LA IMPLANTOLOGÍA DENTAL. DENTAL PASADO, PRESENTE Y FUTURO INMEDIATO. DISCURSO para la Solemne Recepción Pública del Académico Electo ILMO. SR. DR. D. MANUEL Mª ROMERO RUIZ y contestación del EXCMO. SR. D. JOSÉ ANTONIO GIRÓN GONZÁLEZ Leídos el 18 de Junio REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE CÁDIZ 2015 1 BREVÍSIMO VIAJE EN EL TIEMPO A LOS INICIOS DE LA REPOSICIÓN DE DIENTES Tuvo que ser don Quijote de la Mancha, en aquel desafortunado episodio en el que, tras confundir a ovejas y carneros con un ejército enemigo, arremete contra ellos, y es inmediatamente apedreado por sus dueños, perdiendo en el lance varias piezas dentarias. Tuvo que ser él, tantas veces tachado de loco, en cuya boca pusiera don Miguel de Cervantes la frase más cuerda que jamás se haya pronunciado sobre los dientes: “te hago saber Sancho que la boca sin muelas es como molino sin piedra, y que en mucho más se ha de estimar un diente que un diamante.” Y razón no debía faltarle al ingenioso hidalgo; la angustia del ser humano ante la pérdida de un diente, ya sea por motivos estéticos –eterna vanidad-, ya sea por la necesidad imperiosa de utilizar la boca para alimentarse y sobrevivir, ya sea por nuestra inherente condición social, esta desazón del hombre ante el deterioro dental ha sido la responsable de que, desde los albores de la humanidad, el ser humano haya tratado de manera prioritaria de paliar las pérdidas dentarias que ha ido padeciendo Y no debe por tanto ser casualidad que para encontrar el primer testimonio del que se tiene constancia de la reposición de un diente perdido, tengamos que trasladarnos al año 7500 a.C., en pleno Neolítico, y situarnos en Fahid Suarda, en la actual Argelia, donde fue hallada una mandíbula perteneciente a una mujer que había perdido el segundo premolar superior derecho, y se lo habían sustituido por la falange de un dedo para reponer la ausencia. Decía Richard Glenner, afamado dentista e historiador, que “para poder saber a dónde vamos, tenemos que conocer dónde estuvimos”. Por ello les propongo hacer este viaje desde el inicio de los tiempos hasta nuestros días, en una imaginaria máquina del tiempo que haga escala en aquellos hallazgos más trascendentes que, sobre la reposición de los dientes perdidos, han ido surgiendo en el devenir de la historia de la humanidad. 2 Así, si nos detenemos en la cultura antigua egipcia, asombra conocer cómo desarrolló numerosos aspectos de la Medicina, practicando de manera incipiente el arte de la reposición dental; podríamos destacar el hallazgo en 1952, cerca del Cairo, de una pequeña prótesis dental, correspondiente al periodo del Reino Antiguo, cuya antigüedad se sitúa en torno al año 2500 a. C. En ella se aprecian tres dientes unidos por alambre de oro. Aunque existe discrepancia por parte de los investigadores, parece que fue insertado en boca después de muerto, ya que se conoce que este pueblo intentaba enterrar a sus cadáveres en el estado más completo posible, para que el cuerpo albergara dignamente al alma en el Más Allá. La siguiente etapa de nuestra singladura podría ser la ciudad fenicia de Sidón (actual Líbano), donde en 1901 tuvo lugar el espectacular hallazgo de una mandíbula del año 500 a. C. cuyos incisivos, gravemente afectados por la enfermedad periodontal, habían sido ferulizados con una ligadura hecha con alambre de oro. En otros hallazgos fenicios, los dientes perdidos habían sido sustituidos por piezas talladas en marfil e igualmente ferulizadas con alambre de oro. En el siglo IV a. C., nos detendremos en el pueblo etrusco, formado por grandes artesanos que manejaron diferentes materiales aplicados a la reposición de dientes. Entre los hallazgos más destacados podemos resaltar numerosos puentes que realizaban rodeando los dientes propios con una tira plana de oro, usando dientes de vaca o buey para sustituir a los ausentes. Adentrándonos ya en nuestra Era Común, en la Edad antigua, la prótesis dental más antigua de Europa fue hallada en una necrópolis galo-romana en Essone (Francia) y data del siglo II d. C. En la excavación se hallaron los restos de una joven, brazaletes y 32 dientes, entre ellos uno de metal. Según los investigadores, el trozo de metal habría sido introducido en la mandíbula al poco tiempo de la muerte de la mujer, para embellecer el cadáver. Y ahora disfruten de nuestra escala más interesante; la civilización maya, en el siglo VI d. C. nos dejaría evidencia de que practicaba la implantación de materiales no orgánicos (aloplásticos) en personas vivas. Así en 1931, excavando en la Playa de los Muertos en el Valle de Ulúa de Honduras, se encontró un fragmento de mandíbula, conservado hoy en la Universidad de Harvard, 3 Massachusetts. En él se aprecian tres trozos de conchas con forma de dientes, colocadas en los alvéolos de tres incisivos inferiores. Aunque en un principio se postuló que podían haberse colocado tras la muerte, las pruebas radiográficas mostraron claramente la formación de hueso compacto alrededor de dos de ellos, similar a lo que ocurre sobre un implante actual. La cultura maya pues, se anticipó en varios siglos a los primeros intentos que acabarían desembocando en la moderna implantología. Y así podríamos quedarnos largas horas relatando los innumerables avances aportados en el lento discurrir de la Odontología desde los tiempos prehistóricos. Pero dado que nuestra intención no es sino centrarnos en la implantología dental como técnica más avanzada de reposición dental, entraremos de lleno en la historia reciente de dicha disciplina, sin más dilaciones. Así pues, acompáñenme a adentrarnos en la… HISTORIA RECIENTE DE LA IMPLANTOLOGÍA Antes de introducirnos por vericuetos históricos, me veo en la obligación de responder brevemente a la pregunta ¿qué es hoy en día un implante dental? Y así