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Ecología e inmunología del TGI
en la niña y la adolescente.
Laboratorio diagnóstico
María Eugenia Escobar de Fernández
[email protected]
Ecología vaginal
Status hormonal
pH
Epitelio vaginal
glucógeno
Microbiota
Ciclo menstrual
Ecología vaginal
Recién nacida
Status hormonal
pH
Epitelio vaginal
glucógeno
Microbiota
Ciclo menstrual
•Vagina estrogenizada
•pH 4 a 4.5
•Secreción mucosa
•GR 25%
Recién nacida
Ecología vaginal
Infancia- prepuberal
Status hormonal
pH
Epitelio vaginal
glucógeno
Microbiota
Ciclo menstrual
Microbiota vaginal en la niña
•
•
•
•
•
•
Bajo inóculo
Corynebacterium spp
Diphteroides spp
Staphylococcus coagulasa negativo
Streptococcus viridans
Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp,
Proteus spp, Enterobacter spp.
• Streptococcus grupo D (Enterococcus y no
Enterococcus)
Ecología vaginal
Edad reproductiva
Status hormonal
pH
Epitelio vaginal
glucógeno
Microbiota
Ciclo menstrual
Microbiota normal en edad reproductiva
Aerobios y facultativos
Bacilos grampositivos
Cocos grampositivos
Bacilos gramnegativos
Mollicutes
Prevalencia
Lactobacillus spp.
45-88%
Corynebacterium spp.
14-72%
Gardnerella vaginalis
2-58%
Staphylococcus epidermidis
34-92%
Staphylococcus aureus
1-32%
Streptococcus grupo B
6-22%
Enterococcus spp.
32-36%
Streptococcus no hemolítico
14-33%
Streptococcus alfa hemolítico
17-36%
Escherichia coli
20-28%
Otras: Proteus, Klebsiella,
Enterobacter
2-10%
Mycoplasma hominis
0-22%
Ureaplasma urealyticum
0-58%
Microbiota normal en edad reproductiva
Levaduras
15-30%
Anaerobios
Bacilos grampositivos
Lactobacillus spp.
10-43%
Eubacterium spp.
0-7%
Bifidobacterium spp.
Propionibacterium spp.
Clostridium spp.
Cocos grampositivos
Bacilos gramnegativos
Cocos gramnegativos
8-10%
2-5%
4-17%
Peptococcus
76%
Peptostreptococcus
56%
Prevotella bivia
34%
Porphyromonas
asaccharolytica
18%
Bacteroides grupo fragilis
0-13%
Fusobacterium spp.
7-19%
2-27%
Microscopic Examination of Vaginal Samples
Anderson, M. R. et al. JAMA 2004;291:1368-1379.
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Aspectos inmunológicos
RESPUESTA INMUNE INNATA EFECTIVA
Mecanismos de barrera mucosas- piel
Secreciones
Actividad fagocítica
Actividad linfocítica NK
Eggert-Kruse, Botz. Antimicrobial activity of human cervical mucus.
Hum Reprod 15 (4):778-784, 2000.
Aspectos inmunológicos
Moco cervical
ma
lisozi
de
as do
n
eí da
t
o u l
Pr tras oca
l
Escudo
bacteriolítico
inespecífico
IgA s
ecret
oria
Cascada del
complemento
Aspectos inmunológicos
Endometrio
Inhibidor de proteasa linfocítica
Β-defensinas 1 y 2
Granulolisinas
ACO ↓ SECRECIÓN
Actividad antibacteriana, antifúngica y
antiviral
Factores de riesgo en la
Adolescencia
Inmunología
• Ig secretorias: IgA2 e IgM→ resisten la
degradación de proteasas de los
microorganismos.
• IgA2: protección de mucosa vaginal y oral
de microorganismos, aumenta con la
edad.
• IgG e IgM bajos niveles séricos por
ausencia de contacto con patógenos.
Factores de riesgo en la
Adolescencia
Anatomía
• Ectopía fisiológica: epitelio cilíndrico más
vulnerable a la acción de los
microorganismos.
• Déficit estrogénico y delgadez del epitelio
plano.
Comportamiento
• Psicosexual o cultural, promiscuidad, falta
de uso de métodos de barrera.
Metodología Diagnóstica
Nivel A:
a- Clínica
b- Determinación de pH vaginal
c- Prueba de aminas
Nivel B:
A + microscopía en fresco
Nivel C:
A + B + estudios microbiológicos
convencionales (técnica de
Gram, cultivos y detección de
antígenos: ELISA, IFD, PCR, etc)
Metodología Diagnóstica
Métodos Directos
De orientación:
Clínica
Colposcopía
pH
Prueba de aminas
Microscopía (fresco, Gram, Fondo oscuro, citología)
Test del hisopo.
De certeza:
Cultivo y aislamiento
Detección de antígenos:
Anticuerpos Monoclonales
Biología molecular: PCR
Biopsia
Metodología Diagnóstica
•
•
•
•
•
•
Métodos indirectos
Serología:
C. trachomatis
Herpesvirus: IgGp 1 e IgGp 2.
