1. No category

f LINICA
o P A D R E LUIS T E Z Z A
Cod. A
NUMERO DE SOLICITUD
FECHA Y HORA DE SOLICITUD..
RECIBIDO POR
FORMATO DE SOLICITUD
DATOS DEL PACIENTE
Nombre.
Sexo:
M( )
F
Edad:
DNI
Teléfono : Fijo
Lima.
de.
Celular.
.del
Sra. Dra.
Ana G, Ramos Rojas
Directora Médica de la Clínica Padre Luis Tezza
Yo...
identificado con DNI.
Solicito a Lid. Lo siguiente:
Fecha de atención
Médico tratante
Tramite CITT-Essalud ( ), Compañía de seguros ( ). Otros
Especificar
Nota: El paciente es la única persona que puede solicitar copia de su Historia Clínica o Informe de su médico tratante
(Ley General de Salud N° 26842) pudiendo autorizar su entrega a otra persona medicante autorización firmada o con
huella digital acompañada de copia de DNI. En caso de menores de edad,, uno de sus padres puede firmar la solicitud
Se adjuntan los siguientes documentos
1. 2. ABC/AGRR
Abril
f LINICA
P A D R E LUIS T E Z Z A
AUTORIZACION
•
Y 0
Autorizo a
•
con DNI
c
o
n
DNI.
A rec oger el documento solicitado
Lima
de
del
Firma o Huella Digital
Fecha de entrega del documento
Lima
de
de!
Secretaría
Firma o Huella Digital
de la Persona Autorizada