1. No category

ETIQUETA CON
CÓDIGO DE BARRAS
Peticionario
DATOS DEL PACIENTE
DATOS DEL MÉDICO PRESCRIPTOR
Nombre
Médico prescriptor
Apellidos
e-mail del médico prescriptor
Dirección
Nombre del centro
Ciudad
Código postal
Teléfono
DNI
e-mail
Sexo
Nº de Colegiado
Teléfono
Dirección
DATOS DEL CENTRO DE EXTRACCIÓN
MUJER
Nombre del Centro
Código Cliente
neoBona - Marque con un  la opción apropiada para su paciente
Embarazo único y embarazo gemelar
Solo en embarazo único
□ neoBona
□ neoBona Advanced
● Cromosomas 21, 18, 13
□ Sexo Fetal (presencia de cromosoma Y)
Determina el sexo del feto en embarazo único. En
gemelar, si se detecta Cr. Y, se determina que al
menos uno de los dos fetos es varón, en caso
contrario se infiere que ambos fetos son femeninos.
● Cromosomas 21, 18, 13
● Cromosomas sexuales X e Y
● Sexo Fetal
● Elija al menos una opción:
Edad materna avanzada
Cribado combinado de alto riesgo
Resultado ecográfico anómalo
Historia clínica sugestiva de alto riesgo
● Cromosomas 21, 18, 13
● Cromosomas sexuales X e Y (incluye Sexo Fetal)
● Cromosomas 9 y 16
● Panel de microdeleciones (Síndromes de:
DiGeorge, Angelman, Prader-Willi, deleción
1p36, Wolf-Hirschhorn y Cri-du-chat)
INDICACIONES DE LA PRUEBA
□
□
□
□
□
□
□ neoBona Advanced+
INFORMACIÓN CLÍNICA
● Edad Gestacional: semanas/días
● Determinada por:
□ FUR
□ Ecografía
□ Otros:
● Número de fetos:
□1
● Determinada el: d í a / m e s / a ñ o
□ CRL
□2
□ Fecha de transferencia (caso de FIV)
● Embarazo por FIV:
□ No □ Sí
□ No □ Sí
Ansiedad materna
● Fecha de extracción: d í a / m e s / a ñ o
● Es una repetición:
Otras:
● Fecha de nacimiento de la paciente: d í a / m e s / a ñ o
● Peso
kg
● Altura
cm
FIRMA DEL MÉDICO
Afirmo que la paciente ha sido informada sobre la prueba y que ha otorgado su consentimiento para la realización de la misma. Acepto
proporcionar a LABCO o a su representante, toda la información adicional razonablemente necesaria para la realización de esta prueba.
Firma del médico:
Fecha: d í a / m e s / a ñ o
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Al firmar este documento, reconozco que: (i) se me ha ofrecido la oportunidad de hacer preguntas y hablar con mi médico sobre los beneficios,
riesgos y limitaciones de la prueba; (ii) he podido hablar con mi médico sobre la fiabilidad de los resultados y sobre el nivel de certeza que un
resultado positivo para una determinada enfermedad o condición aporta como indicador de dicha enfermedad o condición; (iii) he recibido y leído
el consentimiento informado en su totalidad y puedo conservar una copia del mismo; (iv) doy mi consentimiento para el uso de la información
médica y de mi muestra tal y como se describe en el Consentimiento Informado; (v) doy mi consentimiento para realizarme esta prueba, además
revisaré los resultados y realizaré el seguimiento médico más apropiado con mi especialista.
De conformidad con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales y los demás derechos, libertades y garantías
constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; le informamos que sus datos son de carácter personal, identificativos y de salud, serán incorporados a un fichero
titularidad de General LABCO NOUS COLOMBIA, y domicilio en Carrera 12 # 98 - 64 Oficina 504, Bogotá, y serán utilizados únicamente para prestarle la asistencia sanitaria que requiere,
comunicarnos con usted, facturar el servicio prestado y remitirle información acerca de nuestro centro y servicios.
