen argumentos para recomendar el uso de rutina de atropina en el tratamiento de la
asistolia o del RSP. Varios estudios recientes han demostrado la ineficacia de la atropina en el tratamiento del PC
intra o extrahospitalario. En 2010 se dejó de recomendar el uso de rutina de atropina en caso de asistolia o de
RSP.
Fibrinolíticos. La fibrinólisis de rutina no está recomendada para la RCP medicalizada [49] . El PC ligada a
una embolia pulmonar aguda (sospechada o confirmada)
es la única indicación de fibrinólisis durante la RCP. En
este caso, se debe prolongar la RCP durante al menos
60-90 minutos, tiempo que corresponde a la duración de
acción media de un tratamiento fibrinolítico.
Soluciones de perfusión. La hipovolemia es una
causa potencialmente reversible de PC. En caso de sospecha de hipovolemia como causa del PC, se debe perfundir
una solución cristaloide tipo suero salino isotónico a un
EMC - Anestesia-Reanimación
Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E – 36-725-B-10
flujo rápido. Por el contrario, en ausencia de hipovolemia, una expansión de volumen excesiva podría resultar
deletérea [50] .
recuperación, es indispensable realizar un estudio neurológico completo a la búsqueda de signos sugestivos de
localización de una EG cerebral.
Pruebas complementarias
Conviene realizar pruebas complementarias en un
PCQ. Por lo general son limitadas, salvo en determinadas etiologías. Se debe realizar como mínimo un estudio
de laboratorio que siempre incluya una determinación
de gases en sangre arterial y un ionograma plasmático
(con determinación del calcio iónico). Para completar el
estudio, se debe realizar sistemáticamente una radiografía
anteroposterior de tórax.
También se han propuesto la determinación del pH a
nivel de las secreciones traqueales (para detectar la inhalación de contenido gástrico) y la medida de la temperatura
esofágica a nivel retrocardíaco (para detectar una posible
hipotermia cardíaca desconocida) [8] .
Este estudio presenta un interés diagnóstico (búsqueda
de trastornos iónicos y del recambio gaseoso sanguíneo),
terapéutico (equilibrio ácido-base, etc.), así como médicolegal.
En caso de fracaso de la reanimación, se debe solicitar
una autopsia, y se tendrán que realizar todas las investigaciones posibles, con el fin de descubrir la causa exacta del
PCQ. Gracias al conjunto de estos elementos, se efectuará
un informe del evento que incluya al conjunto de todas
las personas implicadas.
Paro cardíaco en la anestesia locorregional
Determinadas circunstancias pueden provocar un PC
durante la anestesia locorregional y requieren un tratamiento adaptado.
Inyección por vía intravenosa (i.v.) de anestésicos
locales cardiotóxicos (en particular de bupivacaína).
La toxicidad de los anestésicos locales (AL), sobre todo
cerebral y cardíaca, tras inyección accidental intravascular (o absorción importante tras inyección extravascular),
puede originar un PC, cuya reanimación es, en la
actualidad, objeto de recomendaciones ampliamente
generalizadas [53] .
La intubación traqueal se asocia a un MCE en ocasiones prolongado. El uso de bajas dosis de adrenalina
(5-10 ␮g/kg) permite el mantenimiento de una hemodinámica mínima y limita la taquicardia o la FV a veces
inducidas por altas dosis de adrenalina (se recomienda la
cardioversión en caso de FV) [23] . Están contraindicados los
demás medicamentos del PC (lidocaína), con el fin de no
añadir efectos adversos a los del AL implicado [54] .
En el tratamiento de los signos tóxicos cardíacos y
neurológicos ligados a los AL, varios autores subrayan
la utilidad de soluciones lipídicas administradas en el
momento de la reanimación del paro cardiocirculatorio [55–57] . La posología inicial parece ser de 1,5 ml/kg de
intralípido al 20% en 1 minuto. En caso de no haber respuesta, se inicia una perfusión intravenosa de intralípido
al 20%: 0,25 ml/kg por minuto, repitiendo el bolo inicial
dos veces con 5 minutos de intervalo mientras persista el
paro cardiocirculatorio y aumentando el flujo de perfusión a 0,5 ml/kg por minuto (se ha propuesto una dosis
máxima total de 8 ml/kg) hasta el reinicio de la actividad
cardíaca y la estabilidad hemodinámica. Es necesario un
estricto seguimiento clínico y electrocardiográfico posterior.
