1. No category

SECCIÓN II. PLATAFORMAS ACTUALES DE LÁSER
DE FEMTOSEGUNDO
Capítulo 5
PLATAFORMA VICTUS. BASES Y APLICACIONES
Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martín-Osés, Federico Moreno
Capítulo 6
PLATAFORMA VICTUS. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL
Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martin-Osés, Federico Moreno
Capítulo 7
PLATAFORMA LENSX. BASES Y APLICACIONES
Jorge L. Alió, Roberto Fernández-Buenaga, Jaime Javaloy, Felipe Soria, Ahmed A. Abdou
Capítulo 8
PLATAFORMA LENSX. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL
José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega
Capítulo 9
PLATAFORMA CATALYS. BASES Y APLICACIONES
Juan F. Batlle
Capítulo 10
PLATAFORMA CATALYS. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL
Pedro Tañá
Capítulo 11
PLATAFORMA LENSAR®. BASES Y APLICACIONES
Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Nabil Ragaei
Capítulo 12
PLATAFORMA LENSAR®. RESULTADOS Y EXPERIENCIA PERSONAL
Manuel Pérez-Martinot
SECCIÓN II. PLATAFORMAS ACTUALES DE LÁSER DE FEMTOSEGUNDO PARA LA CIRUGÍA
DEL CRISTALINO
Capítulo 5
PLATAFORMA VICTUS. BASES Y APLICACIONES
Alfonso Arias, Miguel Á. Zato, Félix Martín-Osés, Federico Moreno
La plataforma de Femtosegundo VICTUS es la última generación de láseres de Femtosegundo de Technolas Perfect Vision/Bausch & Lomb.
Tiene como característica diferencial frente a otras
plataformas que combina la posibilidad de realizar
procedimientos refractivos corneales y cirugía de la
catarata en una mismo equipo, lo que la convierte
en un sistema de láser de femtosegundo de gran versatilidad.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
El láser de femtosegundo libera energía en forma
de pulsos ultracortos que es absorbida por los tejidos
dando lugar a la formación de un plasma. Este plasma se expande en forma de burbujas de cavitación
produciendo planos de clivaje en los tejidos. Este
efecto se denomina fotodisrupción y es lo que permite su utilización como procedimiento quirúrgico.
La plataforma de láser de femtosegundo VICTUS®
está compuesta por (fig. 1):
1. Unidad de láser de femtosegundo que trabaja
en una longitud de onda de 1.028 nm y puede ejercer su acción sobre la córnea y atravesándola llegar
hasta estructuras del segmento anterior como la cápsula anterior y el núcleo del cristalino.
2. Sistema de imagen basado en OCT (tomografía
óptica de coherencia) de dominio espectral que capta las imágenes a tiempo real para la planificación y
monitorización del procedimiento.
3. Ordenador que permite la programación y planificación del procedimiento quirúrgico asi como el
control de los diferentes pasos del tratamiento con
láser.
4. Videomicroscopio que muestra en 2 monitores
(cirujano y técnico) las imágenes en vivo del globo
Fig. 1: Plataforma VICTUS con la unidad de láser, ordenador, video microscopio con 2 monitores, microscopio
quirúrgico y camilla quirúrgica.
ocular, las imágenes captadas por la OCT en tiempo
real y la acción del láser del femtosegundo (fig. 2).
5. Microscopio quirúrgico acoplado en la unidad
de láser que permite la visualización directa del globo ocular.
6. Pedal para la aplicación del láser.
7. Camilla quirúrgica de control eléctrico.
El acoplamiento del láser al ojo se realiza a través
de una interfase que funciona con un patrón curvo
que reduce al mínimo la deformación corneal permitiendo la captación de imágenes de calidad y la
aplicación de la energía láser sin distorsión (fig. 3).
La versatilidad del equipo que permite la opción
de trabajar a nivel corneal para procedimientos de
cirugía refractiva y la opción de trabajar en modo de
cirugía de catarata actuando a nivel cristaliniano se
consigue gracias a la incorporación de un Modulador
Óptico-Acústico (AOM) (fig. 4).