podríamos decir que un implante es un dispositivo metálico, que intenta sustituir a la raíz del diente que se ha perdido. Tiene forma roscada habitualmente -de tornillo-, y debe ser introducido en el hueso maxilar donde se ubicaba la pieza ya ausente. Tras su inserción se necesita un periodo de espera durante el cual el hueso cicatriza alrededor de él integrándolo en su seno mediante una verdadera anquilosis. En este momento, puede procederse a la parte protésica, es decir, a la fabricación de uno o más dientes de porcelana que irán sobre él fijados. Pues bien, para llegar a los aspectos más avanzados de la implantología actual, se ha tenido que recorrer un largo y sinuoso recorrido a través de la historia, en el que han ido quedando en el olvido cientos de intentos fallidos por encontrar el vellocino de oro, esa piedra filosofal en forma de un artilugio capaz de ser insertado en el hueso y llegar a formar parte anatómica y funcional de él. 4 Sumerjámonos pues en las oscuras y abisales aguas de la historia de nuestra era y tratemos de aflorar alguno de los tesoros de tantos esfuerzos científicos como ha habido por dar una solución digna a la terrible condena humana de la desaparición precoz de una pieza dentaria. Y para comenzar les planteo una pregunta; ¿Qué podría ser lo más lógico que pensáramos en primer lugar para colocar en el hueco que dejaba un diente perdido? El ser humano lo fue teniendo claro y pensó; el mismo diente perdido (estaríamos hablando de un reimplante), o un diente de otra persona (hablaríamos de un trasplante) si el suyo propio estaba deteriorado. Y fue precisamente en España, en Córdoba, donde se habló por primera vez del reimplante de un diente desprendido, colocándolo de nuevo en su mismo sitio; y lo hizo en el siglo X el médico árabe más grande de Occidente; Abulcasis, quien también estudió la enfermedad periodontal, resaltando la importancia etiopatogénica del sarro en la misma, y aconsejando la ligadura de los dientes flojos a los vecinos, antes de perderlos. Sin embargo la primera referencia que se tiene de la realización un trasplante dentario se remonta a la Edad Media, en la que el médico y sacerdote Guy de Chauliac (1306-1368) decía: “y si un diente se cae, que se introduzca allí el diente de otro hombre y se ate firmemente”. Tenemos que avanzar hasta el siglo XVI, en pleno Renacimiento, para volver a encontrar otra referencia, de la mano del gran Ambrosio Paré (15101590), cirujano que practicó el reimplante accidental y aconsejaba el trasplante aunque nunca llegara a practicarlo. Quien sí lo practicó fue ya en el siglo XVII, un tal Dupont, Cirujano Real en Francia (1633), quién publicó un folleto titulado “Nuevo remedio contra el mal de dientes consistente en extraer el diente enfermo y sustituirlo por otro tomado de un muerto o una persona viva”. Es obligada la parada y fonda en la excelsa figura de Pierre Fauchard (1678-1761), considerado padre de la dentistería moderna gracias a su obra “Le Chirurgien Dentiste; ou, traité des dents” (“El cirujano dentista; o, tratado sobre los dientes”), fechada en París en 1728. Este autor insistió en la técnica del trasplante 5 dental, de una persona a otra, comentando que en muchos casos los dientes permanecían firmes durante muchos años. Explicaba de manera precisa la técnica para llevarlo a cabo, y los cuidados a considerar posteriormente. Y contaba la historia de un capitán del ejército, un tal Romalet, que teniendo un colmillo superior muy dañado le pidió que le implantara uno de otra persona. Al responder Fauchard que sí, el oficial mandó traer de inmediato a un soldado al que le arrancaron allí mismo un diente para implantárselo a él. Al tiempo, el capitán visitó de nuevo al cirujano y le dijo que el diente le había durado 6 años y que se lo habían tenido que extraer por fracturarse durante una pelea; al extraerlo, el dentista que lo hizo había tenido que tirar muy fuerte de la raíz lo que le hizo doler mucho. Esto hablaba de lo firmemente agarrado que había quedado el diente. Avanzamos y nos topamos ya en el siglo XVIII, con Etienne Bourdet (17221789), dentista de Luis XVI de Francia, quien trasplantó dientes y daba un consejo muy interesante: insistía en tener preparados el día de la intervención a varios sujetos donantes, de manera que si sacaba un diente y este no era del tamaño adecuado, aconsejaba volvérselo a reimplantar a su dueño para “que no se viera privado de él inútilmente”, y coger al siguiente donante. Y ¿cómo olvidarnos de John Hunter (1728 y 1793)?, gran cirujano inglés que escribió The Natural History of Human Teeth (La historia natural de los dientes humanos) en 1771, en la que defendía el trasplante dentario basándose en sus estudios de injertos sobre animales; es famoso su experimento en el que tomó un diente humano cuya raíz no se había desarrollado aún del todo, y lo implantó en la cresta de un gallo vivo, consiguiendo que prendiera y se enraizara allí con firmeza. Describió minuciosamente la técnica del trasplante y las causas de fracaso, pero reconociendo varios casos sospechosos de contagio venéreo achacado a la técnica. ¿Y en España, qué? Pues encontramos a un tal Pedro Gay, 1737, del que consta que fue el primero en realizarlo, siguiéndole profesionales como Carlos Castrillón (1760), Félix Pérez de Arroyo (1799), o Josepha Tendillo (1834). Y poco más. Tendrán que pasar años para que tomemos protagonismo en la implantología, como veremos más adelante. 