Se recomienda que estas soluciones lipídicas estén
inmediatamente disponibles en los lugares donde se realicen las anestesias locorregionales.
Paciente hipovolémico. El bloqueo simpático
extenso puede provocar una desactivación cardíaca. El
tratamiento de este caso incluye una expansión volémica
mediante macromoléculas y el uso precoz de vasoconstrictores en el momento de detectar una hipovolemia
asociada a una importante bradicardia [58] . La adrenalina
también es el vasoconstrictor de elección para esta
indicación precoz, incluso si la vasopresina resulta ser
también una alternativa aceptada [59] .
Apneas con asfixia. Aparecen cuando una sedación
profunda se asocia a una anestesia raquídea del nivel sensitivo aumentada. Además de la intubación endotraqueal
y la ventilación mecánica de estos pacientes hipóxicos,
se recomienda de nuevo la administración de adrenalina
precozmente, ya que la RCP puede no resultar eficaz en
caso de bloqueo simpático extenso, teniendo en cuenta
además que la hipoxia modifica la respuesta hemodinámica a la adrenalina [60] .
Casos particulares de paro cardíaco
en quirófano
Paro cardíaco en el infarto de miocardio
El PCQ por infarto de miocardio es raro. La RCP de un
PCQ por infarto de miocardio no presenta particularidad
alguna, pero, en caso de recuperación, está contraindicada
la trombólisis. La angioplastia coronaria es el tratamiento
de elección que debe plantearse tras realizar una angiografía urgente. Este tratamiento ha demostrado su eficacia en
el pronóstico de los PC extrahospitalarios en el paciente
coronario [51] .
Paro cardíaco en la cirugía laparoscópica
El PC durante la cirugía laparoscópica también es
infrecuente [52] . El PC en caso de neumoperitoneo debe
hacer pensar de inmediato en una embolia gaseosa (EG)
masiva y también en algunas causas mecánicas de PC
(desplazamiento del tubo de intubación en la insuflación, desactivación de la bomba cardíaca por hiperpresión
abdominal accidental). El control de la PetCO2 representa el mejor medio diagnóstico. Si la PetCO2 debe
aumentar de forma moderada tras la aparición de un neumoperitoneo por dióxido de carbono, su descenso brusco
e incluso su desplome son el reflejo de la EG masiva.
El uso de un estetoscopio precordial puede permitir
detectar precozmente un ruido rugoso (denominado «de
rueda de molino») en caso de EG importante. Mediante
el Doppler esofágico se puede observar el paso de gas
en la aurícula derecha y detectar émbolos gaseosos de
pequeño volumen. En caso de paso sistémico (por cortocircuito derecha-izquierda, por ejemplo), el registro del
flujo aórtico mediante sonda eco-Doppler también puede
confirmar el diagnóstico [37] .
Este diagnóstico obliga a interrumpir de forma inmediata la insuflación y la exuflación. Se debe detener
la administración de óxido nitroso y realizar la ventilación con oxígeno al 100%, aumentando el volumen
corriente y ejerciendo presión positiva al final de la espiración. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg
con lateralización izquierda. Si se coloca un catéter central, se puede intentar aspirar una fracción del émbolo.
Se recomienda una expansión de volumen mediante
macromoléculas. La RCP en sí misma no presenta particularidades, salvo el MCE que, en esta indicación, también
tiene como finalidad fraccionar los émbolos [53] . Tras la
EMC - Anestesia-Reanimación
Paro cardíaco en el embarazo
Su frecuencia es de 1/30.000 embarazos en los países
desarrollados, con una mortalidad por embarazo de riesgo
del 0,5-2,7% [1, 2, 6, 46] .
En el embarazo, los principios de la RCP son los mismos
que los que se recomiendan fuera del embarazo. Existen,
sin embargo, algunas especificidades [61] :
• si no se consigue la recuperación de una actividad
circulatoria espontánea en menos de 5 minutos, se
recomienda realizar la extracción fetal urgente en una
embarazada de más de 24 semanas de amenorrea (SA).
De esta forma, se puede conseguir salvar al bebé y mejorar la hemodinámica materna [62, 63] ;
7
E – 36-725-B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria
• en el tercer trimestre, la RCP en decúbito dorsal suele
ser ineficaz debido a la compresión de la cava en relación con el desarrollo del útero. Conviene colocar a
la paciente en decúbito lateral izquierdo [12, 13, 16, 34, 41, 63] ,
incluso desplazar manualmente el útero hacia un lado.