VDRL
VIH
CERVICITIS. ORIENTACIÓ
ORIENTACIÓN DIAGNÓ
DIAGNÓSTICA
Flujo o inflamació
inflamación cervical
Hisopado endocervical
(examen en fresco, Gram y cultivo gonococo, bú
búsqueda de Chlamydia trachomatis)
trachomatis)
Fresco
(>10(>10-30 leucocitos)
(<10 leucocitos)
leucocitos)
Gram
Diplococos
Intracelulares
Tratamiento
esperar investigació
investigación de Ct
negativa
Tratamiento empí
empírico dual
Aguardo Ct y cultivo gonococo
gonococcia
Guía de Manejo de las ITS. Ministerio de Salud de la Argentina. 2004
Toma de muestras en la niña
Vaginal
Condiciones basales
48 hs previas: NO cremas, antibioticoterapia oral o local.
Sin lavado previo.
Hisopo delgado, sonda
No externa, sino de fondo vaginal.
Anal
Raspado de criptas anales con hisopo.
Parasitológico de material fecal.
Test de Graham.
Toma de muestras después de IRS
• Fondo de saco Vaginal
• Condiciones basales
• 48 hs previas: NO cremas, antibioticoterapia oral
o local.
• Sin lavado ni ducha vaginales previos.
• Suspender 7 días antes: óvulos, cremas, jaleas.
• Abstinencia sexual 48 hs. antes.
• Realizar toma con espéculo, sin lubricantes
Toma de muestras después de IRS
• Fondo de saco vaginal
• 2 hisopos: uno para exámenes microscópicos
(en fresco y por coloraciones) y el otro para
cultivos. 3.El primer hisopo se coloca en un tubo
con 0.5 ml de solución fisiológica o una solución
buffer; el segundo en un medio de transporte
adecuado.
• Antes de realizar las tomas para los estudios
microbiológicos, determinar el pH y efectuar el
test de aminas con OHK al 10%.
Endocérvix
• 1- limpieza de exocérvix con torunda de algodón.
• 2- Toma de muestra con 2 hisopos, uno para exámenes
microscópicos (en fresco y por coloraciones) y el otro para cultivos.
• 3- El primer hisopo se suspende inicialmente en el medio de
transporte para Mycoplasma spp. e inmediatamente se coloca en un
tubo con 0.5 ml. de sol. fisiológica o una solución buffer; el segundo
en un medio de transporte adecuado.
• 4- Estudio de Chlamydia trachomatis, siempre se debe efectuar
luego de los estudios descriptos, con los hisopos especiales
generalmente incluidos en los equipos de detección de
antígenos.(Enzimo inmunoensayo: EIA). Se puede utilizar también
los cepillos utilizados para los estudios citológicos. El
procesamiento posterior depende de la técnica diagnóstica que se
utilice.
Toma de muestras: orina
Urocultivo:
• Chorro medio miccional
• Mínimo 3 horas de retención
• Higiene previa con tapón vaginal
• No usar sondas ni bolsas recolectoras,
captura al acecho
• Conservar refrigerado hasta enviar al
laboratorio.
Valoración de la microbiota
vaginal
pH
Test
aminas
Cultivos
Microscopía en
fresco
Antibiograma
Detección
de antígenos
Producción de
beta lactamasas
Ng
Interpretación de resultados:
¿qué tener en cuenta?
•
•
•
•
pH normal o alterado
test de aminas
respuesta inflamatoria presente o ausente
característica del/los microorganismos
recuperados: si forman o no parte de la
flora habitual.
• correlación con el resto de los parámetros,
incluyendo la clínica.
Ventajas, desventajas y límites de detección de los diferentes
métodos para Ct
Método
Diagnóstico
Ventajas
Desventajas
Cultivo en
líneas
celulares
100% especificidad
Todo tipo de muestras
Preserva MO para estudios
adicionales
70-80% de S en muestras
uretrales
Cadena de frío en transporte
Alta complejidad
Tiempo de ejecución
10-1000 CE por
muestra
Inmuno
fluorescencia
Independiente del transporte
Alta especificidad
Cualquier muestra
Método confirmatorio
Microscopio de Fluorescencia
No permite observación de alto
Nº de muestras
Personal y reactivos calificados
10-100 CE por
muestra
Enzimo
inmuno
Ensayo
Independiente del transporte
Muchas muestras
Resultado operador–
independ.
No es para todo tipo de
muestras
Falsos +. Requiere
conformación por otro método
10000-100000 CE
por muestra
Hibridización
de
ADN
Sondas simultáneas para Ng
y Ct
Independiente del transporte
No se puede usar para todo
tipo de muestras
Resultados + en bajo riesgo
deben ser confirmados
1000-10000 CE
por muestra
Amplificación
de ADN
Independiente del transporte
Muestras no invasivas
Muy alta especificidad y
sensibilidad
Alto costo
Posibilidad de contaminantes
Falsos negativos por
inhibidores
1 CE
Límites de
detección
Cultivo ¿Siempre?
La aproximación diagnóstica con
métodos simples en el
consultorio permite evitar la
realización de estudios
innecesarios.
Clinica- pH –
test de aminasexamen en fresco
pH >4.5
Test Aminas +
Test Aminas -
÷
÷
RI+
RI-
RI+
RI-
T.vaginalis
Vaginosis
SGB
Semen
Anaerobios
Complejo
GAMm)
C.trachomatis
Anaerobios
Candida
T.vaginalis
C.trachomatis
U.urealyticum
U.
urealyticum
pH < 4.5
TA+
TA-
÷
÷
RI +
RI-
RI+
RI-
Flora normal
Flora normal
Flora normal
Flora normal
DIU
Semen
DIU
Candida
C.trachomatis
Candida
C.trachomatis
Candida
Candida
U.urealyticum
U.urealyticum
¡Muchas gracias!