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Subsistema de Prestación de
Servicios
SIS 2015
Dra. Noemí Lam Osnaya
Diciembre de 2014
Tarjetas y Formatos
Primarios de Unidades
Médicas
Subsistema de Prestación de
Servicios
SIS
PROGRAMAS CON
CAMBIOS
PROGRAMA
SOCIAL
 “Programa de Desarrollo Humano
OPORTUNIDADES”
cambia
a
“PROSPERA Programa de Inclusión
Social”.
 Modificación en variables.
 Consultas Peso para la Talla.
Nutrición en
niños menores
de 5 años
 Control y seguimiento de la nutrición
y grado de desnutrición para
indicador Peso para la Talla en niños
PROSPERA.
INCLUSIÓN DE PROGRAMA
Lactancia
Materna
 Exclusiva en menores de seis meses.
 De 6 meses a menores de 3 años.
PROGRAMAS CON CAMBIOS
 Desagregación por padecimiento
para Síndrome metabólico.
Salud del Adulto y
el Anciano
 Factor de riesgo: Sobrepeso
(detecciones y seguimiento).
 Hemoglobina Glucosilada.
 Revisión de pies en DM (Total y con
pie diabético).
PROGRAMAS CON
CAMBIOS
INFANCIA
 Desarrollo infantil.
 Estimulación temprana.
VACUNACIÓN
Promotores y
brigadistas
juveniles de
salud sexual y
reproductiva
 Biológicos, dosis y grupos de edad.
 Informe Especial de Influenza
Estacional.
 Tipo de servicio amigable
(Exclusivo, Mixto, Horizontal).
 Capacitaciones recibidas.
 Intervenciones realizadas.
Año 2015
Tarjeta
Clave
CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
SIS-SS-18-P
CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
SIS-SS-18Hb-P
REGISTRO Y CONTROL DE LEPRA
SIS-SS-19-P
REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
SIS-SS-20-P
REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
SIS-SS-EC-P
REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS
SIS-SS-26-P
REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO DE TAENIOSIS/CISTICERCOSIS
SIS-SS-37-P
CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN
LACTANCIA
SIS-SS-38-P
CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA MUJERES EMBARAZADAS SIS-SS-38-Hb-PROSPERA
Nutrición
y
Lactancia Materna
 Para desnutrición “D”, Peso para
la edad (P/E)
 Para desnutrición leve, moderada
y grave, Peso para la talla (P/T)
EXC L U S I VA
D e 6 m e se s
me nor e s de
a me nor e s
6 m e se s
de 3 a ños
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
*
LA C T A N C IA M A T ER N A
 Registre con una “X” si el menor de 6
meses ha recibido lactancia materna
exclusiva.
 Anote con una “X” si la madre refiere
que se proporciona leche materna
además de otros líquidos y/o alimentos
al niño(a) de 6 meses a menores de 3
años de edad.
* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN
CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.
Orientación Alimentaria de acuerdo a su edad, anote el número según
corresponda a la edad y la orientación brindada a la madre o responsable del
niño(a) o adolescente.
Salud del Adulto y
Anciano
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
1.- Diabetes
CLUES
2.- Hipertensión Arterial
NOMBRE DE LA UNIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
3.- Obesidad
4.- Dislipidemias
LOCALIDAD
5.-Síndrome Metabólico
MUNICIPIO
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
EXPEDIENTE ____________________________
ENF. CARDIOVASCULAR
|__| HTA |__|
NOMBRE _______________________________
DIABETES |__|
ENF. CEREB. VASCULAR |__|
FECHA DE NACIMIENTO |__|__||__|__||__|__|__|__|
DISLIPIDEMIAS |__|
EN:
ABUELOS |__|
PADRES |__| TÍOS |__|
ENTIDAD DE NACIMIENTO |__|__|
HERMANOS |__|
OTROS |__|
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PERSONALES:
EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______
ENF. CARDIOVASCULAR
|__| DIABETES |__|
PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NO |__|
HTA |__| TABAQUISMO |__| ALCOHOLISMO |__|
DOMICILIO 1 ____________________________
DISLIPIDEMIAS |__|
POST MENOPAUSIA |__|
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL |__|
DOMICILIO 2 ____________________________
AFILIACIÓN SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|
6.-Sobrepeso
JURISDICCIÓN
ENTIDAD
DATOS DEL DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO(S).