6 Esta técnica se fue extendiendo ampliamente durante los siglos XVIII y XIX, si bien contaba con un serio inconveniente: la gran dificultad que existía para conseguir donantes vivos. ¿Cuáles eran pues las fuentes para conseguir dientes? Sencillo; los patíbulos, los cementerios y los campos de batalla, o lo que era peor, el robo a esclavos o la compra a personas necesitadas. Esta circunstancia de dudosa licitud moral hizo que numerosos dentistas recurrieran a dientes de cadáveres, proliferando los llamados resurreccionistas o Body Snatchers (“arrebata cuerpos”), cuya ocupación no era otra que profanar los cementerios para violentar las tumbas, llevándose así los cadáveres que luego vendían a estudiantes y profesores de Anatomía, vendiendo igualmente los dientes a dentistas que practicaban trasplantes. Esta actividad creaba angustia en la población, llegando a constituir un pingüe negocio. Si a personas necesitadas nos referimos, famosa fue la anécdota de Emma Hart, joven bella pero sin fortuna, que desesperada por la falta de dinero para subsistir decidió ir a un dentista y vender sus dientes. Fue un amigo quien logró disuadirla convenciéndola de que aliviara su mala situación financiera dedicándose al oficio más antiguo del mundo, cosa que hizo con singular éxito, perdiendo el pudor pero conservando su dentadura. Pasó a la historia como Lady Hamilton, amante del Almirante Nelson. Tal era la situación que, en 1775, un curandero inglés llamado George Patance puso un anuncio en el Morning Post en el que advertía del peligro de transmitir enfermedades de los trasplantes de donantes vivos y ensalzaba las virtudes de los dientes “secos”, es decir, de cadáver, cobrando 2,2 guineas por practicarlo. Eso sí, no le hacía ascos a realizar el trasplante de un diente vivo, en cuyo caso la cifra solicitada ascendía a 5,5 guineas. En el anuncio reclamaba igualmente donantes a los que se les ofrecía una guinea por diente extraído, siempre que estuviera sano y fuera blanco. Afortunadamente, poco a poco fueron surgiendo voces disonantes que se manifestaban francamente en contra de esta práctica. Así, distintos profesionales fueron dando de manera aislada la voz de alarma sobre los problemas que esta técnica acarreaba; Urbain Hemard (1548-1618), Pierre Dionis (1643-1718) y Honoré Gaillard Courtois (1730-1780) en Francia, o Charles Allen (1687), Thomas Berdmore (1740-1785), William Watson (1715-1787)…, en Inglaterra, o Antonio 7 de Totondo y Rabasco (1846) en España, se manifestaron francamente en contra. Lentamente la población general fue tomando conciencia del alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (sífilis, viruela, tuberculosis...) mediante dicha técnica, apareciendo posteriormente argumentos morales por la procedencia de los dientes -cadáveres o personas desconocidas con posibilidad de transmitir enfermedades-, todo lo cual consiguió ir desacreditando los trasplantes dentarios de dientes vivos. El siglo XIX amanece con dentistas críticos como Louis Lafogue, Cristophe Delabarre o Antoine Desirabode, que se oponen a tales prácticas, lo cual se suma al rechazo cada vez mayor de los ciudadanos, que se extiende a otros ámbitos de la población como pensadores, humoristas, escritores, etc…, conduciendo a los trasplantes dentarios muy lentamente al baúl de los olvidos. Valga como muestra a Victor Hugo (1802-1885), quien retrata el tema con crítica crueldad en su famosa novela Los Miserables (1862), a través de su personaje Fantina, apodada “la rubia”, a quien una familia que cuida de su hija la chantajea para que le mande 40 francos para evitar que su hija muera, cosa que resultaba incierta. Fantina pasea un día angustiada y se acerca a una muchedumbre que rodea a un carruaje donde un charlatán dentista pregona sus virtudes; al ver a la chica y su dentadura, éste le ofrece comprarle sus paletas por “dos napoleones”. Aunque en principio se niega, acaba cediendo a su necesidad y es desdentada por el barbero. Durante la primera mitad del siglo XX, no se publica nada sobre trasplantes dentales, siendo rechazado por los diferentes textos y considerado como una práctica obsoleta y antigua. Sin embargo, conviene no olvidar que en 1950, Andreasen, padre de la Odontología traumatológica, dio rigor científico a los trasplantes, excluyendo como donantes a los afectados de enfermedades infectocontagiosas y aplicando técnicas de histocompatibilidad HLA. Utilizaba dientes de bancos, sometidos a criopreservación, e hizo una descripción rigurosa de la técnica admitiendo que los resultados eran muy variables y siempre limitados en el tiempo. Aunque se siguió practicando hasta entrado el siglo XX, el peso de los argumentos en su contra fue haciendo desaparecer a paso lento pero seguro esta práctica que había campado con mayor o menor fortuna durante varios siglos de nuestra reciente historia. 8 Pero demos un paso más ¿Dónde y cómo comienzan los primeros indicios que acabarían desembocando en lo que hoy conocemos como implantología? Hagamos pues inmersión en… LOS ALBORES DE LA IMPLANTOLOGÍA ¿Cuál era el gran problema a solventar? Sin duda, el encontrar un material que no suscitara rechazo en el hueso y que se anclara a él de manera sólida permitiendo cargar el implante con una muela en función, sin riesgo de transmitir enfermedades. Pero pasaban los años y el material no acababa de aparecer. A partir del siglo XIX se empezaba a sospechar que la solución podría venir por el uso de metales. De esta manera, en 1809, un dentista llamado Maggiolo, introdujo un implante de oro en el alvéolo de un diente recién extraído, pero acaba fracasando. Y otro autor, Harris, en 1887, implantó una raíz de platino revestida de plomo en un alvéolo creado artificialmente, y lo publica en el Dental Cosmos. O RE Payne, quien en 1901 presentó el diseño de una cápsula de plata que coloca dentro de un alvéolo, publicándolo igualmente en el Dental Cosmos, si bien posteriormente quedó demostrado que este metal era tóxico para el hueso, lo que conducía al fracaso. Un pequeño hito lo marca en 1910 Edward J. Greenfield, quien utiliza una cesta de iridio y oro de 24 quilates, y la introduce en un alvéolo, con la esperanza de que el hueso se introdujera entre los orificios del cesto y lo fijara al cicatrizar. El propio autor informó del éxito limitado de su técnica, aunque en 1915 documentó las bases de lo que mucho después se denominaría moderna implantología, refiriéndose a las normas de esterilidad, e introduciendo conceptos innovadores como la íntima asociación hueso-implante, la idea de implantes sumergidos, y la necesidad de inmovilidad, aconsejando un periodo de curación de 3 meses sin recibir cargas. Debemos lamentar que como ha ocurrido en tantas otras áreas de la Medicina, nadie recuerde su nombre hoy en día, y la paternidad de estos conceptos se atribuyan a otro autor que habló de ellos más de 60 años después. 