Final de la reanimación cardiopulmonar
en quirófano
La mayoría de las recomendaciones propone el cese de
la RCP en caso de asistolia persistente a los 30 minutos de
tratamiento, una vez realizados todos los pasos de la reanimación y comprobada su correcta ejecución. Sin embargo,
esta regla no se aplica cuando existe un factor de protección cerebral previo al PC. En quirófano, la aplicación
de una narcosis intravenosa puede considerarse un factor
de protección cerebral (sobre todo con benzodiazepinas,
etomidato, tiopental). Una hipotermia también puede ser
considerada como un elemento de protección cerebral. A
pesar de no existir una regla bien definida, se puede plantear la realización de una RCP más prolongada en caso
de PCQ. Además, salvo argumentos determinados ligados al entorno o al contexto médico-quirúrgico, la edad
del paciente no debería representar una limitación para la
RCP [64] .
Como conclusión, el PCQ es un evento raro que puede
detectarse precozmente, incluso anticiparse, gracias a la
monitorización peranestésica y, en particular, al capnógrafo. Así mismo, esta monitorización permite controlar
de forma eficaz la RCP iniciada.
Tras descartar de entrada un problema ventilatorio, el
desarrollo de la RCP en quirófano presenta pocas particularidades según las recomendaciones internacionales [47] .
Paro cardíaco
en un paciente
no monitorizado
Epidemiología
El PC intrahospitalario del paciente no monitorizado (es decir, fuera de quirófano o de un servicio de
reanimación o de cuidados intensivos) representa una
entidad similar al PC extrahospitalario. En este contexto,
que parece más fácil de identificar y delimitar, parecería posible disponer de datos tanto epidemiológicos
como terapéuticos más documentados y elaborados. Sin
embargo, no es así: las primeras recomendaciones internacionales en relación con la descripción y el manejo de
los PC intrahospitalarios datan sólo de algunos años [4, 5] .
Hasta ahora, la epidemiología de los PC ha sido difícil de establecer, así como la organización del socorro y
el nivel de la RCP realizada en centros hospitalarios. Los
datos estadísticos siguen siendo aproximativos, incluso
sorprendentes, a pesar de que la población implicada en
los PC intrahospitalarias está mejor definida y que los
tiempos previos al diagnóstico y a la puesta en marcha
de la RCP deben ser más fáciles de cuantificar, normalmente más cortos que para los PC extrahospitalarios. Por
ejemplo, si se comparan dos estudios realizados en dos
hospitales grandes polivalentes escandinavos, se observan
resultados muy dispares: 2,6% frente al 4,5% de PC intrahospitalarias con fallecimiento en relación con el número
total de hospitalizados; un porcentaje de RCP realizadas
que varía del 5% frente al 14% con un 17% frente al 2% de
pacientes que sobreviven a esta RCP [65, 66] . Los resultados
en términos de supervivencia son, sin embargo, globalmente mejores para los PC intrahospitalarios que para los
PC extrahospitalarios, a pesar de que se trate de una población específica por definición «enferma». Según el registro
estadounidense de PC de la American Heart Association,
8
la supervivencia global para todos los tipos de paro circulatorio intrahospitalario (PCIH) es del 17,6%, del 37% en
caso de FV y del 11,5% en caso de asistolia o de actividad
eléctrica sin pulso.
En cuanto a los factores de gravedad de los PC intrahospitalarios, no hay que olvidar la edad, los antecedentes,
la patología en curso, la asistolia [67] , la aparición del PC
en un servicio distinto de la unidad de cuidados intensivos o quirófano y algunos momentos desfavorables, como
la noche o el fin de semana [68] . Sin embargo, no existe
un consenso en relación con la importancia respectiva
de estos factores. Además, con base en datos extraídos de
recientes registros nacionales, la aplicación de las recomendaciones internacionales y la creación en los centros
de un equipo específico de intervención rápida para las
urgencias vitales no han demostrado su eficacia respecto
al pronóstico [69, 70] .