Firma de la paciente:
Fecha: d í a / m e s / a ñ o
Atención al Cliente 57 - 1 - 257 97 66
Consentimiento Informado
Introducción. Este documento describe los beneficios, riesgos y limitaciones de esta prueba de cribado. Es recomendable recibir asesoramiento
genético antes de realizar la prueba. Lea cuidadosamente el documento antes de tomar una decisión.
Propósito. El propósito de esta prueba es realizar un cribado de determinadas anomalías cromosómicas en su embarazo. La opción neoBona
analiza trisomías de los cromosomas 21, 18 y 13 (presencia de una copia adicional de alguno de los cromosomas respecto a lo esperado) con la
posibilidad de incluir en el análisis el cromosoma Y (marcando la casilla Sexo Fetal), que informa acerca del sexo del feto. En caso de embarazo
gemelar, la opción Sexo Fetal únicamente permite conocer la presencia de cromosoma Y, en cuyo caso se determina que al menos uno de los dos
fetos es un varón. neoBona Advanced analiza trisomías de los cromosomas 21, 18 y 13 y estudia los cromosomas sexuales (X e Y) proporcionando
información sobre el sexo fetal y posibles aneuploidías en dichos cromosomas (variaciones del número de cromosomas respecto a lo esperado). La
opción neoBona Advanced+ incluye todas las condiciones analizadas en neoBona Advanced añadiendo al análisis la detección de posibles trisomías
en los cromosomas 9 y 16, así como de pequeñas alteraciones, llamadas microdeleciones, enumeradas en el peticionario. La prueba prenatal no
debe realizarse antes de la décima semana de gestación, estimada según la fecha de última regla (FUR), la longitud céfalo-caudal (CRL) u otro
método apropiado. Su especialista ha determinado que esta prueba es apropiada para usted. Consulte con su médico para más información sobre
la prueba, incluyendo las limitaciones y riesgos, los datos de rendimiento y las tasas de error, así como sobre las aneuploidías comunes en los
cromosomas sexuales y no sexuales y qué puede esperar del resultado.
Funcionamiento de la prueba. Esta prueba de cribado estudia anomalías cromosómicas específicas en el feto mediante el análisis del ADN
(material genético) presente en su sangre. La prueba emplea la técnica denominada “secuenciación masiva paralela del ADN” para contar el
número de copias de un cromosoma específico y utiliza un método propio para determinar si hay más o menos cromosomas de lo esperado en su
embarazo.
Sexo del feto. Dependiendo de la opción que su especialista haya considerado más conveniente para usted, el resultado de la prueba puede incluir
el sexo fetal. Si no desea conocer el sexo, por favor, hágaselo saber a su médico para no incluirlo en el análisis.
Limitaciones del test. neoBona es una prueba de cribado que solo analiza anomalías cromosómicas específicas. Esto significa que otras anomalías
cromosómicas que en su caso estuviesen presentes no serían detectadas. Un resultado normal no elimina la posibilidad de que el feto pueda
presentar otras anomalías cromosómicas o defectos congénitos, ni garantiza un feto sano. Al igual que muchas pruebas de laboratorio, neoBona
tiene limitaciones incluyendo resultados falsos negativos y resultados falsos positivos. Esto significa que una determinada anomalía cromosómica
puede estar presente a pesar de recibir un resultado negativo ("falso negativo") y también puede ocurrir que reciba un resultado positivo para una
determinada anomalía cromosómica a pesar de que no esté realmente presente ("falso positivo"). Deberá continuar con el control del embarazo
que le indique su médico, pudiendo ser necesario en ocasiones la realización de procedimientos invasivos adicionales (por ejemplo amniocentesis o
biopsia de vellosidades coriónicas) para confirmar determinados resultados. Al ser un test de cribado, en ningún caso deberían tomarse decisiones
clínicas irreversibles basadas únicamente en sus resultados. Para el diagnóstico prenatal definitivo, en caso de que le haya sido indicado, será
necesario realizar una amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas. Hable con su especialista sobre las limitaciones y riesgos de estas
pruebas, incluyendo las tasas de error (falsos positivos y falsos negativos). Se recomienda asesoramiento genético antes y después de la prueba
para elegir la prueba más adecuada y una correcta interpretación de los resultados.
