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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional
de Salud Universal
Grupo de Pensamiento para el Análisis y Consenso
sobre la Participación de la Sociedad y el Gobierno hacia
la Cobertura Universal del Sistema Nacional de Salud
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Fundación Mexicana para la Salud
Grupo de Pensamiento para el Análisis y Consenso sobre la
Participación de la Sociedad y el Gobierno hacia la Cobertura
Universal del Sistema Nacional de Salud
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
I. La integración de redes de servicios para lograr más y
mejor salud
II. La competencia en la gestión de fondos públicos para
contribuir a la inversión y a la eficiencia de la asignación hacia
más y mejor salud
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Diagnóstico de los retos al Sistema Nacional de Salud Universal
I. La integración de redes de servicios para lograr más y mejor salud
II. La competencia en la gestión de fondos públicos para contribuir a la inversión y a la
eficiencia de la asignación hacia más y mejor salud
Primera edición, octubre 2015
Miguel A. González Block (Coordinador), Diagnóstico de los retos al Sistema Nacional de
Salud Universal. México DF, Funsalud, Consejo Promotor de Competitividad y Salud, 2015
DERECHOS RESERVADOS © 2015, por Fundación Mexicana para la Salud A.C.
ISBN 978-607-7897-30-9
Hecho en México
LDG Carmina García Hernández
Interiores y diagramación
3
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Miembros fundadores
del Grupo de Pensamiento
Pablo Escandón Cusi
Presidente,
Consejo de Universalidad y
Competitividad en Salud, Funsalud
José Campillo
Presidente Ejecutivo,
Fundación Mexicana para Salud,
Funsalud
Javier Acuña
Director General,
Consejo para el Fomento de la
Ética Médica, Dispensación y
uso Racional de Medicamentos,
COFEMEDIR
Miguel Ángel González Block
Coordinador,
Grupo de Pensamiento
Carlos Noriega Curtis
Presidente de la Comisión de Salud,
Consejo Coordinador Empresarial,
CCE
José Alarcón Irigoyen
Oscar Hernández
Cecilia Ocon
Socio Líder del Grupo de Salud, Presidente de la Comisión de Salud,
Investment Officer,
PwC México
Confederación Patronal de la
International Finance Corporation IFC,
República Mexicana, COPARMEX
Grupo Banco Mundial
Héctor Arreola-Ornelas
Coordinador del Proyecto
del Observatorio de la Salud,
Funsalud
Luis Calderón Miranda
Presidente, Asociación Mexicana
de la Industria de Innovación
Farmacéutica, AMIIF
Ricardo Pérez Cuevas
Felicia Knaul
Directora, Consejo de Universalidad Especialista de la División de Salud,
Banco Interamericano de Desarrollo,
y Competitividad en Salud
BID
de Funsalud
Álvaro López Aldana
Representante Legal,
Asociación Nacional de Hospitales
Privados, ANHP
4
Tomás Rodríguez Weber
Director General, DIPROFAR
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Investigación
Dr. Miguel A. González Block
Mtro. José Alarcón
Dra. Alejandra Balandrán
Mtro. Alejandro Figueroa
Mtra. Alejandra Hernández
Mtro. Ignacio García-Téllez
Dr. Joel Rodríguez Saldaña
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Prólogo
México encara importantes retos para lograr un Sistema Nacional de Salud Universal, con
protección financiera pública para toda la población. La Fundación Mexicana para la Salud, acorde
con su misión, contribuye a identificar las diversas formas en las que puede participar la sociedad
civil en coordinación con el gobierno, para apoyar en la formulación de políticas a través de la
sinergia entre ambos sectores.
Para contribuir hacia el diálogo en esta dirección, Funsalud estableció a principios del 2015 el
Grupo de Pensamiento para el Análisis y Consenso sobre la Participación Sociedad-Gobierno hacia
la Cobertura Universal. El grupo ha contado con la participación de distinguidas personalidades
y está abierto a considerar nuevos participantes para avanzar hacia los objetivos propuestos en
beneficio de la política pública en salud.
Una primera tarea del Grupo de Pensamiento fue identificar las áreas temáticas en las que
habría de concentrar su atención para apoyar la cobertura universal de la salud con base en la
participación de la sociedad y del gobierno. Se identificaron temas para alcanzar más y mejor salud
de todos los mexicanos bajo una participación amplia de ambos sectores, capaces de posicionar la
salud como factor fundamental del desarrollo social a mediano y largo plazos. El Grupo identificó
diversas líneas de análisis, las cuales fueron priorizadas relevando la importancia del tema para la
formulación de políticas hacia la cobertura universal. Fueron seleccionadas dos áreas temáticas
como parte del diagnóstico inicial:
• La integración de redes de servicios de salud para lograr más y mejor salud
• La competencia en la gestión de fondos públicos para contribuir a la inversión
y a la eficiencia de la asignación hacia más y mejor salud
Este documento presenta el diagnóstico de las áreas temáticas seleccionadas con base en una
revisión de la literatura de investigación y del Sistema Nacional de Salud así como de los países
miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico y de países selectos
con economías emergentes. Se realizó un análisis de la situación con base en el procesamiento
de bases de datos. Se analizaron así mismo tendencias y escenarios previsible de necesidades,
recursos y servicios de salud a 2020 y 2030 mediante una comparación con los países miembro
de la OCDE.
Cada tema es primeramente definido como eje estratégico para el desarrollo del Sistema
Nacional de Salud Universal. Se definen los conceptos clave así como su importancia y magnitud.
Cada tema es entonces analizado en términos de sus retos y se derivan conclusiones para promover
la planeación estratégica de la colaboración entre sociedad y gobierno hacia la cobertura universal.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Resumen Ejecutivo
El Sistema Nacional de Salud enfrenta un acelerado incremento de las enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT), vinculado a cambios en los estilos de vida y el envejecimiento de la
población. Existe amplio consenso de que, para enfrentarlo, se requiere una profunda reforma
institucional que permita mayor inversión en recursos humanos, infraestructura e innovación al
modelo de atención a la salud.1, 2, 3, 4 En esta reforma debe replantearse la relación entre la sociedad
civil y el gobierno a fin de integrar redes efectivas de atención a la salud y movilizar los recursos
financieros requeridos para solventar la demanda de los servicios de salud requeridos.
La Fundación Mexicana para la Salud, atenta a su misión, convocó a distinguidas personalidades
a formar el Grupo de Pensamiento para la Participación de Sociedad y Gobierno hacia la Cobertura
Universal del Sistema Nacional de Salud. Reunidas por el Consejo de Competitividad y Salud de
Funsalud a través del Grupo de Pensamiento, estas personalidades se dieron a la tarea de priorizar
ejes estratégicos y apoyar un diagnóstico de su situación. Se identificaron dos ejes fundamentales:
el primero, la integración de redes de servicios para lograr más y mejor salud. El segundo eje fue
la competencia en la gestión de fondos públicos para contribuir a la inversión y la eficiencia de la
asignación hacia más y mejor salud.
El presente documento tiene por objetivo presentar los resultados del diagnóstico e identificar
los retos para la colaboración entre sociedad y gobierno hacia la cobertura universal en 2030
en dos ejes fundamentales: la integración de redes de servicios de salud y la competencia en
la gestión de fondos públicos para contribuir a la inversión y a la eficiencia de la asignación.
Se proponen indicadores clave para analizar la situación, identificar escenarios para las políticas
públicas y monitorear los procesos para su formulación e implementación.
Las ECNT incrementarán su peso hasta en 32% para 2030
Las ECNT son ya la primera prioridad de atención a la salud en México, según lo demuestra el
indicador de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA), que suma los años de vida perdidos
por muerte prematura a los años de vida ajustados por la discapacidad entre los sobrevivientes.
1
Grupo de trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud. Universalidad de los servicios de salud en México. Salud Pública de
México 2013: 55, número especial.
2 Londoño J, Frenk J. Structured pluralism: Towards an innovative model for health system reform in Latin America. Health Policy.
1997;41(1):1-36.
3 Martínez-Valle A, Molano-Ruíz M, (Coords.). El México del 2013. Propuesta para transformar el Sistema Nacional de Salud.
México D.F.: Centro de Estudios Espinosa Yglesias; 2013.
4 González Block y Martínez González G (Coords.). Hacia la cobertura universal de la protección financiera de la salud en México.
Tendencias y oportunidades para la colaboración público-privada. México, AMIS-Funsalud, 2015.
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Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Las ECNT son responsables ya por arriba del 72% del total de los AVISA en México. La tasa de
AVISA por ECNT para 2010 era de 16.36 por cien habitantes. Se proyecta que para 2030 esta
tasa estará entre 19.7 y 22.7, según se estime con base en las proyecciones del envejecimiento
poblacional de los países de la OCDE o bien con la tendencia de la tasa de AVISA por ECNT en
México. Habida cuenta de las necesidades de atención de las ECNT y los altos costos que ellas
implican, un incremento de entre 15% y 32% de la tasa de AVISA por ECNT a 15 años tendrá muy
importantes consecuencias en los recursos y en el financiamiento del sector salud.
México tiene que multiplicar los servicios de salud entre 52% y 123% para atender las ECNT
de hoy y las esperadas para 2030
El Sistema Nacional de Salud ya encara en 2015 un importante déficit en la oferta de servicios de
salud para hacer frente a las necesidades que presentan las ECNT. Los déficits serán mayores hacia
2030. Para cerrar el déficit actual las consultas médicas habrían de incrementarse en 52% respecto
de su nivel actual, siendo que se ofrecen 3.12 consultas por persona por año, cuando la evidencia
de los países de la OCDE indica que se requieren 4.7 para atender el mismo peso de ECNT. Se
tiene, así, un déficit de 195 millones de consultas por año, sobre las 375 millones que ya se ofrecen.
Para hacer frente a las necesidades de salud esperadas en 2030 se requerirá un total de 788
millones de consultas, pero con las tendencias actuales de crecimiento de los servicios se estarían
ofreciendo sólo 594 millones. Se requerirá incrementar así en 33% las consultas producidas sobre
las esperadas para 2030 con la tendencia actual de crecimiento.
En el ámbito hospitalario la situación es más crítica: se requiere incrementar los egresos
hospitalarios en unidades tanto públicas como privadas en 83%, sólo para cerrar el déficit actual.
En efecto, se están ofreciendo 7.53 millones de egresos por año, a una tasa de 6.3 egresos por cien
habitantes, cuando las necesidades de salud requieren de 13.8 millones por año, a una tasa de 11.5
egresos por cien habitantes. Para 2030 se requerirán 14.5 egresos por cada 100 habitantes, para
un total de 19.9 millones. No obstante, el sector salud podría estar brindando sólo 8.9 millones de
egresos para 2030, de mantenerse las tendencias actuales, por lo que se requerirá incrementar los
egresos hospitalarios en 123%, equivalente a la construcción de 3,528 hospitales generales y 652
de especialidades, adicionales a los ya existentes.
El déficit de recursos para la salud se ampliará a 2030
Para hacer frente a las consultas requeridas para atender las ECNT en el México de hoy se tiene
que multiplicar por 59% de médicos disponibles, suponiendo que se mantenga su eficiencia
actual. Bajo este escenario, se requiere sumar a los 278 mil médicos existentes otros 164 mil.
Para 2030 se requerirán 748 mil médicos en total, lo que llevará a un requerimiento de 316 mil
galenos adicionales a los que se emplearían bajo la tendencia actual. Bajo un escenario más
optimista, donde los médicos operaran con la productividad estándar de los países miembros
de la OCDE, no sólo no habría un déficit ahora, sino que podríamos reducir el total de médicos
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Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
en 29%, equivalente a 81 mil galenos. Si bien para 2030 la reducción posible sería de sólo 16%, el
sector salud tendría un amplio margen para reasignar la inversión en recursos humanos hacia el
fortalecimiento de las competencias médicas así como hacia su reasignación a diferentes perfiles
de atención a la salud tendientes a transformar el modelo de atención.
En el ámbito hospitalario, se requiere incrementar 86% el total de camas para atender las
necesidades crónicas de salud, considerando la eficiencia hospitalaria vigente. Ello es equivalente
a sumar 160 mil camas a las 346 mil existentes y supone la construcción de 1,948 hospitales
generales de 60 camas y 360 de especialidad, con 120 camas cada uno. Para 2030 el incremento
requerido de camas bajo este escenario será de 141%, equivalente a la construcción de 2,408
hospitales generales y 445 hospitales de especialidades. Mejorar la productividad de las camas a
los estándares de la OCDE no promete reducir de manera significativa las necesidades de inversión,
habida cuenta de la poca diferencia en la productividad de los hospitales en México respecto del
estándar de los países de la OCDE.
La cobertura de intervenciones para las ECNT no supera 28% de las necesidades
El Sistema Nacional de Salud ha logrado una alta cobertura para intervenciones dirigidas a abatir las
necesidades de salud de los niños y adolescentes, misma que puede medirse en 71% considerando
nueve indicadores de tamizaje, control del niño sano, vacunación y atención prenatal. La cobertura
de detección y prevención de enfermedades agudas en adultos logró una cobertura de 68%
de las necesidades en atención prenatal y del parto y vacunación. No obstante, la cobertura
de intervenciones dirigidas a las ECNT sólo alcanza 28% de las necesidades. Se cubren en este
indicador mediciones específicas en las áreas de detección de cáncer cérvicouterino y de mama,
hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y sobrepeso y obesidad. Se incluye también el control del
diabético, considerando un alcance en este indicador de 45%, al ajustar el control observado de
25% a la cobertura efectiva de la mejor práctica internacional.
Se propone un indicador de cobertura de intervenciones de alta prioridad para el total de
la población, el cual promedia los valores en la cobertura de enfermedades agudas en niños,
adolescentes y adultos así como de las ECNT. Este indicador alcanza 56%, lo que hace evidente
que para lograr la cobertura universal en materia de intervenciones de alta prioridad es preciso
focalizar los indicadores de detección y control de las ECNT. No obstante, se requiere también
atender las complicaciones de la hipertensión y de la diabetes, que dado su bajo control han
generado una importante necesidad que no está siendo adecuadamente atendida.
Aun 16% de los mexicanos carecen de protección financiera
La protección financiera de la población requiere de la conformación de fondos mancomunados
con base en aportes solidarios y equitativos a nivel nacional. Se requiere, también, de su asignación
ordenada y transparente hacia los ciudadanos con base en sus derechos financiados. México ha
realizado importantes esfuerzos en esta dirección, señaladamente con fondos como los del IMSS,
del ISSSTE y del Seguro Popular.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
En el análisis de la protección financiera es importante considerar la rotación laboral entre
los sectores formal e informal así como la falta de coordinación entre los fondos que ocasiona
importantes traslapes en la asignación financiera, así como vacíos de cobertura. Así, el Estado
asigna fondos a más del 100% de la población, pero al depurar los padrones y listas se ponen
en evidencia que todavía 16% de los mexicanos carecen de protección financiera. Esta población,
que asciende a 19 millones, está compuesta por partes iguales de población de clase media
que depende del empleo por cuenta propia y de población en condiciones de pobreza. Ambas
poblaciones son susceptibles de ser afiliadas por el Seguro Popular.
El gasto de bolsillo en salud es un gran reto a la eficiencia financiera
El gasto de bolsillo en salud asciende en México a 44% del gasto total en salud. Esta proporción
coloca al país entre los que presentan el gasto de bolsillo más alto a nivel mundial, a la par de
países de ingresos muy inferiores. Si bien el gasto de bolsillo mostró una ligera reducción en la
última década, tuvo un repunte en los últimos años. El gasto excesivo –ya sea empobrecedor o
catastrófico– ha reducido; no obstante, el volumen de gasto es en sí mismo una importante barrera
a la atención oportuna de las ECNT, a la vez que se ejerce en el contexto de una red de servicios
públicos y privados inconexos. El gasto de bolsillo expresa la ineficiencia de las instituciones
públicas, las cuales encuentran una válvula de escape en el gasto de bolsillo de sus beneficiarios.
Dicho gasto afecta a todos los estratos socioeconómicos del país de manera importante y más
aun a los de menores ingresos, lo cual sugiere que su principal determinante es la saturación de
los servicios públicos, más que la búsqueda de servicios de mayor calidad.
Es preciso reducir el gasto de bolsillo en salud a niveles apropiados. La mejor evidencia sugiere
que el promedio de gasto de bolsillo de los países de la OCDE, de 19% del total del gasto en salud,
complementa los mecanismos de protección financiera y contribuye, así, a la eficiencia financiera
en su conjunto. Para pasar de un gasto de bolsillo de 44% del total a 19% debe transferirse 25%
del gasto total –$243 mil millones–, a fórmulas de aseguramiento público o privado. La evidencia
internacional muestra que la transferencia del gasto de bolsillo hacia fondos mancomunados es
posible mediante la colaboración entre aseguradoras públicas y privadas en la gestión de fondos
públicos, tal que ofrezca los incentivos para el diseño y oferta de productos de seguros enfocados
hacia la cobertura efectiva y la eficiencia financiera.
La inversión en el sector salud debe multiplicarse al menos por 7.5 veces
La inversión en salud en México está muy por debajo de lo requerido para ofrecer los servicios de
salud requeridos. México gastó 6.2% del PIB en salud en 2013, y de este gasto, la inversión pública
en infraestructura fue de 0.088% del PIB, esto es, 1.4% del gasto en salud. La inversión anual
promedio entre 2002 y 2009 fue de 0.11% del PIB. En comparación, la inversión pública promedio
de los países de la OCDE en el sector salud entre 2000 y 2013 fue de 0.35% del PIB. México invierte,
así, sólo 32.8% del total de sus pares. Respecto del total de la inversión pública total, el gobierno
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Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
en México invirtió en 2013 sólo 3.8% en salud, contra 12.4% en el promedio de la inversión pública
de los países de la OCDE, un esfuerzo, 3.2 veces superior.
Cabe remarcar que en los países de la OCDE la inversión total en el sector salud es de 0.46%
del PIB en 2013, siendo que la inversión privada suma 0.11% del PIB al 0.35% del aporte público,
esto es, 24.8% del total.
El déficit de camas hospitalarias y médicos –sin incluir otros rubros de inversión en salud–
sugieren un requerimiento de inversión adicional equivalente a 5.01% del PIB, esto es, a cinco
sextas partes del gasto total del sector salud para 2013. De mantenerse la eficiencia actual y la
segmentación entre las redes de prestación de las diversas instituciones, México apunta hacia un
déficit acumulado para 2030 de 9.08% del PIB. La inversión anual adicional requerida para cubrir
el déficit a 2030 sería de 0.61% del PIB.
México debe multiplicar al menos por 7.5 veces el nivel actual de inversión en salud, aun
sin contar la inversión en consultorios médicos adicionales, en renovación de infraestructura y
en capacitación del personal en servicio. El déficit de inversión asciende, así, al menos a $1,039
mil millones de pesos en 2015, y se acumularía a 2030 a $1,523 mil millones, de mantenerse las
tendencias actuales de incremento en las necesidades de salud como en los recursos y servicios
del Sistema Nacional de Salud.
Se requieren profundas reformas para movilizar la inversión con eficiencia
El reto fundamental que encara el Sistema Nacional de Salud es el alto volumen de recursos de
inversión requeridos para cerrar las brechas con eficiencia. Los países de la OCDE han venido
enfrentando la crisis de las ECNT desde los años 90 con reformas enfocadas a reducir la atención
médica innecesaria así como a movilizar la inversión requerida. Entre las reformas más exitosas
se encuentran aquellas que enfocan en la gestión pública y en la coordinación, en la compra
estratégica de servicios y en la introducción de mecanismos de mercado. El propósito ha sido
incentivar la innovación en los modelos de atención, la efectividad en las redes de atención y
la eficiencia en el aprovechamiento de los recursos, todo ello salvaguardando la equidad en el
acceso a los servicios de salud. Para movilizar la inversión y absorber los cuantiosos recursos que
México requiere se hacen necesarias profundas reformas tendiente a introducir incentivos a la
inversión pública y privada, a la innovación y a la competitividad en todo el Sistema Nacional de
Salud.
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Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Índice General
La integración de redes de servicios para lograr más y mejor salud .....................18
1.1. Definición del eje estratégico .............................................................................................................................19
1.2. Conceptos clave .......................................................................................................................................................19
1.3. Importancia y magnitud del eje estratégico ................................................................................................21
1.4. Necesidades de salud ..........................................................................................................................................25
1.5. Situación de la red de servicios de salud en México ...............................................................................27
Evolución de la red de servicios entre 2000 y 2012 .................................................................................29
Proyecciones de servicios requeridos para responder a las necesidades de salud ....................34
Escenarios de necesidades de médicos y camas hospitalarias ............................................................36
Relación entre prestadores públicos y privados ........................................................................................41
Cobertura de servicios .........................................................................................................................................49
Percepción de mejoría posterior a la atención médica ...........................................................................58
Competencia en la gestión de fondos públicos para contribuir a la inversión
y a la eficiencia de la asignación hacia más y mejor salud .......................................60
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Definición del eje estratégico ...........................................................................................................................61
Conceptos clave ....................................................................................................................................................61
Importancia y magnitud del eje estratégico ...............................................................................................69
Retos a la cobertura universal de la protección financiera ..................................................................70
Población cubierta ...............................................................................................................................................70
Gastos cubiertos ....................................................................................................................................................72
Inversión en salud ................................................................................................................................................80
Gestión de la protección financiera ..............................................................................................................82
Experiencia internacional en la gestión financiera ..................................................................................86
Escenarios para la gestión de la protección financiera ..........................................................................88
Conclusiones ......................................................................................................................92
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Índice de Figuras
1. Decaimiento de la efectividad de las intervenciones de salud ............................................
21
2. El modelo ampliado de atención a la salud crónica ................................................................
24
3. Cadena de valor en la prestación de cuidados para la salud ..............................................
25
4. Veinte principales causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad
(AVISA) 1990-2010 ................................................................................................................................
27
5. Proyección de la tasa de ECNT* de México a 2035 con base en los datos
1990-2010 ................................................................................................................................................
28
6. Tasa de AVISA por ECNT (2010) y población de 65+ (2013) en los países de la
OCDE*, y proyección de AVISA México por población a 2030...........................................
29
7. Recursos de salud. México y promedio de los países de la OCDE. 2000-2012............
30
8. Consultas per cápita y egresos hospitalarios por cien personas. México y promedio
de la OCDE. 2000-2011 ........................................................................................................................
31
9. Productividad de médicos y camas. México y promedio de OCDE 2000-2012 ...........
33
10. Tasas de AVISA por ECNT (2010) y de consulta externa (2012) en los países de la
OCDE* y proyecciones de requerimientos para México a 2030 .........................................
36
11. Tasas de AVISA por ECNT y de egresos hospitalarios en los países de la OCDE*,
2012 y proyecciones de requerimientos para México en 2015, 2020 y 2030 ................
37
12. Incremento de recursos en diferentes escenarios de eficiencia.
2015, 2020 y 2030 ..................................................................................................................................
38
13. Situación de consultorios, unidades hospitalarias (2008), camas (2011) y según
institución pública o privada ............................................................................................................
43
14. Factores determinantes y consecuentes del médico privado adyacente a las
farmacias ..................................................................................................................................................
44
15. Distribución porcentual de la utilización de servicios según institución.........................
45
16. Demanda de atención según institución de afiliación............................................................
45
17. Frecuencia del prestador de servicios de consulta externa según protección social
y quintil de ingreso ..............................................................................................................................
46
13
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
18. Gasto de bolsillo promedio por consulta externa en servicios públicos y privados
según quintil de ingresos y fuente de protección financiera ..............................................
47
19. Preferencias otras que la afiliación para elegir a prestadores públicos o privados
por parte de la población con protección financiera en salud ..........................................
48
20. Tiempo de espera para recibir consulta externa entre prestadores públicos y
privados ...................................................................................................................................................
49
21. Porcentaje de usuarios que refieren un tiempo de espera largo o muy largo para
recibir atención médica según afiliación y prestador de servicios ...................................
50
22. Cobertura de intervenciones específicas selectas en niños, adolescentes y adultos
en 2012 .....................................................................................................................................................
51
23. Decaimiento del acceso a tamizaje, diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama.
Mujeres de 40 a 60 años en la población de la Secretaria de Salud. 2011 ....................
52
24. Días promedio entre el diagnóstico de CaMa y el tratamiento, según la unidad de
atención de afiliadas al Seguro Popular. México 2012 ...........................................................
53
25. Porcentaje de diagnóstico del CaMa según etapa en mujeres hispanas en California
(2009)* y en mujeres protegidas por el Seguro Popular en México (2010)**................
54
26. Tendencia del diagnóstico de CaMa según etapa. Mujeres protegidas por el Seguro
Popular en México. 2007-2010* .....................................................................................................
54
27. Cobertura de 13 intervenciones básicas para el control del paciente diabético según
institución. ENSANUT 2012 ...............................................................................................................
55
28. Porcentaje de adultos con diabetes mellitus según categoría de riesgo por niveles
de hemoglobina glicosilada* ...........................................................................................................
56
29. Razón de momios de reportar mejoría en la salud posterior a la atención ambulatoria
entre pacientes de la SSa y privados vs pacientes de la seguridad social (n=9,298;
p=0.000) ..................................................................................................................................................
58
30. La cobertura universal de la protección financiera se define por tres dimensiones
de cobertura: población, servicios y costos ................................................................................
62
31. Principios de la organización del sistema de salud en el paradigma emergente de
los países de la OCDE .........................................................................................................................
63
32. Funciones de la articuladoras para la gestión financiera entre los actores del sistema
de salud ...................................................................................................................................................