9 Y seguimos refiriéndonos a Greenfield, para comentar que aquí en España, el primer dentista en colocar un implante con dicho diseño seguramente les sonará: Florestán Aguilar (1872-1934), concretamente en el año 1916. Mucho podríamos hablar aquí de su figura, y especialmente de su íntima vinculación a Cádiz donde ejerció la Odontología desde los 18 años antes de marcharse a Madrid. Aquí comenzó a editar la revista más influyente de la profesión en aquellos tiempos, “La Odontología” que sería publicada de manera continuada hasta la Guerra Civil. Propondré en esta Ilustre Academia la realización de una sesión monográfica sobre su figura, no sólo por su historia gaditana sino por sus múltiples méritos como estimular la creación de los Colegios de Odontología, crear la Junta de Construcción de la Ciudad Universitaria de Madrid o ser Académico de la Real Academia de Medicina de la capital. Además de todo eso pasó a la historia su entrañable amistad con el Rey Alfonso XIII, siendo protagonista del último episodio de la vida del monarca en tierra española, justo antes de su abdicación y marcha al exilio francés. Pero pasaban los años y el material idóneo no aparecía, y estando en esas, sobrevino la Primera Guerra Mundial (1914-1918), que sirvió como campo de ensayo para la Traumatología, utilizándose diversos tipos de tornillos y placas de diferentes materiales en los hospitales militares, si bien fracasan casi todos. Los traumatólogos no obstante iban por delante de los odontólogos en sus investigaciones, y así, el año 1937 supone un hito en el tratamiento de las fracturas óseas, gracias al estudio de Venable y Strock, que utilizan un nuevo material, la aleación cromo-cobalto-molibdeno, conocida hoy en día como Vitallium. Rápidamente es utilizada esta experiencia en la Implantología y surgen dos escuelas, la subperióstica del sueco Dahl y de los americanos Gerschkoff y Goldberg, y por otra parte los estudios intraóseos de los hermanos Strock, cuyo mayor exponente en Europa fue Manlio S. Formiggini, en el año 1940, quien diseñó un implante en espiral de Vitallium, que tuvo una legión de adeptos hasta llegar prácticamente a nuestros días; este autor italiano diseñó un alambre doblado que formaba unas espirales unidas al final en un tallo común donde se insertaba la prótesis. Es considerado por sus compatriotas italianos como el padre de la implantología moderna, título que, cosas del destino, la historia le birló en favor del sueco Branemark. Ahora veremos cómo. 10 España fue uno de los países que más destacó en la investigación en implantología durante el siglo XX. No podemos olvidarnos de citar a algunos de nuestros compatriotas como el Dr. Pascual Vallespín, quien modificó la técnica subperióstica; o el Prof. Trobo Hermosa en Madrid, quien rellenaba el alvéolo recién extraído con amalgama de plata hasta el borde introduciendo dentro un dispositivo dentro que sostuviera la prótesis. En Valencia, Andrés Perrón, hizo una modificación al implante de Formiggini pasándolo a prismático hueco, y añadiendo una esponja de polivinilo, para garantizar la adhesión de los tejidos blandos a la parte más coronal del implante. Fracasó por el material usado pero abrió una vía de estudio al manejo de los tejidos blandos periimplantarios, absolutamente de actualidad. Perrón publicó en 1967 el primer libro sobre implantología en España; “Conceptos fundamentales de endoimplantología”, siendo el español más citado en Odontología en la bibliografía mundial. Todos ellos y muchos más, fueron aportando su granito de arena antes del florecimiento definitivo de la implantología moderna. Pero volviendo al panorama internacional, la década de los 70 sin embargo estuvo dominada por Linkow que desarrolló el implante de rosca Vent Plant y el de hoja, láminas de Linkow, que tuvieron mucha aceptación, utilizándose hasta los años 90. Y por fin llegamos a nuestros días. Veamos cómo se fraguó el prodigio de lo que conocemos como… LA IMPLANTOLOGÍA MODERNA. Fue en el siglo XX, en 1952, cuando el profesor sueco Per-Ingvar Branemark, cirujano ortopédico de la Universidad de Gotteborg se hallaba investigando la vascularización y cicatrización de las heridas en peroné de conejo. Para ello utilizaba la técnica de microscopía vital, introduciendo una microcámara de titanio en el hueso del animal para observar los cambios que se producían. Fue Gottfried Leibniz quien dijo que “lo que llamamos casualidad no es más que el desconocimiento de las causas físicas”, y efectivamente, cuán mayúscula debió ser la sorpresa del Profesor Branemark cuando, al acabar el estudio e intentar 11 sacar las cámaras del peroné, comprobó que le era imposible retirarlas porque estaban firmemente unidas al hueso. Lógicamente se preguntaron de qué material estaría hecha la cámara. Pronto tuvieron la respuesta; eran de TITANIO. Sin quererlo habían encontrado la piedra angular de la moderna implantología, descubriendo así que un material conocido y bioinerte como el titanio, era capaz de unirse de manera firme y mantenida al hueso, lo que abría las puertas a una nueva