Procedimiento de la prueba. Una muestra de sangre será extraída y enviada a LABCO, donde se realizará el análisis de su muestra. Ocasionalmente
el resultado puede sufrir demora o podría ser necesaria la realización de una segunda extracción. Aunque poco frecuente, deberá tenerse en
cuenta la posibilidad de no obtener resultado por falta de material genético fetal.
Riesgos físicos. Los efectos secundarios a la extracción de una muestra de sangre son infrecuentes, pero pueden incluir mareos, desmayos, dolor,
sangrado, moratones y rara vez infección.
Información sobre el resultado del embarazo. Obtener información sobre el resultado de su embarazo tras la realización de la prueba es práctica
habitual del laboratorio con fines de calidad. Como tal, LABCO podrá contactar con su médico para obtener dicha información.
Privacidad. Los resultados de la prueba son confidenciales. Sus resultados sólo se darán a conocer a su médico u otro profesional que intervenga
en su atención médica, a menos que se requiera o lo autorice la ley aplicable.
Uso de la información y de las muestras sobrantes. De conformidad con las mejores prácticas y estándares de calidad de los laboratorios clínicos,
las muestras sobrantes, así como la información genética y otra información obtenida de la realización de la prueba podrán, ser utilizadas siempre
de manera anónima (a menos que no sea permitido por la ley aplicable) para control de calidad, pruebas de laboratorio y desarrollo de otras
pruebas. Todos estos usos serán de conformidad con la ley aplicable.
Investigación. LABCO podrá utilizar el restante de su muestra, así como su información médica y genética, de manera anónima (a menos que no
sea permitido por la ley aplicable) para fines de investigación. Tales usos pueden resultar en el desarrollo de productos y servicios comerciales.
Usted no recibirá notificación de los usos específicos, ni compensación por los mismos. Todos los posibles usos serán de conformidad con la ley
aplicable.
 Marque la casilla si no desea que su muestra sea utilizada con fines de investigación.
Resultados del test. Los resultados de su prueba serán enviados al especialista que solicitó la prueba. Hable con él si desea que se le envíe una
copia de los resultados. Su médico será el responsable de interpretar los resultados y explicarle su significado. LABCO no proporciona
asesoramiento genético directamente a pacientes.
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la ley 23 de 1981 se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes de los riesgos
que puedan derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (artículo 15 y 16).
Nombre:
Firma de la paciente:
Fecha: día/mes/año
Atención al Cliente 57 - 1 - 257 97 66
Consentimiento Informado
Introducción. Este documento describe los beneficios, riesgos y limitaciones de esta prueba de cribado. Es recomendable recibir asesoramiento
genético antes de realizar la prueba. Lea cuidadosamente el documento antes de tomar una decisión.
Propósito. El propósito de esta prueba es realizar un cribado de determinadas anomalías cromosómicas en su embarazo. La opción neoBona
analiza trisomías de los cromosomas 21, 18 y 13 (presencia de una copia adicional de alguno de los cromosomas respecto a lo esperado) con la
posibilidad de incluir en el análisis el cromosoma Y (marcando la casilla Sexo Fetal), que informa acerca del sexo del feto. En caso de embarazo
gemelar, la opción Sexo Fetal únicamente permite conocer la presencia de cromosoma Y, en cuyo caso se determina que al menos uno de los dos
fetos es un varón. neoBona Advanced analiza trisomías de los cromosomas 21, 18 y 13 y estudia los cromosomas sexuales (X e Y) proporcionando
información sobre el sexo fetal y posibles aneuploidías en dichos cromosomas (variaciones del número de cromosomas respecto a lo esperado). La
opción neoBona Advanced+ incluye todas las condiciones analizadas en neoBona Advanced añadiendo al análisis la detección de posibles trisomías
en los cromosomas 9 y 16, así como de pequeñas alteraciones, llamadas microdeleciones, enumeradas en el peticionario. La prueba prenatal no
debe realizarse antes de la décima semana de gestación, estimada según la fecha de última regla (FUR), la longitud céfalo-caudal (CRL) u otro
método apropiado. Su especialista ha determinado que esta prueba es apropiada para usted. Consulte con su médico para más información sobre
la prueba, incluyendo las limitaciones y riesgos, los datos de rendimiento y las tasas de error, así como sobre las aneuploidías comunes en los
cromosomas sexuales y no sexuales y qué puede esperar del resultado.
