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EII
¿Se puede realizar con garantías una anastomosis ileorrectal en la cirugía de
la colitis ulcerosa?
Rosana Palasi Giménez, Salvador Pous Serrano, Eduardo García-Granero Ximénez
Área de Enfermedades Digestivas. Unidad de Coloproctología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Resumen
En la actualidad la proctocolectomía con reservorio ileoanal (RIA) es el tratamiento habitual de los pacientes con colitis
ulcerosa que requieran cirugía.
Sin embargo, existe un espacio para la colectomía total con anastomosis ileorrectal (AIR) en un grupo seleccionado de
pacientes, a pesar de que, al conservar la mucosa rectal enferma, existe un riesgo potencial de reactivarse la enfermedad
o de desarrollar a largo plazo un cáncer del recto en el muñón rectal.
Los autores revisan los resultados de la anastomosis ileorrectal en cuanto a morbi-mortalidad, función rectal, evolución
del recto remanente, riesgo de malignización, calidad de vida tras AIR e indicaciones actuales de esta intervención en
la cirugía de la colitis ulcerosa.
Summary
Currently, total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) is considered the most common procedure
for patients requiring elective surgery for ulcerative colitis.
However, total colectomy with ileorectal anastomosis (IRA) is an alternative to the ileoanal pouch for the surgical
treatment of ulcerative colitis in a selected group of patients. But IRA leaves rectal mucosa liable to develop persistent
proctitis, dysplasia and cancer.
The authors summarize mortality, morbidity, rectal function, quality of life, fate of the rectum, cancer risk and the current
indications for ileorectal anastomosis in patients with ulcerative colitis.
Palabras clave
Colitis ulcerosa, anastomosis ileorrectal, reservorio ileoanal.
Keywords
Ulcerative colitis, ileorectal anastomosis, ileal pouch-anal anastomosis.
Introducción
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria
crónica de patogenia todavía poco conocida, que afecta de
forma difusa a la mucosa del recto y que se extiende de
forma proximal y continua al colon.
A pesar de los avances en el tratamiento médico de la CU,
alrededor del 25-40% de los pacientes requerirán cirugía a
lo largo de la evolución de su enfermedad(1).
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Los objetivos de la cirugía de la colitis ulcerosa deben ser
mejorar los síntomas relacionados con la enfermedad intentando preservar la función intestinal, evitar un estoma
permanente y minimizar el riesgo de cáncer.
Dentro de las opciones quirúrgicas de que disponemos
en la actualidad, la técnica más sencilla que mantendrá el
tránsito intestinal es la colectomía total con anastomosis
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REVISIONES
ileorrectal (AIR), que consiste en la exéresis de la totalidad
del colon y la reconstrucción del tránsito intestinal mediante
la anastomosis del íleon terminal con el recto.
Aunque ya se describía en la década de los 40 como una
alternativa a la proctocolectomía total capaz de mejorar la
calidad de vida de los pacientes y con menos complicaciones, fue Stanley O. Aylett(2,3) quien más impulsó este procedimiento, indicándolo en todos los pacientes con colitis
ulcerosa que precisaban tratamiento quirúrgico, acompañando la técnica siempre con una ileostomía de protección
y comunicando excelentes resultados(4). Sin embargo, estos
resultados no fueron reproducidos por otros cirujanos(5,6).
Posteriormente, Rupert B Turnbull en 1959(7), describe su
técnica de AIR que aconseja hacer la anastomosis a unos 6
cm de la reflexión peritoneal anterior sin ileostomía de protección sistemática. El autor observó que, en cierto número
de pacientes, aumentaba la inflamación rectal durante los
meses posteriores a la AIR y concluía en su estudio que la
selección de pacientes a los que se realiza esta técnica es
crucial para minimizar el fallo de la misma.
Finalmente, Parks y Nicholls(8) describen en 1978 los reservorios ileoanales y comienza una nueva era en la cirugía de
la colitis ulcerosa. Estos autores describen el reservorio en
S y, posteriormente, Utsonomiya(9) describe el reservorio
en J, que actualmente es el más utilizado por la sencillez
en su confección.