dimensión de posibilidades terapéuticas en Medicina. Rápidamente, el Profesor Branemark tuvo la brillante idea de aplicar este hallazgo a la rehabilitación de animales edéntulos y sus minuciosas investigaciones posteriores llevaron a su equipo a acuñar el concepto de OSTEOINTEGRACIÓN o unión del metal en el hueso, definida como “la conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional”. Clásicos son sus estudios en perros desdentados y clásica es la foto que dio la vuelta al mundo científico, mostrando un perro colgado de un alambre unido a un implante dental que le había sido colocado, para demostrar la capacidad de anclaje del mismo. Tantos años de rigurosa investigación dieron su fruto en forma de un sistema novedoso de tornillos de titanio – o implantes-, para la rehabilitación protésica de pacientes que habían perdido sus piezas dentales. Este sistema fue presentado en una conferencia en Harvard, en 1978, que marcó un antes y un después; en ella se evaluaron los datos retrospectivos de los que se disponía y se analizaron los protocolos, criterios y estándares para la colocación de los implantes. En 1982, en Toronto, presentaron de manera definitiva al mundo odontológico sus estudios con un seguimiento de más de 10 años y una casuística y documentación irrefutable. Las tinieblas se disipaban; había nacido la Era de la Implantología moderna. Sería injusto olvidar la labor de tantos investigadores que, con anterioridad, dedicaron ingentes esfuerzos a tratar de conseguir lo que él logró. Sin embargo y a pesar de tantas investigaciones y tanto sacrificio, la gloria le estaba reservada al profesor sueco, quien gracias a sus estudios y dedicación, consiguió abrir definitivamente las puertas del concepto actual de implantología, haciéndose de esta manera un hueco en el Olimpo de los genios de la Medicina. 12 Branemark y su equipo de Gotteborg, elaboraron un minucioso protocolo para su colocación y manejo que revolucionó el concepto de implantología, arrinconando de por vida todo cuanto se había estado haciendo hasta el momento. Este protocolo comenzó a usarse de manera inmediata por parte de los clínicos con altas tasas de éxito, convirtiendo la colocación de implantes dentales en un tratamiento predecible a largo plazo. Sin embargo, la ciencia avanza inexorable, y el propio profesor, tristemente fallecido el pasado año, pudo contemplar cómo la mayor parte de sus postulados fueron cayendo paulatinamente a medida que los investigadores, y especialmente los clínicos, fueron abriendo nuevos caminos y traspasando con éxito las fronteras que el equipo de Gotteborg había marcado. Efectivamente, partiendo de su protocolo se fueron explorando nuevos campos, alcanzando nuevas metas, y rebasando en definitiva las líneas rojas que tan meticulosamente había dispuesto Branemark y que durante los primeros años se habían considerado infranqueables. Esto, sin embargo, no debe restar un ápice de trascendencia a su aportación. Así, comenzaron a aparecer diferentes artículos científicos en los que los clínicos fueron introduciendo novedades fundamentales, en principio sin respaldo de evidencia científica, pero mediante las que conseguían tasas de éxito similares o mayores a las obtenidas en los casos que seguían el protocolo sueco. Todo esto fue ocurriendo en nuestras consultas de un modo relativamente rápido; y así, en un principio, durante la década de los 80 del pasado siglo XX, los clínicos estuvieron obsesionados con la técnica de colocación de los implantes, siguiendo a rajatabla los preceptos de Branemark. Y aunque conocían los resultados tan exitosos que se conseguían, no se fiaban. Recuerdo los primeros implantes que pusimos en aquellos años; el día de la cirugía anulábamos la consulta y citábamos tan sólo un par de pacientes en todo el día, lo que venía a significar unas 4-5 horas por paciente aunque sólo fuéramos a colocar un implante por caso. Todas las enfermeras debían estar presentes y concentradas en la cirugía, a la que incluso asistían los delegados de la marca comercial que suministraba los implantes, y algún que otro compañero dentista que quería ser espectador excepcional de tamaño logro; ¡PONER UN IMPLANTE! Hoy en día la 13 colocación de un implante normal en situaciones de buena disponibilidad ósea podemos realizarla en 15 o 20 minutos, y con solo una enfermera. Tras colocarlos debíamos esperar los tiempos por entonces recomendados… ¡6 meses!, durante los cuales rezábamos de manera fervorosa a nuestra patrona, Santa Apolonia, para que el implante reposara tranquilo y acabara integrándose al hueso. Pero paulatinamente, y a tenor de los resultados tan positivos que se iban obteniendo, el clínico le fue perdiendo el miedo a la integración del implante; aquello se unía siempre al hueso a poco que se hicieran medianamente bien las cosas, por lo que estos tratamientos fueron haciéndose rutinarios en nuestras consultas, y alternándose con otro tipos de técnicas convencionales como empastes, endodoncias, etc… Y llegaron los 90, y con ellos una nueva encrucijada; ¿Qué hacemos en aquellos casos de poca o nula disponibilidad de hueso? Hasta entonces, se descartaba la colocación de implantes cuando no existía hueso suficiente y se recomendaba al paciente una prótesis convencional. Sin embargo los estudios de Dhalin, entre otros autores, permitieron establecer el concepto de Regeneración Ósea Guiada (ROG), con el que siguiendo un riguroso protocolo podíamos ser capaces de crear hueso donde no lo había. Efectivamente, mediante injertos de hueso -del propio paciente, de procedencia animal o sintético-, y una técnica meticulosa, era factible regenerar hueso, consiguiendo así aumentar el volumen óseo y permitiendo de este modo implantar en lugares donde antes era absolutamente imposible. Esta técnica era muy