65
14
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
33. Modelos de competencia en la gestión de fondos públicos y prestación de servicios.
Experiencia de la OCDE y otros países ..........................................................................................
66
34. Cambio en el aseguramiento en un año al interior de la seguridad social. México,
2005 II y 2006 II ....................................................................................................................................
71
35. Población según fuente de la protección financiera. México, 2012 .................................
72
36. Gasto en salud según fuente. México, 1995-2013. Millones de pesos de 2013 ...........
73
37. Déficit del seguro de enfermedades y maternidad del IMSS según tipo de
derechohabiencia. 2014-2050 ..........................................................................................................
74
38. Gasto de bolsillo en salud en los países de la OCDE y a nivel mundial, 2012-2013.....
76
39. Distribución del gasto de bolsillo en salud total según estrato socioeconómico y
protección financiera. México, ENSANUT 2012 .........................................................................
78
40. Distribución del gasto de bolsillo en salud total según estrato socioeconómico y
prestador de servicios de salud. México, ENSANUT 2012 .....................................................
79
41. Gasto de bolsillo como porcentaje del total del gasto en salud de Colombia.
1993-2013 .................................................................................................................................................
80
42. Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y de especialidad
y del gasto per cápita, IMSS, 2000-2010 .....................................................................................
83
43. Cambios en recursos en la seguridad social y en la SSa entre 2004 y 2009 ...............
84
44. Cambios en productividad en la seguridad social y en la SSa entre 2004 y 2009....
85
45. Comparación del gasto administrativo en salud en países de la OCDE, como
porcentaje del total del sector salud. 2012 ................................................................................
86
46. Reducción porcentual de costos total y de hospitalización para la atención de
pacientes diabéticos en programas de gestión de enfermedades en Alemania .......
87
47. Modelos de relación público-privada en el aseguramiento ..............................................
89
48. Seis escenarios para sinergia entre aseguradoras privadas y públicas ..........................
90
49. Reformas para el fortalecimiento de la atención primaria a la salud, con participación
de la sociedad y del gobierno ........................................................................................................
95
50. Grandes retos para la cobertura de la protección financiera en salud ..........................
97
15
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Índice de Tablas
1. Atributos de las redes integradas de servicio con enfoque de atención primaria
a la salud............................................................................................................................................. 20
2. Relanzamiento de la atención primaria a la salud, superando antiguos paradigmas 22
3. Camas hospitalarias, médicos, producción de servicios y productividad proyectados con tendencias de México y de la respuesta observada a las tasas de
ECNT de los países de la OCDE ............................................................................................... 35
4. Camas hospitalarias y médicos requeridos en diferentes escenarios de eficiencia
para cubrir las necesidades de salud actuales y a futuro .............................................. 38
5. Ingresos de los prestadores privados de servicios de salud. 2008 ........................... 42
6. Escenarios de inversión en formación de médicos especialistas y construcción y
equipamiento de hospitales con diferentes supuestos de eficiencia ...................... 81
16
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Glosario
AMIS
AVAD
AVISA
CAUSES
CaMA
CNPSS
COFEPRIS
CONAPO
DIPROFAR
ECNT
ECV
ENCT
ENSANUT
FPGC
Funsalud
HbA1c
IHME
IMSS
ISAPRE
ISES
ISSSTE
OCDE
ODM
OGCA
OMS
OPS
PEMEX
PF
PGE
PIB
REPSS
RMM
SEM
SSa
UNAM
Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros
Años de vida ajustados por discapacidad
Años de vida saludable
Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
Cáncer de mama
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Consejo Nacional de Población
Asociación de Distribuidores de Productos Farmacéuticos de la Republica Mexicana
Enfermedades crónicas no transmisibles
Enfermedades cerebrovasculares
Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos
Fundación Mexicana para la Salud
Prueba de hemoglobina glicosilada
Institute for Health Metrics and Evaluation
Instituto Mexicano de Seguro Social
Instituciones de Salud Previsional
Instituciones de Seguros Especializadas en Salud
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Organización y gestión del consumo de la atención
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Petróleos Mexicanos
Planificación Familiar
Programas de gestión de enfermedades
Producto interno bruto
Regímenes Estatales de Protección Social en Salud
Razón de mortalidad materna
Seguro de Enfermedades y Maternidad
Secretaría de Salud
Universidad Nacional Autónoma de México
17
Eje estratégico 1
La integración de redes de servicios de
salud para lograr más y mejor salud
18
1.1 Definición del eje estratégico
Un sistema nacional de salud se define por las instituciones y les personas que producen bienes
y prestan servicios con el propósito explícito de responder a las necesidades de salud de su
población.5 El sistema de salud influye en otras personas e instituciones para producir políticas y
ambientes saludables que también contribuyen a la salud. La integración de redes de servicios de
salud se definen por el grado de coordinación de los prestadores para lograr su disponibilidad,
acceso y cobertura efectiva con un uso eficiente y sustentable de recursos.6 La integración de
redes de servicios de salud con recursos suficientes y eficientemente articulados para contender
con las necesidades de salud contribuye de manera fundamental a disminuir las barreras de acceso
a servicios de salud, a promover la continuidad de la atención y a incrementar los resultados de
calidad y la cobertura efectiva de los servicios de salud. La integración de proveedores de insumos
y prestadores de servicios gubernamentales y de la sociedad civil en redes de servicios de salud
puede contribuir a la lograr la suficiencia y la eficiencia de los recursos de salud para alcanzar la
cobertura universal.
2.1. Conceptos clave
La atención primaria a la salud se define como la prestación de servicios centrados en la persona,
otorgando una respuesta integral e integrada a sus necesidades mediante una atención continua
de un proveedor habitual y de confianza.7 La atención primaria a la salud requiere una cadena de
establecimientos de salud conectados de forma coherente tal que logren la respuesta oportuna
y la continuidad de la atención mediante puntos de atención accesible, equitativa, eficiente, de
calidad y congruente con las necesidades de salud de poblaciones específicas (Tabla 1).
Las redes de servicio integradas, coordinadas y con el mayor alcance institucional, de contenidos
y de poblaciones deben procurar el acceso efectivo, la calidad de la atención, la cobertura efectiva
y la competitividad del Sistema Nacional de Salud
5
Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial de la Salud 2000. Mejorando el desempeño de los Sistemas de Salud.
Ginebra, OMS, 2000.
6 Organización Panamericana de la Salud. Redes integradas de servicios de salud. Washington, OPS, 2009.
7 Organización Mundial de la Salud. La atención primaria a la salud. Ahora más que nunca. Ginebra, OMS, 2008.
19
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Tabla 1. Atributos de las redes integradas de servicio con enfoque de atención primaria a la
salud
Atributo
1
Población y territorio a cargo de prestadores definidos y con amplio conocimiento de sus
necesidades y preferencias.
2
Extensa red de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de
enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos; integra los programas de control de
enfermedades, servicios personales y de salud pública.
3
Primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta
de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la
mayor parte de las necesidades de salud.
4
Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, de preferencia en entornos
extra hospitalarios.
5
Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el proceso prestación de servicios
de salud.
6
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, con sensibilidad cultural
y de género.
7
Un sistema de gobernanza único para toda la red.
8
Participación social amplia.
9
Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.
10
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico.
11
Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red.
12
Sistema de información integrado vincula a todos los miembros de la red.
13
Gestión basada en resultados.
14
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
Fuente: OPS 2009.
Acceso efectivo significa lograr el primer contacto y la continuidad de la atención con base en una
relación apropiada entre la estructura del sistema de salud y las necesidades de salud la población.
La calidad de los servicios de salud para individuos y poblaciones se define como el logro de
los resultados alcanzables, consistentes con el conocimiento profesional.8 Cobertura efectiva se
define como el logro de la máxima ganancia posible del sistema de salud, acorde con la inversión
y la tecnología existente o que puede hacerse disponible a corto plazo.9
8
9
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: The IOM Health Care Quality Initiative. Washington DC, IoM, 2001.
Shengelia B, Tandon A, Adams OB, Murray C. Access, utilization, quality, and effective coverage; an integrated conceptual
framework and measurement strategy. Social Science and Medicine 2005;61: 97-109.
20
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Estos conceptos se resumen en términos del alineamiento de estructuras, procesos y resultados
para lograr la cobertura efectiva de las intervenciones (Figura 1). Las intervenciones para la detección
y diagnóstico oportuno de mujeres con cáncer de mama son ilustrativas. Habiéndose definido el
derecho de acceso a intervenciones de detección, diagnóstico y tratamiento, la cobertura efectiva
requiere la disponibilidad de bienes esenciales como el mastógrafo; la disponibilidad de recursos
humanos competentes como son el técnico y el radiólogo; la accesibilidad (bajo costo, cercanía
etc.); el acceso efectivo a la referencia en el primer contacto, la detección oportuna y la continuidad
de procesos requeridos. Finalmente, se logra la cobertura efectiva cuando las mujeres con la
enfermedad fueron detectadas y acceden a tratamiento oportunamente y así puedan obtener el
máximo beneficio de la detección temprana.
Figura 1. Decaimiento de la efectividad de las intervenciones de salud
100%
EFECTIVIDAD
Decaimiento
de la
efectividad
0%
Derecho
financiado
Bienes
esenciales
Recursos
humanos
Accesibilidad
ESTRUCTURA
Utilización
inicial
PROCESOS
Cobertura
continua
Cobertura
efectiva
RESULTADOS
Intervención de salud
Fuente: Modificado de Tanahashi T. 1978.
1.3. Importancia y magnitud del eje estratégico
Los servicios de salud en el mundo entero encaran el reto de transformarse para hacer frente a
los retos que representa la transición epidemiológica, en un contexto de la demanda creciente de
servicios de calidad por parte de la población, la insuficiente capacidad por parte del sistema de
salud para brindar el máximo potencial de la tecnología, y la explosión de costos que todo ello
conlleva.
En el ideal de centrar los servicios de salud en la persona, se hace necesario un giro en la
atención de la salud hacia lo que Berwick denomina el “triple objetivo”: mejorar la salud de las
personas, ofrecerles una experiencia excepcional y asegurar la sustentabilidad financiera del
21
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
sistema de salud.10 Para ello, deben organizase los servicios con relación a las necesidades de la
persona, haciendo más duraderas las relaciones entre los usuarios y los proveedores de servicios
y procurando a la vez una atención integral y continua con la corresponsabilidad de las personas y
de las comunidades. En este contexto, los servicios de salud deben responder con base en nuevos
modelos de atención, nuevos participantes, el reequilibrio de actores gubernamentales y de la
sociedad civil, un mayor enfoque en la asignación de recursos con base en el desempeño, y una
tendencia hacia la conformación de redes integradas de servicios coordinadas por prestadores de
atención primaria a la salud.
La propuesta que hizo la OMS para el relanzamiento de la atención primaria a la salud pretende
transformar los antiguos paradigmas enfocados en los servicios hacia la atención centrada en la
persona y en las poblaciones (Tabla 2).11
Tabla 2. Relanzamiento de la atención primaria a la salud,
superando antiguos paradigmas
¿Seguimos aquí?
¿Ya llegamos aquí?
Ampliación de la cobertura
Transformación y regulación de los sistemas
para la cobertura universal y la protección
financiera
Enfoque materno-infantil y salud reproductiva
Atención a todos
Atención selectiva
Respuesta a las expectativas de los usuarios y
de sus necesidades
Saneamiento ambiental
Promoción de estilos de vida y mitigación de
riesgos
Tecnología simple
Equipos de trabajadores que facilitan el acceso
y las tecnologías apropiadas
Recursos locales
Participación institucionalizada de la sociedad
civil y diálogo de política
Financiamiento y prestación gubernamentales
Sistemas plurales de aseguramiento y
prestación
Gestión de los recursos escasos
Crecimiento de los recursos hacia la
universalidad
Ayuda técnica vertical
Federalización y aprendizaje compartido
APS como antítesis del hospital
APS como coordinador de la respuesta
comprensiva en todos los niveles
APS barata
Mayor inversión de acuerdo a sus necesidades
y promesa de costo-efectividad
Modificado de OMS 2008.
10
11
Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The Triple Aim: Care, Health, and Cost. Health Affairs 2008;27:3759-769.
Organización Mundial de la Salud. La atención primaria a la salud. Ahora más que nunca. Ginebra, OMS, 2008.
22
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
México al igual que muchos países ha realizado importantes esfuerzos para ampliar la cobertura
de los servicios de salud y para fortalecerlos. No obstante, hoy encaramos nuevos retos a los cuales
deben responder los modelos de atención. El enfoque de ampliación de coberturas, prevalente
hasta los años 90 permitió ampliar la infraestructura, el financiamiento y la demanda de servicios
de salud en las zonas más apartadas, enfocando la salud materno-infantil y la salud reproductiva
con enfoques selectivos de intervenciones de alto costo-efectividad. Con este enfoque, se
privilegiaron tecnologías simples, como lo son el mejoramiento ambiental, los medicamentos de
bajo costo y el empleo de personal técnico y comunitario de procedencia local. Hoy en día el reto
es la promoción de estilos de vida saludable ante el embate del sedentarismo y la alimentación
industrializada, así como la mayor exposición a drogas, tabaco y alcohol. El enfoque debe ser
sobre tecnologías apropiadas, que pueden ser de alta complejidad como las telecomunicaciones,
pero de gran sencillez en su utilización y puesta a escala. La sociedad civil está siendo involucrada
mediante su participación institucional, con acciones que van desde el nivel local hasta el global.
Se está superando, así, el enfoque en la atención ambulatoria y de primer contacto, por un lado,
y de programas de control de enfermedades, por el otro, para establecer a la atención primaria
de la salud centrada en la persona. Se reconocen tanto las necesidades epidemiológicas como
las necesidades sentidas, la durabilidad de la relación con el prestador primario, la integralidad,
continuidad y enfoque en la persona, la responsabilidad por la salud de la comunidad en el ciclo
de vida y las determinantes sociales de la salud.
El modelo de organización de los prestadores de servicios de salud está también
transformándose, hacia la relación horizontal, basado en competencias y centrado en el paciente.
Se está superando el modelo de relaciones verticales basadas en la autoridad y centrado en el
médico y en la autoridad política.12 La reorganización está siendo apoyada en nuevos esquemas
de asignación de recursos e incentivos, incluyendo el pago por desempeño, el pago global
por episodio de atención y el pago global basado en resultados a nivel de la población bajo
responsabilidad.
La relación entre los prestadores de servicios de salud y la población es cada vez más como
socios que como expertos o autoridades, para establecer así interacciones y relaciones productivas
entre un equipo de salud preparado y proactivo, por un lado, y un paciente informado que
participa de manera activa en el proceso de atención13 (Figura 2).
El sistema de salud está siendo alineado justamente para apoyar esta relación fundamental,
mediante políticas saludables, ambientes apoyadores, fortalecimiento de la acción comunitaria,
autogestión y desarrollo de competencias, sistemas de información, apoyo a la decisión y el diseño
y reorientación de la entrega de servicios de salud.
12 Jaen
C. El Hogar Médico Centrado en el Paciente (PCMH). En: González Block, Ruelas E. Estado del Arte de la Medicina.
Innovaciones para la cobertura efectiva. México, Academia Nacional de Medicina, 2014.
13 Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, et al. The expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from
population health promotion and the Chronic Care Model. Hospital Quarterly; 2013;7(1):73-82.
23
Eje estratégico 1
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 2. El modelo ampliado de atención a la salud crónica
COMUNIDAD
Construir
políticas
saludables
Crear
ambientes
apoyadores
Autogestión y
desarrollo de
competencias
personales
Diseño y
reorientación
del sistema de
entrega
SISTEMA DE
SALUD
Sistemas de
información
Apoyo a la
decisión
Fortalecer
la acción
comunitaria
Comunidad
activada
Paciente
informado y
activado
Interacciones
y relaciones
productivas
Equipo
de salud
preparado y
proactivo
Socios
comunitarios
preparados y
proactivos
Resultados funcionales y clínicos
Resultados de salud poblacional
Fuente: Barr et al. 2012.
Las redes de servicios de salud están siendo coordinadas con base en el alineamiento entre las partes
interesadas y los resultados finales señalados en la política pública, apoyados en competencias y
en capacidades subyacentes. Para ello, es clave la definición de indicadores claros de desempeño
hacia las condiciones finales así como la rendición de cuentas por las partes interesadas14 (Figura
3). Sobre esta base, las redes de servicios de salud se ampliarán para cubrir más acciones con un
mayor alcance del triple objetivo de mejorar la salud, brindar una experiencia excepcional a los
usuarios y lograr la sustentabilidad financiera.
Al igual que otros países en desarrollo, México encara diversos retos en el alcance del triple
objetivo. La participación coordinada de la sociedad y del gobierno es clave para introducir
mayores competencias y competitividad a las redes de servicios, tales que permitan la reducción
de costos y el mejoramiento de la salud de los mexicanos. A continuación se analiza la situación de
la red de servicios de salud en México para llegar a un diagnóstico sobre las palancas de valor que
pueden contribuir al desarrollo e integración de la red de servicios de salud y sobre colaboración
entre la sociedad y el gobierno en esta dirección.
14
Shortell SM. El modelo de Organización de la Atención Responsable. En: González Block, Ruelas E. Op. Cit.
24
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 3 Cadena de valor en la prestación de cuidados para la salud
Mejorar la salud
Facilidad
de acceso
Satisfaction
interpersonal
Comunidades
Prevención de la
enfermedad
Pacientes
Promoción
de la salud
Gobernanza y liderazgo
Experiencia excepcional
Diagnóstico
Preciso
RESULTADOS FINALES
Tratamiento
efectivo
PARTES INTERESADAS
Empleados
COMPETENCIAS
Atención
primaria
Gestión de los
cuidados intensivos
CAPACIDADES SUBYACENTES
Gestión de tecnología de
la información
Controlar los costos
Resultados
positivos
Compradores
Gestión de la
rehabilitación
Costo
accesible
Consumidor
más informado
Gobierno Inversionistas
Gestión de
la atención
crónica
Apoyo al
paciente
Integración clínica
Fuente: Shortell S. En: González Block y Ruelas 2014.
1.4. Necesidades de salud
Las necesidades de salud en México están evolucionando debido a la transición demográfica y el
acelerado envejecimiento de la población. Hoy viven en México 8.3 millones de adultos mayores de
64 años, el 6.8% de la población.15 Para 2030 –en 15 años– vivirán 14 millones de adultos mayores,
correspondientes a 10.2% del total de la población. Para 2050 estas cifras serán de 24 millones de
adultos mayores, correspondientes a 16.2% de la población. Con la reducción de la mortalidad
infantil y el abatimiento de las enfermedades agudas en general, las ECNT ya predominan, siendo
responsables para 2010 del 72% del total de los años de vida perdidos por muerte prematura y
del total de años saludables perdidos por discapacidad (AVISA).16
El cáncer en todos sus diagnósticos lleva a perder dos millones de AVISA por año (7.5% del
total), seguido de la diabetes con 1.6 millones, la cardiopatía isquémica con 1.4 millones y la
enfermedad renal crónica, con 1.2 millones. (Figura 4). Considerando sólo los años de vida vividos
con discapacidad (AVAD –la pérdida de salud sin contar la muerte prematura), las ECNT son
responsables ya por 85% del total del peso de la enfermedad. Las enfermedades mentales ocupan
24% del total, los problemas músculo-esqueléticos –destacando el dolor de espalda baja– ocupan
21%, y el grupo de diabetes, problemas endocrinos, urogenitales y de la sangre ocupan 11.4%,
destacando la diabetes con 5.3% del total.
15
CONAPO. Proyecciones de la población de México 2010-2050. México DF CONAPO. [Consultado el 25 de junio de 2015].
Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones_Datos.
16 Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
25
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
La diabetes y la enfermedad cardiovascular (ECV) son problemas de gran importancia en
México y se manifiestan de manera distinta que en otros países donde también predominan las
ECNT en el peso de la enfermedad. Según lo nota un informe reciente de la OCDE, la prevalencia
de la diabetes en población adulta en México es de 15.9% del total, la más alta de los países de
la OCDE, donde la prevalencia promedio es de 7%.17 En México la diabetes tiene también el inicio
más temprano, pues del total de los pacientes, 23.8% tienen entre 40 y 59 años de edad y 5.9%
entre 20 y 39 años, cuando estos promedios en la OCDE son de 8.9% y 1.7%, respectivamente.
La tasa de mortalidad por ECV en México es de 292 por cada 100,000 habitantes, cifra similar a
la del promedio de la OCDE de 299. Sin embargo, la tasa de AVISA perdidos por este grupo de
enfermedades en México es de 728 por cada 100 mil habitantes, 25% más alta que el promedio de
la OCDE, de 581. Según el informe citado, ello sugiere que en México las muertes relacionadas por
ECV ocurren en una etapa de vida más temprana que en el promedio de los países de la OCDE.
El peso de las (ECNT) tiene una tendencia al alza en México. En 1990 se observó una tasa de ECNT
de 14.96 AVISA por cien habitantes, cifra que para 2010 había incrementado a 16.36.
Resulta fundamental proyectar a futuro la prevalencia de ECNT a fin de prever las necesidades
de servicios. Para ello cabe estimar las tasas con base en la tendencia de país, así como prediciendo
la tasa esperada para México en función del porcentaje de población de adultos mayores y las
tasas de ECNT observadas en países con transición epidemiológica avanzada. Proyectando la
tendencia observada de la tasa de ECNT en México entre 1990 y 2010, para 2020 será de 18.7
por cien habitantes y para 2030 de 22.7 (Figura 5). La predicción con base en el envejecimiento
poblacional en los países de la OCDE sugiere que para 2020 la tasa de AVISA por ECNT será de
17.16 por cien habitantes y para 2030 de 19.70 (Figura 6). Siendo que la tasa de AVISA por ECNT
estimada para 2015 es de 17.17 por cien, para 2030 el peso de las ECNT incrementará de 15% a 32%.
México avanzará así rápidamente hacia un mayor peso de la enfermedad por ECNT que los
países de la OCDE, que tuvieron en promedio una tasa de 22.2 AVISA por cien habitantes en
2010. Además, el incremento de las ECNT con relación al envejecimiento poblacional será más
pronunciado en México. En efecto, México alcanzará el porcentaje de población de 65 años y más
que hoy tienen en promedio los países de la OCDE –15.8%– hasta cerca de 2050, pero se acercará
o incluso habrá superado su tasa de ECNT para 2030, cuando la población de adultos mayores
superará apenas el 10% (Figura 5).
17
Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo. Cardiovascular Disease and Diabetes: Policies for Better Health
and Quality of Care. Paris, OCDE 2015. DOI:10.1787/9789264233010-en.
26
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 4. Veinte principales causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA)
y AVISA totales. 1990-2010
Enfermedades agudas e infecciosas
1990
AVISA
(miles)
Diarrea
Infecciones del tracto
respiratorio inferior
Complicaciones por parto
prematuro
2,226
2,226
4
5
Cáncer
Malformación congénita
1,237
1,119
6
7
8
Accidentes de tráfico
Violencia interpersonal
Diabetes
917
873
860
9
Encefalopatía neonatal
784
10 Cardiopatía isquémica
11 Cirrosis
12 Depresión mayor
767
664
587
13 Desnutrición proteico-calórica
14 Accidente cerebrovascular
15 Anemia ferropénica
495
474
478
16 Lumbalgia
17 EPOC
18 Enfermedad renal crónica
462
405
332
19 Sepsis neonatal
342
1
2
3
20
21
22
23
24
Cervicalgia
Epilepsia
Otras locomotores
Alcoholismo
Migraña
ECNT
Lesiones y accidentes
AVISA
(miles)
Cambio
%
1,971
1,614
1,432
1,199
59
88
87
262
5 Accidentes de trafico
6 Violencia interpersonal
1,050
1,044
15
20
7 Cirrosis
8 Malformación congénita
1,029
773
55
-31
743
-64
2010
1
2
3
4
1,274
Cáncer
Diabetes
Cardiopatía isquémica
Enfermedad renal crónica
9 Infecciones del tracto
respiratorio inferior
328
314
300
263
232
10
Lumbalgia
751
11
12
Depresión mayor
Accidente cerebrovascular
700
670
63
19
42
13
Complicaciones por parto
prematuro
616
-52
14
15
16
17
Otras locomotores
Cervicalgia
EPOC
Epilepsia
563
511
466
385
88
56
56
23
375
18 Encefalopatía neonatal
361
19 Diarrea
20 Migraña
342
21 Alcoholismo
345
28 Anemia ferropénica
245
31 Sepsis neonatal
225
40 Desnutrición protéico-calórica 160
-52
-84
48
31
-49
-35
-68
Fuente: Modificado de Institute for Health Metrics and Evaluation.
1.5. Situación de la red de servicios de salud en México
La densidad, producción y productividad de los recursos para la salud así como la eficiencia de los
procesos y la efectividad de los resultados de la atención son los indicadores clave de la capacidad
de respuesta de la red de servicios a las necesidades de salud la población. En esta sección se
analizan sus tendencias del año 2000 a la fecha, se compara con los niveles y tendencias de los
países de la OCDE y se analizan las brechas de recursos, procesos y resultados con relación a las
necesidades de salud.
27
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 5. Proyección de la tasa de enfermedades crónicas no transmisibles*
de México a 2035 con base en los datos 1990-2010
23
AVISA R2=0.97901
.7
11
22
10
9
20
19
8
.7
18
7
17 .1
6
% de población de 65+
crónicas por 100 habitantes
Tasa de AVISA de enfermedades
21
16
5
15
14
4
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
* Cáncer, Cirrosis, Desórdenes mentales y de la conducta, Desórdenes musculoesqueléticos, Desórdenes neurológicos; Diabetes,
urogenitales, sangre, endocrinas; Enfermedad respiratoria crónica, Enfermedades cardiacas y circulatorias, Otras no transmisibles.