Recomendaciones para la reanimación
cardiopulmonar intrahospitalaria:
«la cadena de supervivencia
intrahospitalaria»
Cuando el PC aparece en un servicio hospitalario sin
monitorización, su manejo es similar al de un PC prehospitalario. También debe tenerse en cuenta la aparición del
PC fuera de los servicios de hospitalización (salas de laboratorio) e incluso fuera de los servicios sanitarios (entrada,
cafetería, exteriores, etc.). Los tres algoritmos terapéuticos
adaptados, uno a la FV, uno a la asistolia y el último a los
ritmos sin pulso que se proponen en las recomendaciones
internacionales, son aplicables [5] a la RCP de los PC intrahospitalarios no monitorizados. El algoritmo universal
propuesto inicialmente por el ILCOR en 1997 recomienda
el esquema general del tratamiento medicalizado (Fig. 1).
Sin embargo, así como las recomendaciones internacionales no individualizan particularidades terapéuticas
para la RCP intrahospitalaria, la American Heart Association y el European Resuscitation Council sentaron en
1997 las bases de la elaboración del concepto de CSIH,
cuyo objetivo es sensibilizar a los miembros de la institución hospitalaria haciendo hincapié en unos puntos
específicos que deberían abordarse para cada unidad de
cuidados:
• todo el personal sanitario hospitalario que pueda enfrentarse a una muerte súbita debe estar formado y
entrenado para la RCP básica, y algunos de ellos, para
la desfibrilación semiautomática;
• en cada unidad donde pueda tener lugar el paro cardíaco
(servicio o edificio), el material de reanimación para
PC, que incluya sobre todo ambú y un desfibrilador,
debe ser inmediatamente accesible y comprobado con
regularidad;
• el uso de desfibriladores automáticos externos en el hospital por el personal de enfermería está autorizado según
la reglamentación actual francesa [1, 2] : su difusión y ubicación deben estar organizadas;
• la organización interna del hospital debe disponer
de un equipo de reanimación de urgencia (compuesto
de al menos dos personas: un médico, anestesistareanimador o reanimador médico o adjunto de
urgencias, asistido por un enfermero anestesista o enfermero de urgencias) que acuda inmediatamente al lugar
del PC. La activación de la alarma debe estar sujeta a un
protocolo preestablecido (llamada codificada a un número
de teléfono único difundido y conocido por todos).
El equipo especializado, que debe estar disponible de
inmediato, debe desplazarse con material de reanimación para PC limitado y estandarizado, similar al que
compone la base del equipamiento de un vehículo de
servicio móvil de urgencias y reanimación (SMUR). La
activación de las ayudas para un PC intrahospitalario
EMC - Anestesia-Reanimación
Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E – 36-725-B-10
corresponde al establecimiento de una verdadera
«cadena de supervivencia», como la recomendada fuera
del hospital;
• la RCP de los pacientes hospitalizados plantea una duda
ética particular. La RCP constituye uno de los pocos
protocolos terapéuticos que requiere una prescripción
definida por adelantado. La decisión de reanimar o de
no reanimar, en función de cada paciente, en algunos
servicios debería ser objeto de procedimientos escritos que permitan la aplicación de consignas coherentes
previamente definidas, incluso en ausencia del equipo
sanitario habitual. Es el do-not-attempt-rescuscitation
order adoptado por los anglosajones, es decir, la consigna escrita de no reanimación;
• para poder desarrollar un enfoque de garantía-calidad,
se recomienda un informe equiparable de los datos
relacionados con los PC dentro de un mismo centro,
según las recomendaciones internacionales. Se debería
nombrar un comité de expertos para la RCP intrahospitalaria para elaborar la aplicación de la cadena de
supervivencia y para realizar posteriormente evaluaciones regulares de todos los participantes en esta cadena
intrahospitalaria [71] .
La estrategia del manejo de un PC tiene que estar tan
bien estructurada y ser tan rigurosa en el interior de un
hospital como en la actuación medicalizada extrahospitalaria de las unidades móviles hospitalarias del SMUR. El
conjunto de los miembros del hospital debe estar sensibilizado con este problema.