dependiente de la pericia del cirujano y requería una curva de aprendizaje importante, pero, gracias a ella, el insalvable obstáculo de qué hacer “cuando no hay hueso suficiente” comenzaba a despejarse finalmente y se abrían nuevas perspectivas clínicas, hasta entonces impensables. Debo resaltar en este campo el excelente estudio llevado a cabo por los Profesores Dña. Mercedes Salido y D. José Vilches, Ilustrísimos Académicos de esta Corporación, en el que trabajaron sobre una membrana reabsorbible de ácido poliláctico-co-glicólico, de las utilizadas en técnicas de regeneración ósea, dotándolas de actividad osteoconductiva para estimular la respuesta osteoblástica. Para ello, depositaron sobre la membrana una fina capa de 15 nm de sílice (SiO2), estudiando in vitro el comportamiento de los osteoblastos frente a ella. Pudieron comprobar por espectrospopia de infrarojos que se producían 14 cambios morfológicos y en la adhesión focal de los osteoblastos, lo que significa un aumento de la bioactividad de la membrana. Hoy en día estos procedimientos son usados en nuestras consultas de manera totalmente rutinaria y con altísimas tasas de éxito. En los años 90 surgió igualmente la necesidad imperiosa de reducir los tiempos de espera desde que colocábamos el implante hasta que podíamos tomar medida y colocar los dientes. Los protocolos de Branemark obligaban a dejar “dormir” el implante desde su colocación un mínimo de 6 meses en el maxilar superior y de 4 en mandíbula. Posteriormente había que realizar una segunda cirugía para descubrir los implantes y en tercer lugar la toma de medidas para fabricar la prótesis. La solución llegó de la mano de las investigaciones sobre tratamiento de la superficie de los implantes a la que haremos referencia un poco más adelante. Hoy en día los tiempos se han acortado y con las modernas superficies podemos cargar a las 4 o 6 semanas, amén de los casos denominados de carga inmediata, en los que con un protocolo riguroso y estandarizado, se colocan dientes provisionales el mismo día de la colocación del implante. Un factor que preocupaba enormemente era evaluar el concepto de ESTABILIDAD PRIMARIA, es decir, cómo medir si cuando se colocaba el implante, éste quedaba estable, bien encajado de manera física al hueso. Sabíamos que si era estable, la integración se produciría sin problemas; pero si no lo estaba y permitía movilidad, no se formaría hueso sino tejido conectivo alrededor, con lo que acabaría perdiéndose. Los estudios de Meredith concluyeron con la aparición del sistema Análisis de la Frecuencia de Resonancia; mediante un dispositivo denominado Osstell® se mandaba al implante una onda electromagnética que intentaba movilizarlo, valorando su estabilidad; el propio dispositivo medía la resistencia del implante a moverse y arrojaba un valor entre 1 y 100, el llamado cociente de estabilidad del implante (Valor ISQ). Tuvimos la enorme suerte de participar en los distintos estudios clínicos y de laboratorio sobre modelo animal que encabezó el Profesor Mariano Herrero Climent dentro de las actividades investigadoras de la Universidad Complutense y de la Facultad de Odontología de Sevilla, valorando esta técnica en diversas situaciones clínicas, y midiendo su eficacia así como distintos 15 aspectos del funcionamiento del aparato de medida. Algunos de estos trabajos ya han visto la luz y otros se encuentran ahora mismo en fase de publicación. Y parecía imposible, pero el siglo XXI acabó por llegar, y con él, una obsesión típica de este tiempo; la ALTA DEMANDA ESTÉTICA. Resulta curioso que lo que hasta hacía muy poco era un auténtico reto clínico -la osteointegración, la regeneración del hueso y la correcta colocación del implante-, hoy en día, dado su elevado éxito clínico, es considerado por parte de los pacientes como algo ya conseguido de antemano, como si no costara esfuerzo y conocimiento. Minimizando y asumiendo lo anterior, el ser humano centra hoy en día sus exigencias en unos altos niveles de estética para sus nuevos dientes. Con un problema: en la estética final de un diente sobre implante intervienen un sinfín de factores relacionados con la correcta ubicación tridimensional del mismo, con la cantidad de hueso previo existente, el estado previo de los tejidos blandos y el minucioso manejo de los mismos. Es tan importante la estética del diente (estética blanca) como la estética de los tejidos que lo rodean (estética rosa), y en el resultado final, la situación previa del paciente y los condicionantes biológicos son fundamentales y no siempre ayudan, por lo que en muchas ocasiones, el conseguir un resultado totalmente estético no depende exclusivamente del clínico. En este sentido, el desarrollo de la PERIODONCIA o parte de la Odontología que se ocupa de los tejidos blandos, ha permitido conseguir metas estéticas inimaginables hace apenas unos años, mediante las técnicas de regeneración tisular guiada y los injertos de encía o de tejido conectivo, lo que se conoce con el nombre de CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL. Estos injertos de encía son hoy práctica común en nuestras consultas y ayudan a mejorar la estética y la función a largo plazo de nuestros tratamientos. Nuestro viaje va arribando a su destino que no es sino el futuro inmediato de esta disciplina, para lo que es fundamental nuestra siguiente parada, 16 LA COLABORACIÓN INDUSTRIA-UNIVERSIDAD-CLÍNICA EN EL AVANCE DE LA IMPLANTOLOGÍA Una vez puesta en marcha la implantología como ciencia y estandarizada su práctica clínica, la industria implantológica comenzó un proceso vertiginoso de investigación, convirtiéndola en la disciplina que más ha avanzado en los últimos años y sobre la que mayores recursos económicos se han invertido dentro de la Odontología. Tal y como dijera Ramón y Cajal, “todas