A partir de ese momento, los buenos resultados funcionales del reservorio ileoanal (RIA) y la eliminación de gran
parte de la mucosa rectal desplazan progresivamente a la
colectomía total con AIR, de manera que, a principios de
los 80, los grupos de trabajo continuaban haciendo AIR
en la mayoría de los casos(10-13) y finalizando esta década
se realizaban reservorios ileoanales en prácticamente la
mitad de los casos de CU(14,15). Por ejemplo, en Estocolmo
la proporción que describían de AIR pasa del 27% en 1985
a menos del 19% 5 años después(16).
Hoy la proctocolectomía restauradora con anastomosis
reservorio-anal, en uno, dos o tres tiempos, es claramente
la cirugía de elección en todos los centros de referencia al
eliminar el recto enfermo, preservar la función defecatoria
y evitar el estoma definitivo.
Consecuentemente, la anastomosis ileorrectal ha sido abandonada por la mayor parte de cirujanos. Sin embargo, al
tratarse de un procedimiento menos complejo, que puede
hacerse en un tiempo y con baja morbilidad, hay autores
que defienden que debe ser considerada la indicación idónea en pacientes seleccionados, con resultados clínicos
razonables(17-21).
Indicaciones de la colectomía total con
anastomosis ileorrectal
Actualmente, debido a múltiples factores como son: la morbilidad de la proctocolectomía restauradora, la posibilidad
de uso de medicación que puede mejorar los resultados
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funcionales de las AIR y los nuevos conceptos en cuanto
al riesgo de cáncer colorrectal en la colitis ulcerosa, entre otros, surge la revitalización de este procedimiento en
desuso.
La AIR es una operación de menor complejidad, con resultados funcionales aceptables, baja morbilidad y menos
complicaciones que los reservorios ileoanales derivados
de la disección pélvica, como el compromiso de la fertilidad en mujeres y el riesgo de provocar disfunción sexualvesical(22-24).
La experiencia acumulada hace considerar todavía la AIR
como una alternativa actualmente válida, si se realiza en
un grupo seleccionado de pacientes, tales como aquellos
con diagnóstico incierto de CU, los pacientes reticentes a
aceptar una ileostomía transitoria o una intervención en tres
tiempos, los mayores de 60 años, o los jóvenes con deseo
de no comprometer la fertilidad.
Además, se requiere que estos pacientes cumplan una
serie de requisitos como son: un recto libre de afectación
con buena distensibilidad, sin displasia ni cáncer, esfínteres
anales normales, y la aceptación por parte del paciente
de los seguimientos periódicos posteriores del recto remanente tras la realización de esta técnica. La ausencia
de afectación rectal es poco común en la colitis ulcerosa,
sin embargo es posible hallarla en un grupo de pacientes
seleccionados sometidos a tratamientos médicos(25). En
estos pacientes, algunos autores han mostrado resultados
funcionales aceptables tras la colectomía total con AIR(26-29).
Sin embargo la AIR, al conservar la mucosa rectal enferma,
tiene un riesgo potencial de reactivar la enfermedad en el
muñón rectal o desarrollar un cáncer del recto a largo plazo. Por lo tanto, el seguimiento prolongado en este grupo
de pacientes es de importancia en la evaluación de esta
alternativa quirúrgica y un requisito fundamental para la
indicación de la misma.
Morbimortalidad de la anastomosis ileorrectal
¿es seguro realizarla?
Los resultados de diversas series muestran la colectomía total con anastomosis ileorrectal como un procedimiento con
baja morbilidad y mortalidad para la colitis ulcerosa(17-20,30,31).
Como puede observarse en la tabla I, la morbilidad de las
distintas series ha sido muy variable, entre un 8-22%, teniendo en cuenta la disparidad de los distintos períodos
de estudio.
La mayoría de las series publicadas que incluyen anastomosis primarias destacan el bajo porcentaje de fístulas
anastomóticas, entre el 2 al 5,6%, realizando ileostomía
de protección entre el 0-2,3%, según el criterio del cirujano
y en casos seleccionados(17-19).