54
Fig. 2: Imagen del monitor de la videocámara mostrando
la imagen en vivo y la imagen captada en tiempo real
por la OCT.
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
Este sistema óptico del láser permite:
– Seleccionar electrónicamente la frecuencia de
trabajo:
• 160 KHz: Cirugía refractiva corneal (creación
de flap corneal, tuneles intraestromales para anillos
corneales).
• 80 KHz: Cirugía de catarata (incisiones corneales, capsulotomía anterior, fragementación del
núcleo).
• 40 KHz: Queratoplastia
– Controlar la energía liberada.
– Regular la estabilidad de los pulsos.
Incorpora también un 2.º foco «Z» que permite
variar la profundidad del tratamiento en los procedimientos de córnea y cristalino. Gracias a esto el haz
de luz expande su trayectoria, pudiendo alcanzar en
su totalidad la cámara anterior y profundizando a la
cara posterior del cristalino.
SISTEMA DE CAPTACIÓN DE IMÁGENES
Fig. 3: Interfase con un patrón curvo que reduce al mínimo la deformación corneal.
Fig. 4: Modulador Óptico-Acústico (AOM) que permite
la opción de trabajar a nivel corneal para procedimientos de cirugía refractiva y la opción de trabajar en modo
de cirugía de catarata actuando a nivel del cristalino.
El sistema de captación de imagen es una OCT de
dominio espectral que capta las imágenes en tiempo
real identificando las estructuras del segmento anterior del ojo y sirviendo de guía para la focalización
del láser durante el tratamiento (fig. 5).
Esta captación de las imágenes con OCT en tiempo real permite visualizar la generación de burbujas
y cavitación a tiempo real durante la cirugía.
Este sistema de OCT permite la visualización de
las estructuras del segmento anterior del ojo:
– Córnea: Cara anterior y posterior.
– Profundidad de la cámara anterior.
– Cristalino: Cápsula anterior u posterior.
Fig. 5: Sistema de captación de imagen OCT de dominio
espectral en tiempo real.
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
55
El rango de medida que tiene es:
– Estático: > 9 mm desde el plano de referencia.
– Dinámico: 7 mm desde el plano de referencia.
Trabaja con una frecuencia en el modo A-scan de
200 Hz y en el modo B-scan de 1 Hz consiguiendo
una resolución axial de 25 µm y lateral de 45 µm.
SISTEMA DE ACOPLAMIENTO Y AJUSTE DEL
LÁSER
El sistema VICTUS usa para el acoplamiento del
láser dos componentes:
– Un anillo de succión de silicona de baja presión que inmoviliza al ojo y mantiene una posición
adecuada respecto al láser durante todo el procedimiento (fig. 6).
– Un cono con interfase curva, que es la que viene siendo utilizada en los láseres de femtosegundo
para cirugía refractiva corneal y con la que hay experiencia contrastada en eficacia y seguridad (fig. 7).
Este sistema permite la adapación de la córnea
a la curvatura del cono de la interfase reduciendo
Fig. 6: Anillo de succión de silicona e interfase curva
para contacto con la córnea.
Fig. 7: Cono con interfase curva para la aplicación del
laser.
su aplanación y generando un menor aumento de la
presión intraocular durante el tratamiento.
El vacío necesario para la sujeción del anillo de
succión se realiza directamente por el sistema y la
adaptación del cono de interfase curva está controlado por sensores de presión inteligentes que informan
y controlan de manera precisa la presión ejercida sobre el ojo, manteniendo en todo momento los márgenes de seguridad recomendables para realizar la
cirugía de manera segura (fig. 9).
Los sensores inteligentes varían la presión ejercida en el ojo dependiendo si se realiza un tratamiento
con láser a nivel de córnea o de cristalino.
