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Centro Inmunológico Alicante
c/Cristo de la Paz, 36-38 bajos
03550 - San Juan (Alicante)
965943133 - Fax 965943264
www.cialab.com
[email protected]
ER-0976/2002
VOLANTE PETICIONES GENETICAS EN HEMATOLOGIA
DATOS DE FILIACIÓN:
DATOS CLINICOS:
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
DIAGNOSTICO:
FECHA DE TOMA DE MUESTRA:
TIPO DE MUESTRA: SANGRE PERIFERICA
TRANSPLANTADO: si/no
MEDULA OSEA
MOMENTO DIAGNOSTICO:
RECIBE QUIMIO/RADIOTERAPIA: si/no
CENTRO REMITENTE:
SERVICIO REMITENTE:
FACULTATIVO DE CONTACTO
INMUNOFENOTIPO LEUCOCITARIO:
(TUBO EDTA extra)
PATOLOGIA MIELOIDE
PATOLOGIA LINFOIDE
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS
CARIOTIPO:
CARIOTIPO ESPECTRAL:
CARIOTIPO:
Otros reordenamientos: (especificar)
BCR/ABL CUALITATIVO:
FISH AML/ETO t(8;21):
FISH inv16:
FISH PML/RAR t(15;17):
FISH MLL (11q):
Otras FISH (especificar):
LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA
CARIOTIPO:
REORDENAMIENTOS MOLECULARES MIELOIDES (especificar):
FISH PERFIL LLC:
(Incluye p53, ATM, 13q14, 6q23, CEP12)
ZAP-70:
MUTACION FLT3:
MUTACION NPM1:
MUTACION WT1:
MUTACION C-KIT:
MIELOMA MULTIPLE
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
CARIOTIPO:
MUTACIONES GEN ABL:
PCR BCR/ABL CUALITATIVO:
PCR BCR/ABL CUANTITATIVO:
OTROS SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
FISH 20q:
JAK-2 : ( V617F)
JAK-2 CUANTITATIVO:
SINDROMES MIELODISPLASICOS
CARIOTIPO:
CARIOTIPO ESPECTRAL:
FISH 17p:
FISH 20q:
SINDROME HIPEREOSINOFILICO
CARIOTIPO:
FISH FIP1PDGFRa:
CARIOTIPO:
FISH PDGFRb :
LINFOMA
CARIOTIPO:
Si (-) JAK-2 (EXÓN 12) :
MUTACION MPL:
FISH 5q31-34:
FISH 7q31:
Anotar % Células plasmáticas
FISH PERFIL MIELOMA :
Incluye p53, IgH, 13q14, Aneuploidías.
Si IgH(+)Incluye t(4;14),t(14;16),t(11;14)
Si las anteriores (-) t(14;20),t(6;14)
FISH BCR/ABL:
CARIOTIPO:
ESTUDIO MOLECULAR PCR REORDENAMIENTOS B:
ESTUDIO MOLECULAR PCR REORDENAMIENTOS T:
FISH 8:
FISH BCL-1 t(11;14):
FISH BCL-2 t(14;18):
FISH BCL-6 (3q27):
FISH c-MYCt(8;14):
FISH MALT/IgH (18q21, 14q32):
PCR REORDENAMIENTOS B (IgH):
PCR REORDENAMIENTO T (TCR):
PCR REORDENAMIENTO BCL-2 cualitativo:
PCR REORDENAMIENTO BCL-1 cualitativo:
PCR REORDENAMIENTO BCL-6 cualitativo:
OTROS ESTUDIOS: (especificar)