Ingreso
Reingreso
I n g r e s o s: (Anote la fecha del ingreso o reingreso
día, mes y año)
1) D.M. |__|__|__|__|__|__| 3) OBESIDAD |__|__|__|__|__|__|
TIPO
2) HTA |__|__|__|__|__|__| 4) DISLIPIDEMIAS|__|__|__|__|__|__|
5) SÍNDROME METABÓLICO |__|__|__|__|__|__|
6) SOBREPESO |__|__|__|__|__|__|
DETECCIÓN SE LE REALIZÓ POR:
PESQUISA |__|
POR SINTOMATOLOGÍA |__|
TRATAMIENTO PREVIO: SI |__|
NO |__|
CONTROL
FECHA
PESO
I M C CC
(KG)
TENSIÓN
GLUCEARTERIAL
MIA
SISTÓ- DIASTÓ(mg/dl)
LICA
LICA
COLESTEROL
TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE GRUPO COMPLI- REFE- BAJA
Hb Revisión
TRIGLICONTROLA AYUDA CACIO- RENCIA
+++
A1c
NO
FARMAFARMACÉRIDOS
DO
MUTUA NES +
pies
++
Total
LDL
HDL
%
COLÓGICO * COLÓGICO **
***
****
OBSERVACIONES
CLASIFICACION DE DIAGNÓSTICO (S): . Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad, Dislipidemias o más de una enfermedad crónica.
*1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico
**1.-Glibenclamida-tableta 5mg, 2.-Metformina tableta 850 mg, 3.-Acarbosa tableta 50 mg, 4.-Insulina nph 100 UI 5 ml, 5.-Captopril tableta 25 mg, 6.-Enalapril cápsula/tableta 10 mg, 7.-Hidroclorotiazida tableta 25 mg, 8.Metoprolol tableta 100 mg, 9.-Propranolol tableta 10 mg, 10.-Nicardipino Comprimidos 30 mg, 11.-Nifedipino cápsula 10 mg, 13.-Verapamil gragea 80 mg, 14.-Losartán gragea 50 mg, 15.-Irbesartán tableta 150 mg, 16.Candesartán tableta 16 mg, 17.-Ácido nicotínico tableta 500 mg, 18.-Atorvastatina tableta 20 mg, 19.-Bezafibrato tableta 200 mg, 20.-Ezetimiba tableta 10 mg, 21.-Pravastatina tableta 10 mg, 22.-Simvastatina tableta 20 mg,
23.-Rosuvastatina tableta 10 mg, 24.-Ácido acetil salicílico tableta 300 mg, 25.-Ácido acetil salicílico tableta 500 mg, 26.-Alopurinol 100 mg, 27.-Alopurinol 300 mg, 28.-Clopidogrel gragea 75 mg, 29.-Clortalidona tableta 50 mg,
30.-Dinitrato de isosorbida 10 mg, 31.-Ezetimiba tableta 10 mg, 32.-Furosemida ampolleta 20 mg, 33.-Insulina Aspártica 10ml, 34.-Insulina Detemir 100 UI 3ml - con 1 pluma, 35.-Insulina Detemir 100 UI 3ml - con 5 plumas, 36.Insulina glargina 100 UI 10 ml, 37.-Insulina glargina 100 UI 3ml con 5 plumas, 38.-Insulina lenta 100 UI 10 ml, 39.-Insulina lispro 100 UI 10 ml, 40.-Insulina lispro protamina 2 cart. 3 ml/frasco 10 ml, 41.-Insulina nph 100 UI
10ml, 42.-Insulina rápida 100 UI 5 ml, 43.-Insulina rápida 100 UI 10ml, 44.-Irbesartán tableta 300 mg, 45.-Irbesartán-Hidroclorotiazida 150 mg/12.5 mg, 46.-Irbesartán-Hidroclorotiazida 300 mg/12.5 mg, 47.-Linagliptina 5 mg,
48.-Losartán-Hidroclorotiazida 50 mg/12.5 mg, 49.-Nifedipino comprimido 30 mg, 50.-Prazosina cápsula 1 mg, 51.-Propranolol tableta 40 mg, 52.-Saxagliptina 5 mg, 53.-Sitagliptina 100 mg, 54.-Telmisartán tableta 40 mg, 55.Verapamil ampolleta 5 mg, 56.-Vildagliptina 50mg
*** Paciente Controlado: Anote Si y el número de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese día) 1.Diabetes, 2.Hipertensión 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Síndrome metabólico 6. Sobrepeso.