Funcionamiento de la prueba. Esta prueba de cribado estudia anomalías cromosómicas específicas en el feto mediante el análisis del ADN
(material genético) presente en su sangre. La prueba emplea la técnica denominada “secuenciación masiva paralela del ADN” para contar el
número de copias de un cromosoma específico y utiliza un método propio para determinar si hay más o menos cromosomas de lo esperado en su
embarazo.
Sexo del feto. Dependiendo de la opción que su especialista haya considerado más conveniente para usted, el resultado de la prueba puede incluir
el sexo fetal. Si no desea conocer el sexo, por favor, hágaselo saber a su médico para no incluirlo en el análisis.
Limitaciones del test. neoBona es una prueba de cribado que solo analiza anomalías cromosómicas específicas. Esto significa que otras anomalías
cromosómicas que en su caso estuviesen presentes no serían detectadas. Un resultado normal no elimina la posibilidad de que el feto pueda
presentar otras anomalías cromosómicas o defectos congénitos, ni garantiza un feto sano. Al igual que muchas pruebas de laboratorio, neoBona
tiene limitaciones incluyendo resultados falsos negativos y resultados falsos positivos. Esto significa que una determinada anomalía cromosómica
puede estar presente a pesar de recibir un resultado negativo ("falso negativo") y también puede ocurrir que reciba un resultado positivo para una
determinada anomalía cromosómica a pesar de que no esté realmente presente ("falso positivo"). Deberá continuar con el control del embarazo
que le indique su médico, pudiendo ser necesario en ocasiones la realización de procedimientos invasivos adicionales (por ejemplo amniocentesis o
biopsia de vellosidades coriónicas) para confirmar determinados resultados. Al ser un test de cribado, en ningún caso deberían tomarse decisiones
clínicas irreversibles basadas únicamente en sus resultados. Para el diagnóstico prenatal definitivo, en caso de que le haya sido indicado, será
necesario realizar una amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas. Hable con su especialista sobre las limitaciones y riesgos de estas
pruebas, incluyendo las tasas de error (falsos positivos y falsos negativos). Se recomienda asesoramiento genético antes y después de la prueba
para elegir la prueba más adecuada y una correcta interpretación de los resultados.
Procedimiento de la prueba. Una muestra de sangre será extraída y enviada a LABCO, donde se realizará el análisis de su muestra. Ocasionalmente
el resultado puede sufrir demora o podría ser necesaria la realización de una segunda extracción. Aunque poco frecuente, deberá tenerse en
cuenta la posibilidad de no obtener resultado por falta de material genético fetal.
Riesgos físicos. Los efectos secundarios a la extracción de una muestra de sangre son infrecuentes, pero pueden incluir mareos, desmayos, dolor,
sangrado, moratones y rara vez infección.
Información sobre el resultado del embarazo. Obtener información sobre el resultado de su embarazo tras la realización de la prueba es práctica
habitual del laboratorio con fines de calidad. Como tal, LABCO podrá contactar con su médico para obtener dicha información.
Privacidad. Los resultados de la prueba son confidenciales. Sus resultados sólo se darán a conocer a su médico u otro profesional que intervenga
en su atención médica, a menos que se requiera o lo autorice la ley aplicable.