las ciencias ganan si se prestan mutuo apoyo”. Y así, la implantología ha supuesto un claro ejemplo del concepto de aplicabilidad clínica en el que numerosas ciencias afines como la física, la ingeniería, la mecánica, la biología, la informática, la química, etc… han aunado sus esfuerzos de investigación, desarrollo e innovación tratando de resolver problemas prácticos, en este caso de mejorar la integración del implante al hueso y de fabricar prótesis más eficaces, funcionales y estéticas. Y en todos estos avances, la colaboración entre la Universidad y la Industria ha resultado crucial. Uno de los puntos que rápidamente captaron la atención de los científicos fue el concepto de RUGOSIDAD DE LA SUPERFICIE DEL IMPLANTE. Efectivamente, los primeros implantes eran de superficie lisa, de titanio maquinado. Muy pronto los ingenieros nos recordaron que la unión de un material a otro, sean cuales fueran éstos, aumentaba si las superficies a unir eran rugosas. Siguiendo este concepto, rápidamente comenzaron las investigaciones para hacer más rugosa la superficie del titanio para conseguir una mejor unión al hueso. Distintas técnicas se ensayaron con tal fin, siendo la más eficaz el granallado o chorreado de partículas abrasivas proyectadas sobre la superficie del implante. Pero se descubrió que no todas las partículas servían de igual forma, siendo la alúmina la que producía el tipo de rugosidad preferida por los osteoblastos (células formadoras de hueso), consiguiendo así una mayor proliferación y diferenciación de éstos, y por lo tanto una mayor unión del hueso al implante. Igualmente en este campo destaca el trabajo llevado a cabo por los citados Profesores Dña. Mercedes Salido y D. José Vilches, en el que estudian la organización citoesquelética de osteoblastos cultivados sobre una superficie de implante rugosa en comparación con una lisa; sus resultados apoyan la 17 importancia de determinadas rugosidades en la adhesión celular, favoreciendo un mejor anclaje y maduración. Los osteoblastos serían sensibles a señales a nivel nanométrico favoreciendo la producción de filopodios que aumentarían la adhesión, requisito necesario para el éxito de la osteointegración. Estas superficies rugosas, con diferentes modificaciones, han sido utilizadas durante muchos años con grandes tasas de éxito, y aún hoy siguen siendo las más usadas. Los estudios continúan y desde hace unos años existen nuevas líneas de investigación para mejorar las características de la superficie de los implantes de manera que permitan asumir los nuevos retos de la implantología. De esta manera surgieron las denominadas SUPERFICIES BIOACTIVAS que son aquéllas que, además de presentar distintos grados de rugosidad, presentan unas moléculas que favorecerían una formación ósea acelerada según distintos mecanismos de acción. Pues bien, en el desarrollo de una de estas superficies bioactivas hemos tenido la inmensa fortuna de participar como parte de nuestra actividad investigadora en la Facultad de Odontología de Sevilla, en estudios llevados a cabo dentro de un convenio de colaboración con la empresa Klockner y la Universidad Politécnica de Cataluña, pionera en investigación de biomateriales y con numerosas patentes que se utilizan actualmente en la implantología. En estos estudios hemos colaborado evaluando y testando una nueva superficie bioactiva (ContacTi®) que saldrá al mercado en breve. Básicamente, la idea consistía en conseguir que sobre la superficie rugosa del implante se pudiera formar rápidamente una capa de hidroxiapatita, es decir del mismo material del que está formado el hueso, justo después de ser insertado en el mismo. Para ello, el Profesor Javier Gil Mur de la Universidad Politécnica de Cataluña y su equipo, diseñaron una metodología consistente en tratar termoquímicamente la superficie del implante –ataque con base fuerte y formación de titanatos con cargas negativas, que permitirían con cationes calcio y aniones fosfatos, formar una capa de hidroxiapatita que se densifica con las altas temperaturas-. Se consigue así un implante bioactivo cuya capa de 18 hidroxiapatita interactúa con el hueso del paciente que la reconoce inmediatamente, uniéndose a él mucho más rápidamente y mejor. Nuestro trabajo consistió en participar en los ensayos clínicos sobre modelo animal en cerdos llevados a cabo en el Servicio Centralizado de Animales de Experimentación, de la Universidad de Córdoba. En ellos se comparó y testó esta nueva superficie con varias de las ya existentes en el mercado. Tras colocar los implantes en el maxilar de los cerdos, se sacrificaron los animales para valorar el comportamiento de cada superficie en el hueso, estudiando la unión hueso-implante mediante estudios histológicos e histomorfométricos. Enorme fue nuestra sorpresa cuando, al analizar los resultados, comprobamos que esta nueva superficie conseguía crear hueso directamente sobre el implante ¡a las 2 semanas de haber sido colocado en el maxilar!, lo que significaba que se aceleraba enormemente el proceso de osteointegración del implante, abriendo nuevas puertas a la aplicación clínica de estos resultados. EL FUTURO, PASADO MAÑANA Numerosas líneas de investigación se encuentran ahora mismo abiertas y permiten soñar despiertos con lo que presagiamos que se avecina. Los estudios sobre factores de crecimiento, proteínas morfogenéticas, plasma rico en plaquetas, nuevos materiales cerámicos, etc… han conseguido poner a nuestra disposición modernos y esperanzadores materiales que comienzan a ser utilizados por los clínicos con grandes resultados, y cuyo uso se extenderá en años venideros. Unos de estos avances que verán la luz en ese futuro inmediato, lo constituye el concepto de BIOFUNCIONALIZACIÓN, que consiste en anclar en la superficie del implante determinadas moléculas orgánicas para que ejerzan una acción determinada; estas moléculas son secciones peptídicas que permiten obtener funciones diferentes como por ejemplo una mayor osteointegración, actividad antimicrobiana, antiinflamatoria, anticancerígena, formadora de tejidos blandos, etc… Es decir, que podremos “personalizar el implante” anclando en su superficie el péptido con la función que queramos para un paciente concreto. 