Ejemplo; Diabético controlado Si 1. No controlado anote No.
****Escriba en la casilla el número de veces que asiste en el mes
+ 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueño 8.Otra
++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad
+++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo
ANVERSO
Datos de Identificación
EXPEDIENTE ____________________________
NOMBRE _______________________________
FECHA DE NACIMIENTO |__|__||__|__||__|__|__|__|
ENTIDAD DE NACIMIENTO |__|__|
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______
PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NO |__|
DOMICILIO 1 ____________________________
DOMICILIO 2 ____________________________
AFILIACIÓN SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|
Antecedentes
Datos del Diagnóstico
 Si el paciente tiene dos enfermedades crónico
degenerativas, anote la fecha del diagnóstico en cada una
de ellas. Si el paciente presenta tres o más anote la fecha
del diagnóstico en cada una de ellas y además regístrelo
también como síndrome metabólico.
 Para este último no considerar Sobrepeso.
Considere paciente controlado para:
*Obesidad: Paciente que haya disminuido del 5% al 10% del peso corporal con
relación a la medición de su ingreso al tratamiento.
*Síndrome metabólico: Considere caso controlado de síndrome metabólico cuando se
haya controlado diabetes mellitus y al menos otro padecimiento con los que se integró
el diagnóstico. Si no está contemplada la diabetes, considere al menos dos
padecimientos en control.
Tenga en cuenta los siguientes valores de referencia para considerarse en control:
Presión arterial: menor a 130/85 mm/Hg
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c): por debajo de 7% o Glucosa en ayuno entre 70 y
130 mg/dl.
Colesterol total: menor a 200
mg/dl
Triglicéridos: menor a 150 mg/dl
Obesidad: Paciente que haya disminuido del 5% al 10% del peso corporal con relación
a la medición de su ingreso al tratamiento.
Nota: Si en el síndrome metabólico se encuentra el diagnóstico de diabetes mellitus,
ésta deberá estar controlada de manera obligatoria, más alguno de los otros
componentes que lo integran.
IMPORTANTE: Sobrepeso no es un criterio para integrar el Síndrome
Metabólico.
Datos del Diagnóstico
6) Sobrepeso, anotar la fecha de ingreso o
reingreso (día, mes, año).
*Sobrepeso: Considere caso controlado de sobrepeso al paciente que haya
mantenido cifras en control (IMC menor a 25) por 6 meses, durante ese periodo se
reportará mensualmente en tratamiento, al séptimo mes se registrará tanto en
tratamiento como en control. Si el paciente durante el control presenta un IMC
mayor a 29.9 se registrará como Obesidad.
Baja: Anote la clave que corresponda al motivo por el cual el paciente egresa del
programa. 1. Cambio de domicilio; 2. Rechazo al tratamiento; 3. Defunción; 4.
Perdido; 5. Otro motivo, incluya en este último a los pacientes controlados de
Sobrepeso que sólo presentan este Factor de riesgo.
Observaciones: Anote los datos adicionales que considere pertinentes para el adecuado
control del caso, especialmente la concomitancia con otros padecimientos. Recuerde
especificar qué tipo de alteración encontró en pies. Si presenta mediciones de
microalbuminuria, proteinuria o creatinina regístrelos en esta área.