Fuente: Proyección binomial basada en datos de Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study.
Washington, IHME, 2012. Proyección de población de CONAPO 2014.
Disponibilidad. La densidad de médicos por mil habitantes en México incrementó entre 2000
y 2012 en 37.5%, pasando de 1.6 a 2.2 (Figura 7). En el mismo periodo los países de la OCDE
incrementaron en sólo 17.7% su total de médicos, lo cual podría explicarse sobre todo por la
menor tasa de crecimiento poblacional y la menor brecha a cerrar entre necesidades y servicios.
No obstante, los recursos humanos para la salud tienden a concentrarse en México en las grandes
zonas urbanas y en áreas de especialidad, generando falta de médicos generales, por un lado, y
de especialistas en áreas críticas, por el otro.18,19
En el terreno de enfermería México tiene también importantes diferencias respecto de los
países de la OCDE, con 2.5 recursos por mil habitantes, contra 8.8. Considerando el estándar de
Chile de 4.2 enfermeras por mil habitantes y suponiendo que nos acercamos a sus necesidades
de salud, tendríamos un déficit de 174 mil enfermeras. La formación de enfermeras en México es
insuficiente para aumentar este valioso recurso a los niveles requeridos, ya que se gradúan 105
enfermeras por cada millón de habitantes por año, mientras que el promedio de este indicador
en los países de la OCDE se sitúa en 406.20 A esta tasa de formación se requeriría más de un siglo
para alcanzar los estándares actuales de la OCDE en enfermería, aun reconociendo las diferencias
en las necesidades de salud.
18
Vázquez JC, Fernández M, Salas J, Pérez R. Retos y avances en la formación de especialistas en enfermedades respiratorias en
México. Neumol Cir Torax 2012; 71(2): 147-157.
19 Vilar Puig P. División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina UNAM. Citado por SIPSE.COM.
http://sipse.com/mexico/medicos-desdenan-residencias-especialidades-necesarias-mexico-111428.html.
20 Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo. Health Statistics 2014. Disponible en:
http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently-requested-data.htm
28
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 6. Tasa de AVISA por enfermedades crónicas no transmisibles (2010) y porcentaje de la
población de 64 años y más (2013) en los países de la OCDE*, y estimación de la tasa de AVISA
por ECNT para México 2015-2030 según población esperada de 64+
Tasa de AVISA por enfermedades crónicas no
transmisibles por 100 habitantes
México a futuro
Estonia
R² = 0.32078
27
Alemania
25
23
OCDE
21
19
17
Turquía
Japón
.7
.9
.2
16.3
15
5
Chile
México
.2 .8
6
7
.7
8
2010 2015 2020
9
Israel
.2
10
11
2030
12
13
14
15
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
25
% de población de 65 años y más
* Se excluyeron por valores extremos a Hungría, Eslovakia, Polonia y Japón. Datos de 2010 del Institute for Health Metrics and
Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2010.
Datos de población del Banco Mundial, 2013. Proyección de población para México de CONAPO 2013-2050.
Evolución de la red de servicios entre 2000 y 2012
Las camas hospitalarias por mil personas decrecieron tanto en México como en los países de la
OCDE, en 11.3% y 13.9% entre 2000 y 2012, respectivamente. Ello responde sobre todo a la reducción
del número de días cama de hospitalización y a la reducción de la atención de partos debido a la
menor fertilidad poblacional. No obstante, podría responder también a presiones en la inversión
hospitalaria en México, donde las necesidades de hospitalización por ECNT han incrementado. En
efecto, México tiene el menor número de camas hospitalarias por 1 000 habitantes de los países
de la OCDE, con 1.6 por mil habitantes para 2012, contra el promedio de 4.8.
Con la tendencia a la baja, México pasaría de las 1.6 camas por mil habitantes en 2012 a 1.25
para 2030. No obstante, la disponibilidad de camas del sector público por habitante es muy
dispar en México, con valores que van de menos de 0.4 camas por mil en Chiapas hasta más de
1.2 por mil en el Distrito Federal, una diferencia de tres veces. La diferencia en la disponibilidad de
quirófanos es incluso mayor, con valores que van de menos de 1.5 por cien mil en el estado de
México hasta más de 4 en el Distrito Federal.21
21
Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario. México D.F., SSa 2011.
29
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 7. Recursos de salud. México y promedio de los países de la OCDE.
2000-2012
6.0
5.6
5.0
Recursos por mil personas
4.8
4.0
3.0
3.2
2.7
2.0
2.2
1.8
1.6
1.6
1.0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Médicos México
Médicos OCDE
Camas México
Camas OCDE
Fuente: OECD Health Statistics 2014.
En lo referente a tecnologías de alto costo pero de gran efectividad como los tomógrafos y los
aparatos de resonancia magnética, su densidad es muy inferior en México respecto de la observada
en los países de la OCDE. Contamos con 5.1 tomógrafos computarizados por cada millón de
habitantes, siendo el estándar para la OCDE de 23.7. El déficit para alcanzar el estándar de la OCDE
es, así, de 4,728 unidades. Los equipos de resonancia magnética son escasos en México, con 2.2
equipos por millón de habitantes, contra el promedio de la OCDE de 13.9 unidades. Se requerirían
2,259 resonadores adicionales para alcanzar los estándares de la OCDE. Al interior del país, se
manifiestan hoy diferencias de tomógrafos de más de 16 veces entre entidades federativas, lo que
deja ver un mayor reto en las entidades con menor número de unidades al momento actual.22
Producción. La producción de consultas generales y de especialidad por habitante ha
incrementado ligeramente entre 2000 y 2012 en México, al cambiar de 2.5 en 2000 a 3.0 consultas
para 2012, un incremento de apenas 20% en el periodo (Figura 8).
22
Ibid.
30
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 8. Consultas per cápita y egresos hospitalarios por cien personas.
México y promedio de la OCDE. 2000-2011
16.0
por 100 personas (egresos)
Producción per cápita (consultas) y
14.0
15.6
15.2
12.0
10.0
8.0
7.1
6.6
6.0
4.0
2.0
6.2
5.5
3.0
2.5
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Consultas México
Consultas OCDE
Egresos México. *
Egresos OCDE
Fuente: OECD Health Statistics 2014.
En los países de la OCDE las consultas por persona pasaron de 6.6 en 2000 a 7.1 en 2012, un
incremento de 7.6% pero partiendo de más del doble respecto de México. La producción de
egresos hospitalarios por cada cien habitantes ha incrementado ligeramente en México, pasando
en el mismo periodo de 5.5 a 6.2, un cambio de 12.7%. Los países de la OCDE muestran niveles
muy superiores de producción de egresos hospitalarios, de 15.6 egresos por cien personas en
2012, con un incremento muy ligero en el periodo, de 2.4%. Cabe señalar que en México el 22%
de los egresos hospitalarios corresponde al sector privado.23
La ocupación hospitalaria del sector público tiene niveles entre aceptables y de saturación,
según reporta el Observatorio del Desempeño Hospitalario de la Secretaría de Salud. Para 2010
la ocupación en los hospitales públicos de la SSa, IMSS e ISSSTE fue en promedio de 73%, que
significa que ya están trabajando muy cerca de su capacidad. Por proveedor, los servicios más
saturados fueron los del IMSS, con una tasa de ocupación de 79%, seguidos por el ISSSTE con
72% y la SSa con 70%.
23
INEGI. Estadísticas de Salud en Establecimientos Particulares. Disponible en:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/Proyectos/registros/sociales/salud/
31
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Los hospitales públicos trabajan a capacidad, lo que se observa no sólo por acercarse a la
norma de 80% de ocupación, sino también por el hecho de que no logran atender el total de la
demanda. En efecto, 13% de los derechohabientes del IMSS y 17% del ISSSTE se atienden, como
se verá más adelante, en hospitales privados, a costo del paciente. Esta cifra es de 12% en el caso
de los afiliados al Seguro Popular, quienes deberían atenderse por lo regular en hospitales de la
Secretaría de Salud.
La saturación de los hospitales se observa también en los tiempos de espera para la atención
de pacientes con requerimientos quirúrgicos no urgentes. Según una investigación reciente en
los hospitales públicos que analizó siete trazadores, el tiempo de espera para 2011 fue de 14
semanas en el sector público, siendo de 12 semanas para los pacientes del IMSS, 13 para aquellos
del ISSSTE y 15 para los pacientes de la Secretaría de Salud.24 Como nota el estudio, los tiempos
de espera muestran una importante variación entre instituciones, con tiempos de espera de hasta
19 semanas para cirugía de cataratas en la Secretaría de Salud. Los hospitales con menor espera
atienden en promedio en cinco semanas, pero los que obligan a una mayor espera su promedio
es de 37 semanas.
La escasez de equipos de diagnóstico ya notada en los indicadores de recursos se manifiesta
en los tiempos de espera promedio para el diagnóstico por imagen, de 11 semanas, con esperas
de entre 10 y 12 semanas promedio entre instituciones.25 La espera promedio para mamografía
es de 14 semanas y de 11 semanas para tomografía, ultrasonido y endoscopía. En general, los
hospitales de la Secretaría de Salud ofrecen menores tiempos de espera diagnóstica, excepto
para mamografía, donde la espera promedio es de 23 semanas, con variaciones de entre 1 y
38 semanas. Como lo notan los autores del estudio citado, los tiempos de espera promedio
son similares a aquellos de países desarrollados. No obstante, los tiempos de espera en México
muestran una gran dispersión entre las diversas instituciones y unidades hospitalarias, dejando ver
la oportunidad de mejorar la atención oportuna y equitativa.
El déficit y la saturación de los servicios médicos públicos de consulta externa se ponen de
manifiesto en los largos tiempos de espera y en la demanda de servicios fuera de la red pública.
Un cuarto de los pacientes que acuden a los consultorios de la Secretaría de Salud deben esperar
al menos dos horas antes de ser atendidos, cifra que es de 1 hora y 47 minutos en el caso de
los pacientes que se atienden en instituciones de la seguridad social.26 Así, los servicios públicos
rechazan en promedio a 34% de los beneficiarios, quienes se ven obligados a la atención privada.
Estos datos se analizan más adelante al revisar la relación entre prestadores públicos y privados.
Productividad. La productividad de los médicos mexicanos, con 1,382 consultas por médico
por año, tiene oportunidades de incrementar de manera considerable con base en mejores
incentivos, organización y tecnología. En efecto, los médicos de la OCDE en promedio producen
2,205 consultas por año, cifra 60% superior a la de sus contrapartes mexicanas (Figura 9). La
tendencia de la productividad del médico es a la baja en general, lo cual puede deberse en parte
24
Contreras Loya D, Gómez Dantés O, Puentes E., Garrido Latorre F, Castro Tinoco M y Fajardo Dolci G . Wating times for sur
gical and diagnostic procedures in public hospitals in Mexico. Salud pública de México; 57(1): 29-37, 2015.
25 Ibid.
26 ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
32
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
al incremento de la atención especializada y de mayor calidad, pero también al incremento de
la densidad de los médicos bajo fórmulas de pago asalariado, lo cual incrementa la oferta sin
estimular la respuesta a la demanda. México decreció, así, las consultas por médico en 12% entre
2000 y 2012 y la OCDE en 9.1% en el mismo periodo.
Figura 9. Productividad de médicos y camas. México y promedio de OCDE 2000-2012
2,600
45
2,425
40
2,400
40
2,205
35
31
2,000
32
27
30
1,800
25
1,600
20
1,572
1,382
1,400
1,200
Egresos por cama año
Consultas por médico año
2,200
15
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Consultas por médico
OCDE
Consultas por médico
México
Egresos por cama México
Egresos por cama OCDE
Fuente: 2000-2012: OECD Health Statistics 2014.
La productividad de las camas hospitalarias mostró un alza entre 2000 y 2012 en México, al ir de
31 egresos por cama año en 2000 a 40 para 2012, incremento que se compara favorablemente
con los países de la OCDE, cuyo promedio incrementó de 27 a 32 en el mismo periodo. Este
incremento responde, en parte, al decremento ya observado en el número de camas por mil
habitantes.
México tiene importantes retos en la disponibilidad, producción y productividad de los recursos.
Si bien la densidad de médicos va en incremento, su productividad es baja y tiende a ser menor,
33
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
cuando se requiere un mayor número de consultas. La productividad de las camas va en aumento,
pero a expensas de la densidad. Todo parecería indicar que el déficit de recursos humanos es
particularmente grande en el caso de las enfermeras y que existe también una importante brecha
de camas hospitalarias y de equipos de diagnóstico, con importantes barreras al acceso reflejados
en tiempos de espera. La relación inversa entre productividad y densidad de los médicos ha
sido demostrada internacionalmente y lleva a esperar para México –bajo las políticas actuales de
contratación, un decremento en la productividad de estos recursos conforme se incremente su
densidad para contender con las necesidades de salud.27
Cabe ahora analizar las brechas de recursos y de servicios con relación a las necesidades de
salud a fin de determinar los retos a corto y mediano plazos para establecer redes efectivas de
servicios de salud.
Proyecciones de servicios requeridos para responder a las necesidades de salud
México encara crecientes necesidades de atención de ECNT, las cuales fueron proyectadas arriba
con tasas de entre 17.1 y 17.2 AVISA por cien habitantes para 2015, y de entre 18.7 y 22.7 para 2030.
Cabe estimar el total de consultas y de egresos hospitalarios per cápita que habrían de prestarse
en México para contender con sus necesidades presentes y futuras de ECNT con los estándares
de países que ya encaran tasas similares. A fin de estimar estos servicios se propone promediar
los valores de las dos proyecciones de AVISA por ECNT para obtener un valor intermedio para
2015, 2020 y 2030 (Tabla 3). Sobre esta base, se estiman las consultas y egresos hospitalarios
requeridos con base en la regresión de estos valores contra las tasas de ECNT de los países de la
OCDE (Figuras 10 y 11, Tabla 3). Las brechas de servicios se estiman con base en la diferencia entre
la estimación de requerimientos y la proyección de tendencias observadas entre 2000 y 2012.
La regresión de consultas por persona por año sugiere que México tiene ya para 2015 un déficit
muy importante en consultas por persona, siendo que se prestan hoy 3.1 por año, per se estima
un requerimiento de 4.7. Para cerrar el déficit sería necesario incrementar en 52% el total de las
consultas que se brindan. Para 2020 se requerirán 5 consultas por persona por año, con lo que
el incremento requerido será de 43%, cantidad menor dado el crecimiento de las consultas por
persona observado en la tendencia de incremento entre 2000 y 2012. Para 2030 se requerirán
5.8 consultas por persona, para reducir el incremento requerido entonces a 33% del total de las
consultas esperadas.
27
Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo. Towards high-performing health systems: Policy studies. Paris,
OCDE, 2004.
34
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Tabla 3. Camas hospitalarias, médicos, producción de servicios y productividad proyectados
con tendencias de México y de la respuesta observada a las tasas de ECNT de los países de la
OCDE
Indicador
Recursos *
Producción *
Productividad **
Población ***
Respuesta a necesidades con
tendencias OCDE
Crecimiento inercial
Situación
2012
2015
2020
2030
R2
2015
2020
2030
R2
Camas por mil
1.57
1.54
1.51
1.50
0.963
2.38
2.71
3.61
0.503
Médicos por
mil
2.17
2.31
2.59
3.16
0.932
2.12
2.35
2.97
0.376
Consultas por
persona
3.0
3.12
3.46
4.34
0.764
4.74
4.96
5.75
0.359
Egresos
hospitalarios
por cien *****
6.2
6.26
6.36
6.51
0.870
11.46
12.33
14.53
0.303
Consultas por
médico año
1,382
1,291
1,196
1,053
0.690
2,899
2,677
2,166
0.365
39.69
39.87
40.09
40.13
0.883
44.92
43.80
40.68
0.544
117
120
126
137
17.17
18.70
22.71
0.979
17.16
17.94
19.70
0.321
17.17
18.32
21.20
Egresos por
cama por
año*****
Millones de
habitantes
AVISA ECNT por 100 Proyectado
habitantes ****
Promedio
* Tendencias México: Proyección lineal 2000-2012. Tendencias OCDE: Regresión contra tasa de AVISA por enfermedades crónicas no
transmisibles: polinomial para consultas por habitante y potencial para médicos, camas y egresos.
** Tendencias México: Proyección lineal 2000-2012, salvo para egresos por cama año: se aplica la tendencia de incremento de egresos por cama inferida de la regresión contra camas por habitante de los países OCDE, sumando el incremento al valor base de 2012.
Tendencias OCDE: Regresión exponencial de consultas contra médicos per cápita y regresión lineal de egresos contra densidad de
camas por habitante.
*** Proyecciones de población de CONAPO 2013-2050.
**** Tendencia México: Proyección polinomial con base en datos quinquenales 1990-2010 de Health Metrics and Evaluation. Tendencia OCDE: Regresión logarítmica de AVISA ECNT contra porcentaje de población mayor de 64 años para 2013, con base en datos
del Banco Mundial y HME. AVISA ECNT promedio: promedio de las dos proyecciones.
***** Incluye egresos de hospitales públicos con fuente OCDE y egresos de hospitales privados con fuente INEGI, Estadísticas de
Salud en Establecimientos Particulares 2012.
La estimación de los egresos hospitalarios deja ver que México requiere para 2015 de 11.5
egresos, cuando se ofrecen 6.3, lo cual significa un incremento de 83% (Figura 11). La exploración
de la cobertura efectiva de la red de servicios que se realiza más adelante en este informe pone
de manifiesto el déficit de egresos. Basta aquí mencionar que, respecto de los estándares de la
OCDE, la hospitalización por diabetes en México es de sólo 36.6% de la esperada, y de 33% en el
caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.28
28
Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo. Cardiovascular Disease and Diabetes: Policies for Better Health
and Quality of Care. Nota de país: México. París, OCDE, junio de 2015.
35
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
El déficit de egresos hospitalarios será mayor para 2020. En cinco años se requerirá de 12.3
egresos por cada 100 habitantes y para 2030 esta cifra será de 14.5. Dada la oferta proyectada con
la tendencia actual de 5.4 para 2020 y de 6.1 para 2030, se deberá incrementar en 94% y en 123%
la oferta respecto de lo esperado, respectivamente.
Escenarios de necesidades de médicos y camas hospitalarias
El déficit de servicios de salud estimado para México con relación a los países de la OCDE lleva a
preguntar sobre el total de recursos humanos y materiales requeridos para su atención y sobre
los incrementos requeridos respecto de la situación actual y las tendencias a futuro. Para estimar
los recursos requeridos es fundamental considerar la eficiencia con la que puedan producir
servicios. Para ello se elaboran tres escenarios de eficiencia para cubrir las necesidades esperadas
de servicios así como un escenario base con la proyección de la tendencia en la densidad y en la
eficiencia observada de los recursos entre 2000 y 2012. Se estiman las necesidades de recursos
para 2015, 2020 y 2030 y los requerimientos respecto del escenario base (Figura 12).
Figura 10. Tasas de AVISA por enfermedades crónicas no transmisibles (2010) y de consulta
externa (2012) en los países de la OCDE* y proyecciones de requerimientos para México a 2030
Requerimientos México
16
Esperado con tendencia actual México
R = 0.35925
Consultas por persona por año
14
Hungría
12
Eslovaquia
Rep. Checa
10
Alemania
Turquía
8
OCDE
Estonia
6 .8
4
5
.7
.3
3.5
3.1
2
15
16
Grecia
Chile
México
.2
17
2015
18
.3
2020
19
20
.2
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
2030
Tasa de AVISA por enfermedades crónicas por 100 habitantes
*Se excluyeron por valores extremos: Corea del Sur (consultas 14; AVISA 18), Japón (consultas 20, AVISA 20) y Finlandia (consultas 3,
AVISA 24). Se excluyó Suecia por falta de datos.
Datos de 2010 del Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2010.
Datos de población del Banco Mundial, 2013.
36
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Como ya se analizó antes, la productividad de las camas hospitalarias se reduce conforme
incrementa su densidad en el tiempo. Esta relación es también evidente al comparar la
productividad de las camas contra su densidad entre diferentes países de la OCDE (R2=0.544).
Esta relación fue considerada para estimar la productividad del mayor número de camas esperado
a diferentes plazos (Tabla 4). Así, los egresos por cama pasarán de alrededor de 44.9 por mil
habitantes cuando la densidad de camas sea de 2.38 por mil habitantes, a 40.7 por mil cuando la
densidad incremente a 3.61 por mil. La productividad de las camas es, así, la variable más sensible
en la proyección de los requerimientos de recursos y de costos, por lo que cabe sugerir que el
controlar este valor es clave para el financiamiento de la salud.
Figura 11. Tasas de AVISA por enfermedades crónicas no transmisibles y de egresos hospitalarios
en los países de la OCDE*, 2012 y proyecciones de requerimientos para México en 2015, 2020
y 2030
Requerimientos México
Esperado con tendencia México
29.0
27.0
R = 0.3033
Austria
25.0
Alemania
Egresos hospitalarios por 100 personas
23.0
21.0
OCDE
19.0
17.0
Hungría
15.0
14.5
13.0
12.3
11.5
11.0
Chile
9.0
México
7.0
5.0
15
16
17
2015
18
19
2020
20
21
2030
22
23
24
25
26
27
28
Tasa de AVISA por enfermedades crónicas por 100 habitantes
*Datos de 2010. Se excluyeron por valores extremos: Israel (egresos 16; AVISA 16) y Canadá (egresos 8, AVISA 22).
Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2010. Datos de población
del Banco Mundial, 2013.
37
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Tabla 4. Camas hospitalarias y médicos requeridos en diferentes escenarios de eficiencia* para
cubrir las necesidades de salud actuales y a futuro
2015
ESCENARIO
MÉDICOS
CAMAS
HOSPITALARIAS
2020
2030
Requeridos
per cápita
Déficit
Incremento
(%)
Requeridos
per cápita
Déficit
Incremento Requeridos
(%)
per cápita
Déficit
Incremento
(%)
Eficiencia baja
3.67
164,310
59
4.14
283,341
60
5.46
315,903
73
Eficiencia media
2.98
80,398
29
3.45
108,994
33
4.77
221,555
51
Eficiencia alta
1.64
-80,706
-29
1.85
-93,408
-29
2.66
-68,614
-16
Eficiencia baja
2.87
160,140
86
3.07
197,944
104
3.62
289,962
141
Eficiencia media
2.73
142,511
77
2.95
182,012
95
3.59
286,308
139
Eficiencia alta
2.55
121,261
65
2.81
165,011
86
3.57
283,341
138
Fuente: Elaboración propia con proyecciones basadas en Datos de 2010 del Institute for Health Metrics and Evaluation. Global
Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2010. Datos de población del Banco Mundial, 2013. Datos de servicios de OCDE Health
Statistics 2014.
*Baja eficiencia supone el nivel actual de eficiencia en México, con incremento de elección al interior de los silos institucionales.
Eficiencia media: Coordinación horizontal entre silos, con eficiencia de México para recursos tendenciales y eficiencia OCDE para
nuevas inversiones. Alta eficiencia: Elección abierta entre agentes financieros y prestadores, siguiendo patrón de sistemas de salud
OCDE.
Figura 12. Incremento de recursos en diferentes escenarios de eficiencia. 2015, 2020 y 2030.
Eficiencia baja
“Elección vertical”
Eficiencia media
“Coordinación horizontal”
Médicos
80
Incremento %
60
40
Camas hospitalarias
73
60
59
160
141 139 138
140
51
120
33
29
Eficiencia alta
“Elección abierta”
104
100
20
86
80
77
95
86
65
60
-
40
-20
-16
2015
20
-29
-29
-40
2020
2030
2015
2020
2030
Fuente: Elaboración propia con proyecciones basadas en datos de 2010 del Institute for Health Metrics and Evaluation. Global
Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2010. Datos de población del Banco Mundial, 2013. Datos de servicios de OCDE Health
Statistics 2014.
38
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Escenario base: Crecimiento inercial
México continúa con el incremento observado desde 2000 en los servicios producidos en respuesta
a la demanda observada y la capacidad de inversión gubernamental (Tabla 4). Se espera a corto
plazo (2020) un crecimiento de 12% en los médicos, para pasar de 2.31 por mil habitantes en
2015 a 2.59. Se observa una reducción de 2.2% en el total de camas en el periodo. A mediano
plazo el incremento en los médicos respecto de 2015 sería de 25%, para pasar a 3.16 por mil
habitantes. Se esperaría una reducción de camas por mil habitantes de 2.68%. Este escenario
tiende a incrementar la tensión social dado que las necesidades de salud apuntan a incrementarse
de manera importante, tal y como lo indican las proyecciones del envejecimiento de la población
y de la demanda de servicios para atención de ECNT.
Eficiencia baja: Elección vertical
En este escenario México apunta a cubrir las necesidades de salud incrementando la inversión
pública bajo la estructura y modelos de atención vigentes, si bien con un incremento en la
subrogación de servicios privados por parte de las instituciones públicas. Se estima para 2015 un
incremento de 59% ó 164,310 médicos y de 86% en las camas hospitalarias, equivalentes éstas
a 160,140 unidades que podrían distribuirse en 1,948 hospitales generales y 360 hospitales de
especialidad. Las instituciones de salud responden incrementando la construcción y la subrogación
hospitalaria e introduciendo la libertad de elección del médico de atención primaria al interior de
cada silo institucional así como subrogación selectiva de servicios al sector privado, sin obtener
grandes ahorros de recursos. No se introducen mecanismos de mercado que estimulen la
competitividad entre los diversos silos institucionales ni en el segundo nivel de atención, por lo
que se mantienen las tendencias de productividad observadas entre 2000 y 2012. Se reduce, así,
la tendencia observada de aumento de egresos hospitalarios por cama conforme se incrementa
su densidad, de allí el alto número de camas requeridas.