Control de presión ajustable al tratamiento:
– Procedimientos de Córnea/Flap cutting (Regular Docking):
• Parámetros de contacto seleccionados para
proporcionar una interfase de referencia corneal estable que no sea sensible a pequeños movimientos
Fig. 8: Imagen donde los sensores inteligentes de presión
están indicando con la luz roja un exceso de presión y
aplamiento corneal.
56
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
Incisiones arqueadas
Fig. 9: Esquema de funcionamiento de los sensores inteligentes de presión durante el acoplamiento del láser de
femtosegundo.
de la córnea y de esta forma asegura un preciso control de profundidad durante el procedimiento.
– Capsulotomía y fragmentación del cristalino
(Soft Docking):
• Parámetros de contacto seleccionados para
proporcionar un paso sin interrupciones del láser a
través de la córnea evitando la formación de pliegues
y tensiones endoteliales que pudieran producir desviaciones en el recorrido del láser y dar lugar a fotodisrupción de los tejidos poco homogénea
La queratotomía astigmática es la técnica de elección para la corrección quirúrgica de astigmatismos
asimétricos.
La opción de realizar esta queratotomía astigmática asistida con láser de femtosegundo, permite al
cirujano corregir astigmatismos corneales en el mismo acto quirúrgico que realiza la cirugía de catarata
con un alto grado de reproductibilidad y precisión
comparado con las técnicas manuales.
La principal ventaja frente a la técnica manual es
la posibilidad de su diseño, programación y realización automatizada consiguiendo una arquitectura
precisa y reproducible en morfología y sobre todo en
profundidad (fig. 10).
El programa de VICTUS para incisiones arqueadas
permite diseñar las incisiones en profundidad, longitud de arco y localización en el eje más curvo a corregir, como un paso más dentro del procedimiento
de la cirugía refractiva de la catarata. En estos momentos se siguen utilizando los nomogramas de las
incisiones arqueadas manuales y aunque la mejoría
en la precisión y la arquitectura conseguida es alta
todavía tienen una predicitibilidad limitada.
Capsulotomía
El sistema de captación de imagen del VICTUS
precisa de la identificación manual de las estructuras. Con el cursor del monitor el cirujano delimita el
TÉCNICA DE CIRUGÍA DE CATARATA CON LÁSER
DE FEMTOSEGUNDO VICTUS
El láser de femtosegundo VICTUS ha desarrollado
parámetros que permiten la realización de incisiones
corneales, incisiones relajantes corneales, capsulotomía
anterior del cristalino y fragmentación del cristalino.
Una vez las imágenes han sido captadas por la
OCT en tiempo real y están identificadas las estructuras del segmento anterior del ojo el equipo comienza
el tratamiento con la realización de la capsulotomía
anterior y prosigue sin interrupción con la fragmentación del cristalino, finalizando con las incisiones
corneales y/o relajantes limbares.
Durante todo el procedimiento la OCT en tiempo
real permite el seguimiento por parte del cirujano de
lo que acontece en el interior de la cámara anterior
del ojo. En todo momento, el cirujano tiene la opción
de abortar el procedimiento en caso de que fuera detectada cualquier anomalía.
Fig. 10: Incisiones arcuatas realizadas con láser de femtosegundo.
57
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
área de actuación del láser de femtosegundo para la
realización de la capsulotomía anterior, de acuerdo
al tamaño seleccionado en función de la lente intraocular a implantar y siempre dependiendo del tamaño
de la midriasis (fig. 11).
Aunque se puede programar diferentes tamaños
de la capsulorrexis, en principio y siempre que la
midriasis lo permita el diámetro de elección es de
5 mm ya que asegura que la óptica de la lente queda
cubierta por cápsula anterior incluso en casos de ligeros descentrados.
Una de las aportaciones de la OCT en tiempo real
es que nos ha permitido visualizar que la cápsula
anterior no es siempre totalmente plana en los 360º
por lo que hay que tener la seguridad que el efecto
del láser abarca la cápsula anterior en su totalidad
(fig. 12). En caso contrario puede quedar incompleta
Fig. 11: Marcado de los límites de la acción del láser
para la capsulotomía anterior con el diámetro programado y con comprobación del perfecto centrado.