Además, es lógico pensar que, dado que la anastomosis
ileorrectal no supone una disección pélvica extensa, al contrario que los reservorios ileoanales o la proctocolectomía
total, el daño de los plexos pélvicos se minimiza, evitando
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Tabla I. Morbilidad de la anastomosis ileorrectal.
n
Serie
Período
Complicación
30 días
Fuga
anastomosis
Obstrucción
intestinal
Sepsis
pélvica
F. Bellolio(30)
1978-2005
26
3 (11%)
1 (3,8)
–
–
Leijonmark(19)
1955-1984
51
12 (23%)
2 (4%)
2 (4%)
1(2%)
A. da Luz Moreira(17)
1971-2006
86
7 (8%)
2 (2,3%)
2 (2,3%)
1 (1,2%)
C.Elton(31)
1990-1999
18
4 (22,2%)
1 (5,6%)
1 (5,6%)
–
Pastore
(18)
Börjesson(20)
1974-1990
48
11 (22,9%)
2%
10%
1 (2%)
1997-2003
32
6 (18,75%)
1 (3,1%)
1 (3,12%)
1 (3,12%)
así la disfunción sexual y urinaria y, del mismo modo, se
conserva la fertilidad en estos pacientes(32). Así pues, la
colectomía total con AIR puede ser una opción transitoria
para los pacientes jóvenes en edad fértil. En cuanto a la
mortalidad postoperatoria global, en la tabla II se presentan
las series revisadas que muestran un rango entre el 0 y el
6,9% de mortalidad(12,14,17,19,20,26,30,33-35).
Es decir, que se trata de una opción quirúrgica segura en
el tratamiento de la CU con ventajas tales como ser técnicamente sencilla, con baja morbimortalidad y que puede
realizarse en un solo tiempo.
¿Qué hace que cuestionemos la anastomosis
ileorrectal?
Resultados funcionales
El hecho de dejar un recto remanente con posibilidad de
inflamación crónica, con las consiguientes alteraciones
funcionales, o bien de desarrollar un cáncer, ha hecho que
esta técnica se abandonara, dejándola tan solo para casos
muy seleccionados.
Los resultados funcionales de un recto remanente en comparación con el reservorio ileoanal han sido analizados por
diversos autores. En una serie en que comparaban los primeros 100 reservorios con su propia serie de anastomosis
ileorrectales(20) encontraron que los pacientes portadores de
dicha intervención presentaban mejor continencia, menos
defecaciones totales en 24 horas e, incluso, menos nocturnas con similar necesidad de medicación.
Estos resultados se confirman, según la experiencia de la
Cleveland Clinic(17), al comparar dos grupos homogéneos
intervenidos de AIR en 22 pacientes y RIA en 66. El estudio
refiere que los pacientes con AIR presentan menos defecaciones diarias, menos ensuciamiento nocturno aunque
más urgencia defecatoria. Del mismo modo, en esta serie
se realiza un estudio de calidad de vida con el Cleveland
Clinic Global Quality of Life score (CCGQOL) y encuentran
que ambos grupos presentan similares resultados en cuanto
a calidad de vida aunque los pacientes que conservan el
recto con anastomosis ileorrectales presentan más restricciones laborales y dietéticas. Todo ello sugiere que la AIR
es, todavía, una alternativa a tener en cuenta en la era de
los reservorios si se utiliza selectivamente.
146
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Tabla II. Mortalidad anastomosis ileorrectal.
Período
n
Mortalidad
postoperatoria %
F. Bellolio(30)
1978-2005
26
0
Leijonmark
1955-1984
51
4
A. da Luz Moreira(17)
1971-2006
86
0
C. Elton(31)
1990-1999
18
0
Börjesson
1997-2003
32
0
Backer
Serie
(19)
(20)
1951-1979
59
0
Baker(34)
1952-1976
374
2,6
Johnson(12)
1950-1981
155
6,9
Hawley
1953-1984
125
0,8
Oakley
1961-1973
109
0
Melville(14)
1976-1990
95
0
Farnell(35)
1961-1973
63
3,2
(33)
(26)
(93)
¿Cuál es la evolución del recto remanente?
La preservación del recto en una enfermedad como la
colitis ulcerosa supone la posibilidad de que mantenga la
actividad inflamatoria en el recto, que no pueda controlarse con medicación; además, del riesgo de displasia y
cáncer en su evolución que puede obligar a plantear una
proctectomía.
A pesar de que algunos estudios previos refieren que un
número significativo de pacientes podían conservar el recto
tras 10 años, con función y calidad de vida aceptables, la
AIR no es una intervención definitiva para muchos pacientes
con CU y un porcentaje de estos pacientes requerirán una
proctectomía por diversas razones.