El gobierno apunta a incrementar para 2020 en 60% el total de médicos respecto de 2015 y
para 2030 en 73%. El incremento requerido en camas hospitalarias para 2030 será de hasta 141%
–un total de 289,962 unidades, equivalente a la construcción de 3,528 hospitales generales y 652
de especialidades, adicionales a los ya existentes.
Eficiencia media: Coordinación horizontal
México responde a las necesidades de salud implementando la portabilidad de derechos
entre las instituciones públicas, así como con esquemas de contratación de servicios integrales de
primer nivel de atención con el sector privado. Se abre así mismo una estrategia de subrogación
para servicios de apoyo a los procesos de hospitalización. El gobierno apunta hacia una estrategia
dual: de crecimiento inercial con la infraestructura hospitalaria disponible y de crecimiento con
innovación y competitividad en el primer nivel para obtener la infraestructura adicional y hacer
39
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
frente a las necesidades de salud con mayor eficiencia a la vez que con mayor calidad. Para ello,
se introduce la separación de funciones, tal que permita a las instituciones públicas financiar a
prestadores públicos y privados para alcanzar mayores estándares de eficiencia en el cumplimiento
de las obligaciones con sus beneficiarios.
Bajo este escenario, se incrementa la eficiencia en la producción de consultas así como su
capacidad de resolución y se reduce considerablemente la necesidad de ingresos hospitalarios, a
la vez que se hace más eficiente la hospitalización gracias a esquemas de apoyo del sector privado
en los procesos hospitalarios y en el seguimiento de pacientes.
Con esta política, el gobierno apunta hacia estándares mixtos de eficiencia, entre lo observado
en México con la infraestructura actual y para el crecimiento inercial, y lo esperado de la eficiencia
de los países de la OCDE para incrementar los servicios a fin de responder a las necesidades de
salud de México a lo largo del tiempo.
Se reconoce la necesidad de incrementar en 29% el total de los médicos ya para 2015 y se
apunta a un incremento de 33% para 2020 y de 51% para 2030. En materia de camas hospitalarias,
el incremento inmediato sería de 77%, –equivalentes a 1,734 hospitales generales y 321 de
especialidades, apuntando hacia un incremento de 95% en las camas para 2020 y de 139% para
2030.
Alta eficiencia: Elección abierta
El gobierno reconoce la necesidad de una reforma de fondo para hacer frente a las necesidades de
salud con los estándares de competitividad de los países de la OCDE, apoyando la productividad
del país y haciéndolo a un costo que pueda solventar el país en el entorno de la competitividad
global. Se introduce una cápita de financiamiento público nacional de salud ajustada por riesgo y se
otorga la libertad a los ciudadanos para elegir a aseguradoras públicas o privadas para su gestión.
Se introduce una estricta separación de funciones entre la gestión financiera y la prestación de
servicios, asignando responsabilidades claras a la autoridad rectora, a los agentes financieros y a
los prestadores, junto con una co-responsabilidad ciudadana por la salud. Se introduce además
un vigoroso esquema de financiamiento privado de la infraestructura hospitalaria y se abren las
puertas a la participación de la sociedad civil en la prestación de servicios de primer y segundo
nivel de atención. Los hospitales públicos operarían en un entorno de competitividad, financiados
por servicios financiados por las aseguradoras públicas y privadas. El gasto de bolsillo se reduciría
sustancialmente del nivel actual de 44% del gasto total, recursos que fluirían como primas de
aseguramiento para financiar la inversión y la innovación.
En este entorno, México podría apuntar hacia estándares de eficiencia observados en los países
de la OCDE para los niveles de recursos y de necesidades a lo largo del tiempo. De entrada,
el gobierno reconoce que si operara ya un sistema reformado, probablemente no sólo no se
requerirá un incremento de médicos, sino que se podrían reducir en 29%. En efecto, se tendría la
posibilidad de asignar 80,706 médicos ahora ocupados en medicina curativa hacia la promoción
y la prevención. El superávit de médicos se observaría hasta 2030 de mantenerse las tendencias
40
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
actuales de formación y empleo, con un superávit entonces de 68,614 médicos. Estos recursos
podrían redistribuirse para ampliar la contratación de enfermeras y otros recursos humanos para
la salud.
Aun en un escenario de alta competitividad, las camas hospitalarias encararían un incremento
para 2015 de 65% del total, requiriéndose 121,261 camas, equivalentes a construir y equipar 1,475
hospitales generales y 273 de especialidades. Para 2020 el incremento de camas sería de 86%
acumulado desde 2015 y para 2030 de 138%, equivalente a la construcción de 2,008 hospitales
generales y de 371 de especialidades. No obstante, la innovación en la gestión hospitalaria y del
primer nivel de atención podría llevar a reducir sustancialmente estas necesidades, toda vez que
éste es justo el ámbito en el que están luchando ahora los países de la OCDE para abatir sus
costos.
Aun con las limitaciones señaladas, es evidente que México requeriría un importante esfuerzo
para la inversión en recursos humanos e infraestructura, la cual exigirá mayor competitividad
en el sector público y de transformar el sistema de salud para permitir la mayor colaboración
entre sociedad y gobierno en el financiamiento y la prestación de servicios de salud. Ante este
panorama, cabe analizar con mayor detalle la situación actual en el terreno de las redes de
prestación públicas y privadas de servicios de salud.
Relación entre prestadores públicos y privados
La red de prestadores privados (excluyendo farmacias) participa de manera importante en el
Sistema Nacional de Salud, contribuyendo 12% del gasto total en salud de 2008 según el Censo
Económico de 2009 (Tabla 5). Los hospitales son el principal actor económico, con 49.7% de los
ingresos.
Los consultorios médicos ascienden a aproximadamente 107,000 a nivel nacional, de los cuales
43% son públicos y 57% privados. Los consultorios públicos están localizados en unidades de
consulta externa de mayor tamaño, de tal suerte que sólo 29% de las unidades son públicas y 71%
privadas. Los consultorios privados tienden a ser pequeños, con sólo 611 unidades (1.2% del total),
empleando a más de 10 personas cada uno en promedio. Así, los servicios médicos ambulatorios
tienen una mayor distribución y dispersión geográfica, con evidentes ventajas para el acceso pero
retos para la coordinación de la red de servicios.
41
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Tabla 5. Ingresos de los prestadores privados de servicios de salud. 2008
Ingresos (millones
de pesos de 2008)
% del
PIB
%
Hospitales
34,910
0.34
49.7
Consultorios médicos
14,890
0.15
21.2
Laboratorios médicos y de diagnóstico
8,296
0.08
11.8
Consultorios dentales
7,530
0.07
10.7
Otros consultorios
4,680
0.05
6.7
734
0.01
1.0
70,305
0.7
100.0
Internamiento de largo plazo
TOTAL
INEGI. Censo Económico 2009 (datos para 2008).
Los hospitales en México fueron cuantificados en cerca de 11,500 por el Censo Económico de
2009, distribuidos en 69% públicos (7,935) y 31% privados (3,560).29 De acuerdo a la Secretaría de
Salud, las camas hospitalarias censables se distribuyen 76% en los hospitales públicos y 24% en los
privados (Figura 13). Los hospitales privados tienden a ser pequeños, con 8 camas en promedio,
contra 55 camas en promedio en los hospitales públicos. El sector público es así predominante
en el ámbito hospitalario, mientras que el sector privado podría encarar un importante reto en la
gama y calidad de sus servicios.
El médico adyacente de farmacia revela las limitaciones del Sistema Nacional de Salud, a la vez que
las preferencias de la población y la capacidad de respuesta del sector privado (Figura 14). El origen
del médico de farmacia se remonta al fin de la década del siglo pasado, originado en el contexto
de la masificación de los medicamentos genéricos, la prohibición de la venta de antibióticos
y el incremento de la entrega gratuita de medicamentos por el Seguro Popular. El modelo de
atención aprendió de los dispensarios parroquiales, sobre todo de aquellos de Caritas México.30
COFEPRIS da seguimiento hasta 15,000 consultorios anexos de farmacias de un total de entre
24,000 y 30,000 farmacias comunitarias.31,32
Las instituciones públicas concentran una mayor proporción del empleo médico, con 61% del
total de los puestos de trabajo. Hasta 20% de los médicos tienen más de una fuente de empleo.33
Cabe resaltar el desperdicio profesional de 23%, siendo médicos desempleados (13.2%) o bien
ocupados fuera del área de la medicina (8.5%).34
29
INEGI. Censo económico 2009. México, INEGI. Consultado en noviembre de 2014.
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/censos/ce2009/
30 Tomás Barrientos. Comunicación personal.
31 Milenio, 9 de abril de 2015. Consultado en: http://www.pressreader.com/mexico/milenio/20150409/282063390486261/TextView
32 Valle H. Citado por La Jornada, jueves 25 de julio del 2013.
33 INEGI: Encuesta Nacional de Empleo 2000 y Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2006-2008.
34 Nigenda G, Ruiz A, González LM, Wirtz V., González MC, Aguilar M, Bejarano R. Formación, empleo y regulación de los
recursos humanos para la salud. Bases para su planeación estratégica. INSP-CENDEX, 2010.
42
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
El sector público es el que muestra el mayor incremento del empleo médico, con 35% entre
2000 y 2008, contra 26% en el sector privado.
Figura 13. Situación de consultorios, unidades hospitalarias (2008), camas (2011) y según
institución pública o privada
Consultorios privados
Hospitales privados
3,560 de 11,574 en el SNS
- Emplean a 109,000 personas
- 2,748 con CLUES
• 22% de las unidades contribuyen con 92%
de los ingresos
•
52,600 de 107,000 en el SNS
- Empleados o dueños: 115,000
• 611 unidades (1.2%) con +10 personas
• Contribuyen con 10% de los ingresos totales
•
Consultorios y unidades de consulta externa
públicos y privados. 2001
80
60
40
100
71
57
80
43
29
Consultorios*
69
76
60
Públicos
40
Privados
20
%
-
Hospitales y camas públicos y
privados. 2001
20
%
-
Unidades de
consulta externa
31
Hospitales
Públicos
24
Privados
Camas
*Los privados incluyen consultorios en hospitales.
Fuentes: INEGI. Censo Económico 2009 (datos para 2008). SSa, Directorio de establecimientos de salud con CLUES del sector público
y privado, 2011.
Datos de 2012 muestran que el principal proveedor de servicios médicos de consulta externa
es ya el sector privado, ofreciendo 39% del total (Figura 15), donde los médicos adyacentes a
las farmacias ofertan el 16% y los médicos en consultorios independientes 23%. Le siguen los
consultorios de la Secretaría de Salud, con 28% y los del IMSS con 24%. En atención hospitalaria las
instituciones públicas son las principales proveedoras con 83% del total de los egresos, mientras
que el sector privado ofrece 17% de ellos.
Las barreras al acceso a los servicios públicos de salud son elevadas para todos los grupos de
aseguramiento, sean IMSS, ISSSTE, Seguro Popular u otras fuentes de protección financiera pública.
Sólo entre 65% y 66% de los beneficiarios de la protección financiera pública utilizan los servicios
ambulatorios designados, siendo el caso para entre 75% y 80% de los servicios hospitalarios
(Figura 16). Entre el 28% y el 31% de los usuarios en atención ambulatoria optan o se ven obligados
a acudir a la atención privada, y entre 3% y 6% acuden con instituciones públicas designadas para
otros grupos de beneficiarios.
43
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 14. Factores determinantes y consecuentes del médico privado adyacente a las farmacias
Impulsores de la oferta
• Restricción de ventas OTC de antibióticos
• Amenaza de dispensación del Seguro Popular
Facilitadores de la oferta
• Mayor reporte de mejoría
• Bajos salarios de personal médico
• Ganancias en venta de genéricos
• Largos tiempos de espera e
insatisfacción en servicios públicos
• Mejor información del
diagnóstico y de los
medicamentos prescritos
• Mayor satisfacción con calidad
de los servicios
• Regulación laxa de consultorios y farmacias
Determinantes de la demanda
Resultados vs prestadores
públicos
MÉDICO DE
FARMACIA
• Ligera mayor propensión a
consultar nuevamente
• Menor gasto de transporte
16% del total de
consultas
Prescripción de
medicamentos
• Cercanía y bajo costo
Perfil predominante
• Mujeres jóvenes
• Menos gasto en
medicamentos que al acudir
con otros privados
• 67% de usuarias reciben 4 o
más medicamentos, contra
• Niños <10 años
• Residencia urbana
• Clase media
• Con seguridad social o Seguro Popular
54% en seguridad social
45% en Ssa
56% otros médicos privados
• Presentan un problema agudo de salud de
moderado a severo
Fuente: Modificado de Pérez R, Doubova S, Wirtz VJ, Servan E, Dreser A, Hernández M.. Effects of the expansion of doctors’ offices
adjacent to private pharmacies in Mexico: secondary data analysis of a national survey. BMJ Open 2014.
En la atención hospitalaria, entre 12% y 17% de los beneficiarios de las principales instituciones de
protección financiera pública acuden a atención hospitalaria privada, siendo la cifra mayor en el
caso de los derechohabientes del ISSSTE, que en términos generales son también los que cuentan
con mayores recursos económicos. Entre 5% y 8% de quienes se hospitalizan acuden a instituciones
públicas ajenas a su institución. Cabe señalar, no obstante, que la población no siempre acude con
la misma fuente de atención a la señalada para la última consulta u hospitalización. Bien pueden
acceder a servicios de primer nivel en el sector privado y a servicios de segundo nivel en el sector
público, o a combinar el acceso a servicios de salud de múltiples formas.
44
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 15. Distribución porcentual de la utilización de servicios según institución
Consulta externa
Hospitalización
Otros
9
Otros
9
IMSS
24
IMSS
36
Privados
17
Privados
39
SSA
28
SSA
38
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
Figura 16. Demanda de atención según institución de afiliación.
Privados
Seguro Popular
66
3
31
IMSS
65
4
31
ISSSTE
66
6
ATENCIÓN AMBULATORIA
Otra pública
28
Seguro Popular
80
8
12
IMSS
82
5
13
ISSSTE
75
0%
10%
20%
30%
40%
7
50%
60%
70%
Demanda de atención
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio .
45
80%
17
90% 100%
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Afiliación
Misma institución
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
La utilización de prestadores de servicios de salud privados es prevalente en todos los estratos
sociales, aun dentro de los grupos con protección financiera (Figura 17). Entre los beneficiarios
de la seguridad social del quintil de ingresos 1, el más pobre, el porcentaje que se ve obligado
a acudir a servicios fuera de su institución es de 23.5%, mientras que para aquellos en el quintil
5, el más rico, optan por el mismo 44.1%. Los quintiles 2 al 4 de los asegurados no muestran
diferencias importantes, siendo entre 31.5% y 35.2%. La utilización de médicos privados incrementa
gradualmente conforme sube el ingreso de los asegurados. No obstante, es importante desde el
quintil 1, con 15.8% del total, subiendo hasta 41.1% en el quintil superior.
Figura 17. Frecuencia del prestador de servicios de consulta externa según protección social y
quintil de ingreso
Prestador de servicios
Seguridad social
76.5
Servicios estatales y federales
67.3
69.8
64.8
64.1
55.9
23.7
26.8
29.7
28.8
58.6
1
7.8
2
39.6
33.7
55.0
44.1
50.6
47.0
30.5
23.6
20.4
15.8
5.9
5.4
3.0
1.7
3
4
5
1
71.5
67.6
41.1
%
86.3
82.8
77.8
68.5
7.7
Servicios privados
16.3
1.4
2.2
1.8
0.9
2
3
4
5
2.4
4.9
1.9
1
2
0.9
3
11.9
1.8
4
5
Quintil de ingreso
Seguridad social
Seguro Popular
Sin protección financiera
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
Entre los afiliados al Seguro Popular la utilización de servicios privados es de 20% en el quintil 1,
el más pobre. La utilización sube de manera gradual conforme sube el quintil de ingresos, con un
máximo de 44% en el quintil 5. La utilización de servicios estatales y federales de la Secretaría de
Salud decrece de manera concomitante. Entre la población sin protección financiera la utilización
de servicios privados es mucho más importante desde el quintil 1, con 51%, subiendo en dos
escalones para los quintiles 2 y 3 y luego para los quintiles 4 y 5, hasta 86%. La utilización de
servicios de la Secretaría de Salud decrece de manera concomitante.
El gasto de bolsillo en el que incurre la población al utilizar los servicios de consulta externa
privados o de otras instituciones públicas es importante. Una persona sin protección financiera
gasta $223 por consulta. En el caso de los asegurados al IMSS gastan en promedio $232, que
contrasta con los $15 cuando se atienden en el IMSS. Los afiliados a la seguridad social del quintil
46
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
1 –el más pobre– que demandan servicios de salud fuera de su institución, gastan en promedio
$205 por atenderse en servicios privados de salud (Figura 18), mientras que los del quintil 5, el más
rico, gastan $474, poco más del doble, pero con ingresos cinco veces superiores. Para la población
afiliada al Seguro Popular que utiliza servicios privados el gasto promedio en el quintil 1 es de
$154, cuando los afiliados del quintil 5 gastan $641. Parte del atractivo de los servicios médicos
adyacentes a farmacias es justamente reducir el gasto de bolsillo. Entre sus demandantes el gasto
total promedio es de $65 pesos, contra $420 pesos para otros prestadores privados.
Figura 18. Gasto de bolsillo promedio por consulta externa en servicios públicos y privados
según quintil de ingresos y fuente de protección financiera.
700
641
600
474
1
2
3
13
55
97
4
Seguridad Social
Seguro Popular
Ninguno
70
29
Público
5
77
26
Privado
91
Público
25
48
Privado
Privado
Público
38
35
9
Público
100
-
Protección
financiera
271
252 255
222 209
175
165 169
205
155
140
Privado
200
303
Público
300
437
366
400
Privado
Gasto$
500
5
Prestador y quintil de ingreso
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
Las preferencias de las personas con diferentes tipos de afiliación para acudir con un prestador
público (entiéndase el designado por su institución) o privado son diversas. Entre los afiliados
que utilizan los servicios públicos, la principal razón para ello es sencillamente estar afiliados,
reportado así por 66% de los usuarios. Al preguntar por otros motivos, 36% insiste en la gratuidad
y 39% menciona la cercanía. Entre los afiliados que utilizan servicios privados la principal razón de
su utilización es la rapidez de la atención, con 27% de las preferencias, seguido de la cercanía y
de la satisfacción con la atención, con 21%. La preferencia de conocer al prestador es mencionada
por 18% de quienes acuden con el prestador privado pero sólo por 4% de quienes van con el
prestador designado (Figura 19).
47
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 19. Preferencias otras que la afiliación para elegir a prestadores públicos o privados por
parte de la población con protección financiera en salud
45
40
39
36
% de usuarios
35
30
27
25
20
15
14
10
21
21
Es barato o gratis
Conoce al
prestador
Designados
16
Privados
5
4
5
-
18
Prestador de
servicios
Le gustó como lo
atienden
Está cerca
Lo atienden
rápido
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
El tiempo de espera para recibir consulta externa es una barrera importante al acceso de los
servicios de salud. Hasta 25% de los usuarios de la Secretaría de Salud deben ocupar la sala de
espera al menos dos horas antes de recibir atención médica, mientras que para los usuarios de la
seguridad social esta espera es de una hora con 48 minutos (Figura 20). En cambio, entre los que
asisten con los prestadores privados el tiempo se reduce. El 25% de los usuarios que más esperan
deben hacerlo al menos 30 minutos, reduciéndose a 25 minutos entre quienes acuden al médico
de farmacia.
Los usuarios valoran sus tiempos de espera y entre los afiliados al Seguro Popular y a la
seguridad social que acudieron a sus propios servicios, entre 44% y 39% consideran que sus
tiempos de espera fueron largos o muy largos, respectivamente (Figura 21). En cambio, quienes
acuden a los servicios privados reportan tiempos excesivos sólo entre 12% y 17%.
Una barrera adicional al acceso a los servicios médicos públicos que se erige en el contexto de
los tiempos de espera a los que obligan a sus usuarios es la amenaza de la pérdida de ingresos por
ausentismo laboral. El IMSS solamente paga 60% del salario a partir del cuarto día de enfermedad
de un derechohabiente, por lo que acudir a los servicios médicos del IMSS significa llegar tarde o
perder un día de trabajo, a costa del trabajador. Los beneficiarios del Seguro Popular no cuentan
con la prestación económica de discapacidad, lo cual sólo incrementa la importancia de obtener
atención médica expedita. El médico de farmacia, así, es una solución al dilema, ofreciendo 16%
de las consultas a nivel nacional, pero alcanzando un máximo de 26% en el Estado de México.35
35
ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
48
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 20. Tiempo de espera para recibir consulta externa entre prestadores públicos y
privados
10
Todos los prestadores
5
Médico de farmacia
5
Privados
20
Grupos de espera
10
25
25% esperaron hasta:
50% esperaron hasta:
10
25% esperaron al menos:
30
15
Seguridad social
60
30
108
15
SSA
-
20
60
40
60
120
80
100
120
Minutos de espera
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
Hoy en día no existen políticas ni programas para la integración de las redes públicas y privadas de
prestación de servicios de salud. Un usuario de servicios médicos que desee coordinar su atención
médica entre las redes segmentadas debe reiniciar sus trámites de ingreso, convirtiéndose en una
potencial barrera a la continuidad de la atención. No obstante, la evidencia aquí presentada sugiere
un alto grado de importancia del sector privado en la economía de la salud y su preponderancia
en la atención ambulatoria de primer contacto.
Cobertura de servicios
El Sistema Nacional de Salud ha logrado importantes avances en cobertura de intervenciones de
alta prioridad, sobre todo en el área de salud del niño y del adolescente y en la atención aguda del
adulto. La mortalidad en niños menores de cinco años se redujo de 47.1 por cada 1,000 nacidos vivos
en 1990, año de referencia para los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), a 16.7 en 2010.36 La
razón de mortalidad materna, si bien con mejoras importantes, no logró los ODM. En 1990 México
tenía una razón de mortalidad materna (RMM) de 61 muertes por cada 100 mil nacidos vivos.37
36
37
Dirección General de Evaluación del Desempeño, Rendición de Cuentas en Salud 2010. México, Secretaría de Salud, México 2011.
Cantón F, Gutiérrez G, Viguri R. La mortalidad materna y el aborto en México. Bol Méd Hosp Infant, México, 2012; 69(1):77–80.
49
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Para 2014, la RMM estimada fue de 39 por cada 100 mil nacidos vivos, casi el doble de la meta
establecida en el quinto ODM, de una reducción de ¾ respecto de 1990 para alcanzar 22 por cada
100 mil nacidos vivos en 2015.38
Figura 21. Porcentaje de usuarios que refieren un tiempo de espera largo o muy largo para
recibir atención médica según afiliación y prestador de servicios
44%
Afiliación
Seguro Popular
39%
Seguridad social
17%
Seguro Popular
Prestador
Público
Privado
12%
Seguridad social
0%
5%
10%
15%
20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
En la salud del niño, el tamiz neonatal muestra altas coberturas respecto a otros indicadores, con
oportunidades para mejorar en los esquemas de vacunación completos en menores de un año y
en niños de hasta dos años (Figura 22). En el grupo de adolescentes se identifican también áreas
de oportunidad en el fortalecimiento en los programas de salud reproductiva de los adolescentes
ya que 3 de cada 10 que iniciaron su vida sexual no usaron algún método de planificación familiar
y solo 1 de cada 3 adolescentes embarazadas iniciaron su control prenatal en el primer trimestre
de gestación. En el grupo de los adultos, las acciones de vacunación muestran un mayor avance,
con 70% en el caso del biológico de mayor cobertura.
Se hace notar la necesidad de fortalecer la acciones de detección oportuna en programas de
control de ECNT como diabetes, hipertensión, cáncer de mama y cáncer cérvico-uterino, ya que
con excepción de esta última, la detección tiene una cobertura menor al 30%. Como se analiza
más adelante, México alcanza una cobertura efectiva para el control de la diabetes de 45%, siendo
que 100% correspondería con la mejor práctica internacional, la cual se propone en 56.6% como
el promedio de lo alcanzado en Estados Unidos y Suecia.39,40
38
SINAVE. Informe Semanal de Vigilancia Epidemiológica. Defunciones maternas, México DF, 2015.
Ekström N, Svensson AM, Miftaraj M, Sundell KA, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Durability of oral
hypoglycemic agents in drug naive patients with type 2 diabetes: report from the Swedish National Diabetes Register (NDR).
BMJ Open Diabetes Research and Care 2015; 3:e000059. doi:10.1136/bmjdrc-2014-000059.
40 Ali M, Bullard B, Saaddine J, Cowie C, Imperatore J, Gregg E. Achievements of goals in US diabetes care 1999-2010. N Engl J
Med 2013;368:1613-24. DOI:10.1056/NEJMsa1213829.