Formatos Primarios en la Unidad Médica
Año 2015
Clave
REGISTRO DIARIO DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA
SIS-SS-01P-Bis
HOJA DIARIA DE SALUD MENTAL
SIS-SS-03-P
HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓN
SIS-SS-04-P
HOJA DIARIA DE TRABAJO SOCIAL
SIS-SS-05-P
REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS
SIS-SS-06-P
PROMOCIÓN DE LA SALUD. ESCUELA Y SALUD
SIS-SS-07-P
REPORTE DE LABORATORIO
SIS-SS-08-P
REPORTE DE RAYOS X
SIS-SS-09-P
REPORTE DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
SIS-SS-10-P
REPORTE DE OTROS GABINETES
SIS-SS-11-P
HOJA DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA
SIS-SS-12-P
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN
SIS-SS-13-P
REPORTE DE ACTIVIDADES DE HOSPITALIZACIÓN
SIS-SS-15-P
REGISTRO DE MINISTRACIÓN DE MICRONUTRIMENTOS
SIS-SS-28-P
REGISTRO DE CAPACITACIÓN DE MADRES
SIS-SS-29-P
CONTROL INTERNO DE SESIONES
SIS-SS-SES-P
PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LA ADOLESCENCIA. GRUPOS ADOLESCENTES
PROMOTORES DE SALUD
PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES. CÉDULA DE
REGISTRO DE PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES
PROGRAMA DE COMUNIDADES SALUDABLES. CONCENTRADO DE ORGANIZACIÓN
COMUNTARIA
COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA. REGISTRO DE
CAPACITACIÓN
REGISTRO DE TELECONSULTA
SIS-SS-GAPS
SIS-SS-SSRA
SIS-SS-ORG-COM
SIS-SS-ORG-COM-CAP
SIS-SS-39-P
Infancia
SIS-SS-04-P
HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓN
F EC HA :
DIA
N OM B R E UN ID A D :
C LUES:
M ES
AÑO
N OM B R E:
ESTIM ULACIÓN
AMARILLO
VERDE
O BS ERV A C I O NES
LENGUAJE
OCUPACIONAL
MECANOTERAPIA
HIDROTERAPIA
TEM PRANA
FISIOTERAPIA
CONTRARREFERIDO
REFERIDO
PACIENTE REHABILITADO
PROSPERA
SEXO
NOMBRE y/o EXPEDIENTE
EDAD
No.
NÚMERO DE ASISTENCIA
EN EL AÑOS
T IP O D E T ER A P IA
F Í S IC A
SIS-2015
ESTIM ULACIÓN
AMARILLO
VERDE
LENGUAJE
OCUPACIONAL
MECANOTERAPIA
HIDROTERAPIA
TEM PRANA
FISIOTERAPIA
CONTRARREFERIDO
F Í S IC A
REFERIDO
PACIENTE REHABILITADO
NÚMERO DE ASISTENCIA
EN EL AÑOS
PROSPERA
TIP O DE TERAP IA
 Marque con una "X" cuando el paciente sea beneficiario de
PROSPERA Programa de Inclusión Social.
 Estimulación temprana. Registre con una “X” a todos los niños(as)
menores de 5 años que asisten al taller de estimulación temprana,
marque en la columna correspondiente: normal (verde) o rezago
en el desarrollo (amarillo), de acuerdo al último resultado de la
Prueba de Tamizaje Evaluación del Desarrollo Infantil (“EDI”)
contenido en su expediente en el Formato Único de Aplicación.
Aplicación de
Biológicos
REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS
SEGUNDA PARTE
SIS-SS-06-P
REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS
PRIMERA PARTE
SIS-SS-06-P
SIS-2015
SIS-2015
FECHA:
DÍA
FECHA:
DÍA
UNIDAD:
CLUES:
JURISDICCIÓN:
BIOLÓGICO
DOSIS / GRUPO POBLACIONAL
LOCALIDAD:
MES
APLICACIÓN
UNIDAD:
CLUES:
JURISDICCIÓN:
BIOLÓGICO
TOTAL
DOSIS / GRUPO POBLACIONAL
RECIÉN NACIDO
(HASTA 28 DÍAS)
ÚNICA
29 DÍAS A 11 MESES
POBLACIÓN EN RIESGO
VARICELA
4 A 5 AÑOS
1 A 4 AÑOS
SEGUNDA
PRIMERA
2 a 11 MESES
SEGUNDA
4 A 11 MESES