La forma más objetiva de valorar la eficacia de esta intervención es el porcentaje de exéresis rectales realizadas durante
el seguimiento. En la tabla III se observa la evolución de
las anastomosis ileorrectales en las distintas series con
resultados que llegan desde el 11 al 57% de proctectomías,
en su mayor parte realizadas por proctitis refractaria al tratamiento médico y, en el menor de los casos, por displasia,
cáncer o el desarrollo de una enfermedad de Crohn en el
recto remanente.
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REVISIONES
Tabla III. Evolución del recto remanente.
n
Serie
Período
Años de seguimiento
(rango)
Protectomía
Proctitis
Cáncer
F. Bellolio y cols.
1978-2005
26
12 (1-28)
11%
–
–
Leijonmark y cols.(19)
1955-1984
51
13
57%
45,1%
0%
A. da Luz Moreira(17)
1971-2006
86
11 (1-30)
53%
–
–
C. Elton(31)
1990-1999
18
3 (1-5)
11,1%
–
–
(30)
1952-1976
374
–
11%
–
5,9%
Backer(33)
1951-1979
59
–
22%
20,3%
5,1%
Knubchandani(13)
1959-1986
53
–
12%
18,9%
–
Pastore(18)
1974-1990
48
6,5
17%
54%
2%
Farnell
1961-1973
63
–
24%
33,3%
0%
Johnson(12)
1950-1981
286
0,25-40
_
38,1%
3,8%
Oakley(93)
1960-1982
288
–
55%
41%
3,1%
Hawley(26)
1953-1984
125
–
28%
15,2%
4%
–
Baker
(34)
(94)
Melville
1976-1990
95
–
18%
8,2%
Börjesson(20)
1997-2003
32
3,5 (2-7)
12%
9,4%
(14)
A
B
Figura 1. Conversión de AIR en RIA. A) Pieza de resección quirúrgica. B) Confección del reservorio ileoanal.
En estudios realizados recientemente se describe la probabilidad acumulativa de una AIR funcionante a 5, 10, 15
y 20 años es del 81, 74, 56 y 46%, respectivamente. Es
decir, a los 20 años prácticamente la mitad de los pacientes
continúan con un recto funcionante(17).
En los pacientes con fracaso de la AIR, tras la resección del
recto, las opciones pueden ser la conversión de la anastomosis ileorrectal en un reservorio sin dificultades técnicas
añadidas, pero con la recomendación de que se realice en
centros de referencia (Fig. 1)(36). Otras opciones posibles
son la conversión a proctectomía con una ileostomía de
Brooke o, excepcionalmente, la realización de una ileostomía continente de Koch.
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¿Cuál es el riesgo de desarrollar una displasia o
cáncer en el remanente rectal?
Los pacientes con una CU de larga evolución parecen tener
un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con
la población general(37), sin embargo la magnitud de este
riesgo sigue siendo controvertida.
En el conocido metaanálisis de Eaden(38) basado en 116
estudios desde 1935 hasta 1999, el riesgo acumulativo de
cáncer colorrectal en la CU llegaba al 18% en enfermedades
de más de 30 años de evolución mientras que, en estudios
más recientes, dicho riesgo está entre el 2,1-7,5%(39,40). Un
estudio del Hospital St Mark’s, sobre vigilancia con colonoscopia en 600 pacientes de riesgo con colitis extensas,
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demostró que la incidencia acumulativa de cáncer colorrectal según el tiempo de evolución de la colitis fue del 2,5, 7,6
y 10,8% a 20, 30 y 40 años, respectivamente(41).
Así pues, el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal en
el contexto de una CU parece haber disminuido, atribuido
a razones tales como el mejor control de la inflamación de
la mucosa, el uso más amplio de compuestos de 5ASA, los
programas de vigilancia y el tratamiento quirúrgico aplicado
en el momento oportuno(37).
Diversos estudios prospectivos randomizados(42) no han podido llegar a una evidencia inequívoca de la eficacia de los
programas de vigilancia del cáncer colorrectal en la colitis
ulcerosa. Sin embargo, múltiples estudios de largas series
de pacientes han demostrado el beneficio de la vigilancia
endoscópica en el diagnóstico precoz del cáncer e, indirectamente, en la mejora del pronóstico(43-47).