Uso de la información y de las muestras sobrantes. De conformidad con las mejores prácticas y estándares de calidad de los laboratorios clínicos,
las muestras sobrantes, así como la información genética y otra información obtenida de la realización de la prueba podrán, ser utilizadas siempre
de manera anónima (a menos que no sea permitido por la ley aplicable) para control de calidad, pruebas de laboratorio y desarrollo de otras
pruebas. Todos estos usos serán de conformidad con la ley aplicable.
Investigación. LABCO podrá utilizar el restante de su muestra, así como su información médica y genética, de manera anónima (a menos que no
sea permitido por la ley aplicable) para fines de investigación. Tales usos pueden resultar en el desarrollo de productos y servicios comerciales.
Usted no recibirá notificación de los usos específicos, ni compensación por los mismos. Todos los posibles usos serán de conformidad con la ley
aplicable.
 Marque la casilla si no desea que su muestra sea utilizada con fines de investigación.
Resultados del test. Los resultados de su prueba serán enviados al especialista que solicitó la prueba. Hable con él si desea que se le envíe una
copia de los resultados. Su médico será el responsable de interpretar los resultados y explicarle su significado. LABCO no proporciona
asesoramiento genético directamente a pacientes.
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la ley 23 de 1981 se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes de los riesgos
que puedan derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (artículo 15 y 16).
Nombre:
Firma de la paciente:
Fecha: día/mes/año
Atención al Cliente 57 - 1 - 257 97 66
Consentimiento Informado
Introducción. Este documento describe los beneficios, riesgos y limitaciones de esta prueba de cribado. Es recomendable recibir asesoramiento
genético antes de realizar la prueba. Lea cuidadosamente el documento antes de tomar una decisión.
Propósito. El propósito de esta prueba es realizar un cribado de determinadas anomalías cromosómicas en su embarazo. La opción neoBona
analiza trisomías de los cromosomas 21, 18 y 13 (presencia de una copia adicional de alguno de los cromosomas respecto a lo esperado) con la
posibilidad de incluir en el análisis el cromosoma Y (marcando la casilla Sexo Fetal), que informa acerca del sexo del feto. En caso de embarazo
gemelar, la opción Sexo Fetal únicamente permite conocer la presencia de cromosoma Y, en cuyo caso se determina que al menos uno de los dos
fetos es un varón. neoBona Advanced analiza trisomías de los cromosomas 21, 18 y 13 y estudia los cromosomas sexuales (X e Y) proporcionando
información sobre el sexo fetal y posibles aneuploidías en dichos cromosomas (variaciones del número de cromosomas respecto a lo esperado). La
opción neoBona Advanced+ incluye todas las condiciones analizadas en neoBona Advanced añadiendo al análisis la detección de posibles trisomías
en los cromosomas 9 y 16, así como de pequeñas alteraciones, llamadas microdeleciones, enumeradas en el peticionario. La prueba prenatal no
debe realizarse antes de la décima semana de gestación, estimada según la fecha de última regla (FUR), la longitud céfalo-caudal (CRL) u otro
método apropiado. Su especialista ha determinado que esta prueba es apropiada para usted. Consulte con su médico para más información sobre
la prueba, incluyendo las limitaciones y riesgos, los datos de rendimiento y las tasas de error, así como sobre las aneuploidías comunes en los
cromosomas sexuales y no sexuales y qué puede esperar del resultado.
Funcionamiento de la prueba. Esta prueba de cribado estudia anomalías cromosómicas específicas en el feto mediante el análisis del ADN
(material genético) presente en su sangre. La prueba emplea la técnica denominada “secuenciación masiva paralela del ADN” para contar el
número de copias de un cromosoma específico y utiliza un método propio para determinar si hay más o menos cromosomas de lo esperado en su
embarazo.
Sexo del feto. Dependiendo de la opción que su especialista haya considerado más conveniente para usted, el resultado de la prueba puede incluir
el sexo fetal. Si no desea conocer el sexo, por favor, hágaselo saber a su médico para no incluirlo en el análisis.