TERCERA
6 A 11 MESES
CUARTA
18 A 23 MESES
POBLACIÓN EN RIESGO
10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
PENTAVALENTE ACELULAR
DPaT + VPI + Hib
20 Y MÁS AÑOS
PARA COMPLETAR ESQUEMA
1 A 4 AÑOS
40 A 59 AÑOS
60 Y MÁS AÑOS
RECIÉN NACIDO
(0-7 DIAS)
PRIMERA
PRIMERA
PRIMERA
15 A 39 AÑOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS
15 A 39 AÑOS
DGIS
2 A 11 MESES
HOMBRES
SEGUNDA
2 A 11 MESES
TERCERA
6 A 11 MESES
40 A 59 AÑOS
60 Y MÁS AÑOS
HEPATITIS B
DGIS
10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
PARA COMPLETAR ESQUEMA
1 A 4 AÑOS
20 Y MÁS AÑOS
POBLACIÓN EN RIESGO
15 A 39 AÑOS
Td
TETÁNICO
DIFTÉRICO
HEPATITIS A
POBLACIÓN EN RIESGO
SEGUNDA
1 A 10 AÑOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS
DPT
40 A 59 AÑOS
60 Y MÁS AÑOS
15 A 39 AÑOS
4 AÑOS
ÚNICA
HOMBRES
40 A 59 AÑOS
5 A 6 AÑOS
60 Y MÁS AÑOS
PRIMERA
2 A 7 MESES
SEGUNDA
4 A 7 MESES
TERCERA
6 A 7 MESES
PRIMERA
2 A 11 MESES
10 A 19 AÑOS
ROTAVIRUS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS
SEGUNDA
4 A 11 MESES
TERCERA
12 A 23 MESES
PARA COMPLETAR ESQUEMA
12 A 23 MESES
REFUERZO
15 A 39 AÑOS
NEUMOCÓCICA
CONJUGADA
MUJERES NO
EMBARAZADAS
40 A 59 AÑOS
60 Y MÁS AÑOS
15 A 39 AÑOS
NEUMOCÓCICA
POLISACARIDA
(23 SEROTIPOS)
ÚNICA
65 AÑOS
POBLACIÓN EN RIESGO
PRIMERA
SRP
TRIPLE VIRAL
REFUERZO
PARA COMPLETAR ESQUEMA
HOMBRES
6 AÑOS
40 A 59 AÑOS
60 Y MÁS AÑOS
Tdpa
EMBARAZADAS A PARTIR DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN
TIFOÍDICA
SEGUNDA
PRIMERA
1 AÑO
REFUERZO
2 A 9 AÑOS
INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
1 A 4 AÑOS
ANTITOXINA TETÁNICA EQUINA
10 A 19 AÑOS
SR
DOBLE VIRAL
REFUERZO
ANTITOXINA DIFTÉRICA EQUINA
20 A 29 AÑOS
ANTIALACRÁN (FRASCOS)
30 Y MÁS AÑOS
ANTIVIPERINO (FRASCOS)
PRIMERA
SUEROS Y FABOTERÁPICOS
MUJERES DE 5° AÑO DE PRIMARIA Y 11 AÑOS
NO ESCOLARIZADA
VPH
ANTICORALILLO (FRASCOS)
SEGUNDA
ANTIARÁCNIDO (FRASCOS)
MUJERES 14 Y MÁS AÑOS
TERCERA
OTROS
6 A 11 MESES
SABIN
REFUERZO
1 A 2 AÑOS
3 A 4 AÑOS
OTROS
LOCALIDAD:
AÑO
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
APLICACIÓN
1 A 3 AÑOS
PRIMERA
BCG
MES
AÑO
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
TOTAL
Anverso
Reverso
Registro de aplicación de biológicos
Cada que se aplique una vacuna, anote un palote en el espacio que
corresponda al biológico aplicado.
Menor de
un año
BCG
PENTAVALENTE
HEPATITIS B
ROTAVIRUS
NEUMOCÓCICA
CONJUGADA
Recién nacidos
(hasta 28 días) y
de 29 días a 11
meses de vida
Aplicar 3
dosis
Aplicar 3
dosis
Aplicar 3 dosis en
niños de 2 a 7
meses de vida
Aplicar 2
dosis
Un año de
edad
PENTAVALENTE
HEPATITIS B
BCG
NEUMOCÓCICA
CONJUGADA
SRP Triple viral
Aplicar 4ta dosis
Dosis que
completen
esquema de 1 a 4
años
Completar
esquemas
Aplicar 3ra dosis
Aplicar 1ra dosis
Población en
riesgo para:
HEPATITIS A
Hijos de jornaleros agrícolas de 1 a 8
años que trabajan en los campos
agrícolas y a niños de 1 a 3 años que
asisten a estancias infantiles y guarderías
(centros para la atención, cuidados y
desarrollo integral infantil). También
incluye personal militar, naval,
trabajadores de expendios de alimentos
y otros que por sus ocupaciones se
consideren de riesgo.