Se han definido factores independientes de riesgo para el
desarrollo de cáncer en el contexto de la colitis ulcerosa
tales como el tiempo de evolución de la enfermedad y la
extensión de la inflamación de la mucosa. Otros factores
relacionados son la edad de inicio temprana de la enfermedad (menos de 20 años de edad en el momento del
diagnóstico), la asociación con la colangitis esclerosante
primaria(48-50), la persistencia de la inflamación de la mucosa,
la presencia de pseudopólipos y los antecedentes familiares
de CCR(51-53).
La probabilidad de displasia y cáncer tras anastomosis ileorrectal en la colitis ulcerosa, en las series revisadas en la
literatura, varía de acuerdo con el tiempo de seguimiento y
tamaño de la muestra, tal y como se refleja en la tabla IV.
El porcentaje de displasia varía entre 2-7,7% mientras que
el de carcinoma oscila entre 0-8%(13,17-20,30,34).
En series publicadas recientemente, la probabilidad acumulativa de desarrollar displasia en el recto remanente tras AIR
a los 5, 10 15 y 20 años fue del 7, 9, 20 y 25%, respectivamente. En cuanto al cáncer del recto, dichas probabilidades
acumulativas a los 5, 10, 15 y 20 años fueron de 0, 2, 5
y 14%, respectivamente, concluyendo los autores que el
desarrollo de cáncer rectal se asocia al tiempo de evolución
de la colitis ulcerosa y a la ausencia de vigilancia rectal(17).
Por lo tanto, dejar el recto in situ contribuye a mantener el
riesgo potencial de displasia y cáncer, por lo que es necesaria la vigilancia del recto remanente tras una anastomosis
ileorrectal, pero de forma individualizada según los factores
de riesgo antes descritos.
El hallazgo de una displasia de alto grado o de una displasia
asociada a lesión o masa (DALM, dysplasia-associated lesion or mass) es indicación de proctectomía (10, 14, 18, 21,
34, 54). Sin embargo, incluso la displasia de bajo grado se
ha asociado a progresión a displasia de alto grado o cáncer
en un 16-29% de los casos(55).
Así pues, los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución que no son capaces de cumplimentar un seguimiento
no son candidatos para realizar una AIR. Del mismo modo
148
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Tabla IV. Displasia y cáncer en recto remanente.
Autor
n
Seguimiento
(años)
Cáncer
(%)
Displasia
(%)
F. Bellolio(30)
26
12 (1-28)
0
7,7
Pastore(18)
48
6,5 (0-19)
2
2
374
23
5,9
–
Baker
(34)
Knubchandani
68
22 (1-30)
2,9
4,4
Leionmarck(19)
51
13 (4-27)
0
5,8
A. da Luz Moreira(17)
86
9 (1-36)
8
17
Börjesson
32
3,5 (2-7)
0
0
(13)
(20)
que hay que evitarla en aquellos pacientes con diagnóstico
previo de displasia cólica o cáncer, puesto que el riesgo en
ellos de desarrollar un cáncer en el remanente rectal está
aumentado.
¿Por qué todavía planteamos la anastomosis
ileorrectal?
Con la experiencia de los años ha podido observarse que
los reservorios ileoanales son una cirugía de alta dificultad
técnica, con un alto potencial de complicaciones postoperatorias precoces y tardías, las cuales pueden influir a largo
plazo en la función del reservorio y en la calidad de vida de
los pacientes, incluso realizadas por cirujanos expertos en
centros de referencia(56,57).
Morbimortalidad del reservorio ileoanal
La proctocolectomía restauradora con creación de un reservorio ileoanal requiere una extensa disección pélvica
potencialmente asociada a complicaciones tales como:
hemorragia, oclusión intestinal, sepsis pélvica secundaria
a fugas de la anastomosis ileoanal o del reservorio, fístulas
reservorio-vaginales, estenosis o problemas de disfunción
y reservoritis, entre otras(58,59).
Recientemente, la Cleveland Clinic ha publicado una serie impresionante de 3.707 pacientes, la serie más larga
publicada en la literatura acerca de reservorios ileoanales
realizados en una sola institución aunque por diversas
indicaciones (colitis ulcerosa refractaria al tratamiento
médico, colitis indeterminada, poliposis colónica familiar
y enfermedad de Crohn, entre otras). En el estudio se
analizan las complicaciones, seguimiento y calidad de vida
de a los que se ha realizado dicho procedimiento con
una técnica quirúrgica uniforme y cirujanos expertos (un
61,3% de los pacientes han sido intervenidos por solo
3 cirujanos)(60).