19 En la Universidad Politécnica de Cataluña, el equipo del Profesor Gil ha empezado a trabajar in vitro con estos proyectos utilizando péptidos RGD para facilitar la osteointegración. Igualmente se estudian péptidos que inhiben determinadas acciones como el que los fibroblastos migren hacia el implante dental o que presentan actividad bactericida mediante partículas de plata. En breve, en colaboración con la empresa Klockner y la Facultad de Odontología de Sevilla comenzaremos los estudios in vivo sobre modelo animal para valorar la eficacia de estas moléculas. Otras investigaciones prometedoras vienen de la mano de los estudios de ingeniería celular y medicina regenerativa, concretamente los realizados mediante células madre para tratar de reparar y regenerar tejidos dentales y periodontales. En este campo destacan los trabajos del Profesor Paul Sharpe y su equipo, quienes confirman que a medio plazo se podrá generar un diente a partir de células madre del propio individuo, para posteriormente ser trasplantada por un cirujano en la boca del paciente; estaríamos ante un “implante celular” que se cultivaría en laboratorios especializados. Se abren pues caminos para la Odontología inimaginables hasta hace muy poco, ante los que estaremos absolutamente expectantes y con los ojos bien abiertos. Decía Herman Hesse que “nuestros saberes, por mucho que se multipliquen no acaban en un punto final, sino en un signo de interrogación. Un plus de saber significa un plus de preguntas, y cada una de éstas suscita a su vez nuevos interrogantes”. Y les aseguro que esa es la sensación que tenemos cada vez que damos un pequeño pasito adelante al hacernos conscientes de cuánto más hay aún por descubrir. En esto ha consistido este brevísimo viaje por la historia de la implantología, en hacer aflorar pequeños descubrimientos que generaban interrogantes que facilitaban nuevos hallazgos, y así sucesivamente. Gracias pues a todos y cada uno de los que hicieron su pequeña aportación, desde los tiempos prehistóricos hasta nuestros días, para satisfacer la necesidad humana de reponer sus piezas dentales ausentes. Y antes de concluir, quería compartir con ustedes una reflexión; decía recientemente nuestro flamante Premio Cervantes de literatura, Juan Goytisolo, que “hay que volver a Cervantes y asumir la locura de su personaje, Don Quijote, como una forma superior de cordura” 20 Y seguiré su consejo; soy Cirujano bucal e implantólogo y nada me satisface más en mi vida profesional que una cirugía de implantes. Bien lo sabe Dios. Ahora bien; el brusco irrumpir de la moderna implantología hace unos 40 años supuso un cambio radical tanto en los profesionales y en los tratamientos que veníamos realizando hasta la fecha, como en los pacientes, que por fin podían arrumbar sus incómodos aparatos removibles y optar por soluciones fijas semejantes a los dientes naturales, mucho más funcionales, cómodas y predecibles. Los implantes nos habían cautivado a todos y llegaban para quedarse. Pero pronto comenzó la asfixiante presión competitiva de las casas comerciales por introducir sus productos, y el afán mercantilista de algunos profesionales, muy especialmente de las franquicias en manos de empresarios ajenos al sector en vez de dentistas, para los que la rentabilidad era lo único importante. Todo esto se aderezó con agresivas campañas de publicidad destinadas a incitar el consumo y que calaron en profesionales y pacientes. El implante era un fin en sí mismo. Pero reflexionando en voz alta, con el corazón en la mano, creemos sinceramente que la Medicina ni es ni debe ser eso. Nuestros maestros nos inculcaron el buscar siempre y únicamente el beneficio del enfermo, y mientras no se demuestre lo contrario, y en esto la evidencia científica les aseguro que nos da la razón, el diente propio es lo mejor que podemos tener en la boca; si se conserva sano, mejor, y si no, trataremos por todos los medios de solucionar cualquier patología que pueda presentar para que siga siendo útil a su portador. La capacidad funcional de un diente siempre será superior a cualquier otro artificio con el que podamos intentar suplirlo, eso sin contar las complicaciones inherentes a cualquier tratamiento que se practique en el ser humano, y los implantes no están exentos de ellas. Por todo ello, como Médico y Cirujano creemos que nuestra primera obligación debe ser siempre el alentar y ayudar a nuestros pacientes a mantener una adecuada salud bucodental, conservando su dentición el mayor número de años posible. Y si en algún momento, a pesar de todo fracasara un diente, allí estaremos para reponerlo con un implante o lo que fuere preciso. 21 Así lo aprendimos y así lo transmitimos a nuestros alumnos. Y en esto creemos que consiste la cordura, esa cordura que asistía al loco más maravilloso de la literatura universal, cuando le dijo a su fiel escudero” que sepas Sancho, que en más has de estimar un diente que un diamante.” Muchas gracias a todos. He dicho. 22 BIBLIOGRAFÍA 1. Adell R, Lekhom U. Rockler B, Branemark P. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;6:387-416. 2. Albrektsson, T. & Wennerberg, A. 2004 Oral implant surfaces: part 1— review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int. J. Prosthodont. 2004;17:536–543. 3. Aparicio C, Gil FJ, Fonseca C, Barbosa M, Planell JA. 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