39
50
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
La cobertura de intervenciones de salud de alta prioridad en México puede estimarse
en 56% del máximo posible, dadas las condiciones de la tecnología actual y suponiendo que
es posible poner en práctica modelos de atención que alcancen al total de la población. La
población con mejor cobertura es la de detección y prevención en niños y adolescentes,
con un promedio de 71%. Le sigue de cerca la prevención de enfermedades agudas en
el adulto, con 68%, en promedio. La atención de ECNT del adulto es claramente el área con
mayores oportunidades de mejora en la cobertura, alcanzando tan solo 28% de cobertura.
,
Figura 22. Cobertura de intervenciones específicas selectas en niños, adolescentes y adultos
en 2012
Cobertura de detección y prevención en
niños y adolescentes
Tamiz auditivo en niños <1
Tamiz neonatal en niños < 1
PF en adolescentes hombres en primera relación sexual
Control del niño <1 sano en el primer mes de vida
PF en adolescentes mujeres en primera relación sexual
Niños <2 con esquema de vacunación completo
Niños <1 con esquema de vacunación completo
Mujeres Adolescentes con atención prenatal en el
primer trimestre
Promedio
Cobertura de detección y prevención de
enfermedades agudas en adultos de 20 y más
%
97
90
85
77
67
65
61
26
71
Detección oportuna y prevención de enfermedades
%
crónicas en adultos (20 años y más en último año)
Hiperlipidemia
Sobrepeso y obesidad
CaMa por mastografía
Diabéticos en bajo riesgo (HbA1c<7)*
34
29
29
26
25
24
13
45
Promedio
28
Cáncer cérvicouterino
Hipertensión
CaMa por exploración clínica de senos
Diabetes
%
Atención profesional del parto
Atención prenatal en el primer trimestre
Vacunación contra tétanos
Vacunación contra influenza en mayores de 60
Vacunación contra neumococo en mayores de 60
Vacunación contra sarampión y rubeola (20-59)
95
84
70
59
53
49
Promedio
68
Cobertura promedio de
las intervenciones 56%
*Cobertura efectiva estimada sobre 56% máximo posible en la mejor práctica internacional, promediando los valores poblacionales
de EEUU y Suecia. Ver Ekström 2015 y Ali 2013.
Fuente: Elaboración propia basada en coberturas reportadas por ENSANUT 2012.
A continuación se analiza en mayor detalle la cobertura de detección y diagnóstico del cáncer de
mama, de la detección y control de la diabetes y de la medicina especializada para las enfermedades
isquémicas del corazón.
Cáncer de mama
El cáncer de mama es un problema con un rápido ascenso en las últimas décadas en México, por lo
que ya supera al cáncer cérvicouterino como causa de muerte, con lo que se convierte en la primera
causa de muerte de mujeres con cáncer. Si la enfermedad no puede ser prevenida, la detección
temprana es fundamental para lograr su remisión y evitar la mortalidad. Desafortunadamente al
bajo acceso a la atención de cáncer de mama ocasiona que solamente el 10% de los casos sean
51
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
diagnosticados en la etapa inicial de la enfermedad en nuestro país.41 Solamente 24.1% de las
mujeres en México cumplió la norma de acceso a la mastografía como método diagnóstico.42
La detección y el tratamiento del cáncer de mama es crítico en México, dado que es la
primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres. La capacidad de la infraestructura
en la Secretaría de Salud para tamizar cubre a 37% del total de las mujeres no aseguradas
de entre 40 y 69 años, identificadas por las normas oficiales de detección de cáncer de
mama; 15% de las que lo necesitan tienen acceso a una mastografía conforme a la norma,
4% pasan por una evaluación especializada por tratarse de casos sospechosos, 2% tienen un
diagnóstico confirmatorio y un crítico 1.2% reciben tratamiento oportunamente (Figura 23).43
Todos estos indicadores deberían ser de 100%. Analizando en más detalle el
acceso oportuno al tratamiento a partir del diagnóstico de la enfermedad44,
se observa una amplia variación en el número de días que transcurren entre el diagnóstico y
el inicio de tratamiento entre los diversos prestadores de servicios (Figura 24). Es de notarse
que el único prestador privado evaluado –FUCAM– muestra un mayor acercamiento al estándar
internacional de 45 días o menos entre diagnóstico e inicio de tratamiento, aun cuando tampoco
lo alcanza.
% de mujeres que acceden a la etapa
acorde a la norma
Figura 23. Decaimiento del acceso a tamizaje, diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama.
Mujeres de 40 a 60 años en la población de la Secretaria de Salud. 2011
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
37
15
Población blanco a
tamizar
Tamizaje
Mastografía
4
2
Evaluación
especializada
Estudio
patológico
1.2
Inicio de
tratamiento
Fuente. Modificado de: Uscanga et al., 2014.
El diagnóstico y acceso tardío a tratamiento tiene importantes consecuencias financieras. Sólo 10.1%
de las pacientes de cáncer de mama son atendidas en las etapas clínicas 0 ó I de su enfermedad,
41
Knaul F, Nigenda G, Lozano R, Arreola H, Langer A, Frenk J. Cáncer de mama en México: una prioridad apremiante.
Salud Pública de México; 2009; 51(supl 2):S334-35
42 ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
43 Uscanga-Sánchez S, Torres G, Llerenas A, Domínguez R, Lazcano E. Indicadores del proceso de tamizaje de cáncer de mama
en México: un estudio de caso. Salud Pública de México; 2014; 56(5):528-537
44 Lozano R, Aracena B, Orozco E, Franco F, Villarreal C, Garnelo N. Evaluación Externa del Fondo de Protección Contra Gastos
Catastróficos del Sistema de Protección Social de la salud 2013. México: Instituto Nacional de Salud Pública. 2013.
52
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
y hasta 51.4% son atendidas en la etapa IV (Figura 25). Este perfil contrasta con el que obtienen
las mujeres de origen hispánico en California, donde hasta 48.3% son diagnosticadas en la etapa
0 ó I.45 Vemos aquí una población similar a la mexicana, y con muy bajos niveles de protección
financiera. No obstante, sistemas de salud más competitivos logran enfocar las necesidades y
atender más oportunamente los padecimientos.
El diagnóstico oportuno del cáncer de mama mejoró lentamente en los cuatro años en los que
fue evaluado entre las pacientes protegidas por el Seguro Popular (Figura 26). El Seguro Popular
tardaría al menos 18 años para alcanzar el estándar de atención que reciben las mujeres hispanas
en California, de mantenerse las tendencias actuales de mejora.
Figura 24. Días promedio entre el diagnóstico de CaMa y el tratamiento, según la unidad de
atención de afiliadas al Seguro Popular. México 2012
Público
Privado
72
FUCAM
96
CE Durango
104
CE Michoacán
129
Inst. Jalicience
133
Inst. Guerrero
143
CE ISSEMYN
149
HG Yucatán
155
INCAN
161
CE Xalapa
185
HGM
191
HG Mexicali
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Días de espera
Fuente: Lozano et al., 2013.
El costo de la atención que debe sufragar el FPGC es de $32,648 para un tratamiento en la etapa
0 y de hasta $256,077 para un caso en la etapa IV. Considerando la sobrevida de las mujeres, el
FPGC debe gastar 22 veces menos por año de vida ganado para un cáncer de mama en la etapa 0
contra su atención en la etapa IV.46 El Seguro Popular podría ahorrar $209 millones –22% del gasto
actual, de lograr el estándar de atención a las mujeres hispanas en California.
45
Morris CR, Ramirez CN, Cook SN, Parikh-Patel A, Kizer KW, Bates JH, Snipes KP. Cancer Stage at Diagnosis. Sacramento,
CA: California Department of Public Health, California Cancer Registry, June 2013.
46 Lozano et al. 2013 Op. Cit.
53
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Diabetes
Se estima que en México viven alrededor de 10 millones de personas con diabetes, de las cuales
sólo se ha diagnosticado al 64%, esto es, a 6.4 millones, que representan 9.2% de la población
adulta mayor de 20 años.47 Las personas con diabetes encaran el reto de lograr el control de la
enfermedad a fin de evitar complicaciones y mejorar su productividad.
Las intervenciones para el control de la diabetes y la prevención de complicaciones tienen una
cobertura muy variada; 6.8% de la población con diabetes acceden a una medida tan fundamental
como es la recomendación de un plan de alimentación y ejercicio, si bien hasta 70.6% reciben
la prueba de colesterol y triglicéridos acorde a las normas. El déficit de hospitalizaciones queda
de manifiesto al observar el internamiento de 8.7 de cada 1000 diabéticos a nivel nacional, cifra
36.6% de la esperada en los países de la OCDE. Ello a pesar de que en México los diabéticos son
diagnosticados más jóvenes y viven, así, más tiempo con la enfermedad.48
Figura 25. Porcentaje de diagnóstico del CaMa según etapa en mujeres hispanas en California
(2009)* y en mujeres protegidas por el Seguro Popular en México (2010)**
38.0
40.0
34.3
35.0
30.1
30.0
%
Mujeres hispanas en CA
29.2
Mujeres protegidas por SP
25.0
20.0
18.2
12.8
15.0
10.4
10.0
5.0
-
8.6
7.5
2.2
0
5.5
4.3
I
II
III
Etapa de Dx del CaMa
IV
Sin
clasificar
Fuentes: * Morris CR, Ramirez et al. 2013; ** Lozano et al. 2013.
47
48
ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
OCDE, Cardiovascular Disease and Diabetes: Policies for Better Health and Quality of Care. Op. Cit.
54
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 26. Tendencia del diagnóstico de CaMa según etapa. Mujeres protegidas por el Seguro
Popular en México. 2007-2010
40.0
0
35.0
I
30.0
II
25.0
III
20.0
IV
15.0
Sin clasificar
10.0
5.0
-
2007
2008
2009
2010
Fuente: Lozano et al. 2013.
Las probabilidades de que los diabéticos reciban el total de pruebas e indicaciones en cada
consulta es de sólo 32% a nivel nacional, con un rango que va de 25% a 36% según prestador de
servicios de salud (Figura 27).
Figura 27. Cobertura de 13 intervenciones básicas para el control del paciente diabético según
institución. ENSANUT 2012.
40
% de diabéticos con cobertura total
35
36
32
29
30
25
25
20
15
10
5
0
Nacional
Servicios estatales
y federales
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
55
Seguridad social
Privado
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Respecto del control de los pacientes diabéticos diagnosticados, sólo 25.6% del total puede
considerarse exitoso.49 Están en alto riesgo de complicación 24.1% de los diabéticos, y en muy
alto riesgo de complicación 50.3% (Figura 28). Las personas diabéticas aseguradas por el Seguro
Popular tienen el mayor porcentaje de muy alto riesgo de complicaciones (52.6% del total). Cabe
notar, no obstante, que ningún sistema de salud en el mundo ha alcanzado el control de más de
60% de la población con diabetes. Así, Suecia y Estados Unidos logran un control máximo reciente
de 56.4% y 56.8% de sus poblaciones, respectivamente.50, 51 Como se propuso arriba, este nivel de
control puede considerarse como el máximo alcanzable con la tecnología y los mejores procesos
de atención disponibles. La cobertura efectiva en el control de la diabetes en México sería, entonces
de 45% del total de la población susceptible de ser controlada (25.5/56.6*100=45%).
Figura 28. Porcentaje de adultos con diabetes mellitus según categoría de riesgo por niveles
de hemoglobina glicosilada*
60
50.3
50
40
%
30
25.6
24.1
20
10
0
En riesgo bajo
(HbA1c < 7%
En riesgo alto
(HbA1c entre 7% y 9%)
En riesgo muy alto
(HbA1c entre > 9%)
*HbA1c refiere a la prueba de hemoglobina glicosilada que mide el control del diabético en los últimos tres meses y, con ello, el
riesgo de complicaciones. Fuente: Flores S, Saturno P, Reyes H et al. 2015.
La importancia de mejorar el control de la diabetes hacia los estándares internacionales se hace
evidente al analizar las complicaciones de la diabetes. Según datos de 2014, en México viven
alrededor de 900 000 personas amputadas,52 de las cuales 81% (es decir, 729 000 personas) padecen
49
Flores S, Saturno P, Reyes H, Barrientos T, Villalpando S, Hernández M.. Quality of Diabetes Care: The Challenges of an Increas
ing Epidemic in Mexico. Results from Two National Health Surveys (2006 and 2012). Plos One 2015; julio 31;10(7): e0133958. doi:
10.1371/journal.pone.0133958. eCollection 2015.
50 Ekström N, et al. Op. Cit.
51 Ali MK, et al. Op. Cit.
52 Vázquez Vela Sánchez E, Introducción al simposio Los amputados. Un reto para el Estado. México: Academia Nacional de
Medicina. 4 de marzo de 2015.
56
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
una enfermedad vascular secundaria a la diabetes e hipertensión.53 Se practican 75 amputaciones
diarias, de las cuales 90% se habrían prevenido de haberse atendido oportunamente la ampolla
en el pie que originó el trauma mayor. Sólo 10% de los individuos amputados reciben terapias de
rehabilitación efectiva, lo que favorece su productividad.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una de las complicaciones más severas de la diabetes.
Para 2010, ocupaba la cuarta causa de AVISA en México y tuvo el mayor incremento entre todas
las enfermedades respecto de 1990, con 262% (Figura 4).54 Para 2014, la IRC afectaba a 129 mil
mexicanos.55 El costo de la IRC para el IMSS se estimó en 5.4% del total de su gasto en salud.56
Para la Secretaría de Salud, este costo se estimó en sólo 1.1% ya que el Seguro Popular excluye
el financiamiento de la hemodiálisis. De incluirlo, consumiría $13 992 millones, lo equivalente a
129% del total de los recursos asignados al FPGC.57 La exclusión de este financiamiento deriva en
un mayor gasto de bolsillo para los pacientes y, sobre todo, en la falta de acceso a este servicio y
una muerte prematura.
Cardiopatía isquémica
La alta prevalencia de cardiopatía isquémica en México está en parte relacionada con la diabetes,
aunque tiene otros factores de riesgo en los hábitos de fumar, la dieta, la actividad física, entre
otros. La atención de la cardiopatía isquémica requiere del acceso a salas de hemodinámica para
hacer frente a los episodios agudos de la enfermedad. No obstante, el acceso es limitado tanto por
la geografía como por el número de hospitales que cuentan con ellas. Sólo 0.8% de los enfermos
con insuficiencia cardiaca crónica se hospitalizan en México por año, 33% de lo esperado para
los países de la OCDE. Las bajas tasas de hospitalización se reflejan también en una tasa de
mortalidad por infarto agudo al miocardio de 27.2% dentro de los 30 días siguientes a la primera
hospitalización, tres veces mayor que el promedio de la OCDE, de 7.9%.58
El sector público cuenta con 85 salas de hemodinámica–40% del total, mientras que el privado
cuenta con 123 para un 60% del total.59 De acuerdo con la OCDE en México para el año 2012
se contaba con un promedio de 2.9 angioplastias por cada 100,00 personas, mientras que el
promedio para la OCDE en 2009 fue de 188. El crecimiento que ha tenido México en el número
de procedimientos ha sido en promedio de 10%, por lo que si proyectamos este crecimiento
sostenido para alcanzar el promedio de la OCDE, a México le tomaría alrededor de 48 años a
partir del año 2012 para lograr el estándar internacional.
53
Híjar Medina M. Epidemiología de las amputaciones. Simposio Los amputados. Un reto para el Estado. México:
Academia Nacional de Medicina, 4 de marzo de 2015.
54 Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington. 2012.
55 López Cervantes M. En 2025 morirán 160 mil mexicanos por enfermedad renal crónica. México DF, La Jornada.
Viernes 6 de septiembre de 2013; 40.
56 Funsalud. Propuesta de paquetes de decisión para el Presupuesto Base Cero en preparación del Ejercicio Fiscal 2016, de los
principales programas presupuestarios en salud. México, Funsalud, mimeo, 2015.
57 González Block. Estudio de caso de la compra estratégica del Seguro Popular. México, mimeo, Organización Panamericana
de la Salud, 2014.
58 OCDE. Op.cit.
59 Sociedad de Cardiología Intervencionista de México. SOCIME, mayo 2015.
57
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Se ha estimado que de incrementar las angioplastias en dos y media veces, los AVISA perdidos
podrían disminuir 6%, ahorrando aproximadamente $5,850 millones de pesos en productividad
perdida anualmente. 60 Por lo que es importante que este tipo de procedimientos críticos se
hagan en la gran mayoría de las unidades de segundo y tercer nivel, ya que el costo beneficio es
positivo para el paciente y para el sistema de salud. El sector privado podría contribuir de manera
importante dada su alta concentración tecnológica, aplicando procedimientos innovadores
mínimamente invasivos.
Percepción de mejoría posterior a la atención médica
La percepción de la mejora por parte de los pacientes posterior a la atención médica es importante
indicador de la calidad de la atención, pues refleja tanto la recuperación de la salud como la
satisfacción con los servicios. Mientras que 74% de los asegurados y afiliados al Seguro Popular
que se atienden en instituciones públicas reportan mejoría, cuando se atienden con prestadores
privados su reporte de mejoría incrementa a 90%. La diferencia al reportar “mucha mejoría”
posterior a la consulta es más contrastante, siendo el caso de 5.9% entre los asegurados que se
atienden en la seguridad social, contra 15.9% de quienes acuden con un prestador privado.
El incremento en la probabilidad de reportar mejoría en la salud según el prestador de la
consulta puede apreciarse analizando la razón de momios que resulta al dividir los momios de
mejorar vs. no mejorar observados al interior de cada institución entre aquellos observados en
la institución para la que se reporta la menor mejoría, siendo el caso de aquellas agrupadas
bajo la seguridad social (Figura 29). La diferencia es grande sobre todo contra los prestadores
privados y máxime aquellos adyacentes a farmacias. Estas razones de momios son altamente
significativos (p=0.000) e independientes del sexo, de la condición socioeconómica del paciente y
de si el paciente se atiende por algún diagnóstico de enfermedad crónica u aguda. No obstante,
conforme se incrementa su edad disminuye la razón de momios, si bien en tan sólo 0.98% por
cada año de edad cumplido.
60 Asociación
Mexicana de Industrias Innovadoras de Dispositivos Médicos. AMID: su relevancia para la economía nacional y el
sistema de salud. México DF, AMID, 2015.
58
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 29. Razón de momios de reportar mejoría en la salud posterior a la atención ambulatoria
entre pacientes de la SSa y privados vs pacientes de la seguridad social (n=9,298; p=0.000)
3.4
3.5
2.7
seguridad social
Razón de Momios contra la
3
2.5
2
1.5
1.3
1
0.5
0
Secretaría de Salud
Médico privado
Médico de farmacia
Fuente: ENSANUT 2012. Procesamiento propio.
La contribución del médico privado y sobre todo del médico de farmacia a la calidad de la
atención debe ser analizada con mayor detalle, sobre todo para identificar la calidad en relación
a enfermedades específicas y parámetros de control que no pueden ser discernidos mediante el
reporte del paciente. No obstante, el análisis sugiere un importante contribución de los médicos
privados a la cobertura efectiva de las intervenciones, factor que contribuye a explicar la razón
por la que son demandados por un amplio segmento de la población, más allá de los menores
tiempos de atención que ofrecen respecto de los servicios públicos.
59
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Eje estratégico 2
Competencia en la gestión de fondos
públicos para contribuir a la inversión
y a la eficiencia de la asignación
hacia más y mejor salud
60
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
2.1 Definición del eje estratégico
La gestión de los recursos financieros del Sistema Nacional de Salud es una función clave para
lograr más y mejor salud. Incluye la recaudación fiscal o la contribución obligatoria a fondos
públicos, a la vez que la contribución voluntaria hacia fondos públicos o privados. Incluye también
la gestión financiera de los fondos, tanto para su inversión a largo plazo como para su asignación
a los proveedores de servicios de salud.
La gestión de los recursos financieros en México presenta grandes oportunidades para lograr
más y mejor salud, en la medida en que se realiza en el seno de grandes instituciones públicas que
integran también la definición de los derechos, la estimación de los recursos necesarios y, sobre
todo, la prestación de los servicios de salud.
La gestión financiera especializada y separada de las funciones no financieras es clave para
mejorar la eficiencia y la equidad del Sistema Nacional de Salud. También es importante considerar
la separación del financiamiento en cuatro funciones: el fondeo, garantizando la adecuada
recaudación, inversión y rendición de cuentas; la agencia, mediante la cual los beneficiarios son
representados ante los prestadores; el acceso a la red de prestadores de servicios de salud, para
la cual debe estructurarse la red mediante convenios y contratos de prestación, y la gestión del
riesgo asegurado, que debe garantizar la suficiencia de los fondos para cubrir las necesidades de
salud de los beneficiarios con estándares de calidad.
2.2. Conceptos clave
La mejor experiencia mundial y en particular en los países de la OCDE está dibujando un
“paradigma emergente”, también denominado de “pluralismo estructurado” con fuerte influencia
de la atención médica gestionada que se originó en Estados Unidos.61 En este nuevo paradigma
la definición de los derechos ciudadanos de salud y la estimación de los montos a ser recaudados
para su cumplimiento son responsabilidad de los órganos legislativos, los cuales aseguran una
amplia participación social y profesional y, así, establecen la legitimidad del sistema de salud.62 La
recaudación financiera es pública, obligatoria y progresiva, de fuentes fiscales, de descuentos de
nómina o de una combinación de ambas. Por su parte, las funciones de afiliación y representación,
de gestión del acceso a redes de prestadores y de gestión del riesgo asegurado son ejercidas
por instituciones públicas o privadas en competencia por la libre afiliación de los beneficiarios.
61
Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards an innovative model for health system reform in Latin America. Health
Policy 1997;41(1): 1-36.
62 Chernichovsky D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly. 2002;
80(1):5-40.
61
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
La prestación de servicios, a su vez, es ejercida por instituciones especializadas que colaboran en
redes de servicios integradas por los gestores financieros y que mantienen incentivos financieros
para la cobertura efectiva.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la cobertura universal de la protección
financiera de la salud como el acceso de toda la población, sin restricciones económicas, a los
servicios de salud priorizados.63, 64 La OMS propone tres dimensiones para planificar el avance y
evaluar el alcance del fondo mancomunado con relación a la cobertura universal: la población que
está cubierta por servicios esenciales sufragados por el fondo; los riesgos protegidos por servicios
de salud respecto del total que afectan a la población, y los costos a los que está expuesto el
usuario al momento de requerir los servicios respecto del total de los costos de los servicios
incluidos (Figura 30).
Figura 30. La cobertura universal de la protección financiera se define por tres dimensiones
de cobertura: población, servicios y costos
Reducir gastos de bolsillo
Mejorar
servicios
Extender
servicios a
población
no cubierta
Cubrir la mayor parte
de los costos mediante
fondos mancomunados
Fondos para la salud
suficientes y eficientes
Ofrecer servicios esenciales
de salud con cobertura efectiva
Ofrecer protección financiera al
total de la población
Fuente: OMS 2010.
Las tres dimensiones de la cobertura universal fueron concebidas en los años 40, cuando se
conformó el Servicio Nacional de Salud inglés con el lema “Todos los servicios para todos, gratuitos
al momento de uso”. La cobertura universal enfrenta hoy un contexto de ECNT, nuevas tecnologías
y recursos insuficientes. La población cambia rápidamente con la transición epidemiológica y la
63
Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial de la Salud. La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la
cobertura universal. OMS, Ginebra, 2010.
64 Aguilera N, Martínez G, Miranda M. Seguro social de salud. Bienestar y política social 2013; 9 (1): 45-67.
62
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
migración. Los riesgos a la salud se amplían con las ECNT a lo largo de una vida más larga y se
descubren con nuevas tecnologías de prevención, diagnóstico y tratamiento. Los costos deben
concebirse no sólo como barrera a la utilización e imperativo de equidad, sino también por la
suficiencia financiera, la justicia y la relación de costo efectividad de las intervenciones financiadas.
La protección financiera no incumbe sólo al individuo al momento del uso, cuanto que al Estado
y a las instituciones aseguradoras como agentes financieros.
En la experiencia de la mayoría de los países de la OCDE, las necesidades y los servicios
de salud por cubrir universalmente se definen explícitamente en los derechos (entitlements)
acordados democráticamente al más alto nivel político (Figura 31). Estos derechos –a diferencia de
los derechos más genéricos– ajustan de manera periódica la relación entre las necesidades y los
servicios de salud por protegerse, por un lado, y el financiamiento público disponible por el otro.
Los derechos definen, así, los riesgos de la salud que el fondo mancomunado habrá de cubrir para
toda la población, en función tanto de la incidencia y la prevalencia de las necesidades de salud,
como de los costos asociados a las intervenciones seleccionadas para su atención.
Figura 31. Principios de la organización del sistema de salud en el paradigma emergente de los
países de la OCDE
Derecho (entitlement) a un conjunto de
beneficios esenciales de salud
• Ajuste entre las necesidades de servicios y el
financiamiento público requerido
• Representación de ciudadanos en el Congreso
Financiamiento
• Público, obligatorio y progresivo
• Mancomunación nacional de
fondos
• Complementación por seguros
privados
Demanda
• Libre afiliación
a OGCA
• Libre elección
del proveedor
primario
Prestación
• Por prestadores públicos y privados en
competencia , salvo cuando no sea eficiente
• Representación de prestadores ante pagadores
Rectoría y supervisión como
función única y exclusiva del Estado
Organización de redes y gestión
de fondos
• Capitación ajustada por riesgo
• Entidades de organización y gestión del
consumo de la atención (OGCA)
agencias especializadas públicas o
privadas
en competencia, cuando sea posible
• Paquetes de atención adecuados a
poblaciones, con base en lineamiento
nacional
• Representación de los consumidores
ante pagadores
Fuente: Modificado de Chernichovsky 2002.