La uniformidad de los circuitos de alarma y de los medios de
reanimación necesarios, asociada a una formación de calidad
del personal sanitario, debe desembocar en una optimización
de la CSIH: este reto parece ser un objetivo prioritario en
los años futuros y, lógicamente, se incluye en el enfoque necesario de la garantía-calidad llevada a cabo por
las instituciones hospitalarias. Una conferencia de expertos organizada por la Société Française d’Anesthésie et
de Réanimation en colaboración con la Société de Réanimation de Langue Française, la Société Française de
Médecine d’Urgence, el Service d’Aide Médicale Urgente
(SAMU) de Francia y la Société Française de Cardiologie
sobre «la organización del manejo de las urgencias vitales
intrahospitalarias» permite, desde 2004, contar con recomendaciones disponibles y adaptadas en Francia, sobre
todo para el manejo de los PC intrahospitalarios [6] .
Manejo del paciente
tras el paro cardíaco
Reanimación posreanimación
cardiopulmonar
La RACE es sólo la primera etapa que conduce al objetivo esperado, que consiste en una recuperación total
del PC. El síndrome «posparo cardíaco», que incluye una
encefalopatía postanóxica, una disfunción miocárdica
pos-PC, una respuesta inflamatoria sistémica y distintas
respuestas inflamatorias de los fallos multiorgánicos, complica con frecuencia la fase de reanimación pos-PC.
Los principales puntos del manejo son los siguientes:
• la hiperoxemia y la hipercapnia aumentan la probabilidad de recidivas de un PC y pueden aumentar las
lesiones encefalopáticas postanóxicas [72, 73] . Cuando se
consigue la RACE y desde que se puede monitorizar
la SpO2 mediante pulsioximetría o muestra de sangre
arterial, se debe determinar la fracción inspiratoria de
oxígeno con el fin de conseguir el objetivo de una SpO2
entre el 94-98%;
• en el plano hemodinámico, se debe alcanzar el mantenimiento de una presión arterial suficiente y estable
mediante expansión de volumen, uso de medicamentos vasoactivos, incluso mediante la aplicación de una
EMC - Anestesia-Reanimación
•
•
•
•
contrapulsación intraaórtica [74] . A pesar de que no existan datos validados, el objetivo de la obtención de un
flujo urinario satisfactorio (1 ml/kg/h) y de una concentración plasmática de ácido láctico normal o en vías de
normalización es razonable;
la aparición de convulsiones o de mioclonías frecuentes en los pacientes en coma postanóxico debe tratarse
de forma rápida y eficaz con los diferentes medios terapéuticos. Sin embargo, según estudios publicados, no
está justificada su prevención;
el control de la glucemia constituye un objetivo importante: en el adulto con una RACE estabilizada, el
objetivo debe ser una glucemia inferior a 10 mmol/l,
teniendo en cuenta que debe evitarse la hipoglucemia [75] ;
el control de la temperatura es el último elemento
importante para tener en cuenta en la reanimación posRCP. A pesar de que los efectos adversos en el pronóstico
de un aumento térmico no estén demostrados, parece
razonable tratar cualquier pico hipertérmico tras un PC
con los antipiréticos habituales o con un tratamiento
por enfriamiento activo (externo o interno). La aplicación precoz de una hipotermia inducida, inicialmente
propuesta en la reanimación pos-RCP de los pacientes comatosos tras un PC por FV, está en la actualidad
extendida a todos los comas postanóxicos, independientemente del origen del PC, a pesar de no disponer
de un estudio contributivo cuando el PC es una asistolia
o un RSP [76] . Se debe iniciar en los minutos siguientes
a la RACE con el objetivo de mantener la temperatura
central entre 32-34 ◦ C durante 12-24 horas;
por último, los diferentes factores predictivos de una
evolución desfavorable en pacientes en coma pos-PC
no son fiables, sobre todo cuando los pacientes son
tratados por hipotermia terapéutica.
Donación de órganos
Se han realizado con éxito trasplantes de órganos de
pacientes fallecidos [77] . Este grupo de pacientes ofrece
la oportunidad de aumentar la reserva de donantes
de órganos. La extracción de órganos en un donante
con paro cardíaco puede estar clasificada en un grupo
llamado «controlado» y en otro «no controlado». La donación controlada se efectúa tras el cese del tratamiento
en un paciente con pronóstico irreversible. La donación no controlada corresponde a una extracción en un
paciente en muerte clínica tras una reanimación ineficaz pero prolongada con el objetivo de una extracción de
órganos.
Registro Nacional de Paros
Cardíacos (RéAC). Ejemplo
del caso de Francia
La ausencia de datos epidemiológicos del PC ha justificado el establecimiento de un registro nacional, teniendo
en cuenta además que los SAMU en Francia han adquirido
experiencia en los registros, sobre todo en el campo de los
síndromes coronarios.