Fig. 12: Ajuste de la banda de acción del láser de femtosegundo comprobando la inclusión de la cápsula anterior en si totalidad.
con puentes de unión en algunas zonas y se perderían una buena parte de las ventajas que aporta esta
técnica con láser de femtosegundo (figs. 13 y14).
En el año 2011 se desarrolló un amplio estudio de
campo para optimizar la capsulotomía anterior. Los
más de 80 ojos tratados con el láser VICTUS para la
capsulotomía anterior mostraron una mayor seguridad, precisión y predictibilidad en términos de diámetro, circunferencia y centrado de la capsulotomía
anterior, comparado con los ojos en los que la capsulotomía anterior fue manual (figs. 15 y 16, tabla 1) (1).
Fragmentación del núcleo cristaliniano
La fragmentación del núcleo de cristalino con láser de femtosegundo exige tener un control total de
Fig. 13: Identificación de la superficie de la cápsula anterior en los 360º mostrando las irregularidades y permitiendo la posibilidad de incluirla en su totalidad a la hora
de realizar la capsulotomía con láser de femtosegundo.
Fig. 14: Imagen del perfil irregular de la cápsula anterior
en un caso real.
58
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
Fig. 15: Comparación de capsulotomía realizada con laser de femtosegundo (a) y con técnica manual con pinzas (b)
(cortesía del Dr. Reddy) (3).
TABLA 1. Resultados comparativos entre la capsulotomía realizada con láser de
femtosegundo y técnica manual con pinzas para un diámetro programado de 5,5 mm (1)
Femto
Manual
µ sign. dif.
s sign. dif.
Diametro Ø mm
Parametro
5,50 ± 0,12
N/A*
N/A
N/A
Circularidad
0,97 ± 0,01
0,93 ± 0,04
p < 0,001
p < 0,001
0,095 ± 0,037
0,160 ± 0,90
p < 0,001
p < 0,001
Centrado D (mm)
la zona en la que va a actuar el láser y esto obliga a
mantener un margen de seguridad suficiente con la
cápsula posterior.
La plataforma VICTUS® permite al cirujano situar
manualmente y de acuerdo a la información aportada
por el sistema de imagen OCT la zona de fotodisrupción del núcleo y su distancia con la cápsula posterior.
Fig. 16: Circularidad y centrado conseguido en la capsulotomía realizada con láser de femtosegundo (3).
Aunque la distancia mínima se considera en las 500 micras, se recomienda situarlo a 700 micras de distancia
de la cápsula posterior. Con el fin de evitar el error que
supondría la existencia de un tilt en en cristalino con
el consiguiente riesgo de rotura capsular posterior por
efecto del láser, el equipo VICTUS® valora la posición
de la cápsula posterior en el eje de 0º y de 90º (fig. 17).
Al igual que para la capsulotomía y las incisiones
corneales, durante la programación preoperatoria el
cirujano elige el patrón de fragmentación más adecuado para el caso en función del grado de catarata y
de sus preferencias quirúrgicas para la emulsificación
y aspiración del cristalino.
El láser de femtosegundo ofrece la posibilidad
de diferentes patrones de fragmentación del núcleo
cristaliniano e incluso la opción de combinarlos. Los
diferentes patrones de fragmentación se han mostrado eficaces no existiendo por el momento un criterio
definido para la elección de uno u otro en función de
la catarata (fig. 18) (2).
Los primeros datos reflejan una significativa mejora en la facoemulsificación, con ahorros de hasta un
40% de energía ultrasónica y la realización de la cirugía a través de incisiones corneales mas pequeñas
(tabla 2) (3).
59
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
Fig. 17: Marcado de la zona de fotodisrupción con láser de femtosegundo en el eje de 0º y en el de 90º.
Fig. 18: Patrones de fragmentación cristalinana.