NEUMOCÓCICA
POLISACÁRIDA
(23 serotipos)
Pacientes con asma y
otras enfermedades
pulmonares crónicas,
cardiopatías, VIH,
hemoglobinopatías
(anemia de células
falciformes), problemas
renales crónicos,
diabetes mellitus y
artritis.
VARICELA
Niños de 12 meses de edad y
mayores que estén en
albergues, guarderías (centros
para la atención, cuidados y
desarrollo integral infantil),
casa cuna. Así como a
personas mayores a 12 años
con inmunodeficiencias (VIH,
Cáncer, Nefropatías, etc.).
 SABIN: Es exclusivo para Fases Intensivas de Vacunación.
 Td: El registro de refuerzo incluirán las terceras dosis.
 Tdpa: El registro de la dosis será exclusivo para mujeres a
partir de la semana 20 de gestación.
 VPH: El registro de la tercera dosis corresponde a las dosis de
la estrategia de vacunación de rescate y para la población con
VIH exclusivo para la Secretaria de Salud.
El registro de dosis aplicadas será para mujeres de 5° grado de
primaria y 11 años no escolarizadas, aplicando en la 3ª Semana
Nacional de Salud la primera dosis y en la 2ª Semana Nacional de
Salud la segunda dosis.
Promotores y Brigadistas
Juveniles de Salud Sexual
y Reproductiva
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES (SSRA)
SIS-SS-SSRA
CÉDULA DE REGISTRO DE PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES SSRA
FECHA:
DÍA
MES
AÑO
DATOS DEL SERVICIO AMIGABLE O UNIDAD DE SALUD
NOMBRE DE LA UNIDAD:
CLUES:
TIPO DE SERVICIO AMIGABLE:
EXCLUSIVO
MIXTO
HORIZONTAL
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL GRUPO:
NOMBRE DEL GRUPO:
PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES
NUEVOS
ACTIVOS
TOTAL DE INTEGRANTES DEL GRUPO
CAPACITACIONES RECIBIDAS
TEMA
NÚMERO DE PROMOTORES
Hombres
Mujeres
TOTAL
PROMOTORES
CAPACITADOS
INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS
NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN:
TEMA DE LA INTERVENCIÓN:
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
Nombre y firma del responsable Jurisdiccional del Programa
SIS-2015
DATOS DEL SERVICIO
AMIGABLE O UNIDAD DE
SALUD
TIPO DE SERVICIO AMIGABLE:
EXCLUSIVO
MIXTO
HORIZONTAL
Marque con una “X”, sólo uno de ellos, según
corresponda:
TIPO DE
SERVICIO
Exclusivo. Diseñado para la atención exclusiva de las
y los adolescentes, tanto en su espacio físico como en
su personal quienes deben ser capacitados para la
adecuada atención de este grupo de edad.
Mixto. Personal capacitado para la atención de la salud
sexual y reproductiva de las y los adolescentes.
Horizontal. Aquél que haciendo uso general de su
estructura define un horario para la atención de las y
los adolescentes, esto implica que todo su personal
debe estar capacitado para realizar esta tarea.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL GRUPO:
NOMBRE DEL GRUPO:
PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES
CAPACITACIONES RECIBIDAS
NUEVOS
ACTIVOS
TOTAL DE INTEGRANTES DEL GRUPO
CAPACITACIONES RECIBIDAS
TEMA
NÚMERO DE PROMOTORES
Hombres
Mujeres
TOTAL
PROMOTORES
CAPACITADOS
INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS
NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN:
TEMA DE LA INTERVENCIÓN:
Tema: Él que se trata en cada una de las sesiones llevadas a cabo durante el mes y que
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
tienen como finalidad capacitar a los promotores en temas de salud sexual y prepararlos
para la realización de sus propias intervenciones.
