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FÚTBOL BASE
LA CANTERA
DATOS PERSONALES
NOMBRES:
APELLIDOS:
CEDULA DE IDENTIDAD:
NÚMERO DE PASAPORTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO:
PAÍS:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONO LOCAL:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO DEL JUGADOR:
ESTUDIOS REALIZADOS
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
LUGAR DONDE CURSA ESTUDIOS:
DATOS FÍSICOS
ESTATURA:
PESO:
NÚMERO DE CALZADO:
TALLA DE CAMISETA:
TALLA DE SHORT:
TALLA DE MONO:
CUESTIONARIO DE SALUD
TIPO DE SANGRE:
ALÉRGICO A:
¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD? ESPECIFIQUE
¿POSEE SEGURO?
NOMBRE:
¿PRACTICA OTROS DEPORTES?
DISCIPLINAS:
¿TIENE LA OPORTUNIDAD DE OBTENER PASAPORTE COMUNITARIO? (CEE)
EXPERIENCIA DEPORTIVA
EQUIPOS ANTERIORES
CATEGORÍA
AÑO
DATOS DE CONTACTO
NOMBRE DEL PADRE:
EMAIL DEL PADRE:
TWITTER DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:
EMAIL DE LA MADRE:
TWITTER DE LA MADRE:
OTRA PERSONA DE CONTACTO:
EMAIL DEL CONTACTO:
TWITTER DEL CONTACTO:
ENTRENADOR
INFORMACIÓN DE PADRES O REPRESENTANTES
NOMBRE Y APELLIDO
CEDULA DE IDENTIDAD
OCUPACIÓN
TELÉFONO CELULAR
OTROS FAMILIARES QUE VIVAN CON USTED
NOMBRE Y APELLIDO
CEDULA DE IDENTIDAD
OCUPACIÓN
TELÉFONO CELULAR
Yo, ________________________ autorizo a mi representado para que pueda realizar todo
tipo de actividad relacionada a la disciplina, con el equipo DEPORTIVO LA GUAIRA CLUB.
POR CUALQUIERA QUE FUESE EL MOTIVO DEL RETIRO DEL REPRESENTADO DEBERÁ ANUNCIARLO
FORMALMENTE ANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL CLUB.
FECHA: _____________________
___________________
___________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE
FIRMA REPRESENTADO
COPIA CEDULA DE IDENTIDAD
REPRESENTANTE
COPIA CEDULA DE IDENTIDAD
REPRESENTANTE
EXÁMENES MÉDICOS QUE PRESENTA
PERFIL 20:
SI __
NO __
EXÁMENES DE HECES Y ORINA:
SI __
NO __
CALLE LA CINTA, COMPLEJO DEPORTIVO FRAY LUIS, EDIF. ADMINISTRATIVO, PISO 1. URB. LAS MERCEDES. TELÉFONO DE
CONTACTO: 0212 994.05.49
WWW.DEPORTIVOLAGUAIRA.COM.VE
LIGA DE FÚTBOL CESAR DEL VECCHIO
REGISTRO DE JUGADORES
AUTORIZACIÓN
-Yo, ___________________________________________ mayor de edad y de
nacionalidad ______________________________; portador de la cedula de identidad
Nro. ______________, domiciliado en la ciudad de __________________ de estado civil
_______________. Civilmente hábil, en mi carácter de ____________________ del menor
____________________________________________, titular de la cedula de identidad
Nro. ______________, nacido el día _______________ y sobre quien ejerzo
_______________
Por el presente documento DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a mi
representado para que participe como jugador, de condición no profesional, en la nomina
de la Divisa o Club ___________________________________ en los torneos o
campeonatos organizador por la Liga Cesar del Vecchio. Autorización que otorgo en
conformidad con los derechos garantizados a los adolescentes en la Ley Orgánica para la
Protección del Niño y el Adolescente (LOPNA Art. 1, 5, 63, 81). En virtud de esta
autorización admito que mi representado, solo a los efectos de su participación en el
referido torneo o campeonato, quedará sujeto a la normativa de carácter deportivo y
disciplinario que rige el mismo, quedando además obligado a su debito cumplimiento
dentro de la dinámica normativa de la liga, asumiendo las demás responsabilidades que se
deriven d los actos que ejecute mi representado.
_____________________________
Firma
Refrendado por la divisa o club:
Delegado: ____________________________
Sello: _______________________
Nombre y Apellido: _____________________
Firma:_______________________
LIGA DE FÚTBOL "CESAR DEL VECCHIO"
FUNDADA EN EL AÑO 1968
CARACAS-VENEZUELA
TARJETA DE CONTROL
Categoría: PRE-INFANTIL B
Divisa: ___________________
Registro: _________________
Lic. de juego: ______________
Observación: ______________
________________________
________________________
Categoría: INFANTIL B
Divisa: ___________________
Registro: __________________
Lic. de juego: ______________ _
Observación: ______________
_________________________
_________________________
Categoría: PRE-INFANTIL A
Divisa: ___________________
Registro: _________________
Lic. de juego: ______________
Observación: ______________
________________________
________________________
Categoría: INFANTIL B
Divisa: ___________________
Registro: __________________
Lic. de juego: ______________ _
Observación: ______________
_________________________
_________________________
Categoría: INFANTIL C
Divisa: ___________________
Registro: _________________
Lic. de juego: ______________
Observación: ______________
________________________
________________________
Categoría: JUVENIL
Divisa: ___________________
Registro: __________________
Lic. de juego: ______________ _
Observación: ______________
_________________________
_________________________
DATOS DE JUGADOR
APELLIDOS: _______________________________________________________________________
NOMBRES: ________________________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________
FECHA: _______________________
PASAPORTE: ____________________________________
CEDULA: ______________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: _________________________________________________________
UNIDAD EDUCATIVA: _______________________________________________________________
DIVISAS DE ESTA LIGA EN LAS CUALES HA PARTICIPADO: ___________________________________
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COPIA CEDULA DE IDENTIDAD
REPRESENTANTE
REQUISITOS PARA LA INSCRIPCION
AL LLENAR LAS PLANILLAS SE REQUIERE CON LETRA DE IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE, SIN
ENMENDADURAS.
OCHO (8) FOTOS TIPO CARNET 4X4.
CUATRO (4) FOTOCOPIAS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL JUGADOR A COLOR O EN SU DEFECTO
TRES (3) DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO.
DOS (2) FOTOCOPIAS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE.
FIRMAR LA AUTORIZACION PARA QUE PUEDA JUGAR.
FORMALIZAR INSCRIPCION EN LAS OFICINAS ADMNISTRATIVAS DEL DLG EN LAS MERCEDES.
FORMAS DE PAGO:
PUNTO DE VENTA BANESCO
EFECTIVO
DEPOSITO BANCARIO
CUENTA CORRIENTE BANESCO
DEPORTIVO LA GUAIRA FUTBOL CLUB C.A.
0134 0440 2944 0103 7589
J-29622982-1