Los resultados de esta serie muestran una mortalidad operatoria muy baja y una morbilidad precoz y tardía envidiables
en el tratamiento de la CU, reflejadas en la tabla V. Asimismo, refieren unos resultados funcionales y una calidad de
vida muy buenas, con un seguimiento medio muy extenso
de 84 meses.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA
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REVISIONES
Tabla V. Complicaciones de la proctocolectomía restauradora en pacientes con colitis ulcerosa(60).
Proctocolectomía restauradora en colitis ulcerosa (N = 2.959)
Complicaciones precoces (%)
Complicaciones tardías (%)
Sepsis pélvica
186 (6,3)
Obstrucción del intestino delgado
Fuga anastomótica
143 (4,8)
Sepsis pélvica
81 (2,7)
Hemorragia
106 (3,6)
Fístula reservorio
80 (2,7)
Infección de herida
214 (7,2)
Fuga anastomótica
45 (1,5)
Obstrucción del intestino delgado
144 (4,9)
Estenosis
Reservoritis
Fallo del reservorio
No obstante, aun tratándose de un centro de referencia
y de cirujanos expertos, destaca el porcentaje de fístulas
anastomóticas del 6,3% (4,8% precoces y 1,5% tardías)
y de obstrucción intestinal del 18,1% (4,9% precoces y
13,2% tardías) entre otras complicaciones(60).
En esta serie(60), la sepsis pélvica se presenta en el 9% de
pacientes (6,3% precoces y 2,7% tardías), se mantiene
como la mayor fuente de morbilidad y conlleva peores resultados funcionales y de calidad de vida. La sepsis pélvica
es la causa más frecuente de fracaso del reservorio y puede
variar entre el 6 y el 37% según otros autores(61,62).
La reservoritis es la complicación más frecuente, tanto en
esta serie (35,9%) como en la literatura, y puede aparecer
en forma de episodios agudos hasta en el 50% de los pacientes en los primeros 5 años tras la cirugía. Asimismo,
hasta un 10% de los casos pueden presentar episodios
recurrentes o crónicos(63). Además, la reservoritis representa
la segunda causa de exéresis del RIA tras la sepsis pélvica.
El porcentaje de fallos del reservorio publicados en la literatura oscila entre el 6-12% de los pacientes con seguimientos largos, siendo los factores de riesgo asociados al
mismo la sepsis pélvica, la fuga anastomótica y las fístulas
del reservorio, tal y como otros autores han descrito(64,65).
En la serie de la Cleveland Clinic, el fallo del reservorio en
pacientes con colitis ulcerosa es del 5,1%, siendo necesaria la exéresis del reservorio en un 3,2% de los casos;
la reconstrucción de un nuevo reservorio se realiza en el
0,9% y el reservorio se abandona in situ con ileostomía en
asa en 1,2% de los pacientes(60).
En otras series, con estudios a largo plazo de los reservorios
ileoanales, indican que el fracaso aumenta con el tiempo,
alcanzando tras 10-15 años de seguimiento un porcentaje
del 15-20%, y que las causas más frecuentes de fracaso
son complicaciones sépticas y la mala función(66,67).
En cuanto a la calidad de vida, la serie de la Cleveland Clinic
refiere una satisfacción del 96,3% de los pacientes con
CU sometidos a un RIA diez años después de la cirugía(60),
similares a los resultados de otros centros hospitalarios de
gran volumen(68-70). Sin embargo, otros autores han demostrado que con el tiempo se produce un deterioro en varios
ámbitos de calidad de vida(70-74).
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Rev EII 12/3.indb 149
389 (13,2)
331 (11,2)
1.063 (35,9)
151 (5,1)
Por otro lado, la disección pélvica extensa para la realización
de un reservorio no está exenta de complicaciones tales
como disfunciones sexuales, urinarias y disminución de
la fertilidad.
En el caso de la mujer, se ha comprobado de forma concluyente en diversos estudios que la fertilidad disminuye tras
la realización de un reservorio(23,75-77), posiblemente por las
adherencias postquirúrgicas en las trompas de Falopio(78).