Nombre y firma del responsable Jurisdiccional del Programa
Número de promotores: Promotores según sexo que se han capacitado en cada uno de
los temas de salud reproductiva, referidos en el rubro anterior.
SIS-2015
Total promotores capacitados: Número total de promotores capacitados en el mes.
PROMOTORES
CAPACITADOS
INTERVENCIONES REALIZADAS
POR PROMOTORES Y
BRIGADISTAS
INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS
NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN:
TEMA DE LA INTERVENCIÓN:
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
Tema de la intervención: Tema relacionado con la salud reproductiva sobre el cual
se trate la intervención, (Ejemplo: Prevención del embarazo no planeado en
Nombre yyfirmareproductivos,
del responsable Jurisdiccional del
Programa
adolescentes, diversidad sexual, derechos sexuales
métodos
anticonceptivos, anticoncepción de emergencia etc.
Total de intervenciones al mes: Número de intervenciones que realizan los
promotores en su comunidad para la prevención y promoción de la salud sexual y
reproductiva, y que difunden a su población objetivo (sea a través de ferias de
salud, semana nacional de salud, premio nacional, difusión de información en
escuelas, pláticas a padres y madres de familia, etc.)
SIS-2015
PROSPERA
Tarjetas y Formatos que solo cambiaron la variable
“Oportunidades” por “Prospera”
CLAVE DEL FORMATO
SIS-SS-01P-Bis
NOMBRE DEL FORMATO
REGISTRO DIARIO DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA
SIS-SS-12-P
HOJA DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA
SIS-SS-13-P
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN
SIS-SS-SES-P
CONTROL INTERNO DE SESIONES
SIS-SS-18Hb-P
TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS
SIS-SS-38-P
SIS-SS-38-Hb-PROSPERA
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA
PROSPERA PROGRAMA DE INCLUSIÓN SOCIAL. TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA
DETECCIÓN DE ANEMIA MUJERES EMBARAZADAS
Formato Primario de Fuera de
la Unidad Médica
Menor de 5 años
Calendario Seguimiento
SIS-SS-M1
ESTRATEGIA DE EXTENSIÓN DE COBERTURA
Menor de cinco años
I. NOMBRE DEL(LA) NIÑO(A):
FECHA DE NACIMIENTO: ________________
FECHA EN QUE CUMPLE:
SIS-SS-M1
1 AÑO: _________________
5 AÑOS: __________________
PESO AL NACIMIENTO:
COMUNIDAD: _____________________________________________________________________
VIVE EN ESTA COMUNIDAD: SI / NO ____________________________________________________
(ESPECIFIQUE EL NOMBRE)
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA
III. FECHA DE
REVISIÓN
CALENDARIO SEGUIMIENTO
SI
NO
II. REGISTRO DE VACUNACIÓN
ANTIPOLIO
PENTAVALENTE ACELULAR DPaT+VPI+Hib
SRP TRIPLE VIRAL
B.C.G.
1a.
2a.
3a.
4a.
AÑO:
MES:
DÍA:
SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO DEL(LA) NIÑO(A):
PESO
TALLA (ESTATURA)
NUTRICIÓN (ANOTAR CLAVE)
LACTANCIA MATERNA
ALIMENTACIÓN
ACTUAL
BIBERÓN (MAMILA)
FAMILIAR
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
ATENDIDO(A)
ATENCIÓN POR
CON DESHIDRATACIÓN
DIARREA
NÚMERO DE SOBRES VSO ENTREGADOS
MINISTRACIÓN DE VITAMINA "A"
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
SÍNTOMAS EN ESTA REVISIÓN
ANTIPARASITARIOS ENTREGADOS
MEDICAMENTOS ENTREGADOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
REFERENCIAS
ENFERMEDADES DIARREICAS
OTROS MOTIVOS
MOTIVO DE LA BAJA
OBSERVACIONES:
ANVERSO
SIS-2015
Para los beneficiarios de PROSPERA, si la atención se realiza en los meses “nones” (ENE, MAR,
MAY, JUL, SEP o NOV) y en estos meses se entregan los suplementos alimenticios que ofrece el
Programa PROSPERA, deberá dividir en dos la celda de MES, en la parte izquierda registrará el
MES de la atención y en la parte derecha el MES “par” estadístico siguiente en el cual se deberá
contabilizar la entrega de Tratamientos de suplementos alimenticios de PROSPERA, registrándolo
en la fila de ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA; si el MES es “par” (FEB, ABR, JUN, AGO,
OCT y DIC) no deberá realizar la división de celda y en el MES de atención se contabilizará el
Tratamiento si se otorgó.