Limitaciones del test. neoBona es una prueba de cribado que solo analiza anomalías cromosómicas específicas. Esto significa que otras anomalías
cromosómicas que en su caso estuviesen presentes no serían detectadas. Un resultado normal no elimina la posibilidad de que el feto pueda
presentar otras anomalías cromosómicas o defectos congénitos, ni garantiza un feto sano. Al igual que muchas pruebas de laboratorio, neoBona
tiene limitaciones incluyendo resultados falsos negativos y resultados falsos positivos. Esto significa que una determinada anomalía cromosómica
puede estar presente a pesar de recibir un resultado negativo ("falso negativo") y también puede ocurrir que reciba un resultado positivo para una
determinada anomalía cromosómica a pesar de que no esté realmente presente ("falso positivo"). Deberá continuar con el control del embarazo
que le indique su médico, pudiendo ser necesario en ocasiones la realización de procedimientos invasivos adicionales (por ejemplo amniocentesis o
biopsia de vellosidades coriónicas) para confirmar determinados resultados. Al ser un test de cribado, en ningún caso deberían tomarse decisiones
clínicas irreversibles basadas únicamente en sus resultados. Para el diagnóstico prenatal definitivo, en caso de que le haya sido indicado, será
necesario realizar una amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas. Hable con su especialista sobre las limitaciones y riesgos de estas
pruebas, incluyendo las tasas de error (falsos positivos y falsos negativos). Se recomienda asesoramiento genético antes y después de la prueba
para elegir la prueba más adecuada y una correcta interpretación de los resultados.
Procedimiento de la prueba. Una muestra de sangre será extraída y enviada a LABCO, donde se realizará el análisis de su muestra. Ocasionalmente
el resultado puede sufrir demora o podría ser necesaria la realización de una segunda extracción. Aunque poco frecuente, deberá tenerse en
cuenta la posibilidad de no obtener resultado por falta de material genético fetal.
Riesgos físicos. Los efectos secundarios a la extracción de una muestra de sangre son infrecuentes, pero pueden incluir mareos, desmayos, dolor,
sangrado, moratones y rara vez infección.
Información sobre el resultado del embarazo. Obtener información sobre el resultado de su embarazo tras la realización de la prueba es práctica
habitual del laboratorio con fines de calidad. Como tal, LABCO podrá contactar con su médico para obtener dicha información.
Privacidad. Los resultados de la prueba son confidenciales. Sus resultados sólo se darán a conocer a su médico u otro profesional que intervenga
en su atención médica, a menos que se requiera o lo autorice la ley aplicable.
Uso de la información y de las muestras sobrantes. De conformidad con las mejores prácticas y estándares de calidad de los laboratorios clínicos,
las muestras sobrantes, así como la información genética y otra información obtenida de la realización de la prueba podrán, ser utilizadas siempre
de manera anónima (a menos que no sea permitido por la ley aplicable) para control de calidad, pruebas de laboratorio y desarrollo de otras
pruebas. Todos estos usos serán de conformidad con la ley aplicable.
Investigación. LABCO podrá utilizar el restante de su muestra, así como su información médica y genética, de manera anónima (a menos que no
sea permitido por la ley aplicable) para fines de investigación. Tales usos pueden resultar en el desarrollo de productos y servicios comerciales.
Usted no recibirá notificación de los usos específicos, ni compensación por los mismos. Todos los posibles usos serán de conformidad con la ley
aplicable.
 Marque la casilla si no desea que su muestra sea utilizada con fines de investigación.
Resultados del test. Los resultados de su prueba serán enviados al especialista que solicitó la prueba. Hable con él si desea que se le envíe una
copia de los resultados. Su médico será el responsable de interpretar los resultados y explicarle su significado. LABCO no proporciona
asesoramiento genético directamente a pacientes.
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la ley 23 de 1981 se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes de los riesgos
que puedan derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (artículo 15 y 16).
Nombre:
Firma de la paciente:
Fecha: día/mes/año
Atención al Cliente 57 - 1 - 257 97 66