La cobertura universal exige, asimismo, identificar los servicios y las intervenciones de salud por
incluirse o excluirse para todos –atendiendo a las barreras aceptables de acceso en todas sus
dimensiones–, junto con la previsión del financiamiento necesario. Esta definición establece una
63
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
prima nacional por habitante que habrá de ponerse a disposición de los gestores financieros.
Establece también una amplia canasta de servicios, que en este nivel tiende a ser genérica, para
permitir que los gestores financieros la adecuen a las necesidades de las poblaciones específicas.
La experiencia internacional sugiere que es preferible enfocar la atención en los servicios excluidos,
y no tanto en los incluidos.
El gasto de bolsillo que cada individuo invierte en la búsqueda de atención a la salud es,
sin duda, el principal indicador del grado de protección financiera de una población. En efecto,
el gasto de bolsillo predispone al retraso de la búsqueda de la atención y a la complicación
y el encarecimiento de los problemas de salud. El gasto de bolsillo determina también gastos
catastróficos y de carácter empobrecedor para la economía doméstica.
La cobertura universal procura disminuir el gasto de bolsillo por dos vías: al reducir el aporte
monetario en el momento de recibir la atención para los servicios esenciales cubiertos, y al
extender la cobertura universal a una mayor gama de servicios.
La experiencia de los países de la OCDE sugiere que el financiamiento público vinculado a la
prestación eficiente de servicios de salud reduce el gasto de bolsillo e incrementa la mancomunación
nacional de contribuciones. Al mejorarse la mancomunación y la satisfacción por los servicios, se
hace posible introducir copagos para mejorar el acceso pertinente y oportuno a los paquetes de
servicios cubiertos. Las personas siguen siendo responsables de cubrir de su bolsillo, mediante
donativos o con seguros privados complementarios, el costo de las intervenciones que no están
universalmente cubiertas o incluso una parte de los copagos.
Las exigencias de la cobertura universal y la presión de costos están llevando a los distintos
fondos de seguridad social que operan dentro de un país a competir entre sí mediante la apertura
a la libre afiliación de los beneficiarios. Tal ha sido la experiencia en Alemania y Argentina en
los años 90 y en esta década el caso de Uruguay. Colombia logró la cobertura universal con la
apertura de los fondos de la seguridad social, pero sobre todo ampliando la cobertura mediante
la participación de aseguradoras privadas en la gestión de los fondos públicos.
La competencia entre fondos introduce un incentivo para que las instituciones procuren afiliar
a grupos sociales con buenas condiciones de salud o que no son propensos a utilizar servicios – la
llamada selección de riesgos. Para establecer incentivos hacia la cobertura universal los gobiernos
han introducido fondos nacionales de compensación de riesgos. Estos fondos compensan a las
aseguradoras que tienen mayor riesgo asegurado y disminuyen la contribución de las que tienen
menores riesgos, definidos por edad, sexo, ingresos, discapacidad y, crecientemente, por ECNT
pre-existentes o procedimientos de alto costo.
La competencia se convierte, así, en un mecanismo en favor de la eficiencia, al obligar a
consolidar fondos de tamaño óptimo para gestionar el riesgo. Se observa incluso una tendencia
a que los fondos de la seguridad social y las aseguradoras privadas operen con las mismas reglas.
Importantemente, la competencia es dirigida por los beneficiarios al momento de la libre elección
de la institución que gestionará su cápita.
La gestión financiera que realiza cada fondo incluye las tres funciones de agencia, acceso y
gestión del riesgo ya descritas. En los países de la OCDE como en Colombia y otros países de
64
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
nuestra región, la especialización de agentes y herramientas para el ejercicio de estas funciones
ha probado ser fundamental para lograr los objetivos de la cobertura universal. Así, más que
limitarse a ser fondos de seguros o “aseguradoras” con un enfoque de indemnización de daños,
estas instituciones enfocan la organización y gestión del consumo de la atención (OGCA),
competencias que también han sido denominadas “de articulación” 65 (Figura 32). Las articuladoras
tienden –aunque no necesariamente– a especializarse en la gestión financiera, separándose de la
recaudación y salvaguarda del fondo mancomunado.
Figura 32. Funciones de las articuladoras para la gestión financiera entre los actores del
sistema de salud
Rectoría
• Gestión del padrón de beneficiarios
• Asignación de fondos capitados
• Integración de redes de
• Garantía de acceso a los Servicios
de Salud Universales con Calidad
• Apoyo a la certificación de
Aseguramiento
proveedores
Demanda
Contribución
• Afiliación a planes de servicios
• Elección del proveedor
• Gestión de la calidad
proveedores
• Contratación y pago
• Gestión de riesgos
Prestación
Fuente: Modificado de Londoño y Frank 1997.
Las OGCA responden por el cumplimiento de los derechos de salud al afiliar y conformar el
padrón de beneficiarios, al recaudar y salvaguardar los fondos cuando así lo hacen, al gestionar
el reaseguro o al apoyar a las autoridades en la acreditación de los prestadores de servicios. Las
OGCA o articuladoras facilitan el acceso oportuno a los servicios de salud, conformando redes
de prestadores de servicios y apoyando la demanda del plan integral de salud. Las articuladoras
pueden adaptar el plan esencial de salud para responder a las necesidades de su población.
Las articuladoras gestionan el riesgo cubierto monitorizando la incidencia de las necesidades
de salud de más alta prioridad, el acceso a los servicios, la cobertura efectiva y la utilización de los
recursos financieros. Sobre esta base, diseñan incentivos tanto para los prestadores de servicios
como para los beneficiarios, promoviendo el enfoque de riesgos. Los fondos mancomunados y
las articuladoras se están abocando cada vez más a la puesta en marcha de programas de gestión
de las ECNT para la selección positiva de riesgos mediante primas especiales, y para la gestión
financiera especializada.66
65
66
Londoño JL, Frenk J. Op. Cit.
Stock S, Starke D, Altenhofen L, Hansen L. Disease-Management Programs. Can Improve Quality of Care for the Chronically
Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study from Germany. Commonwealth Fund, 2011; 1560(24).
65
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Cabe mencionar el caso de la gestión de las ECNT por la seguridad social alemana. La gestión
de enfermedades por parte de los fondos alemanes combina el pago de primas o subsidios
etiquetados, por un lado, con el monitoreo de costos, la coordinación de los procesos de atención
y la evaluación de resultados en salud, por el otro. De esta forma, se constituyen programas
de gestión de enfermedades (PGE) que promueven la selección positiva de riesgos por parte
de las aseguradoras. La ley asigna a las aseguradoras una compensación equivalente a 40%
del total de los gastos para los afiliados que participen en el programa. Y dirige los PGE tanto
para la coordinación entre los diversos actores –para mejorar la calidad de la atención–como
para el empoderamiento de los pacientes. Los incentivos financieros gestionados por los fondos
estatutarios incluyen la exención de copagos de consulta externa para los pacientes afiliados, y
para los médicos, del pago por servicios de información, educación, consejería o por la referencia
a especialistas. Las evaluaciones revelan cambios positivos en los rubros de mortalidad, estilos de
vida, procesos de atención y, sobre todo, control de enfermedades como la diabetes, así como en
la reducción de costos para los fondos.
Pueden distinguirse tres grandes escenarios de competencia, dependiendo del reconocimiento
de dos mercados para la gestión de los fondos públicos (Figura 33).
Figura 33. Modelos de competencia en la gestión de fondos públicos y prestación de servicios.
Experiencia de la OCDE y otros países
er
Con 1
mercado
Doble
mercado
Con 2º
mercado
Institución de financiamiento público
Articuladoras
1 er mercado:
Las aseguradoras
compiten por el
financiamiento
Articuladoras
2º mercado:
Los prestadores
compiten por el
financiamiento
Articuladoras
Red de proveedores
Perú, Turquía,
EEUU
Red de proveedores
Red de proveedores
Colombia, Chile,
Argentina, Alemania
España, Reino Unido
Modificado de Chernichovsky, 2002.
Un primer mercado establece la competencia en la gestión financiera de los fondos públicos entre
las articuladoras, manteniendo la integración vertical entre las articuladoras y los prestadores de
servicios de salud. Ejemplo de esta forma de articulación en los países de la OCDE es el de las
organizaciones para el mantenimiento de la salud de Estados Unidos como Kaiser Permanente,
66
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
quienes compiten por fondos públicos de MedicAid y MediCare e integran la prestación de la
mayor parte de los servicios médicos.67 Cabe mencionar, no obstante, que en este ejemplo la
empresa separa a su interior estas dos funciones en distintas subsidiarias.
En América Latina un ejemplo de este mercado son las empresas de prestación de servicios
de salud (EPS) o “prepagas” como existen en Perú y Argentina así como las Instituciones de
Seguros Especializadas en Salud (ISES) en México.68 En Perú las EPS reciben 25% de la contribución
obligatoria a la seguridad social para gestionar servicios de salud de primer nivel de atención y
de baja complejidad hospitalaria, refiriendo a la red pública para otros servicios. En Argentina
empresas de seguros privadas compiten por los fondos de contribución obligatoria a la seguridad
social para ofrecer servicios integrales de salud dentro o fuera de la empresa. En México este
mercado se evidencia en los esquemas de reversión de cuotas del IMSS, donde las empresas
asignan los recursos a las ISES o bien los administran bajo diversas modalidades.
La competencia en el primer mercado puede ser por una prima fija ajustada o no por riesgos,
o bien por las cuotas de contribución ajustadas por ingresos. En el caso de los Estados Unidos,
la cuota de MedicAid y MediCare es fija.69 En todos los casos latinoamericanos mencionados, la
competencia es por reclutar a los contribuyentes de mayores ingresos. Así, el mercado tiende a
segmentar a las poblaciones según sus ingresos, lo cual limita el alcance del mercado. Además, los
fondos públicos tienden a perder a los contribuyentes de mayores ingresos. En el caso de México,
el IMSS se ha protegido de esta tendencia reteniendo el control sobre el esquema de reversión de
cuotas, limitándolo a empresas con demostrada capacidad de prestación de servicios propios.70
Un segundo mercado establece la competencia entre la gestión financiera y la prestación de
servicios de salud. Cuando sólo existe el segundo mercado los fondos públicos son asignados a
articuladoras públicas con base en criterios de cobertura regional de la población acorde a sus
necesidades de salud. Las articuladoras, a su vez, asignan los fondos mediante cápitas o pago
por servicios a un mercado de prestadores públicos y privados. La competencia se instituye de
diversas formas, entre ellas abriendo la libre elección del prestador primario o incluso hospitalario,
lo cual determina la asignación de una cápita ajustada por riesgo o de un pago por desempeño.
La calidad y oportunidad del desempeño por prestadores primarios es un criterio complementario
para el pago.
Un ejemplo de la apertura al segundo mercado en los países de la OCDE es el Reino Unido,
donde Grupos de Compra Clínica compran servicios fundamentalmente de prestadores privados
en primer nivel y públicos y privados en segundo nivel con base en los diferentes tipos de contrato
mencionados.71
En México el segundo mercado opera con el Seguro Popular. El Congreso asigna una cápita
a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) por cada persona afiliada por los
67
Isham GJ. La experiencia del sistema Kaiser Permanente y el Plan de Salud de la Fundación Kaiser. En: González Block,
2014. Op.Cit.
68 González MA, Martínez G. (Coords). Hacia la cobertura universal de la protección financiera de la salud en México.
Tendencias y oportunidades para la colaboración público-privada. México, AMIS, 2015, p. 64.
69 Ibid. p. 58.
70 Ibid. p. 43.
71 Charlesworth A, Kelly E. Competition in UK health care. London Institute for Fiscal Studies & Nuffield. London, Trust, 2013.
67
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS). La CNPSS asigna una parte de esta
cápita al Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos (FPGC) y otra parte a los REPSS para
la prestación de servicios del Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES). Estos
recursos pueden ser ejercidos libremente, ya sea para subsidiar los servicios públicos con base en
el logro de metas de servicios para los afiliados, o bien para comprar servicios privados de salud
con base en el pago por servicios o incluso mediante el pago de cápitas. La CNPSS y los REPSS
cuentan con los incentivos para equilibrar a los prestadores públicos y privados para lograr el
mayor impacto por el dinero.
La combinación del primer y del segundo mercado da lugar a un tercer modelo, evidentemente
con mayor competitividad. En los países de la OCDE el caso prototípico es el de Alemania.72 El primer
mercado se establece con base en la competencia entre los llamados fondos estatutarios por la
libre afiliación de los beneficiarios, con base en cuotas variables obrero-patronales que responden
a las necesidades de salud de la población cubierta. La población contribuye directamente a
los fondos estatutarios que les ofrecen los servicios deseados con la cuota más económica. La
calidad y amplitud de los servicios está regulada públicamente. La selección de riesgos es también
regulada mediante un fondo de compensación, que incluye una prima para la selección positiva
de pacientes con ECNT bajo los PGE ya descritos. El segundo mercado se establece con base en
la contratación de servicios privados de salud. El caso de Alemania separa la contratación de los
médicos de primer contacto de la contratación de servicios hospitalarios, de tal suerte que los
fondos estatutarios retienen un alto nivel de control sobre la articulación de la red de prestadores,
aunque esto puede convertirse también en una barrera para la continuidad de la atención.
La combinación de los dos mercados en América Latina se manifiesta en Colombia, Uruguay,
Chile y Argentina. A diferencia del caso alemán, la contribución obrero-patronal tiende a darse con
base en cuotas fijas progresivas –caso de Colombia y Uruguay, manteniéndose una contribución
variable en el caso de Chile y Argentina acorde a la reversión de cuotas ya descrita.73 En Colombia y
Chile la contribución se hace directo a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) o a las Instituciones
de Salud Previsional (ISAPRE), mientras que en Uruguay la contribución se hace a un fondo nacional
estrechamente vinculado a la recaudación fiscal, el cual asigna una prima ajustada por riego a los
planes de salud según la libre elección de los beneficiarios. El segundo mercado se implementa
mediante la contratación de prestadores con diferentes grados de integración de servicios. El
caso uruguayo promete la mayor eficiencia financiera y de equidad, así como también la mayor
transparencia en la asignación financiera.
La competencia entre instituciones articuladoras en el ejercicio de la gestión financiera tiende
a mejorar las competencias para el ejercicio de las funciones de afiliación y representación, de
gestión del acceso y de gestión del riesgo asegurado. Ello en la medida en que la competencia
establece claros incentivos para maximizar la afiliación de los potenciales beneficiarios, para
brindar los servicios de salud que cumplan con las necesidades y expectativas y para hacer todo
esto a un costo que no rebase la prima de cotización a largo plazo.
72
73
González MA y Martínez G. Op. Cit. p. 56.
Ibid. pp. 59-64.
68
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
2.3. Importancia y magnitud del eje estratégico
El Sistema Nacional de Salud encara importantes retos para lograr la cobertura universal señalada
en el Plan Nacional de Desarrollo 2012-2018. El financiamiento del Sistema Nacional de Salud es
de carácter público para sólo 52% de sus recursos, porcentaje más bajo antes de Chile y Estados
Unidos respecto del financiamiento total en los países de la OCDE.
El Sistema Nacional de Salud Universal propuesto en el Plan Nacional de Desarrollo 2012-2018
tiene el reto de canalizar el crecimiento del gasto público y de procurar una relación eficiente con
el gasto privado, para ampliar y profundizar la protección social de la salud y garantizar el acceso
y la cobertura efectiva de las cada vez más complejas necesidades de salud.
Para alcanzar el Sistema Nacional de Salud Universal se deben considerar políticas para la
cobertura de la protección financiera de la salud a lo largo de la población, los servicios y los costos
cubiertos. La cobertura universal de la protección financiera de la salud es clave para aprovechar el
bono demográfico del cual goza hoy México, a la vez que para brindar los servicios sociales y de
salud que favorezcan el envejecimiento saludable de la población. La cobertura universal es clave,
también, para enfrentar la epidemia de ECNT, sobre todo el cáncer en todas sus manifestaciones,
la diabetes, la insuficiencia renal crónica y las enfermedades isquémicas del corazón.
Para que la protección financiera sea efectiva, es necesario que el costo no represente una
barrera para el usuario en el momento de acceder a los servicios, y también que éstos logren
estándares internacionales de acceso y calidad. La protección financiera demanda una gestión
integral que lleve al fondeo suficiente de servicios definidos y de costos conocidos, así como a la
asignación eficiente a programas y servicios de salud diseñados para prevenir y controlar las ECNT.
La recaudación y la gestión de los fondos públicos ha sido realizada de manera integral por
organismos alineados al Apartado A (trabajadores privados) o el Apartado B (trabajadores públicos)
del Art. 123 Constitucional, así como al Art. 4º Constitucional (no asegurados) y a los artículos que
rigen las relaciones laborales de los diferentes órdenes de gobierno.
El IMSS, el ISSSTE, la Secretaría de Salud federal, los gobiernos estatales y la Comisión Nacional
de Protección Social en Salud (CNPSS) son las principales instituciones responsables por el
financiamiento público de los servicios de salud. Ejercen tres grandes funciones: la función de ser
agentes de los beneficiarios ante los prestadores de servicios de salud; la función de garantizar
el acceso a los servicios de salud comprometidos mediante la gestión financiera de la red de
prestadores, y la función de gestionar el riesgo asegurado para garantizar la suficiencia de los
fondos para cubrir las necesidades de salud con estándares de calidad.
Salvo por la CNPSS, las instituciones señaladas son también las principales responsables de las
funciones no financieras relacionadas con la estructuración del sistema de salud. Así, definen los
servicios de salud que son ofrecidos a sus beneficiarios y se encargan de su prestación directa de
servicios para la mayor parte de las necesidades de salud.
La definición de beneficios y la prestación directa de servicios de salud implica conflictos de
interés respecto de las funciones financieras, además de significar un reto al cabal cumplimiento
del conjunto de responsabilidades. Al estar encargados de la definición y de la prestación de
69
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
los servicios prestados, las instituciones no tienen la obligación de definir y asignar una cápita
por beneficiario suficiente para cubrir las necesidades cubiertas. Tampoco se hace explícito un
mecanismo para responder por su cabal cumplimiento. Todas las instituciones públicas salvo la
CNPSS se rigen por una cartera implícita de servicios de salud, sin claras exclusiones. Así, resulta
problemático responder por la entrega del total de los servicios comprometidos en función
de las necesidades y de criterios de calidad. No existe al interior de las instituciones órganos
especializados ni siquiera responsabilizados por la definición de los beneficios cubiertos ni por su
costeo, más allá de órganos enfocados a la programación de actividades.
La integración vertical exacerba la presión por la prestación directa de servicios, función
que prima sobre las funciones financieras y obliga a dedicar el principal esfuerzo de gestión
hacia la prestación de servicios. En ausencia de competencia, las soluciones administrativas son
insuficientes para responder a los retos de la justicia en la entrega de beneficios comprometidos
y de la eficiencia en la prestación de servicios de salud.
La integración vertical de las funciones de derechos, financiamiento y prestación, así como
de las propias funciones financieras, significa una amenaza al cumplimiento de los derechos
ciudadanos y laborales y limita la eficiencia financiera, entregando menos salud de lo que podría
esperarse por el dinero invertido.
2.4 Retos a la cobertura universal de la protección financiera
Población cubierta
La definición de los derechos de salud específicos implica importantes retos, toda vez que la
Constitución fragmenta su protección en los artículos cuarto y 123, al tiempo que este último protege la salud en función del estatus laboral de las personas. Además, no especifica la protección
financiera de los trabajadores de los gobiernos estatales y municipales, y deja en la indefinición
los derechos de los trabajadores por su cuenta y microempresarios que cada vez cobran mayor
importancia en el país. Así, la Ley General de Salud, en su artículo 77 Bis, se ocupa del derecho a
la protección financiera de la población excluida mediante el Sistema de Protección Social de la
Salud (SPSS).
Un reto a la segmentación de los derechos de acceso a la seguridad social es la alta rotación
de los trabajadores entre sectores del mercado laboral y, así, dentro y fuera de las instituciones
de seguridad social, sobre todo del IMSS. Anualmente, aproximadamente 16% de los afiliados al
IMSS son de nuevo ingreso, mientras que en el mismo lapso 14% pierden la afiliación al salir del
mercado formal privado (Figura 34).74 Entre los trabajadores hasta con tres salarios mínimos la
rotación es de 25% y 20%, respectivamente.
74
Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la
salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México 2011;147(6): 455-468.
70
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Datos más recientes indican que, para 2013, del total de los trabajadores que han cotizado
al IMSS y que tienen entre 14 y 59 años (esto es, que están económicamente activos), sólo 52%
siguen cotizando.75 El resto ha pasado a laborar fuera del sector asalariado privado o bien ha
dejado el mercado laboral. Poco más de la mitad de ellos –54%– cotizaron menos de ocho años,
y 33% lo hicieron menos de cuatro años.
Figura 34. Cambio en el aseguramiento en un año al interior de la seguridad social. México,
2005 II y 2006 II
Bajos ingresos
Hasta 3 salarios mínimos, 37% del total
Todos los asegurados
Pierden
seguridad
social
14%
Pierden
seguridad social
20%
Nuevos
asegurados
16%
Se mantienen
con seguridad
social 55%
Se mantienen
con seguridad social
70%
Nuevos
asegurados
25%
Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o
de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011.
La identificación de la cobertura poblacional con fondos mancomunados para la salud es clave
para las políticas de protección financiera. La información más confiable está disponible para
2012.76 Del total de la población nacional de 117 millones de personas, 98 millones –84%, contaban
con protección financiera en salud. La población protegida se divide entre las instituciones de la
seguridad social, con 52 millones de personas o 44.4% del total nacional, y el Seguro Popular, con
46.3 millones de personas protegidas o 39.6% del total (Figura 35).
Quedaban sin protección financiera para 2012 un total de 18.7 millones de personas, el 16%
del total nacional, que podrían ascender a 19.3 millones para 2015. Aplicando este porcentaje al
total a la población para 2015 – de 121 millones, y suponiendo que no se han dado importantes
modificaciones para incrementar la cobertura más allá del crecimiento de la población, la población
desprotegida actual puede estimarse en 19.3 millones de personas.
75
76
INEGI. Encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social 2013. ENESS. Tabulados básicos. México, INEGI, 2014.
González MA y Martínez G. Op Cit. p. 30.
71
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Si bien el total de población que carece de una asignación explícita para protección financiera
es de 16% del total, una proporción mayor se percibe sin este beneficio. Así, ENSANUT reporta que
25% de la población se percibe sin protección financiera.
Figura 35. Población según fuente de la protección financiera. México, 2012
Sin protección
financiera
16%
Seguridad social
44%
Seguro Popular
40%
Fuentes: González Block y Martinez 2015 basado en SSa, Dirección General de Información en Salud. Comisión Nacional de
Protección en Salud 2013. Auditoría Superior de la Federación.
En 2013, los seguros privados cubrieron con pólizas de salud de diversos tipos a 9.1 millones de
personas, es decir, a 7.6% de la población. Debe considerarse que un número indeterminado de
pólizas son contratadas por población ya cubierta por las instituciones públicas y, por consiguiente,
no puede agregarse al total de la protección financiera. La población cubierta por seguros privados
era de 3.1 millones en 2003, lo que representa un incremento de 194% respecto de su nivel diez
años atrás.77
Gastos cubiertos
La tendencia de la mancomunación de fondos de salud y de su gasto tuvo, desde 1995, un
incremento sostenido de 7.3% anuales, para alcanzar, en 2013, un billón (millón de millones) de
pesos (Figura 36). Como proporción del PIB, el gasto pasó de 4.1% en 1995 a 6.24% en 2013. El
gasto público ha mostrado una tendencia de crecimiento más acentuada: en 2013 representó
51.7% del total. El gasto privado asegurado, por su parte, pasó de 1.7% del gasto total en salud en
1995 y 2.5% en 2000, a 4.1% en 2013, mostrando así un incremento mayor.
Cabe sugerir que la tendencia constante de incremento no coincide con la expectativa de
una mayor demanda de servicios de salud para la atención de ECNT. Habría de observarse una
tendencia geométrica, dado que entre 1990 y 2010 las ECNT pasaron de 48% a 72% de los AVISA.78
77 Asociación
Mexicana de Instituciones de Seguros. Seguros médicos. Gastos médicos mayores y salud. México DF, AMIS.
Diciembre de 2014.
78 Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
72
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 36. Gasto en salud según fuente. México, 1995-2013. Millones de pesos de 2013
Millones de pesos de 2013
1,000,000
800,000
Gasto total en salud
600,000
Gasto público
Gasto de bolsillo
400,000
Gasto privado asegurado
200,000
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: OMS. World Health Expenditure Database.
El gasto en salud fue proyectado por Aguilera y colaboradores en diferentes escenarios para
2030, considerando el envejecimiento acelerado de la población mexicana, diferentes opciones
de crecimiento económico y de elasticidad-ingreso, y el mayor costo de la tecnología. 79 En el
escenario más conservador el gasto alcanzará 6.3% del PIB –muy próximo a lo que ahora se gasta,
y en el más optimista habría un gasto de 11.2% del PIB, en un contexto de crecimiento económico
de 5% anual del PIB y una vigorosa política de gasto público en salud apuntando hacia un Sistema
Nacional de Salud integrado. Un escenario realista es que el gasto en salud alcance 7.8% del
PIB en 2030, al promedio de los países de la OCDE exceptuando a los Estados Unidos. En este
escenario la población habrá envejecido conforme a las tendencias actuales e incidirá también el
mayor costo de la tecnología. El gasto público habría aumentado en proporción al privado para
establecer una relación 70-30, incrementando también la eficiencia del gasto.