En un metaanálisis de 8 estudios se demostró que, en pacientes con colitis ulcerosa, existe un incremento del 15%
de infertilidad en pacientes tratadas médicamente frente
al 50% tras la realización de un RIA(24). Aproximadamente
un 20% de las mujeres presentarán dispareunia o incontinencia fecal durante el coito a lo largo de un seguimiento
de 3 años tras el reservorio(59,78).
En cuanto al parto, las pacientes con reservorio ileoanal tienen un riesgo mayor de perder su capacidad de
continencia en comparación con la población general(78)
existiendo controversia en cuanto a si el parto vaginal es
seguro(79,80) o es mejor recomendar una cesárea en estas
pacientes(81,82).
En el varón, un metaanálisis de 43 estudios observacionales encontró un riesgo del 4% de disfunción sexual(59).
No obstante, la mayoría de varones notan mejoría en su
calidad de vida sexual global tras la cirugía, probablemente
relacionada con la mejoría del estado general(83).
En este sentido, la anastomosis ileorrectal no requiere una
disección pélvica tan compleja y extensa y, por tanto, se
ha descrito un menor compromiso vesical y disfunción sexual y una mejor preservación de la fertilidad en mujeres
comparada con el RIA(32,84). Esto parece deberse a que una
AIR no induce la formación de adherencias pélvicas en un
grado tan alto como la RIA.
Riesgo de cáncer en el reservorio ileoanal
En cuanto a la posibilidad de malignización del reservorio,
aunque este riesgo es menor que si se deja el recto in situ,
se ha comunicado el desarrollo de cáncer tanto en la mucosa transicional anal residual como en el propio reservorio,
como resultado de una metaplasia cólica en el mismo y la
secuencia displasia-cáncer(85-90).
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Se han descrito, aproximadamente, 30 cánceres en reservorios, casi todos ellos en pacientes intervenidos cuando
ya había una displasia o cáncer en la pieza operatoria de la
intervención inicial(91). Así pues, aunque no se dispone de
datos suficientes para hacer recomendaciones generales,
parece necesaria también una vigilancia del reservorio que,
según la reunión de consenso de la ECCO y con un nivel de
evidencia bajo, debe ser individualizada ante la existencia de
factores de riesgo, en especial en los pacientes con signos
de inflamación crónica en la mucosa, colangitis esclerosante
primaria o una displasia o neoplasia previa(91).
En resumen
Cualquiera que sea la indicación de cirugía en la CU, se debe
informar a los pacientes de todas las opciones quirúrgicas
disponibles: la proctocolectomía restauradora con reservorio
ileoanal, la proctocolectomía total con ileostomía terminal y
la colectomía total con anastomosis ileorrectal.
La elección de la técnica dependerá de diversos factores, principalmente las características del paciente en cuanto a edad,
afectación rectal de la enfermedad y estado de los esfínteres.
Es importante la evaluación multidisciplinar, es decir, gastroenterólogo y cirujano colorrectal valorando todos los
factores inherentes al paciente, informando a éste de las
alternativas quirúrgicas y de las ventajas y desventajas de
cada una de ellas.
En este sentido, en el caso de optar por una AIR, hay que
informar a los pacientes de que existe la probabilidad de
síntomas persistentes por una inflamación rectal, de la
necesidad de vigilancia periódica y del riesgo de cáncer
posterior que pueden llevar al fracaso de la intervención,
con la necesidad de plantear la conversión a un reservorio
o a la proctectomía con ileostomía definitiva.
Aunque la proctocolectomía restauradora es el tratamiento
de elección para la mayoría de los pacientes, también hay
que informarles sobre los potenciales efectos sobre la fertilidad y función sexual, puesto que suele tratarse de gente
joven que todavía no han formado una familia.
Es importante, asimismo, el medio en el que nos encontremos, puesto que se ha demostrado que la proctocolectomía
restauradora tiene menor tasa de morbimortalidad y menor
tasa de fracaso del reservorio si se realiza en centros de
mayor volumen y experiencia(37,65,92) y no únicamente por
la dificultad técnica, sino por el manejo perioperatorio y de
las complicaciones.
En la actualidad, aunque la proctocolectomía restauradora es el tratamiento habitual de los pacientes con colitis
ulcerosa que requieran cirugía, existe un espacio para la
colectomía total con anastomosis ileorrectal en un grupo
seleccionado de pacientes jóvenes con recto conservado,
distensible y sin displasia ni cáncer, con el fin de preservar
la fertilidad y la función sexual.
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