Este registro electrónico nacional de los PC ha sido
elaborado y desarrollado a nivel de los SAMU-SMUR en
2012 y en la actualidad se ha implantado a escala nacional con una página web de recogida de datos, funcional
en su versión prehospitalaria definitiva. Ha sido diseñado
en colaboración con las principales sociedades científicas
implicadas (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, Société Française de Médecine d’Urgence, Fédération
Française de Cardiologie) o con su apoyo (SAMU- Urgences de France, Société Française de Cardiologie, Conseil
Français de Réanimation Cardiopulmonaire). Ha sido
9
E – 36-725-B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria
desarrollado en colaboración con la Direction Générale
de la Santé, quien, en paralelo, establece una recopilación
de evaluaciones del uso de los desfibriladores automáticos
externos instalados en lugares públicos.
Este registro se integra en un proceso de evaluación y
de mejora de las prácticas profesionales para los médicos y equipos prehospitalarios que se adhieran a su uso
exhaustivo. Esta aplicación se incluye en una logística
internacional de despliegue de registros para los PC: los
japoneses y los norteamericanos son precursores en este
campo, lo que permite hacer evolucionar las estrategias
de tratamiento, sobre todo en términos de RCP mecánica
y de desfibrilación [78–80] , mientras que los europeos
nos disponen aún de un despliegue común [81] .
Se está elaborando una aplicación intrahospitalaria de
esta recopilación que será operativa a lo largo de 2013:
tendrá en cuenta especificidades de las distintas situaciones intrahospitalarias (servicios de cuidados, servicios
de urgencias, servicios de reanimación y quirófanos). Se
accede a toda la información en la página web de la RéAC:
www.registreac.org.
Bibliografía
[1]
“ Puntos esenciales
• El tratamiento de los paros cardíacos (PC)
está actualmente bien protocolizado gracias a
las recomendaciones internacionales, cuya última
actualización data de 2010.
• Se conoce peor la epidemiología de los PC intrahospitalarios que la de los PC extrahospitalarios.
• En los PC intrahospitalarios, se deben diferenciar los PC de pacientes monitorizados (pacientes
en quirófano o en servicio de reanimación) de los
PC de pacientes no monitorizados (pacientes o
visitantes en el recinto del hospital).
• En quirófano, la obligada monitorización de los
pacientes debe permitir un diagnóstico inmediato,
incluso anticipado, del PC.
• El descenso de la PetCO2 por debajo de
10 mmHg es el argumento más precoz del diagnóstico del PC durante la anestesia general, junto
a la caída de la presión arterial si se mide de forma
invasiva.
• La reanimación cardiopulmonar de un paciente
ventilado comienza con la comprobación de la
ventilación, la administración de oxígeno puro y
la suspensión de todos los anestésicos.
• Una vez descartados los problemas de mecánica ventilatoria, la reanimación cardiopulmonar
es similar a la propugnada fuera del quirófano por
las recomendaciones internacionales.
• El PC postanestesia locorregional requiere tratamientos complementarios.
• Un manejo correcto de los PC intrahospitalarios
de pacientes no monitorizados justifica la aplicación de una verdadera «cadena de supervivencia
intrahospitalaria», que requiere la formación del
personal hospitalario en reanimación cardiopulmonar básica, un material de reanimación mínimo
disponible de forma inmediata (incluido un desfibrilador semiautomático) y una organización
interna de alerta con un equipo de intervención
especializado.
• Este concepto de «cadena de supervivencia
intrahospitalario» fue desarrollado en las recomendaciones internacionales únicamente en 1997; en
2004, se propusieron en Francia recomendaciones
para el manejo de las urgencias vitales intrahospitalarias.
• El tratamiento médico de los PC intrahospitalarios de pacientes no monitorizados no presenta
particularidades en relación con el tratamiento de
los PC extrahospitalarios, por lo que se establecen
los mismos algoritmos de tratamiento.
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P.-Y. Carry ([email protected]).
P.-Y. Gueugniaud.
Service d’anesthésie-réanimation, CHU Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Carry PY, Gueugniaud PY. Reanimación cardiopulmonar hospitalaria.
EMC - Anestesia-Reanimación 2015;41(1):1-12 [Artículo E – 36-725-B-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
12
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Caso
clinico
EMC - Anestesia-Reanimación