Esta reducción en la cantidad de energía necesaria para la emulsificación y aspiración del cristalino así como la consiguiente reducción en el tiempo
efectivo de facoemulsifcación cobra mayor importancia en cataratas complicadas (4).
TABLA 2. Porcentaje de reducción
de la energía de ultrasonido en la
facoemulsificación en función de la
dureza del núcleo (3)
SECUENCIA QUIRÚRGICA
Colocación del paciente
Una vez correctamente dilatado e instruido el paciente, se posiciona en la camilla quirúrgica, de forma
que la cabeza quede lo más horizontal posible y la córnea centrado en la hendidura palpebral. Hay que tener
en cuenta que no se utiliza separador de párpados por
lo que la colaboración del paciente es fundamental en
este paso. El reposa cabezas se puede ajustar de forma
que se consiga la posición correcta. Si fuera necesario,
para asegurar la posición del paciente y minimizar el
movimiento de la cabeza durante el procedimiento, la
cabeza se puede sujetar al reposa cabezas.
Fijación del anillo de succión
A continuación, se gira la camilla hasta dejarla posicionada debajo del microscopio, para realizar la fija-
60
ción del anillo de succión en el ojo del paciente dejando expuesta la superficie corneal de forma simétrica.
Una vez asegurada la correcta posición del anillo,
se procede a la activación del vacío para la succión
presionando el pedal de vacío o marcando con el
cursor en el icono de «succión del ojo» de la pantalla del equipo. Finalmente, se instilan cinco gotas de
anestesia en la córnea del paciente, para facilitar la
interfase líquida del cono.
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
TABLA 3
SISTEMA
Tipo de láser: Láser diodo en estado sólido
Longitud de onda: 1028 nm
Frecuencia del pulso: 40, 80 ó 160 kHz, en función
del tratamiento
Duración del pulso: 400–550 fs, habitualmente
Alimentación eléctrica: 230 VCA ~ 50 Hz/60 Hz
Consumo eléctrico: Máx. 3 kW
Acoplamiento de la interfase curva
Giramos de nuevo la camilla del Victus para posicionarla debajo del cono de apertura del láser, en el
cual estará adherida la interfase curva del paciente.
A partir de este momento la camilla se eleva hasta
que la interfase curva esté alineada con la superficie
de la córnea y perfectamente encajado y centrado en
el anillo de succión.
El LED del sensor de presión inteligente (debajo
del monitor) y la propia pantalla del sistema con las
imágenes de la vídeo cámara y la OCT a tiempo real
informa del correcto docking (acoplamiento del ojo
a la interfase).
Cuando está verificado el correcto acoplamiento
del láser a la córnea se cierra, la pinza del anillo de
succión para evitar cualquier pérdida de la succión.
Peso: 800 kg
Dimensiones
Longitud: 207,5 cm (sin la camilla del paciente)
Longitud: 210,0 cm (con la camilla del paciente)
Anchura: 82,5 cm (sin la camilla del paciente)
Altura: 167,3 cm
COMPONENTES DEL SISTEMA
Unidad láser principal
Camilla del paciente incluida
Kit estéril: Interfase del paciente
VISUALIZACIÓN
OCT de alto contraste y en tiempo real
Vídeo microscopio de alta resolución
Microscopio externo opcional
INTERFASE DEL PACIENTE
Captación de imágenes con OCT en tiempo real e
identificación de estructuras
Con el vacío comprobado y con el correcto acoplamiento de la interfase curva sobre la córnea se
procede a la identificación y marcado manual de
las estructuras oculares (borde pupilar, cápsula anterior y cápsula posterior). Una de las características
del sistema de imagen del VICTUS es que permite
visualizar los 360º de la cápsula anterior para asegurar una capsulotomía completa y, por otro lado
también podemos visualizar el cristalino en dos planos diferentes de 0º y 90º para realizar una correcta
fragmentación, incluso en el caso de exista tilt del
cristalino.