El crecimiento del gasto en salud es una necesidad imperiosa, no sólo para hacer frente a
las necesidades de inversión apuntadas anteriormente, sino también para solventar los déficits
corrientes de las instituciones públicas. El IMSS estima que el déficit actual de operación del Seguro
de Enfermedades y Maternidad (SEM) es de 22% de sus ingresos, y hasta de 291% considerando
el déficit del régimen de pensiones de los trabajadores del IMSS.80 Entre 2014 y 2030 el SEM
acumulará un déficit de $2.2 millones de millones de pesos a valor presente, equivalente a 12.4%
del PIB de 2013. Cerca de dos tercios se acumularán en el fondo para pensionados y un tercio
en el fondo para asegurados. Para el Seguro de Salud para la Familia –el seguro voluntario del
IMSS– se estima un déficit de $206.7 mil millones para el mismo periodo, equivalente a 1.2% del
PIB. En total, el déficit acumulado en salud por el IMSS hacia 2030 será de 13.6% del PIB anual del
país (Figura 37).81
79 Aguilera
N, Scott J. Análisis de la factibilidad de construir un sistema integrado de salud: implicaciones financieras y
distributivas. Bienestar y política Social 2011;7(1) 25-48.
80 IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión. México DF, IMSS, 2014.
81 Ibid. p. 32.
73
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 37. Déficit del seguro de enfermedades y maternidad del IMSS según tipo de
derechohabiencia. 2014-2050
250,000
Millones de pesos de 2014
204,584
200,000
Total
Pensionados
150,000
111,864
100,000
76,132
Asegurado
53,083
50,000
0
2014
2015
2017
2018
2020
2025
2030 2035 2040 2045 2050
Fuente: IMSS 2014.
En 2014 el IMSS le propuso al Congreso dos opciones para hacer frente a este déficit, más allá
de las mejoras en la eficiencia. La primera es establecer una prima de reparto creciente, que para
2015 incremente la prima de contribución de 12.3% a 15.9% y para 2050 a 18.6%. La segunda
opción sería fijar una prima media nivelada de 17.1% a partir de 2015, sostenida hasta 2050, la cual
respecto de la cotización actual significa un aumento de 39%.82
La proyección de recursos e inversión estimados para el análisis del eje estratégico de la red
de servicios de salud en este documento son congruentes con las estimaciones de Aguilera y del
IMSS ahora discutidas. La previsión del riesgo por las cinco principales ECNT proyectan duplicar
el gasto para 2030 e incrementarlo en 4.6 veces para 2050.83 Los escenarios elaborados en este
documento con base en países de referencia para 2030 apuntan a una inversión en infraestructura
hospitalaria y en recursos humanos acumulada de 9.5% del PIB de 2013, y de hasta 25.4% para
2030.
Gasto en salud según fuente
La tendencia de la composición del gasto en salud ha favorecido ligeramente a la fuente pública,
que pasó de 42.1% en 1995 y 46.6% en 2000 a 51.7% en 2013. En 2011 el gasto privado dejó de ser
mayoritario para representar, en 2013, 48.3% del total. La tendencia deja ver la contribución de las
políticas de gasto público en salud, en particular del SPSS, aun cuando la inercia del gasto privado
persiste.
82
83
Ibid. p. 110.
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano
del Seguro Social. 2012-2013. México DF, IMSS, 2013.
74
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
El gasto privado asegurado, por su parte, tuvo un incremento importante, aunque a partir de
una base mucho más reducida, al pasar de 1.7% del gasto total en salud en 1995 y 2.5% en 2000 a
4.1% en 2013. El cambio entre 2000 y 2013 fue de 65%. El gasto privado de bolsillo ha decrecido de
56.2% del total en 1995, a 50.9% en 2000, y hasta 44.1% en 2013. No obstante, su nivel – $427,000
millones de pesos, su alto porcentaje y su lenta reducción en incluso repunte en los últimos años
son preocupantes, si bien se ha reducido el gasto catastrófico y empobrecedor.84
Los niveles y tendencias del gasto de bolsillo sugieren que el creciente costo de las ECNT está
siendo absorbido en buena medida por esta fuente. Ello con el consecuente efecto negativo
sobre la capacidad para organizar la oferta y demanda de servicios hacia la cobertura efectiva y
la prevención y control de las ECNT. El porcentaje del gasto de bolsillo respecto del gasto total en
salud de México es de los más elevados entre los países de la OCDE y a nivel mundial (Figura 38).
El promedio de la OCDE es de 19.0%, contra 45.2% en México para 2012 y 44.1% en 2013, el más
alto por mucho de todos los países. Sólo países de ingresos medios bajos y bajos a nivel mundial
tienen gastos de bolsillo de 40% o más del gasto total.
Considerando el promedio de gasto de bolsillo de los países de la OCDE de 19% como un nivel
de gasto apropiado para complementar los esquemas de protección financiera, AMIS y Funsalud
proponen que la diferencia respecto del gasto de bolsillo de México de 44% –25%– es un gasto
inapropiado, sea porque es redundante de la protección financiera o bien porque recae en las
personas sin este beneficio.85 Este gasto equivale al 57% del gasto de bolsillo, mismo que debería
ser absorbido por las instituciones públicas mediante la mayor eficiencia o bien captado por
seguros privados.
84
Knaul FM, González E, Gómez O, García D, Arreola H, Barraza M, Frenk J. The quest for universal health coverage: achieving
social protection for all in Mexico. The Lancet 2012;380(9849):1259-79.
85 González MA y Martínez G. Op. Cit. p. 34.
75
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 38. Gasto de bolsillo en salud en los países de la OCDE y a nivel mundial, 2012-2013
<20
20-40
>40
50.0
45.2
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
19.0
20.0
15.0
10.0
Fuentes: OCDE, Health Statistics, 2014; Base de Datos de la OMS, 2013.
76
México
Chile
Hungría
Suiza
Polonia
España
Promedio OCDE
Finlandia
Estonia
Irlanda
Suecia
República Checa
Canada
Alemania
Estados Unidos
Luxemburgo
Reino Unido
0.0
Holanda
5.0
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Cabe proponer dar seguimiento puntual a la evolución del gasto de bolsillo en México y a
sus determinantes. Para ello se propone el indicador de gasto apropiado de bolsillo, que sería
justamente la proporción del gasto de bolsillo que llevaría a no exceder el promedio de gasto de
bolsillo como proporción de gasto total en salud que se observa en el promedio de los países de
la OCDE. Dicho indicador sería, entonces:
A=100-((C-B)/C%)
Donde:
A= % del gasto de bolsillo que es apropiado.
B= % de gasto de bolsillo respecto del gasto total en salud en el
promedio de los países de la OCDE
C= % de gasto de bolsillo respecto del gasto total en salud observado
en México
El indicador de gasto apropiado de bolsillo como porcentaje del gasto total de bolsillo es así de
43.2% para México en 2013, ascendiendo a $184,400 millones de pesos. Para alcanzar 100% de
gasto apropiado es preciso captar el 57% del gasto en fondos de aseguramiento, por un total de
$242,600 millones de pesos.
El gasto de bolsillo debería reducirse considerablemente entre los estratos sociales más pobres
a fin de evitar que se erija como barrera a la atención o que amenace con el patrimonio familiar.
No obstante, el gasto de bolsillo incide en todos los grupos de manera importante (Figura 39). Se
analiza a continuación la incidencia del gasto de bolsillo asociado a consulta externa (consulta y
medicamentos) para el cual se tiene información de ENSANUT.
El quintil 1 –el más pobre– concentra 13% del gasto de bolsillo, seguido muy de cerca por el
quintil 2. De allí sube de manera gradual para alcanzar 32.4% en el quintil 5. La población con
protección financiera es responsable por el 72% del gasto total de bolsillo, mientras que el 25% de
la población que declaró en ENSANUT no estar protegida financieramente realiza 28% de dicho
gasto. Así, el monto del gasto de bolsillo en México no se correlaciona con la protección financiera,
sugiriendo que responde más a la insuficiencia de y baja satisfacción con los servicios públicos.
El gasto de bolsillo se asigna de manera preponderante a los prestadores privados de servicios
de salud, con hasta 74% del total. No obstante, las instituciones públicas siguen reclamando una
parte importante de este gasto, con el 26% restante. Cabe señalar que las instituciones públicas
ingresan más dinero de los estratos más pobres. En efecto, mientras que 6.4% del gasto total de
bolsillo lo pagan los integrantes del quintil 1 a instituciones públicas, en el quintil 5 contribuyen
con sólo 2.8% del total (Figura 40).
77
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 39. Distribución del gasto de bolsillo en salud asociado a consulta externa según estrato
socioeconómico y protección financiera. México, ENSANUT 2012
35.0
32.3%
30.0
44.7%
23%
25.0
% del gasto
de bolsillo
17.7%
20.0
15.0
10.0
5.0
-
13%
14%
8.1
Población sin
protección financiera
Población con
protección financiera
9.0
5.3
2.6
3.3
10.4
10.7
12.4
14.0
1
2
3
4
24.3
5
Quintil de ingresos
Fuente: ENSANUT 2012. Elaboración propia.
Se estimó para este diagnóstico el gasto de bolsillo de la población beneficiaria del IMSS atribuible
al pago por servicios de consulta externa y a los medicamentos y estudios asociados a la misma, así
como a gastos de hospitalización. La estimación no incluye la compra de medicamentos ni estudios
no asociados a la consulta externa. El costo incurrido por el 35% de los derechohabientes que
utilizan servicios ambulatorios fuera de su institución asciende a $28,752 millones, considerando
el costo y la utilización esperados para 2015. El costo del 19% de los servicios hospitalarios
demandados fuera del IMSS lleva a erogar $ 21,868 millones de pesos. Ambas cantidades suman
un total de $50,620 millones de pesos,86 cantidad que representa 18.4% del gasto total en salud
sumando el gasto público y el gasto de bolsillo. Este porcentaje está en el promedio del gasto de
bolsillo de los países de la OCDE, propuesto aquí como un gasto aceptable de bolsillo.
86
Funsalud 2015 Op. Cit.
78
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 40. Distribución del gasto de bolsillo en salud asociado a la consulta externa según
estrato socioeconómico y prestador de servicios de salud.
35.0
30.0
25.0
% del gasto
de bolsillo
Institución que proporciona
la atención médica
20.0
29.1
Otra pública
15.0
10.0
8.0
0.2
5.0
Privada
9.4
12.0
0.0
0.3
6.4
5.6
5.2
1
2
3
Quintil de ingresos
Propia institución
15.9
0.3
3.2
1.6
4
5
2.8
Fuente: Elaboración propia con información de ENSANUT 2012.
El gasto de bolsillo vinculado a la consulta médica de la población afiliada al IMSS es gasto de
bolsillo no apropiado según la clasificación propuesta arriba. Ello toda vez que el gasto se eroga
al momento en que los usuarios reclaman servicios privados de atención médica que debieron
haber recibido del prestador público. En efecto, este gasto excluye la compra de medicamentos
OTC no asociados a la consulta externa o bien copagos asociados a la protección financiera. El
gasto aquí analizado se asigna a prestadores de servicios de salud desvinculados de la red pública,
lo que llevaría a esperar un cierto grado de redundancia al momento en que los beneficiarios
quisieran optar por atenderse en los servicios públicos.
La experiencia de países en América Latina sugiere que el gasto de bolsillo puede ser reducido
a niveles complementarios de la protección financiera mediante esquemas de aseguramiento
competitivos y ampliamente aceptados por la población. Tal fue el caso de Colombia, que pasó
de niveles similares a los mexicanos en los 90 a tener 14% de gasto total de salud de bolsillo para
2013 (Figura 41).
79
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 41. Gasto de bolsillo como porcentaje del total del gasto en salud de Colombia.
1993-2013.
50
45
43.7
40
35
%
30
25
20
14.4
15
10
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
0
2000
5
Fuentes: Barón (2007) para la serie 1993-2003 y MSPS (2014) para la serie 2005-2013. Citados en González Block y Martínez, 2015.
Inversión en salud
La inversión pública en salud en México guarda niveles inferiores al 0.1% del PIB por año en
infraestructura física y equipamiento.87 No se cuenta con información sobre la inversión privada
en salud, pero habría de ser muy inferior dada la participación predominante del sector público
de la salud. La inversión en recursos humanos tiende a no ser cuantificada, si bien la formación de
especialistas y la capacitación de personal en servicio son parte del gasto en salud.
México gastó 6.2% del PIB en salud en 2013, y de este gasto la inversión pública en infraestructura
fue del 0.088% del PIB, esto es, 1.4% del gasto en salud.88, 89 La inversión anual ha fluctuado desde
2002, con el mayor nivel en 2009, de 0.22% del PIB y el menor de 0.04% del PIB en 2002. La
inversión promedio en este periodo fue de 0.11% del PIB.
En comparación, la inversión pública promedio de los países de la OCDE en el sector salud
entre 2000 y 2013 fue de 0.35% del PIB. México invierte, así, sólo 32.8% del total de sus pares. La
menor inversión pública en salud en México podría ser explicada sobre todo por un menor énfasis
en inversión en salud respecto del total de la inversión pública. En efecto, en 2013 el gobierno de
México invirtió 3.2 veces menos que sus contrapartes en la OCDE, con 3.8% de la inversión pública
total contra 12.4%.
Cabe remarcar que en los países de la OCDE la inversión total en el sector salud en 2013 fue
de 0.46% del PIB, siendo que la inversión privada suma 0.11% del PIB al 0.34% del aporte público,
esto es, 24.8% del total.
87
Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo. Statextracts. OCDE, Paris, Consultado en agosto de 2015.
Datos de inversión pública: Centro de Investigación Económica y Presupuestaria. Gasto público en salud 2013.
México: CIEP, 2013.
89 OCDE. Statextracts, Op Cit.
88
80
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
La estimación de los requerimientos de camas hospitalarias y médicos presentada en la
sección dedicada al análisis de las redes de servicio permite proyectar la inversión requerida para
la formación de médicos y para la construcción y equipamiento de las unidades hospitalarias
(Tabla 6). Cabe notar que las estimaciones no incluyen el total de los recursos humanos ni de
la infraestructura física, señaladamente la formación de enfermeras, la construcción de nuevas
unidades de consulta externa de primer nivel de atención y la renovación de la infraestructura
existente. Las estimaciones son así sólo indicativas de la magnitud de los déficits que podría
encarar el Sistema Nacional de Salud.
Los costos de inversión de camas fueron estimados para un conjunto de hospitales generales
y de especialidad, acorde a la mezcla actual de los hospitales públicos reportada por la Secretaría
de Salud, de 73% de hospitales generales y 27% de hospitales de especialidad.90 Se supone que un
hospital de especialidad debería contar con 120 camas en promedio, con un costo de construcción
y equipamiento de $757 millones a pesos de 2013 y un hospital general de 60 camas, con un costo
por los mismos conceptos de $260 millones.91 No se incluyen costos de sustitución ni renovación
de infraestructura y equipo. El costeo de la formación de los médicos es inferior al 2% del total de
inversión y supone sólo el costo de la especialización.92 Los costos de inversión se indican como
porcentaje del PIB de 2013 a precios constantes.93
Tabla 6. Escenarios de inversión en formación de médicos especialistas y construcción y
equipamiento de hospitales con diferentes supuestos de eficiencia
2015
ESCENARIO
2020
2030
$
$ (Millones)
% del PIB
2013
$
umulado
(Millones)
% del
PIB
2013
% del PIB
requerido
por año*
Acumulado
(Millones)
% del
PIB 2013
% del PIB
requerido
por año*
Elección vertical:
eficiencia México
840,707
5.01
1,038,674
6.19
1.24
1,523,636
9.08
0.61
Coordinación
horizontal:
Mezcla de
eficiencia México
y OCDE
743,203
4.43
949,673
5.66
1.13
1,497,629
8.93
0.60
Elección abierta:
Eficiencia OCDE
621,151
3.70
846,491
5.05
1.01
1,460,428
8.71
0.58
* Suponiendo se mantiene el PIB de 2013.
Fuentes: Proyecciones de gasto: DGPLADES, Modelo de recursos, 2010; ASF, Auditoría de Formación de Recursos Humanos en los
Hospitales Federales de Referencia. Considera construcción y equipamiento con una distribución de 75% de camas generales y 25%
de camas de especialidad, acorde a la distribución en hospitales públicos. Fuente: DGIS, Base CLUES marzo 2015.
90
Dirección General de Información en Salud. Base CLUES.México DF, DGIS, Consultado marzo 2015.
Dirección General de Planeación y Desarrollo.. Modelo de recursos. México, DF, DGPLADES, 2010.
92Auditoría Superior de la Federación. Auditoría de Formación de Recursos Humanos en los Hospitales Federales de Referencia.
Secretaría de Salud. México.
93 INEGI. Sistema de Cuentas Nacionales de México.
91
81
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
El déficit de inversión en 2015 es equivalente a 5.01% del PIB, esto es, a cinco sextas partes del gasto
total del sector salud para 2013. De mantenerse la eficiencia actual y la segmentación entre silos
institucionales bajo un escenario de elección vertical, México apunta hacia un déficit acumulado
para 2020 de 6.19% del PIB actual, y para 2030 de 9.08%. La inversión anual adicional requerida
para cubrir el déficit a 2020 sería de 1.24% del PIB de 2013, y de 0.61% si el déficit fuera a cerrarse
para 2030.
Considerando un escenario de eficiencia media mediante la coordinación horizontal entre silos
y el aprovechamiento de la inversión privada para el aporte de recursos adicionales de inversión,
México podría ver reducir ligeramente el déficit acumulado para 2020 a 5.66% del PIB, el cual será
de 8.93% para 2030. La inversión anual adicional para resarcir el déficit a 2020 sería de 1.13%, o
bien de 0.60% del PIB anual si el déficit se cerrará hasta 2030.
Bajo un escenario de elección abierta, con mayor apertura a la inversión y la prestación de
servicios de salud por la sociedad civil, México encara un déficit en inversión en salud para 2020
de 5.05% del PIB acumulado respecto de 2015 y para 2030 de 8.71%. La inversión adicional anual
para cerrar el déficit para 2020 sería de 1.01% del PIB, y de 0.58% para cerrarlo hacia 2030.
Las proyecciones en el escenario de elección vertical requeriría multiplicar al menos por 7.5
veces el nivel actual de inversión en salud, aun sin contar la inversión en consultorios médicos
adicionales, en renovación de infraestructura y en capacitación del personal en servicio. El déficit
de inversión asciende, así, al menos a $1,039 mil millones de pesos en 2015, y se acumularía a 2030
a $1,523 mil millones, de mantenerse las tendencias actuales de recursos y servicios.
Las cifras en los escenarios de mayor eficiencia son sólo ligeramente menores a aquellas en
el escenario de elección vertical. El problema fundamental a encarar es, así, el alto volumen de
recursos adicionales de inversión. Para incrementar la inversión y absorber los cuantiosos recursos
necesarios se requerirán profundas reformas tendiente a introducir incentivos a la inversión y
competitividad en todo el sistema nacional de salud.
Gestión de la protección financiera
La gestión de la protección financiera de la salud por parte de las instituciones de financiamiento
público y privado en México ha privilegiado la función de brindar acceso a los servicios médicos, por
encima de las funciones de agencia –representar a los asegurados para garantizar el cumplimiento
de sus derechos– y de gestión de los riesgos para hacer más eficiente la relación entre el fondo
disponible y las necesidades de servicios de salud cubiertas.94
Las instituciones públicas han privilegiado la integración vertical del financiamiento y la
prestación de servicios mediante el modelo de contratación de recursos humanos y la construcción
y el mantenimiento de infraestructura. Desde su fundación, el IMSS ha conservado el modelo de
reversión de cuotas, delegando a las empresas del sector privado la inversión y la operación de
los servicios de salud. A partir del siglo XXI la Secretaría de Salud incursionó en el modelo de
94 Aguilera
N, Martínez G, Miranda M. Op Cit.
82
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Proyectos de Prestación de Servicios (PPS) para la inversión hospitalaria: inversionistas privados
aportan la infraestructura, el equipo y su mantenimiento continuo, y el actor público retiene la
contratación de los prestadores de servicios de salud y la gestión clínica de los servicios. La Ley
de Asociaciones Público Privadas de 2012 incentiva este modelo, con la posibilidad de orientarlo
hacia la prestación de servicios integrales de largo plazo por inversionistas privados. Hay sin duda
potencial para llevar este modelo del ámbito hospitalario a la atención primaria de la salud.
El modelo de integración vertical es efectivo para controlar los costos pero tiende a propiciar
la subprestación de servicios por no brindar incentivos al desempeño.95 Al privilegiar el control
del presupuesto global se concentra en la contratación de personal y la compra de insumos,
con lo que expone a la institución a contratos colectivos y costos fijos que podrían encarecer la
operación y engrosar la administración.
La eficiencia en la prestación de los servicios tiende a disminuir conforme se incrementa el gasto
per cápita. Así lo sugiere la estadística del IMSS entre 2000 y 2010 (Figura 42), donde se aprecia que
conforme incrementó el gasto per cápita, también se redujeron las consultas de especialidades y
las intervenciones quirúrgicas y los egresos hospitalarios por persona. Las consultas de medicina
familiar mostraron una reducción y se han estabilizado en los últimos años. Si bien hay un repunte
en 2010, la expectativa bajo una gestión financiera efectiva sería que el mayor gasto per cápita
llevara también a mayor productividad gracias a la inversión en mejor tecnología y capacitación.
Figura 42. Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y de especialidad
y del gasto per cápita, IMSS, 2000-2010
70
60
Consultas de Medicina
Familiar x 10 población
50
%
Consultas de
especialidades x 100
40
Intervenciones
quirúrgicas x 1000
30
Egresos x 1000
20
10
Gasto per capita x 100
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012.
95
Jamison DT, Summers L, Alleyne G, Arrow J, Berkley S, Binagwaho A, et.al. Global health 2035: A world converging within a
generation. The Lancet 2015; 382(9908):1861–1864.
83
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
El decremento en la eficiencia es notorio también en los servicios a cargo de la Secretaría de
Salud y los servicios estatales de salud, aunque se ha reportado que algunos servicios estatales
mejoraron su eficiencia96 como Baja California, Chihuahua, Distrito Federal, y Sinaloa (Figura 43).
Entre 2004 y 2009 se incrementaron de manera sustancial los recursos disponibles a los servicios
estatales de salud gracias al Seguro Popular, con incrementos de 56% para médicos generales
y de 29% para enfermeras. Las camas hospitalarias incrementaron en casi 13%. Sin embargo, la
productividad decreció en el mismo periodo en 9.8% para las consultas generales (Figura 44).
No se incrementó la productividad para especialistas, mientras que la productividad por cama
incrementó ligeramente, en 2.9%.
Figura 43. Cambios en recursos en la seguridad social y en la SSa entre
2004 y 2009
Seguridad social
60
Secretaría de Salud
56.3
50
50
40
%
29
30
%
22
20
15.4
12.9
13.1 12.8
7.8
10
0
Médicos
-10
generales
Médicos
Enfermeras
especialistas
Consultas
Camas
hospitalarias
externas
generales
-9.1
Fuente: Knaul FM, et al 2012.
Hay una gran oportunidad de mejorar el gasto administrativo y de gobierno de las instituciones
de salud.97 El gasto administrativo del sector público en México se ubica entre los más altos de los
países de la OCDE, con 9.0% del total del gasto en salud en 2012, contra 3.4% en promedio en los
96 Aguilera
N, Miranda A y Guadarrama Velázquez C. Evaluación costo-efectividad del Programa U005 Seguro Popular.
México DF, CIDE, s/f.
97 El gasto en administración y gobierno se define como aquél incurrido en acciones que no respondan directamente a la atención
a la salud o que no se realicen al interior de las unidades de atención médica.
84
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
países de la OCDE (Figura 45). El gasto administrativo de las instituciones públicas asciende a 17%
de su gasto total. El IMSS y el ISSSTE reportan 24.3% de gasto administrativo y la Secretaría de
Salud 17.3%. En contraste, PEMEX reporta sólo 3.0% de gasto en este rubro.98,99
Considerando el gasto administrativo superior al promedio de la OCDE de 3.4% como un
desperdicio, México está desperdiciando 5.6% del gasto total en salud, equivalente en 2012 a
$53.3 mil millones de pesos. Este monto equivale a 0.34% del PIB nacional y sería suficiente para
atender por un año al total de los 5 millones de diabéticos diagnosticados y atender a 2 millones
más aun sin diagnóstico, a los costos promedio del IMSS y de la SSa.
Figura 44. Cambios en productividad en la seguridad social y en la SSa
entre 2004 y 2009
Seguridad social
Secretaría de Salud
10
7.6
6
5
2.9
0
0
%
Tasa de ocupación
hospitalaria
-5
-10
-9.8
Consultas por
médico general
-15
-20
-25
-20.7
Consultas por médico
especialista
Fuente: Knaul FM, et al Op. Cit. 2012.
98
99
Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo, Estadísticas de salud 2013. Paris, OCDE, 2013.
Dirección General de Información en Salud. Boletines de Información Estadística 2012. México, Sistema Nacional de
Información en Salud. Secretaría de Salud, 2012.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Experiencia internacional en la gestión financiera
La gestión financiera competitiva, basada en incentivos al desempeño de calidad para todos los
actores, tiene potencial para mejorar la eficiencia y la cobertura efectiva de los servicios de salud.