ESTRATEGIA DE EXTENSIÓN DE COBERTURA
Menor de cinco años
III. FECHA DE
REVISIÓN
CALENDARIO SEGUIMIENTO
SIS-SS-M1
AÑO:
MES:
DÍA:
SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO DEL(LA) NIÑO(A):
PESO
TALLA (ESTATURA)
NUTRICIÓN (ANOTAR CLAVE)
LACTANCIA MATERNA
BIBERÓN (MAMILA)
FAMILIAR
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
ATENDIDO(A)
ATENCIÓN POR
CON DESHIDRATACIÓN
DIARREA
NÚMERO DE SOBRES VSO ENTREGADOS
ALIMENTACIÓN
ACTUAL
MINISTRACIÓN DE VITAMINA "A"
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
SÍNTOMAS EN ESTA REVISIÓN
ANTIPARASITARIOS ENTREGADOS
MEDICAMENTOS ENTREGADOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
REFERENCIAS ENFERMEDADES DIARREICAS
OTROS MOTIVOS
MOTIVO DE LA BAJA
OBSERVACIONES:
CLAVES DE SÍNTOMAS
POR NUTRICIÓN (Peso para la talla): O = Obesidad y sobrepeso, N = Normal o Sin Desnutrición,
NEVR = En Vías de Recuperación, REC = Recuperado, L = Leve, M = Moderada, G = Grave
POR ENFERMEDAD:
1. DOLOR DE CABEZA
12. TOS
2. DOLOR DE BARRIGA
13. PARÁSITOS (BICHOS)
3. DOLOR DE HUESOS
14. ENFERMEDADES DE LOS OJOS
4. DOLOR DE PECHO
15. ENFERMEDADES DE LA PIEL
5. DOLOR DE OÍDOS
16. HERIDAS, GOLPES
6. DOLOR DE MUELAS
17. FRACTURAS
7. DOLOR DE GARGANTA
18. ENVENENAMIENTO
8. VÓMITOS
19. QUEMADURAS
9. DIARREA
20. MORDEDURA O PICADURA DE ANIMALES
10. FIEBRE
21. CONVULSIONES
11. GRIPA
22. OTROS
REVERSO
CLAVES DE MEDICAMENTOS
1. ÁCIDO ACETILSALICILICO, TABLETAS
2. ACETAMINOFÉN, TABLETAS
3. ACETAMINOFÉN, SOLUCIÓN
4. ALUMINIO Y MAGNESIO, SUSPENSIÓN
5. PASTA DE LASSAR
6. BENZOATO DE BENCILO, EMULSIÓN
7.ALBENDAZOL, TABLETAS
8. ALBENDAZOL, SOLUCIÓN
9. FUMARATO FERROSO, TABLETAS
10. DEXTROMETORFAN, JARABE
11. CLORANFENICOL OFTÁLMICO, SOLUCIÓN
12. CLORFENIRAMINA, TABLETAS
13. CLORFENIRAMINA, JARABE
14. ELECTROLITOS ORALES POLVO, SOBRES
15. VITAMINA A, SOLUCIÓN
16. LINDANO, SHAMPOO
17. MICONAZOL, CREMA
18. YODOHIDROXIQUINOLEINA, CREMA
SIS-2015
Nutrición.- Anote la clave correspondiente, utilizando las gráficas de crecimiento de Peso para la Talla,
según sea el caso: Normal o Sin desnutrición = N, Si además de ser normal está en el periodo de
recuperación de la desnutrición (cinco meses en estado nutricional normal) = NEVR, en el sexto mes de que
el niño continúe en estado de nutrición normal se le clasifica como Recuperado = REC. Si el niño o la niña
presenta algún grado de desnutrición; L = Leve, M = Moderada y G = Grave; en caso contrario, si tiene
Sobrepeso u obesidad = O.