Sensores de presión inteligentes
Interfase curvada
APLICACIONES
Refractiva: LASIK Flap
Catarata: Capsulotomía
Fragmentación del cristalino
Incisiones arqueadas
CONDICIONES DE LA SALA
Temperatura de 18 °C a 24 °C durante 24 horas, los
7 días de la semana, controlada a ± 1 °C
Humedad del 30% al 50%, sin condensación,
controlada, durante 24 horas, los 7 días de la semana
Libre de polvo y partículas, sin moqueta
Realización del tratamiento
Sin disolventes, líquidos químicos ni humos
Con la correcta identificación de las estructuras y
con el patrón de fragmentación cristaliniano definido
la pantalla del monitor del láser da la indicación de
soportar 1,1 kg/cm2
El suelo sobre el que se encuentra el láser debe
Dimensiones mínimas de la sala 3,4 x 3,7 m
61
5. Plataforma VICTUS. Bases y aplicaciones
que puede comenzar el tratamiento a través del pedal
del láser.
La capsulotomía anterior y la fragmentación del
núcleo se realizan de forma ininterrumpida manteniendo el pedal presionado durante todo el proceso.
Retirada del anillo de succión y de la interfase
curva
Finalizado el proceso de fotodisrupción con láser
se libera el vacío del anillo de succión y se retira el
complejo anillo-interfase curva, volviendo la camilla
a su posición original.
Extracción del cristalino e implante de lente
intraocular
Una vez finalizada la aplicación del láser solo
queda proceder a la emulsificación del cristalino,
su aspiración y al implante de la lente intraocular.
En el caso de la plataforma VICTUS® las posibilidades de posición de la camilla y la disponibilidad en
el equipo de un microscopio quirúrgico binocular
permite finalizar la cirugía sin movilizar al paciente
ni al cirujano. Esta opción simplifica mucho todo el
proceso ya que evita tener que establecer un circuito
en dos salas con desplazamiento del paciente y del
cirujano.
ERGONOMÍA DEL EQUIPO DE LÁSER DE
FEMTOSEGUNDOS VICTUS®
La plataforma de láser de femtosegundo VICTUS®
requiere una sala con unas dimensiones mínimas 3,4
x 3,7 metros, en condiciones de quirófano de cirugía
menor ambulatoria, con una estabilidad de tensión
eléctrica y con un suelo del laser capaz de soportar
1,1 kg/cm2.
Todos los pasillos y entradas que conducen al quirófano deben ser más anchos de 84 cm (debe haber
2 m de espacio detrás de las puertas libre de obstáculos fijos.
Para su desplazamiento sí es necesaria una rampa
no debe sobrepasar una pendiente de α = 20° y el
suelo que conduce a la sala y el suelo de ésta debe
soportar 750 kg para el láser y 250 kg para la camilla,
además del peso del personal y del paciente .
Los requerimentos ambientales son similares a los
de todos los equipos de laser de femtosegundos:
– Una temperatura mínima constante de 18°C
con oscilación de ± 1 °C.
– Una humedad relativa del aire del 30% al 50%,
sin condensación.
– Ambiente libre de polvo y partículas.
– Ambiente sin presencia de disolventes, líquidos
químicos ni humos.
El resumen de las características del equipo de laser de femtosegundo VICTUS® aparece reseñado en
la tabla 3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Auffarth G., , Reddy KP, Ruiz LA. Preliminary Clinical Results of the CUSTOMLENS™ Femtosecond Laser
Cataract Procedure Using the TECHNOLAS® Femtosecond Workstation, White Paper Technolas Perfect Vision. 2011.
2. Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, Andersen D, et
al. Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract
Surg 2011; 37: 1189-1198.
3. Reddy KP, Clinical Study Hyderabad. 2011. Datos del
estudio multicéntrico aportados por Technolas Perfect
Vision y Bausch&Lomb.
4. He LM, Sheehy K, Culberston W et al. Femtosecond
laser-assisted cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol
2011; 22 (1): 43-52.