La experiencia internacional sugiere que la aplicación de esquemas competitivos de gestión de
enfermedades pueden rendir importantes beneficios cuando están centrados en poblaciones con
necesidades particulares de salud y sobre todo en la persona y sus expectativas. Tal es el caso de
los programas de gestión de ECNT que operan las aseguradoras sociales de Alemania, que en
pocos años de operación desde principios de la década pasada lograron mejorías importantes en
los indicadores de salud a la vez que el realineamiento del gasto hacia la atención primaria y la
reducción de costos en general100 (Figura 46).
Figura 45. Gasto administrativo en salud en países de la OCDE, como porcentaje del total del
sector salud. 2012
12.0
10.0
%
9.0
8.0
6.0
3.4
4.0
-
Noruega
Italia
Finlandia
Polonia
Luxemburgo
Suecia
Japón
Hungría
Portugal
Grecia
Estonia
Islandia
Australia
Dinamarca
República Checa
España
Canada
Promedio OCDE
República Eslovaca
Austria
Eslovenia
Nueva Zelanda
Suiza
Holanda
Corea
Bélgica
Alemania
Francia
Reino Unido
México
Chile
2.0
Fuente: OECD. StatExtracts. Accesado febrero 9, 2015.
La seguridad social alemana está enfrentando la epidemia de diabetes y otros padecimientos
crónicos mediante programas de gestión de enfermedades (PGE) a cargo de fondos estatutarios
de salud –las agencias encargadas del fondeo y de la gestión financiera de la seguridad social
alemana. La gestión de enfermedades combina el monitoreo de costos y resultados de salud con
la coordinación de los procesos de atención.
100
Stock S, Starke D, Altenhofen L, Hansen L. Disease-Management Programs. Can Improve Quality of Care for the Chronically
Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study from Germany. Commonwealth Fund 2011; 1560(24).
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 46. Reducción porcentual de costos total y de hospitalización para la atención de
pacientes diabéticos en programas de gestión de enfermedades en Alemania
25.00
21.71
20.00
15.00
10.34
10.00
%
5.00
1.23
(5.00)
(10.00)
(15.00)
(11.76)
Atención ambulatoria
Medicamentos
Hospitalización
Costo total
Fuente: Stock, 2011.
Los PGE fueron puestos en marcha en 2002 tras revelarse la descoordinación de la atención a
los pacientes crónicos, la baja adherencia a los tratamientos, el descuido a la prevención y la
marginación de los pacientes de sus procesos de atención. Ello en un contexto de falta de incentivos
para invertir en la prevención y tratamiento de ECNT. En efecto, la medicina estaba segmentada
entre niveles de atención y la información de los pacientes no fluía entre los diversos cuidadores
ni a los pacientes. Los fondos estatutarios –cada vez más competitivos al haber otorgado a los
ciudadanos la libre elección de afiliación–, habían empezado a seleccionar los riesgos y contenían
el gasto en prevención. El sistema alemán, además, se percibía como muy costoso, comparado
con otros sistemas de la OCDE.
Los PGE fueron sustentados en la “Ley para Reformar el Esquema de Ajuste de Riesgos” de
2002.101 La ley promueve la selección positiva de riesgos al asignar a los fondos estatutarios una
compensación equivalente a 40% del total de los gastos en afiliados de alto riesgo. La nueva
compensación se entrega vía el fondo nacional para el ajuste de riesgos, que hasta entonces sólo
consideraba edad, sexo, ingreso e incapacidad para trabajar. Se estableció, en efecto, un seguro
especial para ECNT.
La Ley de 2002 enfoca los PGE hacia la coordinación entre los actores para mejorar la calidad
de la atención así como hacia el empoderamiento de los pacientes. Los PGE deben enfocar en
la atención a enfermedades de alta prevalencia, que tienen evidentes brechas de continuidad y
problemas de calidad, donde exista información de práctica clínica basadas en la mejor evidencia
y que sean de alto costo y sensibles al autocuidado. Los PGE diseñados por cada fondo estatutario
son acreditados respecto de sus objetivos y procedimientos de reclutamiento, el uso de guías de
101
Busse R. Disease Management Programs in Germany’s Statutory Health Insurance System. Health Affairs 2004; 23(3):356-257.
DOI 10.1377/hlthaff.23.3.56.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
práctica clínica, la gestión de la calidad, la educación a los médicos y de los pacientes, el uso del
expediente clínico electrónico y la evaluación de resultados.
Los incentivos financieros gestionados por los fondos estatutarios incluyen la exención de
copagos de consulta externa para los pacientes enrolados y, para los médicos, el pago por servicios
de información, educación, consejería y por la referencia a especialistas.
Más de 5.7 millones de asegurados habían sido reclutados para 2010 en más de 11,000 PGE
enfocados a diabetes tipos 1 y 2, cáncer de mama, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca
crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En algunas regiones alemanas hasta 90% de los pacientes diabéticos se enrolaron en los PGE
y hasta 2/3 de los médicos de primer nivel están participando. Todas las evaluaciones revisadas
algunos años después de la implementación del programa mostraron resultados promisorios. Un
estudio controlado encontró una mortalidad de 9.6 en el grupo enrolado en el PGE contra 12.3
en los no enrolados, diferencias que siguen siendo estadísticamente significativas al controlar
por diversas variables.102 Se demostraron también cambios positivos en estilos de vida. En un
seguimiento de más de 70 mil pacientes diabéticos, los enrolados al PGE con mayor nivel de
riesgo lograron los mayores beneficios. En una encuesta a pacientes, los enrolados lograron 95%
de referencia con el oftalmólogo, 88% lograron la norma de revisión de pies y 80% cambiaron sus
hábitos alimenticios. Se reportaron reducciones de entre 7.9% y 14.9% los costos de atención en
algunos PGE al comparar a pacientes enrolados y no enrolados. Los costos de atención ambulatoria
subieron entre 7% y 19.3%, pero los de hospitalización se redujeron en entre 13.6% y 36.3%.
Los PGE lograron invertir los incentivos que tenían los fondos estatutarios para la afiliación
de pacientes y para coordinar la prevención y atención de los pacientes crónicos en Alemania. A
menos de diez años de su implementación, se habían logrado resultados muy satisfactorios en
el control de los pacientes y en la reducción de costos, evidenciando la capacidad que tienen los
agentes financieros para la gestión de los riesgos asegurados. La participación público-privada
en la gestión financiera ha probado tener un amplio campo de acción para lograr la cobertura
universal. La Asociación Mexicana de la Industria de Seguros y la Fundación Mexicana para la
Salud propusieron la consideración de modelos internacionales y su aplicación a seis escenarios
de corto plazo para México.103
Escenarios para la gestión de la protección financiera
Los modelos de colaboración público-privada tienen alcances diversos. El modelo de substitución
de esquemas de protección por parte de segmentos de ingreso permite al gobierno focalizar los
servicios de salud en la población más vulnerable a la vez que incentiva la competitividad del
sistema en su conjunto (Figura 47).
El reto es evitar la transferencia de riesgos entre esquemas, como sucede en Chile y Perú, si bien
en la experiencia alemana se evita con regulación restrictiva. Los modelos de complementación de
102
103
Stock S, et al. Op. Cit.
González MA y Martínez G. Op Cit.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
servicios y de cuotas permiten a grupos de población con capacidad de pago una mayor protección
financiera a la que el gobierno puede otorgar universalmente. El modelo de suplementación
coordina el financiamiento privado para prestadores públicos, ampliando la infraestructura,
transparentando el acceso y mejorando la eficiencia para toda la población. El modelo de
universalidad como se aplicó en Colombia, Uruguay y Holanda integra a los prestadores privados
a la gestión del financiamiento público bajo esquemas de contribuciones ajustadas por riesgo,
eliminando la segmentación de ingresos. Con ello, las aseguradoras públicas y privadas compiten
sobre un mismo terreno para afiliar a población sin distinción de sus ingresos.
Figura 47. Modelos de relación público-privada en el aseguramiento
Beneficios a los
afiliados públicos
Modelo
Substitución
Complementación de
servicios
Beneficios al sistema de salud
• Eliminar la duplicación de pagos por seguros
Transfieren toda o una parte
del riesgo a las aseguradoras
privadas
públicos y privados
• Incentivos al aseguramiento privado
• Inversión en servicios de salud
• Venta de servicios públicos de alta especialidad
Protegen su riesgo no
cubierto
Complementación de
cuotas
Utilizan servicios subrogados
privados con un copago
asegurado privadamente
Suplementación
Acceden más rápidamente a
la infraestructura pública en
horarios extendidos
• Coordinación de la red nacional de prestadores de
servicios de salud
• Financiamiento privado para prestaciones de interés
público
• Incentivos a la afiliación voluntaria
• Alivio a la presión de prestadores públicos
Universalidad
• Incentivos a la afiliación obligatoria
• Utilización de capacidad ociosa hospitalaria
• Satisfacción de los beneficiarios de seguros públicos
• Mayores ingresos a prestadores públicos
Escogen entre un asegurador
público o privado para la
gestión del total del riesgo
cubierto con fondos públicos
• Reducción del gasto de bolsillo
• Eficiencia en un mercado nacional
González MA, Martínez G. Op.Cit.
AMIS y Funsalud propusieron seis escenarios para incrementar la protección financiera con
la colaboración público-privada de la gestión financiera sobre la base de los modelos de
complementación y suplementación (Figura 48). Todos ellos podrían implementarse a corto plazo
y se enfocan en la colaboración con el Seguro Popular y con instituciones de la seguridad social.
Escenario 1. Seguro Popular competitivo. Las aseguradoras privadas participarían como
administradoras de pagos a prestadores o mediante la transferencia de la prima para la organización
de redes de servicios públicos como privados. Los beneficios serían una mayor transparencia en
la gestión financiera y la reducción de los costos administrativos, sobre todo en el ámbito estatal.
La colaboración permitiría al Seguro Popular avanzar en la separación de las funciones de fondeo
y gestión financiera. Las aseguradoras apuntarían a la afiliación de la población ahora excluida
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
de la seguridad social y del propio Seguro Popular con mayor capacidad económica, a la que le
ofrecerían también pólizas complementarias. Más que competencia, los Regímenes Estatales de
Protección Social (REPS) verían sus funciones complementadas, pues las aseguradoras recibirían
primas adicionales gracias a la nueva afiliación.
Figura 48. Seis escenarios para sinergia entre aseguradoras privadas y públicas
ESCENARIOS
1.
SP
competitivo
2.
3.
Eficiencia
para la alta
especialidad
SP para la
clase media
4.
5.
6.
SP integral
Protección
para micro
empresarios
Cobertura
efectiva para
crónicas
Cobertura voluntaria
Sujeta a pólizas con límites
contratados con las
aseguradoras privadas y
servicios prestados por
redes de prestadores de
contrato privado
Cobertura voluntaria
Sujeta a tabuladores por la
CNPSS y a subsidios
públicos, con servicios de
prestadores públicos y
privados
Cobertura
complementaria
FPGC
SMSXXI
CAUSES
Cobertura obligatoria
Sujeta al presupuesto
institucional y con servicios
otorgados por prestadores
propios
Seguridad
social
Fuente: González MA y Martínez G. 2015.
Alcance poblacional
+
-
Escenario 2. Eficiencia para la alta especialidad. La capacidad de gestión administrativa de las
aseguradoras privadas se orientaría al pago de servicios de atención médica y la estructuración
de redes de atención para el Seguro Popular y el Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI). Se daría
lugar, además, a las pólizas complementarias de cuotas y suplementarias de servicios públicos. Los
beneficios de este escenario serían la gestión efectiva de los problemas de salud de población con
diagnósticos específicos, y la mejora de su productividad y su satisfacción. La gran ventaja para el
gobierno sería la reducción de costos de administración y la mayor satisfacción de la población.
Escenario 3. Seguro Popular para la clase media. Las aseguradoras privadas se dirigirían a
un grupo social excluido de la seguridad social pero con capacidad contributiva. De todos los
escenarios, este es en el que se puede lograr la mayor reducción del gasto de bolsillo gracias a las
pólizas de salud complementarias para un grupo social con interés en invertir en su salud.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Escenario 4. Seguro Popular Integral. Las aseguradoras privadas permitirán la complementación de la cobertura para igualar –o incluso superar– la ofrecida por el IMSS. En este escenario
se propiciaría la extensión de la cobertura vertical de la protección financiera pública ofreciendo
incentivos para la afiliación de la clase media.
Escenario 5. Protección para microempresarios. Las aseguradoras enfocarían en la gestión
financiera y la complementación de primas para los microempresarios del país, tanto los
considerados en el escenario 3 –ampliando la participación de otros grupos de ingreso–como
los asegurados a los que el IMSS está ofreciendo ahora afiliación como parte de su programa
de formalización. A los beneficios del escenario 3, se sumarían aquí los de un programa de libre
elección para el desarrollo de redes de atención y gestión de riesgos enfocados a la productividad
de los microempresarios.
Escenario 6. Cobertura efectiva de las ECNT. Las aseguradoras privadas administrarían programas
de gestión de enfermedades (PGE) para incentivar acciones médicas y de participación comunitaria
en etapas específicas de la enfermedad, definidas por su grado de complicación y comorbilidad.
Los PGE se ofrecerían al Seguro Popular y a la seguridad social en general bajo un modelo de
administración financiera. Este escenario concentra los beneficios propios de las aseguradoras
privadas para mejorar la cobertura efectiva en los esquemas de aseguramiento público. Podría
complementar también a los ya descritos, donde los PGE serían incluidos como una póliza de
transferencia del riesgo para la cobertura explícita de ECNT. Se daría, así, una selección positiva
del riesgo asegurado.
Los escenarios propuestos necesitarían que la capacidad rectora del gobierno se fortaleciera,
aprendiendo de los modelos de instituciones reguladoras nacionales o “superintendencias”
especializadas en la regulación de los fondos y la gestión financiera. La implementación de
cualquiera de los escenarios podría apoyarse en la legislación actual de gestión pública y de
colaboración público-privada. Requeriría, no obstante, del establecimiento de reglamentos
específicos para la participación público-privada en la protección financiera.
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Conclusiones
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
México encara grandes retos para lograr la inversión y el crecimiento de los servicios de salud
para dar cuenta de las necesidades de salud, particularmente del peso de las ECNT, estimadas en
17.2 AVISA por cien habitantes para 2015 y proyectadas para alcanzar niveles entre 19.7 y 22.7 para
2030, esta última cifra superior a la prevalentes en los países de la OCDE en promedio en 2010.
Las tasas de AVISA por ECNT incrementarán muy probablemente, así, entre 15% y 32% en tan sólo
quince años. Lograr las consultas médicas y los egresos hospitalarios por habitante requeridos
para hacer frente a estas necesidades de salud significa incrementar 59% el total de médicos y
86% el total de camas, de no modificarse el modelo de atención.
3.1 Redes de servicios integradas y competentes
Es fundamental reconocer el doble reto que encara el Sistema Nacional de Salud: la brecha creciente
de recursos y la ineficiencia en la gestión de los mismos. Estos retos se relacionan, pues de no
mejorar la eficiencia tampoco se abrirán los causes a la mayor inversión requerida. El diagnóstico
arroja mayores elementos para confirmar la necesidad urgente de profundas reformas que
permitan la participación de la sociedad civil hacia la constitución de redes integradas mediante
el financiamiento y la prestación de servicios de salud, a la vez que introduzcan mecanismos que
estimulen la competencia al interior de las instituciones públicas. El Plan Nacional de Desarrollo
apunta a duplicar el número de médicos y enfermeras al final del sexenio. Si bien estas son metas
ambiciosas, cabe sugerir que se requieren vigorosas estrategias de colaboración entre sociedad y
gobierno para cerrar las brechas de satisfacción de las necesidades crecientes de salud.
La población sigue expuesta a realizar gastos excesivos en salud de bolsillo, en un contexto
donde 44% del gasto total en salud se caracteriza por realizarse a expensas del presupuesto
familiar al momento de resolver las necesidades de salud. El gasto de bolsillo se manifiesta como
una importante barrera al acceso de servicios de salud y a la calidad de los mismos y afecta
de manera muy importante a todos los grupos de ingreso, sin importar si cuentan o no con
protección financiera por parte de las instituciones públicas.
El hecho de que las instituciones públicas de protección financiera designan también la
utilización de prestadores públicos sin libertad de elección aun a su interior representa una fuente
de ineficiencia en la medida en que elimina la competitividad de los prestadores. Se fomenta,
así, una protección de los derechos de los trabajadores de la salud en ausencia de mecanismos
institucionales que garanticen la respuesta a las necesidades sentidas de los beneficiarios. La
integración vertical del financiamiento y de la prestación es un serio problema en un contexto
donde hasta 30% de los usuarios de servicios de salud cambian su condición de aseguramiento
en un año y, así, a los prestadores de servicios de salud. Hasta 35% de los usuarios se ven así
obligados a utilizar servicios de salud de consulta externa del sector privado y, en menor medida,
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
de otras instituciones. Todos los grupos socioeconómicos sufren las consecuencias de un sistema
de salud segmentado.
La segmentación formal entre los sectores público, social y privado incide así en una marcada
discontinuidad de servicios de salud, donde el usuario se ve obligado a coordinar sus procesos de
atención en ámbitos inconexos, sin apoyo público, ni para el financiamiento ni mucho menos para
lograr la continuidad de la atención a la salud.
El acceso y la cobertura efectivos han mejorado sustancialmente en la atención de los problemas
agudos de salud en las últimas décadas, pero existen grandes oportunidades de mejora para la
atención de los problemas crónicos. El análisis de la atención a la diabetes y al cáncer de mama
arrojan evidencia en este sentido y dejan ver la magnitud de los esfuerzos que deberán estar por
delante.
El presente estudio apunta hacia el imperativo de incrementar los niveles de servicios protegidos
financieramente, incluyendo intervenciones para la población afiliada al Seguro Popular como
la hemodiálisis, así como incrementando los niveles de cobertura efectiva que se logran en el
Sistema Nacional de Salud en su conjunto. Se propone el indicador de cobertura de servicios de
alta prioridad por el Sistema Nacional de Salud, con un alcance de 56% del potencial. Queda por
cubrir, así, 44% del potencial de cobertura, más allá de la necesidad de incluir una mayor gama
de servicios aun no financiados dentro del Seguro Popular, cuya cobertura habrá de incidir en el
gasto de bolsillo.
Los prestadores de servicios de salud privados y de la sociedad civil tienen un rol importante
dentro del Sistema de Salud. Se ha demostrado que la satisfacción de la atención, los tiempos de
espera para una consulta y la percepción de mejoría son, en términos generales, mejores en el
sector privado en comparación del sector público. No obstante, la población encara obstáculos
para coordinar la atención entre los sectores público y privado habida cuenta de la segmentación
que persiste en las redes de atención.
La cobertura universal en salud no se alcanzará al menos que se introduzcan reformas al modelo
de atención encaminadas a cimentar la atención primaria a la salud (Figura 49). La complejidad
de la cadena de la promoción, la detección, la prevención, el tratamiento y el control de las ECNT
demanda la gestión financiera del riesgo protegido para implementar incentivos que permitan
alinear a los múltiples y diversos prestadores de servicios y actores con la cobertura efectiva. La
gestión financiera va a beneficiar tanto los resultados de salud como la sustentabilidad del fondo
mancomunado.
El alcance de la cobertura universal requiere reformas enfocadas hacia la reorganización de
los servicios de salud en torno a necesidades y expectativas de la población, logrando la mayor
relevancia social de los servicios así como mejores resultados. Se sugiere enfocar en modelos de
gestión que eviten los extremos de comando y control, por un lado, y de laissez faire o mínima
intervención en el mercado, por el otro. Estos extremos son ahora los que caracterizan al Sistema
Nacional de Salud en sus sectores público y privado, respectivamente. Se sugiere un enfoque en la
complejidad de los sistemas de salud, con políticas de financiamiento y de coordinación de redes
de servicio con una amplia participación de la sociedad y del gobierno.
94
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Figura 49. Reformas para el fortalecimiento de la atención primaria a la salud, con participación
de la sociedad y del gobierno
Reformas a la política pública
Reformas para la cobertura universal
Equidad, justicia y fin de la exclusión
de prestadores privados
Comunidades saludables con acción
intersectorial con amplia participación
pública y privada
Acceso universal y protección social
en salud con redes integradas
Reformas para la entrega
de servicios
Reorganización de los servicios de
salud en torno a necesidades y
expectativas de los usuarios
Libre elección del prestador con base
en relevancia social y de mejores
resultados
Reformas en el liderazgo
Evitar los extremos de comando
y control – laissez faire
Enfoque en la complejidad de las
intervenciones, identificando
oportunidades para el sector privado
Fuente: Modificado de OMS, La atención primaria a la salud. Ahora más que nunca. Ginebra, OMS, 2008.
3.2. Financiamiento y gestión financiera competentes
México ha logrado avances significativos en la creación de fondos mancomunados para la salud de
la población, así como en su asignación para el control de las enfermedades agudas y la atención
profesional prenatal y del parto. Persisten, no obstante, importantes retos para la mancomunación
y la gestión financiera. La segmentación de los fondos y la fragmentación de sus procesos de
gestión representan retos para el control efectivo de las ECNT.
95
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
Funsalud y AMIS señalaron en un reciente informe los retos financieros para alcanzar la cobertura
universal de la protección financiera en salud:
Cubrir a los 19.3 millones de mexicanos –16% del total, que carecen de cualquier
protección, y de los cuales la gran mayoría son de la clase media, esto es, de los
deciles V al X de ingresos y que podrían ser cubiertos por el Seguro Popular y
con seguros privados en sinergia.
Reducir el gasto de bolsillo, que para 2013 ascendió a 44% del gasto total en
salud de los mexicanos, imponiendo importantes barreras al acceso efectivo
a servicios de salud y generando incentivos para la entrega de servicios de
una baja relación de costo-efectividad respecto de los servicios financiados
con fondos mancomunados. El gasto de bolsillo tan elevado es también
una forma muy ineficiente de financiar la salud, pues limita la inversión y la
innovación de servicios de salud. Buena parte del gasto de bolsillo responde a
la ineficiencia de la protección financiera o bien a la desprotección, siendo así,
un gasto redundante e inaceptable. El gasto de bolsillo que puede considerarse
apropiado es de sólo 43% del total del gasto de bolsillo, lo que significa que
debe reducirse en 57% para canalizar hacia fondos mancomunados hasta $242
mil millones.
México requiere sumarse a las propuestas de la Organización Mundial de la Salud, con reformas
hacia la cobertura universal que permitan el acceso universal (Figura 50).
La cobertura universal de la salud en México encara así cuatro retos fundamentales: incrementar la
protección financiera al 16% de la población no protegida; aumentar la cobertura de servicios de alta
prioridad en 44%; canalizar el menos el 57% del gasto de bolsillo hacia formas de financiamiento
mancomunado, e incrementar la inversión en salud en al menos 7.5 veces. Cabe proponer un
indicador de cobertura universal promediando los tres valores de población, cobertura y gasto de
bolsillo, para dar un valor de 61% sobre el 100% que el país requiere.
Para lograr estas importantes metas, el presente estudio propone que México requerirá una
inversión equivalente a 5% del PIB sólo para resarcir el déficit actual de infraestructura física y
especialistas, equivalente a cinco sextas partes del gasto total de salud actual. El déficit que se
acumularía de no hacer nada para 2020 sería equivalente a 6.19% del PIB, y crecería a 9% del PIB
para 2030. México debe multiplicar por 7.4 veces el presupuesto actual asignado a la inversión en
el sector salud año con año para resarcir el déficit de médicos y camas hospitalarias para 2030. La
mayor eficiencia lograría reducir la inversión, de 0.61% del PIB por año a 0.53%.
El análisis precedente sugiere la necesidad de una mayor separación de funciones entre la
prestación de servicios y el aseguramiento, así como una mayor capacidad de gestión de los
fondos, para lograr que los recursos se dirijan a las necesidades y se logre, así, una gestión integral
del riesgo asegurado para la cobertura efectiva. La desvinculación entre la protección financiera
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Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
y la prestación de servicios es, sin duda, fundamental. La intensa rotación laboral que caracteriza
hoy a México y en la que se apoya su competitividad exige la gestión de la protección financiera
para que el dinero pueda seguir a la persona, no al trabajador.
Figura 50. Grandes retos para la cobertura de la protección financiera en salud
+57%
+44%
C. Gasto de bolsillo que
complementa al gasto
público y privado
asegurado 43%
+16%
México tiene una cobertura
universal de 61%
Inversión en salud: multiplicar al
menos por 7.5 veces
Promedio de A+B+C
B. Servicios acordes
a las necesidades
con cobertura
efectiva 56%
A. Población con protección
financiera 84%
Fuente: Modificado de OMS 2008 con base en análisis propio.
El gran reto del Sistema Nacional de Salud es, así, incrementar la inversión de manera sustancial,
con base en canales y mecanismos de gestión apropiados a la realidad económica y social. Para
ello será necesario una amplia disposición de actores para colaborar en beneficio de todos los
mexicanos, apoyados en la mejor evidencia nacional e internacional
La experiencia internacional con la colaboración entre sociedad y gobierno en la gestión
financiera demuestra modelos exitosos para incrementar la cobertura y alcanzar la universalidad.
Este diagnóstico apunta a diversas prioridades de investigación, entre las que cabe resaltar el
análisis de los modelos de atención costo-efectivos para encarar las ECNT en un contexto de
colaboración público-privada, así como en estrategias para reducir el gasto de bolsillo, para
realizar una gestión financiera eficiente y para movilizar mayores recursos financieros hacia fondos
públicos y privados.
97
Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos
al Sistema Nacional de Salud Universal
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